Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Холодноплазменный хирургический метод лечения хронического тонзиллита

Белякова Анастасия Александровна

Холодноплазменный хирургический метод лечения хронического тонзиллита

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЯНЗ ¿015

Москва - 2015

005558070

005558070

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

член-корр. РАН, доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Карпищенко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» им. Л.И. Свержевского ДЗ г. Москвы.

заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

профессор

Пискунов Генпадий Захарович

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Басин Евгений Михаилович

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии JIOP-органов, а хронический тонзиллит (XT) занимает центральное место среди заболеваний глотки, являясь наиболее распространенной патологией в практике врача-оториноларинголога (К.С. Зырянова и соавт., 2006).

Частота данного заболеваю« не имеет тенденции к снижению. В структуре общей заболеваемости взрослого населения XT составляет 4-15% (В.Т. Пальчун и соавт., 2001; К.И. Нестерова и соавт., 2005). Данная патология встречается у людей трудоспособного возраста от 20 до 59 лет в 29,2 случаях на тысячу населения соответствующего возраста (И.В. Отвагин, 2004).

Тонзиллэктомия — одна из самых распространенных операций в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзиллэктомии, заключающуюся в использовании разнообразных инструментов для ее выполнения, выбор оптимального метода лечения остается открытым.

В последние годы появились новые высокотехнологические способы разреза и коагуляции ткани в виде лазерного, ультразвукового, электрического и радиоволнового ножей, которые позволяют не только упростить процесс операции, но и предупредить развитие нежелательных осложнений (D.B. Wexler, 1996; С. Weingarten, 1997).

Одним из современных методов хирургического лечения XT является метод холодноплазменной хирургии — коблации. Холодноплазменный хирургический аппарат Coblatorll Surgery System является инновационным биполярным прибором, предназначенным для работы в ЛОР-хирургии. Коблация применяется в клиниках США и Западной Европы с 1995 года (R.H. Temple, M.S. Timms, 2001; M.S.Timms, R.H. Temple, 2002; K.E. Stoker et al., 2004).

В отечественной литературе мало работ посвящено изучению использования холодноплазменной хирургии при различных лор-патологиях; отсутствуют работы по сравнительной оценке применения данного метода при хроническом тонзиллите.

Цель работы: повышение эффективности и безопасности хирургического лечения хронического тонзиллита.

Задачи исследования

1. Исследовать интраоперационные показатели у пациентов при выполнении двусторонней тонзиллэктомии традиционным способом и при использовании холодноплазменной технологии.

2. Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода при стандартной и холодноплазменной двусторонней тонзиллэктомии.

3. Изучить влияние холодноплазменного потока на микрофлору ротоглотки.

4. Определить сроки пребывания пациента на стационарном лечении при стандартной и холодноплазменной тонзиллэктомии.

5. Оценить удовлетворенность хирургическим вмешательством по данным анкетирования пациентов.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной литературе проведена сравнительная оценка холодноплазменного и традиционного метода при выполнении двусторонней тонзиллэктомии. Выполнен подробный анализ на основе статистических расчетов интраоперационных и послеоперационных показателей, а также исследована удовлетворенность хирургическим вмешательством пациентами. Исследованы бактерицидные особенности плазменного потока.

Практическая значимость работы

Предложены практические рекомендации по использованию холодноплазменного коблационного метода при выполнении двусторонней тонзиллэктомии. Полученные положительные результаты при использовании данного метода позволили рекомендовать его как альтернативного при хирургическом лечении пациентов с токсико-аллергической формой I и II хронического тонзиллита.

Предложенный метод является экономически эффективным, т.к. позволяет сокращать время пребывания больного на стационарном лечении из-за более коротких сроков заживления и нормализации температуры, а также сокращения приема обезболивающих препаратов из-за меньших болевых ощущений у пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод холодно плазменной тонзиллэктомии является клинически эффективным и безопасным, может быть использован в стационаре как альтернатива традиционной операции.

2. Показано, что плазменный поток обладает бактерицидным действием при выполнении двусторонней тонзиллэктомии с использованием холодноплазменного коблатора.

3. В связи с менее выраженным болевым синдромом, более ранней выпиской и более короткими сроками заживления холодноплазменная коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительной и комфортной для пациентов.

