Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии

Караханова, Гаянэ Вячеславовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Караханова, Гаянэ Вячеславовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

КАРАХАНОВА ГАЯНЭ ВЯЧЕСЛАВОВНА

СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук *

2 Г М А Э 9ГКГ]

Москва- 2010

003494385

Работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава «Российский государственный медицинский университет им. Н.И Пирогова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б. В. Петровского

доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Российский университет дружбы народов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09. в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

Автореферат разослан <<<$--*>> ОЗи _2010 г.

Защита диссертации состоится

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Стремление к минимализации операционной травмы - одно из основных достижений хирургии последних десятилетий.

В настоящее время в хирургических отделениях России более половины операций производят лапароскопическим способом. Однако эти операции также вызывают послеоперационную боль, т.к. интенсивный болевой синдром может развиться после любого хирургического вмешательства [А.П. Зильбер, 1996]. Это относится также к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), которая проводится не только при хронических, но и при острых деструктивных холециститах. И хотя, в обоих случаях удаление желчного пузыря проводится миниинвазивно, при операциях по поводу деструктивных форм острого холецистита, послеоперационный период протекает иначе - с более выраженным болевым синдромом, обусловленным не только операционной травмой, но и течением самого воспалительного процесса. Рядом авторов отмечено, что интенсивную боль в первый день после ЛХЭ ощущают 33% пациентов, на второй день - 23% и на третий день -10% больных [Е. Neugebauer, 1998; S. Doiin, 2002; К. Seers, 2004].

Несмотря на появление множества обезболивающих средств, значительная часть пациентов после операции продолжает испытывать боль, которая отрицательным образом сказывается на функциях всех основных систем организма [Н.А.Осипова и др., 1997]. Недостаточно обезболенный больной не способен активно двигаться, продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, что приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Существующие схемы и стандарты терапии послеоперационной боли зачастую не учитывают патогенетические аспекты развития боли при конкретном оперативном вмешательстве. В большинстве хирургических стационаров стандартная схема послеоперационного обезболивания включает моноаналгезию опиатами, такими как промедол, морфин и др. Однако, они не влияют на первичный периферический очаг боли, обладают рядом нежелательных побочных эффектов, ухудшающих состояние пациентов и течение послеоперационного периода.

Благоприятное течение послеоперационного периода при ЛХЭ у больных острым деструктивным холециститом зависит не только от миниинвазивности доступа и оперативного приема, но и от проводимых лечебных мероприятий, в которых обезболивающие средства играют не последнюю роль. Поэтому поиск новых путей и средств послеоперационного обезболивания является актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования

Разработать эффективный и безопасный метод превентивного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку анальгетического действия и побочных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола и лорноксикама) с опиоидным анальгетиком (промедолом) при лапароскопической холецистэктомии.

2. Предложить и обосновать интраоперационный способ введения лорноксикама в круглую связку печени при лапароскопической холецистэктомии.

3. Оценить противовоспалительное действие лорноксикама после лапароскопической холецистэктомии в зоне оперативного вмешательства.

4. Определить наиболее эффективный путь введения лорноксикама при лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна полученных результатов

Впервые изучено воздействие нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) лорноксикам на динамику купирования болевого синдрома и течение воспалительного процесса в зоне оперативного приема при ЛХЭ.

Определена эффективность применения лорноксикама с цепью обезболивания у больных с острым холециститом, перенесших ЛХЭ.

Предложена и обоснована методика проведения «упреждающей» аналгезии лорноксикамом при его лимфотропном введении в круглую связку печени.

Показано, что при введении лорноксикама регионарно (в круглую связку печени) проявляется его основной противовоспалительный эффект на периферическом (досистемном) уровне.

Практическая значимость работы

Предложенная методика, повышая эффективность обезболивания при проведении ЛХЭ, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома.

Неспецифическое противовоспалительное действие препарата снижает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Разработка способа введения препарата лорноксикам в круглую связку печени во время ЛХЭ позволила отказаться от использования наркотических препаратов и избежать присущих им побочных эффектов.

Внедрение данного метода в клиническую практику улучшает качество жизни и ускоряет функциональную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции хирургов России "Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии" (Тверь, 2004); 12 Международном Конгрессе хирургов гепатологов (Ташкент, 2005); научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины» (Москва, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета и врачей хирургических отделений городской клинической больницы № 55 27 октября 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обезболивающее действие НПВП кеторол и лорноксикам при ЛХЭ не уступает промедолу.

2. Применение НПВП лорноксикам интраоперационно в качестве «упреждающей» анальгезии у больных с острым деструктивным холециститом при ЛХЭ обеспечивает адекватное обезболивание и является патогенетически обоснованным.

3. Неспецифическое противовоспалительное действие препарата лорноксикам способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.

4. Наиболее эффективным путем введения НПВП лорноксикам при ЛХЭ является интраоперационное лимфотропное его использование.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 118 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных

исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Список используемой литературы состоит из 207 источников, из которых 116 принадлежат отечественным и 91 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ на базе хирургических отделений больницы № 55 города Москвы.

Представлены результаты обследования и лечения 320 больных с деструктивными формами холецистита, которым была выполнена ЛХЭ в экстренном и срочном порядке (2003-2009 гг).

Основное число наблюдений составили пациенты среднего и старшего возраста (45-75 лет), большинство из которых было представлено лицами женского пола - 250 (78%) (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (п=320)

~-^J3o3pacT 24-44 45-54 55-64 65-75 Более 75 ВСЕГО:

мужчины 7 24 13 18 8 70 (22%)

женщины 22 73 85 66 4 250(78%)

ИТОГО: 29 97 98 84 12 320(100%)

Все больные были разделены на основную группу и группы сравнения. В основную группу вошли 120 больных, которым проводили введение лорноксикама интраоперационно в круглую связку печени в дозе 16 мг, предварительно разводили его в 20,0 мл 0,9 % физиологического раствора. Далее, в первые сутки послеоперационного периода, препарат вводили внутримышечно (в/м) по схеме в дозе 8 мг 3 раза. Группы сравнения составили 200 больных.

