Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение низкочастотного ультразвука в консервативном лечении больных хроническим тонзиллитом

На правах рукописи

Лукань Наталья Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

14.01.03-болезни уха, горла н носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 ОКТ '¿013

Москва-2013

005536681

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Научный руководитель:

доктор медицинских наук Самбулов Вячеслав Иванович

ведущий научный сотрудник ЛОР - клиники, профессор кафедры оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Научный консультант:

доктор медицинских наук Филатова Елена Владимировна

ведущий научный сотрудник отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кнрасирова Елена Анатольевна

руководитель отдела ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ доктор медицинских наук, доцент Апостолиди Константин Георгиевич

заведующий кафедрой оториноларингологии института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерство здравоохранения России

Ведущая организация: кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Защита состоится «21» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Мсдасвы ^^

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук / ЛУЧШЕВА Ю.В.

Актуальность темы

Постоянный интерес к тонзиллярной проблеме объясняется не только большой распространенностью заболевания и преимущественным возникновением данного патологического процесса в детском и молодом возрасте, но и высокой вероятностью развития системных осложнений [Гофман В.Р. С соавт. 1998; Хмельницкая Н.М с соавт. 2000; Овчинников Ю.М. 2000; Плужников М.С. с соавт. 2002; Пальчун В. Т. 2004; Лучихин JI.A., Крюков А.И. 2007; Крюков А.И., Царапкин Г.Ю. 2012; Peter J. Delves Ph.D. and Ivan M Roitt D.Sc, 2000].

Важная роль в возникновении XT принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием макроорганизма [Заболотный Д.И. и др. 1999; Лазарев В.Н. 2005; Овчинников А.Ю. 1999; В.Т. Пальчун, Т.С. Полякова 2001; Арифов С.С. 2006].

Восстановление функционального состояния лимфоидной ткани небных миндалин зависит от адекватного лечения, что в свою очередь определяется исходным состоянием поврежденного органа [Овчинников Ю.М. 2000; Е.В. Демченко, Г.Ф. Иванченко, К.Н. с соавт. 2000; Крюков А.И., Кунельская Н.Л. 2007; Ulrich Gobel M.D. et all., 2008].

В связи с важной ролью небных миндалин в местном иммунитете слизистых оболочек верхних дыхательных путей наиболее целесообразным представляется использование консервативных методов лечения больных XT простой формой и ТАФ I [Овчинников Ю.М. 2000; Быкова В.П. 2003; Мальцева Г.С. с соавт. 2003; Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. 2004; Мухомедзянова Л.В. 2004; Костюк В.Н., Вишняков В.В., 2010].

До настоящего времени нет единого мнения о причинах возникновения XT и способов лечения данной патологии [Пальчун В.Т 2007; Крюков А.И. 2007;]. Из физических факторов воздействия на ткань небных миндалин представляет интерес лечение с помощью низкочастотного ультразвука. Предыдущие

исследования показали, что ультразвуковое воздействие небольшой

интенсивности активирует крово- лимфообращение, повышает фагоцитоз, сосудистую и эпителиальную проницаемость, что послужило основанием для сочетанного использования данного фактора с лекарственными средствами [Папулов В.Г. 1988; Улащик B.C., Лукомский И.В. 2005; С. Е. Мишкова, Н. П. Степаненко, С. С. Шахова 2005; Косткж В.Н. 2010].

До настоящего времени исследований, позволяющих судить об эффективности применения препаратов йода в сочетании с низкочастотной ультразвуковой (НУЗ) терапией при консервативном лечении пациентов страдающих XT не проводилось, что и явилось основанием для поиска нового метода воздействия на небные миндалины.

Цель исследования Повышение эффективности консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I с помощью низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя.

Задачи исследования

1. Изучить данные микробиологического и цитологического исследований содержимого лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I.

2. Разработать метод консервативного лечения пациентов с хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I сочетающий низкочастотную ультразвуковую терапию небных миндалин с ультрафонофорезом раствора Люголя.

3. Провести оценку полученных результатов метода, включающего низкочастотное ультразвуковое воздействие на небные миндалины и ультрафонофорез раствора Люголя в консервативном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I на основании клинических, микробиологических и цитологических методов исследования.

4. Оценить результаты проведенного лечения сочетающего низкочастотную ультразвуковую терапию и ультрафонофорез раствора Люголя у больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I в отдаленном периоде динамического наблюдения.

Научная новизна

Впервые разработан метод консервативного лечения пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I, который заключается в низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя (Патент РФ № 2472 544 от 20.01.2013 «Способ лечения хронического тонзиллита»).

Проведена оценка эффективности разработанного метода лечения больных на основании микробиологического и цитологического методов исследований в ранние и отдаленные сроки клинического наблюдения (Заявка № 2012143457, принято решение ФИПС о выдаче патента от 14.06.2013 «Способ оценки эффективности лечения хронического тонзиллита»).

Практическая значимость Разработанный метод консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I с использованием низкочастотной ультразвуковой терапии и ультрафонофореза раствора Люголя на область небных миндалин является достаточно простым в исполнении, недорогостоящим, эффективным методом лечения и может применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения, включая и амбулаторно-поликлиническое звено/службу.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкочастотная ультразвуковая терапия небных миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя является эффективным методом консервативной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I.

