Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии
1УК0ПИСИ
Якобашвили Ираклий Юзевич
Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при
тонзиллэктомии
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 5 Ои"
Санкт-Петербург - 2009
003479889
Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанском государственном медицинском университете
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Семёнов Фёдор Вячеславович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Пащинин Александр Николаевич
доктор медицинских наук, Мальцева Галина Семеновна
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Защита состоится в \ •> часов на
заседании диссертационного совета Д. 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.
Автореферат разослан «_»_2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
М.В. Дроздова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Хронический тонзиллит до настоящего времени остается весьма распространенным заболеванием. Среди населения различных стран его частота составляет 4-15%. Несмотря на большое количество консервативных методов лечения хронического тонзиллита, а так же активные споры о показаниях и противопоказаниях к тонзиллэктомии, последняя остается одним из основных методов лечения этого заболевания. Ввиду широкого применения тонзиллэктомии профилактика возможных осложнений, связанных с ней, остается важной проблемой. Среди осложнений, развивающихся как во время операции, так и после нее, заметное место занимает кровотечение. В структуре летальности, связанной с тонзиллэктомией, глоточным кровотечениям принадлежит первое место [Л. П. Калиновская, А.Е.Вершигора и соавтор., М.А.Гугасьянц, Н.А Карпов, А.И.Цыгаов и соавтор., 1975; Alexander R.J. et al., 2004; Lowe D. et al., 2004; Bennett A.M. et al., 2005; Divi V. et al., 2005; Lee M.S. et al., 2005; O'Leary S. et al., 2005; Klug Т.Е. et al., 2006].
В литературе описано множество способов остановки кровотечения при тонзиллэктомии, а также методов ускорения течения раневого процесса в послеоперационном периоде. Среди них наиболее распространены тампонада ниш ватным или марлевым шариком, лигирование сосудов, сшивание дужек над тампоном и без него, тампонада ниш лимфоидной тканью удаленной миндалины, коагуляция сосудов, применение тонзиллокомпрессоров и безигольных струйных иньекторов для анестезии, обработка ниш хирургическими лазерами и т.д. Используются различные средства местного и общего действия, такие как: перекись водорода, тромбопластин, гемостатическая губка, инфильтрация ниши эпсилон-аминокапроновой кислотой, лиофилизированная викасольная плазма, пасты на основе субгаллата висмута, промышленно выпускаемые фибриновые гели и т.д. Однако клиническая практика показывает, что существующие в настоящее время методы не решили проблемы тонзиллярных кровотечений. С учетом
сказанного, поиск новых способов профилактики кровотечений и ускорения регенерации тканей в области раневой поверхности при тонзиллэктомии, остается актуальным [Т.С.Мостовая, 1978; И.А.Курилин и соавтор., 1979; Candan S. et al., 1992; Moralee S.J. et al., 1994; Callanan V. et al., 1995; Hatton R.C., 2000; Rowlands R.G. et al., 2002; Segal S., 2003].
В последнее годы внимание хирургов привлекает обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП) - плазма, в которой количество тромбоцитов в несколько раз превышает норму. Указанный термин является правомочным при концентрации тромбоцитов от 700 тыс. до 1 млн. в 1 мкл плазмы. В настоящее время ОТП широко используется в стоматологии с гемостатической целью, для ускорения регенерации тканей, уменьшения образования рубцов, стимуляции ангио- и остеогенеза. Перечисленные особенности действия ОТП обусловлены наличием в альфа-гранулах тромбоцитов многочисленных факторов роста и других биологически активных веществ, Следует отметить, что сведения об использовании ОТП в других областях хирургии крайне малочисленны [Marx R.E., 1998; Anitua Е., 1999; Landesberg R„ 2000; Adda F., 2001; Delia Valle A. et al., 2003; Gandhi A. et al., 2005; Stammers A.H. et al., 2005; Driver V.R. et al., 2006; Gardner M.J. et al., 2006; Mishra A. et al., 2006].
Цель исследования:
Повышение качества хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом путем местного использования обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии.
Задачи исследования:
1. Разработка техники применения ОТП при тонзиллэктомии.
2. Оценка гемостатичесиких свойства ОТП в послеоперационном периоде.
3. Исследование влияния ОТП на течение раневого процесса после тонзиллэктомии.
4. Изучение действия ОТП на болевые ощущения в глотке в послеоперационном периоде.
Новизна исследования:
1. Впервые применен способ профилактики кровотечения при тонзиллэктомии, включающий местное использование ОТП (патент №2336040 от 20 октября 2008 года).
2. Установлено стимулирующее влияние местного применения ОТП на течение раневого процесса после тонзиллэктомии.
3. Выявлено, что местное применение ОТП уменьшает болевые ощущения в глотке после тонзиллэктомии.
Научно-практическая значимость:
Получены новые сведения о свойствах ОТП, проявляющихся при местном применении в области послеоперационных ран в глотке.
Расширен спектр методов, позволяющих уменьшить риск кровотечения после тонзиллэктомии, стимулировать течение раневого процесса и снизить интенсивность болевых ощущений в глотке.
Практическое использование результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, получен патент на изобретение.
По результатам исследования подготовлено следующие предложение для внедрения:
1 - местное применение ОТП при тонзиллэктомии.
Указанное предложение внедрено в специализированных учреждениях города Краснодара: краевом ЛОР - центре, ЛОР - отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-ой научно-практической конференции оториноларингологов Южного
федерального округа (Сочи, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях общества оториноларингологов Кубани.
Работа апробирована на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа КГМУ, курса ЛОР - болезней ФППВ (протокол №10 от 16.04.2009 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет снизить риск развития кровотечения в послеоперационном периоде.
2. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет ускорить течение раневого процесса и эпителизацию раны в глотке.
3. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет уменьшить интенсивность болевых ощущений в глотке.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 89 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (41 источника на русском и 145 на иностранных языках). Работа содержит 7 таблиц, и 16 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы результаты обследования 160 больных, госпитализированных с целью хирургического лечения хронического тонзиллита. Из них 76 мужчин и 84 женщин, от 18 до 39 лет. В зависимости от решаемых задач и метода применения ОТП, все пациенты были разделены на три группы (таб. 1). Рандомизация проводилась с использованием ПК, генератором случайных чисел программы Excel.
Таблица 1
Количество больных с различными вариантами применения ОТП после тонзиллэктомии (абс. кол-во)
I группа (применение ОТП с одной стороны) 11 группа (применение ОТП с двух сторон) Контрольная группа (ОТП не применялось) Итого
М Ж М Ж М Ж 160
42 43 13 17 20 25
Всего: 85 Всего: 30 Всего: 45
В первой группе ОТП всегда укладывалась в правую миндаликовую нишу, левая служила контролем. При этом пациенту не сообщалось на какой стороне была использована плазма. Применение ОТП в первой группе, только в одной тонзиллярной нише дает ценную для исследования возможность изучить характер течения раневого процесса, а также оценить гемостатические свойства ОТП так как опытная и контрольная раневая поверхность расположена в организме одного и того же человека.
Вторая группа была сформирована для исследования болезненных ощущении в глотке, в сравнении с третьей группой, которая являлась контрольной.
