Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в лечении гнойных ран

На правах рукописи

Тепляков Евгений Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2005

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии и дерматовенерологии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич доктор медицинских наук Волков Юрий Михайлович Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов (г.Москва)

Защита диссертации состоится 2005 г.

мин. на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ» (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ» Автореферат разослан <

¿Г

» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент „ , . Л.В.КОЧЕТОВА

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

1. акр. оранж. акридиновый оранжевый

2. КБ контактная биомикроскопия

3. КОЕ колониеобразующая единица

4. НГОБ неферментирующие грамотрицательные бактерии

5. НУЗ низкочастотный ультразвук

6. НУЗТ низкочастотная ультразвуковая терапия

7. ПМК прижизненная микроскопия кожи

8. СОЭ скорость оседания эритроцитов

9. УЗ ультразвук

10.ЦНИЛ центральная научно-исследовательская лаборатория

РОС

, ■ .. г. ^

ч

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Терапия бактериальных инфекций мягких тканей остается лидером в числе актуальных тем современной хирургии [Ершов В.В., 2000; Чадаев А.П. с соавт., 2001; Светухин A.M. с соавт., 2003; Гостищев В.К. с соавт., 2004]. Пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют 35-40% среди больных хирургического профиля [Безуглая Е.П. и соавт., 1995]. Высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунной реактивности организма объясняет повышенное внимание врачей к проблеме лечения гнойной инфекции [Глянцев С.П., 1997; Хуторянский И.Н., 2001; Асланов А.Д. с соавт., 2003; Higaki S. et al, 2000].

Особую категорию составляют больные, у которых наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии не позволяет в полной мере реализовать принцип активного хирургического лечения, а возможности антибиотикотерапии ограничены в связи с высоким риском побочных эффектов [Блатун J1.A. с соавт., 1999, Климиашвили А.Д. с соавт 2003, Кошкин В.М. с соавт., 2004]. У больных с трофическими язвами различного генеза недостаточная эффективность существующего арсенала средств локального воздействия способствует возникновению рецидивов и представляет реальную основу рака кожи [Васютков В.Я., 1993; Рубине А.Я., 2003; Кириенко А.И. и соавт., 2003]. В связи с этим, наряду с известными и традиционно применяемыми способами лечения гнойных ран, очевидна актуальность внедрения в практику методов многопланового и синергидного действия, которые можно применять на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения [Филатов В.Н., Рыльцев В.В., 2002; Абаев Ю.К., 2004].

Одним из методов физического воздействия, существенно повышающих радикальность хирургической обработки ран, является применение низкочастотного ультразвука [Кузин М.И., 1990; Хрупкин В.И, 2001; Столяров Е.А., 2003]. Однако и этот лечебный фактор далеко не всехда эффективен, особенно в случаях массивной бактериальной инвазии и продолжающегося

гнойно-деструктивного процесса [Хряков A.C., 1991; Волков М.В., 1996; Павлов Ю.В., 1997]. В то же время ряд авторов отмечает биологическую активацию лекарственных препаратов под воздействием низкочастотного ультразвука [Кривцова Г.Б, 1994; Удод В.М., 1999; Липатов К В. и соавт., 2002; Савин O.A., 2004].

В последнее время в совершенствовании местного лечения гнойных ран получило развитие новое направление - разработка носителей лекарственных веществ [Ерюхин И.А., 1995; Чадаев А.П., Климиашвили А.Д., 2002; Flint L., 1996]. Созданный арсенал перевязочных средств постоянно пополняется новыми атравматическими раневыми покрытиями на основе биологически активных гидрогелей с антисептиками, ферментами, местными анестетиками, которые позволяют улучшить результаты лечения гнойных ран [Туманов В.П., 2000; Адамян A.A., 2001, Коджоглян A.A., 2003].

Особое место среди них занимают отечественные интерактивные раневые покрытия «Воскопран» и биодеградируемый коллаген-хитозановый комплекс «Коллахит-ФА», рекомендованные Минздравом РФ к серийному производству и применению в медицинской практике. Однако отдельные публикации, посвященные применению указанных материалов для лечения гнойных ран, основаны на небольшом количестве клинических наблюдений, отсутствуют сведения об их влиянии на микрофлору и морфологические изменения в тканях при совместном использовании с ультразвуком в различные фазы раневого процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения гнойных ран путем сочетанного применения низкочастотного ультразвука и интерактивных раневых покрытий

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить влияние сочетанного применения низкочастотной ультразвуковой терапии, раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» на течение раневого процесса в эксперименте.

2. Исследовать в динамике состав и антибиотикочувствительность микрофлоры ран больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

3. Определить значение лизоцимной активности раневого экссудата в прогнозировании течения раневого процесса. Обосновать возможность использования метода прижизненной контактной микроскопии для мониторинга процесса заживления ран.

4. Провести анализ результатов лечения больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей при сочетанном применении низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» в зависимости от стадии раневого процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в эксперименте изучена эффективность сочетанного применения низкочастотного ультразвука и функционально активных раневых покрытий в местном лечении I нойных ран.

Представлены результаты комплексного динамического бактериологического анализа, мониторинга антибиотикочувствительности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей.

Впервые для контроля эффективности местного и общего лечения гнойных ран предложено использование метода прижизненной контактной микроскопии ран. Доказана целесообразность исследования динамики лизоцимной активности раневого экссудата в качестве метода прогноза течения раневого процесса.

Установлено, что сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит» сокращает продолжительность фазы воспаления, стимулирует репаративную регенерацию и улучшает результаты кожной пластики у больных с обширными гнойно-некротическими поражениями кожи и подкожножировой клетчатки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Состав и антибиотикочувствительность микрофлоры гнойных ран в процессе лечения изменяется, что необходимо учитывать при проведении

общей и локальной терапии Только динамический бактериологический контроль раневого процесса обеспечивает рациональный выбор антибактериальных препаратов.