2. Применение разработанного метода лечения пациентов с хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I позволяет достичь

длительной ремиссии заболевания на основании: фарингоскопической картины, улучшения цитоморфологической картины содержимого лакун небных миндалин и сохранения нормоценоза данной экониши.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены и применяются в работе ЛОР - кабинета ГБУЗ Городской поликлиники № 205 г. Москвы УЗ ЮЗАО, оториноларингологического отделения Муниципального учреждения г. Железнодорожный, Московская область «Центральная городская больница», ЛОР - кабинета ГБУЗ Городской поликлиники № 3 г. Балашиха, Московской области.

Апробация работы Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (г. Ступино, 2010); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010); VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (г. Москва, 2010); XVIII съезде оториноларингологов России (г. С-Петербург, 2011); VIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (г. Москва, 2011); IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась 26.03.2013 на совместной конференции сотрудников ЛОР - клиники, отделения физиотерапии и реабилитации, кафедры оториноларингологии и физиотерапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 3-2).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ. Получены: патент РФ №2472 544 от 20.01.2013г., заявка на изобретение №2012143457 с принятым решением ФИПС о выдаче патента от 14.06.2013г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений. Список литературы содержит 170 источника, состоит из 107 отечественных и 63 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы

Основу диссертационной работы составили результаты обследования в амбулаторных условиях 180 пациентов с ХТ простой формой и токсико-аллергической формой I (ТАФ I). Все пациенты находились на лечении в ГБУЗ Городской поликлинике № 205 г. Москвы УЗ ЮЗАО с 2008 по 2011гг.

Показанием к проведению консервативного лечения являлся ХТ простой формой и ТАФ I, вне обострения.

Противопоказанием к применению консервативного лечения ХТ считались: наличие у пациента непереносимости какого - либо из компонентов препаратов, наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии в стадии обострения (сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной, центральной нервной системы); новообразования ЛОР — органов; злокачественные новообразования различной локализации; заболевания крови; наличие патологии щитовидной железы при выполнении ультрафонофореза раствора Люголя; ХТ ТАФ II; беременность; отказ пациента от предложенного лечения; возраст больных до 18 лет.

Согласно классификации ХТ по Б.С. Преображенскому - В.Т. Пальчуну -А.И. Крюкову (2002) в наше исследование вошли 104 (58%) пациента с простой формой ХТ и 76 (42%) - с ТАФ I. Количество мужчин составило 46 (26%) человек, женщин - 134 (74%) в возрасте от 18 до 75 лет.

Всем пациентам, вошедшим в исследование, до проведения консервативного лечения ХТ простой формой и ТАФ I выполнялись: сбор жалоб,

анамнеза заболевания и жизни, общий осмотр по системам и органам, стандартное комплексное исследование ЛОР - органов, а также клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, включающий определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, фактора АСЛО, электрокардиографическое исследование, флюорография органов грудной клетки, маркеры гепатита В и С, RW, ВИЧ. При наличии сопутствующих заболеваний у больных с XT ТАФ I были консультированы врачами-специалистами другого профиля. Для оценки функциональной активности небных миндалин проводили микробиологическое, цитологическое исследование содержимого их лакун.

Эффективность проведенного лечения в группах исследования оценивали по результатам динамики субъективных жалоб, фарингоскопической картины, данных микробиологического и цитологического методов исследования непосредственно после проведения консервативной терапии пациентам с XT простой формы и ТАФ I, а также через 6,12 и 18 месяцев наблюдений.

Результаты, полученные нами в ходе исследования, подвергались статистической обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и "КОНСИЛИУМ-1" (Consilium version 2.06).

Длительность течения XT до 5 лет встречалась у 53 (30%) пациентов лишь при простой форме XT, более 5 лет - у 16 (9%) больных с простой формой XT и у 5 (3%) пациентов с ТАФ I; более 10 лет - 51 (28%) пациентов с ТАФ I XT.

136 больных (99 - с простой формой XT и у 37 - с XT ТАФ I) болели ангиной 1-2 раза в год, 39 пациентов с ТАФ I XT - более 2 раз в год, 4 пациента с простой формой XT — 1 раз в несколько лет.

У 68 (37,7 %) обследованных имела место сопутствующая патология со стороны различных органов и систем организма. Так, патология сердечно -сосудистой системы (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь и др.) выявлена у 25 (14%) больных ТАФ I. Патология мочевыделительной системы (пиелонефрит, воспалительные заболевания мочевыводящих путей) отмечена у 14 (8%) пациентов, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии

компенсации) - у 14 (8%) больных с ХТ ТАФ I. У 47 (26%) пациентов ХТ ТАФ 1 был диагностирован хронический фарингит.

Для оценки жалоб пациентов использовали сенсорно-аналоговые шкалы (САШ) и для оценки выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки тонзиллярной области применяли визуально-аналоговые шкалы (ВАШ). Была составлена бальная оценка: жалоба/симптом умеренно выражен (либо уменьшился после проведенного лечения) - 1 балл; жалоба/симптом выражен (либо сохранился после проведенного лечения) - 2 балла.

