Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и внедрение в хирургическую практику методов лечения гнойных ран мягких тканей с использованием новых раневых покрытий с биологической активностью, лазерного излучения и низкочастотного ультразвука (Экспериментально-клиническое исследование)

-п од

I '

, ИПП ;ач7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЯ МЕДИЦИНЫ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 61&-018.6-001.42002.3-089:547.96 616-0(Я. 4.002.3.2.577.15

ЮСУПОВ КАДИРКОН АБДУСАТАРОВИЧ

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОШХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ С БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ,ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИИ И НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Государственном Научном Центре лазерной медицины и Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научные консультанты: Заслуженный врач России,

д.м.н., профессор П.И.ТОЛСТЫХ

Доктор медицинских наук, профессор А.Я.УРИНОВ

Официальные- оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Е.А.РЕШЕТНИКОВ

Доктор медицинских наук, профессор В.И.КСРЕПАНОВ

Доктор медицинских наук, профессор И.Н.БЕЛОВ

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "/Р " БреДрмхУВЪ Ч—г. в "■УУ^' час. на заседании диссертационного совета Д 074.05.02 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченом.

Автореферат разослан " " Огс^Ц 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.М.Шулутко

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран и стимуляция их акивления является одной из актуальных проблем хирургии (В.Ф. 1ойко-Ясенецкий,1946, В.И.Стручков и соавт.,1975; В.К.Гостищев I соавт.,1985; П.И.Толстых и соавт.,1989,1995 и др.). Для ее ^шения предложено громадное количество методов и средств, одна-:о, как считают большинство исследователей, результаты лечения ■нойно-воспалительных забодераний, в том числе и гнойных ран, с :очки зрения современных требований, не удовлетворительны (В.К. Ъстищев с соавт.,1986; Б.М.Доценко с соавт.,1985; М.И.Кузин, !978,1983,1986,1990; Ю.Г.Шапошников с соавт.,1988; В.А.Дербенев, !990 и др.). И поэтому, сегодня, как и десятки, и сотни лет на-!вд,. предлагается безбрежный и все увеличивающийся арсенал медика-аентозных средств и методов лечения, среди которых наибольшее )аспространение получили энзимоыетрия, лазеротерапия и низкочастотный ультразвук (В.А.Дербепев,1990; В.К.Гостищев,1970,1986; Э.В.Луцевич и соавт.Д996 и др.). Однако эти методы, как и многие другие,, имеют целый ряд недостатков, ферменты протерлиза.как хзвестно, недостаточно стабильны по отношению к температурным факторам, денатурирувщш агентам экстремальных значений Рв, к ау-голизу и денатурирующему действию микроорганизмов (П.И.Толстых з соавт.,1983). Они инактивируются ингибиторами крови и тканей5 5ыстро выводятся из ран, а антигентность и дороговизна в значительной мере ограничивают их практическое применение (В.К.Гостя-цев и ссавг.,1984; П.И.Толстых и соавт.,1983).

Преодолеть эти недостатки удалось путем иммобилизации про-геиназ на различных матрицах: текстильном материале из хлопковых а,синтетических волокон, ачиноэтилцеллюлозе, в структуре пленок аз водорастворимых полимеров, пористой губки из соли альгиновой

кислоты i коллагене (А.Д.Вйрняк, Н.Р.Кильдеева, П.И.Толстих и соавт. ,1979; А.Д.Вирник и соавт.,1979,1983; В.К.Гостищев, П.И. Толстых и соавт.,1981; П.И.Толстых и соавт.»1981; З.А.Роговин к соавт.,1962).

Следует отметить, что в литературе эти вопросы не нашш достаточного отражения. Имеются единичные сообщения о клиническом применении профезима (иммобилизованные бактериальные протеазы на карбоксиыетилцеллюлозе), трипцеллине (трипсин, иммобилизованный на.карбоксиметилцеляюлозе) для лечения воспалительных процессов. Что касается применения иммобилизованных протеинаа на текстильны: материалах для лечения гнойных ран, то данный вопрос в литератур1 до настоящего времени должным образом не обсуждался (П.И.Толстых и соавт.,1993, В.А.Дербенев и соавт.,1993). Большинство работ по биологически активным покрытиям посвящены методам разработки или внедрению их в хирургическую практику связаны с ДАЦ-трипсилсы (Б.Н.Арутюнян, 1990; Е.0.Медушева»1989 и др.). Не проводилась сравнительная Оценка протеиназ, обладающих поливалентной активностью.

Некоторые исследования, проведенные в последние года (Н.1. Шарапов,1991 и др.) показали, что препаратами выбора при локальной энзкмотерапш ран являются ферменты о коллагеназноВ активностью, такие как коллагеназа, коллитин, протеаза краба и др. Однако такие работа единичны, а сведения о систематическом изучения эффективности коллагенолитических ферментов, иммобилизованных ва различных полимерных материалах при лечении гнойных ран в специальной литературе нет.

Новым направлением в теоретической в практической ензимоло-гии является использование перевязочных материалов с полиферментной активностью (трипсин + дозоцим). В то же время этот раздел

медицины стоит лишь на стадии первичного накопления материала, нет довольно четкого научно-практического обоснования к дифференцированному шс применению в зависимости ог особенности течения раневого процесса и характера гнойного поранения мягких тканей- Совершенно не изучен вопрос о возможности использования иммобилизованной лизоамидазы, которая в отличии от других протеиназ в какой-то степени воспроизводит фенотлен физиологического отторжения гнойно-некротических.масс, посколько в состав ее входит шесть ферментов: три фермента обладающих бактериолитической активностью, две протеиназы и нейтральная фосфатаза.

Важным разделом клинической энзимологии по-прежнему остается вопрос о сочетайном применении иммобилизованных ферментов протео-лиза и лазерного излучения (Эффегадиев А.И.,1591; Зарандия А.Д., 1992 и др.), не изучена морфология раны, леченной полиферментаыи в сочетании с лазерным излучением и низкочастотным ультразвуком.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих нерешенных, перечисленных выше вопро-. сов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования.Разработать и внедрить в хирургическую практику новые методы лечения гнойных ран текстильными материалами с Сиологической активностью (ДАЦ-трипсином, ДАЦ-коллитином, ДАЦ-трипсин-лизоцимом и новым ферментным антибактериальным препаратом - лизоамидазой) э отдельности и в их различных сочетаниях с. лазерным излучением и низкочастотным ультразвуком.

Задачи исследования.

1.Изучить новые лечебные текстильные материалы с биологической активностью, полученные методом химической и физической модификации на течение раневого процесса в эксперименте.

2. Дать сравнительную оценку эффективности использования

текстильных перевязочных материалов с моно- и яолиферментной активностью в лечении гнойных экспериментальных ран.

Ъ. Дать сравнительную оценку эффективности применения перевязочных материалов с трипсино- и коллогенолитической активностью для лечения гнойных ран.

4. Разработать рациональные методы использования новых текстильных материалов с биологической активностью, полученных" методом химической и физической модификации для лечения гнойных ран.

5. Внедрить в клиническую практику методы лечения гнойных ран с использованием новых перевязочных материалов с ферментной в бактериолитической активностью в отдельности и в сочетании с различными физическими факторами воздействия на раневой.процесс (ла-< зерним излучением и низкочастотным ультразвуком,

•г

Решение поставленных задач осуществлялось на базе кафедры общей хирургии ША игл.И.М.Сеченова (Зав.Заслуженный деятель наук РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.К.Гости-щев, в лаборатории патоморфологии ММА им.И.М.Сеченова (Зав. доктор г/едлцинских наук А.Б.Е'ехтер), некоторые фрагменты выполнены в медико-биологическом отделе ГНЦШЛ (Зав. Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Козлов), в отделении хирургической инфекции (Зав,Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессоо П.И.Толстых, ВШШТ1Т (Зав. лабораторией к.х.н. В.В.Рыльцев).

Проведенные исследования и их анализ позволили нам высказать ряд новых положений, заключающихся в том, что на большом экспериментальном и клиническом материале установлено, что использование иммобилизованных на диальдегидцеллюлозе поливинилового спирта, • особенно коллитина, лизоамидазы и сочетания трипсина и лизоцима

ведет к ускорению очищения ран от гнойно-некротических масс, инги-биции воспалительных процессов, активации микрофагальной реакции и фагоцитоза, и стимуляции репаративных процессов, сокращению сроков эпителизации л заживления ран.

Впервые проведены медико-биологические экспериментальные изучения эффективности воздействия на течение раневого процесса диальдегид-коллитина и диальдегид-лизоаывдазы. Направлена документация в Минздрав и медицинской промышленности для получения разрешения на клинические и технические испытания. Получено разрешение ЦЗ и МП РФ на клинические испытания полиферментной салфетки (диальдегцццеллюлозы-трипсин-лизоцшл (Приказ Министерства здраьо-охранения Российской федерации Л 345 от 17 августа 1990 г., диаль-дегидцеллшозы-лизоамидазы (16 января 1996 -протокол й I Комитета по новой медицинской технике).

