Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и антисептика в лечении хронического тонзиллита

На правах рукописи

□□3465253

Аниканова Ольга Анатольевна

ДИСТАНЦИОННОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ УЛЬТРАЗВУКА

И АНТИСЕПТИКА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009 г.

003465253

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» и ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь СКВО МО РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Валерий Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского

Защита состоится 16 апреля 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 117152, Москва Загородное шоссе д.18-а строен. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ Автореферат разослан «_» _2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Вла^ибл^во

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы.

Актуальность темы исследования обусловлена распространенностью хронического тонзиллита среди населения России и нередко наблюдающимися при нем патологическими процессами в других органах и тканях (Преображенский Б.С., Попова Г.Н.,1970; Ковалева JI.M.,1978; Бугреев JI.A., 1984; Антонив В.Ф.,1995; Пальчун В.Т.,1995; Солдатов И.Б., 1996; Пальчун В. Т., Крюков А.И., 1997;). Поэтому лечение хронического тонзиллита не является узкой задачей санации глоточного лимфоидного кольца, а считается важным направлением укрепления и оздоровления организма в целом.

Подходы к диагностике и лечению хронического тонзиллита нередко отличаются в разных регионах и лечебных учреждениях, что соответственно порождает как гипердиагностику с преобладанием хирургического метода лечения, так и недооценку состояния небных миндалин как очага хронической инфекции с вытекающими последствиями (Горбачевский В.Н.,1978; Курилин И.А.,1979; Попа В.А., 1984; Гофман В.Р., Черныш A.B., 1998; Костюк В.Н., 2000; Крюков А.И., 2005; Harrison В.Н., 1970; Orga Р., 1971).Одними из ведущих разработчиков и законодателей в исследовании и решении тонзиллярной проблемы являются коллективы ЛОР кафедры Российского государственного медицинского университета (Б.С. Преображенский, В.Т. Пальчун, А.И.Крюков) и ЛОР кафедры Саратовской медицинской академии (И.Б. Солдатов), создавшие классификации хронического тонзиллита, позволяющие рационально подойти к выбору метода лечения.

Снижение иммунитета по отношению к возбудителям респираторных инфекций после удаления небных миндалин побудило в 20-м веке многих исследователей к углублению знаний о значении небных миндалин в формировании иммунных реакций, чему способствовали новые иммунологические технологии.

В нашей стране одним из ведущих исследователей роли лимфоидного глоточного кольца в иммунитете слизистой оболочки верхних дыхательных путей является проф. Быкова В.П. (1995), сформировавшая концепцию взаимодействия лимфоидных органов и тканей на уровне межклеточных отношений. По ее мнению

физиологическая роль лимфоглоточного кольца в целом и небных миндалин, как ведущего его звена, заключается в создании и регуляции иммунного барьера слизистых оболочек дыхательных и пищепроводных путей. При этом миндалины по потребности обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и тем самым контролируют адекватность иммунного ответа.

Схожих взглядов придерживаются и другие исследователи (Хмельницкая Н.М. и соавт., 2001; Siegel G., 1982; Brandtzaeg Р., 1995).

Все это в целом ряде случаев заставило пересмотреть взгляды клиницистов на рациональное лечение хронического тонзиллита в пользу консервативных методов (Шадыев Х.Д., 2002; Крюков А.И., 2005; Носуля Е.В., 2005). В то же время множество предлагаемых лечебных воздействий и методик свидетельствует об отсутствии четкого понимания возможностей медицины по отношению к конкретному пациенту с хроническим тонзиллитом. В связи с тем, что системное лечение антибиотиками нередко ослабляет сопротивляемость организма бактериям, при лечении острых и хронических инфекционных заболеваний все большее признание получает местная противомикробная терапия.

Применительно к патологии нёбных миндалин возможности коррекции микрофлоры орофарингеальной зоны физическими методами, в частности, воздействием ультразвука в комбинации с антисептиком, недостаточно изучены.

Разработка, изучение и повышение эффективности неинвазивных методов лечения хронического тонзиллита остается актуальным направлением в решении этой проблемы.