Внедрение в практику

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами в ФГБУ «Клиническая больница №1», ЦКБ, ЦКБ ГА, на кафедре оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от повседневного обследования больных до обсуждения и формулировки результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на кафедре оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ 23 января 2014 года (протокол № 2).

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXXIII научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 2011).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Область диссертационного исследования соответствует научной специальности 14.01.03 - болезни уха, горла и носа: п. 1. «Исследования по изучению этиологии, патогенеза и распространения ЛОР-заболеваний» и п. 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики ЛОР-заболеваний. Паспорта научных специальностей ВАК (медицинские науки).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 104 страницы машинописного текста, включающего 18 таблиц, 19 рисунков. Библиография содержит 145 источников, включающих 72 работы отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы и клиническая характеристика больных

Было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, в которое было включено 100 больных с ХТ токсико-аллергической формы I и II (ТАФ I и ТАФ II) по классификации Б.С. Преображенского - В.Т. Пальчуна, проходивших стационарное лечение с 2008 по 2011 гг. в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ. Среди обследованных пациентов было 55 мужчин, 45 женщин; средний возраст пациентов составил 30,2 года (от 15 до 58 лет). Большинство больных (73 из 100) имели хронический тонзиллит, ТАФ I, остальные 27 человек страдали хроническим тонзиллитом, ТАФ II. Всем больным проводилось хирургическое лечение.

Критериями включения в исследование были: 1) добровольное согласие на участие в исследовании, 2) наличие хронического тонзиллита ТАФ 1 и ТАФ II, подтвержденного данными анамнеза, ЛОР-осмотра и объективного обследования, 3) наличие показаний к проведению хирургического вмешательства (двусторонней тонзиллэктомии). Критериями исключения были: 1) возраст до 15 лет, 2) беременность и лактация, 3) острые инфекционные заболевания, 4) хронические сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, 5) сопутствующие специфические заболевания.

Для решения поставленных задач обследованные больные были разделены на две группы — основную (50 человек) и группу сравнения (50 человек). Группы практически не различались по частоте форм ХТ (ТАФ I и ТАФ П), эпизодов ангин в анамнезе, по среднему количеству курсов консервативной терапии, проведенной до тонзиллэктомии, а также по числу больных с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе.

Всем больным при поступлении в стационар было проведено комплексное обследование: сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания, стандартный осмотр ЛОР-органов, лабораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимическое

исследование крови, группа крови, резус-фактор, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С). Наряду с этим производилось микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки глотки. Посев проводили на плотные среды - кровяной агар, среда Сабуро и среда Эндо и на жидкую - среду обогащения - сахарный бульон. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по совокупности культуральных и морфологических свойств (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г.). Клинически значимым для бактериальной и грибковой флоры считали титр > 104 кое/тампон.

Всем пациентам проводили оперативное вмешательство, выполняемое под эндотрахеальным наркозом, при этом больным группы сравнения проводили традиционную двустороннюю тонзилэктомию, а пациентам основной группы - двустороннюю тонзиллэктомию при помощи холодноплазменного хирургического аппарата «Коблатор II» фирмы «Arthro Саге» (США). Действие аппарата основано на процессе коблации, в котором под действием радиочастотной энергии в биполярной форме запускается процесс ионизации электропроводной жидкости (физиологического раствора) с формированием локализованной плазмы. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в результате распада которых образуются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Радиочастотный ток не проходит напрямую через ткань, за счет чего достигается низкое температурное воздействие (от 40 до 70°С), что является большим преимуществом перед другими температурными хирургическими методами. Глубина воздействия составляет от 50 до 100 нм. Для выполнения двусторонней тонзиллэктомии применяли насадку «Evac-70 С and IV line» со встроенной системой подачи жидкости и аспирации; при этом одновременно происходит рассечение, аблация и коагуляция тканей.

После операции до момента выписки пациента из стационара проводился ежедневный врачебный осмотр больных. На третьи сутки после операции брали

мазки из миндаликовых ниш для определения наличия/отсутствия высева и при его наличии производили качественный анализ микрофлоры. Полученные результаты сравнивали с дооперационными данными.