Для получения ОТП использовалась собственная кровь пациента, взятая из локтевой вены перед операцией. Она помещалась в одноразовые стерильные пробирки фирмы УасиеКе, каждая объемом 9 мл, содержащие в напыленном виде на стенках активатор свертывания 810. Пробирки немедленно ставились в лабораторную программируемую центрифугу ЕВА 20 фирмы НеШсЬ и центрифугировались при скорости 2800 об/мин, в течение 12 минут. При этом происходило разделение цельной крови на три фракции: бедную тромбоцитами плазму, ОТП и эритроцитарную массу (Рис. 1).
Щт ьтп ^ Щ:
Щ: к 0111 1
I
Рис. 1. БеТП - бедная тромбоцитами плазма; ОТП - сгусток обогащенной тромбоцитами плазмы; ЭМ - эритроцитарная масса.
Извлеченные сгустки ОТП раздавливались между крышкой и дном чашки Петри, и в виде пленок фиксировались в тонзиллярных нишах после удаления миндалины (Рис. 2).
Рис. 2. Пленка ОТП в миндаликовой нише.
ОТП - пленка ОТП; ПД- передняя небная дужка; ЗД - задняя небная дужка
Качественные и количественные характеристики получаемого нами материала были проверены при помощи автоматизированной системы
подсчета форменных элементов крови, а так же при помощи микроскопии. Средняя концентрация тромбоцитов при использовании данной методики достигала 850 тыс. в 1 мкл плазмы. Микроскопия сгустков ОТП показала большое количество морфологически полноценных тромбоцитов (Рис. 3,4).
Для оценки действия ОТП были использованы клинические методы обследования оториноларингологических больных, методы оценки болезненных ощущений при глотании, патоморфологические методы исследования раневого отделяемого из миндаликовых ниш, бактериологический метод исследования. Анализ результатов проводился с помощью методов медицинской статистики при помощи ЭВМ.
Рис. 3. Микроскопическая картина мембраны ОТП (увелич. 450 раз).
ТС - тромбоцитарные скопления; ФВ - фибриновые волокна
Рис. 4. Микроскопическая картина мембраны ОТП (увелич. 950 раз).
ТС - тромбоцитарные скопления
Оценка послеоперационных кровотечений производилась по методу 1\\'тс1М1г, М.8ее1^ег (2001). Согласно их классификации тяжесть кровотечения определяется исходя из средств, необходимых для его прекращения: I ст. - без вмешательства (спонтанная остановка кровотечения); 2 ст. - для остановки кровотечения потребовались манипуляции под местной анестезией; 3 ст. - для остановки кровотечения потребовались манипуляции под наркозом; 4 ст. - для остановки кровотечения потребовалась перевязка наружной сонной артерии; 5 ст. -непрекращающееся кровотечение с летальным исходом.
Методы оценки болевых ощущений в глотке включали «пробу глотка» [Ситников В.П., Медведева Л.Л., 1989], основанную на подсчете времени необходимого пациенту для того, чтобы выпить 200 мл воды комнатной температуры, а так же анализ визуальных аналоговых шкал, заполняемых пациентами в послеоперационном периоде. Кроме того, учитывалось абсолютное количество инъекции обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
Анализ течения раневого процесса производился при мезофарингоскопии по трем критериям: 1) выраженность отека тканей мягкого неба; 2) наличие сгустков крови в миндаликовой нише; 3) эпителизация ниши.
Для цитологического исследования использовались мазки-перепечатки из миндаликовых ниш. В каждом перепечатке подсчитывали среднее количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа, процентное содержание нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и макрофагов. Отмечалось появление в составе экссудата эпителиоцитов.
Бактериальную обсемененность раневой поверхности оценивали через 24 часа и на седьмые сутки после операции. Материал брался из тонзиллярных ниш с помощью стерильного ватного тампона на зонде и помещался в стерильную пробирку. Затем производился посев на среду Эндо. Через 20 - 30 часов определяли количество выросших колоний. При этом в качестве количественной характеристики использовался показатель КОЕ (колониеобразующие единицы). Этот показатель определяется средним количеством колоний микроорганизмов выросших на питательной среде.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании зарегистрировано 14 (8,7%) случаев кровотечения. В первой группе больных, в которой пленки ОТП укладывались только в одну нишу, было 9 эпизодов кровотечения из ниш, где ОТП не применялась. Другие пять эпизодов были в контрольной группе пациентов.
Возрастно-половой состав пациентов, степень тяжести кровотечения по классификации .КХУтсИиЬг, М.ЗееЬаГег (2001), и сроки его возникновения представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что 10 из 14 больных с послеоперационными кровотечениями были мужчины, в возрасте от 19 до 39 лет (средний возраст 29 лет). В большинстве случаев наблюдались первичные кровотечения (11
человек). При этом относительно тяжелые кровотечения, потребовавшие вмешательства под общим обезболиванием (III ст.) были у трех человек.
Таблица 2. Характеристика послеоперационных кровотечений.
Порядковый номер Возраст пациента Пол пациента Клиническая характеристика кровотечений
Степень тяжести Первич. кров-е Втор. Кров-е
1. 19 лет М I •
2. 21 год М I •
3. 23 года М III •
4. 26 лет М II •
5. 27 лет м •
6. 29 лет м II •
7. 31 год м III •
8. 35 лет м II •
9. 37 лет м II •
10. 39 лет м •
И. 23 года ж •
12. 29 лет ж II •
13. 31 год ж III •
14. 33 года ж •
Общая частота кровотечений в исследуемой группе пациентов относительно высока, что может быть связанно с тем, что мы учитывали даже незначительные кровотечения прекратившиеся самостоятельно. Наличие 9 случаев кровотечения из контрольных тонзиллярных ниш, и их отсутствие в нишах с ОТП (в том числе и у этих же 9 больных) позволяет говорить о возможности использования ОТП для профилактики послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии.
Исследование болевых ощущений в глотке после тонзиллэктомии при помощи визуальных аналоговых шкал и «пробы глотка» показало, что в
группе с применением ОТП болевые ощущения были выражены меньше чем в контрольной (Рис. 5, 6).
ю 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ч?,5
47,6
^чб.з 'г 4
\
V С \
\
-Опытная группа
- Контрольна я группа
0 2 4 6 8
Сроки наблюдения (сут.)
Рис.5. Динамика усредненных показателей болевых ощущений в опытной и контрольной группе пациентов после тонзиллэктомии (по данным визуальных аналоговых шкал).
0}
40 35 30 25
К 20
(и
£ 15 10 5 0
\38, 5
\ 83, \ \ 5
V, 5
\ 4 21, 3
.18,94 Ж4-17. 2
\11. ) 1 14,3
\
3,0
'Опытная группа
Контрольн ая группа
0 2 4 6 8
Сроки наблюдения (сут.)
Рис.6. Динамика усредненных показателей времени выполнения «пробы глотка» в опытной и контрольной группах больных после тонзиллэктомии.
Как видно из графиков, в обеих группах болевые ощущения постепенно уменьшаются. При этом уже в первые сутки отмечалось статистически достоверное различие между группами. Усредненный показатель в группе с использованием ОТП с первых суток после операции меньше чем в контрольной. В контрольной группе определяется характерное усиление болезненности на 4-6 день послеоперационного периода. В опытной группе подобной закономерности не выявлено. Аналогичный результат был получен и при анализе количества инъекций обезболивающих препаратов в двух исследуемых группах.
