Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прерывистый плазмаферез в интенсивной терапии



-О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.1./.4:616.15-78

П.А.ВОРОБЬЕВ

ПРЕРЫВИСТЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

(14.00.05 - внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул, 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Академик РАМН, профессор Профессор

В.А.Насонова Л.Д.Сидорова М.И.Неймарк

Консультант

Член-корреспондент РАМН, профессор З.С.Баркаган

Ведущее учреждение: Гематологический научный центр РАМН

Защита состоится "___" января 1997 года в ___ час

на заседании специализированного Ученого совета Д.084.25.01 в Алтайском медицинском университете (656099, Барнаул, пр-т Ленина 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_" декабря 1996 года

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета канд.мед.наук Е.И.Буевич

АКТУАЛЬНОСТЬ. Последние годы характеризуются внедрением в клини-ескую практику методов интенсивной терапии. Показана универсаль-эсть иммунокомплексного повреждения сосудов, синдрома диссемини-эванного внутрисосудистого свертывания крови и системной воспа-ительной реакции в патогенезе большинства заболеваний, требующих нтенсивного терапевтического вмешательства (А.И.Воробьев, З.С.Бар-аган, В.М.Городецкий).

Среди методов терапевтического воздействия в настоящее время начительную роль играют методы экстракорпорального очищения крови -лазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация и др. В частности, показана асокая эффективность плазмафереза при некоторых формах гломеруло-ефрита, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, системных аскулитах. Применение плазмафереза позволяет частично или полно-гью купировать активность процесса, восстанавливает чувствитель-эсть к проводимой терапии, устраняет развившиеся осложнения.

Несмотря на многолетний опыт использования плазмафереза, нет ус-эявшихся представлений о показаниях, противопоказаниях к его при-энению, прогнозе эффективности, механизмах лечебного воздействия и гсроченных его эффектов. Так, первоначально высказывалось мнение, го плазмаферез оказывает действие за счет выведения патологических убстанций, обладающих патогенными свойствами - иммунных комплексов, збытка фибриногена, продуктов паракоагуляции, протеолиза, шлаков, кзо- и эндотоксинов бактерий. Однако постепенно стало формировать-я более сложное представление о механизмах влияния плазмафереза врез воздействие на клетки крови - эритроциты и макрофаги и на кани организма (А.И.Воробьев, 6.Ьос\чоос1).

В литературе недостаточно четко различают воздействия, связанные с ассивной плазмозаменой и методы дискретного, плазмафереза, которые

э своей сущности и механизмам воздействия не идентичны друг другу, а Рубеком, в основном, используется плазмообмен, в первую очередь, ри катастрофических состояниях, тогда как в России чаще и гораздо

более широко применяется прерывистый плазмаферез, причем в списо* заболеваний входят и бронхиальная астма, и артериальнная гипертони? и кожная патология и др.

Не совсем ясно, в какой мере терапевтическое действие плазмафере: связано с элиминационным механизмом, а в какой - с другими механиз мами. Эти вопросы, как и определение возможности и целесообразноси применения прерывистого плазмафереза при ряде заболеваний внутрен них органов, нуждающихся в интенсивной терапии, явились предмето! настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ ЯВЛЯЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕЙСТВИЯ ПРЕРЫВИСТО ГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА КАК МЕТОДА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЯДЕ ШИРОКО РАС ПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ВЫЯСНЕНИЕ МЕХАНИЗМО ЕГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО, ПРИМЕНЕНИЯ В КРИ ТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую эффективность плазмафереза при тяжелых вну тренних заболеваниях, в том числе, при развитии критических состо ний и полиорганной недостаточности, при бронхиальной астме, нефрс тическом синдроме, артериальной гипертонии, септических состояниях системных васкулитах, заболеваниях, связанных с повышенной гибель клеток и тканей.

2. Определить показания и противопоказания к проведению дискретног плазмафереза, рациональный режим проведения, оптимизировать спосоС его выполнения при различных критических состояниях и выбор плазме замещающих сред.

3. Обосновать впервые выявленные нами феномены стимуляции плазмаф* резом активности клеточных систем и органов, пролиферативной актш ности эритрона при уремии.

4. Определить' механизмы детоксикационного действия плазмафереза его влияние на уровень иммунных коплексов, иммуноглобулинов, альб; мина в плазме крови при суточном мониторировании концентрации, 061 новать механизм транссосудистого перемещения патогенных субстанци]

5. Продемонстрировать влияние плазмафереза на проницаемость глом' рулярной базальной мебраны при нефротическом синдроме.

. Выявить влияние плазмафереза на течение ДВС-синдрома, антифосфо-

ипидного синдрома и нарушения микроциркуляции при критических сос-ояниях, вскрыть механизм антитромботического действия плазмафереза. . Показать место плазмафереза в комплексном лечении изучаемых за-олеваний, разработать оптимальные дифференцированные программы ле-ебного применения дискретного плазмафереза.

. Разработать методологические вопросы развертывания и проведения рерывистого плазмафереза в условиях массового поражения при при-одных и техногенных катастрофах. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

. Плазмаферез является высокоэффективным средством интенсивной те-апии заболеваний внутренних органов и критических состояний, свя-анных с деструкцией, гипоксией тканей, токсическим поражением ор-анов, синдромом длительного сдавления, острой и хронической недос-аточности функции почек; метод должен быть использован в качестве бязательного компонента комплексной терапии состояний, осложняю-ихся полиорганной недостаточностью.

. Механизмы терапевтического действия плазмафереза связаны как с

далением из крови патогенных субстанций и шлаков, что приводит к ымыванию их из тканей-эффекторов, так и со стимуляцией клеточной ктивности и пролиферации (в частности - макрофагов, рецепторного ппарата лимфоцитов, эритроидных предшественников при уремии), фор-ированием феномена стимуляции адаптогенных реакций. . Одним из основных действий плазмафереза является улучшение мик-оциркуляции в органах и тканях, связанное с. регулирующим воздейст-ием его на течение ДВС-синдрома, повышением механизмов адаптации рганизма больного к критическим ситуациям. АУЧНАЯ НОВИЗНА:

вскрыт феномен общей стимуляции и адаптационного воздействия пла-мафереза у больных с критическими состояниями: улучшение насыщае-ости гормонами клеток через стимуляцию их рецепторного аппарата, лучшение макрофагальной активности;

продемонстрирован уникальный эффект стимуляции пролиферации эрит-оидных предшественников при уремии, что требует корректировки как

представлений о патогенезе уремической анемии с точки зрения инги биции эритропоэза, так и терапевтических подходов с использование меньших доз рекомбинантного эритропоэтина;

- продемонстрировано влияние плазмафереза на проницаемость базаль ной мембраны при нефротическом синдроме, не связанное с воздейст вием на иммунные механизмы заболевания;

- впервые на большом статистическом материале проведена оценка вли яния плазмафереза на течение острой и хронической почечной недоста точности: профилактическое его действие по отношению к острой поче чной недостаточности при синдроме длительного сдавления, существен ное сокращение продолжительности олиго-анурического периода, умень шение проявлений интоксикационного синдрома при острой и хроничес кой уремии; >

- установлено ранее неизвестное, связанное с плазмаферезом явлени вымывания патогенных субстанций и шлаков из тканей: рикошетное воз растание уровня циркулирующих иммунных комплексов в течение суто] после проведенной процедуры, иммуноглобулина Е, нарастание мутност; плазмы, появление в крови бактерий при сепсисе;

- показана клиническая эффективность бутафорских процедур плазмафе реза, что свидетельствует о неспецифическом адаптогенном действии что ранее не учитывалось при оценке механизмов его терапевтическоп влияния;

- впервые комплексно изучено положительное однонаправленное при ра: личных заболеваниях положительное влияние плазмафереза на систем; гемостаза и микроциркуляцию.

- разработан мобильный вариант центрифуги для плазмафереза с прину дительной вентиляцией ротора обеспыленным и стерильным воздухом ] том числе и от независимого хладоагрегата (свидельство N 456 на по лезную модель "Центрифуга для плазмацитофереза", Комитет Российско1 Федерации по патентам и товарным знакам. Приоритет от 18.05.1993 г зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей 16 июш 1995 г.);

- разработана система контроля факта размораживания свежезаморожен ной донорской плазмы при ее транспортировке и хранении ("Способ оп

ределения пригодности биологической жидкости и устройство для его

осуществления";Госкомитет СССР по изобретениям и открытиям, решение от 28.05.90 г. за N4747682/30-14/127425).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы состоит в оптимизации и разработке показаний и рациональных программ проведения плазмафереза с учетом вновь выявленных, ранее неизвестных биологических его эффектов; в эпределении критериев дифференцированного проведения прерывистого плазмафереза в зависимости от тяжести состояния больного и проводимого лечения, включая другие экстракорпоральные методы очищения <рови; в разработке организационно-методологических аспектов{п, рове-^ения лечебного плазмафереза в условиях экстренного развертывания 1рй массовом поражении; продемонстрированное антианемическое действие плазмафереза при уремии позволяет отказаться или значительно уменьшить дозу дорогостоящего рекомбинантного эритропоэтина.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены на пленарных и сек-(ионных заседаниях Московского научного общества терапевтов ( 1986, .988, 1989 гг.), Всесоюзного научного общества терапевтов ( Астра-

;ань,1987, Ташкент,1987), Международной конференции "Место препара-■а Трентал в лечении сосудистых заболеваний" (Москва,1987 г.), на 4 пражском конгрессе ревматологов (Прага,1989), 2-й международной :онференции по системной красной волчанке (Сингапур,1989), на меж-ународной конференции "Медицина катастроф" (Москва,1990), на 60-й ессии Общего собрания АМН СССР (1990), на заседании Московского аучного общества анестезиологов и реаниматологов (1992), Первой онференции Московского общества гемафереза (1993).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры кли-ической гематологии и интенсивной терапии и кафедры иммунологии ППО, кафедры внутренних болезней N 3 второго лечебного факультета осковской медицинской академии им.И.М.Сеченова 18 ноября 1996 г.

Работа выполнялась на кафедре внутренних болезней N 3 второго ле-

эбного факультета и кафедре клинической гематологии и интенсивной зрапии ФПП0 ММА им.И.М.Сеченова на базе городской клинической боль-

ницы N 7. Фрагменты работы выполнялись в Ереванском филиале ВНЦХ городской больнице N21 г.Уфы,на кафедре кожных болезней 1 лечебногч факультета ММА им.И.М.Сеченова. Работа является фрагментом тем] "Разработка методов патогенетического лечения терапевтических забо леваний в различных возрастных группах" N01930006941. По результа там работы разработана Временная инструкция МЗ СССР по интенсивно] терапии синдрома длительного сдавления (1988 год)снят учебный филы "Лечебный плазмаферез" (1992 год), методики прерывистого плазмафе реза внедрены в практику в ГКБ N 7 г.Москвы. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, список которых прилагается. Структура диссертации: Работа состоит из 142 страниц машинописной текста, в ней имеются разделы введение, литературный обзор, мате риалы и методы, главы, посвященные методологическим основам дис кретного плазмафереза, вопросам развертывания плазмафереза при мае совых поражениях, описание клинических и биологических эффектов. В заключении обсуждаются механизмы терапевтического действия плазмафереза, раздел выводов и практических рекомендаций. В работе таблиц, список литературы содержит источников.

Автор выражает глубокую признательность профессорам 3.С.Баркаган; А.А.Михайлову, Л.И.Дворецкому, Н.С.Потекаеву, А.И.Воробьеву,сотруд никам медицинских учреждений стран СНГ Айнабековой Б.А.,Мягкову А.] Ярославцевой Г.Н., Колендо С.Е., Самотолкину А.К., Пакердинову А.Б Прудниковой Л.З., коллективу 1 нефрологического отделения ГКБ Ы' и МТП НЬЮДИАМЕД-АО за огромную многолетнюю помощь в научной и пра! тической работе.

1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под наблюдением состояло 1004 больных в возрасте от 8 до 84 лет, которые находились на стационарном лечении в различных отделениях терапевтического, хирургического и неврологического профиля ГКБ N 1 (Москва), в клинике института ревматологии МЗ СССР, кафедры кожных \ венерических заболеваний Московской медицинской академии им.И.М.Се-

нова, Ереванского филиала Всесоюзного научного центра хирургии МЗ

СР. 69 человек получали лечение амбулаторно в кабинете лечебного азмафереза ГКБ N 7.

Плазмаферез получили 175 больных с бронхиальной астмой, 84 - с желой артериальной гипертонией, 30 - с системной красной волчан-й, 41 - с геморрагическим васкулитом, 19 - с нефротическим синд-мом, 262 - с хронической почечной недостаточностью, 275 - с син-омон длительного сдавления и другими формами острой почечной не-статочности, 68 - с тяжелыми дерамтозами, 49 - с другими заболе-ниями. (

Диагноз заболевания и его стадия устанавливались на основании уча комплекса клинических проявлений заболевания, данных лаборато-ых и инструментальных методов обследования. В ряде случаев ( гло-рулонефрит, системная красная волчанка) диагноз подтверждался рфологически.

Всем больным проводились общеклинические лабораторные и инструме-альные исследования. При наличии показаний исследовали уровень омбоцитов, ретикулоцитов, фибриногена, продуктов паракоагуляции

таноловый тест, ортофенантролиновый тест, стафилоккоковый клам-нг тест), антитромбина Ш, плазминогена, антиплазминов, ХП-а зави-мого фибринолиза, агрегацию тромбоцитов, деформируемость эритро-тов, вязкость крови, состояние микроциркуляции по данным биомик-скопии коньюктивы глаза.

Интоксикация документировалась вычислением лейкоцитарного индекса ови. Уровень Ig Е определяли с помощью отечественной иммунофер-нтной тест-системы по В.Гашковой, уровень циркулирующих иммунных мплексов - преципитацией в 3% растворе ПЭГ-6000 с фотометрирова-ем. Макрофагальную активность нейтрофилов крови исследовали по особности поглощать бактерии в растворе Хенкса, аутоплазме. Опре-ляли фагоцитарный индекс и фагоцитарное число нейтрофилов. Количество специфически связывающих мест глюкокортикоидных горнов оценивали с помощью синтетического аналога (ЗН)-дексаметазона, методу Скетчарда. Рассчитывали по формуле количество мест связы-ния. Волчаночные клетки, антитела к ДНК исследовались по общепри-

нятой методике. Наличие и уровень антифосфолипидного фактора ( вол-чаночный антикоагулянт) косвенно определяли по удлинению времени свертывания в комплексе коагулологических тестов (З.С.Баркаган 1995 г. и Л.З.Прудниковой 1989). Антитела к кардиолипину определяли иммуноферментным методом.

2. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Техника прерывистого плазмафереза заключается в следующем: кровь забирают из кубитальной вены путем ее пункции, либо из подключичной или другой магистральной вены через установленный в ней катетер, из артерии через артериовенозный шунт, из кровопроводящей магистрали во время проведения гемодиализа или гемофильтрации в пластикатный контейнер, содержащие раствор антикоагулянта. Добавление гепарина в консервант уменьшает возможность образования в контейнере сгустков.