Для оценки проведенного хирургического вмешательства учитывались следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери во время операции, наличие кровотечения в послеоперационном периоде, сроки нормализации температуры тела, оценка боли в покое и при приеме пищи с использованием визуально-аналоговой шкалы, местные признаки в ротоглотке (отек, гиперемия, фибринозные налеты), сроки заживления, реакция регионарных лимфатических узлов, сроки пребывания больного в стационаре. Наряду с этим пациенты самостоятельно заполняли дневники, где помимо оценки боли, также указывали удовлетворенность хирургическим лечением с использованием визуально-аналоговой шкалы. После выписки из стационара больные осматривались через 14 и 21 день после проведенной операции.

Все данные заносили в специально разработанные индивидуальные карты больных. Полученные показатели подвергались статистической обработке.

Статистическая обработка

Полученные в ходе исследования данные были проанализированы с использованием программ для статистического анализа (Statistica 8.0, Attestat v. 13.0). Был проведен сравнительный анализ обеих групп по следующим показателям: пол, возраст, показания к операции, длительность операции, интраоперационная кровопотеря, сроки нормализации температуры, сроки пребывания больного в стационаре, данные визуально-аналоговой шкалы в динамике по оценке боли в покое и при приеме пиши. Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.

Перед проведением статистического анализа количественные данные были проанализированы с целью определения нормальности распределения с использованием статистического метода Шапиро—Уилка W (Shapiro-Wilk's W

test) и проверку равенства дисперсий в выборках с использованием теста Ливина (Levene test). Данные, не отвечающие нормальному распределению, были проанализированы с использованием непараметрических методов статистического анализа: для парного сравнения — критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения — методы кросстабуляции (критерий Краскела-Уоллиса и «точный» критерий Фишера в модификации по Фриману-Холтону).

Бинарные признаки были проанализированы с использованием «точного» критерия Фишера. Данные визуально-аналоговой шкалы в динамике по оценке боли в покое и при приеме пищи были проанализированы при использовании однофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями. Для лучшего описания результатов использовались два вида переменных: порядковые (медиана и квартили) и количественные (среднее и 95%-доверительный интервал). При оценке результатов статистического анализа использовалось двустороннее значение р и нулевая гипотеза (отсутствие различий между методами лечения) отклонялась при значениях р<0,05.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика предоперационного обследования naifueumoe с хроническим тонзиллитом

Для определения возможности сравнения двух групп между собой, т.е. выявления их однородности был проведен статистический анализ следующих признаков: пол, возраст, диагноз, в результате чего было выявлено, что исследуемые группы не отличались по полу, возрасту и основному диагнозу (р>0,05).

При анализе наиболее часто встречающихся жалоб были получены следующие результаты: основной жалобой у пациентов как основной, так и группы сравнения были частые эпизоды болей в горле (84 и 90% соответственно) (рис. 1). На втором месте по частоте встречались дискомфорт/боль в области суставов (34% и 40% соответственно); на третьем

месте — наличие казеозных «пробок» в лакунах небных миндалин (32% и 24% соответственно). На эпизоды субфебрилитета в анамнезе указали 9 (18%) пациентов основной и 11 (22%) группы сравнения. Реже всего больные жаловались на неприятный запах изо рта, першение/дискомфорт в горле и дискомфорт/боль в области сердца.

* Неприятный ЗД1ШЛ [ии рта

■ Наличке киешныл «пробок»

* Чвстые боли в горле

« Першение/дискомфорт в горле в Субфебрилитет

* Длскомфор1;'0и.иь ы области суставов

« Дискомфорт/боль в области сердца

Основная группа Группа сравнения

Рис. 1. Жалобы пациентов с хроническим тонзиллитом

При фарингоскопии гиперемия небных миндалин и слизистой оболочки глотки выявлены у 29 пациентов (58%) основной группы и у 25 (50%) — группы сравнения; практически у всех пациентов обеих групп были выявлены положительные симптомы Преображенского (гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов небно-язычных и небно-глоточных дужек) (96% и 94% соответственно), Зака (отечность в области верхнего угла, образованного небно-язычными и небно-глоточными дужками) (98% и 94% соответственно) и Гизе (гиперемия небно-язычных дужек) (100% в обеих группах). Казеозное отделяемое (жидкий гной) также определялось у большинства пациентов (82 и 76% соответственно). При этом жалобы на наличие казеозных «пробок» предъявляли только 32 и 24% больных соответственно.