На боль в горле жаловались 153 (85%) больных, из них 83 (46%) пациентов с простой формой ХТ (1 балл - 26%, 2 балла - 20%) и 70 (39%) больных с ТАФ I ХТ (1 балл - 20%, 2 балла - 19%). 167 (92%) пациентов с ХТ простой формой и ТАФ I беспокоили неприятные ощущения в горле без повышения температуры тела: из них 91 (51%) пациент - с простой формой ХТ (1 балл - 24%, 2 балла -27%) и 76 (41%) больных - с ТАФ I ХТ (1 балл - 18%, 2 балла - 23%). В эту группу жалоб мы объединили ощущение неловкости в горле, ощущение инородного тела, покалывания и т.п. Выделение лакунарных пробок отмечали 90 (50%) больных с простой и ТАФ I ХТ. Увеличение регионарных лимфатических узлов выявлено у 23 (13%) пациентов с ТАФ I ХТ.

Жалобы на слабость, недомогание предъявляли 76 (42%) больных, на периодическую головную боль - 52 (29%) пациента, снижение работоспособности - 36 (20%) и на периодический субфебрилитет - 15 (8%) больных ТАФ I ХТ.

При фарингоскопическом осмотре выраженную гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек (2 балла) выявляли у 50 (28%) больных с ТАФ I ХТ и у 22 (12%) пациентов с простой формой ХТ. Данный признак был умеренно выражен (1 балл) у 26 (14%) больных с ТАФ I и у 82 (46%) - с простой формой ХТ. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек наблюдались у 150 (83%) больных ХТ: 1 балл - у 24 (13%) пациентов с ТАФ I ХТ и у 36 (20%) с простой формой ХТ; 2 балла - у 50 (28%) больных с ТАФ I и у 40 (22%) с простой формой ХТ. Содержимое в лакунах небных миндалин в виде казеозных пробок определялось у всех обследованных пациентов.

Для определения наличия эндогенной интоксикации у пациентов с ХТ в общем анализе крови мы определяли лейкоцитарный индекс интоксикации, который имел повышенные значения более 1,0 у 14 (8%) больных с ТАФ I ХТ (р<0,05).

До проведения консервативного лечения ХТ у 36 (20%) пациентов наблюдался нормоценоз слизистой оболочки лакун миндалин, сформированный Streptococcus группы viridians (S. группы viridans) у 12 (6,6%) больных простой формой ХТ и у 8 (4%) пациентов с ТАФ I ХТ. Neisseria spp. определяли у 13 (7%) пациентов с простой формой ХТ и у 8 (4%) - с ТАФ I ХТ. Коагулазонегативный стафилококк (КНС) был представлен у 7 (4%) больных с простой формой ХТ и ТАФ I ХТ. Представители нормоценоза встречались преимущественно в концентрации 103 - 106 КОЕ/мл. Дисбиоз слизистой оболочки лакун небных миндалин наблюдался у 80% пациентов с простой и ТАФ I ХТ. Микроорганизмы, формирующие дисбиоз, составили: Staphylococcus aureus (S.aureus) - у 29 (16%) больных с простой формой ХТ и у 25 (14%) с ТАФ I ХТ; Streptococcus группы spp. (S. группы spp.) - у 21 (11%) больного с простой формой ХТ, у 16 (9%)с ТАФ I ХТ; Enterobacter spp - у 5 (3%) пациентов с простой формой ХТ и у 4 (2%) с ТАФ I ХТ; Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) - у 13 (7%) пациентов с простой формой ХТ и у 4 (2%) больных с ТАФ I ХТ; Candida albicans (C.albicans) - у 4 (2%) пациентов с простой формой ХТ и у 5 (3%) с ТАФ 1 ХТ; Corynebacterium spp. - у 3 (1,6%) пациентов с простой формой ХТ и Hemophillus influaensae (Н. influaensae) - у 1 (1,8%) больного с простой формой ХТ и у 9 (5%) - с ТАФ I ХТ.

До лечения в цитологических препаратах выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в многослойном плоском неороговевающем эпителии (МПНЭ) у 130 (72%) больных. Элементы гиперкератоза были обнаружены у 72 (40%) пациентов. Кроме того в 137 (76%) в мазках-отпечатках обнаружены поверхностные клетки плоского эпителия с околоядерной вакуолизацией цитоплазмы. В 27 (15%) случаев часть клеток, напротив, имели признаки кариопикноза и кариорексиса.

Все больные случайным образом были разделены на 3 группы по 60 человек в зависимости от проводимого им консервативного лечения.

Больным I группы (37 пациентов с простой формой ХТ и 23 - с ТАФ I ХТ) проводили промывание лакун небных миндалин (по Белоголовому) при помощи специального шприца с длинной изогнутой канюлей с 0,05% раствором хлоргексидина (10 сеансов).