Забор крови из кровопроводящих магистралей при проведении гемодиализа или гемофильтрации осуществляли через резиновый коннектор, находящийся на венозном отрезке магистрали.

При стабильной гемодинамике и при общем относительно нетяжелом состоянии пациента эксфузию крови в контейнер можно производить без предварительной подготовки больного, а в случае нестабильной гемодинамики необходима предварительная ее коррекция, либо следует производить процедуру, используя одновременно два сосудистых доступа: через один производят забор крови, в другой одновременно вводят плазмозамещающие растворы и гемодинамически активные препараты.Даже в том случае, когда у тяжелого больного удается без существенных гемодинамических сдвигов провести кровезабор желательно иметь два сосудистых доступа для обеспечения возможности немедленного проведения интенсивной инфузионной и лекарственной терапии.

Центрифугирование крови осуществляли на рефрижераторных центрифугах К-70 (ГДР), ЦЛС-30 (СССР) и при температуре в камере центрифуги +4 - +10 градусов со скоростью 2100 об. в мин в течение 10 минут. Удаляли плазму из контейнера с помощью пружинного плазмоэкс-трактора Объем удаляемой плазмы колебался от 300 до 1500 мл, сос-

гавляя в среднем около 700-800 мл за процедуру.

В качестве плазмозамещающего раствора использовали главным обрати 0,9% раствор хлорида натрия в соотношении 1:1с удаленной плаз-■гой. При выраженном ДВС- синдроме, при глубокой гипопротеинемии, ¡вязанной с нефротическим синдромом 30-70% замещаемого объема составляла донорская свежезамороженная плазма. Другие растворы ( рео-юлиглюкин, полиглюкин, глюкоза и т.д. ) использовали только в тех ;лучаях, когда больные получали их по показаниям в качестве основ-юй терапии.

Кратность плазмафереза определяли в зависимости от показаний к >го проведению: в ряде случаев плазмаферез выполняли два раза в :утки, в отдельных случаях - ежедневно, в большинстве случаев - раз I два дня и, наконец, изредка 1 раз в 4 дня. Два раза в сутки плаз-(аферез приходилось выполнять больным с гипертоническими кризами и :ептическим шоком, ежедневно - при тяжелых гнойных интоксикациях, •емолизе, острой почечной недостаточности, выраженных аллергических реакциях и дерматитах с системными проявлениями. С большими пе->ерывами плазмаферез проводили у пациентов с хронической почечной [едостаточностыо, полувших лечение программным гемодиализом. Во 1сех остальных случаях плазмаферез проводился один раз в два дня.

Количество сеансов колебалось от 1 до 10. В ряде случаев (85 бо-[ьных) курс плазмафереза повторяли в связи с развитием рецидива за-¡олевания. В среднем эти больные получили по 2,4 повторных курса.

!.1. ВАРИАНТЫ "БУТАФОРСКОГО" ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

ри проведении бутафорского прерывистого плазмафереза учитывались ринципы рандомизации (включенные в исследование больные выбирались лучайным образом) и двойного слепого контроля. Во время проведения :ожного плазмафереза пациент находился в кабинете плазмафереза один, то исключало контакт с другими пациентами, которые знали о сущес-ве метода. Центифугирование, плазмоэкстракцию проводили в другом омещении, так, чтобы пациент не мог наблюдать за процедурой.

Метод ложного плазмафереза N 1 (ЛП-1): После обычного разделения

крови плазму собирали в стерильную емкость и в конце процедуры bci плазму возвращали пациенту.

ЛП-2: Кровь собирали в контейнер, оставляли рядом с включаемой ц( нтрифугой на 10 минут, затем вливали обратно пациенту. Всем пациентам во время бутафорских процедур вводили 800 мл физиологическогс раствора - тот же объем, что и при обычном плазмаферезе.

2.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В УСЛОВИЯХ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ

В обычных условиях бригада из врача и медицинской сестры може: проводить одновременно не более 4 процедур плазмафереза. В теченш рабочего дня такая бригада способна выполнить 8 процедур прерывис того плазмафереза. В условиях массовых поражений (Ереван,1988 г. Уфа,1989 г.) бригады работали круглосуточно, что позволяло довесп количество плазмаферезов до 6-10 на одного работника.

В Ереване плазмаферез выполнялся одновременно в 4-х местах: в ка бинете донорского плазмафереза Ереванского филиала ВНЦХ МЗ CCCJ (одна центрифуга, три койки), в палате и операционной хирургическо! отделения ( 6 коек, 2 центрифуги) и в специализированном автомобюи на базе КАМАЗа, оборудованного под передвижной донорский пункт, им евший 2 центрифуги. В последнем случае кровь забиралась в контейне] непосредственно у койки больного в палате. Наличие такого пункт! приобретает огромное значение при массовых поражениях, так как поз воляет почти мнгновенно наладить лечебный плазмаферез в необорудо ванных для этого местах.

В Уфе потребность в проведении плазмафереза оказалась значительш ниже, чем в Ереване: в его проведении нуждались пациенты с выражен ной ожоговой токсимией, ожоговым шоком, которые составляли абсолют] ое меньшинство (около 10-15%) среди пострадавших. Центрифуга был; установлена в шоковом зале городской клинической больницы И21г.Уфы забор крови производился непосредственно в реанимационных палатах.

В настоящее время показано, что при массовых поражениях можно ис пользовать переносные центрифуги, не имеющие внешнего источника хо лода. Одна из таких возможностей - охлаждение ротора потоком воз

?уха, который поступает в центрифугу через боковые отверстия в кор-1усе и удаляется принудительной вентиляцией. Поступающий воздух »ожет обеспыливаться и стерилизоваться через воздушный фильтр, кроле того, к всасывающему отверстию может быть подведен воздуховод от «зависимого хладоагрегата. (Авторское свидельство N456 на полезную юдель "Центрифуга для плазмацитофереза". Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам. Приоритет от 18 мая 1993 г., ¡арегестрировано в Государственном реестре полезных моделей 16 июня 1995 г.)

В случаях массовых поражений существенным моментом оказывается снабжение достаточным количеством свежезамороженной плазмы из рас-¡ета 1000 мл плазмы на тяжелого пациента в сутки. Однако добиться юлучения таких объемов на месте катастрофы как правило не удается, мазму приходилось транспортировать из различных регионов страны.

С целью увеличения сроков хранения плазмы при отрицательных тем-1ёратурах ВГНЦ МЗ СССР, совместно с НТЦ "Технология", при непосредственном участии автора был разработан специальный контейнер, снаб-кенный аккумуляторами холода. Полости стенок контейнера заполнены 1енопластом, он имеет емкость около 12 литров, аккумуляторы холода !герметичные емкости, наполненные специальным раствором) имеют тем-тературный переход в области -12 градусов. При контрольных исследованиях было показано, что через сутки после загрузки контейнера свежезамороженной плазмой, при температуре окружающей среды+25 градусов, температура в полости контейнера составляла -10 градусов, 1то вполне достаточно для кратковременного хранения плазмы.

Одной из задач хранения свежезамороженной плазмы является тщательность соблюдения регламента ее хранения. В условиях массовых юражений это приобретает особое значение, так как легко допустить, 1ТО из лучших побуждений разморозившаяся плазма будет подвергнута ювторному замораживанию, что приведет к ее порче. Для профилактики этой возможности была изобретена следующая система ("Способ опреде-1ения пригодности биологической жидкости и устройство для его осу-цествления"; Госкомитет по изобретениям и открытиям решение от 28.05.90 г. за N 4747682/30-14/127425) во внешнюю прозрачную пустую

емкость (пластиковая пробирка) помещают внутреннюю емкость из тонкого стекла(ампулу), наполненную окрашенной жидкостью, замерзающей при определенной температуре. В процессе замерзания жидкость расширяется, ампула лопается. Если контейнер с плазмой, снабженный таким индикатором, хранится при температуре ниже температуры размораживания жидкости, то окрашенная жидкость сохраняет свою первоначальную форму. Если температура хранения превысила температуру замерзания, то жидкость вытекает из ампулы во внешнюю емкость, что хорошо видно

3. КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Из 175 больных с БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ у 153 больных преобладали явления инфекционно-аллергической астмы, у 15 - атопической, у 7 -аспириновой астмы. У 21 пациента имелись лишь начальные признаки бронхоспастического синдрома, что позволило трактовать его как предастму, у остальных - бронхоспазм носил выраженный характер и требовал периодического проведения бронхолитической терапии. У 86 пациентов имела место тяжелая гормонозависимая бронхиальная астма.

Терапия обострения бронхиальной астмы проводилась по общепринятой методике с учетом формы и выраженности процесса. Плазмаферез присое диняли при неэффективности этой терапии.

Эффективность плазмафереза при бронхиальной астме оценивали по динамике клинических проявлений, выраженной в баллах. В целом положительный эффект был достигнут у 86% пациентов. Наиболее отчетливое действие процедура оказывала при инфекционно-аллергической природе заболевания (хороший эффект у 96% больных), менее значимым был результат при атопической форме и при аспириновой бронхиальной астме (75 и 50% соответственно). Обычно уже к окончанию первой процедуры плазмафереза появлялась обильная мокрота, исчезали или значительно уменьшались удушье и кашель (табл. N 3.1.).

ДИНАМИКА ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Группа До начала терапии После 1-го ПА После 2-го ПА

Ранние 1,76+4-0,39 0,76+V0,35* 0,57+V0,43*

стадии (п=16)

Средняя 2,64+4-0,42 1,77+\-0,55* 1,42+V0,43*

тяжесть(п=29)

Примечание: Знаком * обозначена статистически достоверная разница величин (р < 0,02) по сравнению с исходными показателями.

После второй процедуры существенного добавочного терапевтического эффекта не наблюдалось, хотя и имелась тенденция к дальнейшему улучшению состояния.

Эффективность плазмафереза при ПСОРИАЗЕ можно оценить как клиническую ремиссию у 16 (из 35 - 40,5%) пациентов: полный регресс высыпаний и отсутствие новых элементов. Значительное улучшение -эегресс сыпи, прекращение новых высыпаний отмечено у 14 пациентов (40%).Незначительный регресс высыпаний при отсутствии новых отмечен i 2 и ухудшение процесса - у 3 больных. Эффективность плазмафереза ie зависела от формы псориатического процесса и исходной тяжести ¡аболевания. Обычно новые высыпания, зуд кожи прекращались уже пос-ie 2-3 процедур, дальнейшая терапия (еще 4-5 процедур) приводила к эегрессу имеющихся высыпаний. Всего для достижения хороших результате пришлось проводить до 12-15 процедур плазмафереза.

Эффективность Плазмафереза при АТ0ПИЧЕСК0М ДЕРМАТИТЕ была значи-■ельно более высокой и быстрой, чем при псориазе: ремиссия наблюдаюсь у 27 пациентов (почти у 80%), значительное улучшение - у 5 и ■лучшение - у 2 пациентов. Эти изменения наблюдались сразу, обычно же после первой процедуры, в дальнейшем регресс симптоматики уве-

личивался. У больных этой группы было проведено по 2-5 процедур.

Степень активности и варианты течения СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (СКВ) определяли с учетом рекомендаций Института ревматологии РАМН в соответствии с критериями АРА. Среди больных, получавших лечение плазмаферезом по поводу обострения СКВ, выделялись три группы: с обострением и нормальной функцией почек (1-я группа - 10 человек; исключая больных с нефротическим синдромом), больные с хронической почечной недостаточностью (2-я группа - 6 человек) и больные с ан-тифосфолипидным синдромом (3-я группа - 14 человек). Активность 1-й степени определялась у 50%, 2 степени - у 30% и 3 степени - у 20,%.

Диагноз СКВ устанавливался на основании типичной клинической картины: наличие признаков артрита, полисерозита, нефрита, лихорадки, характерных изменений в гемограмме, обнаружения гипогаммаглобулин-емии, признаков воспалительного процесса. Диагноз подтверждался обнаружением феномена волчаночных клеток и антител к ДНК в 73,3% случаев. Все женщины с антифосфолипидным синдромом имели хроническое невынашивание беременности - в среднем по три на пациентку.

Все больные с СКВ получали лечение глюкокортикостероидами в различных дозах и по различным схемам (включая пульс-терапию). Доза стероидов зависела от активности процесса, наличия противопоказаний или осложнений гормональной терапии. Семь человек получали одновременно с гормонами цитостатические препараты - циклофосфан и азатио-прин. При выраженном обострении назначался гепарин, дезагреганты. Беременные женщины получали преднизолон от 5 до 30 мг в сутки, дезагреганты (аспирин 75-80 мг в сутки или курантил по 100-150 мг в сутки), антагонисты кальция (коринфар по 40-60 мг в сутки), периоди чески - вливания реополиглюкина, гепарин 10 - 20 тыс. Ед в сутки на протяжении 1-4 недель, или фенилин по 0,5 таблетки 2-3 раза в сутки В случаях обострения СКВ плазмаферез проводился в связи с неэффективностью медикаментозной предшествующей терапии, проводившейся в течение 2-3 месяцев или наличия противопоказаний к ее проведению в полном объеме (например при тяжелой артериальной гипертонии, развитии язвы желудка, сахарного диабета). У больных с наличием в крови волчаночного антцкоагулянта (антитела к фосфолипидам) показанием

к плазмаферезу было его обнаружение на фоне обострения волчанки, а у 10 пациенток - беременность.

Клинические эффекты плазмафереза при СКВ в значительной мере зависели от функции почек: при развитии хронической почечной недостаточности добиться выраженного лечебного эффекта плазмафереза не удавалось, несмотря на одновременную активную химиотерапию, проведение гемодиализа. Наоборот, при удовлетворительной функции почек (клиренс не менее 20 мл/мин ) или при преходящем ее нарушении, как правило,наблюдалось развитие быстрой и стойкой ремиссии. Достаточно отчетливое положительное действие плазмафереза отмечалось в группах больных с различным течение волчанки, при различных ее формах и объемах органных поражений.

Эффект оценивался как очень хороший при быстром (за 1-2 недели) исчезновении признаков активности волчанки у 8 пациентов, исчезновение из крови волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину имело место в 14 случаях. Недостаточным эффектом у 2 пациенток с нормальной функцией почек и у 4 - с ХПН считали ситуацию, когда сохранялись признаки активности процесса на протяжении 2-3 недель, хотя намечалась тенденция к их нормализации. У 2-х пациенток с терминальной ХПН отсутствие изменений в клинико-лабораторных проявлениях болезни оценивалось как отсутствие эффекта.

Следует отметить, что применение плазмафереза при СКВ значительно сократило сроки проведения активной терапии: в среднем уменьшение дозы преднизолона начиналось спустя 2 недели отначала плазмафереза.

При лечении беременных больных с АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ во всех 7 случаях удалось сохранить беременность, курсы плазмафереза проводились дважды: в первом триместре и в третьем (в среднем по 8 процедур). Повторное проведение плазмафереза было обусловлено нарастанием титра антител к кардиолипину и в 3 случаях - уровня волчаночного антикоагулянта. Следует отметить, что на протяжении всей беременности женщины получали малые дозы гормонов, антиагреганты и периодически - гепарин. Никаких осложнений в течение беременности не наблюдалось.