Изучение течения раневого процесса по данным фарингоскопии позволило установить, что пленки ОТП сохраняют свое положение в тонзиллярных нишах в течение 4-5 дней. Через сутки после хирургического вмешательства выраженный отек мягкого неба чаще отмечался на стороне применения ОТП. Это можно объяснить активизацией раневого процесса под воздействием факторов роста содержащихся в ОТП, и выделяющихся при дегрануляции тромбоцитов. Пленка ОТП в первые сутки после операции определялась в виде толстого фибринозного налета с четкими краями (Рис. 7).
У 85% исследуемых больных в опытной нише отсутствовали сгустки крови. На контрольной стороне сгустками крови обычно была покрыта вся раневая поверхность. Как в контрольной нише, так и в основной эпителизация, в первые сутки отсутствовала.
Уже на четвертые сутки после операции отек тканей в области опытной ниши был меньше, чем на контрольной стороне. Отмечались отчетливые признаки резорбции пленки ОТП и начала эпителизации. Сгустки крови отсутствовали. В контрольной нише сохранялся резко выраженный отек, в некоторых случаях симметричность мягкого неба была нарушена. У 95% больных в контрольной нише определялись сгустки крови.
На седьмые сутки отек на стороне применения ОТП отсутствовал у 84% больных. Большая часть ниши была покрыта эпителием в 85% случаев. На стороне контроля отечность тканей сохранялась у 88% больных,
определялись небольшие сгустки крови в нижних отделах тонзиллярных ниш, начальные признаки эпителизации (Рис. 8, 9).
Рис. 7. Состояние миндаликовых ниш через сутки после операции. ОТП-пленка ОТП.
Рис. 8. Состояние миндаликовых ниш на четвертые сутки после операции. ОТП - пленка ОТП.
Рис.9. Состояние миндаликовых ниш седьмые сутки после операции. ОТП - пленка ОТП.
Цитологическое исследование, проводимое раздельно для каждой миндаликовой ниши выявило, что в первые сутки послеоперационного периода каких-либо существенных различий в цитограммах между опытными и контрольными нишами выявлено не было. Однако уже через двое суток в опытной нише определялось меньшее количество лейкоцитов и детрита, а цитограмма носила воспалительно-регенераторный характер. В контрольной же нише цитограмма сохраняла экссудативно-воспалительный тип. На седьмые стуки в опытных нишах тип цитограммы был уже преимущественно регенераторным. На контрольной стороне подобной динамики выявлено не было.
Бактериологическое исследование выполненное после операции показало, что бактериальная обсемененность раны в области применения ОТП была существенно ниже чем в контрольной миндаликовой нише (р<0,05). К седьмому дню показатели КОЕ становились примерно одинаковыми.
выводы
1. Послеоперационные кровотечения при тонзиллэктомии, по нашим наблюдениям, отмечаются в 8,7% случаев.
2. Местное применение ОТП позволяет существенно снизить вероятность кровотечения при тонзиллэктомии.
3. Местное применение ОТП достоверно уменьшает интенсивность болевых ощущений в глотке после тонзиллэктомии.
4. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии снижает бактериальную обсемененность раневой поверхности в глотке и ускоряет процесс регенерации тканей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью снижения вероятности послеоперационных кровотечений, а так же ускорения регенерации при тонзиллэктомии рекомендуется местное применение ОТП в форме пленок выстилающих миндаликовые ниши.
2. Забор крови из локтевой вены целесообразно осуществлять непосредственно перед операцией. Для покрытия обеих миндаликовых ниш требуется 36 мл крови в 4 пробирках по 9 мл. Пробирки центрифугируются со скоростью 2800 об/мин в течение 12 минут. После этого сгустки ОТП раздавливаются между крышкой и дном чашки Петри до получения пленок толщиной 3-5 мм.
3. Перед укладкой пленок ОТП следует провести тщательный гемостаз в миндаликовой нише. Пленки фиксируются в течение 10 минут. Для фиксации рекомендуется использовать тампон сделанный из пальца хирургической перчатки наполненной марлей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Семенов Ф.В., Перехода Д.Л., Якобашвили И.Ю Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечении при тонзиллэктомии // Материалы 2 научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа - Майкоп, 2006- С. 166-170.
2. Якобашвили И.Ю. Местное применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечении при тонзиллэктомии // Материалы 65 юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Волгоград, 2007 - С.125-126.
3. Семенов Ф.В., Якобашвили И.Ю. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве гемостатического и анальгезирующего средства при тонзиллэктомии // Вестник оториноларингологии - 2008 - №6 -С.48-50.
4. Якобашвили И.Ю. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии// Материалы 35 научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа - Краснодар, 2008 - С. 174-175.
5. Семенов Ф.В., Якобашвили И.Ю. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии // Российская оториноларингология - 2008 - Прилож. №3 - С.86-93.
6. Якобашвили И.Ю., Семенов Ф.В. Влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на течение раневого процесса после тонзиллэктомии // Российская оториноларингология - 2008 - №4 - С. 36-30.
7. Семенов Ф.В., Якобашвили И.Ю. Способ предупреждения кровотечений при тонзиллэктомии. Патент №2336040 РФ. — Опубл. 20.10.2008.
8. Semenov F. Yakobashvili I. Use of platelet rich plasma for bleeding prophylaxis in tonsillectomy / F. Semenov I. Yakobashvili // Proceedings of the XIX World Congress of Oto-Rhino-Laryngology. June 1-5, 2009, Brazil.
18
Оглавление диссертации Якобашвили, Ираклий Юзевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Хирургическая техника тонзиллэктомии на современном этапе. Методы профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационных ран после тонзиллэктомии.
1.2 Обогащенная тромбоцитами плазма.
Ее свойства, получение и применение.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1 Общие сведенья о больных.
2.2 Метод получения и применения обогащенной тромбоцитами плазмы.
2.3 Методы учета кровотечений, развившихся в послеоперационном периоде.
2.4 Методы оценки болевых ощущений в послеоперационном периоде.
2.5 Методы оценки течения раневого процесса в тонзиллярных нишах.
2.6 Методы статистической обработки результатов.
Глава 3. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений после тонзиллэктомии.
Глава 4. Действие обогащенной тромбоцитами плазмы на болевые ощущения в глотке в послеоперационном периоде при тонзиллэктомии.
Глава 5. Влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на течение раневого процесса в тонзиллярных нишах после тонзиллэктомии.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Якобашвили, Ираклий Юзевич, автореферат
Актуальность темы: Хронический тонзиллит до настоящего • времени остается весьма распространенным заболеванием. Среди населения различных стран его частота составляет 4-15%. Несмотря на большое количество консервативных методов лечения хронического тонзиллита, а так же активные споры о показаниях и противопоказаниях к тонзиллэктомии, последняя остается одним из основных методов лечения этого заболевания. Ввиду широкого применения тонзиллэктомии профилактика возможных осложнений, связанных с ней, остается важной проблемой. Среди осложнений, развивающихся как во время операции, так и после нее, заметное место занимает кровотечение. В структуре летальности, связанной с тонзиллэктомией, глоточным кровотечениям принадлежит первое место [9, 15, 16,40,98, 104, 111, 120, 148, 164].
