Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Прогнозирование кровотечений у детей после хирургических вмешательств на ЛОР-органах и их профилактика

На правах рукописи

Субботина Евгения Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛОР-ОРГАНАХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.01.03 - болезни уха, горла н носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

005001475

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Моренко Вера Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заведующая отделом

ЛОР-аллергологии и фармакологических исследований

ФГУ «НКЦО ФМБА России» Тарасова Галина Дмитриевна

доктор медицинских наук,

доцент кафедры оториноларингологии

педиатрического факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России Радциг Елена Юрьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 15 ноября 2011 г. в 12- часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА Росси» и по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6.

Автореферат разослан 14 октября 2011 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук Е.М. Зеленкин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР -активированное время рекальцификации

АДФ -аденозиндифосфатаза

АК -аминокапроновая кислота

АЧТВ -активированное частичное протромбопластиновое время

АРХ -аномально расположенная хорда

АТ -агрегация тромбоцитов

БТП -бедная тромбоцитами плазма

ВПС -врожденный порок сердца

вед -вегето-сосудистая дистония

вчг -внутричерепная гипертензия

две -диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ДККБ -детская краевая клиническая больница

дет -дисплазия соединительной ткани

мцд -минимальная церебральная дисфункция

МАС -малые аномалии сердца

ООО -открытое овальное окно

отп -обогащенная тромбоцитами плазма

ПАМБА-аминометилбензойная кислота

ПМК -пролапс митрального клапана

ПВ -протромбиновое время

пдв -продукты деградации фибрина

СИАТ -суммирующий индекс агрегации тромбоцитов

СЗП -свежезамороженная плазма

ТВ -тромбиновое время

ТФ -тканевой фактор

ТР -транексамовая кислота

УЗИ -ультразвуковое исследование

ФВ -фактор Виллебранда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность исследования.

Хронический тонзиллит до настоящего времени продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения нашей страны, у детей на территории РФ составляет от 6 до 16 % (Авдеева С.И., 2006; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2008).

По Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), принятой 43-ей Всемирной ассамблеей Здравоохранения (приказ МЗ РФ от 27,05.97 №170, дата введения 01.01.99г.) на сегодняшний день хронический тонзиллит проходит по шифру J35.0, а хронический аденоидит - других хронических болезней миндалин и аденоидов (J35.8). На данную классификацию в пособии для врачей «Хронический аденоидит у детей» ссылается Карпова Е.П. и Тулупов Д.А. (2009).

В настоящее время в нашей стране все еще действует принятая на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов (1975) классификация, предложенная И.Б.Солдатовым, а также изложенная в Методических рекомендациях (1979), в соответствии с которой многочисленные типы хронического тонзиллита сведены в две клинические формы - компенсированный и декомпен-сированный хронический тонзиллит.

В последнее время много научных исследований посвящено проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и патологии, ассоциированной с ней.

В последние годы возрос интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани (Земцовский Э.В., 2007), что, по мнению О.Б. Степуры (1995), обусловлено увеличивающейся частотой этого симптомокомплекса в популяции (до 38%), как по причине лавинообразного роста экологически обусловленных мутаций, так и в связи с повышением возможностей современной диагностики.

Под термином дисплазии соединительной ткани подразумевается аномалия тканевой структуры, проявляющаяся снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения (Яковлев В.М., 1994). Это ведет к снижению прочности соединительной ткани.

При дисплазии соединительной ткани выявляются также признаки поражения системы кроветворения: гемоглобинопатия, тромбоцитопатия.

По данным В.М. Яковлева и соавт. (1994), у больных дисплазией соединительной ткани отмечаются частые респираторные вирусные заболевания, нередко сочетающиеся с хроническим тонзиллитом.

Наличие у больных хроническим тонзиллитом дисплазии соединительной ткани в значительной степени ухудшает уже имеющееся снижение адап-

тационного потенциала организма, что выражается в нарушении нейровеге-тативной регуляции.

Э.В. Земцовский (1998) приводит данные З.С. Баркагана и его сотрудников (1988), а также результаты Л .В. Соловьевой (1970), которые не оставляют сомнений в тесной связи между состоянием иммунной системы и дисплазией соединительной ткани.

Выявленный при дисплазии соединительной ткани указанными авторами иммунодефицит является возможной причиной развития хронического тонзиллита.

Особо пристальное внимание исследователей привлекают такие проявления дисплазии соединительной ткани, как пролабирование митрального клапана, аномально расположенная хорда, что связано с высокой распространенностью этой патологии в популяции (Земцовский Э.В., 2007).

Из существующих методов терапии хронического тонзиллита хирургическое лечение продолжает оставаться наиболее распространенным, а самым частым осложнением при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде является кровотечение (Авакимян Г.Р., 1974; Паневин П.А., 2006; Богомильский М.Р., Чистякова.В.Р., 2008).

Кровотечение является одним из самых опасных осложнений у больных при различных хирургических вмешательствах, в том числе и в JIOP-практике, ввиду топографической близости операционного поля от магистральных сосудов. Риск возникновения массивных кровопотерь в интраопера-ционном и раннем послеоперационном периодах зависит от вида и длительности операции, наличия сопутствующей соматической патологии. Рутинные тесты диагностики дефектов свертывающей системы при отсутствии в анамнезе эпизодов повышенной кровоточивости не дают информации, позволяющей предсказать это осложнение при хирургическом вмешательстве. Несмотря на, казалось бы, объективное достаточное обследование детей, которым предстоит хирургическое вмешательство на JlOP-органах, кровотечение после оперативных вмешательств составляет большой процент в структуре ЛОР - осложнений.

Причинами кровотечений после тонзиллэктомии через 2-5 часов является прекращение действия адреналина, а также выброс после стресса тромбопла-стина, главным образом из сосудов (Паневин П.А., 2006).

По данным П. А. Паневина (2006), паренхиматозные кровотечения появляются как следствие нераспознанных до операции врожденных или приобретенных изменений в системе гемостаза.

Практическому врачу бывает проблематично выбрать оптимальную тактику ведения пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом и

аденоидитом, протекающим на фоне врожденных или приобретенных нарушений свертывания крови, а также других системных изменений тканей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Нарушения механизма нормального гемостаза клинически проявляются кровотечением, которое может быть обусловлено дефектом любого компонента нормального физиологического механизма гемостаза.

Дефекты бывают наследственными или приобретенными и обычно классифицируются в зависимости от места действия гемостатического механизма следующим образом: дефекты сосудистой стенки, тромбоцитов, (количественные и качественные), дефекты факторов свертывания крови, дефекты фибринолиза (чрезмерный фибринолиз).

По данным проведенного М.В. Ереминым (2007,2008) исследования выявлено, что среди больных хроническим тонзиллитом, направленных на хирургическое лечение, более чем у половины отмечается наличие фенотипи-ческих признаков генетически детерминированной соединительнотканной недостаточности. По некоторым данным (Еремин М.В., 2007,2008) наличие дисплазии соединительной ткани у больных хроническим тонзиллитом оказывает явное негативное влияние на его течение, необходимость более раннего оперативного вмешательства и на предвидение осложнений в виде кровотечений во время и после операции.

Остаются недостаточно изученными вопросы профилактики кровотечений у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и аденоидитом на фоне дисплазии соединительной ткани, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных, клинико-экономические аспекты заболевания и исходя из изложенного были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом и дисплазией соединительной ткани путем разработки алгоритма обследования, схемы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита в структуре ЛОР патологии у детей в регионе Ставропольского края и структуре хирургической патологии ЛОР-отделения ГБУЗ СК «ДККБ».

2. Изучить влияние дисплазии соединительной ткани на клиническое течение хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита у детей в процессе хирургического лечения.

3. Выявить факторы риска кровотечения по данным лабораторных исследований системы гемостаза у детей, нуждающихся в оперативном лечении по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита в сочетании с проявлениями ДСТ.

4. Разработать алгоритм обследования и схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей с хроническим декомпенсиро-ванным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с дисплазией соединительной ткани.

5. Провести сравнительный анализ клинической и экономической эффективности результатов лечения детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом и дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна работы.

Впервые изучены клинические аспекты течения хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита у детей в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Установлены показатели различных звеньев гемостаза у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом (рецидивы ангин), а также хроническим тонзиллитом и дисплазией соединительной ткани.

Доказана необходимость специального алгоритма диагностики детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани при подготовке к хирургическому лечению и предоперационной подготовки для профилактики послеоперационных кровотечений.

Научно-практическая значимость работы.

Представленные сведения создают клиническую и методологическую базу для углубленного исследования системы гемостаза, для профилактики кровотечений в интраоперационном и послеоперационном периодах при оперативном лечении детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с дисплазией соединительной ткани.

Предложенная схема предоперационной подготовки после углубленного исследования системы гемостаза у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани позволяет уменьшить риск возникновения послеоперационных кровотечений на 2 %.

Обоснована необходимость дополнительного обследования детей с высоким порогом фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани, обязательной особой предоперационной подготовки указанной группы детей в практике оториноларингологов в детских стационарах и поликлиниках.

Личный вклад автора.

Автором разработаны индивидуальные карты обследования больных. Автор диссертации лично проводила подробный анализ литературы, охватывающей современные представления о хроническом тонзиллите, возможном кровотечении в интраоперационном и послеоперационном периодах; о дисплазии соединительной ткани, проявляющейся малыми аномалиями сердца, об исследовании всех звеньев гемостаза, о предоперационной подготовке детей.

Автор обследовала, оперировала и лечила в послеоперационном периоде всех включенных в исследование детей. Диссертантом был проведен тщательный анализ результатов исследования. Полученные данные обработаны автором с использованием современных статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость алгоритма диагностики детей с хроническим деком-пенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с проявлениями ДСТ при подготовке к хирургическому лечению.

2. Необходимость особой предоперационной подготовки детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани для профилактики послеоперационных кровотечений.

3. Экономическое обоснование стандарта предоперационной подготовки и лечения детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом на фоне дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику работы детских отделений стационаров г. Ставрополя: ЛОР отделения ГБУЗ СК «Краевой детской клинической больницы» (355000, г. Ставрополь, ул. Семашко, 3), ЛОР отделения ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (355000, г. Ставрополь, ул. Семашко, 1), детского и взрослого отделений МУЗ «Городской клинической больницы № 3» (355000, г. Ставрополь, ул. Ленина, 417).

Апробация работы.

Материалы диссертационных исследований доложены на проблемной комиссии по хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006), на заседании научно-координационного центра (Ставрополь, 2006), на заседании ассоциации оториноларингологов Ставропольского края (Ставрополь, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО (Кисловодск, 2008), на межкафедральном заседании ЛОР - кафедр и кафедры клинической и лабораторной диагностики (Ставрополь, 2009); на XVIII всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации.

Материалы диссертационных исследований изложены в печати в 8 печатных работах, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка цитируемой литературы. Список литературы включает 150 отечественный и 37 иностранных источников. Работа изложена на 108 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

Диссертация выполнена на базе ЛОР-отделения ГБУЗ СК «Детской краевой клинической больницы» в соответствии с планом научных исследований кафедры оториноларингологии ФПДО ИПДО ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Номер государственной регистрации: 01200700014.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Заболеваемость хроническими болезнями небных миндалин и аденоидов среди детского населения Ставропольского края неуклонно растет. В возрасте до 14 лет за 5 лет она увеличилась на 10 %, в возрасте 15-17 лет - на 12 %. Все дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом были обследованы согласно стандарту: консультация педиатра, определение основных групп крови (А, В, 0) определение резус-принадлежности,общий (клинический) анализ крови развернутый исследование уровня факторов свертывания в крови, исследование количества тромбоцитов в крови исследование времени кровотечения, исследование длительности кровотечения по Дюке, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеро-биоз, ЭКГ, кровь на сахар, микрореакция на сифилис.

При необходимости консультировали детей у кардиолога. Дальнейшее обследование осуществляли в соответствии с назначениями кардиолога.

Для проведения углубленного исследования системы гемостаза, было обследовано 258 детей, поступивших в ЛОР отделение ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» на плановое оперативное лечение. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей. Пациенты были распределены на следующие группы:

Таблица 1.

