Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом

Котляр, Евгений Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Котляр, Евгений Владимирович Кемерово 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом

На правах рукописи

ст2—

Котляр Евгений Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ЗОБОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1аПР2№

Кемерово-2010

004600472

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», г. Барнаул.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Евменова Татьяна Дмитриевна

доктор медицинских наук Павленко Владимир Вячеславович

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва)

Защита диссертации состоится «-23» апреля 2010 г. в « ^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан *2.2 » А/с?,??-*? 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современная клиническая медицина предъявляет исключительно высокие требования к послеоперационному ведению хирургических больных, главным из которых является достижение комфортного самочувствия самочувствия (Овечкин А.М., 2008). Оно включает отсутствие болевого синдрома, избыточной системной воспалительной реакции в виде гипертермии, тахикардии и одышки, излишней седации при сохраненной физической активности больных, которая предопределяет профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений (Кох-ноВ.Н. и соавт., 2009).

Послеоперационное обезболивание — актуальная проблема современной хирургии и анестезиологии (Свиридов C.B. и соавт., 2003). По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Овечкин А.М. и соавт., 2006). Полноценное послеоперационное обезболивание - важный фактор сохранения стабильности гомеостаза, профилактики инфекционных осложнений, обострения сопутствующих заболеваний (Осипова H.A. и соавт., 2001). Некупированная послеоперационная боль может затянуть выздоровление больного, задержать его выписку из стационара и ухудшить исход лечения (Rawal N., 2008). Качественное послеоперационное обезболивание способствует снижению не только частоты послеоперационных осложнений, но и снижению летальности (Rodgers F. et al., 2000). Обычной практикой является назначение наркотических аналгетиков — опиоидов, чаще всего они применяются в виде монотерапии или на высоте болевого синдрома. Эти аналгетики не оказывают влияния на послеоперационную реакцию системного воспалительного ответа и на воспалительные процессы в месте операционной травмы. Помимо этого, наркотические аналгетики обладают серьезными побочными эффектами (Лебедева Р.Н. и соавт., 1998). В связи с этим все большее внимание клиницистов стали привлекать нестероидные противовоспалительные препараты (Буров Н.Е., 2007). В современной литературе отсутствуют фундаментальные исследования, доказывающие принципиальную возможность достижения адекватной

послеоперационной аналгезии посредством НПВП у хирургических больных. Кроме того, существование большого числа препаратов данного класса обусловило необходимость проведения сравнительной оценки их аналгетической активности и безопасности для больного. Считается, что кеторолак - самый мощный аналгетик среди НПВП (Джаппуев М.М. и соавт., 2008), хотя исследования по этому вопросу единичны. Поскольку использование НПВП с целью послеоперационного обезболивания кратковременно, наиболее опасными осложнениями при их применении являются расстройства системы гемостаза. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Ряд авторов связывают гемостазиологические нарушения, обусловленные применением НПВП, с подавлением агрегационной способности тромбоцитов (Маячкин Р.Б. и соавт., 2002, Кукес В.Г. и соавт., 2002). В то же время другими авторами показано, что кеторолак подавляет только агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой и коллагеном, но не влияет на агрегацию, стимулированную АДФ АДФ (Лебедева Р.Н. и соавт., 1998, Catella-Lawson S. et. al., 2002). Даже в комбинации 60-120 мг/сут. кеторолака и 15-20 тысяч ЕД/сут. гепарина не было обнаружено изменения агрегационной способности тромбоцитов. В ходе клинического исследования доказано отсутствие увеличения риска возникновения гематом после реконструктивных операций на молочной железе при использовании кеторолака. Мультицен-тровое рандомизированное европейское исследование, включавшее 11254 пациента, показало отсутствие связи между возникновением послеоперационных кровотечений и назначением НПВП (Forrest J.B. etal., 2002). Обозначенный круг вопросов мы попытались решить настоящим исследованием.

Цель исследования: улучшение течения послеоперационного периода больных узловым нетоксическим и токсическим зобом за счет достижения адекватного послеоперационного обезболивания с сохранением физической активности, уменьшения выраженности реакции системного воспаления применением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Задачи исследования:

1. Оценить аналгетическую активность двух наиболее часто применяемых представителей НПВП — кеторолака и кетопрофена и наркотического аналгетика - промедола в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического и токсического зоба.

2. Изучить влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на систему гемостаза в первые трое суток послеоперационного периода.

3. Оценить влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на активность послеоперационной системной воспалительной реакции.

4. Провести сравнительную оценку аналитической эффективности, степени влияния на систему гемостаза и активность системной воспалительной реакции кеторолака, кетопрофена и промедола в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые доказана принципиальная возможность достижения адекватного послеоперационного обезболивания путем использования нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с токсическим и узловым нетоксическим зобом.

Показано, что послеоперационное обезболивание пациентов с токсическим и нетоксическим зобом кеторолаком и кетопрофеном по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Установлено, что промедол не имеет никаких преимуществ по сравнению с НПВП при проведении послеоперационного обезболивания у больных с тиреоидной патологией, но обладает большим числом побочных эффектов. Определено, что исследуемые препараты группы НПВП снижают активность системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде в отличие от промедола, который данными свойствами не обладает.

Практическая значимость исследования

Доказано, что кеторолак в разовой дозе 30 мг и суточной дозе 90 мг и кетопрофен в разовой дозе и суточной дозах соответственно

100 и 300 мг обеспечивают адекватное послеоперационное обезболивание пациентов с зобом, не уступающее по качеству аналгезии промедо-лу. Установлено, что использованием кеторолака достигается более быстрое, продолжительное и эффективное обезболивание, чем при назначении кетопрофена. Показано, что кеторолак в меньшей степени, чем ке-топрофен, влияет на систему гемостаза. В силу этих обстоятельств кеторолак можно отнести к препаратам выбора при послеоперационном обезболивании больных зобом.

Внедрение в практику послеоперационного обезболивания больных зобом кеторолака позволит обеспечить достижение адекватной аналгезии, уменьшить выраженность послеоперационной реакции системного воспалительного ответа и тем самым улучшить течение послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Послеоперационный период в группах с использованием НПВП характеризуется более комфортным течением, чем в группе сравнения, за счет отсутствия выраженной седации и системной воспалительной реакции, сохранения физической активности, при этом качество обезболивания не уступало аналгезии промедолом.

2. Побочные эффекты НПВП в раннем послеоперационном периоде у больных зобом проявляются расстройствами системы гемостаза в виде латентного ДВС-синдрома, который не имеет клинических проявлений.

3. Кеторолак и кетопрофен за счет противовоспалительного эффекта обеспечивают в послеоперационном периоде снижение выраженности температурной и лейкоцитарной реакции, изменение содержания в плазме белков острой фазы, по сравнению с промедолом.

4. Сравнительная оценка использованных НПВП свидетельствует о несомненных преимуществах кеторолака перед кетопрофеном в связи с его более выраженными аналгезивными свойствами и меньшим негативным влиянием на основные звенья системы гемостаза.

Внедрение результатов исследования

Метод применения нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом внедрен в практику

работы хирургического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» г.Барнаула; основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008); на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008); на II съезде клинических фармакологов Сибирского Федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, в том числе одна в журнале, включенном ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, из них из них 117 зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично разработал методику послеоперационного обезболивания больных зобом, выполнил более 50% операций у обследованных больных и осуществил их ведение в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 3 от 20.04.2009 г.)

Дизайн исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 90 пациентов, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба, и 90 больных, перенесших операцию по поводу токсического зоба (всего 180 больных) в период с 2006 по 2009 гг.

В зависимости от применяемого в послеоперационном периоде аналгетика больные с различными формами зоба были разделена на группы по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы получали в первые сутки после операции кеторолак внутримышечно в разовой дозе 30 мг, в суточной дозе - 90 мг. Во второй группе был использован кетопрофен в разовой дозе 100 мг, в суточной - 300 мг. Пациентам третьей группы (группа сравнения) назначался промедол в разовой дозе 10 мг, в суточной 30 мг.

В последующие двое суток послеоперационного периода препараты применялись в тех же разовых дозах по мере необходимости. Группы были репрезентативны по основным признакам: пол, возраст, длительность и характер заболевания, степень увеличения щитовидной железы, объем оперативного вмешательства, характер сопутствующей патологии.

Критерии включения

Возраст пациентов старше 18 лет. Больные с морфологически верифицированным диагнозом узловой нетоксический и токсический зоб. Пациенты с физическим состоянием, не превышавшим 111 класс по классификации ASA. Информированное согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения

Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, известные противопоказания к их применению (эрозивно-язвенные

поражения ЖКТ, гипокоагуляция, геморрагические диатезы, почечная и печеночная недостаточность), беременность, кормление грудью.

