Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация хирургической тактики при тонзиллярных кровотечениях

На правах рукописи

ПАНЕ ВИН Павел Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТОГОИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2068

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор РЕВСКОЙ 1Юрий Константинович доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич

Ведущая организация — ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедаехнологий»

Защита состоится «03» марта 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002 09 при Военно-медицинской академии им С.М Кирова(194|!)44,Санкт-Петербург,ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М. Кирова

Автореферат разослан февраля 2008 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хроничесюм о тонзиллита по-прежнему остается весьма актуальной, что объясняв гея частотой патологии и ее связью с заболеваниями других органов и систем организма (метатонзиллярные заболевания). В настоящее время не наблюдается снижения заболеваемостью хроническим тонзиллитом По данным последнего времени, хроническим тонзиллитом «ярадает 15 — 20% взрослого населения и 22 -40% детей (Цветков Э А, 2003, Костров Н И с соавт , 1981, Гофман В Р с соавт, 1984).

Нет сомнений, что при декомпеноированном хроническом тонзиллите наиболее эффективным методом лечения является хирургический

В JIOP-стационарах доля тонзиллэктомий достигает 20 и даже 40% хирургических вмешательств (Фейгин ГА., Кузник БИ, 1989; Старосветский А Б., 2005, Hopkins С et al, 2003) В то же время тонзиллэктомия не является вполне безопасным оперативным вмешательством и главную роль здесь играет кровотечение Операция удаления миндалин всегда сопровождается кровотечением, которое к тому же может иметь место в послеоперационном периоде и по данным различных авторов отмечено у 1,5-13% оперированных больных (Преображенский Б С, 1954, Тимошенский В И, 1965, Giger R, 2005, Peterson J et al, 2004, Lee M.S et al, 2004; Wmdfuhr J P. et al., 2005, Zielnik-Jurkiewicz В., 2005)

Кровопотеря, возникающая во время операции на небных миндалинах, а также в послеоперационном периоде нередко неблагоприятно влияет на организм и заставляет праю ических врачей относиться к этой операции достаточно внимательно

Прежде всего опасность кровотечения связана с травмой питающих миндалины сосудов во время операция, а после операции рана остается открытой, так как небные дужки не зашивают, чтобы не нарушать функцию

глотания В этой функции важнейшая роль принадлежит мышцам глотки -m palatoglossus и m palatophaiyngeus, травма которых также увеличивает кровоточивость

Следует сказать, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты кровотечений во время тонзиллэктомии и в первые часы и дни после нее (Костерева И А, 2001, Wmdfiihr J Р, 2002 и др ), что пока еще не нашло своего убедительного объяснения

Можно упомянуть, что в 1979 году в США умирали около 10-14 человек в связи с тонзиллэктомией (Pratt L, Gallagher R.A, 1979) При этом основной причиной возникновения летальных исходов явилось послеоперационное кровотечение Поэтому фактор возможного кровотечения необходимо постоянно учитывать

Говоря о борьбе с кровотечением в клинической практике, необходимо отметить, что кроме механических способов остановки применяют довольно многочисленный ряд гемостатических препаратов, как местных, так и парентеральных, все они обладают известными кровоостанавливающими свойствами (этамзилат, капрофер, тахокомб и др ) Многие врачи зачастую эмпирически применяют различные препараты во время тонзиллэктомии, о чем свидетельствует ряд публикаций (Дунайвицер Б И с соавт ,1987, Vaiman М et aL, 2003 и др) Однако большинство врачей избегают применять гемостатики, одни не считают это нужным, другие, не имея в своем распоряжении обоснованных проверенных рекомендаций для тех или иных случаев, опасаются нежелательных общих реакций со стороны больных Кроме того, многие из гемостатиков являются импортными и имеют высокую стоимость. Таким образом, в настоящее время существует ряд вопросов в проблеме борьбы с кровотечением при тонзиллэктомии, которые требуют своего разрешения

Цель исследования

Цель исследования разработать современную хирургическую тактику борьбы с кровотечением и кроиопотерей при тонзиллэктомии

Задачи исследования

1 Определить кровопотерю при типичной тонзиллэктомии по архивным данным и в настоящее время

2 Сравнить крЬвопотерю при тонзиллэктомии при различных формах хронического тонзиллита.

3. Провести сравнительную оценку колебаний нормального состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите в сопоставлении с объемом кровопотери во вреиля тонзилл-жтомии

4 Установить особенности собственной сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите

5 Определить показания, разработать методику применения гемостатических средств и оценить влияние хирургического опыта врача на кровопотерю при тонзиллжгомии.

Научная новизна

1 Для изучения строения миндалины, ее псевдокапсулы и сосудистой сети оказалось наиболее эффективным применение горизонтальных срезов на трех уровнях - верхний полюс, середина, нижний полюс

2 Установлено, что при наличии большой «капсулы» у миндалины, то есть когда она располагается в глубине ниши, кровоснабжение ее существенно больше, чем при наличии малой «капсулы», когда миндалина имеет малую нишу и более выс тупает в просвет глотки.