Впервые на основании клинических, морфологических и бактериологических данных обоснована патогенетическая направленность соче-танного применения излучения углекислотного лазера и ультразвуковой кавитации для лечения гнойных заболеваний мягких тканей в отдельности я в комбинации с диальдегщщеллюлозой-трипсин-лизоци-мом.

Впервые разработана рациональная схема сочетания углекислотного лазера, низкочастотного ультразвука, ИК полупроводникового лазерного излучения в сочетании с полиферментными раневыми покрытиями.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения гнойных ран с нативными и иммобилизованными протеиназами (моно- и полиферментной активностью) в отдельности и в различных сочетаниях с лазерным излучением и низкочастотным ультразвуком.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика лече-

ния гноМных ран иммобилизованными полиферментными протеиназами на диальдегидцеллюлозе, лазерным излучением и низкочастотным ультразвуком.

Практическая ценность работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику новых методов лечения гнойных ран с использованием полиферментов (ДАЦ-трипсин-лизоамидазы, ДАЦ-колла-геназы и нового полиферментного антибактериального препарата -ли-зоамидазы) лазерного излучения и низкочастотного ультразвука, что значительно повышает эффективность лечения (ускоряет заживление • ран, уменьшает количество повторных хирургических обработок обширных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон и т.д.), облегчает работу хирургов, уменьшает расходы перевязочного материала, что все вместе имеет большое социально-экономическое значение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, Андижан,1991; на международной конференции "Актуальные вопросы -лазерной медицины и операционной эндоскопии в г. Видное, 1994, на международной конференции "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий" в г. Казань,1995; на научно-практической конференции "1^ойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике" в Москве,1995 г. ,на международной конференции в Москве, 1996 г.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика "Лечения гнойных ран с использованием биологически активных веществ, на текстильных материалах и лазерного облучения" экспонировали в павильоне "Здоровье в 1989 на ЩШХ за № 38/356 и удостоена серебрянной медали»

Разработанные методики применения новых перевязочных материалов внедрены в практическую деятельность хирургических отделе-

ний:

1. Московскую городскую клиническую больницу № 23 им."Медсан-труд".

2. В отделение хирургической инфекции ГНЦЛМ МЗ и МП Российской федерации.

3. В клинике Андижанского медицинского, института им.Ю.А.Ата-бекова (Республика Узбекистан) отделение гнойной хирургической инфекции, кафедра общей хирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ; методические рекомендации "Комбинированный способ лечения гнойных ран и трофических язв с использованием лазерного аппарата "Узор" в сочетании с биологически активными препаратами (трипсин-лизоцим, коллитином, лизоамидазой и др.) иммобилизованных на природных и синтетических текстильных носителях".

Объем работы.Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов. Иллюстрирована 30 таблицами, 53 рисунками. Указатель литературы включает 259 источников литературы.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Эксперимент выполнен на 500 беспородных половозрелых крнсах-самцах. Гнойную рану у жизотных вызывали по методике, разработанной в ЦНИЛ ММА им.И.М.Сеченова (А.В.Николаев и др.,1979). Через 48 часов с момента развития гнойной раны начинали лечение животных. На первой серии животных (105 крыс) изучены результаты лечения экспериментальных гнойных ран иммобилизованным трипсином, проведенные в сравнительном аспекте с иммобилизованным террилитином с различной активностью. Результаты этих исследований показали, что средние сроки отпадения первичного струпа у животных, лечен-

ню: :".-;.;о6;:л;1зоелкн1м террилитином с активностью 2,2 ПЕ/г составили 10,14-0,4, средние сроки полного заживления - 21,71±0,43 суток. Использование ДАЦ-террилитина с протеолитической активностью 5,5 и 16 ПЕ/г дало "практически одинаковые результаты. Различия между этими группами статистически не достоверны СР0,01). При использовании иммобилизованного трипсина на марле и синтетической текстильной матрице равнялись соответственно 9,71+0,29 и 20,42*0,48; 8,6*0,8 и 17,2*1,4 суткам.

Б контроле эти сроки были гораздо больше: 12,14*0,4 (покры- . т;:е раны марлей без фермента) и 14,0^0,14 (рана заживала спонтанно, без 'покрытия) и средние сроки полного заживления -23,71*0,6 п 27,86^-0,8 суток. В целом ускорение заживления ран по отношению к контролю составила при лечении гнойных ран трипсином, иммобили-. зованным на синтетической матрице - 24,на марле 22,2%, терри-литина с активностью 2 ПЕ/г -22,2?.

Цитологические исследования мазков-отпечатков из экспериментальных гнойных ран полностью коррелируются с клиническими наблюдениями.

В целом клинихо-лабораторные и цитологические исследования мазков-отпечатков показали, что течение заживления вксперименталь-ных гнойных ран у белых крыс более благоприятно при применении раневого покрытия с иммобилизованным террилитином (активность 2,2-16 П£/г материала) по сравнению с животными, леченных марлей без фермента и при отсутствии лечения.

Практически важным результатом исследований является то, что более активное заживление ран идет при применении раневого покрьь тия с активностью 2,2-5,5 ПЕ/г , что позволит при промышленном производстве перевязочного (раневого покрытия/материала с террилитином сократить расход последнего). В то же время в этих иссле-

дованиях было доказано, что лучшие результаты получены при лечении гнойных экспериментальных ран раневыми покрытиями с иммобилизованным на них трипсином. Эта группа животных служила контролем по отношению к другим, когда для лечения гнойных ран применялись комплексные препараты, обладающие полифункциональной активностью, например, при проведении сравнительной оценки эффективности лечения экспериментальных гнойных ран раневыми покрытиями с полиферментной активностью (ДАЦ-трипсин-лизоцимом). В этой серии животных (вторая серия -125.крыс) изучено влияние иммобилизованного лизоци-ма на марле отдельно и в сочетании с трипсином. Сравнение эффективности лечения проводилось, как отмечалось выше, с ДАЦ-трипсином, а так se с нативными трипсином и лизоцимом. Средние сроки очищения от гнойных и некротических масс у животных, раны которых покрывались раневыми покрытиями с лизоцимом равнялись 7,lio,57, а занив-ление ран наступало к 24,3i0,8 суткам. Эти результаты несколько хужн, чем в случае применения ДАЦ-трипсина. Процент ускорения заживления по отношению к контролю 17,2? лучшие результаты были получены в группе животных, где для лечения применялось полиферментное раневое покрытие (ДАЦ-трипсин-лпзоцим). Сроки очищения ран от гнойных и некротических масс составили 4,4i0,29, а заживление наступало на I7,4Í0,58 день. Процент ускорения заживления по отношению к контролю был 33,0$. Динамическое изучение цитограммы раневого отделяемого в этой группе животных показало, что наиболее короткие сроки купирования воспаления и усиления регенеративных процессов отмечено при лечении животных полиферментными (ДАЦ-трипсин-лизоцимом).

В третьей серии животных (120 крыс) изучено влияние коллити-на и лизоамидазы на скорость очищения ран от гнойных и некротических масс и заживления. Оба эти препараты необходимо рассматри-

сать как полиферменты (коллитин обладает трипсиноподобной и колла-генолптической активностью, лизоамидаза - новый ферментный антибактериальный препарат, ^мобилизованные формы коллитина и лизоами дазы нами для лечения гнойных ран применены впервые. Лизоамидаза разрушает клеточные стенки ряда грамположительных бактерий, в том числе множественно устойчивых к различным антибиотикам проявляя наибольшую активность против стафилококков. В состав лизоамидазн входят три бактериологических фермента и фосфатаза. Результаты лечения в этой серии животных следующие: при лечении ДАЦ-коллити-ном очищение ран от гнойных и некротических масс наступало на 4,1*0,5, полное заживление на 20,3*0,2. В случае иммобилизации коллитина на поливиниловом спирте, результаты были несколько лучке. Процент ускорения заживления в этой группе составил 27, а в группе, леченной ДАЦ-коллитином 25. Лучшие результаты заживления получены при лечении экспериментальных ран лизоамидазой.

Процент ускорения заживления ран в этой группе равнялся 32,5. Таким образом, в тех группах, где для лечения гнойных экспериментальных ран применялись полифункционального действия протеиназы (коллитин, лизоамидаза, трипсик-лизоцимом) отмечаются лучшие результаты как в плане очищения ран от гнойно-некротических масс, так и быстрое заживление и все же лучшие результаты получены при применении ДАЦ-трипсин-лизоцима и ДАЦ-лязоамидазы. Статистические различия между этими группами не достоверны, Р >0,1).