Для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями следует применять локальную терапию, которая заключается в сочетанном использовании низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» " и «Коллахит-ФА» с учетом стадии раневого процесса. Предложенный метод

сокращает период очищения ран, активизирует репаративные процессы и » позволяет в более короткие сроки подготовить рану к аутодермопластике.

У больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей необходимо исследовать лизоцимную активность раневого содержимого для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования вторичного инфицирования. Использование прижизненной контактной микроскопии позволяв I быстро и качественно оценить динамику раневого процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» с диоксиколем способствует ускоренной санации ран, предупреждает вторичное инфицирование и повышает антибиотикочувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.

2. Контактное озвучивание гнойных ран через коллаген-хитозановый комплекс «Коллахит-ФА» активизирует регенераторные процессы и обеспечивает раннюю подготовку к оперативному закрытию и адекватное

' формирование рубца.

3. Прижизненная окраска раневой поверхности акридиновым оранжевым , и последующая контактная биомикроскопия исключает необходимость этапной

биопсии и позволяет визуально оценить морфологию раневого процесса.

4. Динамика лизоцимной активности раневого экссудата является объективным методом прогноза течения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования нашли применение в практике правобережного гнойно-септического центра г.Красноярска, лечебных учреждений г.Красноярска и Красноярского края, дорожной больницы станции Красноярск и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях практического здравоохранения. Отдельные теоретические и практические положения работы внедрены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Второй конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С. Гракова (Красноярск, 1998г.), Краевой научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК И ППС (Красноярск, 2003г.), Пятом Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004г.), Общероссийской научной конференции «Новейшие технологические решения и оборудование» (Кисловодск, 2004г.), Пятом конгрессе Молодых ученых и специалистов (Томск, 2004г.), Третьей научной конференции «Молодые ученые в медицине» (Владикавказ, 2004г.), Межрегиональной научной конференции аспирантов и молодых ученых (Красноярск, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004г.), Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере» (Сургут, 2004г.), конференции «Достижения и проблемы современной

клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004г.), The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (NIIGATA, 2004), конференции молодых ученых и специалистов РФ, посвященной памяш академика Б.С.Гракова (Красноярск, 2005г.), заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2005г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 12 в центральной печати, 1 в международной печати, изданы методические рекомендации для врачей-хирургов, 3 рационализаторских предложения зарегистрированы в КрасГМА, получена справка о приоритете № 2004121764/14(023404) от 15.07.2004 «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 76 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 190 отечественных и 85 иностранных литературных источников. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполнены на 36 кроликах обоего пола с массой тела от 3 до 6 кг. Для сравнительной оценки эффективности применения низкочастотного ультразвука, раневых покрытий и традиционной терапии было проведено четыре серии опытов (табл.1.).

Моделирование гнойной раны проводили по модифицированной методике С.М.Навашина и соавт. (1989г). Подкожно в межлопаточную область вводили 5-6 мл 10% раствора хлорида кальция. На пятые сутки под местной анестезией иссекали образовавшийся участок некроза мягких' тканей и наносили по 1 мл взвеси суточных культур клинических штаммов

Staphylococcus aureus и Acinetobacter baumannii, содержащей 107 КОЕ/ мл. К исходу четвертых суток после контаминации формировалась поверхностная

гнойная рана с выраженным некрозом.

Таблица 1

Распределение опытов по сериям

№ серии Кол-во Характер эксперимента Метод лечения

1. UL Модель гнойной раны Традиционная терапия

2. 9 Модель гнойной раны В комплексном лечении использован низкочастотный ультразвук

3. 9 Модель гнойной раны Раневое покрытие «Воскопран» в фазе воспаления и «Коллахит-ФА» в фазе регенерации

4. 10 Модель гнойной раны Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий

Животные первой серии получали традиционную местную терапию. Во

второй серии в фазе воспаления выполняли ежедневную ультразвуковую кавитационную обработку раны через слой антисептика (3% перекись водорода, 1% хлорамин) с последующим наложением мазевых повязок с диоксиколем. С наступлением фазы регенерации перевязки завершали нанесением 10 % метилурациловой мази.

В третьей серии местное лечение проводили последовательно раневыми покрытиями «Воскопран» с мазью диоксиколь в первой фазе и «Коллахит-ФА» - во второй фазе раневого процесса.

В четвертой серии после ультразвуковой кавитационной обработки через слой антисептика осуществляли контактное озвучивание раневой поверхности через раневое покрытие «Воскопран» с диоксиколем, В фазе регенерации в качестве проводящей среды применяли раневое покрытие «Коллахит-ФА».

Клиническая часть работы выполнена на базе Правобережного гнойно-септического центра города Красноярска в период с 2001 по 2005 годы Исследуемая группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и тяжести заболевания, сопутствующей патологии (табл.2,3).

Таблица 2

Распределение больных по нозологии

Нозология Группа сравнения Основная группа

Муж. Жен. Муж. Жен.

