Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика хронического тонзиллита в фазе ремиссии при консервативном лечении с применением аппарата аэрозольной терапии и ультразвуковой кавитации

На правах рукописи

ЗЫРЯНОВА Кира Сергеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В ФАЗЕ РЕМИССИИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ

КАВИТАЦИИ

14.00 15- патологическая анатомия 14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ои-э

Челябинск-2007

003176160

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах нормальной анатомии человека и ЛОР-болезней

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Куренков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Кофанов Роберт Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Самохин Павел Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Абдулкеримов Хийир Тагирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 13 декабря 2007 года в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 117.01. при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Хронический тонзиллит - это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией (Солдатов И.Б, 1969, 1994, Плужников М.С, 2003, Цветков Э А , 2003) Заболеваемость хроническим тонзиллитом (XT) среди трудоспособного населения достигает 11-16% (Попа В А, 1984, Солдатов И Б , 1994; Пальчун В Т., 1998, Извин А И, 2004)

Сегодня продолжается поиск новых, эффективных методов лечения хронического тонзиллита, применение которых ведет к снижению частоты рецидивов и улучшению качества жизни пациентов Внедрение в оторинола-рингологическую практику щадящих, консервативных методов лечения хронического тонзиллита, дающих возможность избежать проведения тонзил-лэктомии (Константинова Н.П, 1999), позволяет более рационально подойти к вопросу о лечении хронического тонзиллита Одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения является промывание лакун небных миндалин (НМ) различными лекарственными растворами (Белоголовое Н.В , Ермолаев В Г., 1929, цит. по Солдатову И Б., 1969, Попа В А, 1984, Солдатов И Б , 1994, Цветков Э А, 2003, Извин А И, 2004)

Принципиально новым направлением в лечении хронического тонзиллита может стать применение аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») (ЗАО научно-производственное объединение «Медприбор», г Челябинск, генеральный директор В И Поклонский) В ряде научных работ показано, что использование аппарата аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией УЗОЛ-01-«Ч» при лечении хронического аденоидита у детей обладает положительным терапевтическим эффектом Несмотря на то, что аппарат УЗОЛ-01-«Ч» рекомендован к использованию для лечения хронического тонзиллита (Кофанов Р В., Архандеев A.B., 2001), до настоящего времени не проводилось научных исследований, посвященных изучению терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии при комплексном его лечении с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»)

Хотя полуколичественная оценка воспалительно-репаративного процесса в патоморфологии используется достаточно широко (Аруин Л И., 1991, 1993, 1994, 1997, 1998; Кононов А.В , 1999, Куренков ЕЛ, 2000, Коваленко ВЛ, Куренков Е Л., Кокшаров В Н, 2001, Евтушенко Е П, 2003), до настоящего времени она не применялась для морфологической характеристики воспалительного процесса при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии заболевания.

В патоморфологии широко применяется метод определения активности районов ядрышковых организаторов (ЯО) (Crocker J , Nar P., 1987, Crocker J., Egan M J, 1988; Крокер Д, 1999; Куренков ЕЛ, Рассохин АГ, Заха-

ров Ю М, 2004), что дает возможность оценить степень напряженности ри-босомального синтеза в клетках различных тканей При этом активность районов ядрышковых организаторов в клетках различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки (СО) небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до настоящего времени не определяли Эти методы могут быть использованы не только для морфологической характеристики воспалительно-репаративного процесса в слизистой оболочке небных миндалин, но и для оценки терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания

Таким образом, необходимость повышения эффективности консервативной терапии хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии и отсутствие в научной литературе сведений о роли аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита определяют актуальность данного исследования Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии оценить эффективность консервативного лечения этого заболевания с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар», что необходимо для повышения качества лечения больных хроническим тонзиллитом

Задачи исследования

1 Проанализировать анамнез, жалобы, макроскопическую картину небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии заболевания в группе пациентов с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»)

2 Провести сравнительную патоморфологическую характеристику слизистой оболочки небных миндалин в группе пациентов с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗСШ-01-«Ч») с помощью полу количественного метода оценки представительства в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток, эози-нофилов, макрофагов, капилляров, выраженности отека, стаза, фиброза и активности воспалительного процесса

3 Определить количество различных видов клеток воспалительного инфильтрата, объемную плотность соединительнотканных волокон, капилляров, а также площадь лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин в группе пациентов хроническим тонзиллитом с традиционным лечением и группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»)

4 Изучить активность ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин

при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии в группе пациентов хроническим тонзиллитом с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»).

5 На основании проведенных исследований оценить эффективность комплексного консервативного лечения хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в условиях применения аппарата «Кавитар» (У ЗОЛ-01-«Ч»)

Научная новизна

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания до и после лечения с учетом жалоб пациентов, данных анамнеза с помощью двух оригинальных ординарных полуколичественных морфологических методов-макроскопической оценки структурных изменений небных миндалин при хроническом тонзиллите и патогистологической оценки воспаления при хроническом тонзиллите в фазе ремиссии заболевания

Впервые изучен терапевтический патоморфоз и установлена высокая эффективность использования аппарата «Кавитар» по сравнению с традиционным лечением при консервативной терапии хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии, заключающаяся в снижении степени активности воспалительного процесса, лимфоцитарной, плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, уменьшении содержания фибробластов, макрофагов, эозинофилов, стаза, отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов

Впервые определена активность ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин до и после лечения хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии Отмечено снижение количества ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений, суммарного числа включений на эпителиальную клетку после лечения с применением аппарата «Кавитар» во всех слоях многослойного плоского эпителия Кроме того, в базальном, шиповатом, поверхностном слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин зарегистрировано возрастание количества эпите-лиоцитов 1-го типа, снижение количества эпителиоцитов 2-го типа в группе пациентов хроническим тонзиллитом с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» по сравнению с группой больных с традиционным способом лечения.

Практическая значимость работы

Предложенные ординальные оригинальные полуколичественные шкалы как методы оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите необходимо использовать для морфологической диагностики

хронического тонзиллита и оценки терапевтического патоморфоза данного страдания

Проведенное исследование свидетельствует о клинико-морфологической эффективности воздействия аппарата «Кавитар» при лечении больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии С целью повышения качества лечения больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии в комплексной терапии заболевания может быть использован данный аппарат

Для оценки терапевтического патоморфоза при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии рекомендуется прицельная биопсия небных миндалин у пациентов с данным заболеванием.