Для дальнейшего улучшения результатов лечения гнойных экспериментальных ран нами была предпринята попытка разработать метод комбинированного использования лазерного высокоэнергетического углекислотного и низкоэнергетического полупроводникового арсенид-галлиевого лазерного излучения, низкочастотного ультразвука и полиферментных раневых покрытий -ДАЦ-трипсин-лизоцимом (четвер-

тая серия - 150 животных). В результате использования данного метода было доказано, что обработка гнойной раны СС^-лазером очищение ран по сравнению с контролем убыстрялось на 6,4?, а заживление на 17,0?, в случае использования ультразвука результаты несколько лучше. Сроки полного заживления ран при применении углекислотного лазера равнялись 25,ItO,I, низкочастотного ультразвука 22,4^2,1 (Р<0,01). Сочетание нескольких факторов воздействия'на рану (углекислотного высокоэнергетического лазера + низкочастотного ультразвука + ДАЦ-лизоамцдазы) заметно улучшают результаты лечения экспериментальных гнойных ран. Сроки очищения ран от девитализи-рованных тканей при применении данного метода составили 2,5±0,3, а при воздействии только углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука 3,lio,2. Сроки заживления ран сокращались соответственно до 17,2±0,5 я 19,1^0,84 дням. Средние сроки очищения и заживления ран, описанные выше в четырех сериях животных представлены в отдельности и в различных сочетаниях с арсеняд-галлиевым лазер си углеккслотным и + арсенид-галлиевым лазером и низкочастотным ультразвуком представлены в сводной таблице js I). Для более углубленного изучения влияния биологически активных покрытий и физических факторов (лазерного излучения и низкочастотного ультразвука) на течение раневого процесса были проведены морфологические исследования в этих 12 группах животных. Первая и вторая группа (заживление ран под струпом и заживление ран, покрытых диальде-гид-целлюлозой) служили контролем ко всей остальным. В третьей, раны покрывались диальдегцдцеллюлозой-трипсином,. в четвертой -ди-альдегядцеллюлозой-лизоцимом, в пятой - диальдегддцеллюлозой-кол-литином, в шестой - диальдегщщеллюлозой-коллитином, в седьмой применялись покрытия из поливинилового спирта с коллитином, в восьмой - раны обрабатывались углекислотным лазером, в девятой -арсенид-галлиевым лазером, в десятой раны обрабатывались ннзкочас-

Таблица I

Средние сроки очищения и заживления ран в зависимости от метода лечения

^ Метсд лечения Средние сроки очищения_ранн Средние сроки замвления_раны _ п/<п_ Сутки Ускорение_Сутки_Ускорение_

I. Заживление под струпом без лечения (контроль I) 14-0,47 27,08*0,8

2. Диальдегидцеллшоза (ДАЦ) покрытие (контроль 2) 12,14*0,4 14,9 23,71*0,6 12,1

О • Покрытие ДАЦ-трипсин 9,71*0,29 50,6 21,42*0,48 22,2

4. Покрытие ДАЦ-лизоцим 7,1*0,35" 43,27 24,3*0,86 . 10

5. Покрытие ДАЦ-коллитин 4,1*0,1 70,6 20,3*0,7 25,93

6. Покрытие из поливинилового спирта с коллиткном •3,9^0,4 70,2 21,5*0,9 27,07

7. ДАЦ-лизоамидаза 4,7*0,6 60,6 17,2*0,5 32,59

8. С02~лазе'р 13,1-0,4 - 6,4 25,1*0,1 17

9. Арсенид-галлиевый лазер (АГЛ) 10,6*0,84 52,61 22,4*2,1

10 . Низкочастотный ультразвук 11,2*0,8 20 22,9* 15,2

II. . 'СОп-АГ-лазер + .ДАЦ-трипсян-лизоцим 3,1*0,2 70,6 19,1*1,84 29,0 „

12. . СОр,-низкочастотньгй ультоазвук + ДАЦ-лизоамидаза 2,5*0,3 32,1 17,2*0,5 ' 37,0

тотным ультразвуком, в одиннадцатой и двенадцатой применялся комбинированный метод лечения: углекислотный высокоэнергетический лазер, низкочастотный ультразвук и диальдегидцеллшоза -трипсин-лизо-цима или лизоамидаза.

Проведенное нами гистологическое и гистохимическое изучение гнойных ран в этих группах свидетельствует о различной эффективности и механизмах действия использованных методов патогенетического лечения-

В первой групйе опытов (контроль I) гнойные раны, заживающие спонтанно (под струпом) по динамике раневого процесса значительно отставали от обычных асептических конных ран, что связано ; инфицированием стафилококком.

Известно, что ответной местной реакцией организма на травму, в том числе рану кожи, является травматическое воспаление, которое при развитии раневой инфекции значительно усиливается. Токсические продукты микроорганизмов (гемолизин, лейкоцидин, некроток-син и др.) повреждают окружающие клеточные и тканевые структуры.

Нейтрофяльная реакция, необходимая для борьбы с инфекцией и очищения раны, з случае гнойного воспаления принимает повреждающие черты. Мигрирующие в рану нейтрофилы, фагоцитируя микробы л-погибая, выделяют физиологически активные вещества (кислые и нейтральные гццролазы, протеазы, в том числе коллагеназу, простаглан-дины, лейкотриены, тромбоксаны, перекиси и свободные радикалы е др.), разрушающие различные компоненты межклеточного ыатрикса (коллаген 1,И,1У и У типов протеогликаны, гликопр'отеинн, фибропек-тин), а также' медиаторы воспаления, повреждающие клетки (Шехтер А.Б., Серов В.В.,1991; Маянский А.Н.,1988). Вместе с бактериальными токсинами эти вещества способствуют повреждению окружающих тканей и, воздействуя на систему микроциркуляции, через деструк-

цию эндотелия и базальных мембран микрососудов, поддерживают и усиливают гнойно-воспалительный процесс. Длительное присутствие в ране избыточного числа нейтрофялов ведет к разрушению их ферментами опсонических факторов, компонентов комплемента и др. (

1982), что сникает фагоцитарную антибактериальную активность лейкоцитов, пролонгируя воспалительный процесс. В целом, это способствует в гнойных ранах выраженной деструкции тканей, вплоть до образования фокусов вторичного некроза, выявляемых на фоне распространенного расстройства микроциркуляции.

Действительно,-в контрольной серии опытов в ранние сроки исследования (3-5 сутки) вследствие инфицирования раны развиваются выраженные и распространенные микроциркуляторные расстройства,которые морфологически проявляются в расширении просвета ыикрососу-дов, гемостазе и сладж-феномене эритроцитов, деструкции эндотелия, повышенной проницаемости стенки сосудов для нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов и эритроцитов, микротромбозе и лимфостазе. Вое это ведет к возникновению диапедезных и более крупных кровоизлияний, выраженному отеку и нейтрофильной инфильтрации ткани, фибршозно-гнойной экссудации, вплоть до образования микроабсцессов. Значительно выражены процессы альтерации: дистрофии и некроза клеток и ткани в области дна раны (жировой и мышечной) и формировании очагов вторичного некроза.

Фибрин и нейтрофилы мигрируют в раневой экссудат, который приобретает фибринозно-гнойный характер, богат некротическим тканевым детритом и колониями бактерий. Подобные воспалительные и некротические изменения значительно пролонгируются и сохраняются еще до 10-14 суток.

Известно, что альтерация (повреждение), воспаление и регенерация являются фазами единого воспалительно-репаративного процес-

са заживления ран и находится во взаимозависимости (Шехтер А.Б., Серов В.В.,1991). Пролонгация некротического и воспалительного процессов тормозит пролиферативную фазу (пролиферацию фиброблас-тов, рост сосудов и образованию грануляционной ткани).

Одной из важнейших причин этого является то, что выраженная нейтрофяльная инфильтрация тормозит макрофагальнуга реакции в то время как макрофаг является ключевой клеткой, сопрягающей воспаление и регенерацию.- Через секретируемые монокины макрофаги взаимодействуют с фибробластами, ивдуцируя пролиферацию последних и ан-гиогенез.

В нашем исследовании установлено, что ыакрофагальная реакция в гнойных ранах как по количеству клеток, так и по их фагоцитарной активности заторможена. Пролиферация фибробластов и рост сосудов также значительно ингибированы. Только к 7 суткам развивается грануляционная ткань, однако она отличается крайней незрелостью, недостаточной дифференцировкой фибробластов, ослабленным фибриллогенезом коллагена и воспалительной инфильтрацией. Регенерация эпвдермиса также запаздывает и к 10 суткам только начинается краевая эпителизация раны. На 14-е сутки, когда в асептических ранах уже наблюдается фиброзно-рубцовая трансформация грануляционной Тплни, в гнойных нелеченных ранах еще встречаются микроабсцессы, очаги вторичного некроза, микроциркуляторные расстройства. Отмечается сравнительная незрелость и воспалительные изменения грануляционной ткани.

Даже в 21 сутки сохраняется еще слой вертикальных сосудов, .а фиброзирование наблюдается только в глубоком слое. Сохраняются, хотя и уменьшаются в интенсивности, воспалительные проявления. Это говорит о том, что замедление созревания грануляционной ткани, которое связано с воспалительными изменениями, ведет и к торможе-

нгао третьей фазы раневого процесса - рубцевания и эпителизации. Действительно, даже к 30 суткам, когда грануляционная ткань уже созревает, не у всех животных происходит полная эпителизация дефекта, в центре еще остается раневая поверхность. Все это свидетельствует о значительной пролонгации воспалительных и торможении репаративных процессов у животных с экспериментальной моделью инфицированной раны.