При анализе длительности анамнеза выявлено, что большинство пациентов отметили наличие ХТ в течение 5-10 лет (62% основной и 54% группы контроля). Более 10 лет данной патологией страдали 22 и 26%

соответственно. У 16% пациентов основной группы и у 20% группы сравнения длительность анамнеза ХТ составила менее 5 лет. Данные основной и группы сравнения были сопоставимы в обеих группах.

На наличие ангин в анамнезе указали 46 пациентов (92%) основной группы и 47 (94%) группы сравнения. Таким образом, безангинная форма ХТ наблюдалась у 8 и 6% соответственно. Наряду с этим была проанализирована частота обострений ХТ. Большинство пациентов отметили наличие ангин не более двух раз в год (80,4% основной и 80,9% группы сравнения). Обострения 3-4 раза в год встречались в 17,4 и 14,9% случаев соответственно. Один пациент основной и два пациента группы контроля отметили наличие ангин пять и более раз в год. Наряду с этим мы проанализировали среднее количество эпизодов обострений ХТ в год. В основной группе этот показатель составил 2,1, а в группе сравнения •— 1,98.

Что касается осложнений, то наиболее частое местное осложнение — паратонзиллярный абсцесс — перенесли в анамнезе 11 пациентов (22%) основной и 14 (28%) из группы сравнения. Чаще всего пациенты отмечали однократный эпизод паратонзиллярного абсцесса (12% пациентов основной и 18% группы сравнения). При этом паратонзиллярный абсцесс два и более раза встречался у 10% пациентов основной и у 10% — группы сравнения.

Также мы проанализировали частоту заболеваний, связанных с ХТ. Среди пациентов основной группы у 11 (22%) были выявлены сопряженные заболевания, при этом у семи больных— одно заболевание, связанное с тонзиллитом, у четырех— два. При анализе анамнестических данных пациентов группы сравнения у 15 (28%) установлено наличие сопряженных с тонзиллитом заболеваний; у 11 больных — одно заболевание, а у четырех — два

При сборе анамнеза пациентам задавали вопросы о предшествующем лечении ХТ. Подавляющее большинство пациентов обеих групп лечились самостоятельно (35 и 39 больных соответственно). В основном лечение сводилось к полосканиям различными антисептиками растительного

происхождения (ромашка) и промышленного производства (мирамистин, йокс и др.), а также растворами самостоятельного приготовления (соль, сода, йод). Также многие пациенты указывали на использование гомеопатических препаратов, леденцов для рассасывания с содержанием антисептика, ингаляций. Большинство больных указали на незначительный эффект от лечения. Лечение по назначению врача получали только 10 пациентов основной группы и семь — группы сравнения. Все больные указали, что проводимое лечение было комплексным и включало в себя промывание лакун миндалин с использованием антисептика (с помощью канюли или вакуум-отсоса) и физиолечение. Среднее количество курсов консервативного лечения в основной группе составило 1,65, а в группе сравнения 1,63.

Мы проанализировали состав микрофлоры ротоглотки обследованных пациентов до оперативного вмешательства. Наиболее часто выделяли Str. viridans (31 и 29,7% соответственно) и St. aureus (26 и 30% соответственно), несколько реже - St. epidermidis. Меньшую этиологическую роль играли Neisseria spp., Str. pyogenes и E. Coli. Candida spp. встречались в 2,5 и 1,2% случаев соответственно. Интересно отметить, что в 53% случаев в основной группе и в 65% в группе сравнения этиология тонзиллита была полимикробной (два микроорганизма). Отсутствие роста флоры отмечено у 5% больных основной и у 7% группы сравнения.

Сравнительная оценка эффективности классической и коблационной тонзиллэктомии

Для оценки эффективности хирургических методик в двух группах мы провели сравнение по ряду показателей. Так, среднее время стандартной тонзиллэктомии составило 26,4 мин (от 15 до 42 мин), холодноплазменной — 16,3 мин (от 10 до 30 мин) (рис. 2). Полученные различия были статистически достоверны (р<0,001), следовательно, хирургу требовалось достоверно меньшее время на проведение двусторонней тонзиллэктомии при использовании коблатора по сравнению со стандартной операцией.

а Средне* хачение. Q 96% ДИ среднего, X Среднее значение ± 1,96»СО

I»

|: О 22

5 "

4;;

Стандартная Холодноппазменная

Рис. 2. Среднее значение длительности двусторонней тонзиллэктомии при использовании холодноплазменного коблатора и стандартного инструментария.