Положения, выносимые на защиту

1 Применение аппарата «Кавитар» (УЗ(Ш-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционного лечения в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания и приводит к более существенному снижению частоты встречаемости сухого периодического кашля, общей слабости, быстрой утомляемости, пробок в лакунах небных миндалин, галитоза, гиперплазии небных миндалин 1 и 2 степени, признаков Зака, Гизе, Преображенского, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин

2. Лечение хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии с применением аппарата «Кавитар» (УЗСШ-01-«Ч») в отличие от традиционной терапии приводит к достоверному снижению частоты встречаемости и степени выраженности лимфоцитарной, макрофагальной, фибробластиче-ской, плазмоцитарной, эозинофильной инфильтрации, активности воспалительного процесса, выраженности стаза и отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, уменьшении площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов и сопряжено с существенным снижением активности районов ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы оториноларингологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения г Челябинска- Челябинскую областную клиническую больницу, Клинику Челябинской государственной медицинской академии, негосударственное учреждение здравоохранения Дорожную клиническую больницу, Челябинское областное патологоанатомическое бюро.

Материалы научного исследования используются в учебном процессе на кафедре ЛОР - болезней Челябинской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования доложены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2005, 2006); IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), 53-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г Санкт-Петербург, 2006), XVII съезде оториноларингологов Российской Федерации (г Нижний Новгород, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (г Санкт-Петербург, 2007); V-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста Состоит из ведения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 208 источников (161 отечественных, 47 зарубежных) Иллюстрированный материал представлен 76 таблицами и 17 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе кафедры нормальной анатомии и кафедры JIOP-болезней ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава». Данное исследование является пилотным когортным фиксированным и проспективным (Флетчер Р и соавт, 1998, Ларсон Ч, 2002)

В исследовании использовалась сплошная выборка, до набора необходимого количества пациентов за период с 2003 по 2006 год

Критерии включения в когорту

1 В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 16 до 45 лет Согласно геронтологической классификации Н М Хмельницкой, В В. Власовой, В А Косенко (2000) все пациенты, принимавшие участие в исследовании, относились к средним возрастным группам,

2 Наличие хронического тонзиллита на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-осмотра По классификации И.Б Солдатова (1975) диагностировалась компенсированная или декомпенсированная форма хронического тонзиллита в фазе ремиссии заболевания на основании имеющейся медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из истории болезни);

3 Письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании и лечении

Пациенты, участвовавшие в исследовании, дали письменное добровольное информированное согласие (Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 года, дополненная в 1975 г, 1983 г., 1989 г., 2000 г, основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоро-

вья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» приказ МЗ РФ № 266 от 190703 г., приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17 10 06 г) Протокол исследования и текст информированного согласия одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (выписка из протокола заседания этического комитета от 13 10 2006 г)

С учетом отсутствия предшествующих когортных исследований по данной проблеме, нами проведено пилотное исследование с объемом выборки -62 человека В исследовании использовалась сплошная выборка, до набора необходимого количества пациентов за период с 2003 по 2006 год В ходе исследования больные были распределены на две группы

1-ая - группа исследования - пациенты с хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии заболевания, у которых применялось комплексное консервативное лечение с использованием аппарата «Кавитар» (УЗСШ-01-«Ч») (п=34)

2-ая - группа сравнения - пациенты с хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии заболевания, у которых применялось комплексное консервативное лечение без использования аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») (п=28)

В группе исследования было 34 пациента, из них 26 (76,5 %) мужчин и 8 (23,5%) женщин в возрасте 18 - 36 лет (средний возраст - 22,2+0,897 лет, медиана - 20 лет, 95%-доверительный интервал [20,44, 23,96]) В группу сравнения включены 28 человек, в том числе 17 (60,7 %) мужчин и 11 (39,2 %) женщин в возрасте 18 - 38 лет (средний возраст - 26,4 + 1,22 лет; медиана -26 лет; 95%-доверительный интервал [23,99, 28,79]) Группы сопоставимы между собой по полу (р=0,186) и возрасту (р=0,004)

У всех пациентов, участвовавших в исследовании, проводилось клиническое обследование (сбор жалоб, данные анамнеза, осмотр ЛОР-органов), ставился диагноз ХТ, основанный на данных клинического обследования, бралась биопсия НМ до и после курса лечения

Использовалась следующая методика взятия биопсии небных миндалин под местной аппликационной анестезией 10 % раствором лидокаина при помощи щелевидного конхотома брался фрагмент слизистой оболочки небной миндалины прицельно, из наиболее пораженного участка, с захватом минда-ликовой крипты (Хмельницкая НМ., 1990, Каувенберг П. и соавт, 1996, Хафизова Ф А. и соавт., 2004; Быкова В П., 2004; Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 2006, Ливенец В П , 2006; Пальчун В Т. и соавт., 2006)

ЛОР-осмотр осуществлялся с помощью стандартного набора инструментов и включал в себя переднюю, заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию

В группе контроля применялся метод промывания лакун миндалин (Белоголовое Н.В , Ермолаев В Г, 1929, циг. по Солдатову И Б , 1969, Попа В А, 1984, Солдатов И.Б , 1994; Цветков Э А., 2003, Извин А.И , 2004). Под кон-

тролем зрения поочередно в каждую лакуну вводили тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением 0,05 % раствора диок-сидина вымывали содержимое лакун. Курс лечения составил 8-10 процедур при ежедневном проведении

В группе исследования использовался способ ультразвукового орошения глотки аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»), предложенный РВ Кофано-вым, А В Архандеевым (2001), который включал в себя использование 0,05 % раствора диоксидина подогретого до + 40 °С. Длительность сеанса и курса лечения составляет 3 минуты прерывно в течение 10 дней.