Обширные флегмоны различной локализации 6 5 8 5

Трофические венозные и атеросклеротические язвы 8 12 11 10

Обширные скальпированные раны с некрозами кожи 3 2 3 4

Рожистое воспаление, флегмонозно-некротическая форма 11 10 И 10

Итого 28 29 33 29

57 62

Таблица 3

Распределение больных в соответствии с сопутствующими заболеваниями

Сопутствующие заболевания Группы больных

Группа сравнения Основная группа Всего

Ишемическая болезнь сердца 13 (22,8%) 15 (24,1%) 28 (23,5%)

Гипертоническая болезнь 11 (19,3%) 12 (19,3%) 23 (19,3%)

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 5 (8,7%) 4 (6,4%) 9 (7,5%)

Сахарный диабет II типа 8 (14%) 10(16,1%) 18(15,1%)

Прочие 7 (12,2%) 6 (9,6%) 13 (10,9%)

Без сопутствующей патологии 13(22,8%) 15 (24,1%) 28 (23,5%)

Итого 57 62 119

При поступлении в стационар всем больным с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей выполнялась хирургическая обработка ран, заключавшаяся в широком вскрытии гнойных полостей, максимально допустимой некрэктомии и дренировании. Послеоперационное лечение в группах включало местную и общую терапию. В комплекс общих лечебных мероприятий у больных обеих групп вошла антибиотикотерапия, иммунокорригирующая и симптоматическая терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию начинали с внутримышечного введения полу синтетических пенициллинов с ингибитором Р-лактамаз (ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов Н-Ш поколения (цсфуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, гентамицин). По результатам исследования состава и антибиотикочувствительности микрофлоры биоптатов ран на 4 сутки в случае обнаружения резистентных штаммов микроорганизмов осуществляли замену антибактериальных препаратов. С целью повышения резистентности организма, стимуляции фагоцитоза и регенерации соединительной ткани назначали метилурацил и пентоксил в общепринятых дозировках.

В группе сравнения применение препаратов для местного лечения регламентировалось стадией раневого процесса согласно классификации М.И. Кузина" (1990г.). В основной группе изучена эффективность сочетанного действия низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» с мазью диоксиколь в фазе воспаления и Коллахит-ФА в фазе регенерации.

После хирургической обработки раны и некрэктомии у больных основной группы выполняли ультразвуковую обработку раневой поверхности через раствор антисептика (3% перекиси водорода, 1 % хлорамина) в течение 30-90 секунд. В качестве генератора ультразвуковых колебаний использовали аппарат «Проктон-1», создающий ультразвук с резонансной частотой 26,5±0,7 кГц и мощностью 0,5-3 Вт/см. Для импрегнации лекарственного препарата в очаг инфекции применяли волновод-инструмент «ПЖ» с амплитудой излучающего торца 40±20 мкм.

Хирургическую обработку завершали дренированием по общепринятым показаниям. Раневое покрытие «Воскопран» с диоксиколем укладывали на раневую поверхность так, чтобы оно выступало за края раны на 0,5 см, после чего проводили контактное ультразвуковое озвучивание раны в течение 30-60 секунд. Перевязки в фазе воспаления производились ежедневно и заключались в санации раневой поверхности растворами антисептиков с последующим ' наложением покрытия «Воскопран» с диоксиколем и контактным озвучиванием раны.

^ В фазе регенерации применяли раневые покрытия «Коллахит-ФА». В

течение 30-60 секунд с помощью волновода «ПЖ» осуществляли ультразвуковую импрегнацию компонентов покрытия. Перевязки в фазе регенерации выполняли в среднем через двое-трое суток, на протяжении которых происходил лизис «Коллахит-ФА».

Лечение больных проводили под динамическим клиническим, бактериологическим, цитологическим, морфологическим контролем.

Изучение лизоцимной активности выполнено в комплексной оценке репаративных процессов у 105 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной этиологии (57 пациентов основной группы и 48 - группы клинического сравнения). Для определения нормальных значений лизоцимной активности раневого экссудата обследовано 35 пациентов с асептическими ушитыми ранами после плановых операций (флебэктомии или грыжесечения), составивших контрольную группу.

Забор раневого экссудата для исследования лизоцимной активности 1 производили в асептических условиях стерильными бумажными дисками

диаметром 5 мм на 1-4, 7 сутки послеоперационного периода, а также перед , аутодермопластикой. У больных группы контроля раневое отделяемое

забирали при потягивании одной из лигатур послеоперационйого шва

Пропитанные экссудатом диски укладывали на поверхность агара с тест-культурой микроорганизмов. В качестве чувствительной к лизоциму тест-

культуры микроорганизмов использовали 48-часовую агаровую культуру Micrococcus luteus.

При проведении контактной биомикроскопии и микрофотографии ран использовали микроскоп ЛЮМАМ-И-3 с объективами ЛК 10x0,40, и ЛК 60x1,15. Метод позволяет обследовать любой участок раны больного с увеличением от 50 до 600 раз. В связи с тем, что собственная флюоресценция раневой поверхности выражена слабо, применяли окрашивание исследуемого участка флюорохромом - акридиновым оранжевым. Использовались растворы в концентрациях 1:5000 и 1:10 000, не оказывающие токсического действия на живые ткани и клетки.

Контактная биомикроскопия ран выполнена у 15 больных основной группы и 16 больных группы сравнения. Исследование ран проводили после выполнения хирургической обработки на первые, 6-12 сутки после начала местной терапии и при заполнении раны зрелой грануляционной тканью.

Статистическую обработку материалов проводили на персональном компьютере с процессором Celeron 2400 с использованием пакета статистических программ Excel 2000 приложения Microsoft office для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее эффективным из апробированных методов локальной терапии гнойной раны в эксперименте явилось сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и функционально активных раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» с учетом стадии раневого процесса. Эта методика позволяет уменьшить продолжительность фазы воспаления в 2,3 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,9 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует раннему формированию рубца (табл.4).

Таблица 4.