Распределение детей по группам_

Распределение детей по полу, детализация анамнеза Дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с ДСТ п=100 Дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без явных признаков ДСТ п=158

М 51 76

Д 49 82

Упоминание о кровотечениях в анамнезе 38 8

Частота обострений^^ раза в год) 61 109

Консервативное лечение 15 36

Эффективность консервативного лечения

1 группа-дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аде-ноидитом с признаками дисплазии соединительной ткани (аномально расположена хорда, пролапс митрального клапана 1,2 степени; вегето-сосудистая дистония, открытое овальное окно, дисфункция митрального, трикуспидаль-ного клапанов; нарушения ритма: брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, внутрижелудочковые блокады, преждевременное возбуждение желудочков) -100 пациентов (51 мальчик и 49 девочек). До 3 лет были 7 (7%) пациентов, от 3 до 7 лет - 23 (23%) пациента, от 7 до 14 лет - 28 (28%) пациентов, свыше 14 лет - 42 (42%) пациента.

2 группа-дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, хроническим аденоидитом без признаков дисплазии соединительной ткани (форма декомпенсации - рецидивы ангин) 158 пациентов (76 мальчиков и 82 девочки). До 3 лет было 4 пациента (2,5%), от 3 до 7 лет-75 (47,5%) пациентов, от 7 до14 лет - 33 (20,8%) пациента, свыше 14 лет - 46 (29,1%) пациентов.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, без внешних и эхокардиографических признаков дисплазии соединительной ткани и отсутствием отягощенного по геморрагическому синдрому анамнеза. Наряду со стандартным предоперационным обследованием больным, проводили исследование гемостазиограмм (тром-боцитарный гемостаз, интегральные показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови).

.Забор венозной крови проводили в утренние часы, натощак. Агрегацию тромбоцитов, индуцированную адреналином (5мкМ/мл, А.О. «Гедеон Рихтер», Венгрия), АДФ (20мкМ/мл, НПО «РЕНАМ», Россия), коллагеном (0,2 мг/мл, НПО «РЕНАМ») изучали на агригометре «SOLAR» АР2110 (Беларусь). Количественное определение активности ФВ проводили с помощью наборов НПО «РЕНАМ».

По возрастному составу пациенты отбирались произвольно. Учитывалась сопутствующая патология, упоминание об имевших место кровотечениях .

Для обработки полученных данных использовали программу «Microsoft Excel» и методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (о) и ошибки средней арифметической величины (т). Для выявления достоверности внутригруппо-

вых и межгрупповых различий использовали дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стыодента (при сравнении изменений между двумя группами) или парного t-критерия Стыодента (для оценки динамики изменений в одной группе). Для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (г). Взаимосвязь между параметрами считалась очень высокой, если коэффициент корреляции (г) лежал в диапазоне 0,9 и выше, тесной - при 0,7 -0,9, значительной - при 0,5 - 0,7, умеренной - при 0,5 - 0,31. Вычисления выполняли на компьютере IBM Pentium IV.

Сравнение затрат на предоперационную подготовку и лечение детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом проводилось с использованием отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Всем детям перед плановыми оперативными вмешательствами на ЛОР-органах, проводились стандартные исследования. Проведен анализ возрастного состава обеих групп пациентов, результаты которого отражены на рисунке № 1.

80 60

40 И"

20:'"

ДоЗ лет

3-7 лет

[ С ДСТ Ш Рецидивы ангин

Рис. 1. Распределение пациентов I и II групп по возрасту.

До 7 лет на 53 % чаще выявляется хронический декомпенсированный тонзиллит без проявлений ДСТ.У детей после 14 лет, частота выявляемое™ хронического декомпенсированного тонзиллита в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани увеличивается значительно - 42 %, а у детей с хроническим декомпилированным тонзиллитом без проявлений дисплазии соединительной ткани-29,1%.

100 90 80 70 60

Рис. 2. Анализ эпизодов кровотечений в анамнезе у детей обеих групп.

Из анамнеза кровоточивости в исследуемых группах выявлено, что упоминания о кровотечениях (носовые кровотечения, сосудистые звездочки, синяки при незначительных ушибах и т.д.) были чаще в первой группе больных (дети с хроническим декомпенсированнымтонзиллитом, аденоидитом с проявлениями дисплазии соединительной ткани) по сравнению со второй группой - дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявлений дисплазии соединительной ткани.

Проведен анализ наличия сопутствующей патологии у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в группах детей с признаками дисплазии соединительной ткани (№ 1), без признаков дисплазии соединительной ткани (№ 2).

50 | 40 30 20 10 0

2 группа(рецидивы ангин) п=158

В 1 группа(больные с признаками ДСТ) п=100

Наличие Отсутствие

кровотечений в кровотечений в анамнезе % анамнезе %

8 Рецидивы ангин

■ едет

О 50 100 150 200

Рис. 3. Сопутствующая патология у детей в I и II группах

У детей с хроническим тонзиллитом с проявлениями дисплазии соединительной ткани превалирует частота встречаемости в процентном соотношении кардиальной, неврологической и аллергической патологии. На втором месте частота наличия геморрагического синдрома.

Детям с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с проявлениями дисплазии соединительной ткани (1 группа), с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявлений дисплазии соединительной ткани (2 группа), проводились исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и гемостаза вторичного (гемокоагуля-ционного).

Таблица 2.

Основные показатели гемостаза и OAK детей 1 и 2 групп перед оперативным вмешательством

Анализируемые Показатели Показатель достоверности 1 группа п= 100 2 группа п= 158

Агрегация тромбоцитов с коллагеном Р<0,1 65,64±2,08* 69,79±0,76*

Сопутствующая . /■:.; патология

Аллергическая j

I

Неврологическая .

Нарушение

гемостаза ШЯ

Кардиальная g^gg

Агрегация тромбоцитов с ристомицином Р<0,05 74,19±1,19** 68,1± 1,29 **

Рекальцификация плазмы Р<0,05 110,18±2,32* * 102,79±0,52* *

Активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ) Р<0,05 31,91±0,99** 33,7±0,46**

Тромбоциты Р>0,1 269±4,1 271±3,8

Лейкоциты Р>0,1 7,2±0,2 7,1±0,16

Длительность кровотечения по Дюке Р>0,1 1,06±0,06 1,3±0,27

Время свертывания капиллярной крови Р>0,1 4,3±0,09 4,1±0,08

♦♦-показатель с достоверностью более 95%.

♦-показатель с достоверностью более 90%.

На основании полученных данных можно отметить, что при исследовании гемостазиограмм достоверные изменения имели следующие показатели: в 1 -й группе достоверно снижен показатель агрегации тромбоцитов с коллагеном (55,64 ± 2,08), агрегация тромбоцитов с коллагеном во 2-й группе (II группа с формой декомпенсации-рецидивы ангин, п = 158) составила (М ± ш) 69,79 ± 0,76 (Р < 0,1). Аналогичный показатель был достоверно выше при агрегации тромбоцитов с ристомицином, составил (М ± ш) 68,1 ± 1,29 (Р < 0,05).

В коагуляционном звене гемостаза достоверным является показатель ре-кальцификации (М ± ш) 102,79 ± 0,52 (р < 0,05) и показатель АЧТВ (М ± ш) 33,7 ± 0,46 (р < 0,05). При сравнении с первой группой указанные показатели достоверно ниже.

При сравнении основных показателей гемостаза у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом с проявлениями ДСТ (1 группу), хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявлений ДСТ (2 группа) и анализе указанных показателей, выявлены достоверные изменения: наиболее тонкими критериями в случаях угрожающего кровотечения являются следующие показатели агрегации тромбоцитов: с коллагеном, с ристомицином, с АЧТВ.

Учитывая все вышеизложенное, мы считаем целесообразным проводить предоперационную подготовку детей, нуждающихся в оперативном лечении

по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидитапрепаратами: транексамовой кислоты, дицинона.

Транексамовая кислота (ТК) - ингибитор фибринолиза, ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов).

Дополнительным механизмом гемостатического эффекта ТК является стимуляция синтеза коллагена, благодаря которой увеличивается эластичность фибринового сгустка, что также ускоряет остановку кровотечения.

Дицинон - это гемостатический препарат кровоостанавливающее действие которого основано на усилении первой ступени механизма гемостаза (взаимодействие между эндотелием и тромбоцитам и). Доказано, что дицинон повышает адгезию тромбоцитов, стабилизирует стенки капилляров, снижая, таким образом, их проницаемость.

В предоперационном периоде пациентам обеих групп было назначено лечение: в течение 7 дней препаратами транексамовой кислоты 10 мг на 1 кг веса ребенка 3 раза в день и дицинон 10 мг на 1 кг веса ребенка в 3 приема.

После тонзиллэктомии под общим (эндотрахеальным) наркозом в 1-й группе кровотечение наблюдалось у 9 больных: 1 -й степени - у 4 пациентов, 2-й степени - у 3,3-й степени - у 2 больных. Во 2-й группе кровотечение после тонзиллэктомии наблюдалось у б детей. Кровотечение 1-й степени у 4 детей, 2 степени у 1 ребенка и 2 степени у I ребенка.

При возникновении интра- и послеоперационных кровотечений у детей обеих указанных групп, проводилось введение транексамовой кислоты в\в 10 мг на кг веса тела 1 раз в день 3-5 дней, дицинона 10 мг на 1 кг веса тела на 3 введения.

Частота кровотечений во время и после оперативных вмешательств в ЛОР-отделении ДККБ г. Ставрополя по годам отражена в таблице № 2, а также на диаграммах (рис. 4 и 5).

Таблица 3.

Частота кровотечений во время и после оперативных вмешательств в ЛОР-отделении ДККБ г. Ставрополя по годам

Год 2004 2005 2006 2007 2008

Частота кровотечений 70(3.3%) 70(3.2%) 52(3.1%) 40(2.9%) 15(1.1%)

Частота кровотечений

Частота кровотечений

0,00%

2004 г. 2005 г. 2006 г. .2007 г. 2008 г.

Рис.4 Частота кровотечений во время и после оперативных вмешательств в ЛОР-отделении ГБУЗ СК «ДККБ» по годам.

60.00% 50,00% 40,00%

зо,оо% 20,00% .10,00% 0.00%

2004 1'. 2005 г. 2006 1. 2007 г. 2008 г.

ш 1 степень тяжести ш 2 степень тяжести 3 степень тяжести

Рис.5 Распределение больных по тяжести кровотечений в ЛОР отделении ГБУЗ СК ДККБ по годам.

В результате внедрения в практику разработанной нами предоперационной подготовки уменьшилось количество кровотечений, требовавших манипуляций под местной анестезией и наркозом, то есть 2 и 3 степени тяжести.

Степень тяжести кровотечения оценивалась в пяти градациях, по классификации .Г ^/тйЛ&г, М. $ееЬиГеп (2001). Согласно этой классификации тяжесть кровотечения можно определить исходя из средств, необходимых для его прекращения:

1 степень - без вмешательства (спонтанная остановка кровотечения);

2 степень - потребовались манипуляции под местной анестезией;

3 степень - потребовались манипуляции под наркозом;

4 степень - потребовалась перевязка наружной сонной артерии;

5 степень - непрекращающееся кровотечение с летальным исходом. Распределение больных по тяжести кровотечений, согласно классификации ¡. ШЫАдЬг, М. БееИиГеп (2001) представлено в таблице № 3.

Таблица 4.

Распределение больных по степени тяжести кровотечений в ЛОР отделении ГБУЗ СК «ДККБ» по годам

\ Годы СтепЬнь тяжести 2004 2005 2006 2007 2008

1 36(51,4%) 38(54.4%) 25(48,2%) 20 (50%) 8 (53,3%)

2 22 (31,4%) 19(27.1%) 18(30,6%) 12 (30%) 4 (26,7%)

3 12 (17,2%) 13(18,6%) 11(21,2%) 8 (20%) 3 (20%)

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства дети 1 и 2 групп осмотрены оториноларингологом.

Таблица 5.

Результаты осмотра через 6 месяцев после оперативного _вмешательства детей 1 и 2 групп _

1 группа (п=100) 2 группа (п=158)

Эпизоды кровотечений - -

Обращение к кардиологу плановом порядке 12 пациентов 2 больных

Эпизоды обострения хронических заболеваний У 2 больных по заболеванию, не связанному с кардиальными проблемами -

Через 12 месяцев после оперативного вмешательства дети 1 и 2 групп вновь были осмотрены оториноларингологом.

Таблица 6.