3 Изменения в организме при метатонзиллярной патологии существенно усиливают кровоточивость при тонзиллэктомии и способствуют послеоперационным кровотечениям

4. Способность организма противостоять операционной травме и кровотечению не является одинаковой при «нормальных» показателях свертывающей системы Следует учитывать отношение показателей к нижней и верхней границам общепринятой «нормы»

Практическая значимость

1 Предоперационное обследование, которое выявляет наличие большой капсулы, охватывающей миндалину (тип «за дужками»), показывает, что следует ожидать повышенной кровоточивости во время тонзилдактомии

2 Выявлен феномен «скрытой» кровопотери после тонзиллэктомии. Наличие этого «феномена» диктует проведение регулярной фарингоскопии, в особенности первые сутки.

3 Местное применение общепризнанных гемостатиков, в особенности эпсилон-аминокапроновой кислоты, в анестезирующем растворе при тонзилдэктомии является достаточно эффективным для уменьшения кровотечения и кровопотери, и может быть рекомендовано при метатонзиллярных состояниях

Основные положения, выносимые на защиту

1 При оперативном лечении хронического тонзиллита следует учитывать кроме обычной «скрытую» кровопотерю, которая может достигать существенных размеров в ближайшие часы после операции.

2 Колебания показателей свертывающей системы крови в «нормальном» интервале оказывают заметное влияние на кровоточивость при тонзиллэктомии. Так, показатели времени свертываемости крови и длительности кровотечения на верхней границе нормы и Количества тромбоцитов на нижней границе способствуют развитию игара- и послеоперационных кровотечений, а также ведут к «скрытой» кровопотере

3 Наличие большой «капсулы» у миндалины, то есть ее размещение в глубине ниши между дужками является фактором риска, так как кровоснабжение её существенно больше, чем при наличии малой «капсулы», когда миндалина имеет малую нишу и более выступает в просвет глотки. При «большой» капсуле следует ожидать более выраженного кровотечения при операции

4 Применение некоторых стандартных парентеральных гемостатиков в анестезирующем растворе при тонзиллэктомии значительно снижает риск существенного кровотечения, даже при метатонзиллярных заболеваниях, наибольший эффект наблюдается при использовании эпсилон-аминокапроновой кислоты

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский и лечебный процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и использованы в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов диагностики кровопотери и профилактики кровотечений у больных после тонзиллэктомии

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей

На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С М Кирова, протокол № 74 от 11 декабря 2007 года

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации трижды доложены на научных конференциях молодых ученых (Санкт - Петербург, 2006 и 2007), а также на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с - курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Материалы диссертации отражены в шести опубликованных работах, из них пять в центральных издания*

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников (160 отечественных и 40 зарубежных авторов) Материалы исследования отражены в 15 таблицах, работа иллюстрирована 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

По данным архива ЛОР-клиники ВМедА за период с 1996 по 2003 год на стационарном лечении находились 7943 больных, из которых с хроническим тонзиллитом оказалось 576 человек (7,2%), этим больным была проведена тонзиллэктомия

Для решения главных задач диссертации рассмотрены результаты лечения 245 человек (149 мужчин и 96 женщин), в числе которых выделены четыре группы наблюдений в зависимости от методик исследования

В первую группу обследованных вошли 30 человек с декомпенсированной формой хронического тонзиллита У данной группы больных мы провели изучение особенностей собственной сосудистой сети небных миндалин после их удаления на операции Изучено 60 небных миндалин (30 правых и 30 левых миндалин)

Контрольной группой служили 20 миндалин от 10 больных по секционному материалу, отобранных по принципу отсутствия хронического тонзиллита (по данным медицинской документации)

Исходя из особенностей окодоминдаликовой сосудистой сети в целях выявления разницы в кровоснабжении верхнего и нижнего полюсов миндалины проведены гистологические срезы небных миндалин поперечно на трех уровнях в области верхней, средней и нижней трети миндалины, всего 180 срезов

Во вторую группу наблюдений вошли 50 человек (30 мужчин и 20 женщин) Этой группе больных была проведена прямая оценка объема кровопотери при типичной тонзиллчктомии общепринятым весовым (гравиметрическим) методом В зависимости от формы хронического тонзиллита исследуемые больные были разделены на 3 подгруппы неосложненный хронический тонзиллит (15 человек), хронический тонзиллит с паратонзиллярными абсцессами (15 человек), хронический тонзиллит с метатонзиллярньгми заболеваниями (20 человек)

В третью группу отнесены 115 человек (59 мужчин и 56 женщин), которым выполнено исследование колебаний нормального общепринятого состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите до операции и влияние этих колебаний на кровопотерю во время тонзиллэктомии В нашей работе использованы 3 наиболее распространенных теста, характеризующих состояние свертывающей системы перед операцией