Оценка боли. Во всех группах проводилась оценка выраженности болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценивались время наступления аналгезии и ее продолжительность.

Оценка системы гемостаза. До операции, в первые и третьи сутки послеоперационного периода изучали систему гемостаза. Активированное парциальное тромбопластиновое время свертывания (АПТВ), протромбиновое время свертывания (ПТВ), тромбиновое время свертывания (ТВ) исследовали на коагулометре Start (фирмы Roche). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) изучали орто-фенантролиновым методом по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту. Уровень плазминогена, антитромбина III (AT III), ХИа-зависимого фиб-ринолиза определяли набором реактивов фирмы «Технология-Стандарт». Содержание фибриногена определяли по методу Clauss, агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристомицином, — набором «Агрескин», подсчитывали число тромбоцитов.

Оценка активности системной воспалительной реакции. До операции, в первые и третьи сутки послеоперационного периода проводилась термометрия, исследовались содержание лейкоцитов в периферической крови, концентрация фибриногена и содержание С-реактивного белка «СРВ латекс-тестом».

Проведена сравнительная оценка аналгетической активности кето-ролака, кетопрофена и промедола, а также их влияния на систему гемостаза и системную воспалительную реакцию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что болевой синдром у больных узловым нетоксическим зобом, потребовавший обезболивания, возникал в среднем через два часа после операции, и его выраженность у пациентов I и II групп была одинаковой. После первого, второго и третьего обезболивания, а также перед вторым и третьим обезбо-

ливаниями выраженность болевого синдрома у пациентов, получавших кеторолак, была достоверно ниже, чем у пациентов, которым был назначен кетопрофен (рис. 1).

В I кеторолак И II кетопрофен

исходно после 1-го перед 2-м после 2-го перед 3-м после 3-го Этапы исследования

Примечание: * - р < 0,05 разницы показателей I и II группы

Рисунок 1- Оценка интенсивности болевого синдрома в первые сутки после операции

В последующие двое суток послеоперационного периода анализируемые показатели у пациентов I и II групп статистически достоверно не различались. Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о том, что кеторолак оказывает более эффективное аналгезирующее действие, чем кетопрофен в первые сутки послеоперационного периода.

Аналгезия после первого обезболивания в I группе, получавшей кеторолак, наступала в среднем на 5 минут раньше, чем во II группе, получавшей кетопрофен. Продолжительность первого, второго и третьего обезболивания у пациентов, получавших кеторолак, достоверно больше, чем у пациентов, получавших кетопрофен. В дальнейшем исследуемые показатели статистически не различались.

В ходе исследования отмечено, что после первого обезболивания в I группе больше больных, у которых болевой синдром полностью купировался. Также выявлено, что в группе, где применялся кеторолак, отсутствовала выраженная боль (табл. 1).

Таблица 1- Субъективная оценка аналгезии после первого обезболивания, %

Препарат Показатель обезболивания

Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль

Кеторолак 10 60 30 —

Кетопрофен 4,3 66,6 23,3 6,7

Эта тенденция сохранилась и после второго обезболивания (табл. 2).

Таблица 2 - Субъективная оценка аналгезии после второго обезболивания, %

Препарат Показатель обезболивания

Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль

Кеторолак 16,7 66,6 16,7 —

Кетопрофен 6,7 66,6 23,3 3,4

В группе пациентов, у которых применяли промедол, получены аналогичные с НПВП результаты, то есть никаких преимуществ наркотического аналгетика не обнаружено. С другой стороны, б пациентов после двукратного применения промедола отказались от его введения в связи с возникновением побочных эффектов (тошнота, головокружение, дезориентация и т.д.).

Изменений гемостаза у больных группы сравнения (с использованием промедола) в послеоперационном периоде не отмечено, поэтому

сдвиги, обнаруженные у пациентов 1-ой и II-ой групп, расценены как прямое влияние НПВП на эту систему.

До операции не установлено существенных изменений изучаемых параметров гемостаза у больных 1-ой и II-ой групп по сравнению с контрольными величинами. На третьи сутки послеоперационного периода у пациентов 1-ой группы установлено удлинение протромбинового времени, укорочение тромбинового времени свертывания при нормальных показателях АПТВ. Во II-ой группе АПТВ было укороченным, протромбино-вое время удлинено, тромбиновое время свертывания не отличалось от контрольных параметров.

Выявленные противоположно направленные сдвиги в общих коагу-ляционных тестах могут свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома. Это предположение подтвердилось исследованием уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Уже в первые сутки после операции в повышенной концентрации они обнаружены у 13% больных II-ой группы. На третьи сутки после операции РФМК определялись у 23% 1-ой группы и у 66% больных 11-ой группы. Формирование ДВС-син-дрома было обусловлено угнетением ХИа-зависимого фибринолиза и истощением антитромбина III. В первые сутки после операции продолжительность фибринолиза была существенно удлинена по сравнению с контролем, причем в большей степени во II-ой группе. На третьи сутки после операции эти сдвиги стали еще более выраженными, а разница между группами сохранилась (рис. 2).

Угнетение фибринолиза определялось снижением уровня плазмино-гена. Уже в первые сутки после операции он был достоверно снижен по сравнению с контролем, но между группами статистически достоверного различия мы не обнаружили. На третьи сутки после операции уровень плазминогена в обеих группах снизился еще больше и оказался ниже во И-ой группе на 8,9% (рис. 3).

Активность антитромбина III в первые сутки после операции оказалась сниженной у больных II-ой группы по сравнению с контролем и показателем 1-ой группы на 7,6%. На третьи сутки после операции исследуемый показатель снизился в обеих группах, причем достоверно в большей степени в группе, где использовался кетопрофен (рис. 4).

В I кеторолак Ш И кетопрофен

до операции 1 сутки 3-й сутки

Этапы исследования

Примечание: * — р< 0,05 разницы показателей I и II группы Рисунок 2 - Влияние НПВП на ХПа-зависимый фибринолиз

140

120

100

£ £ 80

Щ I кеторолак I II кетопрофен 130,1 129.9

1117

103,1 Ю7,1 102-К*

до операции 1 сутки

Этапы исследования

3 сутки

Примечание: * - р < 0,05 разницы показателей I и II группы Рисунок 3 - Влияние НПВП на уровень плазминогена

Л 1 кеторолак 97.8 99,0

91,0

89,8

82,1"

до операции 1 сутки 3 сутки

Этапы исследования Примечание: * — р < 0,05 разницы показателей I и II группы Рисунок 4 - Влияние НПВП на уровень антитромбина III

Изменений параметров агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином, и их числа не обнаружили ни на одном из этапов иссле-

дования.Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что влияние НПВП на систему гемостаза проявляется умеренным угнетением ХИа-зависимого фибринолиза снижением уровня плазминогена и незначительным истощением антитромбина III, что обусловило формирование ДВС-синдрома. ДВС-синдром носил латентное течение и не сопровождался какими-либо клиническими проявлениями. Указанные гемостазиологические сдвиги более харарактер-ны кетопрофену, чем кеторолаку.

При оценке влияния исследуемых препаратов на системную воспалительную реакцию выявлено, что температура тела в первые трое суток послеоперационного периода при использовании НПВП оказалась достоверно ниже, чем при использовании промедола (рис. 5).

Уровень лейкоцитов периферической крови при применении промедола был выше, чем в группах НПВП, и достиг максимума на 3-й сутки послеоперационного периода (рис. 6).

СЗ

<и н га а

а <и с

о Н

38.5

37,5

36.5

35,5

38.1

36,7 36,7 36.6

37,3

: 36,7*

Им...

До операции 1-е сутки

Этапы исследования Примечание: * — р < 0,05 различия с группой сравнения Рисунок 5 - Влияние НПВП на температуру тела

3-й сутки

□ Промедол

[ Кеторолак

| Кетопрофен

До операции 1 -е сутки

Этапы исследования

3-й сутки

Примечание: * - р < 0,05 различия с группой сравнения

Рисунок б - Влияние НПВП на уровень лейкоцитов в периферической крови

Уровень фибриногена в 1 и 11 группах был достоверно ниже, чем в группе сравнения (рис. 7).

□ Промедол ■ Кеторолак В Кетопрофен

До операции 1-е сутки 3-й сутки

Этапы исследования

Примечание: * — р < 0,05 различия с группой сравнения

Рисунок 7 - Влияние НПВП на содержание фибриногена

Отмечено, что содержание С-реактивного белка при использовании промедола оказалось выше показателей в группах НПВП. Статиста чески достоверного различия между показателями I и II групп нами не выявлено.

Следовательно, НПВП оказывают благотворное влияние на течение послеоперационной реакции системного воспаления.

При сравнительной оценке обезболивающего эффекта изучаемых препаратов у больных токсическим зобом выявлены те же самые закономерности, что и у пациентов с нетоксическим зобом (табл. 2, 3).