1 группа сравнения (п=50): в послеоперационном периоде с целью обезболивания (в случае сильных болей - 3-4 балла по шкале вербальной оценки боли (ШВО)) вводили 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1,0 мл (20 мг) в/м. В случае умеренных или слабых болей (1-2 балла по ШВО) всем больным этой группы проводилось обезболивание ненаркотическим анальгетиком - в/м введение анальгина 50% по 2 мл.

2 группа сравнения (п=50): вводили раствор кеторола в разовой дозе 2.0 мл (60 мг), максимальная суточная доза составила 6.0 мл (180 мг) с продолжительностью применения кеторола от 1 до 3-х суток.

3 группа сравнения (п=50): препарат лорноксикам вводили по требованию только в/м в течение первых суток после операции в разовой дозе 8 мг, максимальная суточная доза составила 24 мг.

4 группа сравнения (п=50): препарат лорноксикам применялся интраоперационно внутривенно (в/в) болюсно в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9% физиологического раствора). В дальнейшем, в первые сутки послеоперационного периода препарат вводился больным в/м в дозе 8 мг 3 раза. Эта последняя, 4 группа больных была взята для сравнения с основной группой с целью определения интраоперационного пути введения лорноксикама.

Во всех группах воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в основном соответствовали деструктивным формам холецистита. В основной группе у 63.3% пациентов, в 1 группе у 60%, во 2 группе у 66%, в 3 группе у 70% и в 4 группе у 60% больных (табл.2).

Табл. 2. Распределение больных по формам острого холецистита (п=320)

Группы бальных, п (%) Формы острого холецистита Итого

катаральный флегмонозный гангренозный

Основная 44 (36.7%) 68 (56.7%) 8 (6.6%) 120(100%)

Первая (промедол) 19(38%) 28 (56%) 3 (6%) 50(100%)

Вторая (кеторол) 17(34%) 29 (58%) 4 (8%) 50(100%)

Третья (лорнокс в/м) 15 (30%) 29(58%) 6(12%) 50(100%)

Четвертая (лорнокс/ в/в) 20 (40%) 27 (54%) 3 (6%) 50(100%)

Исследование состояло из 2 этапов. На 1 этапе проведено сравнение стандартного обезболивания (моноаналгезия опиатом промедолом) и обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами. Сравнивали группы с в/м введением анальгетиков, это были пациенты трех подгрупп сравнения (1, 2 и 3), которым с анальгетической целью вводили 20 мг промедола, 60 мг кеторола и 8 мг лорноксикама в послеоперационном периоде. Принимая во внимание принадлежность кеторола и лорноксикама к НПВП, во 2 и 3 группах проведено сравнение и противовоспалительных эффектов с помощью оценки осложнений со стороны ложа желчного пузыря по данным УЗИ.

1 этап: Обезболивание в послеоперационном периоде в группах сравнения

1 группа 2 группа 3 группа

(п = 50) (п = 50) (п = 50)

В п/о периоде всем больным вводили: Промедол Кеторол Лорноксикам

2% 1.0 в/м 2-3 раза в сутки 2.0млв/м 8мгв/м

по требованию по требованию

мах суточная доза 180 мг (6.0 мл) мах суточная доза 24 мг

X /

Сравнение противовоспалительных эффектов НПВП

2-ой и основной этап нашего исследования включал определение оптимального пути введения препарата лорноксикам. С этой целью в основной группе больных лорноксикам вводили в круглую связку печени в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9% физ. раствора) интраоперационно. Для сравнения в исследование была включена группа больных (4 группа сравнения), которым препарат лорноксикам вводили интраоперационно в/в болюсно (в тех же дозах, что и лимфотропно), на этапе удаления желчного пузыря из брюшной полости. На первые сутки после операции в обеих группах лорноксикам вводили по схеме в/м по 8 мг каждые 8 часов трехкратно.

2 ЭТАП: Определение оптимального пути введения лорноксикама

Основная группа Группа сравнения (4)

(п = 120) (п = 50)

| интраоперационно: }

Лорноксикам вводили Лорноксикам применялся

в круглую связку печени в/в болюсно в дозе

в дозе 16 мг на 20,0 мл 16 мг на 20,0 мл

0,9% физ. раствора. 0,9% физ. раствора.

\ /

в первые сутки п/о периода:

препарат вводился больным по схеме в/м в дозе 8 мг 3 раза в обеих группах

В ходе исследования оценивали:

1. динамику и выраженность послеоперационного болевого синдрома;

2. воспалительные изменения в области операции по данным УЗИ;

3. побочные эффекты проводимой аналгетической терапии.

Для количественной оценки послеоперационной боли и эффективности послеоперационной аналгезии использовали 4-х бальную шкалу вербальных оценок (ШВО). Выраженность болевого синдрома определяли через 2, 4, 6, 8 и 24 часа после операции.

Степень выраженности противовоспалительного эффекта в послеоперационном периоде проводили с помощью оценки осложнений со стороны ложа желчного пузыря по данным УЗИ, которое выполняли больным на 3 и 6 сутки после операции. Ультразвуковыми критериями неблагополучного течения считали: наличие жидкостных образований в подпеченочном пространстве, инфильтрации тканей ложа пузыря и паренхимы печени, а также плотных инфильтратов в зоне операции (рис.1, 2,3).

Рис. 1. УЗ признаки жидкостных образований ложа желчного

пузыря (а, б).