Среди 41 больного с ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ у 18 наблюдалось

изолированное поражение кожи, у 10 - в сочетании с поражением почек, В 2 случаях имела место преимущественно абдоминальная форм азаболе-вания, у 2 - кожно-суставная форма, у 4 больных - клинически выраженная криоглобулинемия. У 5 пациентов геморрагический васкулит сопровождался ХПН, связывавшейся ранее с хроническим гломерулонеф-ритом латентного течения. У всех больных процесс неоднократно рецидивировал, обострение носило ярко выраженный характер. Ранее пациенты получали лечение кортикостероидами в 20 случаях, антигиста-иинные препараты, антибиотики, делагил и различные мази - в 15 случаях, в остальных - гепарин и антиагреганты. Показанием к началу плазмафереза служила неэффективность проводимой антикоагулянтно-де-загрегантной терапии и в 7 случаях - недостаточный эффект от применения стероидных гормонов.

Эффект плазмафереза при геморрагическом васкулите оценивался как хороший при полном исчезновении симптоматики у 31 больного, удовлетворительный - при значительном, но частичном регрессе клинических проявлений у 7 пациентов, как неудовлетворительный - при некотором уменьшении признаков заболевания у 3 и как отсутствие эффекта при сохранении клинических проявлений заболевания и лабораторных признаков геморрагического васкулита у 4 пациентов. Среди последних у 3 человек была терминальная ХПН. Эффективность плазмафереза не зависела от формы заболевания и вовлечения в него различных органов и систем.

Уменьшение признаков заболевания отмечалось сразу после первой процедуры плазмафереза. Последующее проведение плазмафереза приводило к стойкой клинической ремиссии. В среднем было выполнено по 5 сеансов плазмафереза.

Вольные с РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ отбирались нами из группы наиболее тяжелых и бесперспективных: имеющие полиорганную патологию, с анкилозами суставов, много лет получающие большие дозы стероидов. Возможно, такой отбор обусловил относительную невысокую эффективность плазмафереза в нашем случае - очень хороший эффект лишь у 1 пациента, недостаточный - у 4 и отсутствие эффекта - у 2 больных.

Малочисленность группы не позволяет сделать какие-либо выводы,

но наблюдалась хорошая эффективность плазмафереза при таких иммуно-

комплексных васкулитах как узелковый периартериит, гранулематоз Ве-генера. Нам не удалось достичь положительных сдвигов у больных с системной склеродермией.

Среди больных с АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ было 13 с эссенциальной формой, 62 - с гипертонией на фоне хронической почечной недостаточности, 7 - с гипертонией на фоне хронического пиелонефрита с достаточной функцией почек и у 2 - со стенозом почечных артерий.

Неэффективность проводимой комплексной гипотензивной терапии, невозможность подбора адекватной дозы медикаментов являлись показанием к началу лечения плазмаферезом.Положительная динамика отмечена во всех группах пациентов с тяжелой артериальной гипертонией. Так, при гипертонической болезни уже после первого сеанса плазмафереза АД снизилось у 12 пациентов,при этом нормализовалось у 3, снизилось более чем на 10% от исходного уровня - у 9,у 1 изменений АД не было.

СДЦ до плазмафереза при гипертонической болезни составило 139,0 +\-3,4 мм рт.ст., после - 118,7 +\-2,6 мм рт.ст., при болезнях почек- 138,1+\-3,1 и 115,9+\-4,59 мм рт.ст. соответственно, при ре-новаскулярной гипертонии 136,1+\-2,8 и 117,4+\-2,2 мм рт.ст. и при хронической почечной недостаточности 3 стадии 129,9+\-3,4 и 116,2 +\-3,1 мм рт.ст. (р<0,05 во всех группах). При нефрогенной гипертонии снижение АД отмечено после первой процедуры у всех больных, однако более выраженный эффект наблюдался лишь через 3-4 процедуры. Ни в одном случае гипертонии, обусловленной стенозом почечных сосудов, нормализации АД не наблюдалось.

При хронической почечной недостаточности гипотензивный эффект однократного плазмафереза был менее значительный, чем при эссенциальной гипертонии. Как показал наш многолетний опыт, при хронической почечной недостаточности нормализация АД не является целью гипотензивной терапии, считается достаточным снижение до постоянных величин в 160-170X90-100 мм рт.ст.

Наряду с влиянием плазмафереза на течение артериальной гипертонии, выявлено его отчетливое гипотензивное действие при гипертонических кризах. Этот эффект отмечен у 5 больных с хронической почеч-

ной недостаточностью, получавщих лечение программным гемодиализом. Криз развивался либо непосредственно по окончании гемодиализа, либо через несколько часов после его окончания. До гемодиализа АД колебалось в пределах 1604100 - 1804110 мм рт.ст., а после него АД достигало 300/150 мм рт.ст., внутривенное введение гипотензивных препаратов (большие дозы клофелина, аминазин и т.д.), не оказывало в этих случаях должного и быстрого эффекта. Гипертонический криз сопровождался резким нарастанием сердечной недостаточности, признаками отека мозга. Проведение плазмафереза с эксфузией до 1000 мл плазмы привели к быстрому снижению АД, исчезновению признаков сердечной недостаточности и отека мозга. В двух случаях несмотря на продолжающуюся гипотензивную терапию, отмечалось повторное нарастание АД, что заставило повторить процедуру плазмафереза спустя 4-6 часов после первого сеанса. В последующем АД стабилизировалось и контролировалось обычными гипотензивными препаратами. Ни в одном случае не развилось нарушение мозгового кровообращения.

У 19 больных с НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ он был проявлением хронического гломерулонефрита у 8 больных, СКВ с люпус-нефритом - у 4 больных, острого и подострого гломерулонефрита у 3 больных, амилои-доза в 3 случаях, сахарного диабета в 1 случае. В зависимости от заболевания пациенты с нефротическим синдромом получали различную терапию, включавшую стероидные гормоны, цитостатики, гепарин, анти-агреганты, трансфузии свежезамороженной плазмы, симптоматические (в частности - гипотензивные) средства.

Показанием к проведению плазмафереза являлось невозможность проведения адекватной терапии гломерулонефрита стероидами и цитостати-ками из-за наличия противопоказаний (пожилой возраст, сопутствующая инфекционная патология, гипертония и др.) или неэффективность этой терапии на протяжении нескольких месяцев. Стероидную терапию одновременно с плазмаферезом получали 11 больных.

Эффект терапии плазмаферезом мог быть оценен как очень хороший у 10 больных, как удовлетворительный - у 6 больных, у 3 больных эффек отсутствовал,. в том числе у больной с амилоидозом и ХПН Пб-Ш). Следует отметить быстрый, буквально "на игле" эффект плазмафереза в

одном случае при нефротическом кризе.

Кратковременным и недостаточно выраженным было действие плазмафе-реза при нефротическом синдроме, сопровождавшимся развитием поздних стадий ХПН. Хотя и в этих случаях удалось достичь некоторого снижения протеинурии, гиперхолестеринемии, повышения уровня альбумина в крови.

Следует отметить, что протеинурия (при эффективности плазмафереза) уменьшалась быстро и значительно уже после 1-2 сеансов плазмафереза на 20-30% от предшествующей суточной потери белка. Подобный быстрый эффект не отмечался ни при одном из известных способов лечения неф-ротического синдрома. Изменения концентрации общего белка, альбумина, холестерина, фибриногена, РОЭ наступали позже - спустя 10 и более дней от начала лечения плазмаферезом. Следовательно, плазмафе-рез в первую очередь воздействовал на проницаемость для белка база-льной мембраны.

Наблюдались 240 больных с СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (СДС), связанного с землетрясением в Армении (декабрь 1988 г), трое больных с синдромом позиционного сдавления и двое - с последствиями наложения жгута на конечность. Острая почечная недостаточность развилась у 146 больных.

Пострадавшие поступали под наблюдение в ЕР филиал ВНЦХ АМН СССР в первые сутки после извлечения из завала, длительность пребывания в завале колебалась от нескольких часов до 5-6 суток (в среднем -около 2-х суток). Сдавлению подвергались одна конечность у 112 пациентов, две конечности у 89 пострадавших, три-четыре конечности -у 39. Оценивали объем повреждений по размерам изменений кожи - отечность, гиперемия, некрозы, изъязвления и т.д. Зависимости между сроками пребывания в завале, объемом повреждения и закономерности развития тех или иных симптомов краш-синдрома установлено не было. 14 пациентов поступили в стационар ГКБ N 7 (Москва) на вторые-третьи сутки после декомпрессии.

Из 3 пациентов с синдромом позиционного сдавления у 2 состояние развилось после длительного нахождения в одной позе во время алкогольного опьянения и у 1 - при остром нарушении мозгового крово-

обращения. Жгуты на конечность накладывали с целью остановки артериального кровотечения, возникшего вследствие автомобильных катастроф. Обязательная и своевременная декомпрессия (через 1 час) не производилась по халатности медицинского персонала.

Поступавшие больные с СДС находились в состоянии средней тяжести (86%) или в тяжелом состояннии (14%), с выраженной дегидратацией и интоксикацией. У 28 человек при поступлении была анурия и пациенты срочно направлялись на гемодиализ, у 149 имела место олигоурия.

Плазмаферез в первые сутки после декомпрессии был выполнен у 106 пациентов и 134 - в течение последующего периода наблюдения, (одновременно с проведением гемодиализа). В таких случаях показанием к проведению процедур являлось наличие выраженной интоксикации, не поддающейся устранению при использовании искусственной почки, присоединение инфекционно-септических осложнений, развитие тяжелого ДВС-синдрома.

В обеих группах проводилась компенсация водно-электролитного баланса, переливались большие объемы солевых и плазмозамещающих растворов, проводились противошоковые мероприятия. При наличии выраженного отека поврежденных тканей у 67% больных произведены послабляющие разрезы. При олигоурии, сохраняющейся в течение суток, начинали лечение гемодиализом. С целью коррекции ДВС-синдрома ежедневно переливали 600 - 1000 мл свежезамороженной плазмы, вводили гепарин, дезагреганты.

Среди 30 больных с развившейся острой почечной недостаточностью ( исключая больных с синдромом длительного сдавления ), поступивших под наблюдение в стадии олигоурии - анурии с повышенными показателями креатинина, мочевины и калия, непосредственной причиной развития почечной недостаточности были использование нефротоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, гентамицин) у 11 больных, сепсис, тяжелая инфекция - у 8, полостная операция по поводу рака (яичек, почки, кишечника) - у 4, обострение гломерулонефрита - у 7 человек.

Больные поступали под наблюдение через 2-5 суток от развития анурии в состоянии уремической интоксикации (слабость, тошнота, рвоты).

Уровень креатинина колебался от 0,19 до 0,9 ммоль\л, калия от 4,6 до 6,7 мэкв\л. В первые дни не отмечалась анемия, она нарастала по мере продолжения терапии. У всех больных выявлялись клинико-лабор-торные признаки выраженного ДВС-синдрома.

Гемодиализ начинали в первые сутки анурии, или, если больные по« тупали под наблюдение в более поздние сроки, - в первые сутки наблюдения. Плазмаферез начинали на фоне проведения гемодиализа через 2-5 суток от начала терапии у 7 больных, одновременно с началом гемодиализа - у 23 пациентов.

Больные с синдромом длительного сдавления,поступавшие в стационар, ЕР филиала ВНЦХ случайным образом разделились на две группы: на тех, которым плазмаферез выполнялся в течение первых суток декомпрессии (106 пациентов) - группа А, и на тех, кому плазмаферез не был выполнен в первые сутки (134 пострадавших) - группа В. В группе А отмечено развитие острой почечной недостаточности у 15 пациентов(14,2%), во второй группе (В) - у 68 пострадавших (50,7%). В группе А умерло 6 (5%) пациентов (в том числе в первые сутки - 4), в группе В - 16 (12%) пациентов (8 - в первые сутки). Следует отметить значительное (в 5 раз) снижение летальности в обеих группах - до 10,5% против 50%-70% по данным литературы.

При проведении плазмафереза у больных с уже развившейся 0ПН отмечалось сокращение сроков пребывания больных на гемодиализе:не получавшие плазмаферез имели продолжительность лечения гемодиализом 13,3 дня, а получившие одновременно с гемодиализом 1-3 сеанса плазмафереза - всего 7,6 дней (р<0,05). При проведении плазмафереза у этих больных наблюдалось ослабление клинических проявлений интоксикации, ДВС-синдрома. Уже после первой процедуры плазмафереза отмечался прирост диуреза - на 20-30 мл в сутки, затем на 50-100, на следующий день ( при продолжающемся плазмаферезе ), а затем диурез нарастал в геометрической прогрессии с быстрым переходом в полиури-ческую стадию.

Среди 262 пациентов с ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ у 48 была 1-я - 2-я ее степень и у 214 - терминальная стадия. Причинами развития ХПН у 168 был хронический гломерулонефрит, у 62 - хро-

нический пиелонефрит, у 17 - поликистоз почек, у 15 - другие заболевания: амилоидоз, диабетический нефроангиосклероз, синдром Альпорта.

У всех больных имела место выраженная анемия, клинические и лабораторные признаки ДВС- синдрома: геморрагический синдром, тромбозы артериовенозных соустий, повышение уровня продуктов паракоагуляции, снижение фибринолитической активности, наличие тромбоцитопении и фрагментации эритроцитов. При биомикроскопии коньюктивы глаза отмечалось существенное нарушение микроцируляции.

Следует отметить, что в додиализном периоде тяжесть ДВС-синдрома прямо коррелировала с выраженностью почечной недостаточности, в терминальном состоянии имел место самый тяжелый ДВС-синдром. В процессе компенсации уремии на фоне гемодиализа уменьшалась выраженность ДВС-синдрома,. вплоть до перехода его в латентную стадию. Однако присоединение инфекционных осложнений, нарастание гипертонии, сердечной недостаточности и т.д. приводило к усилению ДВС-синдрома. Таким образом, ДВС-синдром носил рецидивирующий характер и в разные периоды болезни у одного и того же больного имелись различные его проявления.

Артериальная гипертония выявлялась у 235 больных, причем в некоторых случаях она носила злокачественный характер, не поддаваясь медикаментозной терапии, гемодиализу. Сердечная недостаточнорть отмечена у 218 пациентов, нарушения ритма - у 8 человек. Различные инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, "шунтйт" и т.д.) имели место у 214 больных; всего"отмечено 311 эпизодов инфекционных осложнений .

Присоединение инфекционных осложнений резко утяжеляло течение заболевания - наряду с лихорадкой и интоксикацией нарастала сердечная недостаточность, усугублялась анемия, резко снижался остаточный диурез (вплоть до полной анурии). Среди больных с инфекционными процессами, которые лечились в том числе плазмаферезом отмечено пне-моний - 18, сепсиса - 54, туберкулез - у 9, хронического бронхита - у 5 больных. У 8 имел место инфекционно-токсический (септический) шок.