Морфологические методы исследования

Для объективизации диагностических признаков ХТ в фазе клинической ремиссии заболевания, степени их выраженности и изучения терапевтического патоморфоза данного заболевания применялась полуколичественная балльная макроскопическая оценка структурных изменений небных миндалин при ХТ, основанная на базовых критериях оценки состояния НМ. гиперплазия НМ (по Б.С. Преображенскому, 1956), степень увеличения диаметра устья лакун небных миндалин, степень спаянности небных миндалин с дужками, степень валикообразного утолщения краев передних и задних дужек (признак Б С Преображенского, 1938), наличие казеозно-гнойных пробок в лакунах небных миндалин, наличие жидкого гноя в лакунах небных миндалин, степень выраженности склероза небных миндалин, увеличение регионарных лимфатических узлов (по В.Т Пальчуну, 1974), отечность верхнего края дужки миндалины в месте перехода передней дужки в заднюю (признак В Н Зака, 1933), гиперемия передних дужек (признак Гизе, 1921). При эндоскопическом исследовании НМ получали их биоптаты Фиксацию, проводку и заливку материала осуществляли по общепринятой схеме Биоптаты фиксировались в 10 % растворе нейтрального формалина и заливались в парафин С каждого блока изготовлялись плоскопараллельные парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм Изучение биоптатов НМ было направлено на выявление особенностей эпителиальных и стромальных реакций при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения С этой целью гистологические срезы, после предварительного депарафинирования, окрашивались по общепринятым классическим и специальным методикам, изложенным в ряде специальных руководств (Автандилов ГГ, 1994, Сарки-сов Д С, Перов Ю С., 1996)

1 Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином

2. Коллагеновые волокна идентифицировались в гистологических срезах, обработанных пикрофуксином по Ван-Гизону Эластические волокна окрашивались фукселин-литиевым кармином по Вейгерту. Ретикулярный каркас фрагментов СО НМ определялся путем импрегинации раствором азотнокислого серебра по Гомори.

3 С целью морфологический идентификации плазматических клеток в составе воспалительного клеточного инфильтрата собственной пластинки

слизистой оболочки НМ и оценки напряженности белковосинтетических процессов в эпителии слизистой оболочки небных миндалин проведена реакция с пиронином G- метиловым зеленым по методике Браше

4. С целью выявления кислых протеинов, ассоциированных с районами ядрышковых организаторов в эпителиальных клетках СО НМ при XT депа-рафинированные гистологические срезы импрегнировались коллоидным раствором азотнокислого серебра, состоящим из 2 % раствора желатины, 1 % водной муравьиной кислоты и 50 % водного раствора нитрата серебра и инкубировались в темноте один час при температуре 37 0 С. Затем срезы отмывались в дистиллированной воде, дегидратировались, заключались в бальзам (Crocker J., Nar Р, 1987) Учет реакции, выявляющей NORAPs, проводился при увеличении 1000 с масляной иммерсией и зеленым светофильтром (Crocker J, Egan M J., 1988) используя микроскоп JENAMED-2

По рекомендации Crocker и соавт (1989), число аргентаффинных интра-нуклеолярных включений в эпителиальных клетках СО НМ подсчитывали раздельно для клеток 1-го и 2-го типов, описанных J Crocker et al (1989) В эпителиальных клетках СО НМ подсчитывали абсолютное число ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку, число эпителиоцитов 1-го и 2-го типов раздельно для базального, шиповатого и поверхностного слоев многослойного плоского эпителия СО НМ

В эпителиоцитах 1-го типа выявлялись аргенгаффинные внутриядрышковые включения или диффузно окрашенные ядрышки Такое распределение аргентаффинных интрануклеолярных включений наблюдается в клетках с низкой активностью рибосомального синтеза. В эпителиальных клетках 2-го типа визуализировались не только целиком прокрашенные ядрышки и депозиты внутри них, но и диспергированные в кариоплазме аргенгаффинные белковые гранулы, т е. экстрануклеолярные включения Такой тип распределения аргентаффинных гранул характерен для клеток с высокой активностью рибосомального синтеза (Крокер Д, 1999). Представительство эпителиоцитов 1-го и 2-го типов выражали в абсолютных значениях от общего числа изученных эпителиальных клеток Для выявления различия в активности районов ядрышковых организаторов эпителиоцитов содержание ядрышек интрануклеолярных и экстрануклеолярных аргентаффинных гранул в эпителиальных клетках СО НМ при XT сопоставляли парами до и после лечения

5 С целью идентификации клеток моноцитарно-макрофагального ряда и эндотелиальных клеток нами использовались иммуногистохимические реакции с использованием мышиных моноклоналыных антител (МКАТ) к СD68 (клон PG-M1, Ig G3, kappa, код N 401290/461290), мышиных МКАТ к CD 34 (клон С8/144В, Ig G1, код N1592, DakoCytomation, предварительно разве-денные-RTU) Демаскировка проводилась цитратным буфером при рН=6,0

6 Для объективного суждения о степени выраженности и динамике XT в фазе клинической ремиссии заболевания в процессе лечения применяли полуколичественный метод оценки воспалительно-дисрегенераторных измене-

и

ний по аналогии с методикой, предложенной Аруиным JIИ (1998) при хроническом гастрите, Евтушенко ВП (2003) при хроническом цервиците Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представлены раздельно для характеристики содержания эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, плазмоцитов, капилляров, стаза, отека, фиброза собственной пластинки СО ИМ

7 Проводилось определение общего числа микрообъектов с учетом рекомендаций Г Г Автандилова (1990) для морфометрической характеристики СО НМ при XT в фазе клинической ремиссии заболевания до и после лечения в обеих группах Случайным методом отбирались от трех до шести полей зрения, в которых осуществлялся подсчет клеток воспалительного инфильтрата (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, фибробла-сты, макрофаги) на определенной с помощью окуляр - и объект - микрометра площади среза при увеличении х 1000. Оценка объемного содержания структурных компонентов ткани (фуксинофильных волокон, ретикулярных волокон, эластических волокон, капиллярного русла) проводилась с использованием окулярных вставок Г Г Автандилова (1990) методом точечного счета При помощи линейки - окуляр-микрометра производились линейные замеры лимфоидных фолликулов, центров размножения фолликулов, периферической зоны фолликулов, их площадь вычислялась по формуле (S=7tr2)

Получено рационализаторское предложение № 256 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом тонзиллите в фазе ремиссии заболевания по патогистологической характеристике небных миндалин», признанное и принятое Челябинской государственной медицинской академией к использованию от 29 05 2006 г (соавт Е JI Куренков, Р В Кофанов)

Получено рационализаторское предложение № 261 «Полуколичественная макроскопическая оценка структурных изменений небных миндалин при хроническом тонзиллите», признанное и принятое Челябинской государственной медицинской академией к использованию от 08.05 2007 г (соавт Е JI Куренков, М С Ангелович).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартного лицензионного пакета программ прикладной статистики «SPSS 11 0 for Windows», 2003