Пациентам II группы (32 пациента с простой формой ХТ и 28 - с ТАФ I ХТ) выполняли 10 сеансов НУЗ — терапии небных миндалин с 0,05% раствором хлоргексидина на аппарате «Тонзиллор-М» (регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/2678-06, сертификат соответствия № РОСС 1Ш.АЯ79.В01210). Данную процедуру проводили пациентам в оториноларингологическом кресле под местной аэрозольной анестезией глотки для подавления глоточного рефлекса, раствором анестетика (10% раствора Лидокаина). После наложения на небную миндалину аппликатора с воронкой необходимого размера, с уровнем разряжения санации - 0,3-0,4 кгс/см2. После заполнения воронки аппликатора 0,05% раствором хлоргексидина проводили обработку небной миндалины низкочастотным ультразвуком с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой колебаний излучающего торца волновода-инструмента 50-80 мкм и временем экспозиции озвучивания одной небной миндалины 60 секунд.

В III группе (35 пациентов с простой формой ХТ и 25 - с ТАФ I ХТ) больным была проведено 10 сеансов сочетающих НУЗ - терапию небных миндалин с 0,05% раствором хлоргексидина и ультрафонофорез с раствором Люголя. Первым этапом проводили НУЗ - терапию небных миндалин с 0,05% раствором хлоргексидина, которая имела такой же импульсный режим, что и у пациентов II группы, затем сразу проводили ультрафонофорез с раствором Люголя контактным методом на поверхность небных миндалин, который осуществляли с частотой следования импульсов 26,5 кГц, амплитудой колебаний волновода-инструмента с чашеобразным излучающим торцом 20-50мкм. На чашеобразном излучающем торце закрепляли технологическую прокладку (2-3 слоя марли), пропитанную 0,5 мл раствора Люголя, после чего волновод-

инструмент прерывисто (без усилия) прижимали к зевной поверхности миндалины в течение 20 секунд.

Известно, что раствор Люголя состоит: из 1 части йода, 2 частей йодида калия, 94 частей глицерина и 3 частей воды. Применяется для смазывания слизистых оболочек глотки, гортани (регистрационный номер 73.461.29). Раствор Люголя с глицерином оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии («Общая химия» — Неницеску К., 1968; «Йод и проблемы жизни» - Мохнач В.О., 1974; Словарь медицинских препаратов, 2005). Йод, входящий в состав раствора Люголя не разрушается в результате низкочастотного ультразвукового воздействия, что подтверждается включением его в перечень лекарственных средств, разрешенных для ультрафонофореза («Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия - Улащик В.С., 2008). В качестве основ для контактных сред при ультрафонофорезе используют глицерин, безводный ланолин, растительные масла (Физиотерапия. Национальное руководство под ред. Пономаренко Г.Н., 2013).

Таким образом, в нашей работе мы применили раствор Люголя с глицерином, который является йодсодержащим лекарственным средством и разрешен для применения при заболеваниях глотки и гортани, имеет широкий противомикробный спектр, выраженное противовоспалительное свойство, а также небольшую стоимость и доступность в любом лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения.

Результаты исследования

Анализ жалоб после проведенного лечения у больных простой формой ХТ I группы показал, что 7 (12%) пациентов отмечали выраженную боль (2 балла) в горле и у 5 (8%) больных боль в горле носила умеренно выраженный (1 балл) характер. Неприятные ощущения в горле выраженного характера (2 балла) сохранились у 6 (10%) пациентов, умеренной интенсивности (1 балл) — у 9 (15%) больных.

5 (8%) пациентов I группы с ХТ ТАФ I отмечали сохранение выраженной (2 балла) боли в горле и у 8 (14%) - умеренное проявление данного признака (1

балл). Неприятные ощущения в горле выраженного характера (2 балла) сохранились у 4 (6%) больных и умеренного (1 балл) - у 8 (14%). Жалобы на сохранение (2 балла) слабости и недомогания предъявляли 4 (6%) больных, их уменьшение (1 балл) - 16 (26%). Сохранение (2 балла) периодических головных болей было у 3 (5%), а уменьшение их интенсивности (1 балл) - у 3 (5%) больных.

У больных простой формой ХТ II группы после проведенного лечения выраженная (2 балла) боль в горле сохранялась у 4 (7%) пациентов, носила умеренно выраженный характер (1 балл) - у 6 (10%) больных. Сохранение неприятных ощущений в горле умеренной интенсивности (1 балл) после проведенного лечения выявлено у 7 (12%) и выраженный (2 балла) характер - у 4 (7%) пациентов.

3 (5%) пациента II группы с ХТ ТАФ I после проведенного лечения отмечали выраженную (2 балла) боль в горле, данная жалоба носила умеренно выраженный (1 балл) характер у 7 (12%) больных. На выраженные (2 балла) неприятные ощущения в горле жаловались 9 (15%) пациентов, признак был умеренно выражен (1 балл) - у 6 (10%) больных. Уменьшение слабости и недомогания общего характера наблюдали 19 (32%), их сохранение (2 балла) - 5 (8%) больных. Уменьшение интенсивности периодических головных болей было выявлено у 7 (12%), их сохранение без динамики у 3 (5%) пациентов.