Кожный зуд и полиневропатия наблюдались нами у 109 больных, полу-

чавщих лечение программным гемодиализом. Их появление, сопутствовало развитию инфекционных осложнений ( сепсис, сывороточный гепатит ), нарушениям больными водного режима, сокращению по тем или иным причинам продолжительности гемодиализа. Кожный зуд выявлялся у 78 больных, его сочетание с полиневропатией у 36 и изолированная полиневропатия - у 5 пациентов.

Упорное нарастание анемии отмечено у 54 пациентов.Одним из наиболее важных аспектов антианемической терапии является адекватность гемодиализа. При адекватном гемодиализе показатели красной крови стабилизировались. В результате многолетних наблюдений создалось впечатление, что уровень гемоглобина 65-70 г/л легко переносится пациентами и не сопровождается нарастанием тяжести их состояния: при стабилизации показателей на этих цифрах как правило нет одышки, тахикардии, ортостатических явлений. По мнению В.А.Белошевского (1995), совпадающего с нашим, стабильная анемия при этих показателях не требует коррекции гемотрансфузиями.

Терапия анемии исключала плановые гемотрансфузии, которые проводились только при массивных кровопотерях. Антианемическая терапия включала стимулирующие эритропоэз андрогенныс стероиды и компенсирующие гипосидероз препараты железа, проводилась коррекция ДВС-синдрома (устранение кровоточивости и гемолиза). 12 больных получали эритропоэтин. Часть больных не отвечала на эту терапию повышением уровня гемоглобина; в основном, это были пациенты, получившие множество гемотрансфузий до поступления под наблюдение. Кроме того, при применении эритропоэтина у 5 больных развились осложнения.

В случае отсутствия каких либо дополнительных "причин" тяжелой анемии ( сепсис, перикардит и др.) и при низких показателях уровня гемоглобина - менее 60 г/л к терапии присоединяли плазмаферез.

Все больные с ХПН получали диетическое лечение, медикаментозная терапия, наряду с симптоматическими средствами (гипотензивные, гли-козиды, антибиотики и т.д.) включала гепарин по 2,5 тыс.ЕД под кожу живота 4 раза в сутки, трентал по 300-400 мг в сутки, препараты никотиновой кислоты. При наличии геморрагического синдрома и при рецидивирующих тромбозах осуществлялись трансфузии свежезамороженной

плазмы.Антикоагулянтно-дезагрегантная терапия проводилась на протяжении многих месяцев.

Вначале гемодиализ производился на отечественной аппаратуре СГД-8, а с 1987 года - на аппаратах ТКЕЗЕЫШБ" ( Германия ). Использовали пластинчатые и капиллярные диализаторы с купрофановыми и полисульфо-новыми мембранами, ацетатный диализирующий раствор, с 1987 года -обратноосмотическая вода. Длительность гемодиализа рассчитывали по диализному индексу с учетом остаточной функции почек, массы тела пациента, клиренса диализатора (В.Б.Чупрасов). У 58 больных к лечению гемодиализом присоединяли процедуру гемодиафильтрации с обменом 25-30 литров за процедуру.

Непосредственным показанием к началу терапии плазмаферезом являлись мучительный зуд и полиневропатия у 109 больных, нарастающая анемия у 54 больных, артериальная гипертония у 62 больных, наличие инфекции (сепсис, тяжелая пневмония) у 28 пациентов,

Объем удаленной плазмы составлял 600-800 мл за процедуру. Процедуры плазмафереза проводили с частотой 2 раза в неделю, выполняли 4-5 процедур. Основной плазмозамещающей средой был 0,9% раствор натрия хлорида, объем удаленной плазмы замещался в соотношении 1:1.

За 15 лет в отделении гемодиализа ГКБ N 7 г.Москвы прошло лечение более 500 пациентов с хронической почечной недостаточностью. В первые два года мы диагностировали тяжелую полиневропатию с развитием периферических параличей у 3 больных, мучительный кожный зуд, доводящий пациентов до суицидальных мыслей и попыток - у 7 человек. В дальнейшем, с широким применением в отделении плазмафереза полиневропатия быстро купировалась проведением 3-5 сеансов. Практически у всех пациентов удавалось добиться либо устранения кожного зуда, либо уменьшения его интенсивности. Выраженность кожного зуда (ВКЗ) уменьшилась в целом по группе с 2,8+\-0,43 балла до 1,4+4-0,31 балла (р<0,05).

Плазмаферез использовался в комплексном лечении инфекционных осложнений у больных с ХПН в 28 случаях: у 24 пациентов с сепсисом и 4 - туберкулезом с поражением различных органов (лимфоузлы, легкие) и выраженной интоксикацией. Среди пациентов с сепсисом в 4 случаях

плазмаферез включался в терапию септического(инфекционно-токсического) шока, развившегося при применении бактерицидных антибиотиков и имевшего торпидный характер. Оценивался эффект 1-2 процедур, выполнявшихся ежедневно с удалением 800-1600 мл плазмаы соответственно и с частичным замещением свежезамороженной плазмой.

Плазмаферез оказался эффективен во всех случаях. Уже после первой процедуры снижалась температура, исчезали ознобы,меньше становилась слабость, явления сердечной недостаточности, прекращалось рецидиви-рование геморрагического синдрома. В последующие дни, при продолжающемся антибактериальном лечении клинические проявления инфекционного процесса исчезали. Нормализовывалась формула крови, уменьшалась токсогенная зернистость нейтрофилов, РОЭ, нарастал уровень гемоглобина, число эритроцитов и тромбоцитов.

Следует отметить, что снижение лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ) непосредственно после плазмафереза было незначительным -на 10-15%, но спустя 5-6 дней, на фоне эффективного системного применения антибиотиков он снижался у всех больных и весьма существенно.

Из 8 пациентов с картиной инфекционно-токсического (септического) шока четверо скончались (терапия плазмаферезом не проводилась), четырем больным проводился плазмаферез и шок был купирован уже после первой процедуры. Сходные результаты были получены и у 3 больных с сепсисом на фоне острой почечной недостаточности.

Среди больных, получавших лечение плазмаферезом, оказалось много больных, которые трудно объединить в отдельные группы. Речь идет о 5 пациентах с острым инфарктом миокарда и рецидивирующим болевым синдромом, одного с паранеопластической нодозной эритемой, артритом и лихорадкой, трех с рассеянным склерозом в стадии обострения, трех с восходящим полирадикулоневритом Гийена-Барре, семи больных с окк-люзивными заболеваниями сосудов ног (у двух -неспецифический аорто-артериит, у одного - сочетанное поражение артерий и вен, у четырех -облитерирующий эндартериит), двое с узелковым периартериитом, один с синдромом Вегенера, трое с циррозом печени и выраженным кожным зудом, двое с системной склеродермией, пятеро больных с гиперцито-

зом н а фоне хронического миело- и лимфолейкоза, семь человек - с тяжелой формой ревматоидного артрита, двое - с саркоидозом легких, восемь человек с ожоговым шоком и ожоговой интоксикацией - пострадавшие при пожаре в поездах около станции Ош в Башкирии в 1989 г.

Лечение эти пациенты получали соответствующее нозологической форме, показанием к плазмаферезу как правило служила неэффективность проводимой терапии. Исключением являлся восходящий полирадикулонев-рит, где показанием к экстренному плазмаферезу служила постановка диагноза - это заболевание быстро - за часы, прогрессирует, приводя больных к тяжелой инвалидизации.

Важным представлялось оценить влияние плазмафереза на изменение концентрации сывороточных белков (табл. N 3.2.). Концентрация общего белка и альбумина имела тенденцию к снижению на фоне ежедневного удаления 800 - 900 мл плазмы с заменой исключительно безбелковыми плазмозаменителями и лишь после удаления 2,5 литров плазмы (то-есть, примерно, всего ее объема) уменьшилась статистически достоверш

Не менее важным представляется изменение содержания клеток крови и РОЭ на фоне плазмафереза, у больных, у которых эти показатели до начала терапии существенно не отличались от нормы. С плазмой удаляются частично и форменные элементы: тромбоциты, лейкоциты, эритроциты. Считается, что клетки крови повреждаются и разрушаются во время центрифугирования. С целью изучения динамики показателей уровня клеток крови были выбраны три группы больных, не имевшие выраженных сдвигов в гемограмме: псориаз, атопический дерматит и геморрагический васкулит. Динамика уровня лейкоцитов и эритроцитов представлена в табл.И 3.3.

Те показатели гемограммы, которые были нормальными до начала терапии, не изменились и на ее фоне. В то же время, произошла нормализация уровня эозинофилов при атопическом дерматите и РОЭ при геморрагическом васкулите.

Тенденции в динамике уровня ЦИК и Ig Е (табл.И 3.4. и табл-N 3.5.), существенно отличные от таковых для общего белка и альбумина: если для последних характерна была кривая равномерного снижения концентрации, то патологические белки,ответственные за воспалительные

ДИНАМИКА ОБЩЕГО БЕЛКА И АЛЬБУМИНА У 30 БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ФОНЕ ПОВТОРНЫХ ЕЖЕДНЕВНЫХ ПЛАЗМАФЕРЕЗОВ

Показатель Время забора образцов Величина

Общий До ПА

белок Сразу после ПА

Через^б часов Через 2Т^час Через 48 часов Через 72 часа

7,65+\-0,66 7,14+4-0,62 6,71+4-0,58 6,22+4-0,54 6,17+4-0,53 5,82+4-0,50*

Альбумины

До ПА

Сразу после ПА Через 6 часов Через 21 час

Через 48 часов Через 72 часа

4,7 +4-0,4 4,4 +4-0,38 4,08+4-0,35 3,7 +4-0,32

4,0 +4-0,34 3,7 +4-0,32*

Примечание: Знаком * обозначены величины, статистически значимо отличающиеся от исходных (Р< 00,5)

изменения в тканях, продемонстрировали первоначальное снижение с последующим ростом концентрации. Нарастание концентрации ЦИК отмечается и через двое суток после проведения плазмафереза (табл.М 3.6.), причем, в отличие от исследования уровня общего белка и альбумина, повторная процедура плазмафереза в этот момент не проводилась.

У больных с инфекционно-аллергической гормонозависимой формой астмой бутафорский плазмаферез имел такую же эффективность, что и обычная процедура. Аналогичные изменения уровня ЦИК и ^ Е обнару-

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОГРАММЫ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Показатель Псориаз Атопический Геморрагический

дерматит васкулит

Лейкоциты х10*9

Эозинофилы, %

Гемоглобин. г\л

РОЭ, мм\час

6,78+4-0,44 7,09+4-0,46

4,3+\-0,3 3,9+4-0,2

14,4+4-0,9 13,4+4-0,9

12,7+4-0,8 12,2+4-0,8

7,6+4-0,66 7,0+4-0,61

12,8+4-1,1 3,7+4-0,3

14,1+4-1,2 12,8+4-1,1

10,7+4-0,9 10,9+4-1,0

5,92+4-0,44 5,88+4-0,44

2,6+4-0,2 1,5+4-0,1

13,1+4-1,0 12,5+4-0,9

20,9+4-1,6 14,6+4-0,3

Примечание: В числителе - показатель до начала терапии, в знаменателе - после проведения 5 сеансов плазмафереза ( разница статистически недостоверна Р>0,05).

жили при суточном мониторировании при проведении бутафорских процедур (табл. N З.7.): вслед за проведением процедуры нарастает уровень патологических веществ. Причем при деплазмировании эритроцитов, уровень ЦИК сразу после процедуры повышается в два раза. Вероятно, это свидетельство очищения мембран эритроцитов при деплазмировании от фиксированных на них белковых комплексов - эффект модификации эритроцитарных мембран.

Этот, впервые обнаруженный феномен отсроченного нарастания уровня ЦИК и Е, косвенно свидетельствует о том, что при плазмаферезе происходит очищение не только крови, но и тканей, клеточных мембран от патологических веществ. Об этом же говорит и нарастание мутности

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА УРОВНЯ ЦИК ПРИ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

Время забора Атопический Псориаз проб крови дерматит

Бронхиальная Геморрагиче-астма ский васкулит

До ПА 64,5+4-3,31 89,4+4-4,59 120,2+\-15,27 77,4+4-5,34

Сразу после 29,2+4-1,49 47,1+\-2,41 79,8+4-33,53* 30,5+4-2,10*

Через 6 час 36,6+4-1,88 37,9+4-1,94 101,5+4-47,57 38,3+4-2,63*

Конец суток 50,2+4-2,57 46,4+4-2,38 122,8+4-16,3** 53,4+4-3,68**

Примечание: знаком * обозначена статистически достоверная разница по сравнению с исходной величиной, а ** - разница по сравнению с величиной сразу после процедуры (р<0,05).

ТАБЛИЦА N 3.5.

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ИММУНОГЛОБУЛИНА Е ПРИ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

Время забора проб крови

Атопический

дерматит

(п=15)

Псориаз

(п=14)

Бронхиальная

астма

(п=11)

До ПА

Сразу после ПА Через 6 час Конец суток

541,5+4-57,1

418,5+4-44,1 431,5+4-45,5 481,5+4-50,8

330,4+4-44,9

304,0+4-41,3 351,5+4-47,8 329,8+4-44,8

430,67+4-29,26

283,33+4-110,15*

296,64+4-27,24

355,67+4-43,66

Примечание: знаком * обозначена статистически достоверная разница по сравнению с исходной величиной (р<0,05).

ДИНАМИКА УРОВНЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХ СУТОК ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОДНОЙ ПРОЦЕДУРЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА (п=5)

Время забора Величина проб крови

до ПА 82,6+4-18,46

сразу после ПА 25,8+\- 5,76

через 6 час 50,0+\-11,18

через 21 час 39,6+\- 8,85

через 48 час 42,8+\- 9,57

Примечание: Разница статистически недостоверна.

ТАБЛИЦА N 3.7.

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА УРОВНЯ ЦИК И ^Е ПРИ БУТАФОРСКОМ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ

До плазмафереза Сразу после Через 6 часов К концу суток

ДЕПЛАЗМИРОВАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ (п=10) ЦИК 73,2+4-39,26 133,8+4-86,39 66,4+4-53,75 50,0+4-31,6** ^ Е 380,0+4-265,59 330,0+4-277,11 379,0+4-317,95 354,0+4-289,97

ВРЕМЕННАЯ КРОВОПОТЕРЯ (п=10) ЦИК 65,2+4-14,99 69,8+4-40,4 95,8+4-29,93 102,6+4-26,6* Е 110,5+4-47,72 181,3+4-34,19 124,25+4-68,4 97,75+4-26,02

Примечание: знаком * обозначена статистически достоверная разница по сравнению с исходной величиной, а ** - разница йо сравнению с величиной сразу после процедуры (р<0,05).

плазмы при проведении плазмафереза у больных с почечно^н едостаточ-

ностыо, сепсисом, причем в последнем случае нарастание мутности видно визуально.