Для количественных данных применялись методы описательной статистики с расчетом средних арифметических значений, стандартных ошибок средних значений (М±т), доверительных интервалов для средаих значений при уровне вероятности 0,95

В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стъюдента (t) Если условия нормальности распределения не выполнялись, то вычислялся непараметрический критерий Манна-Уитни С целью выявления частоты встречаемости различных признаков при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии применялся критерий х2 по Фишеру по четырех-, шести- и восьмипольным методам

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате выполненного исследования установлено, что применение традиционного лечения при ХТ в фазе клинической ремиссии заболевания приводит к достоверному снижению частоты встречаемости пробок в лакунах небных миндалин, галитоза, лимфоцитарной инфильтрации СО НМ, ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений и их суммы в эпителиальных клетках базального и шиповатого слоев многослойного плоского эпителия СО НМ (табл. 1, табл 2)

Таблица 1

Полуколичественная оценка воспалительно-дисрегенераторных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе контроля

показатель отсутствие {О баллов) низкая (1баяя) умеренная (2 балла) высокая (3 балла) Всего Р

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

активность воспаления 12 16 6 4 6 4 4 2 28 26 р >0,05

лимфоциты 0 0 9 18 14 6 5 2 28 26 р<0,05

фибробласты 0 0 17 18 8 5 3 3 28 26 р >0,05

макрофаги 4 2 16 22 8 2 0 0 28 26 р>0,05

плазмоциты 6 9 12 9 7 5 3 3 28 26 р>0,05

капилляры 0 0 12 16 16 10 « О 28 26 р>0,05

стаз 0 2 1Л 10 8 0 0 28 26 р>0,05

отек 0 2 12 16 12 8 4 0 28 26 р>0,05

фиброз 0 0 22 17 3 6 3 3 28 26 р>0,05

Таблица 2

Активность районов ядрышковых организаторов в клетках различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической

Группа больных с хроническим тонзиллитом Слои многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин Абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку Абсолютное число интранук-леолярных включений на эпителиальную клетку Абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку Абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку

До лечения Базальный п - 1000 3,7 ± 0,03 17,6 + 0,15 1,3 ±0,03 18,9 ±0,15

Шиповатый п—1000 3,28 ± 0,03 15,7 ±0,18 1,26 ± 0,03 16,93 ±0,18

Поверхностный п —1000 2,35 ± 0,03 11,04 ±0,2 0,1 ± 0,01 11,14 ±0,2

После лечения Базальный п-950 3,44 ±0,03* 16,38 ± 0,17* 0,78 ± 0,13* 17,15 ±0,14*

Шиповатый п-950 3,0 ± 0,03* 14,6 ±0,23* 1,11 ±0,03* 15,71 ± 0,22*

Поверхностный п-950 2,32 ± 0,02 11,1 ±0,15 0,07 ±0,01 11,2 ±0,15

Примечание звездочка - достоверные различия данных групп до и после лечения (р<0,05)

После традиционного лечения не изменилась частота встречаемости сухого кашля, сухости, першения в горле, общей слабости и быстрой утомляемости, субфебрильной температуры, артралгий, увеличения регионарных лимфоузлов, гиперплазии небных миндалин, сращения миндалин с дужками, признаков Зака, Гизе, Преображенского, казеозных дробок и гноевидной жидкости в лагунах небных миндалин, рубдовых изменений миндалин, увеличения решонарных лимфоузлов, активности воспалительного процесса, степени выраженности фибробластической, макрофагальной, плазмоцитар-ной инфильтрации, стаза, отека СО НМ, фиброза собственной пластинки слизистой оболочки НМ и представительства капилляров, ядрышек, интра-нуклеолярных и экстрануклеолярных включений и их суммы в эпителиальных клетках поверхностного слоя многослойного плоского эпителия СО НМ, эпителиоцитов 1-го типа и эпителиоцитов 2-го типа во всех слоях многослойного плоского эпителия СО НМ.

При исследовании морфометрических показателей слизистой оболочки небных миндалин больных хроническим тонзиллитом в стадию клинической ремиссии заболевания количество клеточных элементов воспалительного инфильтрата (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, фиброб-ласты, макрофаги) до и после лечения существенно не отличалось во всех сравниваемых парах данных (р >0,05) (Рис. 1).

Рис. 1. Представительство клеток воспалительного инфильтрата в 1 мм2 собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе контроля При определении объемной плотности различных видов соединительнотканных волокон и капилляров в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите в стадию клинической ремиссии до и после лечения в группе контроля достоверных различий не получено (р >0,05). Сопоставление площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе контроля существенно не отличалось (р >0,05) (Рис.2).___

100000 90000 80000 70000 60000 Мкм.кв. £0000

□До печения ППосле печения

Средняя площадь Средняя площадь Средняя площадь

лимфощтого ралмноженш периферии

фолликула лимфоидного фолликула фолликула

Рис.2. Площадь лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе контроля

В результате выполненного исследования установлено, что лечение с применением аппарата «Кавитар» при ХТ в фазе клинической ремиссии заболевания по сравнению с традиционным лечением приводит к достоверному снижению частоты встречаемости пробок в лакунах ИМ, галитоза, сухого периодического кашля, общей слабости, быстрой утомляемости, гиперплазии небных миндалин 1 и 2 степени, признаков Преображенского, Зака, Гизе, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин, лим-фоцитарной, макрофагальной, фибробластической, плазмоцитарной инфильтрации, активности воспалительного процесса, выраженности стаза, отека СО НМ, количества ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеоляр-ных включений и их суммы в эпителиальных клетках, эпителиоцитов 2 типа во всех слоях многослойного плоского эпителия СО НМ (табл 3, табл 4)

Таблица 3

Полуколичественная оценка воспалительно-дисрегенераторных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и

показатель отсутствие (0 баллов) низкая (1 балл) умеренная (2 балла) высокая (3 балла) Всего Р

; До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения | До лечения После лечения

активность воспаления 5 22 0 3 19 3 19 2 34 30 р<0,000001

лимфоциты 0 0 2 28 21 2 11 0 34 30 р<0,000001

фибробласты 0 0 6 28 27 2 1 0 34 30 р<0,000001

макрофаги 0 1 6 28 28 1 0 0 34 30 р<0,000001

плазмоциты 1 10 6 20 20 0 7 0 34 30 р<0,000001

капилляры 0 0 27 24 7 6 0 0 34 30 р >0,05

стаз 0 9 4 20 27 1 3 0 34 30 р<0,000001

отек 2 11 7 19 22 0 3 0 34 30 р<0,000001 !