Результаты осмотра через 12 месяцев после оперативного вмешательства детей 1 и 2 групп

1 группа (п= 100) 2 группа (п=158)

Эпизоды кровотечений - -

Обращение к кардиологу в плановом порядке 18 пациентов 8 больных

Эпизоды обострения хронических заболеваний 5 - по заболеванию, не связанному с кардиальными проблемами 6 больных

Сравнение затрат на предоперационную подготовку и лечение детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом проводилось с использованием отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования»:

Стоимость предоперационной подготовки (153,265 руб.) на 63 % дешевле лечения возникшего кровотечения (трехдневный курс - 977,28 руб.).

Частота кровотечений уменьшилась на 2 % при использовании комплекса мероприятий по выявлению групп риска, профилактике и лечению послеоперационных осложнений.

выводы

1. Распространенность хронического декомпенсированного тонзиллита у детей Ставропольского края составляет 15%, аденоидита - 27 %. Среди детей, прооперированных по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита в ЛОР отделении ГБУЗ СК Краевой детской клинической больницы за 5 лет распространенность проявлений дисплазии соединительной ткани :4,7 % - нарушения ритма, 38 % -пролапс митрального клапана (1 и 2 степени).

2. Наличие у детей хроническим декомпенсированным тонзиллитом проявлений дисплазии соединительной ткани определяет возможное наличие изменений в системе гемостаза (тромбоцитопатии, снижение активности фактора Виллебранда, дисфибриногенемии), что диктует необходимость углубленного исследования системы гемостаза.

3. Дисплазия соединительной ткани у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом может служить фактором декомпенсации, а в процессе оперативного лечения повышает риск развития кровотечения.

4. При подготовке детей к оперативному лечению по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита с проявлениями дисплазии соединительной ткани необходимо исследование агрегации тромбоцитов с коллагеном, агрегации тромбоцитов с ристомицином, активированное частичное тромбопластиновое время.

5. Применение схемы предоперационной подготовки, включающей в себя семидневный курс транексамовой кислоты по 10 мг/кг веса в 3 приема и дицинона по 10-15 мг/кг в 3 приема предотвращает возможность возникновения послеоперационных осложнений, повышает эффективность хирургического лечения, повышает экономическую эффективность лечения детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом с проявлениями дисплазии соединительной ткани на 63 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям перед оперативным вмешательством по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита с целью решения вопроса о наличии сопутствующей патологии и возможности оперативного лечения необходимо включать кардиологическое исследование (УЗИ сердца с допле-ровским исследованием) и консультацию кардиолога.

2. При наличии у больного с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в предоперационном периоде в общепринятые стандарты ведения больных необходимо включить наиболее чувствительные при угрозе кровотечения исследования: агрегация тромбоцитов с коллагеном, агрегация тромбоцитов с ристомицином, активированное частичное тромбопла-стиновое время.

3. Применение антифибринолитика-транексамовой кислоты; дицинона, повышающего адгезию тромбоцитов в виде схемы предоперационной подготовки предотвращает возможность возникновения послеоперационных осложнений, повышает эффективность хирургического лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современные аспекты терапии больных с кровотечениями во время и после операций на ЛОР органах. / Субботина Е.В., Моренко В.М.//Российская оториноларингология, Москва. - № б. -2008. - С. 134-137.

2. Оперативное лечение хронического тонзиллита у детей с кардиаль-ной патологией / Субботина Е.В., Заец В.Н., Федосеев H.H.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию КДКБ. Ставрополь. -2003.-С. 57-58.

3. Оперативное лечение хронического тонзиллита у детей с сопутствующей неврологической патологией / Субботина Е.В., Заец В.Н., Федосеев H.H.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летшо КДКБ.- Ставрополь. - 2003. - С. 58.

4. Кровотечения при тонзилэктомиях у детей/Субботина Е.В., Моренко В.М.//Материалы научно-практической конференции ,посвященной 60-летию Ставропольского краевого общества оториноларингологов.-Ставрополь. - 2007. - С. 199-201.

5. Современные данные об этиологии и патогенезе кровотечений в ЛОР практике./ Субботина Е.В., Моренко В.М.//Российская оториноларингология. Москва, Приложение № 1. - 2008. - С. 162-165.

6. Профилактика кровотечений при хирургических вмешательствах в ЛОРпрактике / Субботина Е.В., Моренко В.М., Гребенюков А.М.//Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 5. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции» Наука и практика в оториноларингологии», Москва. 2009. - С. 46.

7. Предоперационная подготовка больных с хроническим декомпенси-рованным тонзиллитом с учетом показателей гемостаза / Субботина Е.В., Моренко В.М., Гребенюков А.М.//Республиканский сборник научных работ VII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Карачаево-Черкесской Республики. Черкесск, 2009. - С. 167-169.

8. Современное состояние вопроса о кровотечениях в ЛОР практике при заболеваниях, ассоциированных с ДСТ/ Субботина Е.В., Моренко В.М., Гребенюков А.М.//Актуальные проблемы практического здравоохранения. 8-ая научно практическая конференция врачей Карачаево-Черкесской Респуб-лики.'Черкесск. - 2010. - С. 145-147.

Субботина Евгения Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано f печать 20.09.2011 г. Формат 60x84 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,4 .Уч. изд. л. 1,25. Заказ 981. Тираж 100 экз.

Отпечатано с орнгннпл-макста. лрслосгов'кнного здкмчнком

Госл-Ирепейное бюджетное учреждении тцхмоо^раыекия Ставропольского крип

«Ставропольский крнсвоН ллнннческин центр спешшшнроклкиих видов медицинской помощи» 3550 «J. г. Cí»»pontvifc, уя, Ссичщто, I (у.г Лермонтова. 208},

- дефицитом факторов внутреннего пути свертывания;

- дефицитом витамина К;

- присутствием ингибиторов свертывания, как специфических, так и неспецифических;

- наличием волчаночного антикоагулянта;

- наличием гемофилии.

Укорочение теста АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и опасности возникновения тромбозов.

Исследование общего анализа крови производилось на автоматическом гематологическом анализаторе ERMA inc.

Гемостазиограмма производилась на коагулометре Минилаб /Россия/ с использованием реактивов Фирмы НПФ «Ренам» (Москва, Россия).

Компания РЕНАМ разработала оригинальный фосфолипидный реагент эрилид для проведения АЧТВ (патент РФ № 1790604 от 22.09.1992). Эрилид представляет собой очищенный от гемоглобина компонент мембран эритроцитов человека, аналогичный по фосфолипидному составу импортному ке-фалину. Эрилид включен в наборы реагентов для исследования АЧТВ.

1.5. Определение объема кровопотери при хирургическом вмешательстве в оториноларингологии.

Определение количества крови, теряемой больными во время операции, имеет важное теоретическое и практическое значение [38].

Профессором В.Г. Ермолаевым (1957) было предложено определять объем кровопотери по количеству марлевых тампонов, которые вкладывались в операционное ложе после тонзиллэктомии.

Такой способ учета кровопотери не дает конкретного ответа о количестве потерянной крови во время операции и после.

Л.Н. Крюковой (1965) было предложено измерение величины кровопотери колометрическим методом.

В литературе описаны разные методы определения фактической кровопотери во время операции: аспирация крови из операционного поля в градуированный сосуд с последующим измерением. Взвешивание операционного материала, белья, инструментария до и после хирургического вмешательства (1 мл крови весит 1,05 г) — гравиметрический метод. Взвешивание больного до и после операции. Определение цветного показателя. Измерение АД, пульса, частоты дыхания. Измерение числа эритроцитов, гемоглобина, удельного веса белка, вязкости крови, гематокрита [79].

Б.А. Дмитриев (1960), М.И. Говорун (2007) отдают предпочтение гравиметрическому (весовому) методу определения кровопотери во время хирургического вмешательства, который заключается в том, что на весах с точностью до 1 мг взвешивали операционный материал, белье, инструменты, кровь и другие выделения из полости рта, собранные после операции. Из массы операционного материала с кровью вычитали вес исходного материала.

Несмотря на кажущуюся простоту вопроса в настоящее время не существует универсального, абсолютно достоверного, доступного метода измерения объема кровопотери. Все методы имеют ту или иную степень погрешности. Рекомендуемыми являются: гравиметрический метод (метод практически пригоден только для измерения операционной кровопотери) и оценка кровопотери по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера-Бурри, который равен частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20-30 % индекс Альговера равен 1,0; при снижении ОЦК более 30 % - 1,5; при потере 50 % - 2,0) [48].

Таблица 2

Классификация объема и степени тяжести кровопотери по ВОЗ

Показатель Степень тяжести кровопотери

I(легкая) II (средняя) III (тяжелая) IV

ЧСС, в мин < 100 > 100 > 120 > 140

АД И N и

Пульсовое давление N или | 1 * и

Почасовой диурез, мл >30 20-30 5-15 Анурия

Уровень сознания Легкое возбуждение Возбуждение Спутанное Прекома

Частота дыхания, в мин N 20-30 30-40 >45

Тес г заполнения капил- Норма Замедленный Очень замед- Заполнение ляров ленный отсутствует

Объем кровопотери \ <750 750-1500 1500-2000 >2000 взрослого пациента мас- сой 70 кг, мл ОЦК) (<15) (15-30) (30-40) (>40)

Оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей приведена в таблице 2 согласно рекомендациям ВОЗ.

1.6. Современные аспекты терапии больных с кровотечениями во время и после операций на ЛОР-органах.

Согласно выявленных нарушений в системе гемостаза у больных с ЛОР — патологией предполагается программа направленной интраопераци-онной и послеоперационной гемостатршеской терапии. Препараты, ускоряющие процесс коагуляции носят название коагулянты; ' /. . " ■ ■

К ним относят витамин К (викасол), препараты кальция, доксиум, этам-зилат-Ш (дицинон), фибриноген, тромбин; гемостатическая-губка,,вискоза, препараты растений, ингибиторы: фибринолиза - аминокапроновая кислота, амбен, антиферментные средства (контрикал,, гордокс), антифибринолитиче-ские средства-транексам (транексамовая кислота) [45].

О.И. Берген: и соавт. (2005), исходя из характера обнаруженных лабораторных изменений в системе гемостаза, перед проведением плановой/адено-томии: всем пациентам назначали1 превентивную кровоостанавливающую терапию (дицинон, 5 % аминокапроновуюкислоту,,ПАМБА, андроксон и др.) с целью создания,:.так называемого гемостатического фона.

При наличии тромбоцитарной дисфункции в условиях нормального количества? тромбоцитов и эпизодов носовых кровотечений предпочтение- в предоперационной терапии этими авторами отдавалось парентеральному (внутриммышечно или внутривенно) введению стимуляторов адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов — проагрегантам,, действующим преимущественно на снижение проницаемости капилляров, увеличивающим интенсивность внутритромбоцитарной . генерации тромбоксона А (дицинон, натрия этамзилат, андроксон). .

Пациентам с иммунньши тромбоцитопатиями при: содержании тромбоцитов не менее 50000 мкл перед оперативным: вмешательством эти авторы проводили трансфузии тромбоконцентрата, назначали внутривенно иммуноглобулины (сондоглобин), а также проводили парентеральную гемостати-ческую терапию.

По их данным, при обнаружении аномалии активности^ фактора Вил-лебранда, весьма положительным эффектом в плане профилактики развития интраоперационных контактных кровотечений являлось комбинированное использование ингибиторов фибринолиза, вызывающих блокирование активаторов плазминогена, плазмина и частично кининов, что предупреждает раннюю деградацию фибринового сгустка, увеличивает содержание в тромбоцитах фактора Хагемана (XII фактор), и тем самым способствует стойкому гемостатическому эффекту. С этой целью авторы использовали внутривенные капельные инфузии 5 % аминокапроновой кислоты, раствор дицинона и японский трансамин (тронсомга) [21].

Гемостатический эффект этого вещества основан на ингибировании фибринолиза, то есть растворения фибриновых волокон. Транексамовая кислота, подобно £-аминокапроновой кислоте, является антагонистом лизино-вого остатка в полипептидной цепи фибринового филамента (нити). Эффективность использования ТК у детей с ВПС синего типа была продемонстрирована в ходе сравнения результатов 6 исследований и заключалась в снижении интраоперационной и послеоперационной кровопотери (на 11-14 %).

ТК-ингибитор фибринолиза ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин.

Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов). Подавляет образование кининов, других активных пептидов, участвует в аллергических и воспалительных реакциях. Антифибринолитическая концентрация в различных тканях сохраняется в течение 17 ч., в плазме - 7-8 ч. (АК - 4 ч.).

Дополнительным механизмом гемостатического эффекта ТК является стимуляция синтеза коллагена, благодаря которой увеличивается эластичность фибринового сгустка, что также ускоряет остановку кровотечения. Препятствует преждевременному растворению гемостатической пробки. Не обладает тромбогенной активностью, а пролонгирует растворение уже образовавшихся тромбов. По частоте тромбозов не уступает группе плацебо.

Дицинон - это гемостатический препарат кровеостанавливающее действие которого основано на усилении первой ступени механизма гемостаза (взаимодействие между эндотелием и тромбоцитами). Увеличивает образование в станках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и увеличивает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах Доказано, что дицинон повышает адгезию тромбоцитов, стабилизирует стенки капилляров, снижая, таким образом, их проницаемость, тормозит синтез прос гагландинов, которые вызывают дезагрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров. Это приводит к сокращению времени кровотечения и уменьшению кровопотери. Дицинон не оказывает влияния на механизм коагуляции, про-тромбиновое время, фибринолиз и уровень тромбоцитов (в норме); не способствует образованию тромбов ,активирует формирование тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов, стимулирует образование фактора 1Щ45].

Главный фактор фибринолиза — плазмин — существует в плазме крови в виде неактивного предшественника — плазминогена. Для превращения в плазмин необходима фибрин-зависимая активация плазминогена плазмино-ген-активирующим фактором (тканевым или почечным). Эта реакция требует связывания молекулы плазминогена с фибриновым филаментом по месту ли-зинового остатка в полипептидной цепи фибрина (плазминоген-активирующий фактор также связывается с фибриновой нитью, но на другом участке). Лизин есть не что иное, как а, е-диаминокапроновая кислота. Можно смело утверждать, что связывание с молекулой плазминогена происходит через е-аминогруппу, так как а-аминогруппа вовлечена в пептидную связь (как у всякой биологической аминокислоты).

Преимущество гемостатического эффекта ТК по сравнению с ЕАК скорее всего объясняется именно транс-конфигурацией молекулы ТК, другими словами, изолированностью в-аминогруппы от нейтрализующего ее карбоксила.

Дополнительным механизмом гемостатического эффекта ТК является стимуляция синтеза коллагена, благодаря которой увеличивается эластичность фибринового сгустка, что также ускоряет остановку кровотечения.

Уже в начале 1970-х годов было показано, что применение препаратов ТК (1 г три раза в сутки) значительно снижает число кровотечений, по сравнению с группой плацебо. В России производится с 2006 года.

Антифибринолитические препараты используются для снижения кровоточивости вследствие усиленного фибринолиза в таких ситуациях, как системный гиперфибринолиз, локальный гиперфибринолиз и нарушения системы гемостаза на фоне нормальной фибринолитической активности.

Б. ОагЫа-ОагеппеБ и соавт. (2003) опубликовали протокол операции по удалению зуба(ов) без внесения изменений в режим антитромботической терапии антагонистами витамина К у пациентов с величиной международного нормализированного отношения менее 2,8. Авторы рекомендовали обязательное использование ТК в таких случаях, когда повышенная кровоточивость развивается вопреки применению стандартных средств местного гемостаза.

Эти авторы также отмечают положительный эффект от синтетического аналога вазопрессина — минирина в виде назальных аэрозолей, способствующих высвобождению депонированного фактора Виллебранда из гранул хранения, локализованных в эндотелии носовых ходов.

В тех случаях, когда выраженность клинических проявлений геморрагических эквивалентов минимальна, рекомендуют ограничиваться перораль-ным приемом проагрегантов и препаратов, укрепляющих субэндотелиальный матрикс — аскорутинкомплексные препараты — кальций-Д З-Никомед, кальций триол, кальцимакс.

По данным A.B. Чупровой и соавт. (2007), наиболее перспективным гемостатическим агентом, применяемым для быстрого купирования кровотечений любого генеза, а также предупреждения геморрагических осложнений во время оперативных вмешательств у пациентов с тяжелыми коагулопатия-ми является рекомбинантный фактор 7 - новосевен (Novonordisk - Дания) [33].

Рекомендуемая' начальная доза для детей при остановке кровотечения составляет 90 мкг/кг.

Рекомбинантные факторы VIII и IX созданы путем генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК технологии. Эти препараты в настоящее время вытесняют препараты, изготовленные из человеческой крови.

Препарат витамин К стимулирует образование в печени протромбина и способствует нормальному свертыванию крови.

Витамин К необходим для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в различных пептидах. Наибольшее значение имеет карбоксилиро-вание прокоагулянтов - протромагена, проконвертина IX и X факторов свертывания крови, протеина С-ингибитора коагуляции, а также белков, связывающих кальций в плазме крови и тканях.

Естественный витамин К (К1 и К2) всасываются в тонкой кишке быстро, но при обязательном наличии в ней желчи и жира. Викасол водорастворим и при этом всасывается медленно.

Гемостатический эффект вызывается не самим викасолом, а образующимся из него натуральным витамином К (К2).

В.Р. Чистякова и соавт. (2006) при кровотечениях во время операции и в раннем послеоперационном периоде использовали препарат тахокомб. Та-хокомб является высокоэффективным абсорбирующим средством для местного применения. Он состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующему свертыванию крови [35].

При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. А протеин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.

Гипокоагуляция только по ПТ может быть связана с изолированным, генетически обусловленным дефицитом фактора VII, который встречается крайне редко [92]. При одновременном удлинении в ПТ и АЧТВ, нормальном ТВ и достаточном уровне факторов II, V и X, дефицит которых может быть наследственным или наблюдаться при заболеваниях печени, ДВС-синдроме.

При тонзиллэктомии, местно, применяются различные медикаментозные средства, обеспечивающие гемостаз в хирургической ране и ускоряющие процесс регенерации в ней. Среди них применение в нише тромбопластина, гемостатической губки и т. д. [51; 70].

Распространение в некоторых странах получили промышленно выпускаемые фибриновые гели (Quxil). Однако, в настоящее время, большинство исследователей указывают на недостаточную их эффективность.

В.Ф. Семенов, И.Ю. Якобишвили (2008) в своей работе применяют обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП), т.е. плазму в которой концентрация тромбоцитов в несколько раз превышает нормальную.

ОТП используется с гемостатической целью для ускорения регенерации тканей, уменьшения образования рубцов, стимуляции ангиогенеза. Перечисленные особенности действия ОТП обусловлены наличием в альфа-гранулах тромбоцитов многочисленных факторов роста и других биологически активных веществ [171; 181].

A.B. Слесаренко и соавт. (2008) для остановки и предотвращения кровотечения после тонзиллэктомии применяли фибриногенно-тромбоцитарную мембрану перед ушиванием дужек.

J1.3. Баркаган (1983) с учетом свертывающей системы крови назначалась профилактическая терапия, направленная на улучшение обменных процессов в печени.

Автор назначал витамин К в суточной дозе 0,015 г., т. к. считал, что базовыми нарушениями синтеза гемостаза являлись нарушения взаимодействия факторов протромбинового комплекса в синтезе которых необходим витамин К. Назначение холеретиков объясняется необходимостью улучшения всасывания жирорастворимого витамина К из ЖКТ.

Из препаратов этой группы назначали зиксорин фирмы «Gedeon Richter», синоним: флумецинол, имеющий широкий спектр воздействия на печень.

Эти препараты непосредственно являются гепатопротекторами, воздействующими на микросомальную систему гепатоцитов.

Как известно, коагулопатические кровотечения контролировать крайне затруднительно, а иногда, невозможно.

Обеспечение гемостаза в таких ситуациях становится серьезной проблемой, возникает необходимость введения активного гемостатического агента, действующего в месте повреждения сосудистой стенки.

По данным Т.П. Зайцевой и соавт. (2006) наиболее распространенным методом лечения кровотечений при неиммунных тромбоцитопатиях являются трансфузии концентрата тромбоцитов, однако они приводят к развитию аллоиммунизации лейкоцитарными агентами.

По данным литературы, в лечении иммунных тромбоцитопений нашло широкое распространение применение глюкокортикоидов.

По данным других исследований лишь спленэктомия приводит к стойкой ремиссии заболевания.

Переливания тромбоцитов при иммунных формах тромбоцитопатий не показано, т. к. вызывает их разрушение.

Т.П. Зайцева и соавт. (2006) применяли переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) и протромбиновый комплекс «Ново-Сэвен». Эффективность его при хирургических вмешательствах составляет в среднем 89 %. Механизм действия препарата Ново-Сэвен основан на том, что он инициирует гемостаз в месте повреждения. Ново-Сэвен формирует комплексы с тканевым фактором (ТФ) поврежденных тканей. Комплекс ТФ является про геоли-тически активным и вызывает синтез тромбина, который, в свою очередь, активирует весь каскад свертывания и тромбоциты, прикрепившиеся в месте повреждения.

Сгусток, сформированный в присутствии больших количеств фактора Vila, обладает повышенной прочностью к действию фибринолитических механизмов.

И.К. Данусевич (1992) в качестве коагулянтов рекомендует назначать препараты кальция (добезилат-кальций, кальция глюконат, кальция лактат, кальция хлорид).

Нами в предоперационном периоде применялась транексамовая кислота 10 мг на кг на 2-3 приема, дицинон (этамзилат) 15 мг на кг на 3 приема в виде семидневного курса. В раннем послеоперационном периоде при возникновении кровотечений транексамовая кислота применялась в виде в/в введений 1-3 дня 10 мг на кг.

Таким образом, учитывая: а) наличие многих факторов, которые могут стать причиной кровотечения; б) отсутствие стандартов углубленного предоперационного обследования для выявления факторов риска у детей с хроническим декомпенсирован-ным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с ДСТ, проблемы борьбы с кровотечением в интра- и послеоперационном периоде остаются актуальными.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Общая характеристика больных ЛОР - стационара ДККБ.

Особенностью современной структуры заболеваний ЛОР-органов является высокая патологическая пораженность верхних дыхательных путей среди населения, считающего себя здоровым [3].

В таблице 3 отражена заболеваемость хроническими болезнями нёбных миндалин и аденоидов на 10000 населения в Ставропольском крае за 5 лет (данные краевого статистического управления)

Таблица 3

Хронические болезни нёбных миндалин и аденоидов (на 10000 населения, Краевое Статистическое Управление)

Годы Территория Распределение по возрастам

0-14л 15-17л

2005 По г. Ставрополю 7848,7 4098,7

По Ставропольскому краю 3832,8 3343,4

2006 По г. Ставрополю 9089,3 6313,5

По Ставропольскому краю 3999,8 4026,7

2007 По г. Ставрополю 11158,0 6950,2

По Ставропольскому краю 4170,5 3950,6

По ЮФО 3590,1

2008 По г. Ставрополю 10215,3 4390,0

По Ставропольскому краю 4211,3 3745,0

По ЮФО 3529,6

2009 По г. Ставрополю 10979,3 6858,5

По Ставропольскому краю 4216,6 4050,1

Заболеваемость хроническими болезнями небных миндалин и аденоидов среди детского населения Ставропольского края неуклонно растет. В возрасте до 14 лет за 5 лет она увеличилась на 10 %, в возрасте 15-17 лет — на 12 % (табл. 3).

Таблица 4

Количество операций, сделанных по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита в стационарах

Ставропольского края

Годы Распределение по возрас гам

Всего До 17 лет

2005 6223 5471

2006 5177 4519

2007 5196 4428

2008 5103 4361

2009 5153 4263

За 5 лет количество операций по поводу хронического тонзиллита, аденоидита в стационарах Ставропольского края уменьшилось на 22 % (табл. 4).

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуты 258 детей в возрасте от 3 до 17 лет с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, хроническим аденоидитом с проявлениями ДСТ и без проявлений ДСТ без острых клинических проявлений на момент обследования. Отбор данной категории больных осуществлялся из числа больных, поступивших в ЛОР отделение Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя для проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца(тонзиллэктомии, аденотомии). Контроль составили 20 практически здоровых детей. Проведена оценка состояния гемостаза (тром-боцитарный гемостаз, интегральные показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови).