Промедол не имел никаких преимуществ по сравнению с НПВП. Более того, 5 больных после двукратного применения отказались от его использования в связи с выраженными побочными эффектами. Кеторо-

лак обеспечивает более быстрое, выраженное и продолжительное обезболивание, чем кетопрофен.

Таблица 3 - Субъективная оценка аналгезии после первого обезболивания, %

Показатель обезболивания Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль

Кеторолак 6,7 56,6 36,7 —

Кетопрофен 3,4 56,6 33,3 6,7

Таблица 4 - Субъективная оценка аналгезии после второго обезболивания, %

Показатель обезболивания Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль

Кеторолак 13,3 60 26,7

Кетопрофен 6,7 63,3 26,7 3,3

До операции у больных токсическим зобом отмечались явления легкой гипокоагуляции, что несвойственно развитию латентного ДВС-синдрома в послеоперационном периоде у пациентов, обезболенных НПВП. ДВС-синдром был обусловлен умеренным угнетением ХНа-зависимого фибринолиза, истощением плазминогена и антитромбина Ш. При этом кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, вызывал нарушение системы гемостаза.

Выраженность послеоперационной системной воспалительной реакции у больных токсическим зобом имела более отчетливый характер, чем у пациентов с нетоксическим зобом, преимущественно за счет более высокой температуры тела.

Использование НПВП способствовало снижению температуры тела, уровня СРВ, фибриногена, лейкоцитоза, что не было присуще промедолу (рис. 8, 9, 10).

до операции

3-й сутки

-е сутки Этапы исследования Примечание: * — р < 0,05 различия с группой сравнения Рисунок 8 - Влияние НПВП на температуру тела

П Промедол

Кеторолак

Кетопрофен

до операции 1-е сутки 3-й сутки

Этапы исследования

Примечание: * - р < 0,05 различия с группой сравнения

Рисунок 9 - Влияние НПВП на уровень лейкоцитов в периферической крови

до операции 1-е сутки 3-й сутки

Примечание: * — р < 0,05 различия с группой сравнения Рисунок 10 - Влияние НПВП на содержание фибриногена

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение НПВП в послеоперационном периоде у больных нетоксическим и токсическим зобом позволяет обеспечить адекватное обезболивание, по своему качеству ничем не уступающее промедолу. Причем никаких осложнений, связанных с использованием НПВП, не зарегистрировано, в то время как назначение промедола сопровождалось возникновением побочных эффектов, присущих наркотическим аналгетикам. Влияние НПВП на систему гемостаза заключалось в формировании | ДВС-синдрома, который имел латентное течение без клинически значимых проявлений. Кеторолак и кетопрофен в послеоперационном периоде снижали активность системной воспалительной реакции, что было несвойственно промедолу.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что применение НПВП ; в хирургии щитовидной железы улучшает течение послеоперационного периода у больных нетоксическим и токсическим зобом.

Сравнительная оценка НПВП показала, что кеторолак обеспечивает более быстрое, эффективное и продолжительное обезболивание, оказывает меньшее негативное влияние на систему гемостаза, чем кетопро-фен, и поэтому может считаться препаратом выбора в хирургии щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Применение кеторолака и кетопрофена в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с токсическим и нетоксическим зобом, обеспечивает выраженный аналгетический эффект, сопоставимый с промедолом.

2. Использование кеторолака и кетопрофена в послеоперационном периоде сопровождалось развитием латентного ДВС-синдрома, не имевшего клинического значения.

3. Кеторолак и кетопрофен снижают активность послеоперационной системной воспалительной реакции, что не свойственно промедолу.

4. Кеторолак обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетопрофен. Кеторолак, по сравнению с кетопрофеном, в меньшей степени влияет на систему гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания у больных узловым нетоксическим и токсическим зобом целесообразно назначение кеторолака в разовой дозе 30 мг и суточной дозе 90 мг.

2. В подавляющем большинстве случаев обезболивание кеторола-ком у больных нетоксическим и токсическим зобом можно ограничить двумя сутками послеоперационного периода.

3. Использование кеторолака, обладающего наиболее высокой анал-гетической активностью среди НПВП, позволяет исключить назначение в послеоперационном периоде наркотических аналгетиков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Неймарк, М.И. Оптимизация обезболивания в послеоперационном периоде у больных нетоксическим зобом / М.И. Неймарк, Е.В. Котляр, Т.В. Понимаскина и др. // Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4, № 6. - С. 40-43.

2. Неймарк, М.И. Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания кеторолаком и кетопрофеном / М.И. Неймарк, Е.В. Котляр, Т.В. Понимаскина и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Пермь, 2008. - С. 145-147.

3. Котляр, Е.В. Обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами в хирургии щитовидной железы / Е.В. Котляр // Молодежь — Барнаулу : материалы X городской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Барнаул, 2009. - С. 103-104.

4. Неймарк, М.И. Влияние послеоперационного обезболивания НПВП на систему гемостаза / М.И. Неймарк, Е.В. Котляр // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : материалы VI межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 110-111.

5. Неймарк, М.И. Применение кеторолака и кетопрофена для послеоперационной аналгезии больным с тиреоидной патологией / М.И. Неймарк, В.А. Эленшлегер, Е.В. Котляр // Материалы II Съезда клинических фармакологов Сибирского федерального округа с междунар. участием. - Барнаул, 2009. - С. 315-318.

Подписано в печать 18.03.2010 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0 Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Котляр, Евгений Владимирович :: 2010 :: Кемерово

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ЗОБ И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И МЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Зоб и его хирургическое лечение.

1.2. Патофизиология болевого синдрома.

1.3. Принципы лечения болевого синдрома.

1.4. Клинико-фармакологическая характеристика наркотических аналгетиков.

1.5. Клинико-фармакологическая характеристика НПВП.

Резюме.

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КОНТРОЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.1.1. Характеристика больных узловым нетоксическим зобом 41' 2.1.2 Характеристика больных токсическим зобом.

2.2. Материалы^ методы исследования. Контрольные показатели.

ГЛАВА 3 ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

3.1. Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена.

3.2. Влияние кеторолака; кетопрофена и промедола на систему гемостаза в*послеоперационном периоде у пациентов с узловым нетоксическим>зобом;.

3.3. Влияние промедола,. кеторолака* и кетопрофена' на^ активность системнойвоспалительной реакции.72*

Резюме.

ГЛАВА 4 ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ.

4.1. Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена.

4.2. Влияние промедола, кеторолака, кетопрофена на систему гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов с токсическим зобом.

4.3. Влияние промедола, кеторолака и кетопрофена на активность системной воспалительной реакции.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Котляр, Евгений Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы. Современная клиническая медицина предъявляет исключительно высокие требования к послеоперационному ведению хирургических больных, главным из которых является достижение комфортного самочувствия. Оно включает отсутствие болевого синдрома, избыточной системной воспалительной реакции в виде гипертермии, тахикардии и одышки, излишней седации, при сохраненной физической активности больных, которая предопределяет профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений.

Послеоперационное обезболивание — актуальная проблема современной хирургии. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [46; 50]. Исследование, проведенное в, Великобритании и включающее 20000 пациентов хирургического профиля, выявило, что 29,7% больных после операции испытывали боль средней интенсивности, а еще 10,9% — высокой. Факт недостаточного послеоперационного обезболивания, с учетом законодательства Российской Федерации, пункт 5 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», может быть поводом к предъявлению судебного иска. Полноценное послеоперационное обезболивание — важный, фактор сохранения стабильности гомеостаза, профилактики инфекционных осложнений, обострения сопутствующих заболеваний [59]. Обычной практикой является назначение: наркотических анаЛгетиков — опиоидов, чаще всего они применяются^ виде монотерапии или на высоте болевого синдрома. Эти аналгети-ки не оказывают влияния на послеоперационную реакцию системного воспалительного ответа и на воспалительные ■ процессы в месте операционной травмы, обладают серьезными побочными эффектами, особенно в. больших дозах, их использование чревато развитием наркотической зависимости. С этих позиций привлекательным выглядит применение нестероидных противовоспалительных препаратов (Ш ШП) — аналгетиков периферического действия, общим механизмом которых является ингибирование циклооксигена-зы и торможение тем самым синтеза простагландинов, участвующих в патогенезе воспаления и боли. В современной литературе отсутствуют фундаментальные исследования, доказывающие принципиальную возможность достижения адекватной послеоперационной аналгезии посредством НПВП у хирургических больных. Кроме того, существование большого числа препаратов данного класса обусловило необходимость проведения сравнительной оценки их аналгетической активности и безопасности для больного. Считается, что кеторолак — самый мощный аналгетик среди НПВП [16], хотя исследования по этому вопросу единичны. Поскольку использование НПВП с целью послеоперационного обезболивания кратковременно, наиболее опасными осложнениями при их применении являются расстройства системы гемостаза. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Ряд авторов связывают гемо-стазиологические нарушения, обусловленные применением НПВП, с подавлением агрегационной способности тромбоцитов [163]. В то же время другими авторами показано, что кеторолак подавляет только агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой и коллагеном, но не влияет на агрегацию, стимулированную АДФ [31]. Даже в комбинации 60-120 мг/сутки кеторолака и 15-20 тысяч ЕД/сут. гепарина не обнаружили изменения агрегационной способности тромбоцитов. Б. БИагша е1 а1. продемонстрировали отсутствие увеличения риска возникновения гематом после реконструктивных операций на молочной железе при использовании кеторолака [186]. Мультицентровое рандомизированное европейское исследование, включавшее 11254 пациента, показало отсутствие связи между возникновением послеоперационных кровотечений и назначением НПВП [186]. Настоящим исследованием мы пытались решить, ряд вопросов:, возможно ли применением НПВП достичь адекватного послеоперационного обезболивания, сопоставимого с аналгезией наркотическими аналгетиками у больных узловым нетоксическим и токсическим зобом, какой из исследуемых представителей класса НПВП обладает более выраженным аналитическим эффектом, каким образом и в какой степени влияют исследуемые НПВП на систему гемостаза и выраженность реакции системного воспаления в послеоперационном периоде у больных зобом.