Динамика раневого процесса в эксперименте

№ серии Средние сроки (сутки)

Очищение ран Появление грануляций Начало эпителизации Формирование рубца

1 9,2±0,5 12,3±1,1 13,7±1,2 15,1±1,9

2 7,1±0,5' 8,1±0,4' 11,1±0,5' 13,2±1,0'

3 5,5±0,3' 2 6,1 ±0,2'2 8,6±0,3'2 11,3±0,712

4 4,0±0,11 2 3 5,4±0,112 7,1±0,2123 10,1+0,8'2

Примечание:

1 -достоверность различий по сравнению с показателями первой группы при Р<0 05 2 - достоверность различий по сравнению с показателями второй группы при Р<0.05 '-достоверность различий по сравнению с показателями третьей группы при Р<0.05

В первой и второй сериях имели место неудовлетворительные результаты заживления гнойной раны: в среднем на 14-е сутки формировался грубый, деформированный рубец. Количество коллагеновых волокон и фибробластов в зоне рубца у животных контрольной серии составляло 41,23% и 7,34% соответственно (рис.1.).

■ сДОробласты ш коллагенов ые волокна

Рис.1. Результаты морфометрии рубца

У животных четвертой серии при морфологическом исследовании рубцовой ткани к 10 суткам местной терапии количество коллагеновых волокон увеличивалось до 62,78% (Р<0,05). Количество фибробластов возрастало до 12,3%, достоверно превышая аналогичные показатели третьей серии в 1,22 раза (Р<0,05).

В клинике под нашим наблюдением находились 119 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей. При динамическом бактериологическом исследовании установлено, что сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» позволяет в ранние сроки снизить микробную контаминацию ран (рис.2).

1 сутки 7-8 12-14

сутки сутки

■ группа сравнения □ основная группа

Рис.2. Динамика количественного состава микрофлоры у больных (приведено количество больных (%) со степенью обсемененности раны 105 КОЕ/г и более).

Качественный состав микрофлоры ран претерпевал значительные изменения в динамике заболевания. При бактериологическом анализе биоптатов, полученных во время хирургической обработки или вскрытия гнойного очага, основными возбудителями являлись представители рода Staphylococcus (83% от всех выделенных культур у больных группы сравнения и 88% - у больных основной группы). Реже при поступлении обнаруживалась

грамотрицательная микрофлора: энтеробактерии и неферментирующие бактерии.

К окончанию первой недели пребывания в стационаре частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшилась, и возросла доля грамотрицательных микроорганизмов -Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., что свидетельствовало о вторичном инфицировании ран (рис.3). В основной группе к седьмым суткам увеличения удельного веса грамотрицательных микроорганизмов в посевах не наблюдалось, что, возможно, связано с применением раневых покрытий, препятствующих вторичному инфицированию.

Стафилококк нгое Энтеробактерии

■ группа сравнения □ основная группа

Рис.3. Спектр микроорганизмов, выделенных из биоптатов ран больных на седьмые сутки.

При сочетанном применении низкочастотной ультразвуковой терапии и

раневых покрытий отмечалось относительное увеличение количества чувствительных к антибактериальным препаратам штаммов стафилококков: к цефалоспоринам - на 25%, к фторхинолонам - на 5% (Р<0,05) Доля чувствительных штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий у больных основной группы к цефалоспоринам возросла на 15%, к фторхинолонам - на 10% (Р<0,05).

При первичном морфологическом исследовании ран у всех больных обнаруживалась картина распространенного гнойно-воспалительного процесса, преобладали некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм.

Клиническое наблюдение за течением раневого процесса при традиционном методе лечения показало, что раны, образующиеся после обширных некрозов и флегмон, характеризовались медленным очищением от некротических масс (более 8 суток). Лишь на 9-10 сутки наблюдалось уменьшение1 болей, отека, гиперемии. В эти же сроки появлялись первые грануляции, уменьшалось количество некротических тканей и фибрина. Цитограммы соответствовали регенераторному (33,3%) и воспалительному типам (21,5%). Полное очищение ран и заполнение грануляционной тканью происходило на 12 сутки, эпителизация начиналась на 15 сутки (табл.5). Цитологическая картина была представлена регенераторным (64,5%) и регенераторно-воспалительным типами (22,9%).

Таблица 5

Динамика раневого процесса при различных способах лечения

Группы Число больных, Средние сроки (сутки)

Очищение ран Появление зрелых грануляций Начало эпителизацни Операция

Сравнения 57 9,1±0,5 11,3±1,1 15,7+1,2 17,1±1,9

Основная 62 5,0+0,2' 6,4+0,3' 8,1±0,2' 10,1+0,4'

Примечание: - означает достоверность по сравнению с группой сравнения при Р<0.05

Гистологически островки собственно грануляционной ткани формировались лишь на 13-14 сутки после операции, но и в эти сроки сохранялась инфильтрация палочкоядерными лейкоцитами. В процессе лечения у большинства больных наблюдалось ослабление воспалительной реакции с увеличением числа макрофагов и фибробластов и постепенным фиброзированием грануляционной ткани. Однако у части больных даже в поздние сроки (16-19 сутки) репаративные процессы протекали вяло. При этом в сосудах микроциркуляторного русла наблюдалась пролиферация

эндотелиоцитов, усиливалась лейкоцитарная инфильтрация. Сохранялась повышенная сосудистая проницаемость и отек ткани. Воспалительный процесс у таких больных приобретал подострый характер, а заживление раны затягивалось.

Все пациенты основной группы отмечали уменьшение болевых ощущений после первой перевязки с контактным озвучиванием через раневое покрытие «Воскопран». Снятие повязок происходило безболезненно. В течение трех суток появлялось обильное гнойное отделяемое в ранах, однако уже на пятые сутки отмечался рос! единичных грануляций, раневой экссудат приобретал серозный характер. Продолжительность первой фазы раневого процесса у больных основной группы составила 5,0±0,2 суток (Р<0,05).