Всем детям перед плановыми оперативными вмешательствами на ЛОР-органах, проводились исследования, перечисленные в стандарте (табл. 5).

Таблица 5

Стандарт обследования больных до оперативного вмешательства

05.10.001 Регистрация электрокардиограммы

06.09.001 Рентгеноскопия легких

12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0)

12.05.006 Определение резус-принадлежности

12.06.011 Реакция Вассермана (ИЛУ)

01.003.01 Осмотр (консультация) врача-анестезиолога

Б 04.031.02 Осмотр (консультация) педиатра

03.016.03 Общий (клинический) анализ крови развернутый

03.016.06 Анализ мочи общий

09.05.049 Исследование'уровня факторов свертывания в крови

08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови

08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови

12.05.001 Исследование скорости оседания эритроцитов

08.05.003 Исследование количества эритроцитов в крови

08.05.005 Исследование количества тромбоцитов в крови

09.05.023 Исследование глюкозы крови

08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

А 12.05.015 Исследование времени кровотечения

А 12.05.014 Исследование длительности кровотечения по Дюке

Пациенты были распределены по группам (табл. 6).

Таблица 6

Распределение по группам

Распределение Дети с хроническим деком- Дети с хроническим декомдетей по полу, пенсированным тонзилли- пенсированным тонзиллидетализация том, аденоидитом в сочета- том, аденоидитом без яванамнеза нии с ДСТ ных признаков ДСТ

11=100 л 'м 00

М 51 76

Д 49 82

Упоминание о кровотечениях в анамнезе 38 8

Частота обост-рений(3-4 раза в год) 61 109

Консервативное лечение 15 36

Эффективность консервативного лечения

1 группа - дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом с признаками ДСТ (АРХ, ООО,дисфункция митрального , три-куспидального клапанов, ПМК 1, 2 степени; нарушения ритма: брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, внурижелудочковые блокады, преждевременное возбуждение желудочков, ВСД) (п = 100).

2 группа - дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, хроническим аденоидитом без признаков ДСТ (форма декомпенсации — рецидивы ангин) (п = 158).

По возрастному составу пациенты отбирались произвольно.

Рис. 1. Возрастной состав пациентов I и II групп

Из данной диаграммы (рис.1) видно, что встречаемость декомпенсированного тонзиллита в возрасте до 3 лет примерно одинакова у детей с проявлениями ДСТ и без проявлений ДСТ. До 7 лет на 53 % чаще выявляется хронический декомпенсированный тонзиллит без проявлений ДСТ. Однако, в более старших возрастных группах, особенно у детей после 14 лет, частота выявляемости хронического декомпенсированного тонзиллита в сочетании с проявлениями ДСТ увеличивается значительно — 42 % и у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом без проявлений ДСТ -29,1 %.

Распределение сопутствующей патологии в обеих исследуемых группах представлено в табл.8

Таблица 8

Сопутствующая патология у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в группах детей с признаками ДСТ (№ 1), без признаков ДСТ (№ 2)

С опутству ющая патология Дети 1 группы (с ДСТ п = 100) Дети 2 группы (рецидивы ангин п = 158)

Кардиальная 57

Нарушение гемостаза (упоминание о кровотечениях) 38

Неврологическая 2 6

Аллергологическая 3 2 вмешательствам - лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации, для определения экономической целесообразности их использования. Выделяют основные методы собственно клинико-экономического анализа и вспомогательные методы, способствующие получению достоверных и практически значимых результатов. Основными методами клинико-экономического анализа являются:

1. Анализ "затраты —эффективность" - тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т.п.).

2. Анализ "минимизации затрат" — частный случай анализа "затраты — эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии.

Результаты анализа «затраты- эффективность» представляются в форме соответствующих показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и \или коэффициента приращения затрат. Результаты анализа «минимизация затрат»представляются в форме абсолютной разницы в затратах при применении исследуемого вмешательства по сравнению с альтернативным. Результаты анализа "затраты - выгода" представляются в форме абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении, либо в форме коэффициента соотношения затрат и достигнутого эффекта в денежном выражении.

ГЛАВА 3 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

3.1 Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у детей с хроническим декомпеисированным тонзиллитом, аденоидитом у детей с проявлениями ДСТ (1 группа), хроническим декомпеисированным тонзиллитом, аденоидитом без проявления ДСТ (2группа).

Проведен анализ диагностической и прогностической значимости скрининговых тестов оценки состояния тромбоцитарного гемостаза, внешнего и внутреннего пути плазменного гемостаза. Внешний и внутренний путь активации неразрывно связаны друг с другом. Ведущая роль в инициации свертывания принадлежит тканевому фактору (внешний путь). Протромби-новое время характеризует 1-ю (протромбинообразование) и 2-ю (тромбино-образование) фазы плазменного гемостаза.

При исследовании функций тромбоцитов индуктор агрегации добавляется к плазме, обогащенной тромбоцитами. Для исследования индуцированной агрегации тромбоцитов используют физиологические индукторы, такие как тромбин, адреналин, АДФ, коллаген. Кроме того, существуют специальные индукторы, такие как ристоцетин (ристомицин). Этот индуктор инициирует связывание фактора Виллебранда с мембранным рецептором 1Ь-1Х тромбоцитов и таким образом вызывает их агрегацию. Для диагностики большинства наследственных и приобретенных тромбоцитопатий достаточно исследования функциональных параметров тромбоцитов с использованием четырех агонистов. Ими являются индукторы АДФ, адреналин, коллаген и ристомицин. Адреналин в качестве индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов требует связывания фибриногена, позволяет оценить состояние соответствующих мембранных рецепторов и способность кровяных пластинок развивать реакции освобождения секретируемых в гранулах биологически ак

Группа 1 п=100 Группа 2 п=158 Контроль АЧТВ Кефалиновое время ■ Рекальцификация

Рис. 5. Образование протромбиназы по внутреннему пути у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом у детей с проявлениями ДСТ (1 группа), хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявления ДСТ (2группа)

Как видно из табл. 15 и рис. 6 время свертывания венозной крови достоверно удлинено в 1-й группе детей (8,7 ± 0,28) по сравнению со 2-й группой (5,99 ± 0,06) и контролем (6,05 ± 0,31).

Таблица 15

Образование протромбиназы по внутреннему пути (время свертываемости (мин) у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом у детей с проявлениями ДСТ (1 группа), хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявления ДСТ (2группа) аденоидитом без проявления ДСТ (2группа) до оперативного лечения (табл. 16).

Таблица 16

Клинико-лабораторное исследование гемокоагуляционного звена гемостаза до оперативного лечения в 1 и 2 группах детей

Показатели гемостаза Группа 1 п=100 Группа 2 п=158 Контрольная группа

Рекальцификация (с) 110,18±2,32* 102,79±0,52* 105±0,81

Время свертывания венозной крови (мин) 8,7±0,28 > 5,99±0,06 6,05±0,31

Каолиновое время (мин) 0,76±0,02 0,75±0,02 0,68±0Д5

АЧТВ (с) 31,91±0,5* 33,72±0,46* 33,42±2,45**

Кефалиновое время (с) 70±0,2 = 73±0,1 68±0,3

Протромбиновое время (с) 16,48±0,001 > 16,1±0,102 11,2±0,15

ПТИ (%) 91,98±0,81 < 95,06±0,47 100,1±0Д5

Фибриноген плазмы (г/л) 2,5±0,05 = 2,79±0,03 3,0±0Д5

Толерантность плазмы к гепарину (мин) 11,68±0,49 = 10,84±0,11 11,5±0,45

ХП-зависимый фибринолиз (мин) б,1±0,2< 6,46±0,17 7,24±2,41

Ретракция кровяного сгустка (%) 63,22±0,47 < 62±0,35 70,50±1,2

Фактор Виллебранда (%) 83,02±3,81 < 90,81±4,08 96,89±3,56

-обозначены достоверные показатели Внутренний путь свертывания происходит за несколько минут и осуществляется внутри кровеносных сосудов при повреждении эндотелия или при появлении чужеродной отрицательно заряженной поверхности. Процесс тромбоцитопения, тромбоцитопатия с недостаточностью фактора 3 может быть удлинено при ДВС (в стадии «коагулопатии потребления») [6].

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) заключается в исследовании реакции рекальцификации плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной активации. С этой целью к плазме наряду с контактным активатором добавляют частичный (парциальный) тромбопластин, который в функциональном отношении подобен тром-боцитарному тромбопластину. В качестве заменителя тромбоцитарного тромбопластина используют эритрофосфатид или кефалин. Чувствительность э i их тестов к дефициту плазменных факторов свертывания крови (исключая факторы VII и XIII) выше, но зато стандартная фосфолипидная активация делает невозможным выявление недостаточности коагуляционной активности тромбоцитов. Это один из наиболее чувствительных методов диагностики нарушений во внутреннем механизме гемокоагуляции. Удлинение АПТВ свидетельствует о возможном дефиците факторов внутреннего звена-гемостаза: дефицит YIII фактора,IX,реже XI , ХП;дефицит факторов II ,V и X.

ПВ (протромбиновое время) — не дает полной картины коагуляционно-го гемостаза, т.к. не оценивает содержание витамин К зависимого фактора IX (фактор Кристмаса) .Вариант определения времени рекальцификации плазмы с добавлением тканевого тромбопластина. Нормальные величины — 12-20 секунд.

Удлинение протромбинового времени наблюдается при врожденной или приобретенной недостаточности факторов, отражающих функционирование внешнего механизма образования протромбиназы, ее действие на протромбин и последующее образования фибрина (факторов X, VII, V, II, I). Отмечается при хронических заболеваниях печени с нарушением функции, дефиците витамина К (холестаз, дибактериоз, мальабсорбция), лечение анти

Рис. 8. Образование иротромбиназы по внешнему пути у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом у детей с проявлениями ДСТ (1 группа), хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявления ДСТ (2группа) В 1-й группе показатель ПТИ достоверно ниже (91,98 ± 0,81) в сравнении со 2-й группой (95,06 ± 0,47) и контролем (100,1 ± 0,15). Те же изменения наблюдаются и по анализу данных протромбинового времени.

При анализе показателей образования фибрина и антикоагуляционной системы выявлено, что эти показатели в обеих исследуемых группах и в группе здоровых детей находятся в пределах нормы и достоверно не отличаются (табл.19; рис. 9).

Таблица 19

Образование фибрина и антикоагуляционная система у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом у детей с проявлениями ДСТ (1 группа), хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом без проявления ДСТ (2группа)

1 группа п = 100 2 группа п = 15 8 Контроль

Фибриноген плазмы 2,5 ± 0,05 2,79 ± 0,03 3,0 ±0,15

Толерантность плазмы к гепарину 11,68 ±0,49 10,84 ±0,11 11,5 ±0,45

В исследуемых показателях обеих групп достоверных изменений не выявлено. у 4 больных, 2-й степени - у 3больных, 3-й степени - у 2 больных (табл. 23; рис. 11).

Таблица 23

Кровотечения у детей в послеоперационном периоде с хроническим деком-пенсированным тонзиллитом, аденоидитом с признаками ДСТ (1 группа), без признаков ДСТ (2 группа)

I группа - дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с ДСТ п=100 II группа - дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом,аденоидитом без признаков ДСТ п=158

Количество 9 6 кровотечений

Степень кро- вотечения

I ст. 4(44.4%) 4(66.6%)

II ст. 3(33,3%) 1(16.6%)

III ст. 2(22.2%) 1(16.6%)

1 степень

2 степень 3 степень

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический декомпенсированный тонзиллит до настоящего времени продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения нашей страны, у детей на территории РФ составляет от 6 до 16 %, по Ставропольскому краю составляет 15%.

Из существующих методов терапии хронического тонзиллита хирургическое лечение продолжает оставаться наиболее распространенным и самым частым осложнением при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде является кровотечение. Статистические данные относительно кровотечений, связанных с тонзиллэктомией, крайне противоречивы и колеблются от 0,1 % до 53,7 %.

Риск возникновения массивных кровопотерь в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах зависит от вида и длительности операции, наличия сопутствующей соматической патологии.

Практическому врачу бывает проблематично выбрать оптимальную тактику ведения пациента с хроническим декомпенсированным. тонзиллитом и хроническим'аденоидитом в сочетании с проявлениями ДСТ, протекающим на фоне врожденных или приобретенных нарушений свертывания крови. Стандартные тесты диагностики дефектов свертывающей системы при отсутствии в анамнезе эпизодов повышенной кровоточивости не дают информации, позволяющей предсказать это осложнение при хирургическом вмешательстве.

Причину кровотечения в некоторых случаях не удается выяснить ввиду того, что обычно определяемые перед операцией показатели свертывания крови (количество тромбоцитов, время кровотечения, время свертывания) бывают в пределах нормы.

Нарушения механизма нормального гемостаза клинически проявляются кровотечением, которое может быть обусловлено дефектом любого компонента нормального физиологического механизма гемостаза.

В группе больных с ХДТ с ДСТ показатели агрегации тромбоцитов с АДФ, коллагеном ближе к нижней границе нормы, имеются достоверные изменения в показателях АТ с коллагеном, АТ с ристомицином в 1 и во 2 группах.

Полученные данные показали, что при исследовании гемостазиограмм в II группе больных достоверные изменения имели следующие показатели: агрегация тромбоцитов с коллагеном — (II группа п = 158) составила (М ± ш) 59,79 ± 0,76 (Р <0,1). Аналогичный показатель был достоверно выше при агрегации тромбоцитов с ристомицином, составил (М ± ш) 68,1 ± 1,29 (Р < 0,05).

В коагуляционном звене гемостаза достоверным является показатель рекальцификации плазмы (М ± ш) 102,79 ± 0,52 (Р < 0,05) и показатель АЧТВ (М ± ш) 33,7 ± 0,46 (Р < 0,05). При сравнении с первой группой указанные показатели достоверно ниже.

При анализе показателей гемостаза в обеих отображенных нами группах были выявлены различные достоверные изменения в гемостазиограммах.

В предоперационном периоде с учетом выявленных изменений в разных звеньях гемостаза пациентам обеих групп назначено лечение в течение 7 дней амбулаторно препаратами транексамовой кислоты 10 мг на 1кг веса в 3 приема и дициноном 10 мг на 1кг веса в 3 приема.

Все дети (258 детей) были прооперированы.

Р1зучая катамнез, выявлено, что у детей после тонзиллэктомии под общим (эндотрахеальным) наркозом в 1-й группе кровотечение наблюдалось у 9больных: 1-й степени - у 4 больных, 2-й степени - у 3 больных, 3-й степени - у 2 больных.

Во 2-й группе кровотечение после тонзиллэктомии наблюдалось у 6 больных, 1-й степени — 4, 2-й степени - 1, 3-й степени — 1.

Сравнение затрат на предоперационную подготовку и лечение детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, аденоидитом проводилось с использованием отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследо-вания».Стоимость предоперационной подготовки (153,265 руб.) на 63 % дешевле лечения возникшего кровотечения (трехдневный курс — 977,28 руб.).

Нами разработан алгоритм обследования детей с хроническим тонзиллитом, аденоидитом в сочетании с ДСТ:

1. В предоперационном периоде добавить к имеющимся стандартам УЗИ сердца »исследование агрегации тромбоцитов с коллагеном, агрегации тромбоцитов с ристомицином, АЧТВ.

2. Предоперационная подготовка препаратами антифибринолитиче-ского действия, например транексамовой кислотой, а также средствами, стимулирующими агрегацию и адгезию тромбоцитов, понижающими проницаемость сосудистой стенки — этамзилатом (дициноном).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронического декомпенсированного тонзиллита у детей по Ставропольскому краю составляет 15%, аденоидита — 27 %. Среди детей, прооперированных по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, аденоидита в ЛОР отделении КДКБ за 5 лет проявления ДСТ часты (от 4,7 - нарушения ритма %, до 38 % - ПМК 1 и 2 степени).

2. Наличие у детей хроническим декомпенсированным тонзиллитом проявлений ДСТ определяет возможное наличие изменений в системе гемостаза (тромбоцитопатии, снижение активности фактора Виллебранда, дис-фибриногенемии), что диктует необходимость углубленного исследования системы гемостаза.

3. ДСТ у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом может служить фактором декомпенсации , в процессе оперативного лечения повышает риск развития кровотечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абрамов, Т.Я. Щадящий метод экстракапсулярного удаления небных миндалин / Т.Я. Абрамов. — Воронеж, 1958. - 19 с.

2. Авакимян, Г.Р. Кровотечения при тонзилэктомиях у детей : авто-реф. дис. . канд. мед. наук. / Г.Р. Авакимян. - Л., 1974. — 24 с.

3. Авдеева, С.И. Распространенность заболеваний ЛОР-органов среди городского населения на современном этапе / С.И. Авдеева // Рос. оториноларингология. — 2006. - № 3. — С. 33—37.

4. Агаджанова, С.Н. Особенности физического и психического развития детей, страдающих аденотонзиллярной патологией / С.Н. Агаджанова // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. — № 2. — С. 3—7.

5. Анализ тромбоцитов периферической крови — компьютерная ци-тометрия / Ф.В. Коробова [и др.] // Клин. лаб. диагностика. - 2000. — № 7. -С. 36-39.

6. Балуда, В.П. Физиология системы гемостаза / В.П. Балуда. — М., 1995.-243 с.

7. Баркаган, З.С. Введение в клиническую гемостазиологию / З.С. Баркаган. -М., 1988. - 538 с.

8. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы /З.С. Баркаган. -М., 1980.-336 с.

9. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы /З.С. Баркаган.-М., 1988.-525 с.

10. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза : метод, рек. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М., 2001.-23 с.

11. Баркаган, З.С. Классификация и основы диагностики гематогенных тромбофилий / З.С. Баркаган, А.П. Момот // Клин. лаб. диагностика. -1999.-№ 10.-С. 38.

23. Богомильский, М.Р. Детская оторинолонгия / М.Р. Богомильский,

B.Р. Чистякова. - М., 2001.-432 с.

24. Бойко, Н.В. Особенности нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса у больных с привычными носовыми кровотечениями / Н.В. Бойко // Вестн. оторинологии. - 2002. - № 3. - С. 16-19.

25. Бокарев, И.Н. Лечение тромбоцитопений / И.Н. Бокарев // Клин, медицина. - 1999. - № 7 - С. 56-59.

26. Бокарев, И.Н. Тромбоцитопении / И.Н. Бокарев // Клин, медицина. - 1999. -№ 6. - С. 55-59.

27. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : нац. рук./ под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистякова. -М., 2008. - С. 343-356.

28. Брюсов, П.Г. Экстренное определение величины кровопотери по нормограмме / П.Г. Брюсов // Воен.-мед. журн. — 1986. — № 9. — С. 61-62.

29. Вачарадзе, Д.В. Наблюдение массивного кровотечения во время тонзиллэктомии / Д.В. Вачарадзе // Вестн. оториноларингологии. - 2001. — № 5 - С. 50-59.

30. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщины с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Терапевт, архив. - 2004. - № 11. - С. 83-88.

31. Гаращенко, Т.И. Бактериальные лизаты для местного применения профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей / Т.И. Гаращенко // Вопр. соврем, педиатрии. - 2006. - № 5. - С. 81-85.

32. Гаращенко, Т.И. Обоснование управления раневым процессом, как профилактика осложнений у детей с заболеваниями лимфоидного глоточного кольца / Т.И. Гаращенко, Г.Л. Балясинская, О.В. Ягольникова // Пробл. реабилитации в оториноларингологии : тр. Всерос. конф. с между-нар. участием и семинаром «Актуал. вопр. фониатрии». - Самара. - 2003. —

C. 351-355.

33. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика, терапия / A.B. Чупрова [и др.]. - Ростов н/Д., 2007. -225 с.

34. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: основные нарушения в системе гемостаза и принципы их коррекции / З.С. Баркаган [и др.] // Консилиум. - 2000. - № 6. - С. 6-9.

35. Гемостатическое обеспечение хирургического лечения юношеских ангиофибром основания черепа у детей / В.Р. Чистякова [и др.] // Вестн. оториноларингологии. - 2006. — № 1. — С. 24—27.

36. Гнусаев, С.Ф. Эхокардиографические критерии диагностики и классификации малых аномалий сердца / С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — № 3. — С. 21—23.

37. Говорун, М.И. Объем кровопотери во время тонзилэктомии в зависимости от формы тонзиллита / М.И. Говорун, A.A. Горохов, П.А. Пане-вин // Рос. оторинолорингология. - 2007. - № 3. — С. 13—15.

38. Говорун, М.И. Профессианализм врача-хируга и кровопотеря при тонзилэктомии / М.И. Говорун, A.A. Горохов, П.А. Паневин // Рос. оториноларингология. - 2007. - № 6. - С. 37-40.

39. Голуб, И.Е. Диагностика и оценка степени тяжести больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, С.М. Кузнецов, E.H. Нетессин // Вестн. интенсив. терапии. - 2003. - № 4. - С. 12-16.

40. Григорьев, В.П. Влияние постоянного электрического тока малой силы на свертывающую систему крови / В.П. Григорьев, Б.М. Иванидзе //Материалы регионар. науч.-практ. конф. оториноларингологов и расширенного пленума РИОЛО, Иркутск, 20-21 июн. 1990 г. - Иркутск, 1990. -С. 165-166.

41. Гришаева, М.В. О лечебной тактике при хроническом тонзиллите с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу / М.В. Гришаева,

И.Б. Солдатов, Н.С. Храппо // 32-я науч.-практ. конф. врачей Ульяновской обл. : тез. докл. - Ульяновск, 1997. — С. 91—92.

42. Грушевский, В.Е. Нормограмма для оценки величины кровопоте-ри по клиническим признакам / В.Е. Грушевский // Анестезиол. и реанима-тол,- 1981.-№5.-С. 24-27.

43. Гудима, И.А. Микробная колонизация миндалин при хроническом тонзиллите и гипертрофии лимфоидного кольца у детей / И.А. Гудима // Изв. вузов Сев-Кав. регион, естеств. науки. - 2001. - № 1. - С. 77-81.

44. Гуща, И.М. Влияние хронического тонзиллита на некоторые ге-модинамические показатели и на медиаторы вегетативной нервной системы : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.М. Гуща. - Минск., 1968. - 18 с.

45. Данусевич, И.К. Фармакотерапия в хирургии : справочник / И.К. Данусевич. - 2-е изд., перераб. и доп. — Минск, 1992. — 352 с.

46. Дементьева, И.И. Лаборатория экспресс-диагностики (обоснование, задачи, процесс анализа) / И.И. Дементьева // Клин. лаб. диагностика. — 1998. -№ Ю.-С. 25-32.

47. Дисфункция эндотелия у больных перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте / Е.В. Шляхто [и др.] // Вестн. Рос. акад. мед. наук. — 2001.-№3.-С. 24-27.

48. Дмитриев, Б.А. Простой способ определения количества крови, теряемой больными во время хирургических операций / Б.А.Дмитриев, А.Ф. Криницкий, И.И. Согайдак // Воен.-мед. журн. - 1960. - № 3. - С. 7-10.

49. Дмитриева, И.А. Оценка вегетативного статуса у больных хроническим тонзиллитом / И.А. Дмитриева, А.Н. Пащинин // Рос. оториноларингология. - 2007. - № 6. - С. 65-69.

50. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин. -М., 2005. - 116 с.

51. Елхов, В.А. Состояние некоторых показателей гемостаза и фиб-ринолитической активности небных миндалин у больных различными формами хронического тонзиллита-и их изменение в зависимости от метода применения эпсилон-аминокапроновой кислоты : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Елхов. - Владивосток, 1974. - 22 с.

52. Еремин, М.В. Магнит содержащая терапия у больных с дисплази-ей соединительной ткани, перенесших тонзиллэктомию / М.В. Еремин // Материалы II науч.-практ. конф. оториноларингологов Южного федерального округа, 28-29 сент. Кисловодск, 2006 г. - 2006. - С. 51-52.

53. Еремин, М.В. Хронический тонзиллит и дисплазия соединительной ткани / М.В. Еремин, М.З. Евсевьева, В.И. Кошель. - Ставрополь, 2008. -101 с.

54. Еремин, М.В. Хронический тонзиллит у больных с дисплазией соеденительной ткани. Аспекты диагностики : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Еремин. - М., 2007. - 21 с.

55. Ермолаев, В.Г. Попытки объективной оценки степени кровотечения во время операции тонзиллэктомии / В.Г. Ермолаев // Вестн. оториноларингологии. - 1957 - № 2 - С. 55-57.