Задачи исследования:

1. Оценить аналитическую активность двух наиболее часто применяемых представителей НПВП — кеторолака и кетопрофена и наркотического аналгетика — промедола в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического и токсического зоба.

2. Изучить влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на систему гемостаза в первые трое суток*послеоперационного периода.

3. Оценить влияние применяемых НПВП и промедола на активность послеоперационной системной воспалительной реакции.

4. Провести сравнительную оценку аналгетической эффективности, степени влияния на систему гемостаза и активность системной воспалительной реакции кеторолака, кетопрофена и промедола в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые доказана принципиальная возможность-достижения адекватного послеоперационного обезболивания путем использования нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с токсическим и узловым нетоксическим зобом. Показано, что послеоперационное обезболивание пациентов с токсическим и нетоксическим зобом кеторолаком и кетопрофеном по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Установлено, что промедол не имеет никаких преимуществ по сравнению с НПВП при проведении послеоперационного обезболивания у больных с тиреоидной патологией, но обладает большим числом побочных эффектов. Определено, что исследуемые препараты группы НПВП снижают активность системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, в отличие от промедола, который данными свойствами не обладает.

Практическая значимость

Доказано, что кеторолак в разовой дозе 30 мг и суточной дозе 90 мг и кетопрофен в разовой дозе и суточной дозах соответственно 100 и 300 мг обеспечивают адекватное послеоперационное обезболивание пациентов с зобом, не уступающее по качеству аналгезии промедолу. Установлено, что использованием кеторолака достигается более быстрое, продолжительное и эффективное обезболивание, чем при назначении кетопрофена. Показано, что кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, влияет на систему гемостаза. В силу этих обстоятельств кеторолак можно отнести к препаратам выбора при послеоперационном обезболивании больных зобом.

Внедрение в практику послеоперационного обезболивания больных зобом кеторолака позволило обеспечить достижение адекватной аналгезии, уменьшить выраженность послеоперационной реакции системного воспалительного ответа и тем самым улучшить течение послеоперационного периода.

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200001073. Метод применения нестероидных противовоспалительных I препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом внедрена в практику работы хирургического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (180), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В зависимости от применяемого в послеоперационном периоде аналге-тика пациенты с каждой формой зоба были разделены на три группы по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы получали в первые сутки после операции кеторолак внутримышечно в разовой дозе 30 мг, вюуточной дозе — 90 мг. Во второй группе был использован кетопрофен в разовой дозе 100 мг, в суточной — 300 мг. Пациентам третьей группы (группа сравнения) назначался промедол в разовой дозе 10 мг, в суточной — 30 мг.

Во всех группах проводилась оценка выраженности болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

До операции, в первые, третьи сутки послеоперационного периода изучали систему гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), уровень антитромбина III, плазминогена, ХНа-зависимого фибринолиза, содержание фибриногена, агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристомицином, подсчет числа тромбоцитов.

В ходе исследования проводилась оценка влияния исследуемых препаратов на активность реакции системного воспалительного ответа: до операции, в первые и третьи сутки послеоперационного периода проводилась термометрия, исследовались уровень лейкоцитов в периферической крови, концентрация фибриногена и содержание С-реактивного белка.

Проведена сравнительная оценка аналитической активности кеторола-ка, кетопрофена и промедола, а также их влияния на систему гемостаза и системную воспалительную реакцию.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, проанализирован лично автором. Автор разработал методику послеоперационного обезболивания больных зобом. Им выполнено более 50% операций и осуществлено ведение больных в послеоперационном периоде. Написал и опубликовал 5 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XVII Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008), научно-практической конференции «Молодежь — Алтаю» (Барнаул, 2008); на II съезде клинических фармакологов Сибирского Федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009).

Структура диссертации

Работа состоит из' введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 129 листах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Список литературы содержит 207 источников, из них 90 — отечественных и 117 зарубежных авторов.

На защиту диссертации выносятся следующие положения

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор М.И. Неймарк) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор д.м.н., профессор В.М. Брюханов) на базе отделения общей хирургии (зав. отделением к.м.н В.А. Эленшлегер) негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая-больница на'станции Барнаул» (главный врач к.м.н. А.Г. Зальцман).

Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Михаилу Израилевичу Неймарку за помощь при выполнении данной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом"

выводы

1. Применение кеторолака и кетопрофена в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с токсическим и нетоксическим зобом, обеспечивает выраженный аналитический эффект, сопоставимый с промедолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания у больных узловым нетоксическим и токсическим зобом, целесообразно назначение кеторолака в разовой дозе 30 мг и суточной дозе 90 мг.

2. В подавляющем большинстве случаев обезболивание кеторолаком у больных нетоксическим и токсическим зобом можно ограничить двумя сутками послеоперационного периода.

3. Использование кеторолака, обладающего наиболее высокой аналитической активностью среди НПВП, позволяет исключить назначение в послеоперационном периоде наркотических аналгетиков.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Котляр, Евгений Владимирович

1. Алексеев, В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов /

2. B.В. Алексеев // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 5. - С. 315-324.

3. Алиев, Т.А. Функциональное состояние Т- и В- систем иммунитета у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от продолжительности болезни / ТА. Алиев, А.И. Насибов // Азерб. мед. журн. 1990. — № 3. —1. C. 37-42.

4. Балаболкин, М.И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / М.И. Балаболкин, П.С. Ветшев, H.A. Петунина и др. // Пробл. эндокринологии. 2000. — № 4. -С. 34-38.

5. Белоусов, Ю.Б. Эффективность и безопасность современных анальгетиков / Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич, С.К. Зырянов // Рус. мед. журн. -2004.-№5.-С. 283-287.

6. Болезни щитовидной железы : пер. с англ. / под. ред. Л.И. Браверманна. М.: Медицина, 2000. - 417 с.

7. Буйнов, Б.Б. Медико-биологические и хирургические аспекты эндемического зоба : автореф. дис. . .докт. мед. наук / Б.Б. Буйнов. — Иркутск, 1994. -31 с.

8. Буров, Н.Е. Перспективы и негативы парацетамола в хирургической клиник / Н.Е. Буров // Рус. мед. журн. 2006. - № 12. - С. 879-881.

9. Буров, Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии / Н.Е. Буров // Рус. мед. журн. 2007. - № 29. - С. 2206-2210.

10. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2001. - 416 с.

11. Ветшев, П.С. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, Н.О. Петунина и др. // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 4-7.

12. И. Ветшева, М.С. Принципы терапии острого болевого синдрома / М.С. Ветшева // Вестн. интенсивной терапии. 2007. - № 4. — С.73-78.

13. Гельфанд, Б.Р. Анальгезия после хирургических вмешательств на органах брюшной полости / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко и др. // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 5. - С. 59-63.

14. Гельфанд, Б.Р. Послеоперационная анальгезия / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 12.-С. 707-713.

15. Гнездилов, A.B. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов : автореф. дис. .докт. мед. наук / A.B. Гнездилов. -М., 1999.-26 с.

16. Горобец, Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию / Е.С. Горобец // Хирургия. Consilium medicum. 2007. - № 1. - С. 26-31.

17. Джаппуев, М. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных / М. Джаппуев, А. Щеглов, Е. Маращак и др. // Врач. 2008. - № 4. - С. 15-17.

18. Калинин, А.П. Диффузный токсический зоб у мужчин (информ. письмо) / А.П. Калинин, Т.С. Камынина, A.B. Древаль и др. М., 1994. -13 с.