На девятые сутки у больных основной группы количество цитограмм регенераторного типа в 1,9 раза превышало аналогичный показатель больных группы сравнения, составляя 57,1% (Р<0,05). Гистологически в области краев и дна ран появлялись островки грануляционной ткани, инфильтрация нейтрофилами была незначительной.

Результаты изучения лизоцимной активности раневого содержимого у 35 больных контрольной группы показали, что диаметр зоны задержки роста составлял в первые и четвертые сутки послеоперационного периода 35±2,34 и 46±1,67 мм соответственно (Р<0,05). Заживление у всех больных эюй группы происходило по типу первичного натяжения, инфекционных осложнений не наблюдалось.

У 57 пациентов основной группы диаметр задержки роста тест-культуры в первые сутки послеоперационного периода составлял в среднем 10,4±0,67 мм (рис.4). В процессе сочетанного применения ультразвуковой терапии и раневых покрытий у 55 (96,5%) больных очищение ран сопровождалось достоверным увеличением зон задержки роста до 28,2±0,5 и 38,1±1,2 мм к 4-м и 7-м суткам послеоперационного периода соответственно (Р<0,05). К моменту заполнения раны грануляционной тканью диаметр задержки роста у больных основной

группы составлял в среднем 40±2,12 мм. Присоединения вторичной инфекции у больных этой группы не наблюдалось.

Рис. 4. Лизоцимная активность раневого содержимого у больных основной группы в первые сутки послеоперационного периода.

У 12 больных группы сравнения (25%) в послеоперационном периоде достоверного увеличения диаметра зоны задержки роста не наблюдалось На четвертые и седьмые сутки показатель лизоцимной активности составил 15,2±1,18 мм и 18,512,13 мм соответственно. Клиническое течение заболевания у этой категории больных характеризовалось прогрессированием симптомов воспаления, присоединением вторичных инфекционных осложнений, потребовавших выполнения повторной хирургической обработки.

Характерной особенностью фазы воспаления при контактной биомикроскопии гнойных ран являлось преобладание лейкоцитарного инфильтрата на фоне тускло-зеленого свечения межуточного вещества дермы (рис.5). К 6-м суткам местной терапии в основной группе происходило полное очищение ран от клеточного детрита, уменьшалось количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, увеличивалось количество макрофагов, появлялись фибробласты, происходили процессы сосудообразования. Развитие грануляционной ткани сопровождалось увеличением количества фибробластов на фоне темных, нефлюоресцирующих расширенных, извитых капилляров.

"щтт.

"•«ер»

Рис.5. Микрофотография трофической язвы правой голени, первые сутки местной терапии. Окраска акр. оранж. Увел. 25x7.

Начальная краевая эпителизация характеризовалась присутствием кератиноцитов с изумрудным свечением ядер и тускло-зеленым свечением цитоплазмы. В группе сравнения репаративные процессы происходили медленнее, чем в основной группе. Отмечалось сравнительно небольшое количество сосудов и фибробластов даже при завершении фазы регенерации (табл.6).

Таблица 6

Результаты прижизненной контактной микроскопии гнойных ран

Группы При поступлении Фаза регенерации

нейтро филы сосуды фибро бласты нейтро филы сосуды фибро-бласты

Основная 45,2±0,3 1,3±0,2 1,2+0,2 17,3±0,2 13,1+0,5 7,3±0,4

Сравнения 37,5+0,4' 1,1±0,1' 2,3+0,2' 21,4+0,6' 9,2±0,9' 4,2±0,3'

Примечание - означает достоверность по сравнению с основной группой при Р<0 05

Средние сроки подготовки гнойных ран к оперативному закрытию в основной группе составили 10,1 ±0,4 дня, в группе сравнения - 17,1 ±1,9 дней (Р<0,05). При анализе результатов кожной пластики у больных группы сравнения оказалось, что полное приживлении лоскута наступило в 43,3% случаев, частичное - в 34,5%. В ближайшем послеоперационном периоде лоскут лизировался у 21,6% пациентов (рис.6).

группа сравнения основная группа

|рпопное а частичное И отторжение |

Рнс.6. Результаты кожной пластики в исследуемых группах больных

группа сравнения основная группа

■ эпшвпизация ■уменьшение более 50%

□уменьшение менее 50% О не изменилась

Рис.7 Результаты лечения больных с трофическими язвами в зависимости от способа локальной терапии.

В основной группе полное приживление лоскута наблюдалось у 76% больных, частичное лизирование - у 12%, полное отторжение - у 12%.

Результаты лечения больных с трофическими язвами представлены на рисунке 7. Средняя продолжительность стационарного лечения больных с гнойными ранами различной этиологии составила 16,8±1,3 суток в основной группе и 25,3±1,8 суток в группе сравнения (Р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» на модели гнойной раны в эксперименте ускоряет сроки очищения в 2,3 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,9 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца.

2. Возбудителями гнойной хирургической инфекции кожи и мягких тканей в 83-88% случаев являются микроорганизмы рода Staphylococcus,очищение ран к седьмым суткам при традиционной терапии сопровождается увеличением этиологической значимости представителей семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих грамотрицательных бактерий (P.aeruginosa, A.baumannii) до 55% (Р<0,05). Применение в комплексной терапии низкочастотного ультразвука и раневых покрытий предотвращает вторичное инфицирование.

3. Для первой фазы раневого процесса характерны низкие показатели лизоцимной активности раневого отделяемого (10,4-ЫЗ,67мм). Увеличение диаметра зоны задержки роста тест-культуры в 2,0-2,8 раза к четвертым суткам послеоперационного периода свидетельствует о нормальном неосложненном течении раневого процесса. Использование метода прижизненной микроскопии ран позволяет объективно оценить динамику

раневого процесса, определить оптимальные сроки выполнения операций по закрытию ран.