а) умеренная инфильтрация б) жидкостной затек в ложе

ложа желчного пузыря с желчного пузыря

жидкостным включением

Рис.2. УЗ признаки инфильтрации в ложе желчного пузыря (а, б).

а) слабовыраженная инфильтрация б) умеренно-выраженная

ложа желчного пузыря инфильтрация

Рис.3. УЗ признаки плотного инфильтрата в ложе желчного пузыря.

Полученные данные подвергали статистической обработке по общепринятым методам вариационной статистики. Величины статистической значимости различий (Р) определялись по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.

Результаты исследования

В начале 1 этапа проведено сравнение обезболивания в группах с в/м введением промедола, кеторола, лорноксикама. Интенсивность боли в баллах по ШВО через 4 часа: нестерпимую боль испытывали 2% пациентов 1 и 2 групп сравнения, сильную боль 20% в 1 группе, 12 % во 2и 34% в 3 группе (табл.3).

Табл. 3. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде (через 4 часа).

Интенсивность боли (в баллах) 1 группа (промедол) 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

0 (нет боли) 0 0 0

I балл (слабая боль) 7(14%) 19(38%) 13(26%)

2 балла (умеренная боль) 32 (64%) 24 (48%) 20 (40%)

3 балла (сильная боль) 10(20%) 6(12%) 17(34%)

4 балла (нестерпимая) 1 (2%) 1 (2%) 0

итого 50 (100%) 50 (100%) 50 (100%>)

Через 8 часов от момента операции у пациентов группы сравнения: нестерпимую боль ощущали 10% в I группе, по 12% во 2 и 3 группах (табл.4).

Табл. 4. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде (через 8 часов).

Интенсивность боли (в баллах) 1 группа (иромедол) 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

0 (нет боли) 0 0 0

1 балл (слабая боль) 24 (48%) 7 (14%) 13 (26%)

2 балла (умеренная) 6(12%) 25 (50%) 23 (46%)

3 балла (сильная боль) 15(30%) 12 (24%) 8(16%)

4 балла (нестерпимая) 5(10%) 6(12%) 6(12%)

итого 50 (100%) 50 (100%) 50 (100%)

Суточные изменения интенсивности болевого синдрома (в средних значениях) с момента окончания оперативного вмешательства по ШВО через 2,4, 6, 8 и 24 часа представлены в 5 табл.

Табл.5. Динамика интенсивности послеоперационного болевого __синдрома (М+ш)*._

Группы сравнения Время после операции, час

2 4 б 8 24

1 группа (промедол) 2.14± 1.27 2.1±1.37 1.76±1.5 2.02±1.06 1.0±0.75

2 группа (кеторол) 2.22± 1.34 1,78±1.04 1.96±1.47 2.34±1.26 1.12±0.77

3 группа (лорноксикам в/м) 2.12± 1.26 2.08±1.31 1.9±1.49 2.14±1.1 1.08±0.76

* при Р > 0.05

При подсчете данных особых межгрупповых различий в группах сравнения не было. Разница между средними значениями интенсивности послеоперационного болевого синдром была статистически не достоверной (Р > 0,05), уровень аналгезии во всех группах больных в течение первых суток послеоперационного периода был относительно равным. А спустя сутки после операции показатели интенсивности болевого синдрома приближались друг к другу по абсолютным значениям.

Особое внимание в исследовании было уделено оценке побочных эффектов проводимой аналгетической терапии. В 1 группе сравнения у 18 больных из 50, при введении промедола, и во 2 группе больных у 5 пациентов при введении кеторола развились побочные эффекты. Тогда как на введение лорноксикама побочных реакций выявлено не было. В результате отмечены статистически значимые различия со стороны нежелательных эффектов между 1 и 2 группами (Р <0.05) и между 1 и 3 группами (Р<0.05) (рис.4).

Рис. 4. Оценка побочных эффектов в группах сравнения.

□ выявлены

□ не выявлены

1 группа 2 группа 3 группа

(Промедоп) (Кеторол) (Лорноксикам)

В основном, в группе с введением промедола побочные эффекты выражались в появлении тошноты у 14 больных, из них, у 8 пациентов была отмечена рвота. Сухость во рту отмечали 2 больных, сонливость - 4, на головокружение жаловались 2 пациента, у 1 больного после введения промедола отмечено снижение АД.

При введении кеторола отмечены побочные эффекты в виде изжоги у 3 больных, дискомфорта и тошноты у 2, - все это было нежелательным и опасным в ближайшем послеоперационном периоде.

Вторым важным моментом 1 этапа было определение возможности противовоспалительного действия препаратов лорноксикам и кеторол в зоне оперативного вмешательства (главным образом в области ложа удаленного желчного пузыря) по данным УЗИ.

При оценке результатов УЗИ на 3 сутки жидкостные инфильтраты выявлены только у 8% больных 2 группы. Инфильтрация в области ложа желчного пузыря составила 56% во 2 группе и у 50% в 3 группе. Плотные инфильтраты ложа желчного пузыря составили 6% у больных 2 группы и 4% у больных 3 группы. На 6-е сутки в обеих группах отмечена тенденция к уменьшению осложнений в том же соотношении (табл.6).

Табл. 6. Сравнительная оценка воспалительных изменений в области оперативного приема по данным УЗИ на 3-й и 6-е сутки послеоперационного __периода.__

Осложнения 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

3 сутки 6 сутки 3 сутки 6 сутки

Жидкостные образования 4 (8%) 2 (4%) *0 *0

Плотные инфильтраты 3 (6%) 2 (4%) *2 (4%) * 1 (2%)

Инфильтрация тк. ложа 28 (56%) 18 (36%) 25 (50%) 18(36%)

Без осложнений 15 (30%) 28 (56%) *23 (46%) 31 (62%)

* при Р< 0.05

Таким образом, снижение количества осложнений у больных 3 группы сравнения, улучшение послеоперационного течения, особенности лорноксикама (из всех НПВП имеет наиболее близкий к нейтральному

кислотно-щелочной показатель, т.е. может безопасно применяться в/в болюсно), - все это позволило в качестве адекватной аналгезии и с целью дальнейшей профилактики осложнений в послеоперационном периоде в исследовании применять именно этот препарат.

2 этап исследования: с целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде и в качестве одного из видов «упреждающей» аналгезии, проводили интраоперационное введение лорноксикама. В основной группе в целях снижения воспалительного процесса в зоне оперативного приема препарат вводили в круглую связку (рис. 5). В группе сравнения (4 группа) лорноксикам вводили в/в. Далее, в первые сутки послеоперационного периода в обеих группах лорноксикам вводили в/м в дозе 8 мг 3 раза.

Рис. 5. Круглая связка печени:

а) до введения лорноксикама, б) после введения лорноксикама.

Введение препарата производили путем пункции круглой связки печени через переднюю брюшную стенку тонкой длинной иглой в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9 % физиологического раствора).

Оценивая анальгетический эффект при данных способах введения мы отмечали, что антиноцицептивный эффект сохраняется и в послеоперационном периоде. Через 2, 4 и 6 часов после операции больные не испытывали очень сильных и сильных болей. Только через 8 часов после оперативного вмешательства у 1,7% основной группы и у 10% больных группы сравнения были выявлены сильные боли. Очень сильных болей в группах не выявлено. Через сутки после операции сильных и очень сильных болей так же не было отмечено, умеренные боли отмечали 5,8% пациентов основной группы и 14% пациентов группы сравнения (табл.7).

Табл.7. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде у основной группы (О) (п=120) (%) и группы сравнения (Ср) (п= 50) (%).

Интенсивность боли (баллы) 2 часа 4 часа б часов 8 часов 24 часа

О Ср О Ср О Ср О Ср О Ср

0 (нет боли) - - - 7 (14%) - - - - 20 (16.7%) 5 (10%)

1 (слабая боль) 116 (96.7%) 10 (20%) 112 (93.3%) 22 (44%) 105 (87.5%) 17 (34%) 64 (53,3%) - 93 (77.5%) 38 (76%)

2 (умеренная) 4 (3.3%) 40 (80%) 8 (6.7%) 21 (42%) 15 (12.5%) 33 (66%) 54 (45%) 45 (90%) 7 (5.8%) 7 (14%)

3 (сильная боль) - - - - - - 2 (1.7%) 5 (10%) - -

4 (нестерпимая) - - - - - - - - - -

Сравнивая средние значения послеоперационного болевого синдрома в баллах, можно отметить, что эффективность обезболивания в основной группе превышала показатели группы сравнения. Групповые различия, в основном, были статистически достоверны, т.е. были в пользу пациентов основной группы (табл. 8).

Табл. 8. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в первые сутки послеоперационного периода в основной группе (п=120) и группе сравнения (п= 50) (%).

Группы больных Время после операции, час

2 4 6 8 24

Основная группа 1.03±0.1 1.06±0.3 1.11±0.3 1.48±0.1 0.8910.1

Группа сравнения 1.8±0.22 1.28±0.68 1.72±1.29 2.1±1.01 1.04±0.4

Р Р < 0.05 Р > 0.05 Р <0.05 Р < 0.05 Р > 0.05

При оценке противовоспалительных эффектов по данным УЗИ в основной группе лишь в 45% случаев отмечена инфильтрация ложа желчного пузыря. В группе сравнения - жидкостные образования выявлены у 4%, плотные инфильтраты у 8% (табл.9).

Табл.9. Сравнительная оценка воспалительных изменений в области операции по данным УЗИ на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода в _ основной и группе сравнения._

Осложнения 3 сутки п/о 6 сутки п/о

Основная гр. п=120 (%) Гр. сравнения п= 50(%) Основная гр. п=120 (%) Гр.сравнения п= 50 (%).

Жидкостные образования *0 2 (4%) 0 0

Плотные инфильтраты »0 4 (8%) *0 4 (8%)

Инфильтрация тк. ложа 54 (45%) 26 (52%) «0 6(12%)

Без осложнений «66 (55%) 18(36%) »120(100%) 40 (80%)

* при Р < 0.05

Хотелось бы еще раз отметить, что во всех группах с введением лорноксикама побочных реакции выявлено не было.

По нашему представлению, введением лорноксикама интраоперационно в круглую связку в качестве «упреждающей аналгезии» мы обеспечиваем увеличение послеоперационного периода аналгезии по сравнению с традиционными методами, одновременно проводим профилактику развития хронического болевого синдрома, препятствуя формированию стойкого очага боли. Противовоспалительное действие препарата обеспечивает снижение частоты осложнений в послеоперационной области именно за счет депонирования и действия лорноксикама непосредственно в очаге воспаления. Таким образом, предотвращается избыточный каскад воспалительных реакций в области хирургической травмы и, как следствие, минимизируется болевой синдром (рис. 6).

Рис.6. Обоснование «упреждающего» действия лорноксикама, вводимого интраоперационно (а и б), а) без введения лорноксикама

б) интраоиерационное введение лорноксикама

Лорноксикам

<25>операция сг>п/о анальгетическое о&п/о анальгетическое

действие фентанила действие лорноксикама

Выводы

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол и лорноксикам) вводимые внутримышечно, не уступают промедолу по анальгетическому действию, однако они лишены нежелательных побочных реакций.

2. Метод интраоперационного введения лорноксикама в круглую связку печени является простой, безопасной и общедоступной манипуляцией, способствующей максимальному поступлению препарата в зону оперативного приема.