19. Калинин, А.П. Современные аспекты тиреотоксикоза / А.П. Калинин, B.C. Лукьянчиков, Нгуен Кхань Въей // Пробл. эндокринологии. -2000. № 4. - С. 23-26.

20. Калинин, А.П. Эфферентная терапия в комплексном лечении эндокринных заболеваний аутоиммунного генеза: лекция / А.П. Калинин, М.И. Пеймарк. -М., 1994.-30 е.,

21. Кандрор, В.И. Современные проблемы тиреодологии / В.И. Кандрор // Пробл. эндокринологии. -1999. № 1. — С. 3-8.

22. Карпов, И.А. Современные возможности оптимизации послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии / И.А. Карпов,

23. A.M. Овечкин // Боль. 2005. - № 1. - С. 15-20.

24. Кириенко, П.А. Послеоперационная боль и аналгезия: опыт применения парацетамолсодержащих препаратов / П.А. Кириенко, М.И. Ширяев, А.А. Викторов и др. // Хирургия. Consilium medicum. -2005. -№ l.-C. 4-7.

25. Ковалев, А.П. Гемокоагуляция у больных тиреотоксикозом до и после операции / А.П. Ковалев // Врачебное дело. 1990. - Т. 3. - С. 75-78.

26. Корочкин, В. А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия /

27. B.А. Корочкин, В.И. Страшнов. СПб., 2000. - 235с.

28. Кукушкин, M.JI. Дизрегуляционные механизмы патологической боли // Дизрегуляционная патология / M.JI. Кукушкин, В.К. Решетняк / под ред. Г.Н. Крыжановского. -М. : Медицина, 2002. С. 616-634.

29. Кукушкин, M.JI. Механизмы патологической боли / M.JI. Кукушкин, В.К. Решетняк // Медицина неотложных состояний. 2009. - Т.21, № 2.- С. 34-39.

30. Кукушкин, M.JI. Общая патология боли / M.JI. Кукушкин, Н.К. Хитров.- М.: Медицина, 2004. 144 с.

31. Кукушкин, M.JI. Патогенетическое обоснование принципов лечения соматогенных болевых синдромов / M.JI. Кукушкин // Рус. мед. журн. -2004. Т. 12, № 10. - С. 609-613.

32. Лебедева, Р.Н. Клинические аспекты применения нубаина, трамала, морадола у больных в раннем послеоперационном периоде / Р.Н. Лебедева, А.В. Бондаренко, В.В. Никода и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1992. —№ 2. — С. 3-9.

33. Лебедева, Р.Н. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, Р.Б. Маячкин // Анестезиология и реаниматология. -1999. № 5,. - С. 66-69.

34. Лебедева, P.H. Фармакотерапия острой боли / Р.Н. Лебедева, В.В. Ни-кода. М.Д998. - 200 с.

35. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. / М.Д. Машковский.- 14-е изд., перераб., испр. и доп. М.,2000. - Т. 1. - 540 е.; Т. 2. - 608с.

36. Маячкин, Р.Б. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии послеоперационной боли / Р.Б. Маячкин, В.В. Никода // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 73-79.

37. Меладзе, З.А. Применение НПВП в амбулаторной хирургической стоматологии / З.А. Меладзе, В.И. Гунько, А.В. Бутров // Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. "Клинические и теоретические аспекты боли". М., 2001г. - С.123-124.

38. Насонов, Е.Л. Аналитические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности / Е.Л. Насонов // Consilium medicum. 2001. - № 5. - С.209-215.

39. Насонов, Е.Л. Кетопрофен: новые аспекты применения в ревматологической практике / Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова // Рос. ревматология . -1999.-№3.-С. 8-14.

40. Насонов, Е.Л. Нестероидные противоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) / Е.Л. Насонов. М., 2000. — 142 с.

41. Неймарк, М.И. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии / М.И. Неймарк, А.П. Калинин. — Барнаул : Изд-во «Ак-Кем», 1995.- 174 с.

42. Неймарк, М.И. Периоперационный период в эндокринной хирургии / М.И. Неймарк, А.П. Калинин. М. : Медицина, 2003. - 336 с.

43. Неймарк, М.И. Предоперационная интенсивная терапия и операционное обезболивание у больных диффузным токсическим зобом / М.И. Неймарк, А.П. Калинин // Анестезиология и реаниматология. -1996. -№3.- С. 38-40.

44. Неймарк, М.И. Экстракорпоральная гемокоррекция в эндокринной хирургии / М.И. Неймарк, А.П. Калинин. М., 2007. - 205с.

45. Никода, В.В. Материалы науч.-практ. конф. "Беломорский симпозиум"/

46. B.В. Никода. Архангельск, 2005. - С. 29-31.

47. Новиков, Г.А. Кетонал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований / Г.А. Новиков, М.А. Вайсман, Б.М. Прохоров и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. - № 3. - С. 48-51.

48. Овечкин, A.M. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC) / A.M. Овечкин, В.В. Никода // Боль. 2004.- № 31. C.69-72.

49. Овечкин, A.M. Наропин (ропивакаин) в лечении: идеальный выбор? / A.M. Овечкин, A.B. Гнездилов // Вестн. интенсивн. терапии. 2000. -№3.-С. 13-18.

50. Овечкин, A.M. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли / A.M. Овечкин, C.B. Свиридов // Consilium medicum. 2006. - T. 1, № 7. -С. 61-75.

51. Овечкин, A.M. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему / A.M. Овечкин, И.А. Карпов, C.B. Лосев // Анестезиология и реаниматология. 2003. -№5.-С. 45-50.

52. Овечкин, A.M. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / A.M. Овечкин, Т.Л. Романова // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 12. - С.865-871.

53. Овечкин, A.M. Предупреждающая анальгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома / A.M. Овечкин, A.B. Гнездилов, Н.М. Арлазорова и др. // Анестезиология и реаниматология. -1996. № 4. с. 35-39.

54. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение : автореф. дис. .докт. мед. наук / A.M. Овечкин. М., 2000. - 42 с.

55. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение / A.M. Овечкин, A.B. Гнезди-лов, M.JI. Кукушкин и др. //Анестезиология и реаниматология. 2000. -№5.-С. 71-76.

56. Овечкин, A.M. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / A.M. Овечкин, Н.М. Федоровский // Рус. мед. журн. 2006. -№ 12. - С. 865-872.

57. Овечкин, A.M. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения / A.M. Овечкин, Ю.В. Гагарина, Д.В. Морозов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 4. - С. 34-37,

58. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М. : Медицинская литература, 2001. - 234 с.

59. Осипова, H.A. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии / H.A. Осипова // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 5. - С. 11-15.

60. Осипова, H.A. Кетопрофен (кетонал) средство профилактики и лечения послеоперационной боли / H.A. Осипова, В. А. Береснев, М.С. Ветшева и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 6. - С. 71-74.

61. Осипова, H.A. Место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии / H.A. Осипова, В.В. Петрова,

62. Ю.С. Донскова // Рус. мед. журнал. 2006. - Т. 14, № 28. - С.654-656.

63. Осипова, H.A. Место парацетомола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии / H.A. Осипова, В.В. Петрова, Ю.С. Донскова и др. // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 28. - С. 2014-2018.

64. Осипова, Н.А. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / Н.А. Осипова, В.А. Береснев,

65. B.В. Петрова// Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 9. - С. 36-38.

66. Осипова, Н.А. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания : пособие для врачей / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Береснев и др. М., 1998. - 234 с.I

67. Осипова, Н.А. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии / Н.А. Осипова // Хирургия. Consilium medicum. -2007. Т.7, № 2. - С. 36-38.

68. Осипова, Н.А. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии / Н.А. Осипова // Хирургия. Consilium medicum. -2005. -№2 .-С. 22-24.

69. Осипова, Н.А. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли у онкологических больных / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, П.М. Ермолаев и др. // Фарматека. 2006. - № 6 .1. C. 74-78.

70. Осипова, Н.А. Нестероидные противовоспалительные препараты в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, Г.Р. Абузарова и др. //Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 4. - С. 41-45.

71. Осипова, Н.А. Новый отечественный опиоид бупранал (бупренорфин) в лечении послеоперационного болевого синдрома / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Ю.С. Донскова и др. // Боль. 2003. - № 1. - С. 51-55.

72. Осипова, Н.А. Принципы' применения анальгетических средств при острой и хронической боли / Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова и'др. // Новые лекарственные препараты : экспресс-информация. -2007.-№7.-С. 15-64.

73. Осипова, Н.А. Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов / Н.А. Осипова // Рус. мед. журнал. 2003. - Т. 11, №4.-С. 803-806.

74. Осипова, H.A. Хронический болевой синдром в онкологии / H.A. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров. М. : Медицина, 1998. - 183 с.