В III группе на выраженную боль (2 балла) в горле после проведенной консервативной терапии жаловались 3 (5%) пациента простой формой ХТ и боль в горле умеренного характера сохранялась у 5 (8%). Выраженные неприятные ощущения в горле отмечали 3 (5%), а умеренные данные ощущения - 5 (8%) пациентов.

3 (5%) больных с ТАФ I ХТ III группы после лечения выявляли выраженную боль в горле и 5 (8%) отмечали сохранение умеренной интенсивности данной жалобы. Неприятные ощущения в горле выраженного характера (2 балла) сохранились у 8 (14%) больных и носили умеренно выраженный характер у 4 (7%) пациентов (Рис. 1).

Рис. 1 Сохранение жалоб на боль в горле у пациентов ХТ в клинических группах после лечения.

Жалобы на сохранение слабости и недомогания отмечали 2 (3%) пациентов и их уменьшение - 21 (35%). Уменьшение периодических головных болей наблюдали 10 (16%) больных и их сохранение - 2 (3%).

При фарингоскопии пациентов с простой формой ХТ I группы гиперемия слизистой оболочки краев небных дужек сохранилась и носила выраженный характер (2 балла) у 6 (10%) и была умеренно выражена (1 балл) - у 12 (20%) больных. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек умеренного характера (1 балл) наблюдали у 11 (18%) больных и её сохранение выраженного (2 балла) характера - у 5 (8%) пациентов.

У пациентов с ТАФ I ХТ I группы гиперемия слизистой оболочки краев небных дужек сохранялась умеренного характера (1 балл) у 15 (25%) и была выражена - у 7 (12%) больных. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек умеренного характера (1 балл) наблюдали у 10 (17%) больных и выраженного характера (2 балла) - у 5 (8%) падиентов.

У пациентов с простой формой ХТ II группы гиперемия слизистой оболочки краев небных дужек сохранилась умеренного (1 балл) характера у 11 (18%) и была выражена (2 бала) - у 5 (8%) больных. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек умеренного характера (1 балл) выраженности наблюдали у 5 (8%) больных, а выраженного (2 балла) - у 4 (7%) пациентов. У 14

(24%) пациентов с ТАФ I ХТ II группы гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек выявляли умеренного характера (1 балл), и у 7 (12%) — выраженного (2 балла). У 6 (10%) больных отечность слизистой оболочки краев небных дужек была умеренно (1 балл) выражена и у 5 (8%) - выражена (2 балла).

У пациентов с простой формой ХТ III группы умеренно выраженную гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек (1 балл) наблюдали у 6 (10%) человек, и данный признак носил выраженный характер (2 балла) у 4 (6%) пациентов. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек выраженного характера (2 балла) выявили у 3 (5%) и умеренного - у 4 (6%) больных. У 7 (12%) пациентов с ТАФ I ХТ III группы после проведенного лечения определяли гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек умеренного характера, выраженного - у 5 (8%) больных. Умеренно выраженную (1 балл) отечность слизистой оболочки краев небных дужек наблюдали у 6 (10%) и выраженную - у 5 (8%) пациентов (Рис. 2).

I группа

2

Iбалла

III группа

• простая форма ХТ I ТАФ I ХТ

Рис. 2 Сохранение воспалительных явлений слизистой оболочки краев небных дужек у пациентов ХТ в клинических группах после лечения

После проведенного лечения у пациентов I и III группы с ТАФ I ХТ регистрировали лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах нормы и у 2% пациентов II группы ТАФ I регистрировали увеличение данного показателя (р<0,05).

Результаты микробиологического исследования у пациентов I группы с простой формой ХТ выявили сокращение высеваемости представителей

нормоценоза, а именно S. группы viridans составил 17,7% (до лечения — 22%) и Neisseria - 6,6% (до лечения - ) 1%). Однако, отмечалось увеличение КНС - до 6,6% (до лечения - 3,3). Выявлено уменьшение высеваемости микроорганизмов, определяющих дисбиоз: S. aureus -17,7% (до лечения - 24,4%), S. группы spp. -4,4% (до лечения - 28,8%), S. pyogenes - 3,3% (до лечения - 15,5%) и Candida

- 3,3% от проб (до лечения - 6,6%).

У пациентов ТАФ I XT I группы выявлено увеличение высеваемости S. aureus — 6,6% (до лечения - 4,4%). Наблюдали полную элиминацию S.

группы spp. (до лечения - 6,6%). А также выявляли рост энтеробактерии -3,3% (до лечения - 0).Таким образом, полученные результаты указывают на сохранение дисбиотических изменений слизистой оболочки лакун небных миндалин.

Во II группе представители нормоценоза составили 60% от всех полученных проб и не имели значительной тенденции к увеличению (до лечения

— 56%). Результаты микробиологического исследования выявили увеличение частоты встречаемости S. aureus — 21% (до лечения - 14%) и энтеробактерий — 14% (до лечения - 12%) при полной элиминации Corynebacterium spp. и H.influaensae. У пациентов II группы с простой формой XT было выявлено увеличение КНС после лечения - 6,6% от проб (до лечения - 5%), а также сохранение высеваемости Neisseria spp. Также наблюдали уменьшение высеваемости S. гр. viridans до 9,7% (до лечения - 19,4%). Была выявлена элиминация представителей дисбиоза, таких как S. группы spp., S. pyogenes, Н. influaensae, Corynebacterium spp., а также уменьшение S. aureus до 3,3% (до лечения-12,9%).