Использование для лечения ран ферментов, иммобилизованных на текстильной матрице - диальдегид-целлюлозной марле, значительно. ускоряет заживление ран. Эффект этих раневых покрытий связан с действием ферментов, так как во второй контрольной группе, где применялось раневое покрытие ДАЦ без ферментов, нам не удалось получить заметного ускорения раневого процесса. По морфологическим данным, это раневое покрытие лишь незначительно на 7-10 сутки снижает активность воспалительного процесса и мало способствует усилению репаративных процессов. Это подтверждается и слабо выраженным ускорением срока заживления ран ( в среднем на 2,5 суток).

Протеолитические ферменты с успехом применяются для лечения гнойных ран и трофических язв, особенно эффективно их использование в иммобилизованном виде в составе раневых покрытий, что значительно увеличивает время воздействия фермента на рану и предотвращает отрицательные моменты их передозировки и повреждения здоровых тканей.

В наших экспериментальных исследованиях из всего богатого спектра применяемых в хирургии ферментов ыы использовали трипсин как наиболее известный из протеолитических ферментов в качестве группы сравнения, коллитин-фермент с коллагенолитической активностью, лизоамидазу - фермент со сложной (полиферментной) активностью, пока еще редко используемый .в хирурги» и лизоцим, обладаю-

- 17 -

щий бактерицидным и стимулирующим иммунитет действием.

Влияние неспецифических протеолитических ферментов типа трипсина на заживление ран, как известно, основывается на: I) протео-лизе некротического тканевого детрита, гнойного экссудата; кровянистых сгустков и фибрина; 2) непосредственной стимуляцией синтеза ДНК фибробластов (т.е. пролиферации последних) и 3) повышенной концентрацией нуклеотидов и других низкомолекулярных ростковых факторов ("раневых гормонов") , которые появляются в результате про-теолиза и распада белков, нуклеиновых кислот и других макромолекул.

Введение трипсина в раневое покрытие (3 группа) на ранних сроках усиливает очищение ран от гноЯно-некротяческого детрита (остатка разрушенных лейкоцитов и тканевых элементов), что уменьшает ин-фицированность, ослабляет воспаление и усиливает регенерацию. Ослабляются микроциркуляторные расстройства, проницаемость сосудистых стенок, отек и воспалительная инфильтрация ткани, стимулируется пролиферация фибробластов и ангиогенеэ. Быстрее, чем в контроле, формируется грануляционная ткань, созревание и фиброзирование которой происходит на 10-14 сутки. Быстрее начинается регенерация эпителия, чему способствует очищение раневой поверхности, к 21-30 суткам полностью эпителизируются раны у всех животных.

иоллитин является ферментом, сочетающим в себе коллагенолити-ческую (коллагеназную) активность и грипсиноподобное воздействие. Благодаря этим свойствам он подвергает протеолизу не только клеточный детрит (разрушенные нейтрофильные лейкоциты), фибрин, белки крови и другие белковые компоненты, но и коллагеновые волокна,которые в больном количестве находятся в некротизированных тканях гнойной раны, но стойкие к воздействию трипсина и других неспецифических протеаз. В результате очищение ран от гнойно-некротических масс происходит в 5 группе опытов, где использовался иммобилизо-

ванный на ДАЦ-коллитин быстрее, чем в 3 группе, где применялся иммобилизованный трипсин.

Следует также отметить, что в 3,5 и 7 сутки в этой группе Оолее выраженной была также макрофагальная реакция, ингибирован-ная в гнойных ранах, активнее происходило макрофагально-фиброблас-тическое взаимодействие и пролиферация фибробластов, что вело затем к более быстрому росту грануляционной ткани и заживлению раны.По-мимо очищения ран от гнойно-некротических масс, имеется еще один важный механизм такого воздействия коллитина. Известно, что продукты распада коллагена через стимуляцию макрофагальной реакции и макрофагально-^ибробластического взаимодействия по механизму обратной спязи активируют пролиферацию фибробластов и продукцию коллагена (А.Б.Шехтер, В.В.Серов,1991). Усиленный лизис коллагена под влиянием коллитина может запускать такой механизм стимуляции репа-ративного процесса.

В наших экспериментальных исследованиях был использован еще один способ иммобилизации коллитина на поливиниловом спирте. Пленка из поливинилового спирта, содержащая коллитин, в качестве раневого покрытия гнойных ран (6 группа) обуславливала очищение раневой поверхности и стимуляцию процесса заживления, но заметного отличил, от действия ДАЦ-коллитииа по морфологическим данным не было, получено.

Очень хорошие результаты были получены нами при применении лизоамидазы, иммобилизованной на ДАЦ. В отличие от других ферментных препаратов в ее состав входят шесть ферментов: нейтральная фосфатаза, две протеиназы я три фермента, обладающие бактериоли-тической активностью. Благодаря этому лизоамидаза совмещает бактерицидный эффект с выраженным протеолитическим действием.

Действительно,в 7 труппе опытов, где использовался этот

фермент, отмечалось очень хорошее очищение ран от гнойно-некротических масс уже на 3 сутки после начала лечения, очищение от микрофлоры, усиление фагоцитоза бактерий, нейтрофилами и макрофагами, активизация реакции тучных клеток. Это приводит к раннему росту грануляционной ткани, пролиферация фибробластов. Динамика раневого процесса значительно ускоряется уже на 7 сутки созревает грануляционная ткань, а к 14 суткам она претерпевает фиброзно-рубцовую трансформации. Эпителизация раневого дефекта в этой группе также значительно ускоряется.

Такие же хорошие результаты были получены в 4 опытной группе, где также использовался полиферментннй препарат-трипсин и лизоцлм, иммобилизованные на ДЛЦ. Как указано в обзоре литературы, ллзоцим, который является естественным антисептиком с выраженным бактерио-литическим действием, активирует фагоцитоз и систему комплемента, стимулирует синтез антител и влияет на клеточную дифференцировку, в настоящее время все шире применяется в хирургии. Комплекс протео-литического фермента трипсина и лизоцима в наших опытах значительно. улучшил лечебные качества раневого покрытия.

В частности, бактерицидное действие было выражено значительно сильнее, чем при использовании одного трипсина, улучшилась фагоцитарная Функция нейтрофилов и микрофагов, отмечалось нормализующее действие на микроциркуляторнне расстройства и нарушенную проницаемость сосудов, что приводило к сокращению воспалительной фазы раневого процесса и ускорению фазы репаративных процессов:клеточной пролиферации, рубцеванию и эпителизации.

Кроме иммобилизованных на раневых покрытиях ферментов нами для воздействия на раневой процесс было использовано лазерное излучение. Механизм действия различных лазеров, как известно, значительно отличается.

- 20 -

Обработка гнойной раны СО^-лазером влияет прежде всего за счет хорошего гемостаза, бактерицидного действия, удаления гнойно-некротических масс - источника бактериальной инвазии и интоксикации, а также за счет создания защитного коагуляционного слоя. Все эти эффекты возможны в результате однократного теплового воздействия этого высокоинтенсивного лазера. В 8 группе опытов, где использовался этот лазер, благодаря стерилизующему и защитному эффекту быстрее снижались воспалительные процессы, что вело к убыстрению регенерации.

Другой механизм воздействия на рану у низкоинтенсивных лазеров, из которых нами был выбран импульсный арсенид-галлиевнй лазер с низкой частотной модуляцией. Этот лазер, работает в инфракрасном диапазоне и потому обладает большей глубиной проникновения луча в ткани. Как показано во многих работах, низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение активизирует тканевое дыхание, обменные и иммунные процессы, улучшает микроциркуляцию, повышает ферментную активность в тканях, что в комплексе приводит к фагоцитарной антимикробной активности, антизоспалигельному и прорегенераторноы£ эффекту.

Очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс и микробного загрязнения у животных 9 группы, в которой применялось многократное облучение этим лазером, происходило быстрее, чем в контрольной группе, но не было таким выраженным, как при хирургической обработке ран СО^-лазером. В то же время антивоспалительный эффект и активация репаративных процессов {пролиферация фибробластов, коллагенсинтезирующая функция последних, рост и созревание грануляционной ткани, эпителизация) превосходила эффект угле-кислоткого лазера и в результате способствовала более быстрому закрытию ран.

Следует отметить, что влияние АГ-лазера реализуется, по-видимому, не в малой степени благодаря активации макрофагальпой реакции, в результате чего усиливается фагоцитоз микробов и детрита, стимулируется макрофаг-фибробластическое взаимодействие и последующая цепь репаративной реакции. Усиливается также лимфо- и плазмо-цитарная инфильтрация, что говорит об активации иммунных процессов.

Еще одним методом физического воздействия на рану является низкочастотный ультразвук. Известно, что ультразвуковая кавитация и лазерное воздействие на рану улучшает мшсроциркуляцию, обладает эффектом механической очистки раневой поверхности, стимулируют систему клеточного иммунитета и обладает прямым бактерицидным действием.

Сочетание разных факторов физической природы и иммобилизованных на раневом покрытии ферментов приводит к улучшению результатов лечения гнойных ран, так как при этом используется воздействие на различные патогенетические звенья раневого процесса. Исходя из этого, мы экспериментально испытали две схемы комбинированного лечения.