75. Петров, Н.М. Опыт клинического использования карбоната лития в комплексном лечении больных диффузным токсическим зобом / Н.М. Петров // Тез. докл. II Всерос. съезда эндокринологов. Челябинск, 1991.-С. 309-310.

76. Петрова, В.В. Лорноксекам (ксефокам) как средство профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома среди других НПВП / В.В. Петрова, H.A. Осипова, В.А. Береснев и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 5. - С. 34-35.

77. Петрова, Н.Д. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Н.Д. Петрова. М., 2000. - 23 с.

78. Решетняк, В.К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Актуальные проблемы патофизиологии. Избранные лекции / В.К. Решетняк, M.JI. Кукушкин / под ред. Б.Б. Мороза. М. : Медицина, 2001.-С. 354-389.

79. Светлов, В.А. Спинальная анестезия шаг назад или шаг вперед? /

80. B.А. Светлов, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. 1997. — № 5. - С. 45-52.

81. Свиридов, C.B. Выбор компонентов и методов послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций /

82. C.B. Свиридов, А.Ц. Буткевич, C.B. Рычкова и др. //Анестезиология и реаниматология. 2003. — № 5. - С. 50-55.

83. Свиридов, C.B. Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии : автореф. дис. канд. мед. наук / C.B. Свиридов. М., 1992. - 21 с.

84. Соснова, Е.А. Гормональные взаимоотношения в гипофизарно-яичниковой системе у больных гипотиреозом и диффузным токийским зобом / Е.А. Соснова, И.П. Ларичева // Акушерство и гинекология. 1990. — № 4. — С. 38-42.

85. Страчунский, JI.C. Нестероидные противовоспалительные средства : методич. пособие / JI.C. Страчунский, С.Н. Козлов. Смоленск, 1997. -56 с.

86. Сулкарнаева, Г.А. Внутрисосудистое свертывание крови, толерантность к тромбину, активность тромбоцитов и интенсивность липидпе-роксидации при гипер- и гипотиреозе : автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.А. Сулкарнаева. Тюмень, 2007. - 36 с.

87. Суханов, С.Г. Возрастная патоморфология щитовидной железы у жителей Европейского Севера / С.Г. Суханов, Е.Е. Вазило // Архив патологии. -1990.-№2.-С. 52-55.

88. Уваров, Д.Н. Роль парацетамола в схеме сбалансированной послеоперационной аналгезии при торакотомии / Д.Н. Уваров, М.М. Орлов, A.B. Левин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. — № 4. — С.46-49.

89. Феррантье, Ф.М. Послеоперационная боль / Ф.М. Феррантье, Т.Р. ВейдБонкор. М., 1998. - 342 с.

90. Филатова, Е.Г. Фармакология боли / Е.Г. Филатова, A.M. Вейн // Рус. мед. журн. 1999:-№ 9. - С.410-418.

91. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М. : Медицина, 1993.- 544 с.

92. Хоббс, Г. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций / Г. Хоббс. Архангельск, 1998. - С. 169174.

93. Чичасова, Н.В. Применение кетопрофена (кетонал) в медицинской практике / Н.В. Чичасова, E.JI. Насонов, Г.Р. Имаметдинова // Фарма-тека. 2003. -№ 5. - С.30-32.

94. Чичасова, Н.В. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонала) при ревматоидном артрите (клиникоэндоскопическое исследование) / Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова, А.Е. Каратеев и др. // Научно-практическая ревматология. 2001. - № 1. - С.47-52.

95. Чурюканов, В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы / В.В. Чурюканов // Анестезиология и реаниматология. 1998. — JV« 5. — С. 4-11.

96. Эпштейн, C.JI. Нестероидный противовоспалительный препарат Кета-нов в послеоперационный период разумная альтернатива опиодам / C.JI. Эпштейн, И.В. Николаев // Вестн. интенсив, терапии, -i 1999. — №4.-С. 51-54.

97. Эпштейн, C.JI. Сравнительная эффективность перфалгана и трамадола как средств редукции постлапароскопического болевого синдрома / C.J1. Эпштейн // Хирургия. Consilium medicum. — 2007. № 2. — С. 31—34.

98. Abraham, P.A. Glomerular and interstitial disease induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs / P.A. Abraham, W.F. Keane //Am. J. Nephrol. -1984.-Vol. 4, N. l.-P. 1-6.

99. Abdullah, T.I. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer / T.I. Abdullah, J. Iddon, L. Barr et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol.85, N 10. -P. 1443-1445.

100. Amata, A.O. Abstracts of 8-th Congress on Pain / A.O.Amata. Vancouver, 1996. - P. 265.

101. Baumgartner-Parzer, S.M. Increase by tri-iodothyronine of endothelin-1, fi-bronectin and von Willebrand factor in cultured endothelial cells / S.M. Baumgartner-Parzer, L.Wagner, C. Reining et al. // J. Endocrinol.1997. Vol. 154, N 2. - P. 231-239.

102. Benedetti, F. Postoperative pain and superficial abdominal reflexes after posterolateral thoracotomy / F. Benedetti, M. Amanzio, C. Casadio et al. // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol. 64, N 1. - P.207-210.

103. Bartley, G.B. Surgical bleeding associated with aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory agents / G.B. Bartley, R.A. Warndahl // Mayo Clin. Proc. -1992. Vol. 67, N 4. - P. 402-403.

104. Bertrand, P.C. Immediate and long-term results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS / P.C. Bertrand, J.F. Regnard, L. Spaggiari et al. // Ann Thorac Surg. 1996. - Vol. 61, N 6: - P.1641-1645.

105. Bosek, V. Year book of pain / V. Bosek, R. Miguel. -1995 P. 144-147.

106. Botting, R. COX-3: mechanism of acetaminophen/paracetamol analgesia. Pain practice / R. Botting // Book of Abstracts 3rd World Congress "World Institute of Pain", Barcelona, 2004. P.194.

107. Bravo, L.J. The effects on ¡ventilation of ketorolac in comparison with morphine / L.J; Bravo, II. Mattie, J. Spierdijk et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol.1998. Vol. 35, N 5. - P. 491-494.

108. Breivik, H. Analgesic transition- after; remifentanil-based anesthesia in neurosurgery. A comparison of sufentanil and tramadol / H. Breivik // Bailliere's Clin. Anesthesioli — 1995. — Vol. 9. — P. 403-585.

109. Brown, C.R. Comparison of repeat doses of intramuscular ketorolac tro-methamine and morphine sulfate for analgesia after major surgery / C R. Brown, J.P. Mazulla, M.S. Mok // Pharmacotherapy. 1990. - Vol. 10, N 6. - P. 45-50.

110. Brune, K. Pain 2002 an Updated Review / K. Brune. - Seattle, 2002. -P. 365-379.

111. Bruno, J.J. Ketorolac: safe and effective analgesia for the management of renal corticaltumors with partial nephrectomy / J.J. Bruno, D. Yang, L.F. Taylor et al. // Thrombos. and Haemostas. 1981. - Vol. 46. - P. 412.

112. Bryer, M.D. Functional and molecular aspects of renal prostaglandin receptors / M.D. Bryer, H.R. Jacobson, R.M. Breyer // J. Am. Soc. Nephrol. -1996.-Vol. 7.-P. 8.

113. Burggraaf, J. Endothelial function in patients with hyperthyroidism before and after treatment with propranolol and thiamazol / J. Burggraaf, S. Lalezari, J.J. Emeis et al. // Thyroid. 2001. - Vol. 11, N 2. - P. 153-160.

114. Burns, J.W. Double blind comparison of the morphine sparing effects of continuous and intermitten i.m. administration of ketorolac / J.W. Burns, H.A. Aitken, R.E. Bulligham et al. // Br. J. Anaesth. 1991. - Vol. 67. -P.235-238.

115. Camu, F. Hemodynamic effects of two intravenous doses of ketorolac tro-methamine compared with morphine / F. Camu, L.V. Overberge, R. Bull-ingham et al. // Pharmacotherapy. 1990. - Vol. 10, N 6. - P. 122-126.

116. Carney, D.E. Ketorolac reduces postoperative narcotic requirements / D.E. Carney, L.A. Nicolette, M.H. Ratner et al. // J. Ped. Surg: 2001. -Vol. 36, N1. - P. 76-79.

117. Chadarevian, R. Relationship between thyroid hormones and plasma D-dimer levels / R. Chadarevian, E. Bruckert, A. Ankri et al. // Thromb. Haemost. -1998.-Vol. 79.-P. 99-103.

118. Coban, E. Endothelial dysfunction in subjects with subclinical hyperthyroidism / E. Coban, M. Aydemir, G. Yazicioglu et al. // J. Endocrin. Invest. -2006. Vol. 29. - P. 197-200.