Наше внимание привлек метод дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины, хорошо зарекомендовавший себя в хирургии и гинекологии. Положительный лечебный эффект отмечен в лечении ангин и фарингитов (Архандеев A.B., 2000; Шикина Л.А., 2004; Нестерова К.И., Мишенькин Н.В., 2005)

Однако в доступной нам литературе мы не нашли четкого обоснования механизма этого эффекта, подбора антисептика, не проведена дифференциация между аппликационным нанесением антисептика и комбинацией его с ультразвуковым распылением. Не изучено также профилактическое применение дистанционного

комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины в период ремиссии хронического тонзиллита. Интерес также представляет влияние этого метода на течение раннего периода после удаления небных миндалин. Эти вопросы и составили основные направления нашего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины и орофарингеальную зону.

Задачи исследования:

1. Разработать метод дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины при хроническом тонзиллите.

2. Изучить воздействие раствора хлоргексидина, проходящего через ультразвуковой диффузор, на бактериальную флору небных миндалин. Оценить место изменений флоры, происходящих под влиянием этого воздействия, в патогенетическом лечении хронического тонзиллита.

3. Провести сравнительное исследование лечебного действия между ультразвуковым орошением и смазыванием поверхности небных миндалин раствором хлоргексидина при обострении хронического тонзиллита.

4. Оценить профилактический эффект дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и хлоргексидина в стадии ремиссии хронического тонзиллита, в том числе его прикладное значение для военнослужащих по призыву.

5. Изучить влияние дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на течение раннего периода после тонзиллэктомии.

Научная новизна:

Впервые установлены противовоспалительный,

иммуномодулирующий и репаративно - регенеративный эффекты дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина при различных состояниях хронического тонзиллита, обусловленные целенаправленным уничтожением

гноеродной группы бактерий и восстановлением обычной резидентной флоры орофарингеальной зоны.

Впервые разработана и проведена расширенная клинико-лабораторная оценка эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в стадиях обострения и ремиссии хронического тонзиллита, а также в раннем периоде после тонзиллэктомии.

Предложено собственное видение патогенетического механизма дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина, основанное на восстановлении биоценоза полости рта и глотки, присущего данному индивидууму.

Впервые дана оценка прикладного значения профилактики обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины и орофарингеальную зону у военнослужащих по призыву.

Практическая значимость:

Разработан алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина для профилактики и лечения хронического тонзиллита.

Предложено применение дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления миндалин в раннем периоде с целью стимуляции репаративных процессов.

Отработаны и даны рекомендации по лечению и профилактике обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина в социальной группе военнослужащих по призыву.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в период обострения хронического тонзиллита оказывает выраженный и быстро развивающийся противовоспалительный эффект.

2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора антисептика является эффективным методом воздействия

на лимфоидную ткань для профилактики обострения хронического воспаления небных миндалин.

3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления небных миндалин уменьшает реактивное воспаление и ускоряет репаративные процессы.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику оториноларингологических и инфекционных отделений Главного военного клинического военного госпиталя имени H.H. Бурденко, 3-его Центрального военного клинического госпиталя имени A.A. Вишневского, 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, Московской гарнизонной поликлиники №12 Московского военного округа.

Апробация диссертации.

Материалы по теме диссертации доложены на 5-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2005), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО РФ (Сочи, 2006) и 6-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко 1 июля 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 -в центральных изданиях.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 83 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 90 отечественных и 21 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Известно, что воздействие ультразвуковых колебаний на бактерии, дрожжевые клетки и некоторые вирусы приводит к изменению функционального состояния и даже гибели этих микроорганизмов. Повреждающее влияние ультразвука на микроорганизмы обусловлено не только кавитацией, но и действием токсических веществ, высвобождающихся при дезинтеграции микробных тел. Последние угнетают способность к репродукции уцелевших клеточных форм и вызывают лизис микробных клеток.

Одним из положительных лечебных свойств ультразвука является его способность усиливать в 10-15 раз антибактериальный эффект антисептика, пропущенного через кавитационный диффузор аппарата (АУЗОТ или подобных), что позволяет существенно снизить концентрацию раствора и время воздействия.

Выбор антисептика был обоснован лечебными свойствами 0,02 -0,05% раствора хлоргексидина. Он активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжей и липофильных вирусов, включая ВИЧ, вирусы гриппа и мегаловирусы. Он эффективен против спор бактерий, а также грибков, вызывающих гниение.

Сохраняет активность в присутствии крови и органических веществ. В результате медленной десорбции хлоргексидин обнаруживается на поверхности тканей в течение 8 часов.

Учитывая положительное лечебное действие ультразвука на очаг воспаления, нами применена методика местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины.

Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и антисептика на небные миндалины при хроническом тонзиллите мы осуществляли с помощью отечественного аппарата «АУЗОТ» (аппарат антибактериальной ультразвуковой обработки тканей), запатентованного в 1998г. фирмой «Простор-Медицина» г. Екатеринбурга, прошедшего технические и клинические испытания в Министерстве Здравоохранения РФ. К производству и применению данный аппарат разрешен Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол №4 от 13 апреля 1998г.).

Методика была следующей: пациент открывал рот; шпателем отжимали язык для максимального доступа к поверхности миндалин, после чего предлагали пациенту задержать дыхание на 15-20 сек. и с расстояния от 5 до 10 см орошали каждую из миндалин раствором антисептика. Затем больной сплевывал и восстанавливал дыхание. Процедура продолжалась 1-2 мин. на каждую миндалину или миндаликовую нишу.

Материалы и методы исследования:

Общее число обследованных составило 468 человек, страдающих хроническим тонзиллитом. Преимущественно это были мужчины - военнослужащие срочной (по призыву) службы. По классификации Б.С. Преображенского - В.Т.Пальчуна у 316 человек была диагностирована простая и токсико-алергическая 1 степени формы (ТАФ - I) хронического тонзиллита (им проведено только консервативное лечение), у 152 - токсико-алергическая форма II степени (ТАФ - II) (основным лечебным воздействием была тонзиллэктомия).

Параллельно с общим планом исследований, прикладной интерес составило изучение эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины для профилактики обострений хронического тонзиллита в организованном воинском коллективе.

Особую актуальность это исследование приобретает в связи с переходом Вооруженных Сил РФ на одногодичный срок службы по призыву, когда надежная и простая в применении методика профилактики и лечения хронического тонзиллита позволит не прерывать военной подготовки из-за обострений воспалительного процесса. Кроме того, реально выполнить весь запланированный объем исследований можно только среди такого организованного контингента.

Для удобства сопоставлений все пациенты были разделены на три группы: основную, в которой стандартное лечение тонзиллита дополнено местным дистанционным комбинированным воздействием ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины; сравнительную, в которой антисептик на миндалины наносили путем смазывания.

В контрольной группе проведено только стандартное лечение хронического тонзиллита в зависимости от стадии процесса и степени выраженности воспалительных явлений. Распределение пациентов по проявлениям хронического тонзиллита в каждой из групп приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам и проявлениям хронического тонзиллита(п - 468)

Патологическое проявление хронического тозиллита Число больных

Основная группа Сравнительная группа Контрольная группа

Обострение в виде катаральной ангины 12 9 8

Обострение в виде фолликулярной ангины 15 10 17

Обострение в виде лакунарной ангины 26 18 31

Хронический тонзиллит в стадии ремиссии 64 48 58

Ранний период после тонзиллэктомии (5 -7 дней) 54 48 50

Всего: 171 133 164

Для оценки эффективности лечения были использованы общеклинические методы, при этом данные фарингоскопии при необходимости фиксировали с помощью эндофотографии.

Сенсорно-аналоговая и визуально-аналоговая шкалы помогали оценить субъективные ощущения пациента и объективные данные, полученные при осмотре врачом, а также динамику этих показателей в ходе лечения. Выраженность различных симптомов отмечали по 1010

балльной шкале. Для удобства изображения в тех случаях, когда выраженность симптомов не достигала 10 баллов, шкалу соответственно уменьшали до максимально достигнутого уровня.

Для детализации общих защитных реакций организма исследовали уровень сывороточного и секреторного иммуноглобулинов А, лейкоцитарного индекса интоксикации; уровня молекул средней массы; проводили УЗ исследование регионарных шейных лимфоузлов.

Исходя из известных данных о преобладающем значении гноеродных кокков (в том числе бета-гемолитического стрептококка) в этиологии хронического тонзиллита, мы провели исследования мазков с поверхности небных миндалин на предмет выявления патогенных штаммов бактерий в общей микробной структуре. Полуколичественный метод Голда дал возможность проследить изменения бактериального состава в ходе лечения у конкретного пациента и определить общую тенденцию, а также выделить степени обсемененности.

Большим подспорьем в проведении бактериального мониторинга оказались современные технологии автоматизации и

компьютеризации в микробиологии.

Для идентификации отдельных групп гноеродных кокков использовали компьютерные программы, позволяющие регистрировать результаты визуального считывания биохимических тестов, выполненных с использованием тест-систем.