Первая схема включает сочетание однократной хирургической обработки ран СС^-лазерным облучением, многократного облучения инфракрасным арсенид-галлневым лазером и применения раневых покрытий ДАЦ с иммобилизованным трипсином и лизоцимом (II группа). При этом суммируются: I) неполитический, бактерицидный и гемостатичес-кий и защитный эффект однократной высокотемпературной лазерной обработки раны; 2) активация обменных и иммунных процессов, тканевого дыхания и ферментной активности тканей, макрофагального фагоцитоза, микроциркуляции, стимуляция пролиферации фибробластов и эндотелия за счет многократного воздействия низкоинтенсивного инфракрасного АГ-лазера и 3) пролонгированное воздействие трипсина и

лизоцкма с ¡и прогеолитическим, антимикробным, активирующим иммунитет и стимулирующим регенерацию эффектами.

Вторая схема комбинированного лечения гнойных ран включала хирургическую обработку СС^-лазером, низкочастотным ультразвуком и применение раневых покрытий с иммобилизованной на ДАЦ-лизоамида-зо!!. Сочетание псех этих факторов, как и при первой схеме, дало очень хороший эффект.

При обоих рекомендуемых на животных экспериментального., исследования методов комбинированного лечения было получено наиболее быстрое очищении раневой поверхности от микрофлоры и детрита, снятие микроциркуляторных нарушений и воспалительних проявлений, уси-внпе фагоцитоза, макрофагальной реакции, макрофагально-фиброблас-тического взаимодействия, реакции тучных клеток и иммунной защиты, максимального сокращения фазы воспаления, а также стимуляции регенерации; пролиферации и дифференцировки фибробластов, синтеза в них гликозамшюгликанов и коллагена, раннего образования и. ускоренного созревания (уже к 5 суткам) грануляционной ткани, быстрого рубцевания и эпителизации дефекта ( к 10-14 суткам). Полное заживление ран ускорялось по сравнению с контролем (нелечешше раны) соответственно на 21,0 и 37,0£.

Таким образом эффективность метода лечения гнойных ран в эксперименте иммобилизованными протеиназами, особенно при лечении их диальде гидцеллюл о а ой-к оллитин ом, диальдегидцеллюлозой-трипсином-лизоцимом и лизоамидазой в отдельности и в сочетании лазерным излучением и низкочастотным ультразвуком позволило нам использовать данные методики в клинической практике для лечения больных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический опыт лечения по разработанной методике охватыва-

ет 904 больных с острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей. Для большей убедительности и научной аргументация эффективности лечения все больные были разделены на три серии. В первой серил было 406 больных, которые были разделены на .три группы. В первой 206 больных, составили основную группу в этой серия и 200 - контрольную, сопоставимую, из которых 148 лечились натив-ными протеиназами и гипертоничесвим раствором поваренной соли, Ь2 человека из этой группы лечились различными мазевыми повязками. На данной серии больных мы пытались доказать эффективность лечения гнойных ран иммобилизованным трипсином,- по сравнению с на-тивными протеиназами с одной стороны, с другой больные этой серия в дальнейшем будут использованы как контрольные группы по отношению ко всем остальным, именуемые ниже, как основные.

В результате проведения клинических, цитологических, цитохимических, гистологических исследований процесса заживления гнойных ран в этой серии больных было установлено, что до начала комплексного лечения гнойных ран иммобилизованным трипсином на целлюлозной матрице при цитологическом исследовании отпечатков обнаруживалась острая раневая, преимущественно стафилококковая инфекция с незавершенным фагоцитозом микробов нейтрофилами (до 10,0%), выраженным гнойным воспалением (30,£¿4,ЪЪ% нейтрофилов в поле зрения) с высоким процентом некроза и дистрофии нейтрофилов (72,3$£) и низким содержанием в них ДНК и гликогена.

Через 4-5 суток после операции в условиях лечения иммобилизованным трипсином рани почти полностью очищались от гноя, некро-тическ'-1х масс и фибрина, а через 6-9 суток после операции, в фазе дегидратацли, были чистеми, полностью покрывались мелкозернистыми ярко-розовыми грануляцллкИ, выполнялись со дня с появлением краевой эпителизации.

- 24 -

Цитологическое обследование препаратов-отпечатков уже в фазе гидратации, через 4-5 суток после операции, свидетельствовало о резком уменьшении содержания микрофлоры и гнойного раневого отделяемого со значительным ослаблением воспаления, процессов альтерации, экссудации и миграции нейтрофильных лейкоцитов с повышением содержания в нейтрофилах ДНК и гликогена, значительно выраженной макрофагальной реакцией и с высоким содержанием в цитоплазме макрофагов РНК. К концу первой фазы раневого процесса наблюдалась активная пролиферативная реакция молодых соединительно-тканных клеток с интенсивным синтезом в них РНК, что обеспечивало регенерацию тканей.

В фазе дегидратации, через 6-9 суток после операции, признаки Еоспаления, процент некроза и дистрофии нейтрофилов резко снижались, значительно увеличивалось количество нормально сегментированных нейтрофилов и повышалось содержание ДНК и гликогена в нейтрофилах. На этом фоне активно протекала регенерация ран с заметным увеличением соединительнотканных клеток {20,7*2,32$, Р < 0,001), с высоким содержанием РНК в их цитоплазме. У многих больных в отпечатках преобладали профибробласты над полибластами.

Цитологические и цитохимические исследования в динамике показали, что иммобилизованный трипсин способствует не только очищению ран от гнойных и некротических масс и микрофлоры, но и оказывает противовоспалительное действие, стимулирует пролиферацию клеток соединительной ткани в конце фазы гидратации и в фазе дегидратации, облегчая срастание стенок ран при наложении ранних вторичных швов в эти сроки.

При лечении иммобилизованным трипсином течение раневого процесса аналогично естественному заживлению, как при использовании нативных протеиназ, и в обоих случаях наблюдается сокращение фа-

зы гидратации и более активная репаративная реакция в фазу дегидратации.

В случае применения иммобилизованного трипсина на текстильной синтетической матрице для лечения гнойных ран мягких тканей, последние до лечения имели аналогичную клинико-цитологическую картину, что и при лечении их трипсином, иммобилизованным на текстильной целлюлозной матрице (марле). Раны были покрыты обильным гнойным отделяемым с выраженной гиперемией и отеком краев и окружающих кожных покровов.

Обнаруженная уже через 12 часов после вскрытия гнойника острая стафилококковая инфекция (++++) дополнялась через 24 часа наличием грамотрицательных палочек. А через двое суток обнаруживалась выраженная в еще большей степени стафилококковая или ассоциировать с грамотрицательной палочкой раневая инфекция. Инфекция была настолько активна, что стафилококки и грамОтрицательные палочки находились в значительном количестве не только в цитоплазме микро- и макрофагов, но также в ядрах нейтрофилов, макрофагов и на поверхности соединительнотканных клеток (профибробластов).

Развитие тяжелой раневой инфекции в течение двух суток после вскрытия гнойника свидетельствовало о недостаточной эффективности применения в эти сроки средств физической и химической антисептики. При этом острая воспалительная реакция (33,8*1,55 нейтрофилов в поле зрения) протекала с массовой гибелью (некроз 71,8* З.ЬХ) и дистрофией (23,6*2,92л) нейтрофильных лейкоцитов лишь с небольшим процентом относительно сохранных нейтрофилов (4,62* 1,215с) и мононуклеарных клеток (2,44*0,45?) лимфоцитов, макрофагов, полибластов.

В этот срок отмечены низкие цитохимические показатели содержания гликогена и ДНК в нейтрофилах и РНК в мононуклеарных клет-

ках.

После лечения в течение двух суток трипсином, иммобилизованным на текстильной синтетической матрице, раны очищались на большей площади, и через 5-6 суток после операции и 3-4 дней лечения раны чистые, покрыты ярко-красными грануляциями. Одновременно ослаблялась раневая инфекция. Уке после двухсуточного лечения общая обсемененность раны стафилококками, по цитологическим данным, уменьшалась с ++++ и +++ до ++ и +. Резко падало количество ней-трофилов с незавершенным и дегенеративным фагоцитозом. Количество микробов в одном нейтрофиле уменьшалось в 3-4 раза. В фазе дегидратации, через 6-7 суток после операции и четырех-пяти дней лечения иммобилизованным на капроне трипсином, раневая инфекция цитологически у большинства больных исчезала.

Соответственно быстрому купированию раневой инфекции ухе после двухсуточного лечения отмечалось резкое ослабление воспалительной реакции с уменьшением количества нейтрофилов в поле зрения в два-три раза (13,7±1,7?, Р <0,001) и через 4-5 дней лечения (6-7 суток после операции) воспалительная реакция очень слабо выражена (12,76*0,89$ нейтрофилов в поле зрения, Р6 сут у2 Сут.*** Параллельно этому некроз нейтрофильных лейкоцитов через двое суток лечения уменьшался в 4,6 раза (15,8*2,4/5, Р< 0,001), а число нейтрофилов с нормально сегментированными ядрами возрастало в 12 раз (с 4,62*1,21? до 58,18*3.09?, Р< 0,001) и через 4-5 дней лечения некротизированные нейтрофилы находились в небольшом проценте (8,56±1,4?, Р6 сут/2 сут ^ °»001Ь а количество нейтрофилов с нормальной структурой ядер еще более возрастало (74,95*3,19?, Тб сут/ 4 сут ^ 0101)« Одновременно наблюдалось повышение концентрации гликогена (283*2,5 усл.ед.Кеплоу) и ДНК (273,0*3,5 усл.ед. Кеплоу) в нейтрофильных лейкоцитах.