фиброз 0 0 9 9 21 16 4 5 34 30 р >0,05

Таблица 4

Активность районов ядрышковых организаторов в клетках различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической

Группа Слои много- Абсолют- Абсолютное Абсолют- Абсолют-

боль- слойного плос- ное число число интра- ное число ное сум-

ных с кого эпителия ядрышек нуклеоляр- экстранук- марное

хрони- слизистой обо- на эпите- ных включе- леолярных число

ческим лочки небных лиальную нии на эпи- включений включений

тон- миндалин клетку телиальную на эпители- на эпите-

зилли- клетку альную лиальную

том клетку клетку

До лечения Назальный п —1050 3,8 ± 0,03 17,4 ±0,15 1,32 + 0,03 18,7 + 0,15

Шиповатый и - 1050 3,3 + 0,03 15,5 + 0,18 1,24 ±0,03 16,7 + 0,18

Поверхностный 11-1050 2,4 ± 0,03 10,9 ± 0,19 0,07 ±0,01 11,0 ±0,2

После лечения Базальный п-950 2,8 ± 0,02 * 13,8 + 0,14* 0,18 ± 0,02 * 14,0 + 0,14*

Шиповатый п-950 2,6 ±0,03* 11,8 ±0,18* 0,44 ±0,02* 12,2 ±0,18*

Поверхностный п-950 2,3 ± 0,02 * 10,4 + 0,12* 0,03 ± 0,01 * 10,4 ±0,12*

Примечание, звездочка - достоверные различия данных групп до и после лечения (р<0,05).

После лечения с применением аппарата «Кавитар» (УЗСЩ-01-«Ч») не изменилась частота встречаемости сухости, першения в горле, субфебрильной температуры, артралгий, увеличения регионарных лимфоузлов, гиперплазии небных миндалин 3 степени, сращения миндалин с дужками, увеличения регионарных лимфоузлов, представительство капилляров и фиброза

Исследование количества клеточных элементов воспалительного инфильтрата (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, фибробла-сты, макрофаги) слизистой оболочки небных миндалин больных хроническим тонзиллитом в стадию клинической ремиссии заболевания до и после лечения показало статистически достоверное различие по всем сравниваемым парам данных (р < 0,05) (рис 3).

ИДолЕнееия □ ГЬслеляеня

- достоверные различия (р<0,05)

/млфхупы налрсфиы эсамх}игы пгазлюцпы ф1бробпасты макрофвга

Рис. 3. Представительство клеток воспалительного инфильтрата в 1 мм2 собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после

лечения в группе исследования При определении объемной плотности различных видов соединительнотканных волокон и капилляров в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите в стадию клинической ремиссии заболевания до и после лечения в группе исследования достоверных различий не получено (р >0,05). Сопоставление площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе исследования показало статистически достоверное различие (р < 0,05) (Рис. 4)._

* - достоверные различия (р<0,05)

Средняя геюнель Средняя тоивд> Средняя плошапь

лимфокнного ревьнмнмя иериферт

фошткула лим|юидного фолликула фоллжула

Рис. 4. Площадь лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до и после лечения в группе исследования

Под воздействием факторов низкочастотного ультразвука (аппарата «Ка-витар», одним из механизмов действия которого при хроническом тонзиллите является диффузный микромассаж, вызывающий фрагментацию содержимого лакун миндалин и выталкивание его из лакун, уничтожение застойного полнокровия и сокращение пучков мышечных волокон трабекул (Ула-щик В С, Чиркин А.А, 1983), что способствует в нашем случае уменьшению гипертрофии небных миндалин, очистке лакун НМ, снижению частоты встречаемости галитоза, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин Так же за счет уменьшения раздражающего действия содержимого лакун небных мивдалин происходит достоверное снижение признаков Гизе, Зака, Преображенского Микромассаж и микровибрация приводят к стимуляции микроцирку ляторных процессов и повышению проницаемости клеточных и тканевых мембран, гистогематических барьеров (Ула-щик В С, Чиркин А А, 1983), улучшению микроциркуляции (Байер В , Дер-нер Э., 1958, Улащик В С, Чиркин А А, 1983) Обработка ультразвуком, по мнению некоторых авторов, активирует поглощающие свойства макрофагов и полиморфноядерных нейтрофилов (Байер В, Дернер Э, 1958, Улащик B.C., Чиркин А А., 1983, Кофанов Р В, Архандеев А В, 2001, Нестерова К.И, 2004) Кроме того, воздействие ультразвука сопровождается образованием перекиси водорода и кислорода, которые возникают и активизируются при озвучивании, и действуют бактерицидно (Кофанов Р В , Архандеев АВ, 2001, Нестерова К И., 2004) Кавитация озвучиваемой жидкости приводит к инициированию химических реакций, деградации полимеров и макромолекул, бактерицидному действию за счет разрушения бактериальных клеток, находящихся во взвешенном состоянии в озвучиваемой жидкости (Элышнер И Е, 1973).

Все вышеперечисленные эффекты низкочастотного ультразвука ведут к снижению пассажа гомо - и гетероорганных антигенов в собственную пластинку СО НМ, уменьшению степени концентрации бактериальных хемоат-трактантов, снижению выработки медиаторов воспаления, и, как следствие, уменьшению альтерации, понижению проницаемости СО НМ, снижению ее антигенной стимуляции, уменьшению выраженности экссудативной и про-лиферативной фаз воспаления Это и определяет снижение выраженности воспалительного процесса, выражающегося в уменьшении инфильтрации собственной пластинки СО НМ нейтрофилами, лимфоцитами, плазмоцита-ми, фибробластами, макрофагами, эозинофилами, а также снижение стаза, отека и уменьшение площади лимфоидных фолликулов, центров размножения и периферической зоны фолликулов Совершается конформационная перестройка мембран за счет деполимеризующего действия и капиллярного эффекта ультразвука, которая повышает проницаемость мембранных образований (Улащик В.С , Чиркин А А , 1983). Вследствие этого увеличивается диффузия лекарственного вещества через мембрану в клетку, усиливается противовоспалительный и антибактериальный эффект 0,05% раствора диок-сидина (Улащик В С, Чиркин А А., 1983, Нестерова К И, 2004) Под воз-

действием низкочастотного ультразвука нормализуются энергообразующие процессы, увеличивается содержание АТФ, ускоряются процессы окислительного фосфорилирования (Исмайлов А А, Наумов Р А , 1985, цит по Нестеровой К И , 2004) В НМ при ХТ увеличивается количество клеток, синтезирующих ^ А. Эффект связан с усиленным синтезом ^ А, в динамике вторичного иммунного ответа на антигены микробов, вегетирующих в миндалинах и переключение синтеза 1§ О на 1§ А (Улащик В С, Чиркин А А, 1983, Зиновьев А.С , Кононов А В., 1994), что снижает активность хронического воспаления и препятствует дальнейшему прогрессированию дисреге-нераторных изменений СО НМ при ХТ.

