Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим тонзиллитом

На правок рукописи

исович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в ГУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы и городской клинической больнице №71 г. Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Лейзерман Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Кирасирова Елена Анатольевна

Доктор медицинских наук, профессор

Кунельская Наталья Леонидовна

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится 2005 года нг У_ часов на

заседании Диссертационного Совета Д850.003.01 при ГУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы, по адрессу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНЦПО» ДЗМ

Автореферат разослан года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХТ - хронический тонзиллит

ТАФI - токсико-аллергическая форма I степени

ТАФ П - токсико-аллергическая форма П степени

ТЭ - тонзиллэктомия

РИ - реографический индекс

ДИ - дикротический индекс

ЮГ - рэоэнцефалограмма

ПС - периферическое сопротивление

Еще - период максимального наполнения

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека]

Петербург *

Ж

ЬИ,

а]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей, ими страдают от 4 до 10% населения нашей страны (В.Т.Пальчун, А.И. Крюков 2001). Ангина и хронический тонзиллит могут приводить к таким серьезным осложнениям как ревматические болезни, заболевания почек, системные васкулигы. Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия. На долю тонзиллэктомии приходится от 5 до 20% всех операций, выполняемых в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзилэктомии, техника ее выполнения не лишена недостатков Возможность кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также других осложнений, обусловленных травматичностью операции, свидетельствуют о необходимости совершенствования этого способа лечения Использование современных высокотехнологичных способов разреза и коагуляции тканей (лазер, ультразвук, электронож, радиоволна) позволяют не только оптимизировать процесс операции, но и предупредить развитие послеоперационных осложнений.

В последние годы появилась новая технология - радиоволновое воздействие на ткани Радиохирургия основана на использовании энергии высокочастотной волны длиной 3,8 МГц (XV Ь \ianess, Р XV ЛоеЬег, 1978). При использовании этой частоты не происходит так называемой каутеризации тканей К достоинствам радиоволновой хирургии относится минимальная травматичность и возможность быстро выполнить манипуляции, бескровное операционное поле, уменьшение послеоперационной боли, ускоренное заживление раны без грубого рубцевания Воздействие на ткань тока высокой частоты происходит без традиционного давления и разрушения клеток Рассечение происходит за счет тепла, образуемого в результате сопротивления клеток проходящему через них току высокой частоты. Интрацеллюлярная жидкость «закипает» и происходит своеобразный «взрыв клетки» (феномен выпаривания).

Принимая во внимание достоинства метода радиохирургии, его широкое применение в общей хирургии и других специальностях, а также практически полное отсутствие сведений об использовании радиоволны в лечении больных хроническим тонзиллитом, следует признать целесообразным изучение данного вмешательства при тонзиллэктомии

У больных хроническим тонзиллитом установлено нарушение иммунного статуса, которое усугубляется в результате тонзиллэктомии (В П Быкова, 1995, А В Черныш, В Р.Гофман, 1995) В 2001 году в России зарегистрирован отечественный иммуномодулятор гепон, который нашел применение в хирургии, урологии, дерматологии В оториноларингологии он /

применялся при лечении хронического фарингита и аллергических риносинусопатиях (Т С.Полякова, 2002)

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения хронического тонзиллита путем использования радиоволновой хирургии и оценить влияние иммуномодуляггора гепона на течение раннего послеоперационного периода

Задачи исследования

1 Разработать технику тонзиллэктомии с помощью хирургической радиоволны

2 Сравнить тонзиллэктомию, выполненную с помощью радиоволнового хирургического аппарата, с классическим способом, по частоте развития ранних и поздних послеоперационных кровотечений и скорости заживления раны.

3 Изучить влияние тонзиллэктомии на гуморальный и клеточный иммунитет в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать схему применения иммуномодулятора гепона и изучить его влияние на заживление раны и общий иммунитет в раннем послеоперационном периоде после тонзиллэктомии.

5. Оценить эффективность сочетания радиоволновой тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон».

Впервые показано, что радиоволновая тонзиллэктомия имеет преимущества перед традиционной, выражающиеся в отсутствии ранних и поздних послеоперационных кровотечений, уменьшении болевого синдрома, местной температурной реакции в раннем послеоперационном периоде, более быстром заживлении операционной раны.

Впервые установлено, что местное применение иммуномодулятора гепона в послеоперационном периоде уменьшает болевой синдром, длительность местной температурной реакции, способствует более раннему очищению и заживлению раны, снижает системный иммунный «острофазный» ответ на операцию.

У больных хроническим тонзиллитом в реакции иммунной системы на традиционную тонзиллэктомию помимо увеличения острофазных маркеров воспаления обнаружены признаки дополнительной активации нейтрофилов, усиления цитолитической активности комплемента, временного истощения Т-клеток.

Практическая значимость

Разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиохирургического аппарата «Сургитрон».

Показано, что радиоволновая тонзиллэктомия, производимая с помощью аппарата «Сургитрон» по сравнению с традиционным удалением миндалин менее травматична, сокращает длительность местного воспаления, сопровождается более редкими послеоперационными осложнениями

Установлено, что орошение послеоперационной раны иммуномодулятором гепоном способствует уменьшению местной воспалительной реакции и снижает «острофазньш» ответ иммунной системы на тонзиллэктомию.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены на второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2004г ), на международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (2004г), на клинической конференции МНПЦО ДЗМ (2004г.). Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2005 году

Внедрение в практику

Тонзиллэктомия с использованием радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» внедрена в практику ЛОР-стационара ГКБ № 71 и ГКБ № 59 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации, монография в соавторстве

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 10 диаграмм, 16 таблиц, 11 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 78 отечественных и 46 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

- использование высокотехнологичного радиоволнового воздействия дает возможность оптимизировать технику тонзилэктомии;

- применение иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде уменьшает клинические признаки воспаления, ускоряет очищение и заживление операционной раны, уменьшает «острофазный» ответ на операцию

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных

Исследование проведено на базе ЛОР отделения ГКБ №71 города Москвы и ГУЗ МНПЦО за период с 2002 по 2004 год В исследование включено 80 больных хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II по классификации Б С.Преображенского -ВТ Пальчуна Среди них было 30 мужчин и 50 женщин в возрасте 15- 35 лет, средний возраст составил 21,8±1,3 лет. Большинство больных (56 из 80) имели хронический тонзиллит ТАФ I, остальные 24 человека страдали хроническим тонзиллитом ТАФ П Учитывая, "гго одной из задач нашего исследования было изучение иммунологического

статуса, мы не включали в нашу работу больных хроническим тонзиллитом ТЛФ П, имеющих общие сопряженные заболевания Критерием отбора больных хроническим тонзиллитом ТАФ П было наличие паратонзиллярного абсцесса в анамнезе. У большинства, включенных в исследование больных (53 из 80), длительность анамнеза хронического тонзиллита составила 5-10 лет, большинство больных (62 из 80) переносили более двух ангин в год (таблица 1).