Обострение хронического тонзиллита исследовали при трех клинических формах: катаральной, фолликулярной и лакунарной, отличавшихся по местным проявлениям и общим защитным реакциям организма.

Лакунарная ангина с проявлениями общей интоксикации и яркой фарингоскопической симптоматикой оказалась наиболее показательной в плане оценки эффективности местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины. Боль в горле, общее недомогание, инфильтрация и гиперемия миндалин значительно уменьшались в первые сутки после начала лечения. К концу третьих суток глотание становилось безболезненным, лакуны освобождались от фибринозно-гнойных налетов, прогрессивно уменьшались

регионарные лимфоузлы, температура тела снижалась до субфебрильной. Лабораторные показатели подтверждали быстрое уменьшение общей интоксикации: снижался уровень молекул средней массы и лейкоцитарный индекс интоксикации.

Аналогичные изменения клинической картины отмечены в сравнительной группе позже на 2-3 дня, в контрольной - на 4-5 дней.

Данные мониторинга гемолитического стрептококка при лакунарной ангине свидетельствовали о снижении их титра под действием лечения, более выраженном в первые сутки: в основной группе - на 85 %, в сравнительной - на 33%, в контрольной - на 10%. По снижению гноеродного стрептококка данные получены следующие: в основной группе - на 75%, в сравнительной - на 67%, в контрольной - на 25%.

Аналогичный ежесуточный мониторинг показал более плавные изменения в последующие 5 дней, при этом в основной группе содержание гемолитического стрептококка снизилось от 15 до 5%, в сравнительной - от 33 до 25%, в контрольной - от 85 до 60%. По гноеродному стрептококку снижение было в основной группе от 25 до 10%, в сравнительной - от 60 до 25%, в контрольной - от 75 до 45%.

У 25 из 26 больных основной группы при лакунарной ангине клиническое выздоровление наступило на 7 сутки от начала лечения, у 1- на 8 сутки. Выздоровлением мы считали полную ликвидацию общих и местных симптомов заболевания и нормализацию лабораторных показателей.

В группе сравнения из 18 пациентов 14 выздоровели только на 10 сутки, остальные 4 - на 12-е.

В контрольной группе 29 из 31 больных выздоровели лишь к 14 суткам, остальные находились на амбулаторном долечивании еще несколько дней.

Аналогичные тенденции отмечены в группах больных фолликулярной ангиной.

При обострении хронического тонзиллита в виде катарального воспаления в основной группе процесс удавалось купировать буквально в первые 2-3 суток, в двух других - на 2-3 дня позже.

Следует подчеркнуть, что, вопреки достаточно распространенному мнению о нежелательности каких-либо местных манипуляций с воспаленными миндалинами, мы ни разу не получили

усугубления или генерализации воспалительного процесса при проведении дистанционного комбинированного воздействия на них ультразвука и раствора хлоргексидина.

Убедившись в эффективности местного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины при обострении хронического воспалительного процесса, мы решили исследовать результативность данного метода при профилактическом лечении хронического тонзиллита (простая форма и ТАФI) в стадии ремиссии.

Для исследования этого направления 64 военнослужащим с выявленным хроническим тонзиллитом было проведено дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствором хлоргексидина на небные миндалины. Среди пополнения в период прохождения курса молодого бойца лечебный цикл составил 5 дней в течение 1 минуты ежедневно; старослужащим в предзимний и предвесенний период (октябрь-ноябрь, март-апрель) также по 1 минуте в течение 5 дней. Несколько позже, когда оказалось, что в силу служебной занятости старослужащих ежедневные процедуры проводить не удалось, перешли на орошения по 1 минуте через день, всего три раза. Каких-либо различий в эффективности профилактики не выявили. Других мер медикаментозной профилактики в основной группе не предпринимали. Полагаем, что для молодого пополнения, получающего наибольший эпидемиологический контакт в первые дни военной службы, целесообразно сохранить ежедневные процедуры.

В сравнительную группу, где в том же алгоритме проводили смазывание небных миндалин 0,02% раствором хлоргексидина, было включено 48 человек.

В контрольной группе из 58 военнослужащих профилактическое лечение хронического тонзиллита не проводили. Более подробно обследовали пациентов в первое полугодие, хотя у большинства из них общий срок наблюдения составил 2 года.