После лечения с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») снижается повреждение СО НМ, выраженность экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, уменьшается пролиферативная активность эпителиоцитов многослойного плоского эпителия СО НМ Закономерно происходит снижение активности рибосомального синтеза, что находит свое отражение в снижении морфологических параметров, характеризующих активность районов ядрышковых организаторов снижение числа ядрышек, интрануклеолярных, экстр ануклеолярных включений и их суммы в эпителиальных клетках, эпителиоцитов 2 типа во всех слоях многослойного плоского эпителия СО НМ

Выводы

1 Лечение хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») в отличие от традиционного лечения в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания и приводит к снижению частоты встречаемости сухого периодического кашля, общей слабости, быстрой утомляемости, пробок в лакунах небных миндалин, галитоза, гиперплазии небных миндалин 1 и 2 степени, признаков Зака, Гизе, Преображенского, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин.

2 Результаты лечения с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционной терапии приводят к достоверному снижению частоты встречаемости и степени выраженности лимфоцитарной, макрофа-гальной, фибробластической, плазмоцитарной, эозинофильной инфильтрации, активности воспалительного процесса, выраженности стаза и отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, а также к уменьшению площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов

3 Использование аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционного лечения приводит к уменьшению количества ядрышек, интрануклеолярных, экстрануклеолярных включений и их суммы в эпителиальных клетках, эпителиоцитов 2-го типа во всех слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин, а также к

возрастанию количества эпителиоцитов 1-го типа во всех слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин

4. Результаты проведенного лечения хронического тонзиллита в условиях применения аппарата «Кавитар» (УЗСШ-01-«Ч») свидетельствуют о необходимости его использования в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания

Практические рекомендации

1 В клинической практике для эффективного комплексного консервативного лечения хронического тонзиллита в клиническую ремиссию заболевания необходимо использование аппарата «Кавитар»

2. Для оценки терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии рекомендуется брать прицельную биопсию небных миндалин у пациентов с данным заболеванием с целью верификации сущности страдания и контроля за структурными изменениями небных миндалин в процессе лечения.

3 Использование ординальных полуколичественных методов оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите позволяет унифицировать подходы к диагностике хронического тонзиллита и оценку эффективности консервативной терапии у больных с данным страданием

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зырянова К.С. Низкочастотная ультразвуковая терапия аппаратом «УЗОЛ-1-Ч» при хроническом тонзиллите / КС. Зырянова, ЕЛ Куренков, Р.В Кофанов // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 67-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск, 2005 - С 43-44

2. Зырянова К С Оценка эффективности воздействия аппаратом Кавитар (УЗОЛ-01-«Ч») у пациентов хроническим тонзиллитом / КС Зырянова, Е Л. Куренков // Российская оториноларингология - 2006 - № 1 - С 95-97

3 Зырянова К.С Активность хронического воспаления слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите до и после лечения с использованием аппарата УЗОЛ-01-«Ч» / КС Зырянова, ЕЛ. Куренков, Р В Кофанов, М А Логиновских // Вестник оториноларингологии - 2006 -№2 - С 31-34

4 Зырянова К С Активность ядрышковых организаторов в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите до и после лечения с использованием аппарата «Кавитар» / К.С Зырянова, Е Л Куренков, Р В Кофанов, М.А Логиновских // Российская оториноларингология - 2006 - № 3. - С 18-22

5 Зырянова К С Динамика показателей полуколичественной оценки воспалительной реакции слизистой оболочки небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативной терапии аппаратом «Кавитар» /КС. Зырянова, ЕЛ Куренков, Р.В Кофанов, МА Логиновских //

Всероссийские материалы XVII съезда оториноларингологов России Тез докл - Санкт-Петербург, 2006 - С 180

6 Зырянова К С Влияние консервативного лечения с использованием аппарата «Кавитар» на активность ядрышковых организаторов в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите /КС Зырянова, Е JI Куренков, Р.В Кофанов, М.А Логиновских // Всероссийские материалы XVII съезда оториноларингологов России. Тез докл - Санкт-Петербург, 2006 - С 181

7. Зырянова К С. Клинико-морфологическая характеристика хронического тонзиллита на фоне консервативной терапии аппаратом «Кавитар» / К С Зырянова, Е Л Куренков, Р.В Кофанов, М А Логиновских // Российская оториноларингология - 2006 - № 4 - С 95-99

8 Зырянова К С Морфологические изменения в тканях небных миндалин после курса консервативной терапии с применением аппарата низкочастотной ультразвуковой терапии Кавитар (УЗОЛ-01-«Ч») / КС Зырянова // Вестник оториноларингологии - 2006 - № 5 -Приложение - С 374-377

9 Зырянова К С Использование параметров полуколичественной оценки воспалительной реакции в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите для оценки эффективности лечения с применением аппарата Кавитар (УЗОЛ-01-«Ч») / К.С Зырянова, ЕЛ Куренков//Актуальные проблемы практической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 68-летию Челябинской областной клинической больницы и 15-летию Диагностического центра - Челябинск, 2006.- С 153155

10 Зырянова К С Клинико-морфологические изменения воспалительной реакции в слизистой оболочке небных миндалин после курса консервативной терапии с применением аппарата низкочастотной ультразвуковой терапии Кавитар (УЗСШ-01-«Ч») / К.С Зырянова, ЕЛ Куренков // Актуальные вопросы военной и практической медицины - Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (в 2-х томах). Оренбург - 2006,- Т II - С 660667

11 Зырянова К.С Динамика структурных изменений в слизистой оболочке небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения с применением аппарата низкочастотной терапии и ультразвуковой кавитации /КС Зырянова, Е Л Куренков, Р.В Кофанов, М А Логиновских // Материалы IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии,- Челябинск, 2006.- С.41-43