- 27 -

Средние цифры о состоянии воспаления и количества погибающих нейтрофилов при лечении трипсином, иммобилизованным на синтетической матрице, в сроки 4-6 суток после операции были несколько ниже, чем при лечении трипсином, иммобилизованным на текстильной целлюлозе, а при лечении нативными протеазами (трипсин, химопсип, хкмо-трипсин) были значительно выше (нативные протеазы - некроз нейтрофилов 26,0*1,8% и трипсин на синтетической матрице - 15,5^2,4?; Р ¿0,01) и еще больше (55*2,3?, Р «СО,ООП при лечения гипертоническим раствором хлорида натрия.

Шесте с тем, при лечении трипсином, иммобилизованным на синтетической ткани, определялась более выраженная пролиферация соединительно тканных клеток (20,5*2,11?; Р6 сут/2 сут < 0,0015 Р6 СуТ/4 СуТ>< 0,05), чем при лечении трипсином, иммобилизованным на текстильной целлюлозе (15,2*1,3?, Р<0,05). При лечения нативными протеиназаыи в этот срок процентное содержание соединительнотканных клеток было^близким (14,2*1,5?, Р <0,05), а гипертоническим раствором хлорида натрия - в 8 раз меньше (2,4*0,56? , Р4 0,001). Активно пролиферирующие соединительнотканные клетки при лечении иммобилизованными протеазами характеризовались высоким содержанием РНК (*++). Преобладание фибробластов над полнбластаын в этот срок свидетельствовало о сильном стимулирующем действии энзн-мотерапии иммобилизованным трипсином на созревание соединительнотканных клеток.

Через 8-10 суток после операции и 6-8 суток лечения фиброблас-ты преобладали в 5-7 раз по сравнению с другими иононуклеарнымп клетками суммарно: полибластаыи, моноцитами, макрофагами н лимфоцитами шесте, что указывало на активный коллагеногенез в эти сроки.

Активная пролиферация я созревание соединительнотканных клеток наблюдались и в более поздние сроки заяивления ран, через 10-

-14 суток после операции, когда раны были выполнены со дна и их стенки соединены лейкопластырем (ранним вторичным швом по Еланскому). Цитоплазма профибробластов в этот срок характеризовалась высокой концентрацией РНК и гипербазофилней цитоплазмы, что свидетельствовало об активном синтезе РНК и белка в этих клетках.

Благоприятная цитологическая и цитохимическая картина на фоне быстрого очищения ран и появления сочных ярко-красных грануляций позволили у 94 больных через 4-6 суток после операции наложить ранний вторичный шов по Еланскому. При этом больные выписывались через 6-14 суток после операции с чистыми гранулирующими или эпителизирующимися ранами, стянутыми лейкопластырем. Средний койко-день составил II,5*0,35.

Параллельно с клинико-цитологическими и цитохимическими проводились гистологические и гистохимические исследования грануляционной ткани в различные сроки заживления ран. Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов показало, что после вскрытия абсцессов в тканях определяется альтеративно-экссудативное воспаление, компонентом которого являются нейтрофильная инфильтрация, фибриноидный некроз и отек, развивающиеся на фоне выраженного расстройства микроциркуляторного русла. При этом в сосудах обнаруживаются тромбы смешанного характера, сладж-феномен, признаки повышенной проницаемости стенок сосудов, фибриноидные некрозы, в некоторых случаях васкулиты.

При лечении абсцессов общепринятыми методами физической антисептики наблюдается замедленное очищение ран, длительное сохранение воспалительной реакции и слабая репаративная активность. Так, к 4 суткам после операции в ране обнаруживается жировая клетчатка, инфильтрированная многочисленными нейтрофилышми лейкоцитами, встречаются размножающиеся колонии бактерий, тогда как рост

новообразованных сосудов и пролиферация фибробластов выражены слабо. Сохраняются мнкроциркуляторные расстройства в виде повышенной проницаемости стенок сосудов, микротромбов и сладх-феноме-на, формируются продуктивно-инфильтративные васкулиты. К восьмым суткам после операции образуется грануляционная ткань с характерными слоями. Однако в этой ткани сохраняются явления воспаления в виде значительной нейтрофильной инфильтрации, отека, гемо- и лим-фосгаза, тогда как процессы репарации выражены незначительно. В результате вторичного инфицирования раны образуются микроабсцессы. Наличие в поверхностных слоях гигантских многоядерных клеток инородных тел является ответной реакцией ткани на применение мазевых повязок.

Использование иммобилизованных ферментов значительно сокращает фазу травматического воспаления и стимулирует репаративные процессы в ране, что особенно ярко выражено в 1У группе больных. Уже к 4 суткам после операции в ткани формируются очаги грануляционной ткани с вертикальными сосудами. Увеличивается число макрофагов, пиронинофильных фибробластов, тогда как содержание нейтро-филов значительно уменьшается. Нормализуется микроциркуляторное русло: значительно реже встречаются тромбозы сосудов, сладж-фено-мен, васкулиты, уменьшается проницаемость стенок сосудов, что способствует ослаблению отека ткани, явлений гемо- и лимфостаза. Усиливается пролиферативная активность фибробластов, в этих клетках значительно чаще определяется митозы. Фибробласты образуют тяжи клеток правильной ориентации. К 8 суткам созревание новообразованной ткани прогрессирует. При этом происходит активное фиб-розпрованпе слоя горизонтальных фибробластов, превращение этих клеток в малоактивные фиброциты. В 1У группе больных значительно уменьшается число клеток воспалительной реакции - макрофагов и

нейтрофильных лейкоцитов. Полностью нормализуется система микро-циркуляторного русла. В краях раны происходит активная эпители-зация раневой поверхности. Однако в Ш группе больных дольше сохраняется инфильтрация ткани макрофагами и, особенно, нейтрофилышми лейкоцитами, увеличивается также число гигантских ыногоядерных клеток инородных тел, что объясняется реакцией ткани на текстильную целлюлозную матрицу. В результате более длительного сохранения воспалительной реакции процессы репарации (пролиферация фиб-робластов, формирование сосудистых элементов, отложение и созревание колдагеновых волокон, краевая зпителизация) протекают более медленно, чем в 1У группе больных.

Таким образом, использование иммобилизованных ферментов при лечении гнойных ран человека значительно сокращает фазу травматического воспаления, ускоряет очищение раны от тканевого детрита, нормализует систему ыикроциркуляции и усиливает репаративные процессы. При этом усиливается пролиферативная и синтетическая активность фибробластов, рост сосудов, фибриллогенез коллагена, что способствует более раннему образованию и созреванию грануляционной ткани.

Получив хорошие результаты в лечении гнойных ран в акспери-менте при сочетанноы применении угдекислотного лазера, диальде-гидцеллюлозы-коллитина и инфракрасного лазерного излучения мы перенесли данную методику в клинику. На 37 больных было изучено влияние сочетанного использования СС^-лазера + ЛАЦ-коллитина + Ж-лазерного излучения; 44 -СО2 -лазерного излучения с ДАЦ-колли-тином, 40-ДАЦ-коллитина совместно с ИК-лазерныы излучением, у 42 больных проводилось традиционное лечение .Эта группа служила контролем по всем трем, названные выше сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в первой группе, где рана обрабатыва-

лась углекислотнш лазером, а затем покрывалась ДАЦ-коллитином,и через покрытие облучалась ИК-лазером, наступали на 2,3*0,1 , появление грануляций на 2,6*0,2, а краевая эпителизация на 3,8*0,2 сутки. Хорошие результаты получены так же я при сочетании СО^ + ДАЦ-коллитина, ДАЦ-коллитина + ИК-лазерного излучения. Эти сроки составили 2,9*0,4, 2,7*0,7, 4,1±0,3 и 3,8*0,2, 3,3*0,5 и 4,8*0,4 суток. Различия между этими группами и группой, леченной традиционными методами статистически достоверны, Р<0,001 -Р <С0,01). При применении раневых покрытий ДАЦ-коллитина и ДАЦ-трипсина сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, ■ появление грануляций и краевой эпителизации были в 1,5-2 раза больше, чем в исследуемых группах. В этих группах наступало более быстрое улучшение общего состояния, в более короткие сроки наступала нормализация температуры, в среднем на 2-3 сутки. Нормализация температуры тела наступала на 2-3 сутки, в контроле на 6-8 сутки. При сочетан-ном применении лазернрго излучения с иммобилизованным коллитиноы сокращаются сроки заживления от двух до полутора раз, при лечения их только ДАЦ-коллитином и ИК-лазерным излучением цитологические исследования полностью коррелируете с клиническими наблюдениями. Так, например, при изучении динамики изменения дистрофически-измененных лейкоцитов в контрольной группе больных на третьи сутки в отпечатках ран насчитывалось 32,5*3,3, на седьмые 35,0*3,6, на 10 - 16,2*2,4?, то при сочетании С02-, низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и коллитином в эти сроки эти цифры составляли 12,2*1,2, на пятые - 4,4*1,84, на седьмые - 3,2*1,6 (Р 0,01). Количество незрелых мононуклеарных клеток на третьи сутки в контроле 2,1*0,8, на седьмые - 3,8*0,54, на десятые 4,8*0,08?. В исследуемой группе, где лечение проводилось угле-кислотным полупроводниковым арсенид-галлиепым инфракрасным лазе-

ради и коллитином число незрелых мононуклеарных элементов составляло 12,5*1,7, на пятые - 7,(£1,0, на седьмые -7,(£1,0, на десятые - 1,0*0,4. Аналогичные результаты были и в группе, где ИК-лазерное излучение не применялось (лечение проводилось только С02~лазером и иммобилизованным коллитином). Tase закономерность отмечалась при подсчете макрофагов, фибробластов и фиброцитов.