Поскольку антисептик, многократно усиленный ультразвуком, был основным действующим веществом, нас в первую очередь интересовала реакция бактериальной флоры миндалин на лечение. Оказалось, в ходе лечения в ее структуре происходил сдвиг в сторону уменьшения патогенных и увеличения сапрофитных форм бактерий до их полного преобладания (табл. 2), На этом фоне существенно

снижался уровень сывороточного и секреторного иммуноглобулина А, что мы расценили как реакцию на снижение агрессивной микробной нагрузки.

Таблица 2.

Изменение бактериальной флоры при дистанционном комбинированном воздействии ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины с целью профилактики обострений хронического тонзиллита (% высеваемости)

До лечения После УЗ + ХГ

S. haemoliticus 26 11

S.viridans 21 10

Peptostreptococcus 15 8

S. pyogenes 12 5

S. saprophytics 4 16

N. subflava 5 7

E. coli 11 14

S. epidermidis 6 9

Bacteroides spp - 13

Micrococcus spp - 6

Интересным оказался и тот факт, что относительно короткий курс лечения давал стойкий профилактический эффект на 5-6 месяцев.

Полагаем, что восстановление обычного (нормального) для данного организма биоценоза небных миндалин и орофарингеальной зоны стало препятствовать развитию патогенных микроорганизмов.

За первый год наблюдения обострение в виде ангины в основной группе отмечено из 64 у 2 человек, в сравнительной - из 48 у 8, в контрольной - у 16 из 58. Снижение обострений хронического тонзиллита в 9 раз подтвердило высокую эффективность местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины в качестве профилактического мероприятия.

В связи с тем, что исследования проведены в компактном воинском коллективе и условиях относительной скученности, где риск обострений существенно выше; их положительный результат, по нашему мнению, может быть использован в гражданских условиях в школах, детских домах и т. п.

Данная методика проста, портативна, может быть выполнена средним медицинским персоналом; не отвлекает пациента на долгое время от службы, работы или учебы; бесконтактна, что позволяет не вступать в коллизию с глоточным рефлексом; легко воспринимается пациентом психологически. Все это выгодно отличает этот метод от большинства предложенных ранее методов консервативного лечения хронического тонзиллита, в том числе и профилактических.

В условиях ЛОР стационара хирургическое лечение ТАФ И хронического тонзиллита занимает значительное место. Известно, то ранний период после удаления миндалин сопровождается выраженной воспалительной реакцией вокруг раневых поверхностей в глотке. Продукты деструкции тканей, пропитанные элементами крови, являются питательной средой для микроорганизмов, в первую очередь гноеродных групп и пептострептококков.

Нами проведены исследования по влиянию местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на репаративные процессы раневых поверхностей в раннем периоде после удаления небных миндалин.

Ультразвуковое орошение раствором хлоргексидина выполняли со следующего дня после тонзиллэктомии ежедневно однократно по 1 минуте на каждую миндаликовую нишу в течении всего периода нахождения в стационаре (6-8 дней).

Преобладающей была оценка субъективных ощущений пациента и фарингоскопии. Применена сенсорно-аналоговая шкала. Динамика локальных изменений отражена с помощью визуально -аналоговой шкалы и эндофотографий. Мы использовали эту методику для местного лечения раневых поверхностей у 54 пациентов.

В сравнительной группе из 48 человек раневые поверхности смазывали 0,02% раствором хлоргексидина в том же алгоритме. Без

этих процедур прошел ранний послеоперационный период у 50 человек контрольной группы.

Субъективно и объективно в основной группе послеоперационный период протекал более благоприятно: болевой синдром прогрессивно уменьшался уже к вечеру вторых суток, боль прекращалась к 5 суткам полностью; воспалительная реакция был весьма умеренная, с незначительным отеком тканей вокруг ран, с легким фибринозным налетом, быстрым развитием грануляций на раневых поверхностях. Полноценное питание и питье становились возможными к 4-5 суткам, в сравнительной группе - на 2-3 суток позже, в контрольной - позже на 4-5 суток.

Для подтверждения ведущей роли дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина в подавлении патогенной микрофлоры и уменьшении защитной реакции в зоне операции мы сравнили соотношение бактериальных групп в первый день и на пятый-шестой день после операции, когда закончили курс лечения. Если в первый день после операции соотношение патогенов и сапрофитов было примерно 3 к 1, то на пятые сутки патогенов стало 1 к 1 с тенденцией к их дальнейшему уменьшению (таблица 3).