1) время свертывания крови по методу Мае и Магро,

2) длительность кровотечения,

3) количество тромбоцитов

Во время тонзиллэктомии у данной группы определяли фактическое количество кровопотери весовым (гравиметрическим) методом. Для выявления закономерностей между показателями свертываемости крови и количеством теряемой крови во время операции больные были распределены на 5 групп по степеням кровопотери Степени кровопотери во время операции определяли по ЛН. Крюковой (1965). По ее предложению О степенью считается 14±1,8 мл крови, I степенью - 27±0,9 мл, II степенью -53±1,5 мл; III степенью - 100±2,79 мл; IV степенью - от 120 до 240 мл кровопотери

В четвертую группу обследованных входили 30 человек Это были больные декомпенсированной формой тонзиллита, которым во время тонзиллэктомии местно одновременно с анестезирующим раствором вводили выбранные гемостатики (эпсилон-аминокапроновую кислоту, этамзияат, глюконат кальция) для изучения их влияния на объем кровопотери при операции и кровотечения в послеоперационном периоде Здесь выделены 3 подгруппы по 10 человек в зависимости от вида гемостатика

В первой подгруппе в анестезирующий раствор 1% новокаина добавляли 5 мл 10% раствора глюконата кальция из допустимых доз (50% от токсической дозы)

Во второй подгруппе для ^фильтрационной анестезии применяли 30 мл 1% раствора новокаина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата вводили в паратонзиллярную область в отдельном шприце исходя из допустимых доз - препарата (50% от токсической дозы).

В третьей подгруппе для анестезии применялся раствор, состоящий из 30 мл 1% раствора новокаина и 10 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты исходя из допустимых доз (50% от токсической дозы)

Во всех 3-х группах определялась операционная кровопотеря весовым методом

Контрольную подгруппу составили 20 человек, у которых был неосложненный хронический тонзиллит Тонзиллэктомия у них проводилась только под местной новокаиновой анестезией

Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Statistica for Windows V. 6 0» Все данные, полученные в ходе исследования, были подвергнуты всестороннему статистическому анализу — первичному, корреляционному и факторному с вычислением критериев достоверности Стъюдента и МакНемара

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным архива нами зафиксировано 3,6% .кровотечений после тонзиллэкгомии, однако нами установлено, что кроме явных признаков кровотечения, которые требовали врачебного вмешательства, выявлены эпизоды «скрытой» кровопотери, не отмеченные в истории болезни, при которых больной терял кровь со слюной и проглатывал ее, не вполне оценивая свое состояние и не предъявляя жалоб, однако при этом имела место существенная 1фовопотеря, выявленная при анализах крови, вплоть до развития железодефицитной анемии. Таких случаев установлено 4,2% среди оперированных. Отсюда понятно, что общая частота кровотечений в послеоперационном периоде достигла 7,8% (46 человек из 576 оперированных)

Очевидно, что кровоточивость при удалении миндалин находится в прямой связи с количеством и состоянием сосудов миндалин

Основной этап морфологического исследования заключался в том, что с помощью микроскопа JENAMED 2 при увеличении (х120, 180) определяли количество сосудов (артерий и вен), проходящих непосредственно в капсуле и в соединительнотканных междольковых трабекулах Осуществляли

подсчет артерий калибром 60-80 микронов (артерии 2 порядка), которые кровоснабжагот паренхиму небной миндалины, а также вен-спутниц калибра 120-160 микронов, более крупные сосуды в препаратах не были обнаружены

Исследование показало, что количество сосудов в области нижней трети небной миндалины значительно болЕоше, чем в области верхнего полюса и середины

Отсюда следует, что поскольку кровоснабжение в области нижней трети представлено в большей степени по сравнению со средним и верхним отделами миндалины, поэтому кровотечение при удалении нижнего полюса должно быть более выраженным

В процессе морфологического исследования небных миндалин выявлены две группы препаратов миндалин, существенно различающихся по отношению к окружающим тканям миндаликовой ниши Более часто встречались миндалины, не достигающие свободного края задней дужки и располагающиеся в глубине ниши, в других случаях миндалины достигают края дужки или выступают дальше по направлению к язычку и располагаются в нише поверхностно В первую группу входили 20 человек, во вторую группу - 10

При фарингоскопии миндалины первой группы визуально оценивались как умеренно выступающие в просвет глотки — «малые» миндалины, миндалины второй группы напротив выглядели как значительно выступающие в просвет глотки — «большие» миндалины При этом истинная величина миндалин в том и другом случаях практически не различалась

В результате исследования установлено, что умеренно выступающие небные миндалины (то есть те, которые находятся за дужками, «малые») имеют большую протяженность «капсулы» (в среднем 0,5 длины окружности), чем миндалины значительно выступающие из-за дужек (визуально «большие») - в среднем 0,2 длины окружности

При сравнении количества сосудов в препаратах выявлено, что количество артерий и вен в умеренно выступающих небных миндалинах почти в 1,5 раза больше, чем в препаратах значительно выступающих в просвет глотки небных миндалин. Очевидно, что вероятность кровотечения у подобных больных возрастает

Одним из основных этапов нашего исследования явилось сравнение кровопотери при тонзиллэктомии при различных формах хронического тонзиллита Произведен анализ выбранных показателей кровопотери по каждой группе исследуемых больных (табл 1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей послеоперационной кровопотери

в зависимости от формы хронического тонзиллита.