3. Интраоперационное введение нестероидного противовоспалительного препарата лорноксикам способствовало достоверному снижению количества воспалительных изменений в ложе желчного пузыря.

4. При лапароскопической холецистэктомии предпочтение следует отдавать упреждающей аналгезии, путем введения лорноксикама в круглую связку печени, обеспечивающей длительный и стойкий анальгетический эффект.

Практические рекомендации

1. Для достижения максимального анальгетического и противовоспалительного эффекта при лапароскопической холецистэктомии необходимо применять нестероидный противовоспалительный препарат лорноксикам лимфотропно (в круглую связку печени интраоперационно), с последующим его внутримышечным введением в дозе 8 мг 3 раза каждые 8 часов.

2. При лапароскопической холецистэктомии препарат лорноксикам вводится в круглую связку в дозе 16 мг (в среднем 0,2 мг/кг реального веса) на 20,0 мл 0,9% физиологического раствора.

3. Пункцию круглой связки печени необходимо производить под визуальным контролем до удаления желчного пузыря из брюшной полости. В момент введения игла должна быть направлена в проксимальную часть круглой связки.

4. Для осуществления контроля динамики воспалительных изменений в зоне оперативного приема следует проводить ультразвуковой мониторинг на третьи и последующие сутки послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горский В.А, Шуркалин Б.К., Какурин С.Н., Ржебаев К.Э., Леоненко И.В., Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы конференции хирургов России "Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии". -Тверь. - 2004. С. 95

2. Горский В.А, Шуркалин Б.К., Какурин С.Н., Ржебаев К.Э., Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Хирургия.

- Москва. - 2005. - № 4. - С. 69-73

3. Горский В.А, Шуркалин Б.К., Какурин С.Н., Ржебаев К.Э., Караханова Г.В. Преимущество обезболивания «Ксефокамом» при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научных трудов «Современные достижения и новые технологии в хирургии». - Москва. - 2005. - С. 41-42

4. Горский В.А, Шуркалин Б.К., Ржебаев К.Э., Воленко A.B., Какурин С.Н., Караханова Г.В., Леоненко И.В. Преимущество обезболивания «Ксефокамом» при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы 12 Международного Конгресса хирургов гепатологов. - Ташкент. - 2005. - С. 160

5. Горский В.А, Какурин С.Н., Ржебаев К. Э., Иванов A.C., Матвеев А.Б., Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научно - практических трудов «Диагностика, лечение и реабилитация». - Москва. - 2005. - С. 88-91

6. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Какурин С.Н., Ржебаев К. Э., Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. // Сборник научных трудов «Современные технологии в хирургии». - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 108-110

7. Горский В.А., Какурин С.Н., Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии.//Альманах клинической медицины. Москва.-2006.-Том 11.-С. 14-17

8. Горский В.А., Какурин С.Н., Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии.//Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии». - Красноярск. - 2006. - С. 779784

9. Горский В.А., Ржебаев К. Э., Какурин С.Н., Караханова Г.В. Интраоперационное использование ксефокама при лапароскопической холецистэктомии. //Анестезиология и реаниматология. - Москва. - 2006. - № 2.-С. 50-54

10. Горский В. А., Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы клинической хирургии. - Ярославль. - 2008. - Том 17. -С. 105-106

11. Горский В.А., Караханова Г.В., Какурин С.Н., Индароков В.А. Нестероидные противовоспалительные анальгетики в лечении острого холецистита и панкреонекроза. //Тезисы научно - практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике». - Москва. - 2008.

- С. 7-8

12. Горский В.А., Караханова Г.В., Какурин С.Н. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Тезисы научно - практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике». -Москва.-2008.-С. 8-9

13. Горский В.А., Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Тезисы научно - практической

конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины». - Москва. - 2008. - С. 50

14. Горский В.А., Караханова Г.В., Какурин С.Н. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы научно - практической конференции с международным участием «Успенские чтения». - Тверь. -2008.-Выпуск5.-С. 171

15. Горский В.А., Караханова Г.В. Предупреждающая аналгезия при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии». - Москва. - 2009. - Выпуск 5. -С. 62-63

Караханова Гаянэ Вячеславовна (Россия)

Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической

холецистэктомии

Диссертация посвящена актуальной теме - разработке эффективного и безопасного метода превентивного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.

Исследование основано на анализе результатов диагностики и лечения 320 больных с деструктивными формами холецистита, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В исследовании проведена сравнительная оценка анальгетического действия и побочных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола и лорноксикама) с опиоидным анальгетиком (промедолом).

Результатами применения данной методики явилось снижение частоты послеоперационных осложнений, достижение эффективного обезболивания, ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности предложенной методики введения нестероидных противовоспалительных препаратов в круглую связку печени интраоперационно.

Karakhanova Gayane Vyacheslavovna (Russian Federation)

The means of post operational pain relief following laparoscopic cholecystectomy.

The thesis is devoted to the topical theme - the development of an effective and safe method for the preventive pain relief following the laparoscopic cholecystectomy.

The research is based on the results of diagnostics and treatment of 320 patients with destructive forms of cholecystitis, who underwent the laparoscopic cholecystectomy. The research contains the relative evaluation of analgesic effect and side effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (ketorol and lornoksikam) with opioid analgesic (promedol).

This method resulted in the decrease of post operational complications, effective pain relief, and acceleration of post operational functional rehabilitation.