Таблица 3.

Изменение бактериальной флоры при дистанционном комбинированном воздействии ультразвука и хлоргексидина на раневые поверхности после тонзиллэктомии (% высеваемости)

До лечения После УЗ + XT

S. haemoliticus 24 13

S. aureus 14 10

Peptostreptococcus 15 12

S. pyogenes 24 14

S. saprophyticus 9 22

N. subflava 4 10

E. coli 5 9

S. epidermidis 6 10

Полагаем, что использование методики дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины или миндаликовые ниши позволяет подавить наиболее агрессивные гноеродные группы микробов и восстановить конкурентное равновесие между микроорганизмами орофарингеальной зоны в целом и небных миндалин в частности. Это положительно сказывается на защитной воспалительной реакции, уменьшая ее интенсивность и ускоряя репаративно-регенеративные процессы.

Таким образом, в ходе исследования были доказаны противовоспалительный, иммуномодулирующий и репаративно -регенеративный эффекты дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина при различных состояниях хронического тонзиллита, обусловленные целенаправленным уничтожением гноеродной группы бактерий и восстановлением обычной резидентной флоры орофарингеальной зоны.

Соответственно был выработан алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины при различных стадиях хронического воспаления и на миндаликовые ниши после тонзиллэктомии в раннем периоде, что нашло отражение в практических рекомендациях.

Мы считаем, что включение дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на нёбные миндалины в схемы комплексного лечения любых проявлений хронического тонзиллита, а также для профилактики обострений и в раннем периоде после тонзиллэктомии, позволит повысить эффективность лечения и сократить его сроки.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом тонзиллите антисептический раствор, распыленный с помощью низкочастотного ультразвука на зону небных миндалин, оказывает суммарный лечебный эффект, основу которого составляет воздействие на основную этиопатогенетическую группу бактерий. Выздоровление и ремиссия в значительной степени

связаны с замещением патогенной флоры на сапрофитную и восстановлением «нормального» для данного индивидуума биоценоза глотки и небных миндалин.

2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины при всех проявлениях хронического тонзиллита оказывает более выраженный лечебный эффект, чем контактное нанесение антисептика на их поверхность.

3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины в период обострения хронического тонзиллита позволяет у 86,2% больных сократить сроки выздоровления на 3-5 дней.

4. Курсы дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины, проведенные дважды в год, в период ремиссии хронического тонзиллита надежно предотвратили обострения у 97% лечившихся. В сравнительной группе обострения возникли у 16,6 %, в контрольной - у 27,6 %.

5. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления миндалин позволяет уменьшить степень выраженности реактивных процессов и ускорить заживление на 2-3 дня по отношению к срокам в сравнительной группе и на 4-5 дней - в контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины целесообразно включать в лечебный комплекс при обострениях хронического тонзиллита (катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинах), а также для профилактики обострений. Под действием его ускоряется заживление раневых поверхностей после удаления миндалин.

2. Алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины зависит от фазы хронического воспаления и степени его выраженности.

При обострении хронического тонзиллита целесообразны ежедневные двукратные процедуры; с профилактической целью -однократные процедуры либо ежедневно, либо через день.

Для ускорения заживления раневых поверхностей после тонзиллэктомии достаточны однократные ежедневные орошения в период пребывания в стационаре.

3. Для достижения максимальной эффективности при ангинах дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины надо назначать как можно раньше - в первые дни заболевания или сразу после госпитализации.

4. Алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины при лакунарной и фолликулярной ангинах включает 2 процедуры ежедневно в течение 3 дней, затем 4 дня по 1 процедуре длительностью 2 минуты (1 минута на каждую миндалину). Катаральное воспаление миндалин требует по 1 процедуре ежедневно по 2 минуты 3-5 дней.

5. В стадии ремиссии хронического тонзиллита с профилактической целью за 2-3 недели перед сезоном простудных заболеваний следует проводить курс дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины либо в течение 5 дней по 1 минуте ежедневно, либо в первый, второй и пятый дни по 2 минуты.

6. Для надежной профилактики обострений хронического тонзиллита целесообразны повторные курсы дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины через каждые 5-6 месяцев.

7. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления небных миндалин следует проводить в течение 5-7 дней по 2 минуты (по 1 минуте на каждую нишу) ежедневно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковое орошение раствором хлоргексидина в лечении обострений хронического тонзиллита // Вестн. оториноларин. Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов.