Дня решения поставленных задач обследоанные больные были разделены на 4 группы больных по 20 человек в каждой. Больным 1-ой (контрольной) группы выполнялась традиционная двусторонняя тонзиллэктомия с классическим ведением послеоперационного периода Во 2-ой группе тонзиллэктомия выполнялась с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон», ведение послеоперационного периода было классическим В 3-й группе выполнялась традиционная тонзиллэктомия, а в раннем послеоперационном периоде применялся иммуномодулятор гепон Больным 4-ой группы двусторонняя тонзиллэктомия выполнялась с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» и в послеоперационном периоде применялся иммуномодулятор гепон

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

(п=80)

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Всего

Число больных 20 20 20 20 80

М/Ж 9/11 6/14 7/13 8/12 30/50

Средний возраст, лет 23±1,6 21 ±1,2 23 ±1,5 20 ±1,0 21,8±1,3

Длительность анамнеза хронического тонзиллита:

менее 5 лет 3 3 4 4 14

5 -10 лет 11 15 12 15 53

более 10 лет 6 2 4 1 13

Больные с частотой ангин более 2-х в год 13 18 16 15 62

Группы были однородны по возрасту, полу и клиническому течению заболевания. Группы не различались по среднему количеству курсов консервативной терапии, проведенной до тонзиллэктомии.

Частота критериев диагностики хронического тонзиллита ТАФ I: субфебрилитета, слабости, недомогания, кардиалгий, артралгий, была одинаково частой во всех четырех группах.

Больных хроническим тонзиллитом с ТАФ П было меньше в 2 раза, но по их числу группы не различались Все больные хроническим тонзиллитом ТАФ П перенесли в прошлом паратонзиллярный абсцесс (таблица 2).

Таблица 2

Клиническое течение хронического тонзиллита у обследованных больных

(п=80)

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Всего

Число больных 20 20 20 20 80

Больные ХТ ТАФ-1 13 15 14 14 56

эпизоды субфебриллитета в анамнезе 10 12 И 13 46

эпизоды слабости, недомогания, быстрой утомляемости в анамнезе 13 15 14 14 56

эпизоды артралгий в анамнезе 6 6 7 8 27

эпизоды кардиапгий в анамнезе 3 3 2 4 12

среднее количество проведенных курсов консервативной терапии до тонзилэктомии 1,65 1,6 1,7 1,65 1,65

Больные ХТ ТАФ-И 7 5 6 6 24

паратонзиллярный абсцесс в анамнезе 7 5 6 6 24

Используемая аппаратура. Радиоволновый хирургический аппарат «Сургитрон» (производство Ellman international, USA) представляет собой генератор высокочастотных электрических волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8 МГц (частота радиоволны в диапазоне FM). Прибор является модернизированной моделью применявшихся ранее высокочастотных излучателей и состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода - антенны, набора активных электродов, монтирующихся в различные ручки-держатели, передвижной стойки, приспособленной для работы в операционной

Работа прибора возможна в четырех режимах в зависимости от целей, с которыми используется «Сургитрон»' разрез, коагуляция, разрез плюс коагуляция, фульгурация.

Разрез - чистый фильтрованный сигнал, является непрерывным потоком высокочастотных волн, обеспечивающих микроскопически ровную диссекцию мягких тканей Этот режим рекомендуется при разрезах или расслоении поверхностных слоев кожи Такая волна производит наименьшее количество вторичного бокового тепла и практически не вызывает нагревания окружающих тканей В качестве активного электрода используется тонкая вольфрамовая проволока в виде иглы, кольца или ромба

Разрез плюс коагуляция - полностью выпрямленный сигнал (ректифицированная форма волны), в дополнение к ровному разрезу производит легкую поверхностную коагуляцию капилляров и мелких сосудов, что

обеспечивает разрезы кожи и слизистой оболочки практически в «сухом операционном поле» Функции разреза и коагуляции в этом режиме соотносятся примерно 50% на 50%. В качестве активного электрода используется скальпель в виде лопатки или остроконечный скальпель, проволочная петля (вольфрам, сталь), полипная петля с изолированным корпусом.

Коагуляция - режим частично выпрямленного сигнала (частично ректифицированная форма волны), который применяется для остановки кровотечений как в ходе оперативного вмешательства, так и в случае травматических повреждений ткани Активными электродами служат длинные изолированные стержни с шариковыми окончаниями.

Фульгурация - переменный ток высокой частоты (волна искрового промежутка), название которой образовано от латинского слова «РЫ^^иг» -молния. Этот вид воздействия сопряжен с искрой, точечным ожогом и обезвоживающим действием на ткани, что приводит к их локальному разрушению.

Используемые при этом шариковые электроды еле касаются кровоточащих участков и надежно их коагулируют.

При всех монополярных режимах обязательно применение пассивного электрода-антенны, которая представляет собой изолированную в пластмассу пластину, накладываемую прямо на одежду больного (контакт с кожей не обязателен) или на операционный стол под областью оперирования (под голову, шею и тд) При биполярной методике воздействия (например, пинцетом с двумя изолированными браншами) электрод - антенна не нужен

С помощью хирургической радиоволны были выполнены все этапы двусторонней тогаиллэктомии всем больным 2-й и 4-й групп (всего 40 человек)

Иммуномодулятор гепон Активным компонентом гепона является синтетический тетрадекапептид Гепон обладает местной противовоспалительной и противовирусной активностью, быстро устраняет отек, гиперемию, болезненность, инициирует быстрый рост грануляций и последующее ускоренное заживление раневой поверхности (Дудчеко М.А.2002 г, Полякова Т.С.2002 г.)

Гепон применялся, начиная со вторых суток после двусторонней тонзилэктомии Два мг гепона разводили в 5,0 мл физиологического раствора и орошали послеоперационную рану два раза в день в течение 3-х дней Методы исследования

Термометрия слизистой оболочки передней небной дужки и щеки проводилась с помощью электротермометра «ТЭМП-60» по методике Ю.М. Шушеначева (1977) Исследование проводилось до операции, на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки после операции Исследование проведено во всех группах больных.

I Термография подчелюстной области в проекции миндапшсовых ниш

проводилась с помощью портативного компьютерного термографа «ИРТИС-2000» Исследование проведено всем больным до операции, затем на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки после операции.

Реоэнцефалография проводилась с помощью реографа 4РГ-2МЦ по методике О Я Плеписа (1988). Исследование проводилось до операции, через 4 часа после операции, и на 5-е сутки после операции Исследование проведено у больных 1-й (контрольной группы), и 2-й групп. Анализировались следующие показатели. РИ, ДИ, Е^

Физиологическая проба «глотка», проводилась по методике Ю М Шушеначева (1977), JIA. Тороповой (1984) Исследование проводилось до операции, а затем ежедневно в течение 7 дней после операции Исследование проведено всем больным

Изучение мазков-перепечатков с поверхности передних небных дужек проводилось по методикам Б.В.Еланцева (1973) и В Д Драгомирецкого (1985) Исследование проведено у всех больных на 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции.