Средний объем кровопотери при стандартной тонзиллэктомии составил 98 мл (от 50 до 150 мл), при коблационной — 30,1 мл (от 20 до 50 мл) (рис. 3). Полученные в ходе анализа данные были статистически достоверны (р<0,001), что говорит о меньшей кровопотере при выполнении двусторонней тонзиллэктомии с помощью холодноплазменного коблатора.

i

[I

g 8Q

Рис. 3. Среднее значение объема интраоперационной кровопотери при холодноплазменной и стандартной двусторонней тонзиллэктомии

В послеоперационном периоде для исследования динамики высеваемости микроорганизмов из послеоперационной раны проанализированы результаты посевов, полученные до операции и на третьи сутки после хирургического

1

1

О Ср«нее Q 95% Д И среднего I Среонее значение t 1.96-СО

,-Ц......

Т

F| ¡Р '

Стандартная Холоднолгааменная

T«*j«nj4KT0i,»w

вмешательства. Как было отмечено в соответствующем разделе, до операции роста флоры не было обнаружено в 5% случаев основной и в 7% группы сравнения, следовательно, положительные результаты посевов регистрировали в 95 и 93% случаев соответственно. На третьи сутки после операции положительные результаты посевов были зафиксированы у 86,4% больных группы сравнения; в основной группе этот показатель был значительно меньше, составив 51% (р<0,05). При качественном анализе состава микрофлоры был получен сходный спектр микроорганизмов, полученный до операции: чаще всего выделяли Str. viridans, St. Aureus и St. epidermidis. Полученные результаты подтверждают тот факт, что плазменный поток обладает бактерицидным эффектом.

При анализе данных визуально-аналоговой шкалы по оценке боли в покое в послеоперационном периоде были получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Статистический расчет данных визуально-аналоговой шкалы оценки боли в

покое у пациентов основной и группы сравнения

День после операции Тонзиллэктомия Среднее значение 95% ДИ среднего значения Медиана Квартили

Нижняя граница Верхняя граница Нижний 25% Верхний 75%

1 день Стандартная 4,74 4,37 5,11 5 4 5

Холодноплазменная 3.6 3,29 3.91 4 3 4

2 день Стандартная 8,32 7,93 8,71 8 8 9

Холодноплазменная 5,9 5,54 6.26 6 5 7

3 день Стандартная 7,84 7,49 8,19 8 7 9

Холодноплазменная 4,62 4,19 5.05 5 3 6

4 день Стандартная 6,06 5,72 6,4 6 5 7

Холодноплазменная 3,48 3,1 3,86 4 2 5

5 день Стандартная 5,36 5,1 5,62 6 5 6

Холодноплазменная 2,22 1,98 2,46 2 2 3

6 день Стандартная 4,96 4,66 5,26 5 4 6

Холодноплазменная 1,96 1,74 2,18 2 1 2

7 день Стандартная 4,1 3,72 4,48 4 3 5

Холодноплазменная 1,42 1,27 1,57 1 1 2

Как видно из табл. 1, средний балл оценки боли в покое был выше у пациентов при стандартной тонзиллэктомии. Так, например, на 2-е сутки средний балл по оценке боли в основной группе составил 5,9, а в группе сравнения — 8,32. Графически полученные данные представлены на рис. 4.

ю

9

I 8

¿ 7

3 6

S 5

I 4

I 3

ш 2 0

Рис. 4. Динамика субъективной оценки боли в покое пациентами в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения

Для расчета достоверности различий полученных данных был проведен дисперсионный анализ (ДА) с повторными измерениями, а в последующем — апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (табл. 2).

ДА с повторными изменения**. F(6. 5685=10,980. р=,00000 Вертикальные линии демострируют 95% ДИ среднего значении

Таблица 2

Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки

Депь после операции Тонзиллэктомия Разность средних значений 95% ДИ разности средних значений Р значение

Нижняя граница Верхняя граница

1 день Стандартная 1,14 0,66 1,62 0,000142

Холодноплазменная

2 день Стандартная 2,42 1,89 2,95 0,000023

Холодноплазменная

3 день Стандартная 3,22 2,67 3,77 0,000023

Холодноплазменная

4 день Стандартная 2,58 2,07 3,09 0,000023

Холодноплазменная

5 день Стандартная 3,14 2,79 3,49 0,000023

Холодноплазменная

6 день Стандартная 3 2,63 3,37 0,000023

Холодноплазменная

7 день Стандартная 2,68 2,27 3,09 0,000023

Холодноплазменная

Как видно из табл. 2, разность средних значений была значительной (кроме первого дня — день операции), превышая 3 балла для третьего, пятого и шестого дня.