Видимо, к этому явлению можно отнести и появление в крови бактерий при сепсисе у уремических больных, ранее в ней не обнаруживаемых - они высвобождаются в результате плазмафереза из очагов инфекции. Такая деблокада микрофлоры из сгустков, фиксации в тканях может иметь существенное значение для рационализации антибактериальной терапии как с точки зрения времени введения препаратов (представляется оптимальным - сразу после окончания процедуры), так и концентрации (возможность получения одинакового эффекта меньшими дозами). Кроме того, и может это не менее важно, появление в крови микрофлоры во время плазмафереза позволяет провести ее идентификацию и назначить антибиотик с учетом чувствительности, т.е. перейти от эмпирической антибиотикотерапии к рациональной.

Рикошетное нарастание концентрации патологических веществ должно учитываться и при разработке программ лечения - оно-обосновывает проведение повторных процедур плазмафереза. При сепсисе, вероятно, необходимо проводить двепроцедуры в день: первую для деблокирования микроциркуляции, вторую - для удаления из крови патологических веществ и бактерий, поступающих из тканей.

По всей вероятности не следует проводить массивную иммуносупрес-сивную терапию (пульс-терапию) непосредственно после процедуры плазмафереза - в это время нужна активизация систем очищения организма от высвобождающихся патологических веществ. Открытым феноменом рикошетного повышения уровня медиаторов патологических реакций, видимо, можно объяснить и обострение некоторых процессов либо непосредственно во время процедуры плазмафереза (появление удушья при бронхиальной астме у ряда больных), либо сразу после нее (обострение псориаза у многих больных после 1-2 процедуры), что требует, в случае псориаза, повторных многократных процедур.

В настоящем исследовании впервые продемонстрирована клиническая эффективность бутафорских процедур, причем, наряду с клиническим эффектом получены однонаправленные изменения концентраций патологи-

ческих веществ. Это свидетельствует о том, что бутафорские процедуры не являются "ложными": они вызывают перераспределение медиаторов воспалительных реакций и стимулируют, в конечном счете, общую адаптацию организма. Следует отметить, что и при ревматоидном артрите показана клиническая эффективность бутафорских процедур плазмафере-за, что свидетельствует не о сомнительности эффекта обычного плаз-мафереза (плацебо-эффект), а о том, что кровопотеря, экстракорпоральное пребывание крови, деплазмирование несут в себе определенный биологический смысл, вызывая санационные адаптогенные реакции.

Другой важнейший биологический эффект - стимуляция пролиферации и функциональной активности клеток. Так, при уремической анемии при проведении плазмафереза отчетливо и быстро нарастает уровень рети-кулоцитов ( с 32,2+4-2,14% до 62,7+4-4,61% р<0,05 ), спустя месяц увеличивается количество эритроцитов в одной группе (при неадекватном гемодиализе) с 1,62+\-0,47 х10'12 в литре до 1,85+\-0,53 х10'12 в литре, в другой (при гемодиализе с использованием очищенной воды и полисульфона) с 2,13+4-0,43 х10"12 в литре до 3,37+\-0,49 х 10"12 в литре (р<0,05).

Плазмаферез оказал отчетливое положительное действие на макрофага-льную активность нейтрофилов у больных с бронхиальной астмой: возросло число фагоцитирующих клеток с 63,34+4-3,12% до 69,62+4-6,56% и количество поглощаемых ими микробных тел (фагоцитарный индекс) с 3,15+4-0,64 баллов до 4,36+4-0,92 (р<0,05). Одновременно с достижением хорошего терапевтического эффекта у этих больных, получающих небольшие дозы стероидов более чем в два раза, увеличилось количество специфических связывающих глюкокортикоиды мест: с 2,71+4-1,13 до 5,73+4-1,79 (р<0,05). Следовательно, стимулируя клеточные реакции, плазмаферез усиливает общее адаптогенные возможности организма, что является важнейшим фактом с точки зрения терапевтического действия процедуры.

С позиций стимулирующих эффектов пламафереза следует пересмотреть возможности сочетания его с лекарственной терапией. До настоящего времени удаление плазмы является дополнительным методом терапии, не меняющим по существу базового лечения. Однако стимуляция эритропоэза

мазмаферезом при уремии может способствовать значительному уменьше-1ию дозы рекомбинантного эритропоэтина (как способствовало полному этказу от гемотрансфузий), привести к тому, что этот препарат будет означаться лишь в качестве поддерживающей терапии. Наряду с очевидным экономическим эффектом, видится и уменьшение частоты ослож-«ний от лечения эритропоэтином, имеющих дозо-зависимый эффект.Стимуляция макрофагов, повышение насыщаемости лимфоцитов гормонами заставляет думать если не об отказе от гормонального лечения бронхиа-чьной астмы, то о значительном ограничении количества назначаемых стероидов.

В настоящем исследовании впервые, на большом статистическом мате-зиале показано однонаправленное, нормализующее биологическое действие прерывистого плазмафереза на систему гемостаза при различных заболеваниях и состояниях. Из табл. N 3.8. отчетливо видно, что при троведении плазмафереза снижается уровень продуктов паракоагуляции. Ложно предположить, что одновременно снижается и содержание других метаболитов факторов свертывания, удаляются различные надмолекуляр-ше комплексы: тромбин-антитромбин Ш, плазминоген-антиплазмины, об-помки фосфолипидных мембран. Модификация эритроцитарных мембран, троисходящая в процессе деплазмирования в контейнере с кровью (что сопровождается улучшением их деформируемости) сопровождается норма-чизацией извращенного свертывания, которое реализуется на поверх-гЮсти клеток.

Вместе с тем, нарастает сниженная активность антитромбина Ш, пла-зминогена, ХП-а зависмого фибринолиза. Этот биологический эффект 1ельзя связать с элиминационным действием, - речь идет об общем стимулирующем, адаптационном механизме плазмафереза. Таким образом, 1лазмаферез обязательный, неотъемлемый компонент в лечении ДВС-синдрома, особенно тяжелых его форм, связанных с активацией по внеш-*ему пути свертывания за счет попадания в кровь тканевого тромбоп-настина, протеаз бактериального происхождения, существенное допол-1ение к широко применяемой сегодня гепарино-плазменной терапии.

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ВЫРАЖЕННОСТЬ ДВС-СИНДРОМА

4.1 4.2 5.1

1.1 1.2 2.1 2.2 3.1 3.2 ФИБРИНОГЕН Г\Л

4.2 3,9 4,0 3,7* 5,2 4,1 4,9 3, 0,2 0,4 3,4 1,3 0,4 0,2 0,6 О,

ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА МГ%

7.4 2,96* 19,2 3,7*

1.3 1,2 4,0 1,2 РАСТВОРИМЫЕ КОМПЛЕКСЫ ФИБРИН-МОНОМЕРОВ Г\Л '

0,12 0,07* 0,197 0,07 0,189 0,115* 0,124 О,

0,02 0,01 0,05 0,02 0,02 0,04 0,02 О, АКТИВНОСТЬ АНТИТРОМБИНА Ш В %

107,6 106,8 114,9 104,9 94,7 95,4 77,1 90,

4,6 5,0 15,6 19,6 3,7 2,5 10,4 3, АКТИВНОСТЬ ПЛАЗМИНОГЕНА В %

71,0 84,0* 67,0 76,0 68,6 75,7* 79,1 64,

4.5 4,0 9,4 11,5 4,5 5,7 4,9 6, АКТИВНОСТЬ АНТИПЛАЗМИНОВ В %

395.0 340,0 74,0 95,8 225,0 200,0 80,0 89,8 20,6 28,9 55,0 55,0

ХП-а ЗАВИСИМЫЙ ФИБРИНОЛИЗ В МИН

15,9 11,9 22,6 10,6 28,2 16,2 16,1 34,

3,0 1,2 6,3 1,6 2,2 4,5 2,7 6, ТРОМБОЦИТЫ х10"9\Л

228.1 258,4 230,6 256,2 252,4 245,0 223,1 277, 19,4 21,5 27,3 38,1 13,9 21,6 26,3 82,

5.2

1*

2

64.0

11.1

117 02

1

7

51,6 5,6

46,4 10,1

860,0 125,2

42,0 6,3

32,0 13,2*

5 119,0 5 27,5

69,8 7,2*

61,0 5,1*

141,0 47,4*

23,8 7,6

287,0 48,0*

Примечания: - в горизонтальной строке обозначения 1.1 и 1.2. показатели при эссенциальной гипертонии до и после процедур плазмафереза, 2.1 и 2.2 - при симптоматических гипертониях, 3.1 и 3.2 - при на-

Продолжение примечаний к таблице 3.8.

1альных стадиях ХПН, 4.1 и 4.2 - при терминальной ХПН, 5.1 и 5.2 -фи синдроме длительного сдавления;

знаком * обозначены величины, статистически значимо отличающиеся >т исходных (р<0,05).

Одновременно с улучшением свертывания улучшается и микроциркуля-(ия: уменьшается периваскулярная отечность тканей, сладж-феномен, ючезают экстравазаты, улучшается эластичность эритроцитов, вяз-сость крови, агрегационная активность тромбоцитов (табл N 3.9.). Следствием этого является улучшение оксигенации и энергообеспечения ■каней, местных иммунологических реакций, уменьшение местной воспа-штельной реакции.

Весьма важным биологическим эффектом, впервые вскрытым настоящим [сследованием, является улучшение функции почек, увеличение фильт->ации как при острой почечной недостаточности, так и при хроничес-;ой. В патогенезе снижения почечной фильтрации основную роль играют шкроциркуляторные нарушения, обусловенные микротромбообразованием, ювреждением эндотелия сосудов антителами, иммунными комплексами с >бразованием пристеночных агрегатов тромбоцитов. Почечный фильтр [вляется мишенью при всех тяжелых ДВС-синдромах. В последующем, при ютрых состояниях происходит рассасывание и реканализация микротро-[бов, восстанавливаются кровоток и фильтрация, а при хронических -освобождаемый фактор роста тромбоцитов способствует замещению по-[ечной паренхимы соединительной тканью. Плазмаферез, нормализуя синему гемостаза, удаляя активаторы свертывания (тканевой тромбопла-тин, миоголобин при острых состояниях, иммунные комплексы и анти-'ела - при хронических), стимулируя антитромбиновую активность и 1ибринолиз, приводит к ускорению восстановления нарушенной почечной |ункции при острых анурических состояниях и к улучшению клубочковой 1ильтрации (с 25,8+\-3,4 мл*мин\м"2 до 36,7+\-9,2 мл*мин\м"2 после лазмафереза) при ранних стадиях хронической почечной недостаточнос-и. Из всех известных сегодня методов терапии плазмаферез оказался

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ХПН 1-2 ГИПЕРТОНИЯ ГИПЕРТОНИЯ

12 1 2 12 ОБЩИЙ КОНЬЮКТИВАЛЬНЫЙ ИНДЕКС

13,0 9,0* 11,8 10,0 10,8

+\-0,9 +\-1,0 +\-1,4 +\-1,2 +\-0,5 ДЕФОРМИРУЕМОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ

7,3 9,1 9,5 8,8 28,8

+\-1,3 +\-2,8 +\-3,0 +\-2,3 +\-3,2 ВЯЗКОСТЬ КРОВИ

5,0 4,2 5,1 3,6 3,5

+\ - 0,6 +\-0,6 +\-0,8 *+\ - 0,3 +\ - 0,4

ИНДЕКС АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

0,9 1,6* 0,95 1,4 0,7 +\-0,1 +\-0,2 +\-0,09 +\-0,3 -0,2

8,0* +\-1,1

14,7 +\- 2,2

3,8 +\-0,5

1,4* +\-0,2

ХПН-3 1 2

10.8 9,4 +\-1,7 +\-1,9

30.9 30,7 +\-3,5 А-3,0

5,4 4,2 +\-0,4 +\-0,3

1,0 1,5 +\-0,2 +\-0,1

Примечание: - знаком * обозначены величины, статистически значимо отличающиеся от исходных (р<0,05);

- в горизонтальной строке 1 - показатель до плазмафереза, 2 - поел-плазмафереза

единственным, позволяющим реально увеличить фильтрационную актив ность почек на ранних стадиях хронической почечной недостаточности стимулировать восстановление почечной функции при острой почечно недостаточности и профилактировать развитие анурии при краш-синдро

4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА.

Осложнения плазмафереза можно разделить на связанные непосредственно с проведением самой процедуры и возникающие через некоторое время после ее окончания. Осложнения во время проведения плазмафереза обусловлены гемодинамическими или другими реакциями на кровопо-терю и введение плазмозамещающих растворов, аллергическими и пи-рогенными реакциями на плазмозаменители, "цитратной интоксикацией", техническими проблемами, связанными с неудовлетворительным сосудистым доступом (тромбоз магистрали, разрыв вены, отсутствие адекватного кровотока).

Анализ развития осложнений в некоторых группах при проведении плазмафереза представлен в таблице N 4.1.. Гемодинамические реакции в виде временного снижения АД наблюдались во всех группах пациентов,

однако значительно чаще при хронической и острой почечной недостаточности. Это связано, в первую очередь, с тем, что в этих группах плазмаферез проводился одновременно с гемодиализом, который сам по себе вызывает нарушения гемодинамики. Гипотензивные реакции во всех случаях купировались во время процедуры и не вызывали необходимости прекращения процедуры.

В 2,5% случаев в ближайшее время после плазмафереза развились инфекционные осложнения, которые можно каким-либо образом (в основном за счет временного фактора) связать с проводимой процедурой.

Следует отметить значительную частоту осложнений, связанных с недостаточностью венозного кровотока, снижением резистентности венозной стенки. Эти осложнения значительно чаще наблюдались среди пациентов с системными васкулитами и бронхиальной астмой. Если в первом случае можно думать о вовлечении в иммунный процесс венозной системы, то во втором, по нашему мнению, это связано с многочисленными повторными внутривенными манипуляциями, выполняющимися этим больным. Результатом является склерозирование кубитальных вен, что обуславли-

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ (% от общего числа процедур) ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Осложнение ХПН ОПН БА СКВ АГ

Тошнота 1,3 0,0 0,0 3,9 2,4

и рвота

Озноб 2,6 0,0 2,0 2,6 2,4

Удушье 0,0 0,0 6,0 0,0 0,0

Гипотония 16,0 17,0 2,7 1,3 2,4

Гипертония 3,6 2,4 0,0 0,0 0,0

Тромбоз иглы и 0,7 0 14,0 18,2 7,3

разрыв вены

Судороги 0,7 0,0 0,0 1,3 0,0

Итого осложнений: 24,9 19,4 24,7 27,3 14,5

Примечание: ХПН - хроническая почечная недостаточность, ОПН

острая почечная недостаточность, БА • бронхиальная астма, СКВ -системная красная волчанка, АГ - артериальная гипертония.

вает значительные трудности венозного доступа. В этих случаях не всегда помогает и постановка подключичного катетера, который в условиях гиповолемии, свойственной этим больным, не позволяет обеспечить адекватный кровоток.

Неадекватный кровоток,,гиперэритроцитоз, гиперкоагуляция способствуют развитию тромбозов кровопроводящих магистралей, тромбообразо-ванию в контейнере, несмотря на наличие антикоагулянта в нем: кровь практически сворачивается за те 5-7 минут, что она течет по магистралям. В этих случаях профилактикой тромбооразования служит вну-ривенное введение гепарина до начала процедуры.