Исследование гуморального и клеточного иммунитета проводилось с помощью турбодиметрии, лазерной проточной цитофлюориметрии, а также иммуноферментных, хемолюминисцентных, иммунофлюорисцентных методик с использованием моноклональных антител. Изучали подклассы и функциональную активность Т-клеток, В-клегок, Nk-клеток, IgA, IgM, IgG, IgE, циркулирующие иммунные комплексы, активность системы комплемента, показатели острой фазы воспаления' СОЭ и С-реактивный белок

Исследования проводились в Отделе активации иммунитета, ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ (руководитель проф Аттаулаханов Р.И) Гуморальный и клеточный иммунитет изучен у больных 1-й и 3-й групп накануне тонзиллэктомии, на третьи и седьмые сутки после вмешательства

У всех больных оценивалась частота кровотечений в раннем и позднем послеоперационных периодах

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica ver 5 5, методом вариационной статистики и методом попарных сравнений (разностный метод) с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени вероятности (р) Средние значения результатов иммунологических параметров представлены в виде M±Sd с расчётом коэффициента к, представляющего собой отклонение среднего значения по группе к средней норме Для выявления достоверных различий между выборками использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок Взаимосвязи, выявленные с помощью t-критерия Стьюдента подтверждались при использовании критерия Манна-Уитни для малых выборок Достоверным считалось различие более 95% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методика проведения двусторонней тонзилэктомии с помощью хирургической радиоволны

Для снятия глоточного рефлекса в начале операции производили орошение (с помощью пульверизатора) слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин и корня языка 10% раствором лидокаина Затем производили инфильтрационную местную анезтезию 1% раствором новокаина как и при традиционной тонзиллэктомии.

1-й этап. Надрез слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки проводили активным электродом в виде тонкой иглы в режиме «разрез плюс коагуляция», применяемая мощность 2,5-3,0 Ед Это позволяло сделать практически бескровный разрез заданной глубины и улучшить обзор операционного поля

2-й этап. Миндалина бралась на зажим и оттягивалась к средней линии Через разрез за капсулу миндалины вводился специальный распатор-аспиратор,

подсоединенный одновременно к аппарату «Сургитрон» и электроотсосу, что позволяло одномоментно выделить миндалину, коагулировать мелкие сосуды, рассекать рубцы без использования ножниц и убирать остатки крови и слюны из полости рта и глотки Тупым путем передняя небная дужка отделялась от миндалины до треугольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины, затем выделялся верхний полюс миндалины и задняя небная дужка. Миндалина вместе с капсулой выделялась до нижнего полюса распатором. Край треугольной складки надрезался также с помощью распатора. При этом активный электрод работает в режиме «разрез плюс коагуляция», применяемая мощность 5-5,5 Ед.

3-й этап. Полностью выделенная до нижнего полюса миндалина отсекалась специальной радиоволновой петлей с изолированным корпусом, что позволяло осуществить одновременную коагуляцию раневой поверхности и бескровно отсечь нижний полюс Активный электрод работает в режиме «разрез плюс коагуляция», применяемая мощность 4-4,5 Ед. Аналогично операция производилась с другой стороны При возникновении кровотечения применяли электроды коагуляторы различной формы для остановки кровотечения в труднодоступных местах При этом использовали режим «коагуляция», применяемая мощность 3 Ед.

Результаты пробы «глотка» в обследованных группах больных до и после тонзнлэктомин

Исходная продолжительность пробы «глотка» во всех группах была одинаковой и составляла в среднем 6,2 секунды В первые сутки после тонзиллэктомии во всех группах отмечалось удлинение пробы «глотка», но в группах с использованием «Сургитрона» (2-я и 4-я) средняя продолжительность увеличилась в 7 раз, в то время как в группах традиционной тонзиллэктомии (1-я и 3-я группы) в 10 раз (рис 1) На вторые сутки после операции во всех группах отмечалось укорочение длительности пробы «глотка»по сравнению с первыми сутками, но показатель оставался во всех группах выше, чем до операции, при этом сохранялись преимущества во 2-й и 4-й группах, выявленные в первые сутки после операции На третьи сутки во всех четырех группах сохранялась тенденция к укорочению пробы «глотка», однако, впервые выявилась статистически достоверная разница между первой (традиционной ТЭ) и третьей (традиционная ТЭ + гепон) группами, отражающая вероятно, эффект от применения гепона. На четвертые сутки у больных четвертой группы нормализовалась проба «глотка» (6,3±0,13сек), в остальных трех группах продолжалось снижение показателя У больных второй группы («Сургитрон» ТЭ) проба «глотка» нормализовалась на пятые сутки после операции, у больных третьей группы на шестые, а у больных первой группы (традиционная ТЭ) только на седьмые сутки после операции.

Таким образом, при тонзиллэктомии, произведенной с помощью «Сургитрона» (2-я и 4-группы), уже в первые сутки после операции продолжительность пробы «глотка» была более короткой, чем при традиционной ТЭ, а кроме того, ее нормализация наступала быстрее (на 4-5 против 6-7 суток при традиционной ТЭ).

Эффект гепона в третьей группе (традиционная ТЭ + гепон) начинал сказываться с третьих суток послеоперационного периода Оптимальными в отношении укорочения пробы «глотка» были результаты больных четвертой

группы, где тонзиллэктомия, выполненная с помощью «Сургитрона», сочеталась с применением гепона У больных данной группы удлинение пробы было наименьшим, а нормализация показателей самой ранней (4-е сутки послеоперационного периода).

р<0,05 1 группа

- О -1 гр.(станд ТЭ)

■ 2 гр (сургитрон ТЭ)

- Д - 3 гр.(станд ТЭ+гепон)

• 4 гр (сургитрон ТЭ+гепон)

До ТЭ

6 7 Сутки после ТЭ

Рисунок 1. Результаты пробы «глотка» в обследованных группах больных до и после тонзиллэктомия.

Результаты термометрии подчелюстной области до и после тонзиллэктомия в обследованных группах больных

Как следует из представленных на рисунке 2 данных, исходная температура области шеи во всех группах была одинаковой и составляла в среднем 32,2±0,09 °С. В первые сутки после ТЭ во всех группах отмечалось статистически достоверное повышение температуры шеи, но средние значения в группах с использованием «Сургитрона» (2-я и 4-я) были на один градус меньше При сравнении групп в первые сутки после операции значения р составили р!_2~ 0,001, рм= 0,001, рм= 0,001 На третьи сутки после операции во всех четырёх группах продолжалось снижение температуры по сравнению с 1-ми сутками, тем не менее, показатель в 1-й, 2-й и 3-й группах оставался выше чем до операции, а в четвертой («Сургитрон» ТЭ + гепон) вернулся к исходным значениям.

и

34 + - [КО,05 V, 1 групп. - Г ^ П> (ставд. ТЭ)

т —■—2 гр. (сурппрон ТЭ)

- л- 3 гр.(станд.ТЭ+гспоя) • 4 гр (сургитрои ТЭ+гепов)

33,5

33 -32,5 -

32

Л*. — / 1 •

До ТЭ 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рисунок 2. Результаты термометрии подчелюстной области до и после тонзиллэктомии.

На пятые сутки после операции возвращение показателя к исходным значениям отмечено во второй и третьей группах В первой группе в этот день отмечено дальнейшее снижение показателя, однако, возвращение средних величин к исходному уровню отмечено только на 7 день после операции.