12 Зырянова К С Оценка эффективности курса воздействия аппаратом Кавитар (УЗОЛ-01-«Ч») у пациентов хроническим тонзиллитом по морфо-функциональной характеристике небных миндалин / КС. Зырянова, Е Л. Куренков // Российская оториноларингология - 2007 - № 1 - С 91-97

13. Зырянова К.С Терапевтический патоморфоз небных мивдалин при хроническом тонзиллите в фазу клинической ремиссии при консервативной терапии с использованием аппарата «Кавитар» /КС Зырянова, Е Л. Курен-ков // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2007 - С 33-34

14. Зырянова К С Стандартизация клинико-морфологической оценки слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите /КС Зырянова, Е Л Куренков // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2007 - С 34-36

15 Зырянова К С. Динамика структурных изменений в слизистой оболочке небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения с применением аппарата «Кавитар» / К С.Зырянова, Е Л Куренков, Р В Кофанов, М А Логиновских // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 5. - С 98-101

На правах рукописи

ЗЫРЯНОВА Кира Сергеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В ФАЗЕ РЕМИССИИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ

КАВИТАЦИИ

14.00.15- патологическая анатомия 14 00 04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Полиграф-Мастер» 454091, г Челябинск, ул Воровского, 52-А, т/ф (351) 260-82-48 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД № 02758 от 04 09 2000 г

Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД №110092 от 17 11 2000

Подписано в печать 19 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Усл. печ л 1 Тираж 100 экз Заказ №1705

Актуальность исследования. Хронический тонзиллит - это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией (Солдатов И.Б., 1969, 1994; Плужников М.С., 2003; Цветков Э.А., 2003). Заболеваемость хроническим тонзиллитом среди трудоспособного населения достигает 11-16% (Попа В.А., 1984; Солдатов И.Б., 1994; Пальчун В.Т., 1998; Извин А.И., 2004). Общеизвестно, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении, хронический тонзиллит склонен к рецидивированию и может служить «пусковым механизмом» в развитии метатонзиллярных осложнений со стороны различных органов и систем.

Сегодня продолжается поиск новых, эффективных методов лечения хронического тонзиллита, применение которых ведет к снижению частоты рецидивов и улучшению качества жизни пациентов. Внедрение в оториноларингологическую практику щадящих, консервативных методов лечения хронического тонзиллита, дающих возможность избежать проведения тонзиллэктомии (Константинова Н.П., 1999), позволяет более рационально подойти к вопросу о лечении хронического тонзиллита. Одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения является промывание лакун небных миндалин различными лекарственными растворами (Белоголовов Н.В., Ермолаев В.Г., 1929, цит. по Солдатову И.Б., 1969; Попа В.А., 1984; Солдатов И.Б., 1994; Цветков Э.А., 2003; Извин А.И., 2004). Данная методика лечения имеет определенные недостатки, и ее применение не всегда возможно в силу объективных причин: особенности анатомического расположения небных миндалин (затрудненный доступ к ним), беспокойное поведение пациента во время лечения, травматичность процедуры.

Принципиально новым направлением в лечении хронического тонзиллита может стать применение аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») (ЗАО научно-производственное объединение «Медприбор», г. Челябинск, генеральный директор В.И. Поклонский). В ряде научных работ показано, что использование аппарата аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией УЗС)Л-01-«Ч» при лечении хронического аденоидита у детей обладает положительным терапевтическим эффектом. Архандеевым A.B. (1999, 2000, 2001) показано, что после лечения хронического аденоидита с использованием аппарата УЗСШ-01-«Ч» происходит уменьшение микробной обсемененности слизистой оболочки носоглотки, нормализуются иммунологические показатели слюны и клеточного состава в мазках-перепечатках с поверхности носоглоточной миндалины, уменьшается число случаев, требующих хирургического вмешательства' и частота рецидивов после аденотомии. Несмотря на то, что аппарат УЗОЛ-01-«Ч» рекомендован к использованию- для лечения хронического^ тонзиллита (Кофанов Р.В., Архандеев A.B., 2001), до настоящего времени не проводилось научных исследований, посвященных изучению терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии при комплексном его лечении с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»).

Хотя полуколичественная оценка воспалительно-репаративного процесса в патоморфологии используется достаточно широко (Аруин Л.И., 1991, 1993, 1994, 1997, 1998; Кононов A.B., 1999; Куренков Е.Л., 2000; Коваленко В.Л., Куренков Е.Л., Кокшаров В.Н., 2001; Евтушенко Е.П., 2003), до настоящего времени она не применялась для морфологической характеристики воспалительного процесса при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии заболевания.

В патоморфологии широко применяется метод определения активности районов ядрышковых организаторов (Crocker J., Nar P., 1987; Crocker J., Egan M. J., 1988; Крокер Д., 1999; Куренков Е.Л., Рассохин А.Г., Захаров Ю.М.,

2004), что дает возможность оценить степень напряженности рибосомального синтеза в клетках различных тканей. При этом активность районов ядрышковых организаторов в клетках различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии до настоящего времени не определяли.

Данные методики могут быть использованы не только для морфологической характеристики воспалительно-репаративного процесса в слизистой оболочке небных миндалин, но и для оценки терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания.

Таким образом, необходимость повышения эффективности консервативной терапии хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии и отсутствие в научной литературе сведений о значении аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии оценить эффективность консервативного лечения этого заболевания с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»), что необходимо для повышения качества лечения больных хроническим тонзиллитом.

Задачи исследования

1. Проанализировать анамнез, жалобы, макроскопическую картину небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии заболевания в группе пациентов с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗ()Л-01-«Ч»).

2. Провести сравнительную патоморфологическую характеристику слизистой оболочки небных миндалин в группе пациентов с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») с помощью полуколичественного метода оценки представительства в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток, эозинофилов, макрофагов, капилляров, выраженности отека, стаза, фиброза и активности воспалительного процесса.

3. Определить количество различных видов клеток воспалительного инфильтрата, объемную плотность соединительнотканных волокон, капилляров, а также площадь лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки небных миндалин в группе пациентов хроническим тонзиллитом с традиционным лечением и группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗС)Л-01-«Ч»).

4. Изучить активность ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии в группе пациентов хроническим тонзиллитом с традиционным лечением и в группе с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗС)Л-01-«Ч»).