The analysis of the results demonstrated high effectiveness of the above mentioned method that introduces the non-steroidal anti-inflammatory drugs into the Ligamentum teres.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

в/м внутримышечно

в/в внутривенно

п/о послеоперационный

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ ультразвуковое исследование

ШВО шкала вербальных оценок

Караханова Гаянэ Вячеславовна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

К ^3-а/02/10 Подписано в печать 19.02.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,25

ООО -Цифровпчок" гел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:1гф(а}.ср'.гн

Оглавление диссертации Караханова, Гаянэ Вячеславовна :: 2010 :: Москва

Введение.5

Глава 1. Послеоперационный болевой синдром и методы обезболивания (обзор литературы).10

1.1. Лапароскопическая холецистэктомия.

1.2. Патофизиологические аспекты боли.

1.3. Основные направления методов борьбы с болевым синдромом в послеоперационном периоде.

1.4. Нестероидные противовоспалительные препараты.

1.5. Предпосылки лимфотропной аналгезии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.40

2.1. Характеристика больных.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы обследования и лечения.

2.4. Средства, применяемые для послеоперационного обезболивания.

2.5. Методы исследования.

2.5.1. Клиническая оценка боли.

2.5.2. Оценка воспалительных изменений.

2.5.3.Оценка побочных эффектов.

Глава 3. Сравнительная оценка эффективности применения НПВП и опиоидного анальгетика промедола в послеоперационном периоде.58

3.1. Сравнительная оценка анальгетического эффекта препарата лорноксикам после лапароскопической холецистэктомии.

3.2. Сравнительная оценка противовоспалительного эффекта препарата лорноксикам после лапароскопической холецистэктомии.

3.3 Оценка побочных эффектов исследуемых препаратов.

Глава 4. Оценка действия НПВП лорноксикама при введении его в круглую связку печени во время лапароскопической холецистэктомии.74

4.1. Метод интраоперационного введения лорноксикама в круглую связку печени.

4.1.1. Определение пути введения лорноксикама.

4.1.2. Интраоперационное введение лорноксикама.

4.2. Оценка обезболивающего эффекта при интраоперационном введении лорноксикама у больных после лапароскопической холецистэктомии.

4.3 Оценка местного противовоспалительного эффекта лорноксикама при интраоперационном введении у больных после лапароскопической холецистэктомии.

4.4 Сравнение путей введения лорноксикама.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Караханова, Гаянэ Вячеславовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в хирургических отделениях России более половины операций производят лапароскопическим способом. Однако эти операции также вызывают послеоперационную боль, т.к. интенсивный болевой синдром может развиться после любого хирургического вмешательства [А.П. Зильбер, 1996]. Это относится также к лапароскопической холецистэктомии, которая проводится не только при хронических, но и при острых деструктивных холециститах. И хотя, в обоих случаях удаление желчного пузыря проводится миниинвазивно, при операциях по поводу деструктивных форм острого холецистита, послеоперационный период протекает иначе - с более выраженным болевым синдромом, обусловленным не только операционной травмой, но и течением самого воспалительного процесса. Рядом авторов отмечено, что интенсивную боль в первый день после лапароскопической холецистэктомии ощущают 33% пациентов, на второй день - 23% и на третий день -10% больных [Е. Neugebauer, 1998; S. Dolin, 2002; К. Seers, 2004].

Несмотря на появление множества обезболивающих средств, значительная часть пациентов после операции продолжает испытывать боль, которая отрицательным образом сказывается на функциях всех основных систем организма [Н.А. Осипова и др., 1997]. Недостаточно обезболенный больной не способен активно двигаться, продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, что приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Существующие схемы и стандарты терапии послеоперационной боли зачастую не учитывают патогенетические аспекты развития боли при конкретном оперативном вмешательстве. В большинстве хирургических стационаров стандартная схема послеоперационного обезболивания включает моноаналгезию опиатами, такими как промедол, морфин и др. Однако, они не влияют на первичный периферический очаг боли, обладают рядом нежелательных побочных эффектов, ухудшающих состояние пациентов и течение послеоперационного периода.

Благоприятное течение послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом зависит не только от миниинвазивности доступа и оперативного приема, но и от проводимых лечебных мероприятий, в которых обезболивающие средства играют не последнюю роль. Поэтому поиск новых путей и средств послеоперационного обезболивания является актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Определить наиболее эффективный путь введения лорноксикама при лапароскопической холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена эффективность применения лорноксикама с целью обезболивания у больных с острым холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенная методика, повышая эффективность обезболивания при проведении лапароскопической холецистэктомии, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома.

Разработка способа введения препарата лорноксикам в круглую связку печени во время лапароскопической холецистэктомии позволила отказаться от использования наркотических препаратов и избежать присущих им побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55, используются в учебной работе кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обезболивающее действие НГТВП кеторол и лорноксикам при лапароскопической холецистэктомии не уступает промедолу.

2. Применение НПВП лорноксикам интраоперационно в качестве «упреждающей» анальгезии у больных с острым деструктивным холециститом при лапароскопической холецистэктомии обеспечивает адекватное обезболивание и является патогенетически обоснованным.

4. Наиболее эффективным путем введения НПВП лорноксикам при лапароскопической холецистэктомии является интраоперационное лимфотропное его использование.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции хирургов России "Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии" (Тверь, 2004); 12 Международном Конгрессе хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005); научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины» (Москва,

2008); научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Заключение диссертационного исследования на тему "Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии"

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Караханова, Гаянэ Вячеславовна

1. Абузарова Г.Р. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии онкологической боли. На чем остановить выбор?// Хирургия. № 6, 2007.-С.13-16.

2. Арьева А. Л. Клинический опыт применения препарата «Ксефокам» у терапевтических больных гериартрического профиля //Боль и ее лечение/ Российский^мед. междисциплин, научн. практ. журнал, №9,1999,-С. 26-27.

3. Арьева Г.Т. Клинический опыт применения препарата «Ксефокам» в амбулаторной стоматологической практике. //Пародонтология.2000. №1 (15). - С. 43-46.