В литературе описано множество способов остановки кровотечения при тонзиллэктомии, а также методов ускорения течения раневого процесса в послеоперационном периоде. Среди них наиболее распространены тампонада ниш ватным или марлевым шариком, лигирование сосудов, сшивание дужек над тампоном и без него, тампонада ниш лимфоидной тканью удаленной миндалины, коагуляция сосудов, применение тонзиллокомпрессоров и безигольных струйных иньекторов для анестезии, обработка ниш хирургическими лазерами и т.д. Используются различные средства местного и общего типа действия такие как: перекись водорода, тромбопластин, гемостатическая губка, инфильтрация ниши эпсилон-аминокапроновой кислотой, лиофилизированная викасольная плазма, пасты на основе субгаллата висмута, промышленно выпускаемые фибриновые гели и т.д. Однако клиническая практика показывает, что существующие в настоящее время методы не решили проблемы тонзиллярных кровотечений. С учетом сказанного, поиск новых способов профилактики кровотечений и ускорения раневого процесса при тонзиллэктомии остается актуальным [21, 24, 60, 92, 144,160, 163].
В последнее годы внимание хирургов привлекает обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП) - плазма, в которой количество тромбоцитов в несколько раз превышает норму. Указанный термин является правомочным при концентрации тромбоцитов от 700 тыс. до 1 млн. в 1 мкл плазмы. В настоящее время ОТП широко используется в стоматологии с гемостатической целью, для ускорения регенерации тканей, уменьшения образования рубцов, стимуляции ангио- и остеогенеза. Перечисленные особенности действия ОТП обусловлены наличием в альфа-гранулах тромбоцитов многочисленных факторов роста и других биологически активных веществ. Следует отметить, что сведения об использовании ОТП в других областях хирургии крайне малочисленны [46, 47, 51, 100, 113, 131, 133, 161, 165].
Цель исследования:
Повышение качества хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом путем местного использования обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии.
Задачи исследования:
1. Разработка техники применения ОТП при тонзиллэктомии.
2. Оценка гемостатичесиких свойства ОТП в послеоперационном периоде.
3. Исследование влияния ОТП на течение раневого процесса после тонзиллэктомии.
4. Изучение действия ОТП на болевые ощущения в глотке в послеоперационном периоде.
Новизна исследования:
1. Впервые применен способ профилактики кровотечения при тонзиллэктомии, включающий местное использование ОТП (патент №2336040 от 20 октября 2008 года).
2. Установлено стимулирующее влияние местного применения ОТП на течение раневого процесса после тонзиллэктомии.
3. Выявлено анальгезирующее действие местного применения ОТП на болевые ощущения в глотке после тонзиллэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет снизить риск развития кровотечения в послеоперационном периоде.
2. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет ускорить течение раневого процесса и эпителизацию раны в глотке.
3. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии позволяет снизить интенсивность болевых ощущений в глотке.
Научно-практическая значимость:
Получены новые сведения о свойствах ОТП, проявляющихся при местном применении в области послеоперационных ран в глотке.
Расширен спектр методов, позволяющих уменьшить риск кровотечения после тонзиллэктомии, стимулировать течение раневого процесса и снизить интенсивность болевых ощущений в глотке.
Практическое использование результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получен патент на изобретение.
По результатам исследования подготовлено следующие предложение для внедрения:
1 - местное применение ОТП при тонзиллэктомии.
Указанное предложение внедрено в специализированных учреждениях города Краснодара: краевом JIOP - центре, JIOP - отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы. 9
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии"
Выводы
1. Послеоперационные кровотечения при тонзиллэктомии, по нашим наблюдениям, отмечаются в 8,7% случаев, из них 78% первичные кровотечения.
2. Местное применение ОТП позволяет существенно снизить вероятность кровотечения при тонзиллэктомии.
3. Местное применение ОТП достоверно уменьшает интенсивность болевых ощущений в глотке после тонзиллэктомии.
4. Местное применение ОТП при тонзиллэктомии снижает бактериальную обсемененность раневой поверхности в глотке и ускоряет процесс регенерации тканей.
Практические рекомендации
1. С целью снижения вероятности послеоперационных кровотечений, а так же ускорения регенерации при тонзиллэктомии рекомендуется местное применение ОТП в форме пленок выстилающих миндаликовые ниши.
2. Забор крови из локтевой вены целесообразно осуществлять непосредственно перед операцией. Для покрытия обеих миндаликовых ниш требуется 36 мл крови в 4 пробирках по 9 мл. Пробирки центрифугируются со скоростью 2800 об/мин в течение 12 минут. После чего сгустки ОТП раздавливаются между крышкой и дном чашки Петри, с получением пленок толщиной 3-5 мм.
3. Перед укладкой пленок ОТП следует провести тщательный гемостаз в миндаликовой нише. Пленки фиксируются в течение 10 минут. Для фиксации рекомендуется использовать тампон сделанный из пальца хирургической перчатки наполненной марлей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Якобашвили, Ираклий Юзевич
1. Беляев Ю.Д. К вопросу о функциональном состоянии желудка у детей с хроническим тонзиллитом / Ю.Д. Беляев, И.Р. Точилина // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 2. - С.35-37.
2. Боенко С.К. Флегмоны и абсцессы парафарингеального пространства по-сле тонзиллэктомии / С.К. Боенко, В.И. Лозицкая, А .Я. Шварцман // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1978.- N 4. С.57-61.
3. Вершигора А.Е. Применение живой культуры бактериоциногенных штаммов зеленящего стрептококка для лечения хронического тонзиллита / А.Е. Вершигора, Т.П. Кондратцова, Н.П. Фейгин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 2. - С.32-35.
4. Воробьев А.И. Руководство по гематологии: В 2 т. Т. 1 / Под ред. А.И. Воробьева. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. - 448 с.
5. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К.М. Абдулкадырова. -М.: Изд-во Эскмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. 928 с.
6. Гриневич Ю.А. О содержании тимусзависимых лимфоцитов в небных миндалинах больных хроническим тонзиллитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975. - N 4. - С.48-52.
7. Гриневич Ю.А. Содержание сывороточных иммуноглобулинов у больных тонзиллитами и у лиц с удаленными миндалинами / Ю.А. Гриневич, В.Н. Горбачевский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 6. - С.63-67.
8. Гугасьянц М.А. О классификации хронического тонзиллита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975. - N 3. - С.68-72
9. Ю.Евдощенко Е.А. К итогам дискуссии о классификации хронического тонзиллита по материалам 7 Всесоюзн. съезда отоларингологов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1976.- N 3. С.74-75.
10. Изучение влияния фторотанОзакисно-кислородного наркоза на свертывающую и антисвертывающие системы крови при тонзиллэто-мии / А.Н. Минин и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1976. N 6. - С.35-38.
11. Каверин В.Т. Гемолитическая желтуха после тонзиллэктомии /В.Т. Каверин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 4,-С.24-28.
12. Калиновская Л. П. Гистохимия окислительно-восстановительных ферментов дегидрогеназного действия при ультразвуковом лечении хрониче-ского тонзиллита /Л.П. Калиновская // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1975.- N 2.- С.20-25.
13. Карпов Н.А. О классификации хронического тонзиллита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975. - N 2. - С.80-84.
14. Карпова Л.Г. К вопросу о выборе оптимального метода общего обезбо-ливания аденотонзиллоэктомии у детей / Л.Г. Карпова, М.А. Гугосьянц, Л.И. Власова // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1977.- N 5.- С. 15-20.
15. Киричук В.Ф. Изменения функциональной активности тромбоцитов при хроническом тонзиллите и ангине у детей / В.Ф. Киричук, О.В. Мареев, О.Ю. Дюдина // Вестн. оторинолар. 2004. - № 5. - С. 13-16.