У пациентов II группы с ТАФ I XT наблюдали уменьшение высеваемости представителей, определяющих нормоценоз: S. гр. viridans - 14,5% (до лечения -20,9%), Neisseria spp. - 1,6 (до лечения - 11,3%), КНС - 4,8% (до лечения - 6,6%). Представители дисбиоза также высевались реже: S. aureus — 11,3% (до лечения -14,5%), энтеробактерии - 9,6% (до лечения - 12,9%), Н. influaensae - 1,6% (до

лечения - 8,1%), Candida - 3,3% (до лечения - 5%), полную элиминацию S. группы spp. И S. pyogenes.

После проведенного лечения была отмечена тенденция восстановления микробного пейзажа слизистой оболочки лакун небных миндалин у пациентов 11 группы с простой формой XT. Таким образом, применение только НУЗ - терапии небных миндалин при лечении больных XT ТАФ I является не достаточно эффективным методом, на что указывает сохранение дисбиотических изменений слизистой оболочки небных миндалин.

В III группе микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин выявило увеличение высеваемости микроорганизмов, определяющих нормоценоз до 78% (до лечения - 60%). Представители дисбиоза высевались в 22% полученных проб в группе исследования (до лечения - 40%).

У пациентов простой формы XT III группы после проведенного комплексного лечения выявлено увеличение высеваемости S. гр. viridians до 28% (до лечения - 14%), Neisseria - до 10% (до лечения - 6%). Однако, регистрировали уменьшение в полученных микробиологических результатах КНС, который составил 3% (до лечения - 5%). Динамика высеваемости представителей дисбиоза была следующая: S. aureus уменьшился до 8% (до лечения - 13%) и S. pyogenes -до 3% (до лечения - 5%) и полная эрадикация остальных представителей дисбиоза (S. группы spp., Н. influaensae, Corynebacterium spp.), которые выявлялись до проведенной терапии в данной группе исследования.

У пациентов XT ТАФ I III группы отмечено увеличение высеваемости Neisseria до 20% (до лечения - 11%), S. гр. viridians до 20% (до лечения - 18%). Выявили отрицательную динамику встречаемости КНС, который составил 3% (до лечения — 6%). Вместе с тем наблюдали уменьшение высеваемости в микробиологических пробах представителей дисбиоза: S. aureus - 3% (до лечения - 12%), Н. influaensae - 2% (до лечения - 4%), а также наступила полная эррадикация S. группы spp.

Таким образом, применение разработанного нами метода консервативного лечения пациентов с простой формой и ТАФ I XT способствует подавлению роста

условных патогенов и восстановлению микробиоценоза слизистой оболочки лакун небных миндалин.

В нашей работе были сформулированы критерии оценки микробиологической картины слизистой оболочки лакун небных миндалин. В оценку позитивного эффекта вошли: динамика до и после - в пределах нормы. Если показатель имел значения после лечения «худшие», чем до лечения «присваивалась» оценка отрицательной динамики. В том случае, если состояние микробиологической картины слизистой оболочки лакун небных миндалин до и после лечения оставалось одинаковым, но вне референсных значений нормы, оценка формулировалась — без динамики.

Данные всех трех групп динамической оценки значений Neisseria spp. и S. гр. Viridans выявили, что наибольшее количество результатов со знаком «+» достигнута у пациентов простой формой и ТЛФ I XT III группы и составила 16 (28%) и 24 (40%) соответственно. Эффективность лечения в отношении Neisseria spp. достигала 73,6%, S. гр. Viridans - 69%. Анализируя полученные результаты значений КНС, наилучший результат был получен во II группе больных- 5 (8%) результатов, эффективность - 42% (Таб. 1).

Таблица 1

Оценка микробиологической картины лакун небных миндалин и

определение эффективности различных методов консервативного лечения _пациентов ХТ простой формой и ТАФ I (%) _

I группа II группа III группа

КНС

«+» результат 0 8 4

«-» результат 9 11 16

Эффективность лечения 0 42 10

Neisseria spp.

«+» результат 11 6,5 28

«-» результат 11 14 10

Эффективность лечения 50 30 73,6

S. гр. viridans

«+» результат 11 29 40

«-» результат 7 26 18

Эффективность лечения 6 53 69

Представители нормоценоза, такие как: S. гр. viridans, Neisseria spp. свидетельствуют, о том, что применение разработанного нами метода консервативной терапии XT способствует сохранению и восстановлению нормального биоценоза лакун небных миндалин и уменьшению местных воспалительных явлений тонзиллярной области.

После лечения в цитограммах больных I группы были обнаружены поверхностные клетки МПНЭ в 30 (51%) случаях, у 6 (10%) пациентов выявлен некроз поверхностного эпителия и в 18 (30%) препаратах наблюдали элементы пара- и гиперкератоза, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, значительное уменьшение количества бактерий, что отражает наличие дистрофических изменений клеток МПНЭ слизистой оболочки небных миндалин. Анализ полученных результатов проведенного лечения в I группе исследования указывает на сохранение воспалительной реакции ткани небных миндалин и малую эффективность применяемого метода лечения пациентов с XT.

У пациентов II группы в цитоморфологических препаратах содержимого лакун небных миндалин выявили изменение цитоскелета клеток МПНЭ (клетки вытянутой формы, без четких границ) в 90% случаев (54 препарата). Данные изменения цитоскелета обусловлены эффектом ультразвуковой кавитации, вследствие чего усиливается проницаемость клеточных мембран. Кроме того, были обнаружены признаки вакуолизация цитоплазмы — в 24 (40%) препаратах, явления пара- и гиперкератоза - в 6 (10%) случаях. Выявленное небольшое количество сегментоядерных нейтрофилов и бактерий указывало на сохранение дистрофических изменений клеток МПНЭ, но с тенденцией к уменьшению воспалительной реакции слизистой оболочки небных миндалин. Лейкоцитарная инфильтрация была слабо выражена. Таким образом, результаты цитологического исследования у пациентов II группы выявили в большинстве препаратов сохранение воспалительной реакции с явлениями изменения цитоскелета клеток МПНЭ и резкого уменьшения количества микрофлоры.

При цитоморфологическом исследовании у больных III группы обнаружены поверхностные клетки МПНЭ округлой формы, часть из них с

цитоплазматическими включениями в виде гранул. Так как применялся йодсодержащий препарат, можно предположить, что это гранулы гликогена. Фон препаратов «чистый»: выявлялись единичные лейкоциты, небольшое количество бактерий.

После проведения комплексного лечения больным ХТ III группы в цитологических препаратах выявлено уменьшение количества клеток МПНЭ, так в интервале 11-20 клеток в поле зрения выявлено в 2 (3%) случаях (до

лечения - в 22%), уменьшение лейкоцитарной реакции в 3 (5%) препаратах в интервале 11-20 клеток в поле зрения (до лечения 16%) (Рис.3).

Таким образом, анализируя цитоморфологическую картину содержимого лакун небных миндалин у пациентов с ХТ III группы можно отметить, что применение комплексного метода консервативного лечения ХТ способствует значительному уменьшению воспалительных явлений и более интенсивному восстановлению ткани небных миндалин.

и количество клеток МПНЭ "некроз а гиперкератоз

до после лечения лечения

I группа

до после лечения лечения

II группа

до после лечения лечения

III группа

Рис. 3 Динамика дистрофических изменений МПНЭ лакун небных миндалин у пациентов в клинических группах после лечения

При изучении катамнеза у пациентов с простой формой и ТАФ I ХТ было выявлено, что через 6 месяцев наличие рецидивов ангин в I группе было выявлено у 20 (34%) больных, во II группе - у 11 (18%), в III группе - у 6 (10%) пациентов. Через 12 месяцев в I группе рецидивы ангин отмечали 22 (37%) человек, во II группе - 12 (21%), в III группе - 8 (14%). Через 18 месяцев в III группе рецидивы

ангин отмечали 8 (14%) пациентов, во II группе - у 26 (44%). Наибольшее количество эпизодов ангин в период наблюдения (18 месяцев) отмечено в I группе - у 38 (64%) пациентов.

Проявление симптомов общего интоксикационного синдрома через 6 месяцев после проведенного лечения у пациентов ТАФ I ХТ было отмечено у 6 (10%) - в III группе, у 7 (12%) - во II группе, у 17 (28%) человек - в I группе. Через 12 месяцев данные симптомы в I группе беспокоили 24 (40%) больных, во II группе - 24 (40%), в III группе - 11 (18%) пациентов. Через 18 месяцев явления слабости, общего недомогания, снижения работоспособности у больных ХТ ТАФ I были выявлены: в I группе - у 33 (55%), во II группе - у 26 (43%), в III группе - у 13 (22%) пациентов (р<0,05).

Клинический эффект консервативной терапии ХТ простой формой и ТАФ I длительностью до 6 месяцев был различен во всех группах исследования. В I группе он был выявлен у 42 (70%) больных (с простой формой ХТ - 43%, с ТАФ I ХТ - 27%), во II группе - у 41 (68%) (с простой формой ХТ - 43%, с ТАФ I ХТ - 25%), в III группе у 54 (90%) больных (с простой формой ХТ - 52%, с ТАФ I ХТ - 38%). Отсутствие положительного эффекта от проведенной терапии в I группе был отмечено у 5 (8%) пациентов, во II группе - у 3 (5%) больных.

Сохранение результатов положительной динамики после лечения в течение от 6 до 12 месяцев в I группе отмечено у 16 (27%) пациентов (с простой формой ХТ - 18%, с ТАФ I ХТ - 9%), во II группе - у 36 (60%) исследуемых (с простой формой ХТ - 37%, с ТАФ I ХТ - 23%), в III группе данный результат достигнут у 50 (83%) больных (с простой формой ХТ - 46%, с ТАФ I ХТ - 37%).