119. Cousins, M. (Eds) Texbook of Pain / M. Cousins, P.D. Wall, R. Melzack. -3rd Ed. Edinburgh, 1994. - P.456-457.

120. Conavay, D.C. Analgesics for acute pain: Meeting the United States Food and DrugAdministration's requirements for proof of efficacy / D.C. Conavay // Hosp. Med. 2004. -Vol. 20. - P. 1-9.

121. Conrad, K.A. Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis in volunteers / K.A. Conrad, T.C. Fagan, M.J. Mackie et al. // Clin. Pharmacol. Ther. 1988. -Vol. 43.-P. 542-546.

122. Delage, N. Abstracts of the 9-th World Congress on Pain / N. Delage, P. Picard, C. Dubray et al. Seattle, 1999. - P. 2.

123. De los Santos, E.T. Thyrotoxicosis. Results and Risks of Current Therapy / E.T. De los Santos, E.L. Mazzalerri // Postgrad. Med. 1990. - Vol. 87. -N5.-P. 277-294.

124. Dionne, R.A. Analgesic efficacy and pharmacokinetics of ketoprofen administered into a surgical site / R.A. Dionne, S.M. Gordon, M. Tahara et al. // J. Clin. Pharmacol. 1999. - Vol. 39, N 2. - P.131-138.

125. Dörr, M. Low serum thyrotropin is associated with high plasma fibrinogen. / M. Dörr, D.M. Robinson, H.Wallaschofski et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2006. - Vol. 91, N 2. - P. 530-534.

126. Erem, C. Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilization: a randomized controlled trial / C. Erem // Clinical Endocrinology. 2006. - Vol. 64. - P. 323-329.

127. Erem, C. Blood coagulation and fibrinolysis in patients with hyperthyroidism / C. Erem, H.O. Ersoz, S.S. Karti et al. // J. Endocrin. Invest. 2002. - Vol. 25, N4.-P. 345-350.

128. Geisslinger, G. Spinal actions of Cyclooxygenase izosyme inhibitors /

129. G. Geisslinger, T.L. Yaksh. In: Progress in pain research and management (Eds) M. Devor, M.C. Rowbotham, Z. Wiesenfeld-Hallin // IASP Press Seattle. 2000,- Vol. 16.- P. 771-785

130. Gullu, S. Effects of levothyroxine treatment on biochemical and hemostasis parameters in patients with hypothyroidism / S. Gullu, H. Sav, N. Kamel // Eur. J. Endocrinology. 2005. - Vol. 152. - P. 355-361.

131. Feldman, H.I. Parental ketorolak: the risk for acute renal failure /

132. H.I. Feldman, J.L. Kinman, J.A. Berlin et al. // Ann. Intern. Med. 1997. -Vol. 126.-P. 193-199.

133. Ferrante, F.M. Postoperative ' Pain Management / F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer. New York, 1993. - 435 p.

134. Fiedler, M.A. // Clinical implications of ketorolac for postoperative analgesia // J. Perianesth. Nurs. - 1997. - Vol. 12, N 6. - P. 426-433.

135. Fletcher, D. Influence of timing on the analgesic effect of intravenous ketorolac after orthopedic surgery / D. Fletcher, P. Zetiaoni, S. Monin et al. // Pain. 1995. - Vol. 61. - P. 291-297.

136. Forrest, J.B. Ketorolac for postoperative pain management in children / J.B. Forrest, E.L. Heitlinger, S. Revell // Drug Safety. 1997. - Vol. 16, N 5. -P.309-329.

137. Forrest, J.B. Ketorolac, diclofenac and keto-profen are equally safe for pain relief after major surgery / J.B. Forrest, F. Camu, J.A. Greer et al. // British J. Anaesthesia. 2002. - Vol. 88, N 2. - P.227-233.

138. Forrest, J. Pain Management / J.B. Forrest, F. Camu. Chester, 1993. - 234 P

139. Franclyn, J. The management of hyperthyroidism / J. Franclyn // N. Engl. J. Med. 1994. - N 330. - P.1731-1738.

140. Fricke, J. A comparative study between ketorolac and ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngoplasty / J. Fricke, D. Angelocci // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. - Vol.41. - P. 181.

141. Haber, R. Efficacy of lornoxicam for acute postoperative pain relief after septoplasty: acomparison with diclofenac, ketoprofen, and dipyrone / R. Haber, D. Bessette et al. // J. Neurochem. 1992. - Vol. 60. - P. 1159-1162.

142. Hawkey, C.J. COX-2 inhibitors / C.J. Hawkey // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P.307-314.

143. Husted, H. Late symptoms among patients surgically treated for breast cancer. A questionnaire in the county of Southern Jutland / H. Husted, M. Lau-ridsen, K. Torsleff // Ugeskr. Laeg. 1995. - Vol. 157. - P. 6868-6872.

144. Homoncik, M. Altered platelet plug formation in hyperthyroidism and hypothyroidism / M.Homoncik, A. Gessl, A. Ferlitsch et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2007. - Vol. 92, N 8. - P. 3006-3012.

145. Jahangiri, M. Prevention of phantom pain after major lower limb amputation by epidural infusion of diamorphine, clonidine and bupivacaine / M. Jahangiri, A. Jayatunga, J. Bradley // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1994. -Vol. 76.-P. 324-326.

146. Jensen, T.S. Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain / T. S. Jensen, B. Krebs, R. Nielsen // Pain. -1985. -Vol. 21. P. 267-278.

147. Kaslo, E. Chronic post-sternotomy pain / E. Kaslo, S. Mennander, T. Tasmuth // Asta Anaesthe. Scand. 2001. - Vol. 45. - P. 935-939.

148. Katz, J. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain / J. Katz, M. Jackson, B. Kavanagh // Clin. J. pain. -1996-Vol. 12. P. 50-55.

149. Kaplan, J. Thoracic Anesthesia. 2-nd Ed / J. Kaplan. - Edinburgh, 1991. -435 p.

150. Kehlen, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlen, K. Holte // Br. J. Anaest. 2001. - Vol. 87. - P.62-72.

151. Kehlet, H. The value of NSAID in the managment of postoperative pain / H. Kehlet, L.E. Mather // Drugs. 1992. - Vol. 44. - P. 5-63.

152. Kenny, G.N.C. Potential renal, haematological and allergic adverse effects associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs / G.N.C. Kenny // Drugs. 1992. - Vol. 44. - P. 31-37.

153. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Oja-maa // New Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.

154. Kostamovaara, P.A. Intravenous ketoprofen for pain relief after total hip or knee replacement / P.A. Kostamovaaia, J.O. Laitinen, L.S. Nuutinen et al. //Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. - Vol. 40. - P. 697-703.

155. Kroner, K. Long-term phantom breast syndrome after mastectomy / K. Kroner, U. Knudsen, I. Lundby // Clin. J. Pain. 1992. - Vol. 8. - P. 346-350.i

156. Kullich, W. Patient-based national survey on postoperative pain management in Francereveals significant achievements and persistent challenges / W. Kullich, G. Klein // Aktuel. Rheumatol. 1992. - Vol.17. P. 128-132.

157. Langman, M.J. Epidemiology of nonsteroidal anti-inflammatory drug de-mage to stomach and duodenum / M.J. Langman // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol.33. - P.2-5.

158. Lanza, F.L. Ketorolac versus aspirin for postpartum uterine pain / F.L. Lanza, D.A. Karlin, JvP. Yee // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82. -P. 939.

159. Lanza, F.L. Pain relief following thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: aprospective randomised double-blind study / F.L. Lanza // Ibid. 1998. - Vol. 93. - P. 2037. ,

160. Lichtenstein, D.R. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract. The double-edged sword / D.R. Lichtenstein, S. Syngal, M.M. Volfe // Arthr. And Rheum. 1995. - Vol. 38. - P. 5.

161. Likar, R. Opiate receptors. Its demonstration in nervous tissue / R. Likar, R. Sittl, K. Gragger et al. // Science. 1973. - Vol. 179. - P.1011-1014.

162. Lipsky, P.E. Outcome of specific COX-2 inhibition in rheumatoid arthritis / P.E. Lipsky, P.C. Isacson // J. Rheanimatol. 1997. - Vol. 24. - P. 9-14.

163. Macdonald, F.S. Psychomotor effects of ketorolac in comparison with bu-prenorphine and diclofenac / F.S. Macdonald, K.J. Gough, R.A.G. Nicoll et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1989. - Vol. 27. - P. 453-459.

164. MacMahon, A. Chronic testicular pain following vasectomy / A. MacMa-hon, J. Buskley, A. Taylor // Br. J. Urol. 1992. - Vol. 69. - P. 188-191.

165. Macrae, W. Chronic pain after surgery / W. Macrae // Br. J. Anaesth. -2001. Vol. 87. - P. 88-99.

166. Merry, A.F. Prospective, controlled, double-blind study of I.V. Tenoxicam for analgesia after thoracotomy / A.F. Merry, G.J. Wardali R.J. Cameron // Br. J. Anaesth // 1992. Vol. 69, N 1. - P. 92-94.