- 2005. - №5. - С. 294-295 (Соавт. В.А. Горбунов)

2. Профилактика обострений хронического тонзиллита с помощью ультразвукового орошения небных миндалин.// Тезисы докл. науч.-практ. конф. «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь». - М.:ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2006. - С. 81- 82. (Соавт. В.А. Горбунов)

3. Ультразвуковое орошение в лечении обострений хронического тонзиллита// Тезисы докл. 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи 28-29 сентября). - 2006. - С.56-57

4. Ультразвуковое орошение небных миндалин при ангинах.// Военно

- медицинский журнал . - 2006. - №10. - С. 77-78

5. О профилактике обострений хронического тонзиллита у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву// Воен.

- мед. журн. - 2007. - № 9 . - С.26-29 (Соавт. В.А. Горбунов)

6. Некоторые особенности воздействия раствора хлоргексидина при ультразвуковом орошении небных миндалин// Вестн. оторинолар. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов.

- 2007. - №5. - С. 293

АНИКАНОВА Ольга Анатольевна

ДИСТАНЦИОННОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ УЛЬТРАЗВУКА И АНТИСЕПТИКА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.03.2009. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 102.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

Проблема лечения хронического тонзиллита, несмотря на разносторонние научные изыскания, по некоторым существенным вопросам остается нерешенной [35,36,37,42,29,53]. Прошел довольно длительный период увлечения массовой тонзиллэктомией, последствия которого заставили задуматься врачей об оправданности подобного радикализма. Снижение иммунитета по отношению к возбудителям респираторных инфекций после удаления небных миндалин побудило в конце 20 века многих исследователей [19,21,22,26,27,33,44,53] к углублению знаний о значении небных миндалин в формировании иммунных реакций, чему способствовали новые иммунологические технологии.

В нашей стране одним из ведущих исследователей роли лимфоидного глоточного кольца в иммунитете слизистой оболочки верхних дыхательных путей является проф. Быкова В.П. [5,6,7], сформировавшая концепцию взаимодействия лимфоидных органов и тканей на уровне межклеточных отношений. По ее мнению физиологическая роль лимфоглоточного кольца в целом и небных миндалин, как ведущего его звена, заключается в создании и регуляции иммунного барьера слизистых оболочек дыхательных и пищепроводных путей. При этом миндалины по потребности обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и тем самым контролируют адекватность иммунного ответа.

Схожих взглядов придерживаются и другие исследователи [75,76,92, 93,94,109].

Все это заставило пересмотреть взгляды клиницистов на рациональное лечение хронического тонзиллита в пользу консервативных методов [4,8,51,47,48,50,24,2,1,14,20,33,41,53,56,70]. В то же время множество предлагаемых лечебных воздействий и методик свидетельствует об отсутствии четкого понимания возможностей медицины по отношению к конкретному пациенту с хроническим тонзиллитом. В связи с тем, что системное лечение антибиотиками нередко ослабляет сопротивляемость организма бактериям, при лечении острых и хронических инфекционных заболеваний все большее признание получает местная противомикробная терапия

1,2,24,28,35,36,46,47,48,50].

Применительно к патологии нёбных миндалин возможности коррекции микрофлоры орофарингеальной зоны физическими методами, в частности, воздействием ультразвука в комбинации с антисептиком, недостаточно изучены.

Разработка новых неинвазивных методов лечения хронического тонзиллита остается актуальным направлением в решении этой проблемы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины и орофарингеальную зону.

Для достижения цели поставлены следующие задачи: 1. Разработать метод дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины при хроническом тонзиллите.

2. Изучить воздействие раствора хлоргексидина, проходящего через ультразвуковой диффузор, на бактериальную флору небных миндалин. Оценить место изменений флоры, происходящих под влиянием этого воздействия, в патогенетическом лечении хронического тонзиллита.

3. Провести сравнительное исследование лечебного действия между ультразвуковым орошением и смазыванием поверхности небных миндалин раствором хлоргексидина при обострении хронического тонзиллита.

4. Оценить профилактический эффект дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и хлоргексидина в стадии ремиссии хронического тонзиллита, в том числе его прикладное значение для военнослужащих по призыву.

5. Изучить влияние дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на течение раннего периода после тонзиллэктомии.

Научная новизна.