Анализ результатов термометрии подчелюстной области у обследованных четырёх групп показал, что после тонзиллэктомии, произведенной с помощью «Сургитрона» (2-я и 4-я группы) температура подчелюстной области в первые сутки после операции была на один градус меньше, чем при традиционной ТЭ, кроме того, в этих группах отмечена более быстрая нормализация данного показателя - на 3-5 сутки против 5-7 суток при традиционной ТЭ

Эффект гепона на результаты термометрии подчелюстной области начинал сказываться с третьих суток послеоперационного периода, в третьей группе (традиционная ТЭ + гепон) температура области шеи была достоверно ниже, чем у больных 1-й группы (р1-згруппы= 0,01).

Оптимальными в отношении нормализации температуры подчелюстной области были результаты термометрии больных 4-й группы, у которых ТЭ с помощью «Сургитрона» сочеталась с использованием гепона У больных данной группы наступала самая быстрая нормализация температуры подчелюстной области - на 3-й день послеоперационного периода

Результаты термометрии слизистой оболочки передней нёбной дужки и щеки до и после тонзиллэктомии в обследованных группах

больных

Как следует из представленных на рисунках 3 и 4 данных, исходная температура во всех группах была одинаковой и составила в среднем 35,8±0,05 С° и 35,6±0,04С°, температура слизистой оболочки небной дужки при этом была выше, р = 0,001.

ДоТЭ 1сутки 3 сутки 5 сутки 7сутки

Рисунок 3. Результаты термометрии слизистой оболочки передней небной дужки до и после тонзиллэктомии.

С*

36,4 -

36,2 -36 -35,8 -35,6 -35,4 -35,2 -35 -

До ТЭ 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7сутки

Рисунок 4. Результаты термометрии слизистой оболочки щеки до и после тонзиллэктомии.

4-р<0,05у»1 группа * 1 гр (стаяд. ТЭ)

• 2 гр (сургятрон ТЭ) - "А - 3 гр (станд.ТЭ+гепон)

I

В первые сутки во всех группах отмечалось статистически достоверное повышение температуры слизистой оболочки передней небной дужки и щеки по

сравнению с показателями до ТЭ, однако в группах с использованием «Сургигрона» (2-я, 4-я) средние значения были меньше Температура «дужка» / «щека» в 1-е сутки после операции в первой, второй, третьей и четвертой группах составила соответственно- 37,5+0,04'36,3±0,04; 36,7±0,02/35,9+0,02, 37,4±0,04/36,3±0,03, 36,7±0,04/36±0,05 (р ы груШ1Ы 0,001/0,05; р ^группы 0,001/0,01,

рЗ^груПШгО^).

На третьи сутки после операции во всех четырёх группах отмечалось снижение температуры слизистой оболочки передней дужки и щеки по сравнению с 1 -ми сутками, (рисунки 3 и 4), но при этом показатели больных 4-й группы были самыми низкими, они были достоверно ниже средних значений у больных первой группы Средние значения температур слизистой оболочки дужки и щеки у больных второй группы также были достоверно ниже, чем у больных первой группы, но выше, чем у больных четвёртой группы Обращает на себя внимание, что на 3 сутки после операции средние показатели температуры больных третьей группы, в которой больным после традиционной ТЭ с первых суток добавлялся гепон, оказались достоверно ниже, чем у больных первой группы и не отличались от больных второй группы, но были выше, чем у больных 4-й группы.

На пятые сутки после операции сохранялась тенденция к снижению температуры слизистой оболочки как дужки, так и щеки во всех группах, однако, как и в предыдущие дни, наименьшие показатели температур отмечены у больных 2-й и 4-й групп, более того, именно к 5-му послеоперационному дню показатели больных 4-й группы достигали исходных значений. На пятый день сохранялась статистически достоверная разница в температуре слизистой оболочки дужки между больными 1-й и 2-й (р<0,05), 3-й и 4-й группами (р<0,05), кроме того, температура слизистой оболочки дужки у больных 1-3 групп была достоверно выше исходной На пятый день появлялись различия в динамике температуры слизистой оболочки дужки и щеки лишь у больных первой группы температура щеки была выше исходных значений, во всех остальных группах она достоверно не отличалась от исходного уровня

На седьмые сутки значения температуры слизистой оболочки дужки и щеки опускались до исходных значений у больных 2-й, 3-й и 4-й групп, у больных первой группы температура также снижалась по сравнению с пятыми сутками, но оставалась достоверно выше чем до операции Кроме того, установлено, что температура дужки у больных первой группы была достоверно выше (р<0,05) значений этого показателя у больных 2-й, 3-й и 4-й групп

Таким образом, анализ результатов термометрии слизистых передней небной дужки и щеки, обследованных четырёх групп больных показал, что после тонзиллэктомии, произведенной с помощью «Сургитрона» (2-я и 4-я группы), значения температуры указанных областей в первые сутки после операции меньше, чем при традиционной тонзиллэктомии, кроме того, в этих группах отмечена более быстрая нормализация данного показателя (на 5 сутки в 4-й группе, на 7 сутки во 2-й группе), следует подчеркнуть, что в группе традиционной тонзиллэктомии даже к 7-м суткам после операции нормализации температур не наступало

Эффект гепона на результаты термометрии слизистой оболочки дужки и щеки начинал сказываться с третьих суток послеоперационного периода - в третьей группе (традиционная ТЭ + гепон) с первого дня послеоперационного периода отмечено достоверное (р^0,05) снижение температуры по сравнению с первой группой (традиционная ТЭ).

Оптимальными, в отношении нормализации температуры слизистой оболочки дужки и щеки, были результаты больных 4-й группы, у которых ТЭ с помощью «Сургитрона» сочеталась с использованием гепона. У больных данной группы наступала самая быстрая нормализация температуры шеи - на 5-й день послеоперационного периода.

Результаты реовазографин у больных хроническим тонзиллитом до и после тонзиллэктомии, произведенной традиционным способом и с помощью «Сургитрона»

Реовазография была проведена больным первой и второй групп трижды: перед тонзиллэкгомией, через 4 часа после оперативного вмешательства и на пятые сутки после тонзиллэктомии.

Рэовазограммы внутренних сонных артерий, записанные до тогоилэктомии, характеризовались круто восходящей анакротой, слегка закругленной вершиной На катакроте отмечалась хорошо выраженная инцизура, расположенная выше средней трети и выраженная диастолическая волна.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, в обеих группах средние исходные значения периода максимального наполнения (Еще), отражающего проходимость и ёмкость артерий, а также величины амплитуд систолической волны в виде реографического индекса (РИ), отражающего относительную величину пульсового кровенаполнения, не отличались от нормальных значений

Средние значения дикротического индекса (ДИ) до операции, отражающего ПС, в обеих группах были выше возрастной нормы, составляющей более 40%

Таким образом, исходные данные ЮГ косвенно указывали на отсутствие атеросклеретических изменений в артериях, достаточном пульсовом кровенаполнении и повышенном периферическом сопротивлении в бассейне внутренних сонных артерий у больных хроническим тонзиллитом

Динамика показателей через 4 часа после операции в двух сравниваемых группах различалась. У больных, оперированных традиционным способом (группа 1), через 4 часа после тонзиллэктомии статистически достоверно снижались два показателя реографический индекс (РИ), отражающий относительную величину пульсового кровенаполнения и дикротический индекс, характеризующий периферическое сопротивление, обусловленное тонусом артериол На пятые сутки после операции оба показателя возвращались к дооперационному уровню (рис 5)

Величина периода максимального наполнения, отражающего проходимость и ёмкость артерий, у больных группы 1 не менялась

Через 4 часа после операции у больных, оперированных с помощью «Сургитрона» (группа 2), статистически достоверного снижения РИ, в отличие от больных группы 1, не отмечено (рис 5) Средние значения ДИ, также как у больных группы 1, достоверно снижались по сравнению с исходными значениями, но в меньшей степени, чем у больных первой группы (рис 5)

Показатель, характеризующий период максимального наполнения, также как у пациентов первой группы статистически достоверно не менялся На 5 сутки после операции все показатели в обеих группах вернулись к исходным значениям.