16. Криохирургическое лечение хронического тонзил-лита / В. Д. Драгомирецкий и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1977. - N 3. - С.30-35.
17. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. -М.: Медицина, 1990.-592 с.
18. Курилин И.А. О патологии лимфоглоточного кольца у детей / И.А. Ку-рилин, Н.О. Горбаческий // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1976.- N 4. С.57-63.
19. Луковский JI.A. Новое в клинике и лечении хронического тонзиллита /Л.А. Луковский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1978.-N 4. С.13-22.
20. Морозов И.А. К методике тонзиллэктомии // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1974.- N 3.- С.108-109.
21. Мостовая Т.С. Применение струйных безыгольных методов введения анестетиков при тонзиллэктомии у детей / Т.С. Мостовая // Журн. ушных, носовых и горло-вых болезней.-1978.- N 4.- С.91-92.
22. Муразизов К.Д. Функциональное состояние щитовидной железы до и после тонзиллэтомии / К.Д. Муразизов, С.А. Хасанов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1 976. N 3. - С.34-38.
23. Назофарингеальный наркоз при тонзиллэктомии / Л.Н. Аряев и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 2 - С.98-100.
24. Наследственная предрасположенность детей к хроническому тонзиллиту и к некоторым сопряженным к ним заболеваниям / А.Ф. Мозалевский и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1978.- N 4. С.31-35.
25. Пальчун В. Т. Оториноларингология : учебник / В. Т. Пальчун, А. И. Крю-ков. Курск : КГМУ ; М.: Литера, 1997. - 512 с.
26. Пальчун В.Т. Оториноларингология : рук. для врачей / В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. М. : Медицина, 2001. - 616 с.
27. Рустамов Ф.Н. Влияние на кровопотерю местного применения АКК и аскорбиновой кислоты с анестетиком во время и после тонзиллэктомии / Ф.Н. Рустамов, О.М. Гусейнов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1978.- N 4.- С.27-29.
28. Ситников В.П. Использование гелий-неоновых лазеров в лечении послеоперационных ран глотки / В.П. Ситников, JI.JI. Медведева // Вестн. оторинолар. 1989. - №5.- С. 46-49.
29. Снегур Е.А. Связь хронического тонзиллита с заболеваниями внутрен-них органов и зависимости от возраста и пола / Е.А. Снегур // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1978.- N 4.- С.35-41.
30. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии / И.Б. Солдатов -М. : Медицина, 1994. 608 с.
31. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии : учеб. пособие / И.Б. Солдатов М. : Медицина, 1990.- 288 с.
32. Федун Н.Ф. Показания к тонзиллэкомии и предоперационная подготовка больных с врожденными пороками сердца / Н.Ф. Федун, А.Д. Краснощекова // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1975.-N3.- С.50-53
33. Цушко B.C. Некоторые особенности гипокоагуляции крови при хрониче-ском тонзиллите / B.C. Цушко, В.А. Кутенков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1975.- N 4.- С.83-84.
34. Цыгаов А.И. О классификации хронического тонзиллита / А.И. Цыгаов, Г.Е. Тимен // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1975.- N 4.- С.75-79.
35. Ярлыков С.А. Тонзиллэктомия и аденотонзиллэтомия у детей под общим обезболиванием / С.А. Ярлыков, В.А. Волков, В.Ф. Щукин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1975.- N 1.- С.82-83.
36. A frontal sinus obliteration using tibial bone graft and platelet-rich plasma for the treatment of chronic osteomyelitis / M. Acosta-Feria et al. // Neurocirugia (Astur). 2006. - V.17, N 4. - P.351-356.
37. A comparative study of the effect of autologous platelet-rich plasma and fresh autologous whole blood on haemostasis after cardiac surgery / K. Yamamoto et al. // Cardiovasc. Surg. 1996. - V. 4, N 1. - P.9-14.
38. A new technique for hemodilution, preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery / M. Ferrari et al. // Int. J. Artif. Organs. 1987. - V. 10, N 1. - P.47-50.
39. A prospective randomized double-blind trial of fibrin glue for pain and bleeding after tonsillectomy / S.J. Stoeckli et al. // Laryngoscope. 1999. -V. 109, N4.-P. 652-655.
40. A prospective, randomized, controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers / V.R. Driver et al. // Ostomy Wound Manage. 2006. - V.52, N 6. - P.68-70.
41. Adda F. Concentres plaquettaires and Platelet rich fibrin : une nouvelle strategie en paro-implantologie. D.U. d'implantologi. Paris, 2001.
42. Adenotonsillectomy in children with von Willebrand disease / G.C. Allen et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999. - V. 125, N 5. - P. 547-551.
43. Aghaloo T.L. Investigation of platelet-rich plasma in rabbit cranial defects: A pilot study / T.L. Aghaloo, P.K. Moy, E.G. Freymiller // J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. - V.60, N 10. - P.l 176-1181.
44. Akkielah A. Diathermy tonsillectomy: comparisons of morbidity following bipolar and monopolar microdissection needle excision / A. Akkielah, A. Kalan, G.S. Kenyon // J. Laryngol. Otol. 1997. - V. 111, N 8. - P. 735-738.
45. Anitua E. Plasma rich in growth factors : Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. -1999.-V.14.-P. 529-535.
46. Autologous fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cancellous bone and marrow / P. Tayapongsak et al. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1994. - V.52, N 2. - P.161-165.
47. Autologous fibrin glue from intraoperatively collected platelet-rich plasma / M.C. Oz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - V.53, N 3. - P. 530-531.
48. Autologous platelet-rich plasma in cardiac surgery: effect on intraoperative and postoperative transfusion requirements / G.F. Giordano et al. // Ann. Thorac. Surg. 1988. - V.46, N 4. - P.416-419.
49. Beneficial effect of low-dose peritonsillar injection of lidocaine-adrenaline before tonsillectomy. A placebo-controlled clinical trial / W.T. Sorensen et al. // Auris. Nasus. Larynx. 2003. - V. 30, N 2. - P. 159-162.
50. Berkowitz R.G. Tonsillectomy in children under 3 years of age / R.G. Berkowitz, G.H. Zalzal // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. -V.116. -P.685-686.
51. Bipolar scissors versus cold dissection for pediatric tonsillectomy-a prospective, randomized pilot study / Raut V.V. et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002. - V. 64, N 1. - P. 9-15.
52. Boliston T.A. Infiltration with lignocaine and adrenaline in adult tonsillectomy / T.A. Boliston, J.J. Upton // J. Laryngol. Otol. 1980. - V. 94, N 11. - P.1257-1259.
53. Bowling D.M. Argon beam coagulation for post-tonsillectomy hemostasis // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2002. - V. 126, N 3. - P. 316-320.
54. Candan S. The effect of peritonsillar infiltration on intra-operative blood loss in children / S. Candan, A.V. Yuceturk, H. Muhtar // J. Otolaryngol. -1992. V. 21, N 6. - P. 439-440.
55. Carithers J.S. Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy / J.S. Carithers, D.E. Gebhardt, J.A. Williams // Laryngoscope. 1987. - V.97. -P.422-429.
56. Carmody D. Post tonsillectomy haemorrhage / D. Carmody, T. Vamadevan, S.M. Cooper// J. Laryngol. Otol.-1982.-V.96.-P.635-638.
57. Chiang T.M. Tonsillectomy performed on an outpatient basis. Report of a series of 40,000 cases performed without a death / T.M. Chiang, A.E. Sukis, D.E. Ross // Arch. Otolaryngol. - 1968. - V.88. - P.307-310.
58. Chowdhury K. Post-tonsillectomy and adenoidectomy hemorrhage / K. Chowd-hury, T.L. Tewfik, M.D. Schloss // J. Otolaryngol. 1988. - V.17. -P.46-49.
59. Clark M.P. The surgical arrest of post-tonsillectomy haemorrhage: hospital episode statistics / M.P. Clark, A. Waddell // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -2004. V. 86, N 6. - P. 411-412.
60. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electrocautery technique? / R.S. Glade et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - V. 134,N5.-P. 852-855.
61. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage / A. Belloso et al. // Laryngoscope. 2003. - V. 113, N 11. - P. 2010-2013.
62. Colclasure J.B. Complications of outpatient tonsillectomy and adenoidectomy: A review of 3,340 cases / J.B. Colclasure, S.S. Graham // Ear. Nose Throat. J. 1990.-V.69.-P. 155-160.
63. Combined study to assess the role of calcium alginate swabs and ligation of the inferior tonsillar pole in the control of intra-operative blood loss during tonsillectomy / J.F. Sharp et al. // J. Laryngol. Otol. 1991. - V. 105, - N 3.-P. 191-194.
64. Conlon B. ENT surgery in children with inherited bleeding disorders / B. Conlon et al. // J. Laryngol. Otol. 1996. - V. 110, N 10. - P. 947-949.
65. Correlation of platelet concentration in platelet-rich plasma to the extraction method, age, sex, and platelet count of the donor / G. Weibrich et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2001. - V.16, N 5. - P.693-699.
66. Crysdale W.S. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight / W.S. Crysdale, D. Russel // CMAJ. 1986. -V. 135,N10.-1139-1142.
67. Curtin J.M. The history of tonsil and adenoid surgery // Otol. Clin. North. Am. 1987.-V. 20.-P.415.
68. Danesh-Meyer M.J. Histological evaluation of sinus augmentation using platelet rich plasma (PRP): a case series / M.J. Danesh-Meyer, M.R. Filstein, R. Shanaman // J. Int. Acad. Periodontol. 2001. - V.3, N 2. - P.48-56.
69. Dey F.L. Late hemorrhage following tonsillectomy / F.L. Dey // Arch. Otolaryngol.- 1968. -V.87. P.558.
70. Divi V. Postoperative tonsillectomy bleed: coblation versus noncoblation / V. Divi, M. Benninger // Laryngoscope. 2005. - V. 115, N 1. - P.31-33.
71. Does topical lidocaine with adrenaline have an effect on morbidity in pediatric tonsillectomy? / E. Egeli et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005. - V. 69, N 6. - P.811-815.
72. Efeoglu C. A modified method for preparing platelet-rich plasma: an experimental study / C. Efeoglu, Y.D. Akcay, S. Erturk // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. - V.62, N 11. - P. 1403-1407.
73. Effect of autologous platelet rich plasma on adult open heart surgery / T. Misumi et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995. - V.43, N 1.-P.6-9.
74. Effect of modern fibrin glue on bleeding after tonsillectomy and adenoidectomy / M. Vaiman et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003. -N 112,N5.-P. 410-414.
75. Effect of plastic and glass surfaces on clot retraction and serotonin uptake of platelet-rich plasma stored at 4 degrees C. / A. Ozge, M. Baldini, R. Goldstein // J. Lab. C.lin. Med. 1964. - V. 63. - P.378-393.
76. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enuresis secondary to obstructive sleep apnea / S. Basha et al. // Laryngoscope. -2005.-V. 115,N6.-P: 1101-1103.
77. Efficacy of autologous platelet-rich plasma in thoracic aortic aneurysm surgery / I. Kashima et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. -V.48,N 11.-P.708-712.
78. Efficacy of postoperative follow-up telephone calls for patients who underwent adenotonsillectomy / K.W. Rosbe et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-2000.-V.126.-P.718-721.
79. Englert S.J. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing / S.J. Englert, Т.Н. Estep, C.C. Ellis-Stoll // J. Extra Corpor. Technol. 2005. - V.37, N 2. - P. 148-152.
80. Fainshtein B.A. Use of the fibrinolysis inhibitor epsilon-aminocaproic acid for preventing hemorrhage during tonsillectomy / B.A. Fainshtein, N.L. Naimagon, E.A. Mukhin // Zh. Ushn. Nos. Gorl. Bolezn. 1973. - V. 33, N 5.-P. 93.
81. Falbe-Hansen J. Jr. Local application of an antifibrinolytic in tonsillectomy. A double-blind study / J. Jr. Falbe-Hansen, B. Jacobsen, E. Lorenzen // J. • Laryngol. Otol. 1974. - V. 88, N 6. - P. 565-568.
82. Freeze-dried platelet-rich plasma shows beneficial healing properties in chronic wounds / G. Pietramaggiori et al. // Wound-Repair. Regen. 2006. - V.14, N 5. - P.573-580.
83. Garg A.K. The use of platelet-rich plasma to enhance the success of bone grafts around dental1 implants / A.K. Gardg // Dent. Implantol. Update. -2000.- V.11,N3:-P.17-21.
84. Garg A.K. Using platelet-rich plasma to develop an autologous membrane for growth factor delivery in dental implant therapy / A.K. Garg, D. Gargenese, I. Peace // Dent. Implantol. Update. 2000. - V.ll, N 6. - P.41-44.
85. Grobler A. Radiofrequency coblation tonsillectomy / A. Grobler, A.S. Carney // Br. J. Hosp. Med. 2006. - V. 67, N 6. - P. 309-312.
86. Hatton R.C. Bismuth subgallate-epinephrine paste in adenotonsillectomies / R.S. Hatton // Ann. Pharmacother. 2000. - V. 34, N 4. - P. 522-525.
87. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients / J.P. Windfuhr et al. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2005. - V. 132, N 2.-P. 281-286.
88. Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature / Leinbach R.F. et al. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2003. - V. 129, N 4. - P. 360-364.
89. Klug Т.Е. Post-tonsillectomy hemorrhage: incidence and risk factors / Т.Е. Klug, T. Ovesen // Ugeskr. Laeger. 2006. - V. 26, N168(26-32). - P. 25592562.
90. Kristensen S. Post-tonsillectomy, haemorrhage. A retrospective study of 1150 operations / S. Kristensen, K. Tveteras // Clin. Otolaryngol. 1984. -V. 9. - P. 347-350.
91. Landesberg R. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation / R. Landesberg, M. Roy, R.S. Glickman // J. Oral Maxillofac. Surg. 2000. - V.58, N 3. -P.297-300.
92. Lannigan F.J. Clinical audit: Is day-case adenotonsillectomy safe? / F.J. Lannigan, D.P. Martin-Hirsch, E. Basey // Br. J. Clin. Pract. 1993. -V. 47. - P. 254-255.
93. Ligasure versus cold knife tonsillectomy / V.A. Lachanas et al. // Laryngoscope. 2006. - V.l 16, N 7. - P.1299-1300.
94. Local bupivacaine-epinephrine infiltration combined with general anesthesia for adult tonsillectomy / R. Ginstrom et al. // Acta Otolaryngol. 2005. - V. 125, N 9. - P. 972-975.
95. Lowe D. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage / D. Lowe, van der J. Meulen // Lancet. 2004. - V. 364, N 9435. - P. 697-702.