Впервые установлены противовоспалительный, иммуномодулирующий и репаративно — регенеративный эффекты дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина при различных состояниях хронического тонзиллита, обусловленные целенаправленным уничтожением гноеродной группы бактерий и восстановлением обычной резидентной флоры орофарингеальной зоны.

Впервые разработана и проведена расширенная клинико-лабораторная оценка эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в стадиях обострения и ремиссии хронического тонзиллита, а также в раннем периоде после тонзиллэктомии.

Предложено собственное видение патогенетического механизма дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина, основанное на восстановлении биоценоза полости рта и глотки, присущего данному индивидууму.

Впервые дана оценка прикладного значения профилактики обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины и орофарингеальную зону у военнослужащих по призыву.

Практическая значимость работы.

Разработаны методика и алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина для профилактики и лечения хронического тонзиллита.

Предложено применение дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления миндалин в раннем периоде с целью стимуляции репаративных процессов.

Отработаны и даны рекомендации по лечению и профилактике обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина в социальной группе военнослужащих по призыву.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в период обострения хронического тонзиллита оказывает выраженный и быстро развивающийся противовоспалительный эффект.

2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора антисептика является эффективным методом воздействия на лимфоидную ткань для профилактики обострения при хроническом воспалении небных миндалин.

3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления небных миндалин уменьшает реактивное воспаление и ускоряет репаративные процессы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на 5-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2005г.), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО РФ (Сочи, 2006г.), на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006 г.), 6-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2007г.).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко 1 июля 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральных изданиях.

Объем диссертации

Диссертация изложена на 83 страницах, иллюстрирована 9 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 90 отечественных публикаций и 21 зарубежный источник.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом тонзиллите антисептический раствор, распыленный с помощью низкочастотного ультразвука на зону небных миндалин, оказывает суммарный лечебный эффект, основу которого составляет воздействие на основную этиопатогенетическую группу бактерий. Выздоровление и ремиссия в значительной степени связаны с замещением патогенной флоры на сапрофитную и восстановлением «нормального» для данного индивидуума биоценоза глотки и небных миндалин.

2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины при всех проявлениях хронического тонзиллита оказывает более выраженный лечебный эффект, чем контактное нанесение антисептика на их поверхность.

3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины в период обострения хронического тонзиллита позволяет у 86,2% больных сократить сроки выздоровления на 3-5 дней.

4. Курсы дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины, проведенные дважды в год, в период ремиссии хронического тонзиллита надежно предотвратили обострения у 97% лечившихся. В сравнительной группе обострения возникли у 16,6 %, в контрольной - у 27,6 %.

5. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления миндалин позволяет уменьшить степень выраженности реактивных процессов и ускорить заживление на 2-3 дня по отношению к срокам в сравнительной группе и на 4-5 дней - в контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины целесообразно включать в лечебный комплекс при обострениях хронического тонзиллита (катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинах), а также для профилактики обострений. Под действием его ускоряется заживление раневых поверхностей после удаления миндалин.

2. Для достижения максимальной эффективности при ангинах дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины надо назначать как можно раньше - в первые дни заболевания или сразу после госпитализации.

3 Алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины зависит от фазы хронического воспаления и степени его выраженности.

При обострении хронического тонзиллита целесообразны ежедневные двукратные процедуры; с профилактической целью - однократные процедуры либо ежедневно, либо через день.

Для ускорения заживления раневых поверхностей после тонзиллэктомии достаточны однократные ежедневные орошения в период пребывания в стационаре.

4. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины при лакунарной и фолликулярной ангинах включает 2 процедуры ежедневно в течение 3 дней, затем 4 дня по 1 процедуре длительностью 2 минуты (1 минута на каждую миндалину). Катаральное воспаление миндалин требует по 1 процедуре ежедневно по 2 минуты 3-5 дней.

5. В стадии ремиссии хронического тонзиллита с профилактической целью за 2-3 недели перед сезоном простудных заболеваний следует проводить курс дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины либо в течение 5 дней по 1 минуте ежедневно, либо в первый, второй и пятый дни по 2 минуты.

6. Для надежной профилактики обострений хронического тонзиллита целесообразны повторные курсы дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины через каждые 5-6 месяцев.

7. Местное дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления небных миндалин следует проводить в течение 5-7 дней по 2 минуты (по 1 минуте на каждую нишу) ежедневно.