Гипокальциемия может привести к развитию аритмий сердца, в связи с чем рекомендуется при проведении процедуры на сепараторе или при больших объемах удаляемой при прерывистой процедуре плазмы ( около 2 литров) вводить больным препараты кальция. Нам это осложнение не встретилось ни разу. Судорожный синдром, обусловленный гипокальцие-мией,наблюдался у больных, получающих лечение гемодиализом и стероидными препаратами, купировался во время процедуры медленным внутривенным введением препаратов кальция.

Несмотря на высокую общую частоту осложнений (до 28%), большая их часть относилась к легким и не требовала прекращения процедуры. Одновременно следует отметить, что во время плазмафереза двое больных умерли: один был взят в терминальном состоянии в агранулоцитозе с явлениями острой почечно-печеночной недостаточности и один - от воздушной эмболии во время сочетанной процедуры гемодиализ-плазмаферез (несовершенная отечественная аппаратура для гемодиализа СГД-8 не имеет контроля и блокировки кровотока при попадании воздуха в кро-вепроводящую магистраль).

Таким образом, анализ осложнений, свидетельствует о том, что прерывистый плазмаферез является относительно безопасной процедурой и его возможно проводить как в амбулаторных условиях, так и у больных, находящихся в критическом состоянии.

5. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Один из первых вопросов, возникающих при обсуждении механизмов и клинических эффектов плазмафереза, состоит в том, можно ли выделять действие именно прерывистого плазмафереза, отграничивая его от других используемых в практике экстракорпоральных воздействий на кровь сепарации крови и плазмофильтрации и т.д.

Нам кажется, что уже дискретность кровопотери и кровозамещения, отсутствие экстракорпорального кровотока, создающего не свойственные сосудам гемодинамические условия пульсирующего (вместе с перистальтическим насосом) отрицательного давления отличают эти виды плазмафереза. Возможно, не всегда эта разница существенна, но, как

показывает наш опыт, в особо тяжелых ситуациях, в частности при критических нарушениях гемодинамики, отмечается высокая эффективность и хорошая переносимость именно прерывистого плазмафереза и невозможность выполнения сепарации крови с экстракорпоральным кровотоком (попытки подключения помпы для забора крови приводили к быстрому падению АД).

Проведенные исследования и анализ литературы позволяют по новому рассматривать терапевтическое действие плазмафереза и выделить несколько основных механизмов.

5.1. Выведение патологических или избытка нормальных веществ, в том числе и продуктов клеточного распада, формирующих симптомы экзо- и эндотоксикоза, ингибицию функциональной активности клеток и тканей подарживающих воспалительные реакции и обуславливающих медиацию воспаления, бронхоспазма,повышение проницаемости мембран с развитием отека, нарушение функции тканей и органов.

Каждый способ детоксикации организма направлен на выведение веществ определенной молекулярной массы. При плазмаферезе удаляются все классы содержащихся в плазме крови веществ, причем в отличие от прочих процедур вещества удаляются в количестве, эквивалентном их концентрации в крови. Вместе с тем, при этом удаляются и нормальные компоненты плазмы - белки, липопротеиды, липиды. Учет способности организма восполнять эту убыль важен для правильного планирования лечебных программ с применением плазмафереза.

Говоря об удалении веществ во время процедуры очищения крови,следует учитывать, что подавляющее большинство веществ содержится как в крови, так и в тканях или фиксировано на клетках и, что скорость поступления их в кровь тем выше, чем ниже молекулярная масса вещества и чем ниже его градиент между кровью и внесосудистым пространством. Так, концентрация креатинина и мочевины одинакова во всех жидких средах организма и при обычном гемодиализе происходит равноме-пное снижение концентрации этих веществ как в крови, так и в тканях

(хотя ¿последних происходит запаздывание этого снижения). Это же, по-видимому, касается и динамики концентраций и перераспределения средних молекул, хотя скорость выравнивания их должна быть ниже (при условии, что отсутствует активный перенос веществ через клеточные мембраны).

В тех же случаях, когда имеется грубое нарушение микроциркуляции низко- и среднемолекулярные вещества из тканей не успевают переходить в кровь, появляется высокий градиент концентраций их на уровне сосудистой стенки. Это может привести к перемещению воды в ткани с развитием их отека и набуханием клеток. Такое состояние описывают у тяжелых больных с почечной недостаточностью, в частности в начале лечения гемодиализом, и обозначают как синдром нарушенного равновесия (дизэквилибриум синдром). Проведение плазмафереза в такой ситуации приведет к улучшению микроциркуляции, но может усугубить положение: вода с большей скоростью начинает перемещаться в ткани и может усилиться отек мозга. Такое осложнение мы наблюдали неоднократно при позднем начале одновременного проведения гемодиализа и плазмафереза у больных с тяжелой острой почечной недостаточностью.

Когда же речь идет о высокомолекулярных соединениях ( белковые, белково-липидные комплексы, надмолекулярные соединения ), то нужно помнить, что большая их часть связана с клетками или содержится в тканях-мишенях. Поэтому при удалении их из кровотока во время плазмафереза "концентрация" этих веществ в тканях постепенно снижается спустя многие часы после процедуры, что приводит к закономерному нарастанию их концентрации в крови, причем ингода появляются не свойственные данному заболеванию белки (например Ig Е при псориазе).

Обсуждая клиренс, условно, процедуры плазмафереза, необходимо отметить, что элиминация веществ из крови и ее очищение приводят к перемещению субстанций из тканей в кровь, причем масса перемещаемых веществ и скорость их перемещения могут быть относительно высоки и зависят как от размеров и химико-физических свойств самих веществ, так и от строения, функциональных свойств, степени связанности с рецепторами и т.д. В силу этого, при удалении из кровотока высокомолекулярных веществ и комплексов, перемещение их из тканей в кровь

не может быть быстрым. Вместе с тем, мутно.сть плазмы, по-видимому, обусловленная высокомолекулярными соединениями, нарастает уже во время проведения процедуры плазмафереза. Это отчетливо видно при проведении плазмафереза тяжелым больным с сепсисом: в первом контейнере плазма обычно прозрачная, водянистая, зеленоватого цвета, слегка опалисцирующая, в последнем - мутная, серо зеленая. Повышение мутности подтверждается и прямой нефелометрией плазмы на ФЭКе -прозрачность от первого контейнера к третьему понижается на 20-30% не только при сепсисе, но и у больных с ХПН.

Анализ полученных данных показывает, что на фоне проведения плазмафереза происходит отчетливое снижение уровня лишь тех веществ, которые находятся в кровотоке в избытке. В то же время наблюдается повышения концентрации тех веществ, уровень которых на фоне болезни снижен по сравнению с нормой. Плазмаферез, воздействуя на течение иммунокомплексного и воспалительного процессов и ДВС-синдрома, улучшая микроциркуляцию, неизбежно оказывает нормализующее, стимулирующее влияние на все этапы метаболизма веществ различной молекулярной массы. Менее вероятно, что действие плазмафереза, при рассматриваемой группе заболеваний, связано с преимущественной элиминацией патологических веществ из кровотока.

Удалением патологических волчаночных антикоагулянтов объясняется быстрый эффект плазмафереза при антифосфолипидном синдроме: при этом заболевании часто признаки активности иммунологического процесса -системной красной волчанки не выражены, "иммунной" точки приложения для пламафереза как бы нет. Возможно речь идет о накоплении в крови медленно синтезирующихся субстанций - волчаночных антикоагулянтов, аналогично тому, что происходит при амилоидозе. Во всяком случае уровень антикоагулянтов повышается вновь, без обострения волчанки, спустя несколько месяцев.

Обнаруженное профилактическое действие плазмафереза по отношению к острой почечной недостаточности, развивающейся при краш-синдроме обусловлено, и это очевидно, удалением с плазмой продуктов рабдоми-олиза. Удалением различных токсинов обусловлено положительное влияние плазмафереза на интоксикационный синдром при острой и хроничес-

кой почечной недостаточности.

Элиминацией медиаторов бронхоспазма можно объяснить быстрое купирование астматических состояний при бронхиальной астме. Очевидно, что надо выделить два уровня влияния плазмафереза на течение бронхиальной астмы: собственно купирование бронхоспазма и улучшение иммунологических реакций, поддерживающих бронхоспастическое состояние.

В процессе проведения гемодиализа не происходит выведение всех токсических веществ, обуславливающих клиническую картину почечной недостаточности: через диализную мембрану хорошо проникают ионы калия, натрия, молекулы креатинина, мочевины, воды, хуже - среднемо-лекулярные токсины и практически не проходят высокомолекулярные вещества и их комплексы. Вместе с тем, интоксикация при уремии обусловлена не только низкомолекулярными веществами и не только средними молекулами, но и высокомолекулярными субстанциями, такими как циркулирующие имммунные комплексы, продукты паракоагуляции и внут-рисосудистого гемолиза, экзо- и эндотоксины бактерий, токсические надмолекулярные метаболиты. Плазмаферез позволяет их удалять и купировать многие проявления уремической интоксикации, в частности устранять уремический зуд и полиневропатию, которые обусловлены им-мунокомплексным нарушением микроциркуляции в зоне периферических нервных рецепторов.

Механизм изменения проницаемости базальной мембраны при нефроти-ческом синдроме не ясен. Широко дискутируются представления о иммунном (иммунокомплексном или антительном) ее повреждении. Однако не-фротический синдром достаточно часто развивается при заболеваниях, в патогенезе которых роль иммунного воспаления сомнительна (тромбоз почечных вен, сахарный диабет, амилоидоз). Достаточно часто приходится сталкиваться с высокой протеинурией без клиники развернутого нефротического синдрома, без других проявлений гломерулонефрита. Эта протеинурия, существуя десятилетиями, не приводит к снижению функции почек, то-есть в этих случаях нельзя говорить о нефритическом происхождении протеинурии. Нельзя исключить наличия в крови при заболевании фактора, прямо или косвенно увеличивающего проницаемость базальной мембраны (например - гиалуронидаза, изменяющая за-

ряд и структуру гиалуроновой кислоты базальной мембраны)¡проведение плазмафереза, снижая уровень этого фактора, способствует,- быстрому уменьшению проницаемости и протеинурии: нарастание общего белка и альбумина при нефротическом синдроме, прямо коррелирует со снижением проницаемости базальной мембраны, регистрируемой по степени протеинурии. 1

5.2. Стимулирующее влияние на ингибированный эритропоэз при уремии.

Важнейшим эффектом плазмафереза, связанным с элиминацией веществ и впервые описанном нами в 1984 году, является стимуляция эритропоэ за у больных с ХПН. Этот факт заставил пересмотреть представления о патогенезе указанной анемии как о связанной преимущественно с дефицитом эритропоэтина. В настоящее время не вызывает сомнения, что уремическая анемия в первую очередь обусловлена ингибицией эритро-поэза за счет веществ, обладающих токсическими свойствами: фактор некроза опухоли, среднемолекулярный ингибитор эритропоэза и др. Обнаружение ретикулоцитарного криза на фоне проведения плазмафереза, последующее нарастание уровня эритроцитов свидетельствуют о снижении ингибирующего действия удаляемых "уремических токсинов" на костный -мозг. По скорости возникновения ретикулоцитарного ответа (около 10 дней) можно даже предположить уровень клеточной дифференциро-вки, на котором осуществляется торможение эритрона: это бурст-образующие - эритропоэтинчувствительные клетки.

В настоящее время обсуждается наличие нескольких субстанций, обладающих ингибирующим эритропоэз действием. Часть из них имеет молекулярную массу в пределах 800-1000 Д, т.е. относится к разряд} средних молекул и может частично удаляться во время процедуры гемодиализа. Другая же часть относится к разряду цитокинов, практичесю не проникающих через диализную мембрану. Наблюдаемый синергичньп эффектплазмафереза и адекватного гемодиализа на красную кровь (пр] переходе от купрофановых на более совершенные, высокопорозные поли сульфоновые мебраны) на наш взгляд не случаен: гемодиализ позволяв' частично освободиться от среднемолекулярной фракции ингибиторов эр

итропоэза, плазмаферез - от второй части среднемолекулярной фракции и высокомолекулярных ингибиторов.

5.3. Влияние на течение иммунологических реакций, в частности на образование, фиксацию в сосудистой стенке, в тканях и элиминацию иммунных комплексов, иммуноглобулинов, активность макрофагов и лимфоцитов.

Роль плазмафереза как фактора местной и общей иммуномодуляции не-соменна - улучшение трофики, газоснабжения пораженных тканей, создание условий для притока к ним иммунокомпетентных клеток, активация фагоцитоза - все это улучшает иммунный ответ.

Активация макрофагов отчетливо видна: увеличивается поглотительная способность макрофагов. Нужно думать, что снижение концентрации при плазмаферезе в крови какого-то "ингибитора" - будь то среднемолеку-лярный или высокомолекулярный токсин, сверхбольшая концентрация иммунных комплексов, антибиотики или другие лекарственные препараты, приводит к активации макрофагальной системы и усилению клиренса веществ, элиминирующихся фагоцитозом. Таким образом, обнаруженное снижение концентрации ЦИК в результате проведения плазмафереза отчасти связана с механическим их удалением, отчасти - с нормализацией функции клеток, ответственных за их удаление.

Уже обсуждались рикошетные изменения концентрации ЦИК и ^ Е у больных после проведения плазмафереза. Особенно важно повышение уровня в крови ^ Е у больных с псориазом. Патогенез этой патологии до сих пор.не расшифрован, создается впечатление о иммунологической природе заболевания. Повышение концентрации Е,возможно связано с вымыванием этого вещества из кожи, где, видимо, он интимно связан,и поэтому обычно не обнаруживается в больших количествах в крови.

Интересным представляется и влияние плазмафереза на функционирование глюкокортикоидных рецепторов: у больных, получавших относительно небольшие дозы стероидов, имеется отчетливый прирост рецепторов и одновременно хороший клинический эффект, тогда как в группе, где клиничиеский эффект был ниже, а доза получаемых стероидов в два

раза выше, количество рецепторов не только не увеличилось, но даже уменьшилось.

Обнаруживаемое различными авторами изменение в соотношении (в сторону нормализации) различных популяций лимфоцитов может свидетельствовать о существенном влиянии плазмафереза на функционированш иммунокомпетентной системы, однако в более сложных механизмах этого действия предстоит еще разбираться. Думается, что с развитием самой иммунологии окажется возможным и более точное выяснение этих взаимо влияний в условиях плазмафереза.

5.4. Нормализующее влияние на гемодинамику как при гипертензион-ном синдроме, так и при обусловленных шоком гипотензиях, систему гемостаза, и, в том числе, через реологические свойств: крови, сосудистый тонус, периферическое сопротивление - в конечном счете, на микроциркуляцию в органах и тканях.

Систему кровообращения можно абстрактно представить себе как систему сообщающихся эластичных трубок различного диаметра и с различными механическими свойствами стенок. При этом по трубкам протекает неоднородная жидкость, реология которой зависит от ее состава, химических процессов, происходящих в ней, от условий протекания ее по сосудам. Таким образом,проблема разбивается на несколько'.физические аспекты, химические взаимоотношения и биологические реакции.