96. Man D. The use of autologous platelet-rich plasma (platelet gel) and autologous platelet-poor, plasma (fibrin glue) in cosmetic surgery / D. Man,
97. H. Plosker, J.E. Winland-Brown // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - V.l07, N1. P.229-237.
98. Maniglia A J. Adenotonsillectomy. A safe outpatient procedure / A.J. Maniglia, H. Kushner, L. Cozzi // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1989.- V.115.-P.92-94.
99. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. - V.62, N 4. - P.489-496.
100. Mathiasen R.A. Prospective, randomized, controlled clinical trial of a' novel matrix hemostatic sealant in children undergoing adenoidectomy / R.A. Mathiasen, R.M. Cruz // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2004. - V. 131,N5.-P. 601-605.
101. McBride J.A. Platelet adhesiveness: the effect of centrifugation on the measurement of adhesiveness in platelet-rich plasma / J.A. McBride // J. Clin. Pathol. 1968. - V.21, N 3. - P.397-401.
102. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as aday case procedure / A.M. Bennett et al. // Clin. Otolaryngol. 2005. - V. 30,N5.-P. 418-423.
103. Microdebrider tonsillotomy vs electrosurgical tonsillectomy: a randomized, double-blind, paired control study of postoperative pain / M.T. Lister et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2006. - V. 132, N 6. - P. 599-604.
104. Mishra A. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma / A. Mishra, T. Pavelko // Am. J. Sports Med. 2006. -V.34,N 11.- 1774-1778.
105. Montague M.L. Post-tonsillectomy haemorrhage: reusable and disposable instruments compared / M.L. Montague, M.S. Lee, S.S. Hussain // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2004. - V. 261, N 4. - P. 225-228.
106. New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies / E. Anitua et al. // Trends Biotechnol. 2006. - V.24, N 5. -P.227-234.
107. New simplified technique for producing platelet-rich plasma: a short technical note / S. Marlovits et al. // Eur. Spine J. 2004. - V.13, Suppl. 1. -P.102-P.106.
108. Nix P. Prions and disposable surgical instruments / P.Nix // Int. J. Clin. Pract. 2003. - V. 57, N 8. - P. 678-680.
109. Noon A.P. Increased post-operative haemorrhage seen in adult coblation tonsillectomy / A.P. Noon, S. Hargreaves // J. Laryngol. Otol. -2003. V. 117, N 9. - P. 704-706.
110. Oas R.E. Jr. KTP-532 laser tonsillectomy: a comparison with standard technique / R.E. Jr. Oas, J.P. Bartels // Laryngoscope. 1990. - V.100, N 4. -P. 385-388.
111. O'Leary S. Postoperative bleeding after diathermy and dissection tonsillectomy / S. O'Leary, J. Vorrath // Laryngoscope. 2005. - V. 115, N 4.-P. 591-594.
112. O-Lee T.J. Electrocautery versus cold knife technique adenotonsillectomy: a cost analysis / T.J. O-Lee, M. Rowe // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2004.- V. 131, N 5. - P. 723-726.
113. Overbosch H.C. Local application of epsilon-aminocaproic acid (E.A.C.A.) in the prevention of haemorrhage after tonsillectomy / H.C. Overbosch, H.C. Hart // J. Laryngol. Otol. 1970. - V. 84, N 9. - P. 905-908.
114. Pacifici L. Platelet rich plasma (PRP): potentialities and techniques of extraction / L. Pacifici, F. Casella, C. Maggiore // Minerva Stomatol. 2002. - V.51, N 7-8. - P.341-350.
115. Pang Y.T. Bipolar diathermy tonsillectomy / Y.T. Pang, H. el-Hakim, M.P. Rothera // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. 1994. - V. 19, N-4. - P. 355357.
116. Pedersen O.T. Oestriol succinate. Its effect on the haemorrhage in adenotonsillectomy and tonsillectomy / O.T. Pedersen, P:H. Nielsen Acta Otolaryngol. 1967. - V. 64, N 1. - 65-71.
117. Persidsky M.D. Separation of platelet-rich plasma by modified centrifugal elutriation / M.D. Persidsky, N.S. Ling // J. Clin: Apher. 1982. -V.1,N 1. - P. 18-24.
118. Platelet-rich plasma application in sinus graft surgery: Part I-Background and processing techniques / J.L. Lozada et al. // J. Oral Implantol. 2001. - V.27, N 1. - P.38-42.
119. Platelet-rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing / G.A. Carter et al. // Exp. Mol. Pathol. -2003. V.74, N 3. - P.244-255.
120. Platelet-rich plasma reduces postoperative blood loss after cardiopulmonary bypass / A.J. Del Rossi et al. // J. Thorac. Cardiovasc Surg. 1990: - V.100, N 2. - P.281-286.
121. Platelet-rich plasma. A source of multiple autologous growth factors for bone grafts / R.E. Marx et al. // Lynch S.E. Tissue Engineering : application in Maxillofacial Surgery and Periodontics / Lynch S.E. [et al.]. -Chicago, 1999.-P. 71-82.
122. Platelet-rich plasma: Grouwth factor enhancement for bone grafts / R.E. Marx et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol, Endod. -1998. -V. 85, N 6. P.638-646.
123. Post-operative pain in tonsillectomy: technique vs dissection ligation technique. A double-blind randomized prospective trial / Atallah N. et al. // J. Laryngol. Otol. 2000. - V. 114, N 9. - P. 667-670.
124. Prevention of postoperative bleeding in anticoagulated patients undergoing oral surgery: use of platelet-rich plasma gel / A. Delia Valle et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. 2003. - V. 61, N 11. - P. 1275-1278.
125. Rakover Y. The risk of postoperative haemorrhage in tonsillectomy as an outpatient, procedure in children / Y. Rakover, R. Almog, G. Rosen // Int. J. Pediatr. Otorhinolaiyngol1997. V.41. - P.29-36.
126. Randall D.A. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy / D.A. Randall, M.E. Hoffer // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. -V.118. - P.61-68.
127. Randomized controlled trial comparing argon plasma coagulation tonsillectomy with conventional techniques / L.J. Skinner et al. // J. Laryngol. Otol. 2003. - V. 117, N 4. - P. 298-301.
128. Regenerative potential of platelet-rich plasma added to xenogenic bone grafts in peri-implant defects: a histomorphometric analysis in dogs / A.R. Sanchez et al. // J. Periodontol. 2005. - V.76, N 10. - P. 1637-1644.
129. Rice D.H. Platelet-rich plasma in endoscopic sinus surgery // Ear. Nose Throat. J. 2006. - V.85, N 8. - P.516, 518.
130. Richmond K.H. Postoperative complications following tonsillectomy and adenoidectomy~who is at risk? / K.H. Richmond, R.F. Wetmore, C.C. Baranak// Int. J. Pediatr. Otorhinolaiyngol.-1987.-V.13.-P.l 17-124.
131. Risk of hemorrhage after adenoidectomy and tonsillectomy. Value of the preoperative determination of partial thromboplastin time, prothrombin time and platelet count / Scheckenbach K. et al. // HNO. 2008. - V. 56, N 3.-P. 312-320.• 84 :■"-■
132. Roberts С. A prospective study of factors which may predispose to post-operative tonsillar fossa hnemorrhage / G. Roberts, S. Jayaramachandran, C.IL Raine // Clin. Otolaryngol.-1992.-V.17.-P.13-17.