Все полученные различия для всех дней анкетирования (с первого по седьмой) были статистически достоверны, что указывает на меньшую болевую реакцию у пациентов при выполнении холодноплазменной коблационной двусторонней тонзиллэктомии по сравнению со стандартной операцией.

Сходные данные были получены при оценке боли при приеме пищи (табл. 3). Так, если на следующий день после операции (2-й день) среднее значение баллов в двух группах отличались незначительно (6,72 в основной и 7,94 в группе сравнения), то уже на 3-й день отличия были достаточно выражены: в основной группе — 5,3 балла (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 4,87, верхняя — 5,73 балла), в группе сравнения — 8,06 баллов (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 7,78, верхняя — 8,34 балла). Графически полученные данные представлены на рис. 5.

Таблица 3

Статистический расчет данных визуально-аналоговой шкалы оценки боли при

приеме пищи у пациентов основной и группы сравнения

День после операции Тонзиллэктомия Среднее значение 95% ДИ среднего значения Медиана Квартили

Нижняя граница Верхняя граница Нижний 25% Верхний 75%

2 день Стандартная 7,94 7,57 8,31 8 7 9

Холодноплазменная 6,72 6,39 7,05 7 6 7,75

3 день Стандартная 8,06 7,78 8,34 8 8 9

Холодноплазменная 5,3 4,87 5,73 6 4 6

4 день Стандартная 6,7 6,4 7 7 6 7

Холодноплазменная 4,22 3,84 4,6 4 3 5

5 день Стандартная 5,64 5,36 5,92 6 5 6

Холодноплазменная 2,88 2,58 3,18 3 2 4

6 день Стандартная 5 4,78 5.22 5 4 6

Холодноплазменная 2,26 2,01 2,51 2 2 3

7 день Стандартная 4,14 3,88 4,4 4 4 5

Холодноплазменная 1,92 1,7 2,15 2 1 2

ДА с повторными изменениями. Г(5. 490)=11.665, р=,00000 Вертикальные линии демострируют 95% Ди среднего качения

2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день

|

Рис. 5. Динамика субъективной оценки боли пациентами при приеме пищи в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения

Для расчета достоверности различий полученных данных был проведен дисперсионный анализ с повторными измерениями, а в последующем — апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (табл. 4).

Таблица 4

Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки

День после операции Тонзиллэетомия Разность средних значений 95% ДИ разности средних значений Р- зиаченне

Нижняя граница Верхняя граница

2 день Стандартная 1,22 0,72 1,72 0,00002

Холодноплазменная

3 день Стандартная 2,76 2,25 3,27 0,000018

Холодноплазменная

4 день Стандартная 2,48 2 2,96 0,000018

Холодноплазменная

5 день Стандартная 2,76 2,34 3,18 0,000018

Холодноплазменная

6 день Стандартная 2,74 2.4 3,08 0,000018

Холодноплазменная

7 день Стандартная 2,22 1,88 2,56 0,000018

Холодноплазменная

Как видно из табл. 4, разность средних значений превышала 2 балла (кроме второго дня), приближаясь к 3 баллам для третьего, пятого и шестого дней. Все полученные различия между группами были статистически достоверны. Следовательно, можно сделать вывод, что среднее значение баллов при оценке боли во время приема пищи было статистически достоверно меньше у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения.

Реакцию регионарных лимфатических узлов определяли на третьи сутки со дня операции. У пациентов основной группы только в шести случаях (12%) было выявлено увеличение регионарных лимфатических узлов, в то время как у пациентов группы сравнения — в 32 случаях (64%).