При оценке позитивных результатов динамики заболевания в период от 12 до 18 месяцев после проведенного лечения было отмечено, что они сохранились у 3 (5%) пациентов с простой формой ХТ I группы, у 20 (33%) II группы (с простой формой ХТ - 24%, с ТАФ I ХТ - 9%) и в III группе - у 42 (70%) больных (с простой формой ХТ - 38%, с ТАФ I ХТ - 32%).

Наилучшие клинические результаты были достигнуты у пациентов с простой формой ХТ. Положительный эффект, полученный после лечения

больных 2-х этапным методом ультразвуковой терапии практически полностью сохраняется и в отдаленном периоде наблюдения, причем минимальная разница результатов лечения через 1 месяц достоверно увеличивается при осмотре и опросе больных через 1 год (р<0,005).

Оценивая в целом эффективность низкочастотного ультразвука в сочетании с раствором Люголя каких-либо осложнений во время и после проведенного лечения пациентов, страдающих ХТ простой и ТАФ I формами отмечено не было.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный метод консервативного лечения пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом простой формой и токсико-аллергической формой I, сочетающий низкочастотную ультразвуковую терапию и ультрафонофорез раствора Люголя является эффективным, что подтверждают данные клинического, микробиологического и цитологического исследований.

2. Клиническая эффективность комплексного метода низкочастотного ультразвукового воздействия на небные миндалины с раствором Люголя у больных хроническим тонзиллитом с простой и токсико-аллергической формой I коррелирует с микробиологическими данными, которые характеризуются сохранностью нормофлоры (до лечения - 60%, после лечения - 78%) и снижением как качественного, так и количественного состава условных патогенов (до лечения - 40%, после лечения - 22%), наибольшая эффективность достигнута в отношении Neisseria spp. (73,6%) и S. гр. viridians (69%).

3. Уменьшение лейкоцитарной реакции и количества бактерий в 85% случаев, ремоделирование клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия в 90% цитоморфологических препаратов содержимого лакун небных миндалин доказывает целесообразность применения метода низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя в лечении пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I.

4. Низкочастотная ультразвуковая терапия небных миндалин в сочетании с контактной методикой ультрафонофореза раствора Люголя позволяет достигнуть ремиссии заболевания до 12 месяцев у 84% больных хроническим тонзиллитом, до 18 месяцев - у 70% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Двухэтапный метод низкочастотной терапии, включающий ультрафонофорез раствора Люголя может применяться как самостоятельный метод консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I.

• Противопоказанием к применению данного метода лечения являются: наличие у пациента непереносимости какого-либо из компонентов препаратов, наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии в стадии обострения, новообразования ЛОР - органов, злокачественные новообразования различной локализации, наличие патологии щитовидной железы, хронический тонзиллит токсико-аллергической формой II, беременность, возраст больных до 18 лет.

« Для проведения низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин и ультрафонофореза с раствором Люголя контактным методом целесообразно применение на аппарате «Тонзиллор — М» в режиме серии низкочастотных импульсов с частотами заполнения 26,5 кГц, длительностью 0,5-10 мс и частотой следования импульсов 16 - 100 имп/с.

• Разработанный метод консервативной терапии больных хроническим тонзиллитом является достаточно простым в исполнении, недорогостоящим и может применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения, включая и амбулаторно-поликлиническое звено/службу.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о консервативном лечении хронического тонзиллита. / Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2009 год С. 39-40.

2. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллнта./ Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Альманах клинической медицины. №23. 2010 год, С. 37- 41.

3. Лечение хронического тонзиллита ультразвуком./ Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010» Том 1,2010 год С. 282-283.

4. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин и ультрафонофореза раствора Люголя в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом. / Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011 год С. 14-15.

5. Лечение больных хроническим тонзиллитом низкочастотным ультразвуком. / Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Том 2, 2011 год С. 467- 471.

6. Клинико-микробиологическая оценка эффективности консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с применением низкочастотного ультразвука./ В.И. Самбулов, Н.В. Лукань, Е.В. Русанова, Е.В. Филатова// Материалы X Всероссийского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 2011 год, С. 259-260.

7. Низкочастотная ультразвуковая терапия в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом./ Н.В. Лукань, В.И. Самбулов,

Е.В. Русанова, Е.В. Филатова// Врач-аспирант. № 6.1 (49). 2011 год, С. 219-224.

8. Морфологическая оценка эффективности применения низкочастотного ультразвукового воздействия в лечении больных хроническим тонзиллитом./ В.И. Самбулов, Н.М. Захарова, Е.В. Филатова, Н.В. Лукань, С.Н. Шатохина // Российская оториноларингология. № 6 (55). 2011 год, С. 131-135.

9. Правила взятия проб клинического материала у больных хроническим тонзиллитом./ Е.В. Русанова, В.И. Самбулов, В.М. Свистушкин, Н.М. Захарова, Н.В. Лукань// Учебное пособие. М.: 2013.15с.

10. Способ лечения хронического тонзиллита. - Патент РФ №2472 544 от 20.01.2013 (соавт. В.М. Свистушкин, В.И. Самбулов, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова).

Подписано в печать:

15.10.2013

Заказ № 8891 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vw\v. autoreferat.nl