133. Saito T. Advantage and disadvantage of KTP-532 laser tonsillectomy compared with conventional method,/ T. Saito, N. Honda, H. Saito // Auris. Nasus. Larynx. 1999. - V. 26, N 4. - P. 447-452.
134. Significance of blood tests prior to adenoidectomy / Mi Schwaab et al. // Laryngorhinootologie. 2008. - V. 87, N 2. - P. 100-106.
135. Silver F.H. Preparation and use of fibrin glue in surgery / F.H. Silver, M.C. Wang, G.D. Pins //Biomaterials. 1995. -V.16, N 12. - P.891-903.
136. Sr. Determinants of homologous blood usage utilizing autologous platelet-rich plasma in cardiac operations / G.F. Sr. Giordano et al. // Ann. Thorac. Surg. 1989. - V.47, N 6. - P.897-902.
137. Stampe D. Technical problems in platelet-concentrate preparation and their clinical significance // Infusionsther Klin. Ernahr. 1977. - V.4, N 3. -P.152-156.
138. Succinil estriol in bleeding due to adenoidectomy and tonsillectomy / R. Del Villar, I. Bejar // Eye. Ear. Nose. Throat. Mon. 1970. - V. 49, N 5. -P. 234-235.
139. Superstition and post-tonsillectomy hemorrhage / V.V. Kumar et al. // Laryngoscope. 2004. - V. 114, N 11. - P. 2031-2033.
140. Tawes R.L. Jr. Autologous fibrin glue: the last step in operative hemostasis / R.L. Jr. Tawes, G.R. Sydorak, T.B. DuVall // Am. J. Surg. -1994. V.168, N 2. - P.120-122.
141. Tewary A.K. Same-day tonsillectomy / A.K. Tewary, A.R. Curry // J. Laryngol. Otol.-1993.-V. 107.-P.706-708.
142. The effect of fibrin sealant haemostasis on post-operative pain in tonsillectomy / S.J. Moralee et al. // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. 1994. -V. 19,N6.-P. 526-528.
143. The efficacy of autologous platelet gel in pain control and blood loss in total knee arthroplasty : An analysis of the haemoglobin, narcoticrequirement and range of motion / M.J. Gardner et al. // Int. Orthop. -2007. -V. 31, N3. P. 309-313.
144. The incidence and management of post-tonsillectomy haemorrhage: a Singaporean experience / S. Ranjit et al. // Singapore. Med. J. 1999. -V. 40,N 10.-P. 622-626.
145. The influence of bismuth subgallate and adrenaline paste upon operating time and operative blood loss in tonsillectomy / Callanan V. et al. // J. Laryngol. Otol. 1995. - V. 109, N 3. - P. 206-208.
146. The influence of weather on the frequency of secondary post-tonsillectomy haemorrhage / M.S. Lee et al. // J. Laryngol. Otol. 2005. -V. 119,N 11. -P. 894-898.
147. The role of platelet-rich plasma in foot and ankle surgery / A. Gandhi et al. // Foot Ankle Clin. 2005. - V. 10, N 4. - P.621-637.
148. Thor A. Reconstruction of the anterior maxilla with platelet gel, autogenous bone, and titanium mesh: a case report / A.Thor // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2002. - V.4, N 3. - P.150-155.
149. Thrombosis-free surgical procedures in severe (Homozygote) factor XII deficiency: report of four additional cases and literature review / A. Girolami et al. // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2004. - V. 10, N 4. - P. 351-355.
150. Tisch M. Risk of postoperative hemorrhage in tonsillectomy. A comparison between general anesthesia and local anesthesia / M. Tisch, M. Bruder, H. Maier // HNO. 2002. - V. 50, N 3. - P. 230-232.
151. Tonsillectomy by CO@ laser microsurgery—an analysis of clinical and morphological data / M.C. Jackel et al. // HNO. 2003. - V. 51, N 8. -P. 634-639.
152. Tonsillectomy by electrical dissection: risk factors of postoperative hemorrhage in children / Fernandez A. et al. // Acta Otorrinolaringol. Esp. -2002.-V. 53, N1.-P. 21-26.
153. Tonsillectomy with argon plasma coagulation (APC): evaluation of pain and hemorrhage / W. Bergler et al. // Laryngoscope. 2001. - V. 111, N8.-P. 1423-1429.
154. Use of autologous platelet concentrate in blepharoplasty surgery / V.L. Vick et al. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2006. - V.22, N 2. -P. 102-104.
155. Use of blood components in 30 liver transplantations at the Hamburg Eppendorf University Clinic 1984 to 1989 / M. Winkler et al. // Beitr. Infusionsther. 1990. - V.26. - P. 194-196.
156. Use of platelet gel and its effects on infection in cardiac surgery / Trowbridge C.C. et al. // J. Extra Corpor. Technol. 2005. - V.37, N 4. -P.381-386.
157. Vaiman M. Effectiveness of second-generation fibrin glue in endonasal operations / M. Vaiman, E. Eviatar, S. Segal // Otolaryngol. -Head. Neck. Surg. 2002. - V. 126, N 4. - P.3 88-391.
158. Vaiman M. Fibrin glue treatment for epistaxis / M. Vaiman, S. Segal, E. Eviatar // Rhinology. 2002. - V. 40, N 2. - P. 88-91.
159. Vilar P. Action of estriol on postoperative hemorrhage in tonsilectomy and adenotonsillectomy / P. Vilar // Acta Otorinolaryngol. Iber. Am. 1967. - V.l8, N 2. - P. 223-231.
160. Windfuhr J.P. Classification of haemorrhage following tonsillectomy / J.P. Windfuhr, M. Seehafer // J. Laryngol. Otol. 2001. - V. 115, N 6. - P. 457-461.
161. Windfuhr J.P. Hemorrhage following coblation tonsillectomy / J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2005. -V. 114, N 10. -P. 749-756.
162. Wolfensberger M. Evidence based indications for tonsillectomy / M. Wolfensberger, M.T. Mund // Ther Umsch. 2004. - V. 61, N 5. - P. 325328.0 /
163. Wormald P.J. Bismuth subgallate: a safe means to a faster adenotonsillectomy / P.J. Wormald, S.L. Sellars // J. Laryngol. Otol. 1994. -V. 108, N9.-P. 761-762.
164. Yamamoto K. Reinfusion of autologous platelet-rich plasma improves hemostasis after cardiopulmonary bypass / K.Yamamoto // Nippon Kyobu. Geka Gakkai Zasshi. 1992. - V.40, N 8. - P.1203-1212.
165. Young C. Tonsillectomy. A comparative study of dissection/snare vs suction-cautery / C. Young, J. MacRae // Can. Oper. Room. Nurs. J. 2001. -V. 19, N3.-P. 7-11.
166. Zhong Z. Coblation tonsillectomy versus blunt dissection tonsillectomy / Z. Zhong et al. // Lin. Chuang. Er. Bi. Yan. Hou Ke Za Zhi. 2006. - V. 20, N 9. - 391-392, 395.
167. Zielnik-Jurkiewicz B. Analysis of postoperative hemorrhage after adenoidectomy and tonsillectomy in children in own material / B. Zielnik-Jurkiewicz, M. Rakowska // Otolaryngol. Pol. 2005. - V. 59, N 1. - P. 7176.
168. Ziv O. Bleeding manifestations in males with von Willebrand disease / O. Ziv, M.V. Ragni // Haemophilia. 2004. - V. 10, N 2. - P. 162-168.