Физические факторы влияющие на реологию это скорость потока на данном отрезке сосуда, диаметр отрезка сосуда,соотношение корпускул (клеток крови) и жидкости, ламинарность ( турбулентность ) потока и скорость сдвига. Химические реакции и биологические свойства, имеющие значение для кровотока: концентрация белков, жиров в плазме, их соотношение и качественная характеристика, агрегация тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, деформируемость эритроцитов и лейкоцитов; внутрисосудистая полимеризация белков крови - коагуляция, образование иммунных комплексов, криопреципитинов и т.д.;

Кроме этих факторов,сосудистый кровоток зависит от тонуса сосудистой стенки, упругости окружающих сосуды тканей. Так например,в ус-

ловиях массивного отека тканей периферический кровоток прекращается.

В капиллярах вообще нельзя говорить о реологии крови, поскольку в них эритроциты не текут, а ползут, деформируясь, вытягиваясь, вкручиваясь в сосуд, плотно соприкасаясь с его стенкой и осуществляя газообмен. Отмечен феномен капиллярной гемодилюции - концентрация эритроцитов в капиллярной крови значительно ниже, чем в артериях и венах, избыток корпускул сбрасывается по артериолярно-венулярным шунтам. Эритроциты, наряду с кислородом,переносят и N0, которому придается особое значение в развитии шока, следовательно улучшение газообмена, изменение в насыщении тканей кислородом, углекислотой, N0 будет реализовать антигипоксический и противошоковый механизм действия плазмафереза.

Плазмаферез воздействует как на физические, так и на химико-биологические звенья этой системы, тем самым, очевидно, его влияние на макро и микроциркуляцию. Однако можно обсуждать и вторичные реакции, связанные с положительным действием плазмафереза на микроциркуляцию. Например, может происходить изменение периферического сосудистого сопротивления, трофики и газообмена в тканях, перераспределение различных веществ между тканями и кровью, вплоть до выхода из тканей патологических субстанций.

При многих обсуждаемых заболеваниях (ХПН, краш-синдром, ОПН, СКВ) закономерно развивается анемический синдром, одним из составляющих которого является внутрисосудистый гемолиз, обусловленный ДВС-син-дромом (микроангиопатический гемолиз) и нарушенной деформабельностью эритроцитов. В некоторых случаях (ХПН) играет роль и появление в крови гемолитических токсинов и даже антител к эритроцитам ( ОПН ). Эта анемия, редко достигая критических цифр, носит, вероятно приспособительный характер, в частности, направлена на улучшение гемодилюции на уровне капилляров (З.С.Баркаган). Плазмаферез, способствуя уменьшению анемизации, выступает в этом случае как фактор, способствующий, на первый взгляд, ухудшению микроциркуляции за счет загустевания крови. Однако его влияние на течение ДВС-синдрома выражено гораздо более, чем ангианемическое действие, да и уровень гемоглобина нарастает обычно спустя 2-3 недели после проведения про-

цедур, тогда как проявления ДВС-синдрома уменьшаются в течение 1-5 дней.

Продукты паракоагуляции частично удаляются с плазмой, частично перестают образовываться в результате купирования процесса ДВС. На последнюю мысль наводит и отчетливый рост активности антитромбина Ш, плазминогена, улучшение ХП-а зависимого фибринолиза, исчезновение тромбоцитопении как в группе больных, получавших терапию свежезамороженной плазмой (синдром длительного сдавления), так и в группе, где больные не получали свежезамороженной плазмы ( артериальные гипертонии, ХПН).

Влияние плазмафереза на течение ДВС-синдрома является одним из важнейших клинических его эффектов. Внутрисосудистая коагуляция является универсальной реакцией организма на различные патологические проявления. В тяжелых случаях ДВС-синдром выходит на первый план в клинике заболеваний и, в значительной мере, обуславливает плохой прогноз. Плазмаферез оказался не заменим как метод удаления медиаторов коагуляции, патологических продуктов, образующихся в процессе свертывания. Известно, что на определенном этапе высокий уровень продуктов паракоагуляции вызывает полную несвертываемость крови -весь фибриноген находится в форме растворимых комплексов фибрин-мономеров, не переходя в форму фибрина. При такой ситуации ни антикоагулянты, ни свежезамороженная плазма без плазмафереза не могут оказать лечебного действия.

Важным кажется возможность оценить модифицирующее влияние плазмафереза на клеточную стенку эритроцитов: улучшается их деформируемость, исчезает сладж феномен при биомикроскопии. Показано,что при отмывке эритроцитов больного физиологическим раствором в суперната-нте обнаруживается высокая концентрация веществ, содержащихся и в крови: ЦИК, фибриногена и т.д. Нельзя исключить, что деплазмирова-ние эритроцитов, которое осуществляется в процессе плазмафереза, оказывает достаточно выраженное действие.

Наблюдаемое улучшение функции почек, не только при острой их недостаточности, но и в начальных стадиях терминального процесса может быть объяснено улучшением микроциркуляции, трофики тканей и сниже-

нием, вследствие этого, катаболизма белка. При этом наблюдается истинное увеличение фильтрационной функции почек, что сопровождается нарастанием диуреза, снижением уровня всех уремических токсинов, уменьшением проявлений уремической интоксикации. Улучшением рена-льной микроциркуляции, на наш взгляд, можно объяснить и гипотензивное действие плазмафереза.

5.5. Влияния изменения объема циркулирующей крови, ее контакта с чужеродной поверхностью, экстракорпоральной стабилизации и воздействие избытка антикоагулянтов, выброс эндорфинов, адреналина, стероидов и других эндогенных адаптогенов.

Полученные результаты, свидетельствующие об одинаковом эффекте обычного прерывистого и бутафорских плазмаферезов при лечении бронхиальной астмы, заставляют исключить неспецифические влияния самого факта проведения процедуры - плацебо-эффекта.

Известно, что многие процедуры - ложная гемосорбция со стеклянными шариками, облучение крови вместо фиолетового света видимым спектром обладают достаточно хорошим терапевтическим действием при бронхиальной астме. Считается, что при многих соматических заболеваниях плацебо-эффект имеет место в 40-50% случаев (речь не идет об опухолях, инфекциях). В 40% случаях плацебо уменьшает выраженность проявлений ревматоидного артрита, эффективно при стенокардии гипертонии и бронхиальной астме.

Однако при проведении бутафорских процедур эффект наступал в значительно большем проценте случаев: около 80%. Следовательно, эффект бутафорских процедур обусловлен не только и не столько плацебо-эффектом, сколько влиянием изменения объема циркулирующей крови, ее контактом с чужеродной поверхностью, экстракорпоральной стабилизацией и воздействием избытка антикоагулянтов, выбросом эндорфинов, адреналина, стероидов и других эндогенных адаптогенов, приводящих к <упированию бронхоспазма и к повышению реактивности организма в стрессовых ситуациях.

Трудно представить себе плацебо-эффект при парапротеинемических

гемобластозах, уремии, краш-синдроме, сепсисе и других тяжелых заболеваниях. В этих случаях имеются четкие лабораторные и инструментальные подтверждения полученных клинических результатов, которые не могут быть объяснены никакими субъективными и неспецифическими влияниями.

6. ВЫВОДЫ

6.1. В процессе изучения и широкой апробации прерывистого плазмафе-реза выявлен ряд ранее неизвестных биологических эффектов этого метода, позволивших пересмотреть и расширить представления о механизмах его действия, внести корректировки в методологию лечения ряда тяжелых заболеваний и критических состояний, сопровождающихся полиорганной недостаточностью, к которым относятся:

- уменьшение концентрации уремических токсинов, улучшение фильтрационной способности почек;

- способность существенно смягчать уремическую депрессию кроветворения и вызывать развитие ретикулоцитарного криза;

- феномен нарастания концентрации надмолекулярных веществ в крови после процедуры, свидетельствующий об их высвобождении из тканей или с поверхности клеточных мембран;

- изменение в системе микроциркуляции, свертывания крови, стимуляция антитромбиновой активности и фибринолиза;

- профилактический эффект в отношении острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления.

6.2. Плазмаферез является безопасным средством терапии, которое можно использовать как при терминальных состояниях, нестабильной гемодинамике, при шоке, в условиях массовых поражений, в частности при краш-синдроме и ожогах, в том числе и у детей; для оказания терапевтического действия достаточно удалить до 1 литра плазмы, при различных состояниях процедура повторяется от 2-3 через день до 1530 раз на протяжении длительного срока, плазмозамещение в большинстве случаев можно проводить солевыми растворами, не прибегая к ис-

пользованию альбумина и декстранов; при критических состояниях часть удаленного объема замещается свежезамороженной плазмой.

6.3. Одним из механизмов терапевтического действия плазмафереза является удаление из крови среднемолекулярных токсинов, фибриногена, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, иммуноглобулинов класса Е, медиаторов бронхоспазма, повышенной проницаемости базальной мембраны, ингибиторов эритропоэза; динамика концентрации этих веществ в крови в течение суток после проведения процедуры плазмаферез демонстрирует перемещение их из внесосудистого пространства в русло крови, что сопровождается рикошетным нарастанием концентрации ЦИК и

Е, не соответствует динамике концентрации альбумина и общего белка, и свидетельствует не только об очищении от чих крови, но и об очищении тканей, делая одновременно более обоснованными последующие процедуры.

6.4. Плазмаферез способствует нормализации деятельности различных клеточных систем организма: повышает фагоцитарную активность нейт-

рофилов, снижает пролиферацию нейтрофильного ростка, активированную при инфекционных осложнениях, увеличивает число рецепторов к глюко-кортикоидам при бронхиальной астме, с этими эффектами отчасти связано общее адаптогенное воздействие плазмафереза.

6.5. При различных заболеваниях плазмаферез оказывает положительное влияние на течение ДВС-синдрома и улучшает микроциркуляцию, при этом происходит удаление продуктов паракоагуляции, фибриногена, антипла-зминов, нормализуется агрегационная функция тромбоцитов, активность антигромбина Ш и фибринолиза, нарастает содержание в крови тромбоцитов, улучшается деформируемость эритроцитов, снижается общая вязкость крови, улучшается микроциркуляция, что демонстрирует биомикроскопия коныоктивы глаза.

6.6. Плазмаферез стимулирует эритропоэз при уремической анемии, что позволяет отказаться от гемотрансфузий у этих больных, уменьшить

дозу рекомбинантного эритпоэтина; положительно воздейсвтуя на течение хронического уремического ДВС-синдрома плазмаферез купирует гемолитическую компоненту нефрогенной анемии, связанную с внутрисосу-дистым гемолизом и уменьшает кровпотери, обусловленные геморрагическим синдромом.

6.7. Плазмаферез воздейсвтует на проницаемость базальной мембраны клубочка, что сопровождается снижением протеинурии при нефротичес-ком синдроме, уменьшением отечно-асцитического синдрома, нормализацией протеинограммы и уровня холестерина.

6.8. Прерывистый плазмаферез должен использоваться как обязательный компонент интенсивной терапии краш-синдрома, ожогового и инфекцион-но-токсического шока уже в первые часы, в том числе в условиях массового поражения при природных и техногенных катастрофах: для обеспечения этого должны использоваться мобильные не рефрижераторные центрифуги, специальные контейнеры с аккумуляторами холода, система контроля факта размораживания плазмы.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ТАБЛИЦА N 7.1.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

ПОКАЗАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ТРЕБУЕТ УТОЧНЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

- Инфекционно-аллергическая при обострении; - Атопическая форма;

- Предастма; - Аспириновая форма;

- Невозможность адекватной бронхолитической или гормональной терапии;

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

- Эссенциальная, нефрогенная, стеноз

почечных артерий;

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

- СКВ в стадии обострения при неэффективности или невозможности проведения адекватной терапии;

- СКВ с волчаночным антикоагулянтом;

- Геморрагический васкулит при обострении;

- Обострение узелкового периартериита и синдрома Вегенера;

- Ревматоидный артрит при неэффективности обычной терапии;

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

- Острый гломерулонефрит у пожилых;

- Подострый гломерулонефрит;

- Нефротический синдром при неэффективности обычной терапии;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

- Синдром длительного сдавления в первые сутки (профилактика ОПН)

- Процессы с тяжелым ДВС-синдромом в ранней стадии;

- Длительная олиго-анурия в сочетании с гемодиализом;

- Обострение СКВ при сморщивании почек;

- Системная склеродермия;

- Длительная олиго-

анурия с азотемией без предшествующе] . '^ди-ализа;

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Тяжелый ДВС-синдром;

- Полиневропатия и кожный зуд;

- Энцефалопатия;

- Артериальная гипертония;

- Сепсис, септический шок;

- Рефрактерная анемия;

ПСОРИАЗ

- Неэффективность проводимой терапии;

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

- Средство выбора при развитии заболевания;

- Обострение гломеруло-нефрита и системных васкулитов;

- Длительное (несколько месяцев) существование полиневропатии и зуда;

- Многократные гемотра-нсфузии;

- ХПН Ш без лечения гемодиализом;

- Отсутствие выраженного обострения;

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

N п/п Диагноз (заболевание или синдром) и показания

Объем удаления мл

Частота Общее через число ..дней процедур

1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

1.1. инфекционно-аллергическая 800 форма

1.2. атопическая форма 800

1.3. аспириновая форма

1.4. "предастма" 800

1.5. гормоно-зависимая форма 800

1-2

1-2

1-2

1-2

программа лечения требует уточнения

1-2 1-2

1-2 1-2

2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

2.1. Эссенциальная гипертония 800

2.2. Симптоматическая гипертония 800

1-2 1-2

3-5 3-5

3. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

3.1. Обострение СКВ при нормальной 800-1000 1-2 5-7

функции почек

3.2. СКВ с хронической почечной программа лечения требует уточнения недостаточностью

3.3. Антифосфолипидный синдром 800-1000 1-2 3-5 (при беременности) по 3-5 процедур, 2 курса за беременность

4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

4.1. С поражениеми почек 800 1-2 3-5

4.2. Абдоминальная форма 800 1-5 5-15

4.3. Кожно-суставная форма 800 1-2 3-5

4.4. Изолированное поражение кожи 800 1-2 3-5

4.5. С криоглобулинемией 800 1-2 5-10

5. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

5.1. Хронический гломерулонефрит 800 1-2 5-6

5.2. Системная красная волчанка 800 1-2 5-10

5.3. Острый гломерулонефрит 800 1-2 3-5

5.4. Подострый гломерулонефрит 800 1-2 5-6

5.5. Амилоидоз программа лечения требует уточнения

5.6. Сахарный диабет 800 1-2 5-6

6. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

6.1. полиневропатия и кожный зуд 800 2-4 3-7

6.2. прогрессирующая анемия 800 2-4 3-5

6.3. артериальная гипертония 800 1-2 3-5

6.4. гипертонический криз 600 ' 1-2 2-4 час.

6.5. инфекционные осложнения 800 1-2 2-3

6.6. инфекционно-токсический шок 800 1-2 3-5 час.