Группа больных Форма хронического тонзиллита Кровопотеря (в г) Частота послеоперационных кровотечений (в абс. числах)

1 Неосложненный хронический тонзиллит (15 человек) «15-40», т = 33±7,6 1

2 Хронический тонзиллит с паратонзиллярными абсцессами (15 человек) «60-160», т= 105±18,5 4

3 Хронический тонзиллит с метатонзиллярными заболеваниями (20 человек) «55 - 120», т = 81±14 2

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что у больных с неосложненным хроническим тонзиллитом потеря крови была существенно меньше (от 15 до 40 г, в среднем 33 г), чем у больных хроническим тонзиллитом, осложненным мета- и паратонзиллярными заболеваниями 55 — 160 г, в среднем 90 г (р<0,01) При этом у больных хроническим тонзиллитом, протекающим с мехатонзшшярными патологическими состояниями (митральный порок сердца, миокардит, длительный субфебрилитет и др), кровопотеря во время тонзиллэктомии составила от 55 до 120 г, в среднем

81г. В то же время наиболее выраженная кровопотеря (от 60 до 160 г, в среднем 105 г) наблюдалась у больных, у которых в анамнезе отмечены паратонзиллярные абсцессы

Приведенные данные свидетельствую г, что кровопотеря при тонзиллэктомии существенно зависит от формы хронического тонзиллита

Несомненно, что свертывающая система играет ведущую роль для остановки кровотечения

Выявлена определенная связь между показателями свертывающей системы (временем свертывания крови, длительностью кровотечения, количеством тромбоцитов) и выраженностью кровопотери во время тонзиллэктомии

Полученные результаты дают основание прийти к выводу о наличии прямой связи между изученными показателями свертываемости крови и объемом кровопотери во время тонзиллэктомии. Чем выше уровень свертываемости крови и чем больше тромбоцитов в крови, даже в пределах узаконенных показателей нормы, тем ниже объем кровопотери и наоборот

Кроме индивидуальной изменчивости сосудистой сети и строения миндалин, а также состояния свертывающей системы крови, несомненно влияющих на кровотечение и кроводатерю при тонзиллэктомии, можно предположить, что, с другой стороны, хирургический опыт врача-оператора может оказывать существенное влияние на травматичность операции

Проанализированы результаты работы 12 врачей-отоларингологов, разделенных условно на две группы В одной группе были врачи с опытом практической работы до 3-х лет (7 человек, в основном клинические ординаторы), которые прооперировали 14 больных Во второй группе находились врачи с опытом работы более 5 лет (5 человек, преподаватели), которые прооперировали 16 человек Анализ работы проведен двойным слепым методом (врачи и больные не знали об исследовании)

о

Оценка показателей кровопотери по каждой группе оперированных больных представлена в табдаце 2

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей кровопотери в зависимости от стажа врача-оператора, случаи послеоперационных кровотечений.

Изучен- Количест- Хирургиче- Показатели Случаи

ные во ский стаж кровопотери послеоперацион-

труппы больных врачей (в г) ного кровотече-

ния (в абс

числах)

До 3-х лет «70,5 - 89,5» 3

I 14 ш=77,93±2,5

Свыше 5 «48,5 - 60,6» 1

II 16 лет т=56,5±3,8

Оказалось, что у 14 больных, оперированных врачами 1-й группы, среднее значение кровопотери (ш=77,93±2,5) достоверно превышает среднее значение кровопотери 16 больных, оперированных врачами 2-й группы (т=56,5±3,8) Кроме того, установлено наличие 3 случаев послеоперационных кровотечений у больных, оперированных молодыми хирургами А в группе больных, оперированных опытными врачами, послеоперационное кровотечение было всего лишь 1 раз.

При исследовании срезов удаленных небных миндалин под микроскопом основное внимание обращали на состояние псевдокапсулы (а именно ее разрывов) и наличие на капсуле мышечной ткани После осмотра препаратов небных миндалин установлено* что практически у каждого больного, оперированного молодым врачом, отмечалось наличие мышечной ткани на капсуле (92,8% случаев), а в группе больных, оперированных опытными врачами, наличие мышечной ткани отмечалось лишь в 18,7% случаев Разрывы псевдокапсулы наблюдались у 85,7% больных,

оперированных врачами со стажем работы до 3-х лет, а у опытных врачей только в 12,5% случаев, что является статистически значимым различием сравниваемых показателей

Данные наблюдения еще раз подтверждают значение практического опыта постоянной хирургической работы, что позволяет существенно снизить артефакты при операциях

Исследование показало, что у больных с метатонзиллярной патологией для борьбы с кровотечением при оперативном лечении целесообразно местное применение гемостатиков Результаты применения некоторых выбранных гемостатиков на объем кровопотери приведены в таблице 3

Таблица 3

Влияние местного применения гемостатиков на объем кровопотери и случаи

послеоперационного кровотечения (М±т)