5. На основании проведенных исследований оценить эффективность комплексного консервативного лечения хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в условиях применения аппарата «Кавитар» (УЗС)Л-01-«Ч»).

Научная новизна

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания до и после лечения с учетом жалоб пациентов, данных анамнеза с помощью двух оригинальных ординарных полуколичественных морфологических методов: макроскопической оценки структурных изменений небных миндалин при хроническом тонзиллите и патогистологической оценки воспаления при хроническом тонзиллите в фазе ремиссии заболевания.

Впервые изучен терапевтический патоморфоз и установлена высокая эффективность использования аппарата «Кавитар» по сравнению с традиционным лечением при консервативной терапии хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии, заключающаяся в снижении степени активности воспалительного процесса, лимфоцитарной, плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, уменьшении содержания фибробластов, макрофагов, эозинофилов, стаза, отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов.

Впервые определена активность ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин до и после лечения хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии. Отмечено снижение количества ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений, суммарного числа включений на эпителиальную клетку после лечения с применением аппарата «Кавитар» во всех слоях многослойного плоского эпителия. Кроме того, в базальном, шиповатом, поверхностном слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин зарегистрировано возрастание количества эпителиоцитов 1 -го типа, снижение количества эпителиоцитов 2-го типа в группе пациентов хроническим тонзиллитом с применением низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» по сравнению с группой больных с традиционным способом лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение аппарата «Кавитар» (УЗСШ-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционного лечения в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания и приводит к более существенному снижению частоты встречаемости сухого периодического кашля, общей слабости, быстрой утомляемости, пробок в лакунах небных миндалин, галитоза, гиперплазии небных миндалин 1 и 2 степени, признаков Зака, Гизе, Преображенского, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин.

2. Лечение хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии с применением аппарата «Кавитар» (УЗС)Л-01-«Ч») в отличие от традиционной терапии приводит к достоверному снижению частоты встречаемости и степени выраженности лимфоцитарной, макрофагальной, фибробластической, плазмоцитарной, эозинофильной инфильтрации, активности воспалительного процесса, выраженности стаза и отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, уменьшении площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов и сопряжено с существенным снижением активности районов ядрышковых организаторов клеток различных слоев многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин.

Практическая значимость работы

Предложенные ординальные оригинальные полуколичественные шкалы, как методы оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите необходимо использовать для морфологической диагностики хронического тонзиллита и оценки терапевтического патоморфоза данного страдания.

Проведенное исследование свидетельствует о клинико-морфологической эффективности воздействия аппарата «Кавитар» при лечении больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии. С целью повышения качества лечения больных хроническим тонзиллитом в фазе клинической ремиссии в комплексной терапии заболевания может быть использован данный аппарат.

Для оценки терапевтического патоморфоза при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии рекомендуется прицельная биопсия небных миндалин у пациентов с данным заболеванием.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре оториноларингологии, на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии. Сведения, полученные в результате исследования, применяются в практической работе оториноларингологических отделений Муниципальных учреждений здравоохранения: Челябинской областной клинической больнице, Клинике Челябинской государственной медицинской академии, негосударственном учреждении здравоохранения Дорожной клинической больнице и Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования доложены на:

- заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2005, 2006);

- 1У-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых . Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006);

- 53-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2006);

- XVII съезде оториноларингологов Российской Федерации (г. Нижний Новгород, 2006);

- Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2007);

- У-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2007) ' По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях: «Российская оториноларингология» (№ 1 (20) 2006, № з (22) 2006, № 4 (23) 2006, № 1 (26) 2007), «Вестник оториноларингологии» (№ 2 2006, № 5 2006) и «Медицинская наука и образование Урала» (№ 5 2007).

Получено рационализаторское предложение № 256 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом тонзиллите в фазе ремиссии заболевания по патогистологической характеристике небных миндалин», признанное и принятое Челябинской государственной медицинской академией к использованию от 29.05.2006 г. (соавт. Е.Л. Куренков, Р.В. Кофанов).

Получено рационализаторское предложение № 261 «Полуколичественная макроскопическая оценка структурных изменений небных миндалин при хроническом тонзиллите», признанное и принятое Челябинской государственной медицинской академией к использованию от 08.05.2007 г. (соавт. Е.Л. Куренков, М.С. Ангелович).

ВЫВОДЫ

1. Лечение хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») в отличие от традиционного лечения в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания и приводит к снижению частоты встречаемости сухого периодического кашля, общей слабости, быстрой утомляемости, пробок в лакунах небных миндалин, галитоза, гиперплазии небных миндалин 1 и 2 степени, признаков Зака, Ризе, Преображенского, казеозных пробок и гноевидной жидкости в лакунах небных миндалин:

2. Результаты лечения с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-()1-«Ч») при хроническом тонзиллите в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционной терапии^приводят к достоверному снижению частоты встречаемости и степени выраженности! лимфоцитарнои, макрофагальной, фибробластической, плазмоцитарной, эозинофильной инфильтрации, активности воспалительного процесса, выраженности стаза* и отека собственной пластинки слизистой оболочки небных миндалин, а также к уменьшению площади лимфоидных фолликулов, центров их размножения и периферической зоны фолликулов.

3. Использование аппарата «Кавитар» (УЗС)Л-01-«Ч») в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания в отличие от традиционного лечения приводит к уменьшению количества ядрышек, интрануклеолярных, экстрануклеолярных включений, а также суммы интра- и экстрануклеолярных включений в эпителиальных клетках, эпителиоцитов 2-го типа во всех слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин, а также к возрастанию количества эпителиоцитов 1-го типа во всех слоях многослойного плоского эпителия слизистой оболочки небных миндалин.

4. Результаты проведенного лечения хронического тонзиллита в условиях применения аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») свидетельствуют о необходимости его использования в комплексном лечении хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике для эффективного комплексного консервативного лечения хронического тонзиллита в клиническую ремиссию заболевания необходимо использование аппарата «Кавитар»

2. Для оценки терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии рекомендуется брать прицельную биопсию небных миндалин у пациентов с данным заболеванием с целью верификации сущности страдания и контроля за структурными изменениями небных миндалин в процессе лечения.

3. Использование ординальных полуколичественных методов оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке небных миндалин при хроническом тонзиллите позволяет унифицировать подходы к диагностике хронического тонзиллита и оценку эффективности консервативной терапии у больных с данным страданием.