Сроки заживления определяли как объективное отсутствие реактивных послеоперационных явлений (гиперемии, отека, фибринозных наложений) и исчезновение болевых и дискомфортных ощущений в ротоглотке. Этот показатель был выше у больных группы сравнения, составив 16,5±2,3 суток, тогда как у пациентов, которым выполнялось вмешательство с применением холодноплазменной технологии, значение составило 15,1±2,1 суток, однако

достоверных различий получено не было (р>0,05). В случаях стандартной тонзиллэктомии отек и гиперемия, а также ощущение дискомфорта сохранялись дольше (в среднем на 2 дня), чем у пациентов основной группы, однако фибринозные налеты сходили дольше (в среднем на 1 день) у пациентов после коблационной тонзиллэктомии.

Сроки нормализации температуры определяли со дня операции до дня, когда температура тела была менее 37°С. Минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (р<0,001) в группе сравнения и составило 6,08 дней. При холодноплазменной тонзиллэктомии этот показатель в среднем составил 4,5 дней.

Среднее количество дней пребывания на стационарном лечении при выполнении стандартной тонзиллэктомии составило 6,72 дня (от 5 до 7 дней), а при холодноплазменной — 5,22 дня (от 4 до 7 дней). При этом медиана в группе сравнения составила 7 дней, а в основной группе — 5 дней. В результате проведенного анализа были получены статистически достоверные различия в количестве дней пребывания на стационарном лечении в основной и группе сравнения (р<0,001). Анализ сроков пребывания больного в стационаре показал, что применение холодноплазменной технологии при выполнении двусторонней тонзиллэктомии требует меньшего времени нахождения пациента на стационарном лечении. Это, в свою очередь, приводит к меньшим затратам на пребывание больного и экономической выгоде. Учитывая хорошую переносимость пациентами, целесообразно пересмотреть медико-экономические стандарты с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре.

В основной группе послеоперационное кровотечение было зафиксировано у трех пациентов (6%). В двух случаях кровотечение возникло в стационаре — у одного пациента на 3-й сутки, у другого — на 5-е. В первом случае оно было связано с погрешностями в диете; объем кровопотери был

минимальным и не превысил 10 мл, кровотечение остановилось самостоятельно. Во втором случае кровотечение возникло спонтанно, остановлено путем коагуляции сосудов миндаликовой ниши и внутривенным введением раствора аминокапроновой кислоты; объем кровопотери составил 200 мл. В третьем случае кровотечение из миндаликовой ниши возникло после выписки пациента из-за несоблюдения послеоперационных рекомендаций. При этом кровопотеря была минимальной (около 20 мл), остановилось самостоятельно.

В группе сравнения послеоперационное кровотечение наблюдалось у 10 пациентов (20%). У большинства пациентов (семь из 10) оно возникало в стационаре, в пяти из них остановилось самостоятельно и не превышало 1020 мл. У одного пациента объем кровопотери был небольшой (около 30мл), однако потребовалась установка гемостатической губки. В другом случае объем составил 100 мл, что также потребовало постановки гемостатической губки и проведения гемостатической терапии (этамзилат, аминокапроновая кислота). У трех пациентов группы сравнения кровотечение возникло после выписки, во всех случаях объем не превышал 10-15 мл и останавливалось самостоятельно.

Таким образом, послеоперационное кровотечение возникало несколько чаще у пациентов после выполнения стандартной тонзиллэктомии. При этом ни в одном случае в обеих группах не было зафиксировано серьезных кровотечений; ни одному пациенту не понадобилась повторная госпитализация при возникновении данного осложнения.

При анализе данных визуально-аналоговой шкалы оценки удовлетворенности хирургическим вмешательством было получено: средний балл в основной группе составил 8,02, а в группе сравнения — 6,9.

48 пациентов (96%) основной группы указали в анкете, что будут рекомендовать холодноплазменную коблационную тонзиллэктомию в качестве метода хирургического лечения ХТ. Только 35 пациентов группы сравнения (70%) отметили, что могли бы рекомендовать стандартную тонзиллэктомию.

Следовательно, можно сделать вывод, что по данным анкетирования пациентов

коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительным методом

хирургического лечения ХТ.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении холодноплазменной тонзиллэктомии время операции достоверно укорачивается и составляет 16,3 мин при сравнении со временем выполнения традиционной тонзиллэктомии, которая составляет 26,4 мин (р<0,001), объем интраоперационной кровопотери достоверно уменьшается (30,1 и 98 мл соответственно, р<0,001), что облегчает работу хирурга и сокращает время общей анестезии.