4. Продолжительность фазы воспаления на фоне сочетанного применения низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий уменьшилась в среднем на 45,1%, фазы регенерации - на 48,4% по сравнению с традиционным лечением. Это позволило сократить длительность подготовки ран к оперативному закрытию - на 41,5%, улучшить ближайшие результаты аутодермопластики - в 1,76 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, с обширными гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожножировой клетчатки целесообразно завершать оперативное лечение ультразвуковой кавитационной обработкой через слой антисептика, в фазе воспаления использовать контактное озвучивание ран через раневое покрытие «Воскопран» с диоксиколем, с наступлением фазы регенерации следует применять импрегнацию компонентов коллаген-хитозанового комплекса «Коллахит-ФА» с помощью низкочастотного ультразвука.

2. Для экспресс-контроля за эффективностью проводимого лечения, прогнозирования вторичного инфицирования, установления оптимальных сроков выполнения кожной пластики необходимо использовать метод прижизненной контактной микроскопии ран и определение лизоцимной активности раневого отделяемого. Низкая интенсивность увеличения диаметра задержки роста тест-культуры свидетельствует о вероятности развития инфекционных осложнений и требует выполнения повторной хирургической обработки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биологические особенности микрофлоры при развитии гнойно-воспалительных процессов / О.В.Перьянова, С.В.Якимов, Е.Ю.Тепляков и др. // Актуальные вопросы хирургии и педиатрии: Сб. науч. тр. поев, памяти академика Б.С.Гракова. - Красноярск, 1998. - С.35-37.

2. Применение коллаген-хитозанового комплекса в местном лечении трофических язв венозной этиологии / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова, Е.Ю.Тепляков и др. // Матер. Краевой науч.конф. - Красноярск, 2003. - С.74-78

3. Эффективность применения раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит» в местном лечении гнойных ран различной этиологии / Е.Ю.Тепляков, О.А.Жабрович, Д.Д.Ильясова и др. // Интеллект-2004: Матер. Межрегион, науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. -Красноярск, 2004. - С.412-414.

4. Клиническое применение гелеобразующих раневых покрытий при лечении гнойных ран во вторую фазу раневого процесса / Ю.С.Винник, Е.Ю.Тепляков, О.А.Жабрович и др. // Современные наукоемкие технологии. -Москва, 2004. -№ 1. - С.50-51.

5. Применение раневых покрытий на основе коллаген-хитозанового комплекса в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова. Е.Ю.Тепляков и др. // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сб. науч. тр. - Пятигорск, 2004. - С.257-258.

6. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран / Ю.С.Винник, В.И.Прохоренков, Е.Ю.Тепляков и др. // Хирургия 2004: Матер. V Рос. науч. форума. - Москва, 2004.-С.31-32.

7. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии и биодеградируемых раневых покрытий в местном лечении гнойных ран / Ю.С.Винник, Е.Ю.Тепляков, О.А.Колесницкий и др. // Проблемы и перспективы клинической фармакологии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2004. - С.376-378.

8. Винник, Ю.С. Сочетанное применение ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит» в местном лечении длительно незаживающих ран и трофических язв / Ю.С.Винник, Е.Ю.Тепляков, О А.Колесницкий // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере: Матер. Междунар. науч. конф. - Сургут, 2004. -С.260-262.

9. Тепляков, Е.Ю. Лизоцимная активность раневого экссудата у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей как прогностический критерий динамики заживления / Е.Ю.Тепляков, О.В.Теплякова, О.А.Жабрович

Ч Молодые ученые - Медицине: Третья науч конф. молодых ученых. -Владикавказ, 2004. - С. 76.

10. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии и биодеградируемых раневых покрытий в местном лечении гнойных ран / Е.Ю.Тепляков, О.В.Теплякова, О.А.Колесницкий, О.А.Жабрович // Молодые ученые - Медицине: Третья науч. конф. молодых ученых. - Владикавказ, 2004. - С. 77-78

11. Тепляков, Е.Ю. Применение раневых покрытий на основе коллаген-хитозанового комплекса в местном лечении длительно незаживающих ран / Е Ю.Тепляков // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сб. науч. тр. поев, памяти академика Б.С.Гракова. - Красноярск, 2004. - С.267-271.

12. Биологически активные раневые покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса в лечнии вялогранулирующих язв голени и стопы / Е.Ю.Тепляков, О.В.Теплякова, С.В.Якимов, О.А.Жабрович // Науки о человеке: Матер, пятого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. -С.182-183.

13. Применение озонированного физиологического раствора и биологически активных раневых покрытий в местном лечении гнойных ран / ЮС.Винник, С.В.Якимов, Е.Ю.Тепляков и др. // Эфферентная иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ижевск, 2004. - С.7-8.

14. Методы прижизненной микроскопии кожи: диагностические возможности и перспективы /В.И.Прохоренков, Ю.В.Карачева, А.О.Левкович и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2004. - №2-3 . - С.29-35.

15. Винник, Ю.С. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит» в лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей / Ю.С.Винник, В.И.Прохоренков, Е.Ю.Тепляков // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: Матер, конф. хирургов России. - Тверь, 2004. -С.9-11.

16. Лизоцимная активность раневого экссудата у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей как прогностический критерий динамики заживления / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова, Е.Ю.Тепляков и др. // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: Матер, конф. хирургов России. - Тверь, 2004. - С.11-13.

17. Применение раневых покрытий на основе коллаген-хитозанового комплекса в местном лечении длительно незаживающих ран / Ю.С.Винник, Е.Ю.Тепляков, С.В.Якимов, О.А.Жабрович //Сибир. мед. журн. - 2004. - №8. -С.35-37.