4. Астахова А.В. Побочные реакции, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами. //Безопасность лекарств. Бюл. 2. 1998. С. 3-8.

5. Балабанова Р. М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым НПВП лорноксикамом. Боль и ее лечение. М, 1999, - С. 10, 15-18.

6. Балабанова Р.С., Асеева Э. М., Каратеев А. Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита./ Клин, фармакол. и тер. 2001; -С. 10: 78-81.

7. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холецистэктомия //Эндоскопическая хирургия: Материалы 1 междунар. регион, науч.-практ. конф. врачей Дал. Востока и Сибири, г. Южно-Сахалинск, 2325 авг. 1993 г. М.; 1993. - С. 40-56

8. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. // Анестезиол. и реаниматол. -2000.-N1.-С. 59-66.

9. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система. //Эфферент. Терапия, М, 1998. -№2.-С.11-16.

10. Борисов А.Е., Левин JI.A., Земляной В.П., Кубачёв К.Г., Лисицин А.А. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнений. -С.-Пб.: 2001.-С.51-99.

11. Борзяк Э.И. К вопросу о связях лимфатической системы грудной полости с лимфатической системой шеи и брюшной полости. //Научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения В.Н. Тонкова. /Материалы.- Л., 1971.-С.22-24.

12. Бородин Ю.И., Сапин М.Р. Общая анатомия лимфатической системы. /Новосибирск: Наука. 1990.- С 239.

13. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., Летягин А.Ю. и др. Функциональная морфология лимфатической системы Новосибирск: Наука, 1987.- С. 229.

14. Бударин В.Н. Лапароскопическая холицистэктомия // Хирургия. -М.; 2000. -№ 12. С. 20-22

15. Бунятян А.А., Буров Н.Е., Гологорский В.А. и др. Руководство по анестезиологии. -М.: Медицина, 1994. с. 218 - 235.

16. Бунятян А.А., Рябов ГА., Маневич А.З., Аестезиология. М.: Медицина, -1984. -5 ЮС.

17. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии. //«Актуальные вопросы общей анестезии и седации» прилож. к ж. Вестник интенсивной терапии. -М., 1998.-С. 1-6.

18. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков // Русский Медицинский Журнал.- 2004-том 12- № 24. С. 1647-1649.

19. Буянов В.М. Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. М.: Медицина, 1990.-272с.

20. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев.: Наукова думка, 1991.С -136.

21. Вагнер Е.А., Оленева Б. Н., Овчинников Н.А. К вопросу о морфологии лимфоидных фолликулов желчного пузыря человека и собаки в условиях нормы и венозного застоя. //Труды Пермского Мед. института. Пермь, -1976,- т.139. - С. 89-95.

22. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М, -Медицина.-1997.

23. Виноградов В.В., Туляев А.В., Милонов О.Б. Хирургия печени и желчных путей. // День советской хирургии . М. -1971. С. 49-56.

24. Выренков Е.Я. Связи лимфатических сосудов органов. // Сборник научн. Трудов: Лимфатическая система в норме и патологии. М.: «Медицина», 1967. - С. 66 - 79.

25. Выренков Ю.Е. Морфологические основы органной лимфоциркуляции. //Тезисы докладов Третьего Всесоюзного симпозиума "Венозное кровообращение и лимфообращение". -Таллин, 1985. С. 138 -140.

26. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии. // Сборник научн, трудов: Клиническая лимфология. М., 1986. - С. 10 - 17.

27. Выренков Ю.Е. Основные направления развития современной лимфологии // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. М., 1989. - т. 96. - вып. 6. - С. 14 - 20.

28. Галингер Ю.И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия практическое руководство.- М.,1992.- С. 64.

29. Гельфанд Б. Р. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практикующего врача. М., 2005. С. 540.

30. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., О.А. Мамонтова Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. //Consilium medicum . -2005. -С.11-14.

31. Голиков А.П. Боль и обезболивание в неотложной кардиологии //Терапевтический архив. -1994. -Т.66. № 10. -С.6-10.

32. Гологорский В.А. В кн.: Руководство по анестезиологии. Под ред. Т.М. Дарбиняна М.: Медицина, 1973. - с. 164-175.

33. Гологорский В.А. проблема седации в интенсивной терапии. // «Актуальные вопросы общей анестезии и седации» прилож, к жури. Вестник интенсивной терапии. -М., 1998.-С. 7-13.

34. Горобец Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию. // Consilium Medicum. 2007.№ 1. С.3-6.

35. Гринько А.В., Муравьев Ю.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечный тракт. //Русский Медицинский журнал. 1998 - том 6 - № 13. - С. 829-831.

36. Дейл М.М., Формен ДЖ.К. (Dale М.М., Foreman, J.C.) Нестероидные противовоспалительные препараты. В кн.: Руководство по иммунофармакологии. Под ред. М.М.Дейла, ДЖ.К.Формена (пер. с англ.). М.: Медицина, 1998, с. 260 -268.

37. Джумабаев С.У. Принципы региональной лимфатической терапии в клинической практике. М, -1988.

38. Джумбаев С.У., Хакимов В.А. Лимфатическая терапия через круглую связку печени в хирургии желчного пузыря и желчных протоков. //Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск. -1996. -С. 579-580.

39. Дионесов С.М. Боль и ее влияние на организм человека и животного- М.: Медицина, 1963. с. 79-81.

40. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция. Л.: Наука, -1989.

41. Жакиев Б.С. Регионарная эндолимфатическая антибиотикотерапия в хирургическом лечении острого осложненного холецистита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата,- 1992.