Группы больны* Количество больных Объем кровопотери (Г) Случаи послеоперационных кровотечений

Первая (глкжонат кальция) 10 «70-78» т = 74 ± 4,1 1

Вторая (этамзилат) 10 «62 - 68» ш = 65 ±3,6 0-

Третья (еАКК) 10 «53,5 - 59,5» т = 56 ±3,5 0-

Контрольная 20 «82 - 90» т = 86 ± 4,4 4

Из данных таблицы 3 следует, что при регионарном применении эпсилон-аминокапроновой кислоты с 1% раствором новокаина объем кровопотери при тонзиллэктомии является существенно меньшим (56 г, с пределами колебаний от 53,5 до 59,5 г), по сравнению с объемом кровопотери контрольной группы (86 г, с пределами колебаний от 82 до 90г)

Что касается частоты послеоперационных кровотечений в первые сутки после оперативного вмешательства, то при обычной новокаиновой анестезии эта величина составила 4 случая на 20 операций Ни у одного из больных (20 человек), которым применяли эпсилон-аминокалроновую кислоту и этамзилат кровотечений не наблюдалось. При использовании глюконата кальция имел место один случай послеоперационного кровотечения.

Отсюда следует, что применение эпсилон-аминокапроновой кислоты в анестезирующем растворе среди прочих средств является предпочтительным.

Таким образом, современную хирургическую тактику при оперативном лечении хронического тонзиллита можно рекомендовать в следующем виде

1) неосложненный декомпенсированный тонзиллит может быть оперирован «классическим» методом под местной или общей анестезией,

2) для контроля «скрытой» кровопотери после тонзиллэктомии кроме регулярного осмотра глотки в первые сутки необходимо проведение общего анализа крови на 2-3 день после операции,

3) во время операции следует соблюдать повышенную осторожность при выделении нижнего полюса миндалины,

4) при предоперационной подготовке целесообразно выделять «группу риска» — людей с миндалинами, расположенными в глубине за небными дужками (глубокими миндалинами) и быть готовыми к повышенной кровоточивости при тонзиллэктомии у таких больных,

5) больным с хроническим тонзиллитом на фоне мета и паратонзиллярных заболеваний в обязательном порядке следует применять во время операции эпсилон-аминокапроновую кислоту

16

выводы

1 Частота послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии в настоящее время по сравнению с уровнем пятилетней давности находится примерно на одном уровне (7-8%).

2 Осложненный мепсатонзшыярными заболеваниями декомпенсированный хронический тонзиллит сопровождается более чем в 2 раза повышенной вероятностью возникновения кровотечений, по сравнению с неосложненным хроническим тонзиллитом (13% и 6,6% соответственно)

3 После тонзиллэктомии следует иметь в виду «скрытое» кровотечение, в результате которого у больных возникает снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов вплоть до развития железодефидитной анемии.

4 Количество артерий в об пасти нижней трети небных миндалин значительно больше (в четыре раза), чем в области верхнего полюса и середины Количество вен на всех уровнях более чем в два раза превышает количество артерий

5 Умеренно выступающие небные миндалины (т е , которые находятся за дужками) имеют больший размер «капсулы)» (до 0,5 длины окружности), чем миндалины значительно выступающие из-за дужек (около 0,2 длины окружности). Количество кровеносных сосудов в небных миндалинах, расположенных «за дужками» в 1,5 раза больше, чем в миндалинах значительно выступающих в просвет глотки

6 Кровопотеря во время тонзиллэктомии связана с формой хронического тонзиллита При мета- и паратонзиллярных состояниях кровопотеря в 2-3 раза выше, чем при неосложненных формах тонзиллита.

7 Имеется прямая связь между колебаниями нормальных показателей свертываемости крови и объемом кровопотери во время тонзиллэктомии Чем ниже показатели свертываемости крови и чем меньше количество

тромбоцитов в крови, даже в пределах узаконенных показателей нормы, тем больше объем кровопотери и наоборот

8 У больных декомпенсировааным хроническим тонзиллитом с метатонзюглярными заболеваниями для уменьшения кровопотери и профилактики послеоперационных кровотечений целесообразно местное применение гемостатиков в анестезирующем растворе Наиболее эффективно применение эпсилон-аминокапроновой кислоты

9 Хирургический опыт врача оказывает существенное влияние на травматичность и кровонотерю при тонзиллэктомии При хирургическом стаже до трех лет имеют место существешные технические погрешности при оперировании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Исследование показывает, что при тонзиллэктомии следует соблюдать особую осторожность при выделении и отсечении нижнего полюса, в связи с тем, что нижний полюс небной миндалины кровоснабжается в большей степени по сравнению с другими отделами миндалины и кровотечение наиболее часто возникает именно из области нижнего полюса

2 Если по данным ЛОР-осмотра выявляется наличие большой «капсулы», то есть миндалины, располагающейся за дужками, следует ожидать более выраженного кровотечения при операции, поскольку такие миндалины имеют значительно большее кровоснабжение, чем выступающие в просвет глотки