56. Земцовский, Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Э.В. Земцовский. — СПб., 2007. — 80 с.

57. Знаменская, И.А. Агрегация тромбоцитов и некоторые регуля-торные механизмы тромбоцитарного гемостаза у больных нестабильной стенокардией : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Знаменская. — Ставрополь, 2007.-21 с.

58. Иванов, Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Иванов Е.П. -Минск, 1983.

59. Иванов, Е.П. Руководство по гемостазиологии. Норма и нарушение функции системы гемостаза, клинико-лабораторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС-синдрома / Е.П. Иванов. — Минск, 1991.

60. Извин, А.И. Односторонняя тонзилэктомия, осложнившаяся невралгией языкоглоточного нерва и поздним кровотечением из тонзиллярной ниши / А.И. Извин // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - № 1. - С. 53.

61. Измайлова, Т.С. Изменение сердечно-сосудистой и нервной системы при хроническом тонзиллите : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.С. Измайлова. - Минск, 1966. - 18 с.

62. Исследование гемостаза : пособие для врачей лаборантов / под ред. A.A. Козлова. -М., 2001. - 94 с.

63. К проблеме мышечных мостиков миокарда / Е.С. Котовская [и др.] // Кардиология. - 1994. - № 5. - С. 24-26.

64. Кадурина, Т.И. Наследственные коллагенопатии. Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация / Т.И. Кадурина. — СПб, 2000. — 271 с.

65. Калмыкова, A.C. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, H.A. Федько. - Ставрополь, 2009. — 318 с.

66. Карнищенко, А.И. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы : справочник / А.И. Карнищенко. - СПб., 2001.

67. Карслиева, М.В. Эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция у молодых пациентов с дисплазиями соединительной ткани : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Карслиева. — Ставрополь, 2006. — 19 с.

68. Киричук, В.Ф. Изменение агрегации тромбоцитов при различных формах хронического тонзиллита у детей / В.Ф. Киричук, О.В. Марьев, О.Ю. Дюдина // Тр. Всерос. конф. с междунар. участием и семинара «Актуал. вопр. фониатрии: проблема реабилитации в оториноларингологии». - Самара, 2003.-С. 368-370.

69. Киричук, В.Ф. Механизмы сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Клинико-физиологические аспекты / В.Ф. Киричук, A.A. Свистунов, В.В. Глыбочко. - Саратов, 1998. — 37 с.

70. Клерман, K.M. Лиофилизированная викасольная плазма как средство предупреждения кровотечений при тонзилэктомии / K.M. Клерман, М.И. Крайзман // ЖУНГб. - 1960 - № 6. - С. 25-28.

71. Ковалева, Л.М. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разращений / Л.М. Ковалева // Вести, оториноларингологии. - 1994. - № 1. - С. 18-21.

72. Ковалевич, Н.И. Значение лабораторного исследования периферической крови в оценке тяжести и прогнозировании течения Крым-Конго геморрагической лихорадки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И. Ковалевич. - Ставрополь, 2004. — 22 с.

73. Козинец, Г .И. Клетки крови - современные технологии их анализа / Г.И. Козинец. - М., 2000. - 384 с.

74. Костерева, И.А. К остановке кровотечения после тонзиллэктомии / И.А. Костерева // Журн. ушных, горловых и носовых болезней. - 2001. -№ 2. - С. 76-78.

75. Костюшина, Л.В. Гемокоагулирующие свойства лимфоидной ткани небных миндалин / Л.В. Костюшина, В.П. Скипетров // Казан, мед. журн. - 1973. -№ 1. - С. 44-46.

76. Котовщикова, Е.Ф. Диагностика и коррекция нарушений агрега-ционной функции тромбоцитов у больных с тромбофилиями различного ге-неза и гемофилией с синдромом мезенхимальной дисплазии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Ф. Котовщикова. - Барнаул, 1998. — 22 с.

77. Кочетов, Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке / Н.И. Кочетов.-М., 1984.

78. Крюкова, Л.Н. Клинические и лабораторные исследования по вопросам о кровотечениях во время тонзилэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Н. Крюкова. — Л., 1965. — 21 с.

79. Крюкова, Л.Н. Определение кровопотери во время тонзилэктомии / Л.Н. Крюкова // Вестн. оториноларингологии. — 1965. — № 2. — С. 74-76.

80. Кудряшов, Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания / Б.А. Кудряшов. — М., 1975.

81. Кузик, Б.И. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз / Б.И. Кузик, В.П. Спикетров. - М., 1974. - 307 с.

82. Кулапина, О.И. Реологические свойства крови, проницаемость мембран эритроцитом у больных с тонзиллярной патологией / О.И. Кулапина // Эфферентная терапия. - 2006. - № 1. - С. 37-42.

83. Лабораторные методы исследования в клинике : справочник / под ред. В.В. Мельникова. - М., 1991. - С. 106-172.

84. Литвинов, A.B. Нормы в медицинской практике / A.B. Литвинов. -М., 2003.

85. Лифанова, H.A. Неврологические аспекты хронического тонзиллита. Проблема реабилитации в оториноларингологии / H.A. Лифанова, Р.В. Лифанов // Тр. Всерос. конф. с междунар. участием и семинаром «Актуальные вопросы фониатрии: проблема реабилитации в оториноларингологии». — Самара, 2003. - С. 370-372.

86. Луговская, С.А. Что могут гемотологические анализаторы / С.А. Луговская // Лаборатория. - 1997. — № 5. - С. 8-9.

87. Луковский, Л.А. Хиругрические методы лечения хронического тонзиллита / Л.А. Луковский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1961. -№ 6. - С. 73-76.

88. Маккаев, Х.М. Новый подход к консервативному лечению аде-ноидита у детей / Х.М. Маккаев // Рос. мед. журн. - 1998. - № 1 - С. 37-39.

89. Маккаев, Х.М. Тактика сочетанного консервативного лечения хронических воспалительных заболеваний лимфоидных органов носоглотки у детей (хронического тонзиллита и аденоидита) / Х.М. Маккаев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 5. — С. 39-43.

90. Мартынов, А.И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами / А.И. Мартынов, О.В. Степура, О.Д. Остроумова // Терапевт, архив. — 1996. — № 2. - С. 40-43.

91. Мельников, М.И. Аденотомия под наркозом /Российская ринология / М.И. Мельников. - 2000. - № 1. - С. 1-8.

92. Момот, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы кли-нико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. - СПб., 2006. — 208 с.

93. Монаенков, A.M. Патогенетические основы тонзиллогенных поражений сердца / A.M. Монаенков. — М., 1979. - 232 с.

94. Нагоева, М.Х. Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных ангиной : автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.Х. Нагоева. - Нальчик, 2005. - 22 с.

95. Назаренко, Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, A.A. Кишкун. - М., 2000. - С. 15-16.

96. Нарушения конечного этапа свертывания крови у пациентов с синдромом систеином мезенхимальной дисплазии / В.Г. Стуров [и др.] // Мед. вестн. Сев. Кав. - 2008. -№ 2. - С. 73-79.

97. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации, тромбоцитов / В .А. Габбасов [и др.] // Лаб. дело. - 1989. - № 10. - С. 15-18.

98. О нарушениях свертывания крови у больных с мезенхимальными дисплазиями / З.С. Баркаган [и др.] // Гематол. и трансфузиол. - 1993. — № 5.

- С. 28-30.

99. Определение фактора Виллебранда при помощи лазерного анализа агрегации тромбоцитов / О.Б. Ибрагимов [и др.] // Клин. лаб. диагностика.

- 1998. -№3.- С. 13-15.

100. Опыт применения препарата "Новосевен" в неотложной терапии хирургических кровотечений / Т.П. Зайцева [и др.] // Материалы II науч.-практ. конф. оториноларингологов Южного федерального округа, 28-29 сент. Кисловодск. 2006 г. - 2006. - С. 56-57.

101. Османова, П.Г. К вопросу патогенеза кровотечений после тонзи-лэктомии у детей / П.Г. Османова. — М., 1970. - 34 с.

102. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев [и др.]. — М.,

2001.

103. Остроумова, О.Д. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях (по материалам XIII Европейской конф. по артериальной гипертензии) / О.Д.Остроумова, Р.Э.Дубинская // Кардиология. — 2005.-№2.-С. 59-62.

104. Паневин, П.А. О частоте кровотечений при тонзиллэктомии / П.А. Паневин // Рос. оториноларингология. - 2006. - № 1. - С. 137-140.

105. Петрищев, H.H. Обеспечение качества лабораторных исследований системы гемостаза / H.H. Петрищев // Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / H.H. Петрищев, Л.П. Палаян. - Спб., 1999. - С. 93-111.

106. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов / А.Л. Берковский [и др.]. - М., 2006. - 30 с.

107. Преображенский, Б.С. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями / Б.С. Преображенский. - М., 1954. - 208 с.

108. Пролапс митрального клапана (диагностика, клиника и тактика лечения) / В.А. Бобров [и др.] // Клин, медицина. - 1996. - № 6 - С. 14-17.

109. Протасевич, Г.Д. Осложнения аденотомии: обзор литературы / Г.Д. Протасевич // Вестн. оториноларингологии. - 1989. — № 5. — С. 75—79.

110. Протасевич, Г.С. Осложнения во время аденотомии и непосредственно после операции / Г.С. Протасевич, А.П. Ковалик, Е.В. Глух // Вестн. оториноларингологии. - 2001. - № 5 - С. 53-56.

111. Пшеничная, К.И. Диагностика наследственных тромбоцитопатий у детей : учеб.-метод. пособие / К.И. Пшеничная. - СПб., 2004.

112. Результаты эхокардиографического исследования детей с заболеваниями мочевыводящей системы / В.А.Гаврилова [и др.] // Мед. науч. и учеб.-метод, журн. — 2001. — № 3. — С. 80-83.

113. Ройтман, Е.В. Алгоритмы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза / Е.В. Ройтман // Актуал. пробл. гемостазиологии : сб. тез. науч.-практ. конф. — Архангельск, 2001. — С. 39-43.

114. Ройтман, Е.В. Вариант классификации гемореологических тром-бофилий / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева, Ю.А. Морозов // Дизрегуляцион-ная патология органов и систем : сб. материалов III Рос. конгр. по патофизиологии с междунар. участием, Москва, 9-12 нояб. 2004 г. — М., 2004. — С. 73.

115. Ройтман, Е.В. К вопросу о классификации некоторых видов тромбофилий (гемореологические формы) / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии : сб. материалов I Всерос. конф., Москва, 5-6 февр. 2003 г. — М., 2003. -С. 42-43.

116. Ройтман, Е.В. Применение транексамовой кислоты в педиатрической практике / Е.В. Ройтман // Клин, фармакология и фармакотерапия. -2009.-№3,-С. 20-27.

117. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического ' гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции / И.Н. Бобкова [и др.]. // Терапевт, архив. - 2005. - №6. - С. 92-96.

118. Руководство по гематологии : в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. -3 еизд.-М., 2005.-Т. 3.

119. Савельев, И.М. Некоторые факторы, влияющие на кровопотери при тонзилэктомии / И.М. Савельев // Журн. ушных, горловых и носовых болезней. - 1976. -№ 3. - С. 30-33.

120. Саидов, М.З. Изучение иммуногистохимических особенностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей / М.З. Саидов // Иммунология.-2006.-№ 3-С. 159-163.

121. Сашева, О.Б. Оптимизация специализированной помощи при наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах на догоспитальном и госпитальном этапах у детей : автореф. дис. . канд .мед. наук / О.Б. Сашева. - Новосибирск, 2004. - 23 с.

122. Семенов, Ф.В. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений послеоперационной раны при тонзилэкто-мии / Ф.В. Семенов, И.Ю. Якобошвили // Рос. оториноларингология. — 2008. -Прил. № 3. - С. 86-92.

123. Слесаренко, A.B. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии / A.B. Слесаренко, В.И. Егоров, A.B. Казаренко // Рос. оториноларингология. — 2008. — Прил. № 3. - С. 93-94.

124. Соединительнотканная дисплазия как фактор риска патологии внутренних органов / М.Е. Евсевьева [и др.] // Здоровье (проблемы теории и практики) : сб. науч. работ. - Ставрополь, 2001. - С. 355-356.