2. Применение технологии холодноплазменного воздействия при выполнении двусторонней тонзиллэктомии характеризуется более благоприятным течением послеоперационного периода— пациенты испытывают достоверно меньшую боль в покое (на 3-й день — 4,62 и 7,84 балла соответственно) и при приеме пищи (на 3-й день — 5,3 и 8,06 баллов соответственно), сроки нормализации температуры достоверно сокращаются (4,5 дней и 6,08 дней соответственно), реакция лимфатических узлов регистрируется лишь в небольшом числе случаев, а сроки заживления короче (15,1±2,1 и 16,5±2,3 дней соответственно).

3. Показано, что плазменный поток обладает бактерицидным действием — на третьи сутки после операции положительные результаты посевов были зафиксированы у 86,4% больных группы сравнения; в основной группе этот показатель был значительно меньше, составив 51% (р<0,05).

4. Метод коблационной тонзиллэктомии имеет экономические преимущества— достоверно сокращается число дней пребывания пациента на стационарном лечении (при стандартной в среднем — 6,72 дня, при коблационной — 5,22 дня, р<0,01).

5. Холодноплазменная коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительной и комфортной для пациентов — 96% основной группы

указали, что будут рекомендовать ее в качестве метода хирургического лечения хронического тонзиллита; в группе сравнения этот показатель составил 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Холодноплазменная тонзиллэктомия с помощью аппарата «Коблатор II» обладает преимуществами перед традиционной операцией и может быть рекомендована для хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом в условиях стационара как безопасный и эффективный метод.

2. Аблацию небной миндалины при выполнении двусторонней тонзиллэктомии необходимо производить в режиме 7-8 eV, а при кровотечении использовать режим коагуляции.

3. Рекомендации пациентам, которым выполнена двусторонняя коблационная тонзиллэктомия, в отношении питания, ограничений физической нагрузки и образе жизни, в целом не отличаются от таковых при традиционной тонзиллэктомии, несмотря на более короткие сроки заживления, нормализации температуры и купирования болевого синдрома.

4. После выполнения холодноплазменной тонзиллэктомии пациенты могут быть выписаны раньше из стационара, чем это предусмотрено медико-экономическими стандартами, при отсутствии осложненного течения послеоперационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Белякова A.A., Пелишенко Т.Г. Хирургическое лечение хронического тонзиллита холодноплазменным аппаратом «Коблатор II»// Вестник оториноларингологии. - Материалы X Российского конгресса оториноларингологов. - 8-9 ноября 2011,- С. 225-226.

2) Белякова A.A., Пелишенко Т.Г., Вишняков В.В. Опыт применения аппарата «Коблатор II» для хирургического лечения различных патологий ЛОР органов// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - 2011. - Т. I.- С. 8-10.

3) Пелишенко Т.Г., Вишняков В.В., Белякова A.A. Холодноплазменная тонзиллэктомия: техника операции, особенности послеоперационного периода// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - 2011. -Т. II. - С.487-489.

4) Белякова A.A., Пелишенко Т.Г., Пашовкина О.В., Вишняков В.В. Современный холодноплазменный хирургический метод лечения хронического тонзиллита// Материалы 1-го Петербургского форума оториноларингологов России. - 2012. - Т. И. С. 317-320.

5) Пелишенко Т.Г., Белякова A.A., Вишняков В.В. Результаты объективной и субъективной оценки больных, подвергшихся холодноплазменной тонзиллэктомии// Материалы 1-го Петербургского форума оториноларингологов России. - 2012, - Т. II. - С. 336-338.

6) Белякова A.A. Болевые ощущения при стандартной и коблационной тонзиллэктомии// Врач-аспирант. - 2013. -№6.1(61). - С. 121-126.

7) Белякова A.A. Сравнительная оценка коблационной и стандартной и тонзилэктомии// Врач-аспирант. - 2014. -№1(62). - С. 76-82.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДА - дисперсионный анализ ДИ — доверительный интервал СО — стандартное отклонение

ТАФ I и ТАФ II —токсико-аллергическая форма I и II ХТ — хронический тонзиллит

Отпечатано в ООО «ВНИПР» (www.vnipr.ru) 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15, (495) 486-8076 Заказ № 4657 Подписано в печать 12.01.15. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0