3 Следует иметь в виду* что у больных с паратонзиллярными и метатонзиллярными заболеваниями риск кровотечения при тонзиллэктомии повышен, поэтому следует учитывать форму хронического тонзиллита при оперативном лечении и в соответствии со щадящим принципом применять меры для уменьшения кровопотери во время операции у подобных больных

4 При операции тонзиллэктомии необходимо учитывать, что стандартные показатели времени свертывания крови и длительности кровотечения на верхней границе нормы и тромбоцитов на нижней границе нормы диктуют целесообразность обязательного применения местных гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновая кислота, этамзилат, глюконат кальция) во время операции для предупреждения развития интра- и послеоперационных кровотечений

5 Для профилактики послеоперационных кровотечений у больных при тонзиллэктомии наиболее эффективным является применение эпсилон-аминокапроновой кислоты в анестезирующем растворе

6 Больные после тонзиллэктомии требуют регулярного наблюдения для выявления «скрытого» кровотечения, особенно в первые сутки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Паневин П А О частоте кровотечений при тонзиллэктомии /ПА Паневин//Российская оториноларингология -2006 - №1 (20) — С 137-140

2. Говорун М.И К механизму распространения инфекционного агента из миндалин при хроническом тонзиллите / МИ Говорун, А.А Горохов, П А. Паневин // Российская оториноларингология - 2006 - № 4 (23) - С 2023

3 Паневин ПА Особенности собственной сосудистой сети небных миндалин /ПА Паневин // Российская оториноларингология — 2007. — № 1 (26) -С. 144-147

4 Говорун МИ Объем кровопотери во время тонзиллэктомии в зависимости от формы тонзиллита /МИ Говорун, А А Горохов, П А Паневин //Российская оториноларингология -2007 -№3(28) -С 13-15

5. Говорун М И Врачебный фактор и кровопотеря при тонзиллэктомии /МИ Говорун, А А Горохов, П А Паневин // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей материалы

Всероссийской юбилейной конференции посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПб МАЛО / Российская оториноларингология -2007 - Лга 6 (31). - С. 13—15

6 Говорун МИ Исследование частоты кровотечений при тонзиллэктомии в зависимости от вида анестезии / МЛ Говорун» ПА Паневин // Журнал ушных, носовых и горловых болезнен — 2006 - № 3-е -С.100-101

Подписано в печать 25 0108

Объем I п л_ Тираж 100 экз

Формат 60x84 Заказ №98

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, б

Проблема хронического тонзиллита по-прежнему остается весьма актуальной, что объясняется частотой патологии и её связью с заболеваниями других органов и систем организма (метатонзиллярные заболевания). В настоящее время не наблюдается снижения заболеваемостью хроническим тонзиллитом. По данным последнего времени, хроническим тонзиллитом страдает 15 — 20% взрослого населения и 22 - 40% детей (Цветков Э.А., 2003; Костров Н.И. с соавт., 1981; Гофман В.Р. с соавт., 1984).

Нет сомнений, что при декомпенсированном хроническом тонзиллите наиболее эффективным методом лечения является хирургический.

В ЛОР-стационарах доля тонзиллэктомий достигает 20 и даже 40% хирургических вмешательств (Фейгин Г.А., Кузник Б.И., 1989; Старосветский А.Б., 2005; Hopkins С. et al., 2003). В то же время тонзиллэктомия не является вполне безопасным оперативным вмешательством и главную роль здесь играет кровотечение. Операция удаления миндалин всегда сопровождается кровотечением, которое к тому же может иметь место в послеоперационном периоде и по данным различных авторов отмечено у 1,5-13% оперированных больных (Преображенский Б.С., 1954; Тимошенский В.И., 1965; Giger R., 2005; Peterson J. et al., 2004; Lee M.S. et al., 2004; Windfuhr J.P. et al., 2005, Zielnik-Jurkiewicz В., 2005).

Кровопотеря, возникающая во время операции на небных миндалинах, а также в послеоперационном периоде нередко неблагоприятно влияет на организм и заставляет практических врачей относиться к этой операции достаточно внимательно.

Прежде всего опасность кровотечения связана с травмой питающих миндалины сосудов во время операции, а после операции рана остается открытой, так как небные дужки не зашивают, чтобы не нарушать функцию глотания. В этой функции важнейшая роль принадлежит мышцам глотки - т. palatoglossus и m. palatopharyngeus, травма которых также увеличивает кровоточивость.

Следует сказать, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты кровотечений во время тонзиллэктомии и в первые часы и дни после неё (Костерева И.А., 2001; Windfuhr J.P., 2002 и др.), что пока еще не нашло своего убедительного объяснения.

Можно упомянуть, что в 1979 году в США умирали около 10-14 человек в связи с тонзиллэктомией (Pratt L.W., Gallagher R.A., 1979). При этом основной причиной возникновения летальных исходов явилось послеоперационное кровотечение. Поэтому фактор возможного кровотечения необходимо постоянно учитывать.