Таблица 3

Результаты реовазографии у больных до и после тоизиллэктомии, произведенной традиционным способом и с помощью «Сургитрона»

Исходно (до ТЭ) Через 4 часа после ТЭ На 5 сутки после ТЭ

Традиционная ТЭ (группа 1), п=20

РИ 1,7±0,08 1,1 ±0,07 Р V» ИСХОДНО 0,01 1,5410,008 Р У8 ИСХОДНО НЗ

Е макс 0,07+0,006 0,07±0,004 Р У8 ИСХОДНО НЗ 0,06+0,003 Р V» ИСХОДНО НЗ

да 66±1,88 51,2±2,39 Р У8 ИСХОДНО 0,01 65,3+2,3 Р У8 ИСХОДНО НЗ

«Сургитрон» ТЭ (групп« 2), 11=20

РИ 1,5±0,07 1,25±0,13 Р У8 ИСХОДНО НЗ 1,5+0,1 Р те ИСХОДНО НЗ

Е макс 0,07±0,002 0,06+0,003 Р VI ИСХОДНО НЗ 0,06+0,002 Р У8 ИСХОДНО —0,01

ДИ 71,6±2,46 60±1,9 Р V* ИСХОДНО <0,05 67,8±2,49 Р V» ИСХОДНО НЗ

1,8 -|

1,6 1,4

п

' Р<0,05 Ув «До ТЭ» ♦

ДОТЭ ЧЕРЕЗ 4 5 СУТКИ ЧАСА

75 706560 55 Ч

50

1гр (ствяд. ТЭ) -•-2 гр (суршронТЭ)

ДОТЭ ЧЕРЕЗ4 5СУТКИ ЧАСА

ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ДИКРОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

Рисунок 5. Динамика реографического и дикротического индексов после тонзилэкгомни

У больных, оперированных традиционным способом, в отличие от больных, оперированных с помощью «Сургитрона», через 4 часа после ТЭ отмечено достоверное снижение пульсового кровенаполнения артерий и периферического сопротивления, обусловленного тонусом артериол

В обеих группах исходно повышенный уровень инцизуры снижался до верхней границы нормы Еуж не менялось в обеих группах Через 5 дней после ТЭ пульсовое кровенаполнение артерий возвращалось к исходным значениям в обеих группах (ДИ возвращался к исходному уровню у больных группы 1 и группы 2)

Полученные результаты указывают на то, что реакция внутричерепных сосудов каротидного бассейна в ответ на тонзиллэктомию в большей степени выражена при традиционной операции, нежели при использовании «Сургитрона» и указывает на меньшую травматичность тонзиллэктомии, выполненной с помощью хирургической радиоволны.

Результаты цитологического исследования мазков-перепечатков с поверхности передних небных дужек

Результаты мазков-перепечатков у обследованных групп больных представлены в таблице 4 Как следует из представленных данных, характеризующих стадии «очищения» (показатели незавершенного и завершенного фагоцитоза) и «эпигелизации» (появление клеток плоского эпителия и профибробластов) раны, у больных контрольной группы очищение раны начиналось только на 4-е сутки и заканчивалось на седьмые сутки, а эпителизация раны начиналась только на 6-7 сутки Так в первые сутки после операции в цитограммах выявлялись выраженные экссудативио-дегенеративные изменения. На 3-й сутки увеличивалось количество макрофагов и усиливалась фагоцитарная активность Отмечалась отчетливая картина незавершенного фагоцитоза, который сохранялся на 4-е сутки, обнаруживалось большое количество макрофагов Завершенный фагоцитоз появлялся на 5-6 сутки и усиливался к 7-м суткам, когда обнаруживались малодифференцированные клетки соединительной ткани и первые эпителиальные клетки

У больных 2-ой группы в первые сутки экссудативные явления были менее выражены, на 3-сутки увеличивалось количество макрофагов и усиливалась фагоцитарная активность. На 4-е сутки отмечены усиление фагоцитарной активности, картина завершенного фагоцитоза, уменьшение количества гематогенных полибластов В отдельных полях встречались профибробласты, количество которых возросло к 5-6 суткам, появлялись первые эпителиальные клетки, образующие в ряде случаев пласты

У больных 3-й группы уже на 1-2 сутки после операции в мазках -перепечатках наблюдалось увеличение полиморфноядерных лейкоцитов, возрастало число гематогенных полибластов, иа 3-й сутки определялся незавершенный фагоцитоз на фоне уменьшения числа микробных тел На 5-е сутки у них появлялись единичные эпителиальные клетки, на 7-е сутки преобладали клетки плоского эпителия.

У больных 4-й группы очищение раны начиналось с первых суток и заканчивалось к 3-м. У них на вторые сутки определялся незавершенный фагоцитоз на фоне уменьшения числа микробных тел. На третьи сутки обнаруживалась высокая фагоцитарная активность макрофагов, картина завершенного фагоцитоза и активно вызревающих фибробластов На 4-е сутки появлялись единичные эпителиальные клетки, на 5-7 сутки в ряде препаратов преобладали клетки плоского эпителия парабазального слоя, свидетельствующие об активной эпигелизации

Таким образом, использование хирургической радиоволны способствовало уменьшению эссудативно-воспалительных процессов, благодаря чему заживление раневой поверхности у больных второй группы наступало раньше, чем в первой группе Применение гепона способствовало очищению раневой поверхности, полностью снимало признаки экссудативного воспаления и способствовало более быстрому заживлению ран

Таблица 4

Результаты цитограмм в мазках-перепечатках, взятых из послеоперационных ниш, у обследованных групп больных

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 !