При микробиологических исследованиях было установлено, что количество микробов под. влиянием лазерного излучения и коллитина снижалось с 2,4'Ю7-2,0*Ю8 до I,6*I04-2,5*I04 в-I гр. ткани.

Б третьей серии больных (240 пациентов) для лечения больных использовались углекислотное лазернре излучение, низкочастотный ультразвук и ДАЦ-трипсин-лизоцим в отдельности или в различных их сочетаниях, а именно, у 110 больных раны обрабатывались углекислот-* ным лазером, а затем низкочастотным ультразвуком. У 50 больных производилась обработка гнойного очага только углекислотным лазером, у 50 - только низкочастотным ультразвуке»! и у 3Q - проводилась комплексная терапия: сначало рана обрабатывалась углекислотным лазером, затем - низкочастотным ультразвуком, а затем, рана покрывалась диальдегид-трипсин-лизоцимом. Эта подгруппа больных была основной, все остальные служили контролем к этой группе. Анализ результатов лечения перечисленных, выше групп показал, что у 32 больных из ПО, леченных углекислотным лазером и низкочастотным ультразвуком удалось'наложить первичный шов. Раны зажили у них по типу первичного натяжения. У остальных очищение ран'от гнойно-некротических масс, появление грануляций и начало эпители- . зации отмечено на 3,1*0,2, .3,2*0,4 и 5,7*0,2 сутки. Если же низкочастотная ультразвуковая обработка раны ре проводилась, то эти сроки соответственно равнялись 5,9*0,5, 5,4*2 и 8,1*0,6 суток. Различия между этими группами статистически достоверны (Р<0,05).

В случав использования только низкочастотного ультразвука результаты были вполне удовлетворительны, но несколько лучше, чем при использовании углекислотного лазера. Сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в этой группе больных составили 4,3*0,7; появление первых грануляций отмечено на 4,5*0,2 ; краевая эпите-лизация на 6,8*0,5 сутки. Совместное^ воздействие на гнойную рану лазерного излучения, низкочастотного ультразвука и диальдегид-целлюлозы-трипсина-лизоцима ускоряла все перечисленные выше процессы в 1,5-2 раза (различия мекду этой группой больных и остальными, перечисленными выше, статистически достоверны, Р< 0,01). Вероятней всего это связано с тем, что лизоцим является ферментом бактериологического действия, кроме того, лечение лизоцимом. Совместно с трипсином способствует ускорению очищению раневой поверхности от девитализированных тканей, а лизоцим, помимо всех перечисленных зыше достоинств, является и средством повышающим естественной неспецифической резистентности.

Показательны были и сроки лечения больных в стационаре. Они были, от одного до четырех суток меньше, в группе, леченной лазерным излучением, низкочастотным ультразвуком и полиферментнымн препаратами, чем в первых трех, группы сравнения. Цитологические и микробиологические исследования коррелируются с клиническими данными.

Таким образом, применение комплексного лечения гнойных ран с использованием как дополнение к хирургической обработке гнойного очага СС^-лазера, низкочастотного ультразвука, а затем покрытия раны ДАЦ-трилсином-лизоцимом позволяет поддерживать стабильно низкий уровень микробной обсемененностн раны, что позволяет улучшить в 1,5 раза результаты лечения гнойных ран.

- 34 -ВЫВОДЫ

1. Инфицированная гнойная кожная рана морфологически характеризуется выраженными ыикроциркуляторными расстройствами пролонгированными некротическими и воспалительными изменениями,, торможением репаративных процессов соединительной ткани и эпителия, выраженным замедлением заживления. Диальдегидцеллюлозное покрытие не ведет к заметному ускорению раневого заживления.

2. Использование иммобилизованных на ДАЦ- или поливиниловом спирте различных протеолитических ферментов, особенно кодлитина, лизоамидазы и сочетания трипсина и лизоцима ведет к очищению ран от гнойно-некротических масс, ингибиции воспалительных процессов, активации макрофагальной реакции и фагоцитоза, и стимуляции репаративных процессов. Сроки" эпителизации и полного заживления ран значительно сокращаются.

3. Однократная обработка раневой поверхности С02-лазером или низкочастотным ультразвуком, многократное облучение инфракрасным импульсным арсенид-галлиевым (АГ) лазером также приводило к заметному лечебному эффекту и ускорению заживления гнойных ран.

4. Наилучшие результаты получены в эксперименте при сочетании СО^ и АГ-лазерного облучения с использованием иммобилизованных трипсина и лизоцима, а также при комбинированном воздействии СО2- лазера, низкочастотного ультразвука и раневых покрытий с иммобилизованной лизоамидазой. Воздействие этих факторов на разные патогенетические звенья раневого процесса ведут к наиболее быстро« му очищению раневой поверхности от микрофлоры и детрита, снятию., микроциркуляторных и воспалительных проявлений, усилению фагоцитоза, макрофагально-фибробластического взаимодействия, реакции тучных клеток и иммунной защиты, максимального сокращения фазы воспаления и стимуляции пролиферации фибробластов, синтеза коллагена

ускорению созревания грануляционной ткани и регенерации эпидермиса.

5. Выявленные изменения в течении раневого процесса в условиях энзимотерапии с использованием как нативных, так и иммобилизованных ферментов.(трипсина, террилитина) на текстильных целлюлозных (марле) и синтетических матрицах, носят количественный и качественный характер (средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс в клинике при применении трипсина, иммобилизованного на синтетической основе, 3,СЁ0,2, на марле - 4,1*0,3; нативного трипсина -5,22*0,42), сроки появления грануляций соответственно 3,5*0,3; 4,1*0,35; 5,46*0,48; средние сроки начала эпитв-лизации и количество койко-дней во всех группах практически идентичны.

6. Применение иммобилизованных протеинаэ, обладающих полифункциональной и полиферментной активностью (диальдегидцеллюлозы-коллитина, диальдегидцеллюлозы-трипсин-лизоцима и диальдегидцел-люлозы и лизоачидазы) для лечения гнойных ран по сравнению с использованием повязок диальдегид-целлюлозы-трипеином и растворами антисептиков способствует гладкому течению раневого процесса, сокращению очищения и убыстрения сроков их заживления.

7. Использование углекислотного лазера и низкочастотного ультразвука с последующим воздействием на гнойную рану диальдегид-целлюлозы-коллитина, или диальдегидцеллюдозы-трипсина-лизоцима повышают качество при распространенных обширных гнойно-некротических поражениях мягких тканей хирургической и ферментной обработки гнойных ран и ускоряет сроки их очищения от гнойно-некротических масс и микробной обсемененности по сравнению с применением каждого из них в отдельности.

8. Применение низкоинтенспвного излучения непрерывного полу-

проводникового лазера после обработки гнойного очага углекислот-ным лазером и низкочастотного ультразвука и покрытия гнойной раны диальдегидцеллюлозой-трипсин-лизоциыом повышает эффективность послеоперационного лечения за счет ускорения купирования перифокаль-ных воспалительных явлений, сокращения, сроков разрешения отека и инфильтрации, нормализации обмена веществ и системы гемостаза.

9. Использование иммобилизованных полиферментных, ферментных антибактериальных препаратов, углекислотного и низкоинтенсивного излучения непрерывного полупроводникового лазеров в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей по совокупности клиничес ких, планиметрических,микробиологических и морфологических методов исследования, не зависало от локализации и распространенности гнойного процесса, вида возбудителя и сопутствующих заболеваний является эффективным и позволяет добиться выздоровления больных с хорошими клиническими и функциональными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биологически активные раневые покрытия на основе природных и синтетических материалов, обладающих моно- (ДАЦ-трипсин) и полиферментной (ДАЦ-коллитин, ДАЦ-тршсин-лизоцим, ДАЦ-лизоамида-за) активностью значительно сокращают течение раневого процесса

за счет ускорения фазы гидратации, более раннего формирования 1ра-нуляционной ткани и очищения раневой поверхности девитализованшх тканей. Благоприятное сочетание протеиназ, обладающих некршшти-ческим действием с лазерным облучением и низкочастотным ультразвуком исключает возможность вторичного инфицирования и заметно улучшают результаты лечения.

2. Сразу же после вскрытия гнойного очага я хирургической обработки образовавшейся раны, в зависимости от клинической ситуации возможны следующие варианты:

- 37 -

а) хирургическая обработка гнойного очага в пределах здоровых тканей с наложением глухого шва и вставлением в рану резинового выпускника на сутки. Данный вариант возможно осуществить у ограниченного контингента' больных при небольших по объему и распространенности гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

3. Хирургическая обработки гнойного очага с СО^-лазером, первичный шов, дренирование. При данном способе хирургическая обработка гнойного очага обычными реяущими'инструментами дополняется излучением СС^-лазера с плотностью мощности около 20 Вт/см^ при скорости перемещения луча I см за I секунду. В процессе обработки ткани раны.приобретают матовый вид, а в случае образования нагара необходимо его удалить влажной салфеткой. При отсутствии противопоказаний накладывают первичные швы с проведением через кон-траггертуры перфорированного трубчатого дренажа. В послеоперационном периоде производят фракционное промывание остаточной полости растворами антисептиков с аспирацией диализата и раневого отделяемого. Данный способ возможно применить при незначительной распространенности гнойно-воспалительного процесса.

5. Хирургическая обработка гнойного очага с СС^-лазером, ультразвуковая кавитация. При значительном распространении гнойно-воспалительного процесса и выраженных изменениях кожи и окружающих тканей и как следствие, невозможности радикальной хирургической п лазерной обработки целесообразно дополнительно полость обработать низкочастотным ультразвуком. Для этого используется хирургический ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-18 (УРСК-7Н-22) о частотой акустических колебаний 26,5*7,5? кГц. В качестве жидкой лекарственной среды применяется раствор фурацлллина 1:5000 с лизо-цпмом, обладающий как протеолитической, так и антибактериальной активностью. Противопоказаниями к наложению первичного шва явля-

ются: -обширная зона воспалительных изменений кожи и окружающих тканей,- невозможность сопоставления краев кожи без чрезмерного натяжения,- оставление в арне нежизнеспособных тканей,- сомнение в полноценности выполненной хирургической обработки,- подозрение на наличие газообразующей или анаэробной инфекции.

В этих случаях операцию заканчивают введением в рану салфетки с иммобилизованными ферментами протеолиза и антисептиками: ДАЦ-коллитином или ДАЦ-трипсин-лизоцимом.

На курс лечения используется от одной до трех салфеток.Рана быстро очищается от гнойных и некротизированных масс, появляются ярко-красные сочные грануляции. На 3-4 сутки производится ушивание раны, или стягивание ее краев липким воздухопропускаемым бинтом.

При выполнении вышеуказанных процедур производятся следующие мероприятия: а) на рану с иммобилизованным ферментом, воздействую полупроводниковым лазером генерирующим в инфракрасном излучении в непрерывном режиме, время экспозиции от I до 3 мин при мощности от 10 до 20 мВт в течение 3-4 суток.

СПИСОК ОПУБЛЖ)ВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Роль тепловидения в оценке терапевтического воздействия иммобилизованных протеолитических ферментов на воспаление и заживление ран.// Клиническая хирургия,1985,1.- С.11-12 (в соавт. Гостищев.В.К., Хохлов В.А., Толстых П.И.» Мамедов И.15.)

2. Биологически активные тампоны и дренажи в лечении гнойных и. профилактике нагноений послеоперационных ран // ХУ съезд хирургов Украинской ССР.Киев,1984.-С.58-59 (в соавт. Гостищев В.К., Толстых П.И., Васильком З.Ф.).

3. Клиническое применение иммобилизованных ферментов з хирургии.

Состолние и перспективы. (Обзор литературы).//Хирургия,1985.-J» 9 .-С.129-134 (в соавт. Гостищев В.К., Власов Л.Г.,Толстых П.И.).

4. Иммобилизованные на текстильной целлюлозной матрице протеоли-тические ферменты в лечении гнойных ран мягких тканой.//Вестник хирургии,19.85.- JS 6.-С.68-71 (в соавт. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф.).

5. Иммобилизованный на синтетической матрице трипсин в лечении гнойных ран мягких тканей.//Хирургия,1985.- ft II.-С.102-107 ( в соавт. Гостищев В<К., Толстых П.И.).

6. Влияние иммобилизованного террилитина на процессы регенерации в гнойных ранах экспериментальных животных.//Тезисы докладов 1У Мевреспубл. науч.конф. "Регенерация органов и тканей животных и ее стимуляция".Ереван,1986.-С.88-89 (в соавт. Толстых

П.И., 1Ъстга«ев В.К.)

7. Опыт экспериментального п клинического применения иммобилизованных протештз на текстильных материалах в лечении гнойных ран У/Сов.медицина,1986.- № 6. (в соавт. Гостищев В.К., Толстых П.И.).

8. Применение COj лазера при лечении гнойно-некротических поражений стопи у больных сахарным диабетом //Краткие тезисы докладов. Научно-практ.коиф.Андижан,I990.-C.I3I-I32 (в соавт. Сндди-ков О.С., Абдухалилов З.А.).

9. Лечение гнойных ран иммобилизованными протеолитическими ферментами ""Краткие тезиса докладов научно-практ.конф.Андижан.-С.137-138,1990 (в соавт. Сиддицов О.С., Мусашайхев Х.Г.)

10. Применение СОз-лазера с лимфотропной антибиотикотерапией при лечении хронических остеомиелитов.//Краткие тез.докл.научно-практ.конф.Андижан,1990.-С.143-150 (в соавт. Сиддицов О.С.

Кодиров Ш.К.).

11. Применение GOg лазера при лечении хронических остеомиелитов. // Ш-я науч.-практ. конф. молодых ученых медиков врачей. Андижан, 1991. -С. 142-143 (в соавт. Сиддицов О.С., Мадаминов М.М.

12. Иммобилизованный коллитин и ИК-лазерное излучение аппаратом "Скаляр" в подготовке к ранним пластическим операциям трофических и длительно незаживающих ран нижних конечностей.Межд. конф."Перспективные направления лазерной медицины.Москва-Одес-са,1992.-С.248 (в соавт.Толстых П.И., Дербенев В.А.).

. 13. Новые лекарственные формы иммобилизованных ферментов в леченш гнойных ран//Лежд. конф."Раны и раневая инфекция".Тез.докладoj Москва 12-13 октября I992.-C.248 (в соавт. Дербенев В.А., Рылз цев В.В., Филатов В.Н.)

14. Патент 21 JS 4933866/14. Способ обработки культи СО^-лазером при ампутации. ЗО.Н.94.-Бш.й 22» (в соавт. (клеров Р.Ю., Hai шуев Н.С., Толстых П.И..Юсупов К.С., Сдцдицов О.С,).

15. Эффективность лимфотической терапии в комплексном лечении постинъекционных абсцессов ягодицы./Л'еспубл.чонф, с международным участием Таны и раневая инфекция".Андижан,I995.-20-2I апреля.(в соавт.Кодиров Ш.К., Уринов А.Я.).

16. Применение низкоинтенсивного лаз.ера и лимфотической антибио-тикотерапии в комплексном-лечении хронического остеомиелита.//

Республ. конф. с международным участием "Раны п раневая инфекция". Андижан, 1995. -2 0-21 апреля, {в соавт. Кодиров Ш.К..Юсупов К. А. .Уринов А.Я.).

17. Комплексный метод лечения, постинъекционных абсцессов ягодицы./ ¡«енд. конф."Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий.Москва-Казань,1995.-С.57 (в соавт. (Кодиров Ш.К., Уринов А.Я.).

8. Новый способ обработки CQj лазером при ампутации.//Межд.конф. "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. Москва-Казань,1995.4!.130. (в соавт. Уринов А.Я. Кодиров Ш.К.).

Э. Лечение гнойных ран иммобилизованными протеолитическими ферментами и лимфотропной антибпотикотерапией.//Меяд.конф."Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. Москва-Казань,1995.-С.143 (в соавт. Кодиров Ш.К..Уринов А.Я.).

Э.'Низкоинтенсивное лазерное облучение и лимфотропная антибиоти-котерапия при лечении хронического остеомиелита.//Межд.конф. "Клиническое и эксперим.применение новых лазерных технологий. Москва-Казань,1995.-С.144 ( в соавт.Кодиров Ш.К., Максудов A.A.

С. Течение и лечение раневого процесса у лиц пожилого и старческого возраста //Тез.докл. республ.конф.Андижан, 1986 (в соавт. Ханин А.Г., Беляева O.A.)

2. Иммобилизованная лизоамидаза в комплексном лечении гнойных ран.//Научно-практ.конф. посвящ. 80-летию Центр.клии.б-цы № 4. им.H.A.Семашко МПС Россия. Москва 1994. (в соавт. Масаидова 1.0. Кривихин, В.Т., Толстых Г.П., Толстых М.П.).

(.Лизоамидаза и ИК-лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей //Межд.конф. "Новое направление в лазерной медицине",IS96 (в соавт. Луванский В.А., Толстых П.И.)