18. Importance of induced chemuluminescence method in surgery practice / Y.Vinnik, A.Savchenko, O.Tepliakova, Y.Tepliakov // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - NIIGATA, 2004. - P. 108.

19. Тепляков, Е.Ю. Экспериментальное обоснование сочетанного применения низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран / Е.Ю.Тепляков // Актуальные вопросы медицины и

новые технологии: Сб. науч. тр поев, памяти академика Б.С Гракова. -Красноярск, 2005. - С.267-269.

20. Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран: Метод. Рекомендации / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова, Е.Ю.Тепляков и др.; Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2005. -24с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Справка о приоритете № 2004121764/14(023404) от 15.07.2004 «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран», соавт. Винник Ю.С., Перьянова О.В.

2. «Повышение эффективности лечения гнойных ран во второй фазе раневого процесса». Удостоверение на рационализаторское предложение №2233 от 18.03.2003, выданное Красноярской государственной медицинской академией, соавт. Винник Ю.С., Карапетян Г.Э.

3. «Способ прогноза динамики заживления гнойных ран». Удостоверение на рационализаторское предложение №2379 от 05.09.2004, выданное Красноярской государственной медицинской академией, соавт. Перьянова О.В., Жабрович O.A.

4. «Способ прогнозирования приживления кожного лоскута после аутодермопластики». Удостоверение на рационализаторское предложение №2380 от 05.09.2003, выданное Красноярской государственной медицинской академией, соавт. Перьянова О.В., Жабрович О.А

Тепляков Евгений Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готовых оригинал-макетов. Подписано в печать 09.03.05. Формат 84 х 108 Чъг. Усл.-печ. л. 1,47. Уч.-изд.-л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 5889

Отпечатано Издательством «ИЛАИТНАМУМ». Полиграфическая лицензия ПЛД № 48-65 от 22. 02.1999. 660050, г. Красноярск, а/я 1023 Телефоны: (3912) 27-94-00, 27-88-48 e-mail:info@claret.krsn ru httpV/cIaret.krsn.ru

I *

i \

1

I

>

л

?

РНБ Русский фонд

2005-4 47493

Несмотря на принятую во второй половине двадцатого столетия доктрину активного хирургического лечения, терапия бактериальных инфекций мягких тканей остается лидером в числе актуальных тем современной хирургии [50, 127, 166, 178, 184, 240]. Пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями. составляют в настоящее время 35-40% среди больных хирургического профиля [75, 146, 149, 175]. Высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунной реактивности организма объясняет повышенное внимание врачей к проблеме лечения гнойной инфекции.

Особую категорию составляют больные, у которых наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии не позволяет в полной мере реализовать принцип активного хирургического лечения, а возможности антибиотикотерапии ограничены в связи с высоким. риском побочных эффектов [97, 127, 146, 166, 184]. У больных с трофическими язвами различного генеза недостаточная эффективность существующего арсенала средств локального воздействия способствует возникновению рецидивов и представляет реальную основу рака кожи [26, 97, 98]. В связи с этим, наряду с известными и традиционно применяемыми способами лечения гнойных ран, очевидна актуальность внедрения в практику методов многопланового и синергидного действия, которые можно применять на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.

Одним из методов физического воздействия, существенно повышающих радикальность хирургической обработки ран, является применение низкочастотного ультразвука [115, 123, 182, 271]. Однако и этот лечебный фактор далеко не всегда эффективен, особенно в случаях массивной бактериальной инвазии и продолжающегося гнойнодеструктивного процесса [116, 123, 171, 271]. В то же время ряд авторов отмечает биологическую активацию лекарственных препаратов под воздействием низкочастотного ультразвука [115, 123, 143].

В последнее время в совершенствовании местного лечения гнойных ран получило развитие новое направление - разработка носителей лекарственных средств. Созданный арсенал перевязочных средств (биологически активные дренирующие сорбенты, стимулирующие раневые покрытия) постоянно пополняется новыми атравматичными раневыми покрытиями на основе биологически активных гидрогелей с антисептиками, ферментами, местными анестетиками, которые позволяют улучшить результаты лечения гнойных ран [149].

Особое место среди них занимают новые отечественные интерактивные раневые покрытия «Воскопран» и «Коллахит», рекомендованные Минздравом РФ к серийному производству и применению в медицинской практике. Однако отдельные публикации, посвященные применению указанных материалов для лечения гнойных ран, основаны на небольшом количестве клинических наблюдений, отсутствуют сведения об их влиянии на микрофлору и морфологические изменения в тканях при совместном использовании с ультразвуком в различные фазы раневого процесса.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения гнойных ран путем сочетанного применения низкочастотного ультразвука и интерактивных раневых покрытий.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сочетанного применения низкочастотной ультразвуковой терапии, раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» на течение раневого процесса в эксперименте. 1 2. Исследовать в динамике состав и антибиотикочувствителыюсть микрофлоры ран больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

3. Определить значение лизоцимной активности раневого экссудата в прогнозировании течения раневого процесса. Обосновать возможность использования метода прижизненной контактной микроскопии для мониторинга процесса заживления ран.

4. Провести анализ результатов лечения больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей при сочетанном применении низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» в зависимости от стадии раневого процесса.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте изучена эффективность сочетанного применения низкочастотного ультразвука и функционально активных раневых покрытий в местном лечении гнойных ран.

Представлены результаты комплексного динамического бактериологического анализа, мониторинга антибиотикочувствительности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей.

Впервые для . контроля эффективности местного и общего лечения гнойных ран предложено использование метода прижизненной контактной микроскопии ран. Доказана целесообразность исследования динамики лизоцимной активности раневого экссудата в качестве метода прогноза течения раневого процесса.