Говоря о проблемах борьбы с кровотечением следует подчеркнуть, что для военного врача особое значение имеет кровотечение при боевых травмах. Вполне очевидно, что ранения шеи в мирное время встречаются нечасто. Однако в военное время по опыту Великой Отечественной войны 1941 — 45 гг. они достигали 66,38%, что является наибольшим удельным весом среди J10P-ранений (Гофман В.Р., Горохов А.А., 1990). При этом ранения шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, шейной части пищевода составляли 4,25%; ранения шеи с повреждением крупных сосудов и нервов - 5,8%, а ранения шеи без повреждения органов, крупных сосудов и нервов - 56,33%.

Моделью ранений шеи в мирное время с известным приближением можно считать операцию тонзиллэктомии. Кровотечение при тонзиллэктомии сопровождается рядом условий, возникающих при ранениях с повреждением глотки и сосудов шеи. Основной причиной летальных исходов при подобных проникающих ранениях в условиях боевых действий было кровотечение. По данным Великой Отечественной войны в неотложной помощи в связи с кровотечением при повреждении кровеносных сосудов шеи и дыхательных путей нуждалось примерно 37,5% раненых (Говорун М.И. и др., 2006). В современных условиях при локальном военном конфликте в Чеченской республике наблюдалось большое число погибших от острой кровопотери — до 28% (Рыбин A.A., 1998). Сказанное заставляет практических врачей постоянно изыскивать новые методы борьбы с кровотечением и кровопотерей при операциях и других травмах.

Говоря о борьбе с кровотечением в клинической практике, необходимо отметить, что кроме механических способов остановки применяют довольно многочисленный ряд гемостатических препаратов, как местных, так и парентеральных; все они обладают известными кровоостанавливающими свойствами (этамзилат, капрофер, тахокомб и др.). Многие врачи зачастую эмпирически применяют различные препараты во время тонзиллэктомии, о чем свидетельствует ряд публикаций (Дунайвицер Б.И. с соавт.,1987; Vaiman М. et al., 2003 и др.). Однако большинство врачей избегают применять гемостатики, одни не считают это нужным, другие не имея в своем распоряжении обоснованных проверенных рекомендаций для тех или иных случаев опасаются нежелательных общих реакций со стороны больных. Кроме того, многие из гемостатиков являются импортными и имеют высокую стоимость. Таким образом, в настоящее время существует ряд вопросов в проблеме борьбы с кровотечением при тонзиллэктомии, которые требуют своего разрешения.

Цель исследования

Разработать современную хирургическую тактику борьбы с кровотечением и кровопотерей при тонзиллэктомии.

Задачи исследования:

1. Определить кровопотерю при типичной тонзиллэктомии по архивным данным и в настоящее время.

2. Сравнить кровопотерю при тонзиллэктомии при различных формах хронического тонзиллита.

3. Провести сравнительную оценку колебаний нормального состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите в сопоставлении с объемом кровопотери во время тонзиллэктомии.

4. Установить особенности собственной сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите.

5. Определить показания, разработать методику применения гемостатических средств и оценить влияние хирургического опыта врача на кровопотерю при тонзиллэктомии.

Научная новизна

1. Для изучения строения миндалины, её псевдокапсулы и сосудистой сети оказалось наиболее эффективным применение горизонтальных срезов на трех уровнях - верхний полюс, середина, нижний полюс.

2. Установлено, что при наличии большой «капсулы» у миндалины, то есть когда она располагается в глубине ниши, кровоснабжение её существенно больше, чем при наличии малой «капсулы», когда миндалина имеет малую нишу и более выступает в просвет глотки.

3. Изменения в организме при метатонзиллярной патологии существенно усиливают кровоточивость при тонзиллэктомии и способствуют послеоперационным кровотечениям.

4. Способность организма противостоять операционной травме и кровотечению не является одинаковой при «нормальных» показателях свертывающей системы. Следует учитывать отношение показателей к нижней и верхней границам общепринятой «нормы».

Практическая значимость

1. Предоперационное обследование, которое выявляет наличие большой капсулы, охватывающей миндалину (тип «за дужками»), показывает, что следует ожидать повышенной кровоточивости во время тонзиллэктомии

2. Выявлен феномен «скрытой» кровопотери после тонзиллэктомии. Наличие этого «феномена» диктует проведение регулярной фарингоскопии, в особенности первые сутки.

3. Местное применение общепризнанных гемостатиков, в особенности эпсилон-аминокапроновой кислоты, в анестезирующем растворе при тонзиллэктомии является достаточно эффективным для уменьшения кровотечения и кровопотери, и может быть рекомендовано при метатонзиллярных состояниях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При оперативном лечении хронического тонзиллита следует учитывать кроме обычной «скрытую» кровопотерю, которая может достигать существенных размеров.

2. Колебания показателей свертывающей системы крови в «нормальном» интервале оказывают влияние на кровоточивость при тонзиллэктомии. Так, показатели времени свертываемости крови и длительности кровотечения на верхней границе нормы и количества тромбоцитов на нижней границе способствуют развитию интра- и послеоперационных кровотечений, а также ведут к «скрытой» кровопотере.