7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

7.1. профилактика острой 800-1000 ежедн. 1-2

почечной недостаточности

7.1. с острой почечной 800 1-2 3-5 недостаточностью

8. ОСТРАЯ ПОЧЕЧННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 800 1-2 3-5

9. ТЯЖЕЛЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

9.1. атопический дерматит 800 1-2 1-3

9.2. псориаз 800 1-2 7-12

9.3. синдром Лайела 800 ежедн. 1-3

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.Н.Андреев, В.М.Городецкий, П.А.Воробьев, В.В.Рыжко, В.С.Петро-сян, П.И.Максимов. Временная инструкция по интенсивной терапии синдрома длительного сдавления. МЗ СССР 1988 стр.14

2. Ю.Андреев, В.Городецкий, П.Максимов П.А.Воробьев, В.Рыжко. Краш-синдром или о некоторых уроках трагедии. Медицинская газета 15.03.1989 с. 3

3. Ю.Н.Андреев, В.М.Городецкий, П.И.Максимов, П.А.Воробьев,Н.Р.Пан-ченков В.В.Рыжко, Л.С.Бирюкова, С.В.Игнатов. Опыт работы бригады интенсивной трансфузиолгической помощи при массовых поражениях, в кн.:"Медицина катастроф" Москва 1990 стр.242

4. Б.А.Айнабекова, П.А.Воробьев, Г.Н.Ярославцева, Г.К.Йунусова. Влияние плазмафереза на микроциркуляцию у больных с начальной стадией ХПН. В кн.: Актуальные вопросы внутренней патологии. Актюбинск 1992 с.93-94

5. А.Н.Бритов, П.А.Воробьев, А.К.Самотолкин, А.В.Мягков, М.А.Котови-цкая. Результаты применения ложного плазмафереза при бронхиальной астме (предварительное сообщение). Терапевтический архив 1991 N 7 стр.53-56

6. П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, Л.П.Гранич. Прерывистый плазмаферез в клинике внутренних болезней, в кн.: "Гравитационная хирургия крови" Москва 1983 стр. 62-63

7. П.А.Воробьев. Хроническая п очечная недостаточность. Фельдшер и акушерка 1984 N 4 стр. 33-37

8. П.А.Воробьев, Л.П.Гранич, Б.Л.Ксензенко, М.И.Крутоярская, Н.С.Попова. Лечение нарушений свертывания крови у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1984 N 6 стр. 114-118

9. П.А.Воробьев. Острая почечная недостаточность. Фельдшер и акушерка 1984 N 6 стр. 24

10.П.А.Воробьев, Л.П.Гранич, Б.Л.Ксензенко, М.И.Крутоярская, Н.С.Попова. Диссем»Унированное внутрисосудистое свертывание крови при хронической почечной недостаточности, в кн.: "Актуальные вопросы

профилактики неинфекционных заболеваний". Вильнюс 1984 стр. 129-131

11 .П.А.Воробьев, JI.И.Дворецкий, Л.П.Гранич. Лечение зуда и полиневропатии у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1984 N 11 стр.91-94

12.П.А.Воробьев. Вопросы терапии анемического синдрома при хронической почечной недостаточности (автореферат на соискание степени кандидата медицинских наук). 1 ИМИ им.И.М.Сеченова Москва, 1986 стр.45

13.П.А.Воробьев. Вопросы терапии анемического синдрома при хронической почечной недостаточности (диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук). 1 ММИ им.И.М.Сеченова Москва 1986. стр. 124

14.П.А.Воробьев. Острый гломерулонефрит. Фельдшер и акушерка, 1988, N 5 стр.31-36.

15.П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, Б.А.Айнабекова, Г.Н.Ярославцева, А.В.Мягков, М.И.Крутоярская, Н.С.Попова. Коррекция гемореологи-ческих нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1988 N 5 стр.73-76

16.П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, Г.Н.Ярославцева, В.А.Айнабекова, А.В.Мягков, Е.А.Федорова. О связи между артериальной гипертонией и нарушением деформируемости эритроцитов у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1988 N 5 стр.65-66

17.П.А.Воробьев. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Фельдшер и акушерка 1988 N 8 стр.26-29

18.П.А.Воробьев, Б.А.Айнабекова, Г.Н.Ярославцева, А.В.Мягков. Применение плазмафереза в лечении терминальной почечной недостаточности. В кн.: "Экстремальные и терминальные состояния в эксперименте и клинике " Новосибирск 1988 стр.87-91

19.П.А.Воробьев. Нефротический синдром. Фельдшер и акушерка 1989, N 6 стр.20-23

20.П.А.Воробьев. Синдром сдавления. в кн.: Справочник практического врача Москва 1990 т.2 стр 248

21.П.А.Воробьев. Неотложная помощь пострадавшим при массовых поражениях в мирное время. Фельдшер и акушерка 1991, N 4 стр. 45-50

22.П.А.Воробьев, А.В.Мягков, Л.И.Дворецкий, А.А.Жураков. Плазмафе-рез как метод выбора при антианемической терапии у больных, получающих хронический гемодиализ. В кн.: "Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перетониального диализа" Москва 1991 стр.61-64

23.П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий. Методы эктракорпорального воздействия на кровь (Учебно-методическое пособие для врачей). Москва 1992 20 стр.

24.П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений гемостаза (Учебно-методическое пособие для врачей). Москва 1992 28 стр

25.П.А.Воробьев. Недостаточность функции почек (Учебно-методическое пособие для врачей). Москва 1993, 42 стр.

26.П.А.Воробьев. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Москва 1994, 28 стр.

27.П.А.Воробьев, А.Н.Бритов, А.К.Самотолкин, Е.В.Поздеева, О.Г.Рудакова, Д.Ф.Петраков. Сравнительная оценка различных методик лечебного прерывистого плазмафереза при бронхиальной астме. Терапевтический архив N 11 1994. с.65-68

28.П.А.Воробьев. Нельзя накладывать жгуты на конечность при синдроме длительного сдавления. Клиническая геронтология, 1995 N 3 стр.28

29.П.Воробьев, В.Городецкий, А.Воробьев. Под маской синдрома. Медицинская газета 1995 N 1 стр.89

30.П.А.Воробьев, Н.П.Жугин, Н.С.Мингалеев, А.И.Яковлев. Центрифуга для плазмоцитафереза. Свидетельство N 456 на полезную модель. Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам. Приоритет от 18 мая 1993 г. зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей 16.06.95 г.

31.П.А.Воробьев, С.Е.Колендо, Л.И.Дворецкий, А.В.Мягков. Туберкулез у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1996 N 3 стр.68-71

32.П.А.Воробьев, С.Е.Колендо, А.В.Мягков. Диагностика и лечение туберкулеза у больных, получающих лечение программным гемодиализом в кн.: Тезисы Ш Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 1996 г. стр.138

33.П.А.Воробьев. Активное лечение почечной недостаточности у пожилых. в кн.:Тезисы конференции "Пожилой больной. Качество жизни." Москва 1996.с.65

34.А.И.Воробьев, Ю.Н.Андреев, В.М.Городецкий, П.А.Воробьев. Транс-фузиологическое обеспечение лечебных мероприятий при массовых поражениях в кн.:"Медицина катастроф" Москва 1990 стр.268

35.А.И.Воробьев, Н.Р.Панченков, В.Ф.Ковалев, Л.С.Бирюкова, П.А.Воробьев, О.Г.Довгун, В.С.Дуденков. Организация и, первый опыт работы выездной реанимационной гематологической бригады, в кн.:

"Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перетониального диализа" Москва 1991 стр.28-31

36.А.И.Воробьев, П.А.Воробьев. До и после Чернобыля - взгляд врача Москва, Ныодиамед, 1996 стр. 156.

37.В.М.Городецкий, П.А.Воробьев, М.М.Петров, Л.С.Бирюкова, В.С.Пет-росян. Профилактика и лечение острой почечной недостаточности у пациентов, пострадавших при землетрясении в Армении, в кн.:

"Медицина катастроф" Москва 1990 стр.271

38.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Л.П.Гранич, В.Л.Ксензенко. Первый опыт применения прерывистого плазмафереза в клинике внутренних болезней. Терапевтический архив 1983 N 11 стр. 75-80

39.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, В.В.Рыжко. Лечебный плазмаферез (обзор литературы). Терапевтический архив 1984 N 6 стр. 137-144

40.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Г.Н.Ярославцева, Л.П.Гранич, С.В.Зайцев. Некоторые вопросы лечения анемического синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью. Терапевтический архив 1986 N 8 стр. 77-81

41.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Н.Г.Илюшина, Д.Ф.Петраков. Место плазмафереза в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы. Терапевтический архив 1987 N 3 стр. 57-59

42.JI.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Н.Г.Илюшина. Лечение стероидозави-симой бронхиальной астмы плазмаферезом. в кн.: XIX Всесоюзный съезд терапевтов. Ташкент 1987, т.2 стр.306-307

43.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев. Лечебный плазмаферез ( учебный фильм) Центрнаучфильм, Москва 1989

44.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Д.Ф.Петраков. Некоторые вопросы дифференцированной коррекции нарушений местной защиты у больных хроническим бронхитом, в кн.: 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев 1990 стр.297

45.Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев. Дифференциальный диагноз и лечение при анемическосм синдроме. Москва 1994 31 стр

46.С.Е.Колендо, П.А.Воробьев, С.В.Яковлев, Г.Н.Изотова. Возбудители госпитальной инфекции у больных на хроническом гемодиализе.в кн. Тезисы Ш Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 1996 г. с.93-94

47.О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, В.С.Чистова, Е.А.Федорова, А.В.Мягков. Лечение острого гломерулонефрита у лиц пожилого возраста. Терапевтический архив 1987 H 8 стр.128-131

48.О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев, В.С.Чистова, А.В.Мягков, Е.А.Федорова. Применение плазмафереза при нефротическом синдроме. Терапевтический архив 1988 N 8 стр.96-98

49.О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев. Гломерулонефрит в пожилом возрасте (Учебно-методическое пособие для врачей). Москва 1994, 29 стр.

50.А.А.Михайлов, П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, С.В.Зайцев, Г.Н.Ярос-лавцева. Гипотензивный эффект плазмафереза при тяжелой артериальной гипертонии Кардиология 1986 N 10 стр.98-99

51.А.А.Михайлов, Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, Г.Н.Ярославцева, Л.П.Гранич. Характеристика различных фаз ДВС-синдрома при хронической почечной недостаточности, его профилактика и лечение. 3-й Всесоюзный съезд нефрологов, Киев 1986. т.2 стр.86

52.А.А.Михайлов, П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, Л.П.Гранич, С.В.Зайцев. Плазмаферез в лечении больных с почечной недостаточностью. Клиническая медицина 1987 стр.

53.А.А.Михайлов, П.А.Воробьев, Л.И.Дворецкий, Г.Н.Ярославцева, Б.А.Айнабекова. Внутрисосудистое свертывание крови и анемия при хронической почечной недостаточности, в кн.:"Проблемы диспансеризации и реабилитации в клинике внутренних болезней" Астрахань 1987 стр. 76-77

54.А.А.Михайлов, Л.И.Дворецкий, О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев, Г.Н.Ярославцева, 0.В.Сура, А.В.Мягков, В.В.Богачев, Т.П.Медведева, Л.В.Сухомлинова, Ю.Я.Романовский. Интенсивная терапия нарушений свертывания крови у больных острой почечкой недостаточностью связанной с синдромом длительного сдавления. в кн.: "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней" Горький, 1989 стр.246

55.А.А.Михайлов, О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев, Г.Н.Ярославцева,

A.В.Мягков, Л.В.Сухомлинова, Л.И.Дворецкий. Плазмаферез и свежезамороженная плазма в лечении острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления. в кн.:"Медицина катастроф"

: ■Москва 1990 стр.319

56.А.А.Михайлов, П.А.Воробьев, Л.И. Дворецкий, О.П.Кузнецова, Г.Н.Ярославцева, 0.В.Сура, А.В.Мягков, Т.П.Медведева, В.В.Богачев, Л.В.Сухомлинова, Ю.Я.Романовский, Г.К.Орлова. Интенсивная терапия ДВС-синдрома у больных с острой почечной недостаточностью, обусловленной синдромом длительного сдавления. Клиническая медицина 1991 N5 стр. 36-41

57.Н.С.Потекаев, П.А.Воробьев, А.В.Пакирдинов, М.И.Иванов, Н.В.Ре-шетова, З.М.Хусаинова. К вопросу о механизмах терапевтического действия плазмафереза при хронических дерматозах. Вестник дерматологии и венерологии 1991. N 5 стр.26-29

58.Н.С.Потекаев, П.А.Воробьев, М.И.Курдина, С.Л.Орлов, Н.Н.Горшкова, В.Г.Баринов, В.С.Стареев. Плазмаферез в дерматологии. Терапевтический архив 1991 N 10 стр 133-138.

59.Л.З.Прудникова, З.С.Алекберова, Б.Л.Насонов, П.А.Воробьев,

B.Б.Соколов, Л.А.Калашников, Г.В.Сайновская. Тромбоэмболические осложнения у больных системной красной волчанкой. Терапевтический архив 1989 N 7 стр.98-100

60.Г.К.Орлова, С.В.Сурис П.А.Воробьев. Опыт работы отделения переливания крови городской клинической больницы скоропомощного профиля. Гематология и трансфузиология. Специальный выпуск. Москва 1993 г. стр.22-24

61.А.К.Самотолкин, А.Н.Бритов, П.А.Воробьев, Е.В.Поздеева, Д.Ф.Петраков, А.В.Мягков. К вопросу о механизмах лечебного действия плазмафереза при бронхиальной астме, в кн.: 3-й конгресс по болезням органов дыхания. СПб. 1992 N 803

62.И.Е.Тареева, А.Ю.Николаев, П.В.Клепиков, П.А.Воробьев, А.В.Мягков. Многоцентровое испытание рекормона в рамках международного контролируемого исследования. Терапевтический архив 1992 N 8 стр.59-63

63.А.В.Чувпило, Г.А.Цычевский, Ю.А.Черников, П.А.Воробьев, В.П.Ава-несян, В.К.Семушкин, А.И.Яковлев, С.А.Чувпило, А.М.Сомов, Г.Н.Лебедев. Способ определения пригодности биологической жидкости и устройство для его осуществления. Госкомитет по изобретениям и открытиям решение от 28.05.90 г.3aN4747682/30-14/127425

64.Z.S.Alecberova, E.L.Nassonov, L.Z.Prudnikova, P.A.Vorobyev. Experience in using plasmapheresis in patiens with systemic lupus erythematosus (SLE) and with antiphospholipid syndrome (APS).in lY-th Praquce Rheumatologigal Symposium Praque 1989 p. 2

65.L.Z.Prudnicova, Z.S.Alecberova, E.L.Nassonov, P.A.Vorobyev, L.S.Manuylova. Experience in tretment of pregnant women with antiphospholipid sindrome (APS).in lY-th Praquce Rheumatologigal Symposium Praque 1989 p.104

66.Z.S.Alecberova, L.Z.Prudnicova, E.L.Nassonov, P.A.Vorobyev. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome in 2 international conference on systemic lupus erytematosus Syngapore 1989 p. 84

Зак

МГП -АТОМПОЛИГРАФСЕРВИС"

Тир W