Установлено, что сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит» сокращает продолжительность фазы воспаления, стимулирует репаративную регенерацию и улучшает результаты кожной пластики у больных с обширными гнойно-некротическими поражениями кожи и подкожножировой клетчатки.

Практическая значимость.

Состав и антибиотикочувствительность микрофлоры гнойных ран в процессе лечения изменяется, что необходимо учитывать при проведении общей и локальной терапии. Только динамический бактериологический контроль раневого процесса обеспечивает рациональный выбор антибактериальных препаратов.

Для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями следует применять локальную терапию, которая заключается в сочетанием использовании низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» с учетом стадии раневого процесса. Предложенный метод сокращает период очищения ран, активизирует репаративные процессы и позволяет в более короткие сроки подготовить рану к аутодермопластике.

У больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей необходимо исследовать лизоцимную активность раневого содержимого для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования вторичного инфицирования. Использование прижизненной контактной микроскопии позволяет быстро и качественно оценить динамику раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий «Воскопран» с диоксиколем способствует ускоренной санации ран, предупреждает вторичное инфицирование и повышает антибиотикочувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.

2. Контактное озвучивание гнойных ран через коллаген-хитозановый комплекс «Коллахит-ФА» активизирует регенераторные, процессы и обеспечивает их раннюю подготовку к оперативному закрытию и адекватное формирование рубца. '

3. Прижизненная окраска раневой поверхности акридиновым оранжевым и последующая контактная биомикроскопия исключает необходимость этапной биопсии и позволяет визуально оценить морфологию раневого процесса.

4. Динамика лизоцимной активности раневого экссудата является объективным методом прогноза течения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение в лечебной практике . правобережного гнойно-септического центра, дорожной больницы на ст. Красноярск, краевого кожно-венерического диспансера и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях практического здравоохранения. Отдельные теоретические и практические положения работы внедрены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на

1. Второй конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы хирургии и педиатрии», Красноярск, 1998;

2. Краевой научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК И ППС, Красноярск, 2003 г.; 3. Общероссийской научной конференции «Новейшие технологические решения и оборудование», Кисловодск, 2004 г.;

4. Пятом конгрессе Молодых ученых и специалистов, Томск, 2004 г.;

5. Третьей научной конференции «Молодые ученые в медицине», Владикавказ, 2004 г.;

6. Межрегиональной научной конференции аспирантов и молодых ученых, Красноярск, 2004г.;

7. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии», Барнаул, 2004г.;

8. Конференции молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященной памяти академика Б.С.Гракова, Красноярск, 2004г.;

9. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск, 2004г.;

10. Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере», Сургут, 2004г.;

11. Пятом Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004г.;

12. Конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004г.;

13. The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, NIIGATA 2004;

14. Международной конференции молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященной памяти академика Б.С.Гракова, Красноярск, 2005 г.;

15. Заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, Красноярск, 2005г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 12 - в центральной,1 в международной печати, изданы методические рекомендации для врачей-хирургов, 3 рационализаторских предложения зарегистрированы в КрасГМА, получена справка о приоритете № 2004121764/14(023404) от 15.07.2004 «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран»

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий «Воскопран» и «Коллахит-ФА» на модели гнойной раны в эксперименте ускоряет сроки очищения в 2,3 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,9 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца.

2. Возбудителями гнойной хирургической инфекции кожи и мягких тканей в 83-88% случаев являются микроорганизмы рода Staphylococcus,очищение ран к седьмым суткам при традиционной терапии сопровождается увеличением этиологической значимости представителей семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих грамотрицательных бактерий {P.aeruginosa, A.baumamiii) до 55% (Р<0,05). Применение в комплексной терапии низкочастотного ультразвука и раневых покрытий предотвращает вторичное инфицирование.

3. Для первой фазы раневого процесса характерны низкие показатели лизоцимной активности раневого отделяемого (10,4±0,67мм). Увеличение диаметра зоны задержки роста тест-культуры в 2,0-2,8 раза к четвертым суткам послеоперационного периода свидетельствует о нормальном неосложненном течении раневого процесса. Использование метода прижизненной микроскопии ран позволяет объективно оценить динамику раневого процесса, определить оптимальные сроки выполнения операций по закрытию ран.

4. Продолжительность фазы воспаления на фоне сочетанного применения низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий уменьшилась в среднем на 45,1%, фазы регенерации - на 48,4% по сравнению с традиционным лечением. Это позволило сократить длительность подготовки ран к оперативному закрытию - на 41,5%, улучшить ближайшие результаты аутодермопластики - в 1,76 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эмпирической системной антибактериальной терапии у больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей рационально применение препаратов групп цефалоспоринов II-III поколения (цефепим, цефтазидим, цефоперазон, цефотаксим), аминогликозидов III поколения (амикацин), фторхинолонов (ципрофлоксацин).

2. У больных с обширными гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожножировой клетчатки целесообразно завершать оперативное лечение ультразвуковой кавитационной обработкой через слой антисептика, в фазе воспаления использовать контактное озвучивание ран через раневое покрытие «Воскопран» с диоксиколем, с наступлением фазы регенерации следует применять импрегнацию компонентов коллаген-хитозанового комплекса «Коллахит-ФА» с помощью низкочастотного ультразвука.

3. Для экспресс-контроля за эффективностью проводимого лечения, прогнозирования вторичного инфицирования, установления оптимальных сроков выполнения кожной пластики необходимо использовать метод прижизненной контактной микроскопии ран и определение лизоцимной активности раневого отделяемого. Низкие показатели диаметра задержки роста тест-культуры на четвертые сутки послеоперационного периода (менее 20 мм) свидетельствует о вероятности развития инфекционных осложнений и требует выполнения повторной хирургической обработки.