(«традиционн («Сургитрон («традиционн («Сургитрон

ая» ТЭ) »ТЭ) ая» ТЭ + »ТЭ

гепон) гепон)

п=20 п =20 г =20 п=20

Сутки после ТЭ 1 3 4 5 7 1 3 4 5 7 1 3 4 5 7 1 3 4 5 7

Показатели

Нейтроф ильные + + + + + + + + + + + + + + + +

лейкоциты + + + + + ■г

+ +

Полиморфно- + + + + + + + + + + + + + + 1-

ядерные + + + 4

леикоциты г

Лимфоциты + + + + + + + + -1- + + + + + + 1- + + +

+ + + + + + +

+ +

Макрофаги ± + + + ± ± + + + + + + + + -г + + + + +

+ + + + + +

+ + + +

Незавершенный + + + +

фагоцитоз + +

Завершенный + + + + + +

фагоцитоз + + + +

Клетки + + + + + ± + + + -г + + +

плоского + + + + + + т-

эпителия + г

Профиброблас- + ± + + + + + ± + +

ты + + + + +

Особенности иммунного статуса больных хроническим тонзиллитом и его изменения при традиционной тоизилэкгомии и при использовании гепоня в послеоперационном периоде

Изучение иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом до операции показало, что его изменения соответствуют наличию хронической непродуктивной бактериальной инфекции, сопровождающейся реакцией иммунной системы Ведущими составляющими иммунной реакции оказались фагоциты и ЯК-клетки

У обследованных больных имела место умеренная гиперплазия и активация фагоцитирующих клеток крови У 34 больных (86%) было увеличенным относительное (9±3,б%, к=1,89) и абсолютное (600±195 кл / мкл, к=2,4) содержание моноцитов при норме 3-6,5% и 100-400 кл/мкл соответственно.

Циркулирующие нейтрофипы были активированы Спонтанная продукция активных радикалов и перекисей этими клетками была повышена у половины больных и в среднем составляла 416±296 имп./мин /мкл, к =2 38, при норме 0350 имп /мин /мкл Величина функционального ответа нейтрофилов на опсонизированный зимозан была усилена у 16 больных (41%) и ев средние значения составили 9412±4713 имп /мин /мкл, к=1.51 при норме от 3500 до 9000 имп./мин /мкл.

У 23 обследованных больных (59%) количество >Ж-клеток в периферической крови превышало верхнюю границу нормального распределения и составило 468±193 кл /мкл, к =1 64 при норме от 170 до 400 кл /мкл Гиперплазия ростка ЫК-кпеток сопровождалась изменением их фенотипа. Так, у половины больных было увеличенным содержание СО 16+56-ЙК-клеток 11.3±5,9%, к=1.84 (норма 2,2-10%), имеющих на клеточной поверхности Бсу -рецепторы (СЭ16) и лишённых молекул клеточной адгезии ЫСАМ (С056) У 14 больных (36%) было повышено также среднее содержание СШ6+56+ ПК-клеток до 71 Ш3,2%, к=1.12, при норме от 50 до 77%.

У всех обследованных больных регистрировали повышенное содержание С04 Т клеток, на поверхности которых экспрессированы молекулы СЭ25, являющиеся а-цепью рецептора интерлейкина-2, средние значения которых составили 33±8,2%, к=1,94 при норме от 14 до 20% от всех С04+Т-клеток Известно, что С04+25+Т-клетки могут подавлять функционирование других Т-клеток, то есть выступать в роли супрессоров Т-клепочных иммунных реакций.

Гуморальная иммунная защита с помощью антител происходила с минимальной активностью.

Реакция иммунной системы на тонзиллэктомию, выполненную традиционным способом

Как видно из рисунка 6, после тонзиллэктомии в крови достоверно ускорилась СОЭ и увеличилось содержание С-реактивного белка Эти изменения выявлены на 3-й сутки и сохранялись спустя 7 дней после операции Реакция клеточного иммунитета на операционную травму проявилась значительным повышением функциональных ответов нейтрофилов (рис 8), о чем свидетельствует тенденция к повышению показателей индекса стимуляции хемилюминисценции нейтрофилов крови, индуцированной зимозаном к 7-м суткам послеоперационного периода с 31,3±19,28 до 58,9±46,12 Реакция гуморального иммунитета на тонзиллэктомию выражалась в активации цитолитической активности комплемента к 3-м суткам послеоперационного

периода с 53,9±20,39 едСН50 до 67,4x15,76 едСН50, р<0,05 и достоверном увеличении ЦИК с 24,3+7,28 до 35,9± 13,05 у е., р<0,05 (рис №7) Следует отметить, что реакция гуморального иммунитета происходила в пределах нормального распределения признаков.

Влияние гепона на иммунологические показатели в послеоперационном периоде

Как следует из рисунка 6, у больных, получавших гепон в послеоперационном периоде, интенсивность острофазового ответа на операцию была выражена меньше, что подтверждается меньшим ускорением СОЭ (с 10,3 до 21 мм/час в 1-й группе и с 9 до 14,8 мм/час в 3-й группе) и меньшим повышением содержания С-реактивного белка (с 6,38 до 29,63 мг/л в 1-й группе и с 6,0 до 14,86 мг/л в 3-й группе)

Назначение гепона нивелировало, отмечаемые к 3 - 7-м суткам у больных контрольной группы, нарастание ЦИК и увеличение активности комплемента (рис. 7) Использование гепона также снижало хемилюминисценцию фагоцитов крови, индуцированную зимозаном, отмечаемую в контрольной группе на 7-й день послеоперационного периода.

Таким образом, при лечении гепоном отмечена меньшая выраженность признаков острой фазы воспаления в ответ на операционную травму, а также отсутствие значимого нарастания иммунных комплексов и активации системы комплемента Вместе с тем, гепон уменьшал активность циркулирующих фагоцитов (нейтрофилов), чего не наблюдалось в контрольной группе

15

ю-

□ 1 )^сгавд ТЭ) ■ 3 гр. (сши. ТЭ1 |шси)

Д>ТЭ

ЗСУПСИ 7 СУТКИ

СОЭ

ДО ТЭ 1 СУТКИ 7СУТКИ

СРБ

Рисунок 6. Влияние гепона на величину СОЭ и содержание С-реактнвного белка

01 гр(стац& ТЭ) ИЗ гр (спвд ТЭНиюн)

Я

СВ50

- 1X0,05 V» до ТЭ

дотэ

3 СУТКИ 7СУТКИ ЦИК

ДОТЭ 3 СУТКИ 7 СУТКИ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА

Рисунок 7. Влияние гепона на содержание ЦИК и активность системы комплемента

□ 1 гр.(станд. ТЭ) ■ 3 гр (станд. ТЭ+гепон) 60 -I "Ф" - р-0,06 VI до тэ

| 50"

Б 40 -

I 30"

I 20-

| 10

I о

I

ДО ТЭ 3 СУТКИ 7 СУТКИ

Рисунок 8. Влияние гепона на активацию нейтрофнлов (хемилюминисцеиция фагоцитов крови, индуцированная зимозаном)

После традиционной ТЭ, вследствие выраженной операционной травмы, на 3-й сутки отмечена тенденция к истощению Т-лимфоцитов, снижалось количество Т-хелперов СЮЗ+4+ При использовании гепона это снижение было

менее выражено и не достигало статистически достоверной разницы. Исходно содержание Т-хелперов в группе контроля составило 950,11405,15 клеток в 1 мкл, в группе гепона 873,2+308,98 клеток в 1 мкл, на 3-й сутки в контрольной группе содержание Т-хелперов снижалось до 742,7±214,90 клеток в 1 мкл, а в группе гепона до 725,6±281,55 клеток в 1 мкл (рис. 9)

Исходно во всех группах не было массовой активации и созревания СЭ8+ Т-клеток, также не происходило и их дифференцировки в эффекгорные цитолитические С©8+ Т-клетки, содержащие в цитозоле гранулы перфорина Количество цитолитических СБ8+ лимфоцитов составляло в контрольной группе 15,6±10,15 % от всех С08+ клеток, в группе гепона 1б,2±8,46 % от всех СЮ8+ клеток На 7-е сутки после ТЭ в контрольной группе отмечено статистически достоверное истощение Т-лимфоцитов, снизилось количество цитолитических С08+лимфоцитов до 10,4±6Д4 % от всех С08+ клеток В группе гепона содержание цитолитических С08+ лимфоцитов сохранялось постоянным на всех этапах исследования на 3-й - 15,7±8,07% от всех С08+ клеток, на 7-е сутки - 15,6±9,47 % от всех С08+ клеток (рис 9)

Кл /мкл - Р-=0,0Л VI 7 супя

1000

- р=0,О1 VI 3 сугкн

□ 1гр(сявд ТЭ)

■3 гр (станд ТЭ'-гепоа)

ДОТЭ

3 СУТКИ 7 СУТКИ

Т-ХЕЛПЕРЫ / ИНДУКТОРЫ СОЗ+4+

30 т 124

шМ

ДОТЗ ЗСУГКИ 7 СУТКИ ЦИТОЛИТИЧЕСКИЕ СБ8+

ЛИМФОЦИТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ПЕРФОРИН

Рисунок 9. Влияние гепона на популяцию Т-клеток

Таким образом, для больных хроническим тонзиллитом ТАФ I и П характерными иммунологическими признаками являются длительно существующая непродуктивная бактериальная инфекция, сопровождающаяся активацией фагоцитов, С1)4+Т-клеток и гиперплазией 01)16+56"№К-клеток

Реакция иммунной системы на двустороннюю тонзиллэктомию выражалась в появлении в крови признаков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, увеличение СОЭ), дополштгельной активации нейтрофилов, усилении цитолитической активности комплемента

Местное применение препарата гепон в послеоперационном периоде способствовало уменьшению выраженности и продолжительности локальных

признаков воспаления, уменьшению «острофазового» ответа на операцию, предотвращало активацию комплемента и появление иммунных комплексов в крови, уменьшало активацию нейгрофилов, а также ускоряло заживление раны.

Тонзиллэктомия приводила к временному истощению популяции Т-клегок. На 3 сутки наблюдалось снижение содержания СМ+, на 7 сутки СДЭ8+ с перфорином Применение гепона позволяло предотвратить временный дефицит Т-клеток, снижение содержания СЕМ+ было менее выражено, а снижения содержания СЮ8+ вообще не происходило

Частота кровотечений у оперированных больных

В группах, где проводилась радиоволновая тонзилэктомия (2-я и 4-я группы) мы не отметили ни одного кровотечения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. В то время как при традиционной тонзилэктомии (1-я и 3-я группы) кровотечение наблюдалось у 3-х больных в раннем послеоперационном периоде, и у 2-х больных в позднем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1 Поэтапное использование радиоволновой технологии при тонзиллэктомии позволяет оптимизировать технику операции за счет улучшения обзора операционного поля и уменьшения геморрагических осложнений.

2 Радиоволновая тонзиллэктомия по сравнению с классическим способом операции улучшает течение послеоперационного периода уменьшает частоту кровотечений, интенсивность болевых ощущений, местной температурной реакции, ускоряет заживление раны.

3. Реакция иммунной системы на традиционную тонзиплэктомию выражается в появлении в крови маркёров острой фазы воспаления (С-реактивный белок, увеличение СОЭ), дополнительной активации нейгрофилов, усилении цитологической активности комплемента, временном истощении популяции Т-клеток.

4. Положительное действие местного применения иммуномодулятора гепона у больных после тонзиллэктомии на клинические признаки воспаления (болевой синдром, локальную температурную реакция) проявляется с третьего дня послеоперационного периода и связано с уменьшением экссудативного воспаления, ускорением очищения и заживления раны

5. Местное применение препарата гепон в послеоперационном периоде уменьшает «острофазный» ответ иммунитета на операцию, предотвращает активацию комплемента и появление иммунных комплексов в крови, а также снижает активность нейгрофилов

6 Сочетание радиоволновой техники тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора - гепона в раннем послеоперационном периоде является оптимальным для уменьшения клинических признаков воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Радиоволновая тонзиллэктомия с помощью аппарата «Сургитрон» обладает преимуществами перед традиционной операцией и может бьггь рекомендована для хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом

2. Во время тонзиллэктомии надрез слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки необходимо проводить активным электродом в виде тонкой иглы в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 2,5-3,0 Ед Выделение миндалины рекомендуется проводить специальным распатором, подсоединенным к аппарату «Сургитрон» и электроотсосу, в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 5-5,5 Ед Отсечение полностью выделенной миндалины необходимо проводить радиоволновой петлей, в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 4-4,5 Ед В случае возникновения паренхиматозного кровотечения или кровотечения из сосуда следует использовать электроды-коагуляторы различной формы в режиме «коагуляция», при мощности 3 Ед.

3 Иммуномодулятор гепон уменьшает местные и системные воспалительные реакции и рекомендуется больным начиная со вторых суток после тонзилэктомии в течение 3-х дней в виде орошений послеоперационной раны дважды в день в дозе 2 мг, разведенной ex tempore в 5,0 мл физиологического раствора.

4 Сочетание радиоволновой тонзиллэктомии и местного применения иммуномодулятора - гепона в первые три дня после операции является оптимальным, уменьшает выраженность воспаления и сокращает сроки реабилитации больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Использование хирургической радиоволны при тонзиллэктомии// «Радиоволновая хирургия на современном этапе» Материалы международного конгресса - М., 2004, С 206 - 208

2 Использование радиоволновой хирургии в лечении очаговой инфекции ЛОР-органов // «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Тезисы второй научно-практической конференции - М, 2004, С. 18 - 19 (соавт М Г Лейзерман, Д А Клешнин, М Б Бочарова)

3 Применение радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» при тонзиллэктомии// «Проблема реабилитации в оториноларингологии» Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения И Б Солдатова Самара, 2003, С 388-389

4 Возможности термографии в диагностике воспалительных заболеваний ЛОР-органов //Российская ринология - 2003, - №2, - С 88

5. Оптимизация метода хирургического лечения у больных с хроническим тонзиллитом.// Российская оториноларингология,- 2003, - №1, - С. 131 -132.

5 Радиоволиовая хирургия в оториноларингологии.// - М., 2003, С 128 (соавт. М.Г. Лейзермаи).

6. Применение методов радиоволновой хирургии в ЛОР-стационаре.// «Методические рекомендации». - М, 2004, С. 34 (соавт. А_И. Крюков, МГ. Лейзерман и др.).

Принято к исполнению 17/02/2005 Исполнено 17/02/2005

Заказ № 597 Тираж' 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 41024

1571

- J

Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей, ими страдают от 4 до 10% населения нашей страны (В.Т.Пальчун, А.И. Крюков 2001). Ангина и хронический тонзиллит могут приводить к таким серьезным осложнениям как ревматические болезни, заболевания почек, системные васкулиты. Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия. На долю тонзиллэктомии приходится от 5 до 20% всех операций, выполняемых в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзилэктомии, техника ее выполнения не лишена недостатков. Возможность кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также других осложнений, обусловленных травматичностью операции, свидетельствуют о необходимости совершенствования этого способа лечения. Использование современных высокотехнологичных способов разреза и коагуляции тканей (лазер, ультразвук, электронож, радиоволна) позволяют не только оптимизировать процесс операции, но и предупредить развитие послеоперационных осложнений.