167. Naidu, M.U. Evaluation of ketorolac, ibuprofen-paracetamol, and dextropro-poxyphene-paraceta-mol in postoperative pain / M.U. Naidu, T.R. Kumar U.S. Jagdishchandra et al. // Pharmacotherapy. -1994. Vol. 14, N 2. - P.173-177.

168. Negrev, N.N. Effects of the hormones of the thyroid axis on the vitamin Independent plasma factors of blood coagulation (II, VII, IX, and X) / N.N.i

169. Negrev, R.Z. Radev, M.S. Velikova // Intern. J. Immunopathol. Pharmacol.- 2008. Vol. 21, N 1. - P. 221-226.

170. Niesel, T. Anatomic approach for placement of surgical drains after radical retropubic prostatectomy: long-term effects on postoperative pain / T. Niesel, A. Partin, P. Walsh // Urology. 1996. - Vol. 48. - P. 91-94.

171. Nikolajsen, L. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation / L. Nikolajsen, S. Ilkjaer, J. Christensen // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 13531357.

172. Oates, J.A. Clinical implications of prostaglandin and thromboxane A2 formation /J.A. Oates, G.A. Fitzgerald, R.A. Branch et al. // N. Engl. J. Med. -1988.-Vol. 319.-P. 761.

173. Parker, R.K. Use of ketorolac after lover abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome / R.K. Parker, B. Holtmann, J. Smith et al. //Anesthesiology. 1994. - Vol. 80. - P.6-12.

174. Patrocinio, L.G. A comparative study between ketorolac and* ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngopiasty / L.G. Patrocinio, M. de Oliveira, G.S.M. Viziara et al. // Rev. Bras. Otorrinolaringol. — 2007. -Vol.73.-P.3.

175. Patrono, C. The clinical significance of inhibition of renal prostaglandin synthesis / C. Patrono, M.J. Dunn // Kidney Int. 1987. - Vol. 32. - P.l-12.

176. Perkins, F. Cronic rain as an autcome of surgery. A review of predictive factors / F. Perkins, H. Kehlet // Anesthesiology. 2000. -Vol. 93. - P. 11231133.

177. Pernice, L.M. Early and late (ten years) experience with circular stapler hernor-roidectomy / L.M. Pernice, B. Bartalucti, L. Bencini et al. // Dis. Colon. Rectum. 2001. - Vol. 44, N 6. - P. 836-841.

178. Perttunen, K. I.V. Diclofenac In post-thorcotomy pain / K. I.V. Perttunen, E. Kalso, J. Heinonen et al. // Br. J. Anaesth. 1992. - Vol. 68, N 5. -P.474-480.

179. Power, I. Aspirin-induced astma / I. Power // Br. Anaest. 1993. - Vol.71. -P. 619-621.

180. Remuzzi, F. Tromboxane synthesis and action within the kidney/ F. Re-muzzi, G.A. FitzGerald, C. Patrono // Kidney Int. 1992. - Vol. 41. -P. 1483.

181. Rennie, J.A. Coagulation and fibrinolysis in thyroid disease / J.A. Rennie, P.D. Bewsher, L.E. Murchison et al. // Acta Hematol. 1978. - Vol. 59, N3.-P. 171-177. • 1

182. Roe, R.L. Ketoprofen is superior to metamizole in relieving postoperative pain after headand neck tumor operation / R.L. Roe, J.J. Bruno, D.J. Ellis et al. // Clin. Pharmacol. Ther. 1981. - Vol. 29. - P. 277.

183. Rogers, J.S. Factor VIII activity and tryroid function / J.S. Rogers, S.R. Shane, F.S. Jencks // Ann. Intern. Med. 1982. - Vol. 97. - P. 713-716.

184. Rogers, J.S. Factor VIII activity in normal volunteers receiving oral thyroid hormone / J.S. Rogers, S.R. Shane // J. Lab. Clin. Med. 1983. - Vol. 102, N3.-P. 444-449.

185. Rooks, W.Y. The pharmacologic activity of ketorolac tromethamine / W.Y. Rooks // Pharmacotherapy. 1990. - Vol. 10, N 6. - P. 30-32.

186. Rose, B.D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th Ed / B.D. Rose, T.W. Post. - New York, 2001. - P. 192-196.

187. Rummans, T. Nonopioid agents for treatment of acute and subacute rain / T. Rummans // Mayo Clin. Proc. — 1994. Vol. 69. - P. 481-490.

188. Rusy, L.M. A double-blind evaluation of ketorolac tromethamine versus acetaminophen in pediatric tontsillectomy: analgesia and bleeding / L.M. Rusy, C.S. Houck, L.J. Sullivan et al. // Anesth. Analg. 1995. -Vol.80, N 2. -P.226-229.

189. Sharma, S. Incidenct of gematoma associated with ketorolac after TRAM flap breast reconstrucuon / S. Sharma, D.W. Chang, C. Koutz et al. // Plast. Re-constr. Surg. 2001. - Vol.107. - P.352-355.

190. Scheiman, J.M. Pathogenesis of gastroduodenal injury due to nonsteroidal antiinfammatory drugs: implications for prevention and therapy / J.M. Scheiman // Semin Arthr. Rheum. 1992. - Vol. 21. - P. 201.

191. Sherman, R.A. Chronic phantom and stump rain among American veterans: results of survey / R.A. Sherman, C J. Sherman, L. Parker // Pain. 1984. -Vol. 18.-P. 83-95.

192. Smith, D. Phantom limb, residual limb, and back pain after lover extremity / D. Smith, D. Ende, M. Legro // Clin. Orthop. Rel. 1999. -Vol. 361. -P. 29-38.

193. Smyth, P.P. Normal thyroid volume in females / P.P. Smyth, A. A.V. Hetherton, D.O' Carrol et al. // J. Endocrinol. -1990. Vol. 124. - P. 239-239.

194. Sousa, F.A.F. In Don Contexto Interdisciplinar Sao Paulo: Maio, 2003. -453 p.

195. Spowart, K. Haemostatic effects of ketorolac with and without concomitant heparin in normal volunteers / K. Spowart, I.A. Greer, M. McLaren et al. // Thrombos. and Haemostas. -1988. Vol. 60. - P. 382-386.

196. Stanski, D.R. Efficacy and safety of single doses of intramuscular ketorolac tromethamine compared with meperidine for postoperative pain / D.R. Stan-ski, C. Cherry, R. Bradley // Pharmacotherapy. 1990. - Vol. 10, N 6. - P. 40-44.

197. Swanson, A. The incidence of prepatellar neuropathy following medial meniscectomy / A. Swanson // Clin. Orthop. Rel. Res. 1983. - Vol. 181. -P. 151-153.

198. Takkila, P. Ketoprofen, doclolenac or ketorolac for pain after tonsillectomy in adults? / P. Takkila, L. Saarnivaara // Br. J. Anaesth. 1999. - Vol.82, N1. - P.56-60.

199. Veys, E.M. 20 years experience with ketoprofen / E.M. Veys // Scand J. Rheumatol. 1991. - Vol. 90. - P.l-44.

200. Verbene, H.J. Thyrotoxicosis as a predisposing factor for cerebral venous thrombosis / H.J. Verbene, E. Fliers, M.F. Prummel et al. // Thyroid. 2000. - Vol. 10, N 7. - P. 607-610.

201. WHO Expert Committee on Drug Dependence: Twenty fifth Report. Series 775. WHO. Geneva, 1989. - 346 p.

202. Wallace, M. Pain after breast surgery: a survey of 282 women / M. Wallace, A. Wallace, J. Lee // Pain. 1996. - Vol. 66. - P. 195-205.

203. Wartman, S. Phantom pain and sensation among British veteran amputees / S. Wartman, W. Hamann, J. Wedley // Br. J. Anaest. 1997. - Vol. 78. - P. 652 -659.

204. Wierod, F.S. Risk of haemorrhage from transuretralprostatectomy in acetyl-salicylic acid and NSAID-treated patients / F.S. Wierod, N.J. Frandsen, J.D. Jacobson et al. // Scatid. J. Urol Nephrol. 1998. - Vol. 321. - P.20-22.

205. Williams, R.L. The clinical pharmacology of ketoprofen / R.L. Williams, R.A. Upton // J. Clin.Pharmacol. 1998. - Vol. 28. - P.13-22.

206. Willet, L.R. Epidemiology of gastrointestinal damage associaitedwith nonsteroidal inflammatory drugs / L.R. Willet, J.L. Carson, B.L. Storm // Drug Safety. 1994. - Vol.10. - P.170-181.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом

Оглавление диссертации Котляр, Евгений Владимирович :: 2010 :: Кемерово

Введение диссертации по теме "Хирургия", Котляр, Евгений Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Котляр, Евгений Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций