Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение мембранной активации свертывания крови при нарушениях гемостаза у новорожденных детей



^ На правах рукописи

ч

л.

СОЛОХА Татьяна Николаевна

Клиническое значение мембранной активации свертывания крови при нарушениях гемостаза у новорожденных детей

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск -1997

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЧУПРОВА A.B..

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФЕДОРОВ A.B. доктор медицинских наук, профессор КОЛИСНИЧЕНКО А.П.

Ведущая организация: Новосибирский государственный

медицинский институт

Защита состоится

«_»_1997г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.084.49.01

при Красноярской государственной медицинской академии

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гончарук З.Н.

Актуальность проблемы: Тромбозы, тромбоэмболии и ДВС-синдромы являются одним из частых и грозных состояний периода новорожденное™, осложняющих течение многих заболеваний и патологических воздействий. Так, по данным фундаментальных исследований W. Hathaway (1978) и J.Corrigan (1989), сохраняющих свое значение до настоящего времени, 96% всех ДВС-синдромов, геморрагий и тромботических процессов, возникающих в детском возрасте, приходится на период новорожденное™. При этом они легко провоцируются и усугубляются бактериальной и вирусной инфекцией, родовой травмой, внутрисосудистым цитолизом, а также инвазивными методами исследования и лечения (Г.А.Самсыгина,1996; Н.П.Шабалов,1996; А.В.Чупрова,1994).

Отдельную и очень серьезную проблему у новорожденных представляет синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Последний протекает с преобладанием микротромбозов, характеризуется эфи-мерностью фазы гиперкоагуляции, выраженной полиорганной недостаточностью, стертостью, особенно на начальных этапах, клинической симптоматики, а также отсутствием доступной для большинства клиник системы микротестов, способных своевременно распознавать указанную коагулопатию и надежно контролировать достаточность антитромботической терапии. В этой связи летальность при неонатальном ДВС-синдроме до настоящего времени остается высокой и составляет от 23 до 80% (Папаян A.B., Шабалов Н.П., 1982; Мазурин A.B. и др., 1987; Колесниченко А.П. и др.,1988; Баркаган Л.З., 1993; Buchanan, 1986; Levin et al., 1989; Fichera et al.,1989; Nowak - Gottl U., Dubberg A., Runde J., Vielhaber H.,1997 и др.).

Большая, чем у взрослых и детей старшего возраста частота ДВС-синдромов и тромбозов в периоде новорожденное™ объясняется рядом кардинальных особенностей неонатального гемостаза, в том числе значительно меньшим антитромботическим и фибринолитическим потенциалом крови.

Так, уровень важнейшего физиологического антикоагулянта антитромбина 1П редко превышает 60-75% у доношенных новорожденных и 50% - у недоношенных; К-витаминзависимых протеинов С и S - 40%, а плазминогена - 70% от уровня взрослых (Баркаган Л.3.,1993; Чупрова A.B.,1987,1994; Zurborn К.Н., Steffens С.С., BruhnH.D.,1995).

В последние годы особую актуальность приобретает изучение роли коагуляционно активных плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ) в ге-незе нарушений свертывания крови. Этот интерес обусловлен тем, что взаимодействие и активация большинства плазменных факторов свертывания происходит на поверхности циркулирующих ПФМ (Зубаиров Д.М., 1978,1980; Бышевский А.Ш. и др.,1985-1993; Терсенов O.A. и др., 1987-1989). Вместе с тем, исследование клинического значения ПФМ в патогенезе этих синдромов отмечено лишь в последние годы у взрослых, а также у детей старшего возраста (Чупрова A.B.,1994; Пикапов И.В.,1995; Момот А.П.,1995-1997; BarkaganZ.S. et al, 1992-1996 и др.). При этом было показано, что возникающая при ДВС-синдроме активация ПФМ играет важную роль в патогенезе этой формы коагулопатии, способствует ее развитию и прогрессирова-нию, делая неэффективной основную этиопатогенетическую терапию больных.

Однако, все эти исследования лишь частично осветили некоторые ранее мало изученные стороны мембранной активации свертывания крови, определив тот спектр задач и вопросов, разработка которых легла в основу настоящей работы. В частности, нам представлялось целесообразным изучить роль коагуляционно активных ПФМ в развитии нарушений реакции гемостаза при наиболее распространенных заболеваниях и состояниях периода ново-рожденности, проследить связь изменений этого показателя со сдвигами в других базисных тестах, выявить закономерность динамики изучаемых результатов при эффективной и неэффективной терапии, а также выделить та-

кие комбинации лабораторных показателей, на базе которых можно легко прогнозировать исход геморрагических и тромботических осложнений. Решению всех этих актуальных вопросов посвящены наши исследования.

Цель работы: На новой методической основе оценить клиническое и прогностическое значение мембранной активации свертывания крови у новорожденных с наиболее часто встречающейся патологией (внутриутробные инфекции, ГБН, первичная асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия плода), показать пригодность этого теста для осуществления контроля за эффективностью проводимого лечения.

Задачи исследования:

1. Апробировать и адаптировать к периоду новорожденное™ способ определения коагуляционно активных ПФМ, показать его важное диагностическое и прогностическое значение, а также целесообразность использования для оценки эффективности проводимого лечения.

2. Показать структуру коагуляционного статуса и уровни коагуляционной активности ПФМ при внутриутробных инфекциях (сепсис, пневмония),тяжелой ГБН, первичной асфиксии в родах, хронической внутриутробной гипоксии плода.

3. Определить на основе полученных данных роль и степень участия ПФМ в развитии нарушений свертывания крови, возникающих при выше указанных заболеваниях.

4. Показать связь изменений базисных параметров коагулограммы с нарушениями мембранной активации процесса свертывания крови.

5. Оценить в ходе лечения больных динамику показателя MACK, с учетом полученных данных установить новые лабораторные критерии эффективности проводимого лечения, конкретизировать показания к назначению ан-титромботической и гемостатической терапии, а также лечебного плазма-фереза.

Научная новизна:

1. Впервые в педиатрии на основании новой оригинальной методологии дана оценка клинико-диагностического и прогностического значения мембранной активации свертывания крови в развитии нарушений неонахального гемостаза, возникающих у новорожденных при внутриутробной бактериальной инфекции, первичной асфиксии в родах, ГБН и хронической внутриутробной гипоксии плода.

2. Установлено, что прогрессирующее повышение коагуляционной активности ПФМ отражает инициацию реакций образования тромбина и внутрисосу-дистого свертывания крови, а снижение указанного показателя - развитие ги-покоагуляции и повышенной кровоточивости.

3. Установлено, что при развитии разных клинико-патогенетических форм ДВС-синдрома нарастание коагуляционной активности ПФМ сочетается с фазовыми колебаниями в базисных параметрах коагулограммы, повышением уровня РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке крови и прогрессирующей тром-боцитопенией.

4. Показано, что для локализованного внутрисосудистого микротромбообра-зования характерна следующая комбинация изучаемых показателей: увеличение MACK, гиперкоагуляция по MKT и протромбиновому тесту, повышение уровня РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке по данным ОФТ и ТСС, нормальное количество тромбоцитов в крови.

5. Впервые в педиатрии выявлен факт депрессии мембранной активации свертывания крови у новорожденных с К-гиповитаминозом, что позволяет отграничивать эту коагулопатию от гипокоагуляции, обусловленной развитием ДВС-синдрома.

6. Установлены новые лабораторные критерии, для оценки эффективности и достаточности осуществляемой терапии, а также прогностически неблаго-

приятная комбинация изучаемых лабораторных показателей у больных с ДВС-синдромом.

7. На основе полученных данных конкретизированы показания к проведению гемостатической и аититромботической терапии, а также лечебного плазма-фереза у новорожденных детей.

Практическая значимость работы:

1. Для широкой неонатальной практики апробирован оригинальный способ определения коагуляционной активности плазменных фосфолипидных мембран, позволяющий наряду с базисными параметрами коагулограммы оценить структуру коагуляционного статуса при-внутриутробной инфекции, тяжелой ГБН, первичной асфиксии в родах, хронической внутриутробной гипоксии плода, а также конкретизировать показания к назначению гемостатической и аититромботической терапии.

2. Выявлено, что повышение активности ПФМ свойственно развитию тром-бинемии и различным формам внутрисосудистого свертывания крови, а снижение - гипокоагуляции и кровотечению, что позволяет своевременно назначать адекватную коррекционную терапию.

3. На базе определения MACK и базисных показателей коагулограммы разработаны новые лабораторные критерии различных фаз ДВС-синдрома, локализованного внутрисосудистого свертывания крови, а также нарушений в системе гемостаза, связанных с К-гиповитаминозом.

4. Определена диагностически неблагоприятная динамика показателя MACK и других традиционных параметров коагулограммы, свидетельствующая о необходимости усиления основной этиопатогенетической и аититромботической терапии больных с ДВС-синдромом.

5. Доказано, что с помощью определения показателя MACK, дополняющего оценку системы гемостаза на базе общих параметров коагулограммы, представляется возможным осуществлять рациональную и адекватную коррекцию

тромботических и геморрагических синдромов, а также определять показания к проведению лечебного плазмафереза.

Внедрение в практику. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии Новосибирского медицинского института, в практической работе отделения реанимации и патологии новорожденных областной клинической больницы г.Новосибирска.

Публикации: всего 12 , из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, иллюстрирована 31 таблицей. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (250 источников).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ определения коагуляционно активных ПФМ высоко информативен, оперативен, пригоден для оценки мембранемии у новорожденных с нарушениями свертывания крови, а также для осуществления лабораторного контроля за эффективностью коррекционно-заместительной терапии.

2. Изменения MACK зависят от характера и тяжести основного патологического процесса. При генерализованной бактериальной инфекции, тяжелой ГБН и асфиксии в родах, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома, уровень мембранной активации резко возрастает. При хронической внутриутробной гипоксии плода, характеризующейся К-гиповитаминозом, коа-гуляционная активность ПФМ существенно снижается, поддерживая возникающую гипокоагуляцию и тенденцию к развитию кровотечений.

3. Сочетание низких по сравнению с нормой показателей МЛСК, гипокоагу-ляции по базисным параметрам коагулограммы, расхождений в показаниях ОФТ и теста склеивания стафилококков, тромбоцитопении у больных с ДВС-синдромом является прогностически неблагоприятным, свидетельствующим о неэффективности проводимой терапии.

4. При выраженной мембранемии лечебный плазмаферез является методом выбора в терапии острого (подострого) ДВС-синдрома. При низком уровне мембранной активации свертывания крови упор в лечении следует делать на введение СЗП, ингибиторов протеолиза и донорских тромбоцитов, а у больных с К-гиповитаминозом - препаратов витамина К.

Работа выполнена на базе родильного дома и отделения реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы при кафедре факультетской педиатрии Новосибирского медицинского института (научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.В.Чупрова).

Выражаю благодарность моему научному руководителю и учителю профессору А.В.Чупровой за предложенную тему, постоянный интерес к работе, ценные советы и замечания, а также заведующему лабораторией гемостаза областной клинической больницы к.м.н. И.В.Пикалову, асс. кафедры факультетской педиатрии к.м.н. Т.В.Белоусовой, д.м.н. А.П.Момоту.

Выражаю глубокую признательность за товарищескую поддержку и помощь при выполнении работы заведующему родильным домом A.B. Ко-четкову, заведующей отделением новорожденных O.A. Юрковой, а также всем коллегам по работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основывается на исследовании системы гемостаза у 165 новорожденных, в том числе у 40 здоровых детей первого месяца жизни и у 125 с перинатальной патологией, которые

составили группы при апробации нового способа определения мембранной активации свертывания крови, уточнения его пригодности для диагностики и дифференциации геморрагических и тромботических состояний, а также для контроля за коррекционно-заместительной терапией.

Для решения поставленной цели и задач были обследованы следующий контингент больных:

30 - с внутриутробным (интранатальным) сепсисом, 17 - с внутриутробной (интранатальной) пневмонией, 28 - с желтушной формой гемолитической болезни новорожденных (ГБН), 20 - с первичной асфиксией в родах,

30 - перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода.

По совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей у всех больных с внутриутробным сепсисом имел место острый (подострый) ДВС-синдром. У 15 из них он диагностирован в I фазе, у 16 - во II и у 17 - в Ш фазе. При этом у подавляющего большинства детей (74%) основным возбудителем сепсиса была грамотрицательная патогенная микрофлора (преимущественно Klebsiella). В терапии больных с сепсисом использовались антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия, плазмаферез, а с целью коррекции системы гемостаза - трансфузии СЗП вместе с гепарином, донорские тромбоциты, ингибиторы протеолиза. В I фазе ДВС-синдрома суточная доза гепарина составила 150-200 Ед /кг/сут., во П фазе - не более 75-100 Ед /кг/сут., в Ш фазе этот антикоагулянт не применялся. На фоне указанного лечения 26 больных выздоровели, 4 умерли.

При внутриутробной пневмонии выявленные изменения в системе гемостаза нами рассматривались как проявления локализованного внутрисосу-дистого микротромбообразования. Ведущим ее возбудителем также являлась грамотрицательная патогенная микрофлора (преимущественно Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli), что учитывалось при выборе антибиотиков.

Все эти больные получали по показаниям плазмаферез, а также введение СЗП вместе с мини-дозами гепарина (в дозе 75-100 Ед/кг/сут.).

ГБН у 19 новорожденных была обусловлена конфликтом по Rh-фактору, у 9 - по системе ABO, при этом тяжелое состояние при рождении отмечалось у 22 детей, средней степени тяжести - у 6. У 24 новорожденных осуществлялась операция ЗПК, у остальных использовалась консервативная терапия. Нарушения в системе гемостаза у 22 больных рассматривались как проявления I фазы подострого ДВС-синдрома, что позволяло дополнительно применять трансфузии СЗП вместе с гепарином (150-200 Ед/кг/сут.).

Изменения в системе гемостаза у детей, родившихся в асфиксии, соответствовали I фазе подострого ДВС-синдрома, в связи с чем применялись введния СЗП вместе с гепарином (150-200 Ед/кг/сут.)

Новорожденные дети, перенесшие внутриутробно хроническую гипоксию, родились в удовлетворительном состоянии. При этом в первые часы и дни жизни по лабораторным показателям у них обнаруживались признаки глубокого К-гиповитаминоза, что служило основанием для введения викасо-ла.

При исследовании системы гемостаза определяли следующие параметры:

1. Количество тромбоцитов в крови (фазово-контрастной микроскопией).

2. Микрокоагуляционный тест (MKT) с определением параметра МА% -максимальная активность свертывания крови (по Л.З.Баркагану,1978).

3. Протромбиновый тест (ПТ) с определением протромбинового индекса по кривой разведения (по Л. 3. Бар кагану, Б.ФАрхипову, 1983).

4. Уровень фибриногена в плазме (по Р.А.Рутберг,1961).

5. Ортофенантролиновый тест (ОФТ) с определением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови (по В.А.Елыкомову, А.П.Момоту,1987).

6. Тест склеивания стафилококков (ТСС) с оценкой уровня РФМК и ранних ПДФ в сыворотке крови (по З.С.Баркагану и соавт.,1988).

7. Мембранная активация свертывания крови (MACK) с оценкой каогуляци-онной активности плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ) по К.М.Бишевскому, А.П.Момоту (1991). Указанный показатель расчитывали по разнице коалинового времени до и после ультрафильтрации исследуемой плазмы через бумажные фильтры с диаметром пор 0,2-0,4мкм. Полученные результаты в секундах по калибровочному графику переводились в показатели MACK, выраженные в процентах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В табл.1 представлены результаты исследований MACK у здоровых новорожденных.

Таблица 1

Показатель MACK у здоровых новорожденных

Показа Дни жизни Дети

тель 1 2 3-5 8-14 21-30 14-15 лет

MACK, 77,9+3,9* 148,9 ± 167,6 ± 78,5±3,5* 120,1±1,8 122,3 ±

% 4,2* 4,5* 1,6

Как видно из этой таблицы коагуляционная активность ПФМ у здоровых детей при рождении, по сравнению с контролем, низка, но в последующие сроки жизни она увеличивается, достигая максимальных значений к 3-5 дням жизни. Учитывая, что в эти же сроки значительно снижается активность витамин К- зависимых прокоагулянтов, то такое повышение уровня MACK следует рассматривать как физиологическое, направленное на предупреждение геморрагических осложнений.

В первой серии исследований изучались в динамике основные (базисные) показатели системы гемостаза и коагуляционная активность ПФМ при инфекционном ДВС-синдроме, выявлено у больных с внутриутробным сепсисом (табл.2).

Таблица 2

Показатели MACK при ДВС-синдроме у больных с внутриутробным сепсисом (Х±ш)

Показатель Фазы ДВС-синдрома Ри Р 1-Ш Рп-ш

I II 1П

MACK, 332,2 ± 450,6 ± 991,3±78,3* <0,001 <0,001 <0,001

% 25,8* 39,1*

Примечание: * - в этой и последующих таблицах означает достоверность различий по сравнению с группой здоровых новорожденных этих же сроков жизни.

Установлено, что коагуляционная активность ПФМ у всех больных сепсисом была существенно повышенной и достигала максимума в III фазе ДВС-синдрома. Так, если в ранние сроки развития этой коагулопатии указанный показатель составлял 332,2±25,8%, отличаясь от нормы в среднем в 2,2 раза (р<0,001), то в фазе гипокоагуляции и кровотечений - 991,3±78,3%, что превышало контрольные показатели в 6,6 раза (р<0,001). По всей группе обследованных уровень MACK был пропорционален содержанию РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке крови и обратно пропорционален количеству тромбоцитов, что свидетельствует о важной роли ПФМ в генезе возникающих нарушений. Было также показано, что при эффективном лечении больных уровень мембранной активации свертывания крови существенно снижался, достигая значений, свойственных здоровым новорожденным. При этом у больных, получивших лечебный плазмаферез, коррекция в системе

гемостаза с нормализацией уровня MACK возникала в более ранние сроки - к концу четвертой недели жизни, тогда как у детей, не получавших эту процедуру, лишь к шестой неделе жизни.

Под нашим наблюдениям было также 4 больных, лечение которых оказалось неэффективным. При этом нам удалось обнаружить следующий важный факт: при прогрессирующем течении ДВС-синдрома с развитием полиорганной недостаточности коагуляционная активность ПФМ в динамике резко снижается, достоверно отличаясь как от исходных показателей, так и от контрольных данных. Указанный сдвиг сочетался с тромбоцитопенией (вплоть до единичных клеток в мазке крови), гипокоагуляцией по данным MKT и протромбинового теста, гипофибриногенемией и разнонаправленными изменениями в показаниях ОФТ (снижение вплоть до отрицательных результатов) и ТСС (значительное и прогрессирующее увеличение). Это, а также наличие распространенной геморрагической сыпи, повышенной кровоточивости из мест инъекций свидетельствовало о развитии у больных Ш фазы ДВС-синдрома. Учитывая наличие у всех этих больных полиорганной недостаточности, прогрессирующее снижение уровня MACK в терминальной стадии этого синдрома, мы можем связать с депонированием ПФМ в микроцир-куляторном русле. В этой связи, обнаруженную нами комбинацию исследуемых показателей можно рассматривать как прогностически неблагоприятную, свидетельствующую о недостаточности проводимого лечения больных.

Нами также обследовано 17 больных, у которых диагностирована внутриутробная пневмония (табл.3).

Как видно из табл.3, по всей группе обследованных имело место повышение уровня мембранной активации свертывания крови - в среднем в 1,4 раза по сравнению с нормой (р<0,001). В системе гемостаза при этом обнаруживались отчетливые гиперкоагуляционные сдвиги, что сопровождалось повы-

шением как уровня РФМК в плазме (по данным ОФТ), так и концентрации РФМК и ПДФ в сыворотке крови (по данным ТСС).

Таблица 3

Показатели MACK при внутриутробной пневмонии (Х+т)

Показатель У больных новорожденных У здоровых новорожденных Р

MACK, % 207,3 ±11,1 150,0 ±4,9 <0,001

В ходе лечения уровень MACK достоверно снижался, что сопровождалось нормализацией базисных параметров коагулограммы.

Учитывая эти факты, а также отсутствие полиорганной недостаточности, клинически значимых тромбозов и ДВС-синдрома, указанные изменения в системе гемостаза мы рассматривали как проявление локализованного внутрисосудистого микротромбообразования. Поскольку у всех этих больных имела место катетеризация венозных сосудов, что с учетом полученных данных в терапию дополнительно включались трансфузии СЗП вместе с мини-дозами гепарина (75-100 Ед/кг/сут.).

В следующей серии исследований изучались показатели системы гемостаза и MACK при желтушной форме ГБН (табл.4).

При этом учитывшшсь как основной фактор несовместимости (по Rh-фактору либо системе ABO) и тяжесть течения ГБН, так и влияние на изучаемые показатели операции ЗПК. Всего под нашим наблюдением было 28 детей, среди которых преобладали больные с ГБН, связанной с конфликтом по Rh-фактору. Операция ЗПК была использована у 24 новорожденных, у остальных - осуществлялось консервативное лечение.

Таблица 4

Показатели MACK с учетом тяжести ГБН и фактора несовместимости (Х±ш)

Распределение больных MACK, %

Конфликт по резус-фактору:

1. тяжелая степень 750,0±35,1

Конфликт по системе ABO:

2. средняя степень 242,5±14,4

3. тяжелая степень 480,0±28,6

Pl-2 <0,001

Pl-з <0,001

Pl-з <0,001

Установлено, что в остром периоде заболевания у всех тяжелых больных количество тромбоцитов в крови отчетливо снижается, сочетаясь с существенным повышением в крови уровня продуктов ферментативной деятельности тромбина и плазмина (по данным ОФТ и ТСС).

Опираясь на существующие представления, эти сдвиги нами рассматривались как проявления латентного (компенсированного) ДВС-синдрома, в связи с чем представлялось. Поскольку ни у одного из наших больных не было клинически значимых геморрагий и тромбозов, то правомочно также говорить о том, что указанный процесс у всех больных был компенсирован. Поэтому представлялось важным проследить у этих больных уровень коагуля-ционно активных ПФМ.

Показано, что в период манифестации ГБН (конец первых - начало вторых суток жизни) уровень мембранной активации свертывания крови значительно возрастал, достигая максимума к началу вторых суток жизни. При

этом обнаруживалась прямая связь этого сдвига с фактором несовместимости: наиболее значительным он был при конфликте по резус-фактору.

Уровень коагуляционной активности ПФМ определяли также до и после операции ЗПК, что позволяло уточнить ее влияние на систему свертывания крови (табл.5).

Таблица 5

Влияние операции ЗПК на показатели МАСК,% (Х±ш)

В первые До ЗПК После После по-

часы жизни (1-2 дни 1 ЗПК вторных

жизни) (1-2 дни ЗПК (3-5 Pl-2 Р2-7 Рзч

жизни) дни жизни)

1 2 3 4

606,7+22,2* 1050,0+55,1* 880,9+38,6* 202,1 ±19,6 <0,001 <0,001 <0,001

Установлено, что практически у всех тяжелых больных после первой операции ЗПК показатель MACK сохранялся достоверно высоким, что сочеталось с гиперкоагуляционной направленностью в показаниях базисных тестов, а также высоким содержанием РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке крови^ Поскольку указанным сдвигам сопутствовал также патологический почасовой прирост уровня непрямого билирубина, это служило основанием для проведения повторных операций ЗПК вплоть до достижения отчетливого клинико-лабораторного эффекта.

Таким образом, нами выявлена пригодность способа определения коагуляционной активности ПФМ для оценки эффективности и достаточности патогенетической терапии ГБН.

Другой раздел нашей работы был посвящен изучению влияния тяжелой первичной асфиксии и хронической внутриутробной гипоксии плода на коа-гуляционную активность ПФМ.

Такой методический подход к выбору контингента больных объясняется тем известным обстоятельством, что в условиях гипоксии значительно повышаются процессы окисления клеточных фосфолипидных мембран, что сопровождается развитием мембранемии.

В качестве клинической модели мы выбрали тяжелую форму первичной асфиксии, при которой описанные выше процессы достигают наибольшей выраженности (табл.6).

Таблица 6

Исходные показатели MACK при первичной асфиксии в родах и внутриутробной гипоксии плода (Х±т)

Первичная Хроническая

Показатель асфиксия внутриутробная

гипоксия плода Pl-2

1 2

MACK, % 310,3 + 13,2* 59,9 ± 3,3* <0,001

Установлено, что при рождении и в первые часы жизни в системе гемостаза больных возникали однотипные изменения: достоверная, хотя и умеренно выраженная тромбоцитопения, гиперкоагуляция по параметрам MKT и ПТ, а также существенное повышение показаний ОФТ и ТСС. Указанный сдвиг, с учетом существующих представлений, мы рассматривали как проявление I стадии ДВС-синдрома, что послужило основанием для оценки мембранного механизма свертывания крови.

Обнаружено, что практически у всех 20 детей, родившихся в тяжелой первичной асфиксии, уровень мембранемии превышал нормальные показатели в среднем в 4 раза (р<0,001).

В первые два дня проводимой комплексной терапии наблюдалось дальнейшее повышение активности ПФМ, а с 3-5 дней постепенное сниже-

ние, что совпадало с восстановлением функции жизненно важных органов. В этой связи указанную динамику показателя MACK можно связать с улучшением микроциркуляции, способствующей выходу ПФМ из капилляров в периферическую кровь.

С учетом полученных данных представлялось логичным оценить эти же показатели у детей, перенесших внутриутробно хроническую гипоксию, на базе определения MACK позволило оценить выраженность мацерации клеточных оболочек.

В отличие от первичной асфиксии, у данного контингента детей обнаруживалась умеренная гипокоагуляция (по параметрам MKT и ПТ), сочетающаяся с низкими, по сравнению с нормой, показаниями ОФТ и ТСС. Это, а также наличие у всех больных локального геморрагического синдрома (петехии и экхимозы в области лица и волосистой части головы) позволило предположить развитие К-витаминной недостаточности, что служило основание для назначения викасола.

Парадоксально, но факт, что при хронической внутриутробной гипоксии плода коагуляционная активность ПФМ оказалась не повышенной, а значительно сниженной по сравнению с возрастной нормой. Видимо, как и у больных с ДВС-синдромом, лечение которых оказалось неэффективным, одной из причин развития гипокоагуляции явилось снижение уровня MACK.

Таким образом, на клинической модели новорожденных, перенесших внутриутробно хроническую гипоксию, нами была выявлена другая сторона деятельности ПФМ - их облигатное участие в поддержании гемостатического потенциала крови у детей первой недели жизни.

Суммируя выше изложенное, можно сделать следующее важное заключение: плазменные фосфолипидные мембраны играют ключевую роль в реакциях гемокоагуляции как у здоровых, так и у больных новорожденных. При повышении коагуляционной активности ПФМ у них закономерно возникают

повышении коагуляционной активности ПФМ у них закономерно возникают тромбинемия и внутрисосудистое свертывание крови. При альтернативном варианте - при снижении уровня MACK - наоборот, развивается гипокоагу-ляция с тенденцией к геморрагическим проявлениям.

Опираясь на эти впервые полученные нами факты, мы при коррекции системы гемостаза нами использовался лечебный плазмаферез, если на базе определения MACK у больных регистрировалась выраженная мембранемия. На достаточно большом клиническом материале мы убедились в эффективности и безопасности указанной процедуры. При этом повторные сеансы плазмафереза обрывали течение ДВС-синдрома быстрее, чем однократные. Представляется также логичным, что при патологически низком уровне MACK, упор в терапии следует делать на введение свежезамороженной плазмы и викасола, а у больных с ДВС-синдромом (Ш фаза) - на дополнительное применение ингибиторов протеолиза и донорских тромбоцитов. Следовательно, на базе определения уровня MACK представляется реальным осуществлять дифференцированный подход к назначению гемостатических и анти-тромботических препаратов, а также контролировать их достаточность и эффективность.

Таким образом, на базе набора тестов, выполняющихся на небольших количествах крови, нами было изучено клиническое значение мембранной активации свертывания крови при наиболее часто встречающихся в неонато-логии патологических состояниях - внутриутробных инфекциях (сепсис, пневмония), гемолитической болезни новорожденных, первичной асфиксии в родах и хронической внутриутробной гипоксии плода. При этом выявлены различные уровни MACK, свойственные гиперкоагуляционному статусу, локализованному и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, а также К-гиповитаминозу. Показано важное диагностическое и прогностическое значение используемого теста, взаимосвязь изменений его показа-

ний с результатами определения других классических гемостазиологических

проб, а также пригодность для контроля за эффективностью проводимого

лечения.

ВЫВОДЫ

1. Способ определения коагуляционно активных ПФМ наряду с традиционными параметрами коагулограммы позволяет объективно оценивать состояние неонатального гемостаза, выявлять и дифференцировать различные формы нарушений свертывания крови, прогнозировать исход заболевания, контролировать эффективность проводимого лечения больных.

2. Для острого и подострого ДВС-синдрома, осложняющего течение внутриутробного сепсиса, первичную асфиксию в родах и ГБН, характерна активация ПФМ, достигающая максимума в фазе гипокоагуляции и кровотечений.

3. При региональном (локализованном) внутрисосудистом микротромбообра-зовании также имеет место повышение уровня MACK, но без признаков коагулопатии потребления в базисных показателях коагулограммы.

4. При хронической внутриутробной гипоксии плода возникает качественно иной уровень нарушений - снижение коагуляционной активности ПФМ, сочетающееся с гипокоагуляцией по MKT и ПТ, обусловленной развитием К-гиповитаминоза.

5. Изменения уровня MACK пропорциональны содержанию РФМК в плазме (по данным ОФТ) и РФМК и ПДФ в сыворотке крови (по данным ТСС), что на базе их параллельного определения повышает надежность распознавания внутрисосудистого свертывания крови и К-гиповитаминоза.

6. При выраженной мембранемии в терапии больных следует дополнительно использовать лечебный плазмаферез. При патологически низком уровне MACK, возникающем у больных с ДВС-синдромом, упор в лечении необ-

ходимо делать на введение СЗП, ингибиторы протеолиза и донорские тромбоциты, а при К-гиповитаминозе - на введение викасола.

7. Критериями эффективного лечения больных с ДВС-синдромом являются нормализация количества тромбоцитов в крови, нормокоагуляция по MKT и протромбиновому тесту, снижение уровня РФМК и ПДФ и показателя MACK до уровня возрастной нормы. Патологическое снижение активности ПФМ, в гипокоагуляция и тромбоцитопения являются прогностически неблагоприятными, что требует немедленного усиления основной этиопато-генетической и коррекционно-заместительной терапии.

Практические рекомендации:

1. Апробированный способ определения коагуляционной активности ПФМ наряду с традиционной коагулограммой позволяет оперативно выявлять у новорожденных различные формы нарушений свертывания крови, осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения, а также прогнозировать исход заболевания.

2. Прогрессирующее повышение активности ПФМ (более 100%) в комбинации с нарастающей тромбоцитопенией, фазовыми колебаниями в показаниях MKT и протромбиновому тесту (от гипо- до гиперкоагуляции), увеличением в плазме и сыворотке крови продуктов ферментативной деятельности тромбина и плазмина, выявляемые у детей с генерализованным бактериальным процессом, первичной асфиксии в родах и ГБН, свидетельствует о развитии ДВС-синдрома.

3. Умеренное (не более 700-800%) повышение показателя MACK, гиперкоагуляция по MKT и протромбиновому тесту, сочетающиеся с повышением уровня РФМК в плазме по данным ОФТ, РФМК и ПДФ в сыворотке крови по данным ТСС при нормальном количестве тромбоцитов свойственно локализованному внугрисосудистому микротромбообразованию, что наблюдается у больных с внутриутробной пневмонией без признаков деструкции.

4. У детей, перенесших внутриутробно хроническую гипоксию, имеют место снижение коагуляционной активности ПФМ (менее 100%), гипокоагуля-ция по MKT и протромбиновому тесту при нормальных других показателях системы гемостаза. Такое сочетание исследуемых параметров свидетельствует о глубоком К-гиповитаминозе, что является показанием к применению викасола.

5. Резкое снижение показателя MACK, прогрессирующее нарастание тромбо-цитопении, уменьшение количества РФМК в плазме крови по ОФТ при сохраняющемся увеличении концентрации РФМК и ПДФ в сыворотке по ТСС у больных с ДВС-синдромом следует рассматривать, как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о неэффективности и недостаточности проводимого лечения.

6. При неонатальном ДВС-синдроме, сопровождающемся мембранемией, наряду с трансфузиями СЗП необходимо использование лечебного плазмафе-реза, а в фазе гипокоагуляции и кровотечения - ингибиторов протеолиза и донорских тромбоцитов. При снижении показателя MACK, выявляемой у детей с К-гиповитаминозом, лечение может быть ограничено назначением викасола, а при появлении геморрагического синдрома дополнительно следует вводить СЗП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль и значение альтернативных механизмов свертывания крови и фибри-нолиза в раннем постнатальном периоде.//Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении: Тез.материалов юбилейной научно-практической конференции.- Новосибирск, 1993. - с.98 (соавт. Пикапов И.В., Чупрова A.B., Соловьев О.Н.).

2. Принципы коррекции нарушений гемостаза при острых и подострых ДВС-синдромах у детей.//Новые методы диагностики лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении: Мат.докл.научно-практической конференции.- Новосибирск, 1994,- с.131-132.(соавт.Чупрова A.B., Пикапов И.В., Шмаков А.И.).

3. Характеристика мембранной активации свертывания крови у больных ДВС-синдромом.// Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл.1У научно-практической конференции врачей,- Новосибирск, 1994.- с.47.(соавт.Чупрова A.B., Пикалов И.В., Момот А.П.).

4. Роль мембранного и моноцитарного механизмов свертывания крови в развитии ДВС-синдрома у новорожденных.// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Тез.материалов научно-практической конференции.- Новосибирск, 1995,- с.153-154. (соавт. Бело-усова Т.В., Пикалов И.В., Пименова Н.В.).

5. Особенности регуляции свертывания крови при некоторых тяжелых и критических состояниях у новорожденных детей.// Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл.юбилейной V научно-практической конференции врачей.- Новосибирск, 1995.- т.2. - с.13.(соавт.Момот А.П., Бело-усова Т.В., Юркова O.A.).

6. Изменение мембранной активации свертывания крови при ДВС-синдроме у новорожденных.// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии:

Тез.докл. III Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов,-Санкт-Петербург, 1996 - с.112. (соавт.Чупрова A.B., Пикалов И.В., Бело-усова Т.В.)

7. Сравнительная характеристика значений мембранной активации свертывания крови при нарушениях гемостаза у новорожденных детей.// Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. VI научно-практической конференции врачей,- Новосибирск, 1996,- т.2. - с.58. (соавт.Белоусова Т.В., Пикалов И.В.).