3. Наличие большой «капсулы» у миндалины, то есть её размещение в глубине ниши между дужками является фактором риска, так как кровоснабжение её существенно больше, чем при наличии малой «капсулы», когда миндалина имеет малую нишу и более выступает в просвет глотки. При большой» капсуле следует ожидать более выраженного кровотечения при операции.

4. Применение стандартных парентеральных гемостатиков в анестезирующем растворе при тонзиллэктомии значительно снижает риск кровотечений вплоть до их отсутствия, даже при метатонзиллярных заболеваниях, наибольший эффект наблюдается при использовании эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно — исследовательский и лечебный процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и использованы в научно — исследовательских работах, направленных на разработку новых методов диагностики кровопотери и профилактики кровотечений у больных после тонзиллэктомии.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации трижды доложены на научных конференциях молодых ученых (Санкт - Петербург, 2006 и 2007), а также на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Материалы диссертации отражены в шести опубликованных работах, из них пять в центральных изданиях.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников (160 отечественных и 40 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 15 таблицах, работа иллюстрирована 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Общая вероятность возникновения послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии в настоящее время по сравнению с уровнем пятилетней давности находится примерно на одном уровне (7-8%).

2. Осложненный ■ метатонзиллярными заболеваниями декомпенсированный хронический тонзиллит сопровождается более чем в 2 раза повышенной вероятностью возникновения кровотечений, по сравнению с неосложненным хроническим тонзиллитом (13% и 6,6% соответственно).

3. После тонзиллэктомии следует иметь в виду «скрытое» кровотечение, в результате которого у больных возникает снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов вплоть до развития железодефицитной анемии.

4. Количество артерий в области нижней трети небных миндалин значительно больше (в четыре раза), чем в области верхнего полюса и середины. Количество вен на всех уровнях более чем в два раза превышает количество артерий.

5. Умеренно выступающие небные миндалины (т.е., которые находятся за дужками) имеют больший размер «капсулы» (до 0,5 длины окружности), чем миндалины значительно выступающие из-за дужек (около 0,2 длины окружности). Количество кровеносных сосудов в небных миндалинах, расположенных «за дужками» в 1,5 раза больше, чем в миндалинах значительно выступающих в просвет глотки.

6. Кровопотеря во время тонзиллэктомии связана с формой хронического тонзиллита. При мета- и паратонзиллярных состояниях кровопотеря в 2-3 раза выше, чем при неосложненных формах тонзиллита.

7. Имеется прямая связь между колебаниями нормальных показателей свертываемости крови и объемом кровопотери во время тонзиллэктомии. Чем ниже уровень свертываемости крови и чем меньше тромбоцитов в крови, даже в пределах узаконенных показателей нормы, тем больше объем кровопотери и наоборот.

8. У больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом с метатонзиллярными заболеваниями для уменьшения кровопотери и профилактики послеоперационных кровотечений целесообразно местное применение гемостатиков в анестезирующем растворе. Для борьбы с кровотечением и послеоперационной кровопотерей наиболее эффективно применение эпсилон-аминокапроновой кислоты в анестезирующем растворе.

9. Хирургический опыт врача оказывает существенное влияние на травматичность и кровопотерю при тонзиллэктомии. При хирургическом стаже до трех лет наблюдаются существенные погрешности в технике оперирования, что приводит к возрастанию кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показывает, что при тонзиллэктомии следует соблюдать особую осторожность при выделении и отсечении нижнего полюса, в связи с тем, что нижний полюс небной миндалины кровоснабжается в большей степени по сравнению с другими отделами миндалины и кровотечение наиболее часто возникает именно из области нижнего полюса.

2. Если по данным ЛОР-осмотра выявляется наличие большой «капсулы», то есть миндалины, располагающейся за дужками, следует ожидать более выраженного кровотечения при операции, поскольку такие миндалины имеют значительно большее кровоснабжение, чем выступающие в просвет глотки.

3. Следует иметь в виду, что у больных с паратонзиллярными и метатонзиллярными заболеваниями риск кровотечения при тонзиллэктомии повышен, поэтому следует учитывать форму хронического тонзиллита при оперативном лечении и в соответствии со щадящим принципом применять меры для уменьшения кровопотери во время операции у подобных больных.

4. При операции тонзиллэктомии необходимо учитывать, что стандартные показатели времени свертывания крови и длительности кровотечения на верхней границе нормы и тромбоцитов на нижней границе нормы диктуют целесообразность обязательного применения местных гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновая кислота, этамзилат, глюконат кальция) во время операции для предупреждения развития интра- и послеоперационных кровотечений.

5. Для профилактики послеоперационных кровотечений у больных при тонзиллэктомии наиболее эффективным является применение эпсилон-аминокапроновой кислоты в анестезирующем растворе.

6. Больные после тонзиллэктомии требуют регулярного наблюдения для выявления «скрытого» кровотечения, особенно в первые сутки.

136