В последние годы появилась новая технология - радиоволновое воздействие на ткани. Радиохирургия основана на использовании энергии высокочастотной волны длиной 3,8 МГц ("\У.Ь. Мапевв, Р.\¥. КоеЬег, 1978). При использовании этой частоты не происходит так называемой каутеризации тканей. К достоинствам радиоволновой хирургии относится минимальная травматичность и возможность быстро выполнить манипуляции, бескровное операционное поле, уменьшение послеоперационной боли, ускоренное заживление раны без грубого рубцевания. Воздействие на ткань тока высокой частоты происходит без традиционного давления и разрушения клеток. Рассечение происходит за счет тепла, образуемого в результате сопротивления клеток проходящему через них току высокой частоты. Интрацеллюлярная жидкость «закипает» и происходит своеобразный «взрыв клетки» (феномен выпаривания).

Принимая во внимание достоинства метода радиохирургии, его широкое применение в общей хирургии и других специальностях, а также практически полное отсутствие сведений об использовании радиоволны в лечении больных хроническим тонзиллитом, следует признать целесообразным изучение данного вмешательства при тонзиллэктомии.

У больных хроническим тонзиллитом установлено нарушение иммунного статуса, которое усугубляется в результате тонзиллэктомии (В.П.Быкова, 1995; А.В.Черныш, В.Р.Гофман, 1995). В 2001 году в России зарегистрирован отечественный иммуномодулятор гепон, который нашел применение в хирургии, урологии, дерматологии. В оториноларингологии он применялся при лечении хронического фарингита и аллергических риносинусопатиях (Т.С.Полякова, 2002).

Поэтому целью нашей работы явилось повысить эффективность хирургического лечения хронического тонзиллита путем использования радиоволновой хирургии и оценить влияние иммуномодулятора гепона на течение раннего послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Разработать технику тонзиллэктомии с помощью хирургической радиоволны;

2. Сравнить тонзиллэктомию, выполненную с помощью радиоволнового хирургического аппарата, с классическим способом, по частоте развития ранних и поздних послеоперационных кровотечений и скорости заживления раны;

3. Изучить влияние тонзиллэктомии на гуморальный и клеточный иммунитет в раннем послеоперационном периоде;

4. Разработать схему применения иммуномодулятора гепона и изучить его влияние на заживление раны и общий иммунитет в раннем послеоперационном периоде после тонзиллэктомии; 6

5. Оценить эффективность сочетания радиоволновой тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон».

Впервые показано, что радиоволновая тонзиллэктомия имеет преимущества перед традиционной, выражающиеся в отсутствии ранних и поздних послеоперационных кровотечений, уменьшении болевого синдрома, местной температурной реакции в раннем послеоперационном периоде, более быстром заживлении операционной раны.

Впервые установлено, что местное применение иммуномодулятора гепона в послеоперационном периоде уменьшает болевой синдром, длительность местной температурной реакции, способствует более раннему очищению и заживлению раны, снижает системный иммунный «острофазный» ответ на операцию.

У больных хроническим тонзиллитом в реакции иммунной системы на двустороннюю тонзиллэктомию помимо увеличения острофазных маркёров воспаления обнаружены признаки дополнительной активации нейтрофилов, усиления цитолитической активности комплемента, временного истощения Т~ клеток.

Практическая значимость работы

Разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиохирургического аппарата «Сургитрон».

Показано, что радиоволновая тонзиллэктомия, производимая с помощью аппарата «Сургитрон» по сравнению с традиционным удалением миндалин менее травматична и сокращает длительность местного воспаления, сопровождается более редкими послеоперационными осложнениями.

Установлено, что орошение послеоперационной раны иммуномодулятором гепоном способствует уменьшению местной воспалительной реакции и снижает «острофазный» ответ иммунной системы на тонзиллэктомию.

Внедрение в практику

Тонзиллэктомия с использованием радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» внедрена в практику ЛОР-стационара ГКБ № 71 и ГКБ № 59, г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации, монография в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

Использование высокотехнологичного радиоволнового воздействия дает возможность оптимизировать технику тонзиллэктомии.

Применение иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде уменьшает клинические признаки воспаления, ускоряет очищение и заживление операционной раны, уменьшает «острофазный» ответ на операцию.

выводы

1. Поэтапное использование радиоволновой технологии при тонзиллэктомии позволяет оптимизировать технику операции за счет улучшения обзора операционного поля и уменьшения геморрагических осложнений.

2. Радиоволновая тонзиллэктомия по сравнению с классическим способом операции улучшает течение послеоперационного периода: уменьшает частоту кровотечений, интенсивность болевых ощущений, местной температурной реакции, ускоряет заживление раны.

3. Реакция иммунной системы на традиционную тонзиллэктомию выражается в появлении в крови маркёров острой фазы воспаления (С-реактивный белок, увеличение СОЭ), дополнительной активации нейтрофилов, усилении цитолитической активности комплемента, временном истощении популяции Т-клеток.

4. Положительное действие местного применения иммуномодулятора гепона у больных после тонзиллэктомии на клинические признаки воспаления: (болевой синдром, локальную температурную реакция) проявляется с третьего дня послеоперационного периода и связано с уменьшением экссудативного воспаления, ускорением очищения и заживления раны.

5. Местное применение препарата гепон в послеоперационном периоде уменьшает «острофазный» ответ иммунитета на операцию, предотвращает активацию комплемента и появление иммунных комплексов в крови, а также снижает активность нейтрофилов.

6. Сочетание радиоволновой техники тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора - гепона в раннем послеоперационном периоде является оптимальным для уменьшения клинических признаков воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиоволновая тонзиллэктомия с помощью аппарата «Сургитрон» обладает преимуществами перед традиционной операцией и может быть рекомендована для хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом.

2. Во время тонзиллэктомии надрез слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки необходимо проводить активным электродом в виде тонкой иглы в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 2,5-3,0 Ед. Выделение миндалины рекомендуется проводить специальным распатором, подсоединенным к аппарату «Сургитрон» и электроотсосу, в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 5-5,5 Ед. Отсечение полностью выделенной миндалины необходимо проводить радиоволновой петлей, в режиме «разрез плюс коагуляция», при мощности 4-4,5 Ед. В случае возникновения паренхиматозного кровотечения или кровотечения из сосуда следует использовать электроды-коагуляторы различной формы в режиме «коагуляция», при мощности 3 Ед.

3. Иммуномодулятор гепон уменьшает местные и системные воспалительные реакции и рекомендуется больным начиная со вторых суток после тонзилэктомии в течение 3-х дней в виде орошений послеоперационной раны дважды в день в дозе 2 мг, разведенной ex tempore в 5,0 мл физиологического раствора.

4. Сочетание радиоволновой тонзиллэктомии и местного применения иммуномодулятора - гепона в первые три дня после операции является оптимальным, уменьшает выраженность воспаления и сокращает сроки реабилитации больных.