125. Соловьев, Г.М. Клиническая патофизиология кровопотери / Г.М. Соловьев, Г.Г. Радзивил // Кардиология. - 1970. - № 7. - С. 32-41.

126. Старосветская, А.Б. Оптимизация метода хирургического лечения у больных с хроническим тонзиллитом / А.Б. Старосветская // Вестн. оториноларингологии. — 2003. — № 1. - С. 131—132.

127. Степанов, Э.А. Внутрисосудистое свертывание крови у детей /Э.А. Степанов, Н.Д. Ширяев // Актуал. пробл. гемостазиологии / под ред. Б.В. Петровского, Е.И. Чадова, C.B. Андреева. - М., 1979. - С. 117-129.

128. Степура, О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.Б. Степура. — М., 1995. - 48 с.

129. Стуров, В.Г. Дисфибриногенемия: современное состояние проблемы диагностики, верификации, лечения / В.Г. Стуров, A.B. Чупрова, С .Я. Анмут // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2003. — № 4. — С. 24-30.

130. Супрунова, A.B. О геморрагических мезенхимальных дисплазиях у детей / A.B. Супрунова, В.Г. Стуров, В.Д. Злобина // Консилиум. - 2000. — № 1.-С. 63-72.

131. Суханова, Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях : дис. . канд. мед. наук / Г.А. Суханова. - Барнаул, 1993.-203 с.

132. Терминология, определенная с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев [и др.] // Врожденные дисплазии соединительной ткани : тез. симп. - Омск, 1990. - С. 3-5.

133. Тихомирова, И.А. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : нац. рук. / И.А. Тихомирова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 59-60.

134. Тромботические мезенхимальные дисплазии и их связь с другими тромбофилиями / Г.А.Суханова [и др.] // Гематол. и трансфузиол. — 2003. — №6.-С. 13-14.

135. Тромбоциты (состав, функции, биомедицинское значение) / А.Ш. Бышевский [и др.]. - Тюмень, 1999. — 144 с.

136. Тулебаев, Р.К. Особенности клиники хронического тонзиллита у больных с патологией печени и профилактика послеоперационных кровотечений / Р.К. Тулебаев, М.Ж. Байлинов, М.П. Такбергинов // Тр. Всерос. конф. с междунар. участием и семинара "Актуал. вопр. фониатрии: проблема реабилитации в оториноларингологии". - Самара, 2003. - С. 389-392.

137. Харченко, Д.И. Аденотомия под наркозом и гемостаз. Российская ринология / Д.И. Харченко, М.И. Мельников. - 2003. - № 2. - С. 71-73.

138. Хронический тонзиллит и дисплазия соединительной ткани. Проблема реабилитации в оториноларингологии / М.В. Еремин [и др.]. - Самара, 2003.-С. 363-364.

139. Шехонин, Б.В. Коллаген 1,3,4,5 типов и фибронектин в биоптатах кожи больных синдромом Элерса-Данлоса и cutix laxa /Б.В. Шехонин, А.Н. Семячкина, Х.М. Макеев // Арх. патологии. - 1988. -№ 12. - С. 41^4-8.

140. Шиффман, Фред. Дж. Патофизиология крови / Фред. Дж. Шифф-ман. - М. : Билам ; СПб. : Невский диалект. - С. 200-448.

141. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией / Т.В.Мартынюк [и др.] // Кардиология. - 1997. - № Ю. - С. 25-29.

142. Эрина, Е.В. Актуальные проблемы патогенеза, лечения и профилактики гипертонических кризов / Е.В. Эрина // Кардиология. — 1988. — № g С. 108-114.

143. Юрина, P.A. Соединительные ткани, развитие, строение и функции клеток межклеточного вещества / P.A. Юрина, А.И. Радостина. — М., 1987.-56 с.

144. Ягода, A.B. Малые аномалии сердца / A.B. Ягода, H.H. Гладких. -Ставрополь, 2005. - 246 с.

145. Ягода, A.B. Фенотипический анализ и сердечно-сосудистая диз-регуляция при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца с тофоло-гической недостаточностью / A.B. Ягода, H.H. Гладких // Науч. вестн. Тюменской мед. акад. — 2002. — № 1. — С. 111.

146. Ягода, H.JI. Гормональный профиль у детей с хроническим де-компенсированным тонзиллитом в различные сроки после тонзилэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / H.JI. Ягода. — Ставрополь, 1999. — 22 с.

147. Ягода, H.JI. Тромбоксан, простоциклин и активность фактора Виллебранда у больных с малыми аномалиями сердца / H.JI. Ягода, М.В. Карслиева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — Т. 3 (прил. 2). - С. 4.

148. Яковлев, В.М. Иммунологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, A.B. Ягода. — Ставрополь, 2005.-234 с.

149. Яковлев, В.М. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, А.В. Глотов, А.В. Ягода. - Ставрополь, 2005.

150. Яковлев, В.М. Кардиореспираторные син дромы при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. - Омск, 1994. - 217 с.

151. A neonatal presentation of factor V deficiency: a case report / A. Chingale [et al.] // BMC Pediatrics. - 2007. -N 7. - P. 8.

152. Albisetti, M. The Fibrinolytic system in children / M. Albisetti // Semin Thromb Hemost. - 2003. - Vol. 29, N 4. - P. 339-348.

153. Astedt, B. Tranexamic acid: a potent inhibitor of fibrinolysis / B. As-tedt, B.L. Sheppard, H. Soma. - ADTS International: Osaka, 1991. - 30 p.

154. Bechstein, W.O. Local and systemic hemostasis in surgery / W.O. Bechstein, C. Strey // Chirurg. - 2007. - Vol. 78, N 2. - P. 95-96; 98-100.

155. Boudoulas, H. Mitral valve prolapsed syndrome: diagnostic classification and pathogenesis of symptoms / H. Boudoulas, A.J. Kolibach, P. Baker // Am. Heart J. - 1989.-Vol. 118.-P. 796-818.

156. Braunvold, E. Valvular heart disease / E. Braunvald. // Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. — Philadelphia, 1994.

157. Cardiovascular manifestations of hereditary dysplasias of connective tissue / A. Bennis [et al.] // Auu. Cardiol. Angeiol. Paris. - 1993. - Vol. 42. -P. 173-181.

158. Coats, T. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury / T. Coats, I.G. Roberts, H. Shakur // Cochrane Database Syst Rev. - 2009. - N 2.

159. Differences between neonates and adults in carbohydrate sequences and reaction kinetics of plasmin and alpha(2)-antiplasmin /М. Ries [et al.] //Thromb Res.-2002.-Vol. 105, N3.-P. 247-256.

160. Duangrat, C. Spectrofluorimetric determination of tranexamic acid in hydrogel patch formulations by derivatization with naphthalene-2,3dicarboxaldehyde/cyanide / C. Duangrat, K. Wongsri, Y. Pongpaibul // J. Cosmet. Sci. - 2007. - Vol. 58, N 3. —P. 215-227.

161. Eaton, M.P. Antifibrinolytic therapy in surgery for congenital heart disease / M.P. Eaton // Anesth Analg. - 2008. - Vol. 106, N 4. - P. 1087-1100.

162. Fernandez, H. Dysfunctionnal uterin Bleedings / H. Fernandez, A. Gervaise // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2007. - Jim 13; [Epub ahead of print].

163. Flack, J.M. Anthropometric and physiologic correlate of mitral valve prolapsed in biethnic cohort of young adults : The Cardia Stady / J.M. Flack , J.H. Kvasnicka, J.M. Gardin // Am. Heart J. - 1999. - Vol. 138. - P. 1383-1388.

164. Furst, W. Comparison of structure, strength and cytocompatibility of a fibrin matrix supplemented either with tranexamic acid or aprotinin / W. Furst, A. Banerjee, H. Redl // J. Biomed. Master. Res. B. Appl. Biomaster. -2 007. -Vol. 82, N 1. - P. 109-114.

165. Glesbi, M.J. Association of mitral valve prolapsed and sysmetic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum I M.G. Glesby, R.E. Pyeritz // JAMA. - 1989. - Vol. 262. - P. 523-528.

166. Greaves, M. Approach to the diagnosis and management of mild bleeding disorders / M. Greaves, H.G. Watson // J. Thromb. Haemost. — 2007. -Vol. 5, suppl. l.-P. 167-174.

167. Guay, J. Minimizing perioperative blood loss and transfusions in children / J. Guay, P. de Moerloose, D. Lasne // Can. J. Anaesth. - 2006. - Vol. 53, suppl. 6.-P. 59-67.

168. Gunaydin, B. Recombinant activated factor VII and epsilon aminoca-pronic acid treatment of a patient with Glanzmann's thrombasthenia for nasal poli-pectomy / B. Gunaydin, Z. Ozcose, S. Pezek // J. Anesth. - 2007. - Vol. 21, N 1. -P. 106-107.

169. Kolde, H.J. Hemostasis. Physiology, pathology, diagnostics, Busel /H.J. Kolde.-2001.

170. Levy, J.H. Anti-inflammatory strategies and hemostatic agents: old drugs, new ideas / J.H. Levy // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 2007. -Vol. 21, N 1.-P. 89-101.

171. Morx, R.E. Coll / R.E. Mora // Piatelet-rich plasma. Grouwith factor enhancement for bone grafts. - 1998. - N 85. - P. 638-636.

172. Oya, A. Hathogenic microbiology of international communicable diseases / A. Oya // Nippon. Rinsho. - 1980. - Vol. 38, N 2. - P. 215-294.

173. Platelet and blood cloning activanion in panients with mitral valve prolapse / F. Martini [et al.] // Thromb. lies. - 1996. -N 4. - P. 299-306.

174. Platelet-rich plasma treatment and hemostasis in patients with hemorrhagic risk /G. Giuffr [et al.] // Minerva Stomatol. - 2006. - Vol. 55, N 11/12. -P. 599-609.

175. Protocol for adapting treatment with vitamin K antagonist before dental extraction / F. Garcia-Darennes [et al.] // Rev Stomatol Chir Maxillofac. — 2003.-Vol. 104, N2.-P. 69-72.

176. Roman, M.J. Comparison of cardiovascular and sceletal features of primary mitral valve prolapse and Marfan syndrome / M.J. Roman, R.V. Deve-reux, R. Kramer-Fox // Am .J .Cardiol. - 1989. - Vol. 63. - P. 317-321.

177. Shah, S.B. Peroperative management of von Willebrand disease in otolaryngologic surgery / S.B. Shah, A.K. Lalwani, M.A. Koereper // Laryngoscope. - 1998. - Vol. 108. - P. 32-36.

178. Tengborn, L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders / L. Tengborn // Treatment of Hemophilia. — 2007. —N42. - P. 15.

179. The clinical hemosstasis handbook / M. Laposata [et al.]. — 1989. — P. 67-68.

180. Therapeutic action of tranexamic acid in hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT): regulation of ALK-l/endoglin pathway in endothelial cells / A. Fernandez-L [et al.] // Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 97, N 2. - P. 254262.

181. Thorn, J,J. Autologous fibrin glue with growth factor in reconstructive maxillofacial surgery; int. / J.J. Thorn, H. Sorensen // J. Oral. Maxillofac. Surgery. -2004.-Vol. 33, N l.-P. 95-100.

182. Topical use of antifibrinolytic agents reduces postoperative bleeding: a doubleblind, prospective, randomized study / D. Baric [et al.] // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 2007. - Vol. 31, N 3. - P. 366-371.

183. Tranexamic acid in the treatment of pediatric traumatic hyphema / D.A. Albiani [et al.] // Can J Ophthalmol. - 2008. - Vol. 43, N 4. - P. 428-431.

184. Ventricular arrhythmia factors in mitral valve prolapse / D. Babuty [etal.]//Poce.- 1994.-Vol. 17, N4.-P. 1090-1099.

185. Von Willebrand factor and mitrol volve prolapse / P Froom [et al.] // Tromb. Haemost. - 1988. -N 66 - P. 230.

186. Windfuhr, J. Classification of haemorrhage following tonsillectomy / J. Windfuhr, M. Seehufer // J. Laringol. Otol. - 2001. - Vol. 115, N 6. - P. 457461.

187. Zuppiroli, A. Natural history of mitral valve prolapse / A. Zuppiroli, M. Rinaldi, R. Kramer-Fox // Am. J. Cordiol. - 1995. - Vol. 75. - P. 1028-1032.