42. Жакиев Б.С, Лохвицкий СВ., Цимбергенов Н.И. Регионарная эндолимфатическая антибиотикотерапия при патологии желчных путей в эксперименте. //Труды института клинической и экспериментальной лимфологии. -Новосибирск, 1992, т. 1. -С.70-71.

43. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. М.: «Медгиз», -1952, , - С. 42-62.

44. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.:Медицина, 1984.-480 С.

45. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Нейромедиаторные основы регуляции кровообращения при боли. // Тезисы докладов 6-ой Всесоюзной конференции по физиологии ВНС. Ереван, 1986.-С. 129.

46. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Симпатоактивирующее действие морфина. //Бюллетень эксп. биол. и медицины. -М., 1987. № 4. - с. 420.

47. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов. // Сб. научн. трудов: Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л. 1989. -с- 27.

48. Климов А.Е., Безопасная техника лапароскопической холецистэктомии // Вестник Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Медицина. №1. Москва 2000 С. 102-103.

49. Климов А.Е., Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита. //Анналы хирургии. 2001 №5. С. 4246

50. Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии. -М.: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ, 2001.-С. 182.

51. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. Библиотека практического врача. М.; «Медицина»., 1982. С.6-18.

52. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы патологической боли. //РМЖ, Том 5 N 15, 1997.

53. Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов Я.Л., Выренков Е.Ю. Микролимфология. -М.: Медицина, 1983. -288 С.

54. Ксефокам (лорноксикам). Новый обезболивающий и противовоспалительный препарат. М.: Никомед фарма; 1998, -С.54.

55. Лебедев В.П., Ковалевский А.В., Борд Э.И. Визуальная аналогово-дискретная шкала для интегральной экспресс оценки субъективного утомления человека. //Практическая психология, 2000, N 11. С. 39-47.

56. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Опиоидные анальгетики -дифференцированный подход в использовании у больных с острой болью //Терапевтический архив. -1994, Т66, № 10, -С. 3-5.

57. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли.М, Издат-во «АИРAPT», 1998, Москва, -С. 184.

58. Лебедева Р.Н., Маячкин Р.Б., Никода В.В. и др. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном периоде. // Анестезиология и реаниматология.

59. М.- 1997. № 5. -С. 98 -102.

60. Левин Ю.М. Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии., М., -2003, -С. 464.

61. Лиманский Ю.П. Физиология боли, М. Киев, Изд. « Здров'я», 1986. - С.93.

62. Литвинчук В.Г. Эндолимфатическая аналгезия в послеоперационном периоде. Дисс. канд. мед. наук. М, 1991. -С.158.

63. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. //Современные проблемы хирургии. сб. научн. работ. -М., 1993.- С.39 -40.

64. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. —Л.: Медицина, 1990. -С. -336.

65. Малярчук В.И., Русанов В.П., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. Безопасная техника лапароскопической холецистэктомии. //Вестн. Рос. Универ.дружбы народов. Сер. Медицина. -2000, N 1. -С.102-103.

66. Мосунов А. И., Сазонова И. Д., Майер Е.О., Алешкин Ю.Н., Прокшин B.C. Чрезкожная катетеризация круглой связки печени для проведения лимфотропной терапии. //Новые технологии в хирургии: Тез. докл. Новосибирск. -1999. С. 83-85

67. Насонов E.JI. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. //Consilium medicum 2001; 3 (5). -С. 209-215.

68. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные средства. //РМЖ-М. №11- 2003

69. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине. М.: «Анко»; -2000.

70. Насонова В.А., Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце XX века. //РМЖ, Том 8 N 17, 2000.

71. Никода В.В. Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств. //Фармацевтический вестник. N13 (N164), -2000.

72. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В., Михайлов Ю.Е., Аносова Н.П. Применение лорноксикама для обезболивания в раннем послеоперационном периоде // Ксефокам и боль. М., 2005. С. 117-121.

73. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-М., 2000. 42С.

74. Овечкин А. М, Гнездилов А. В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. М., 2000.

75. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л., Морозов Д.В. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. //Анест. и реаниматол. 2000; 5: -С.71.

76. Овечкин A.M., Гнездилов А.В. Боль в Европе. Обзор материалов 2-го Конгресса Европейской ассоциации по изучению боли. //Анестезиология и реаниматология. 1998 - N5 - С.64 - 71.

77. Овечкин A.M., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. //Анестезиология и реаниматология . 2003. - № 5. -С. 4550.

78. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. //Вестник интенсивной терапии 2001. - N4. - С. 47-60.

79. Овечкин A.M. Федоровский Н.М. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // Русский медицинский журнал 2007. - том 15. -№6. С. 35-41

80. Овчинников И.А. Пути оттока лимфы от желчного пузыря в норме и при злокачественных образованиях. //Труды Пермского мед. института. Пермь, 1981. т. 15 -С.26-28.

81. Огнев Б.В., Выренков Ю.Е. Лимфатическая система в норме и патологии. М.: «Медицина», 1967. - 191С.

82. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. //Анест. и реаниматол., 1998, - N 5, С.11-15.

83. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания., М., 2001, 24 С.

84. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических средств при острой и хронической боли: Методические указания. М.: МНИОНИ им. П. А. Герцена, 2005. 64 С.

85. Осипова Н.А, Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. //Consilium-Medicum, Том 3, - N 9/2001.

86. Осипова Н.А. Механизмы развития и принципы лечения острых и хронических болевых синдромов. //Материалы I съезда анестезиологов Юга России. Ростов-на-Дону, 2001.

87. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Ветшева М.С. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания М.: МЗ РФ, - 1998. - 24 С.

88. Осипова Н.А. Петрова В.В., Митрофанов С.В и др. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. //Анест. и реаниматол. 2002; 4: -С. 14.

89. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. «Медицина» Москва 1972.

90. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. //Новосибирск: Наука, 1983.-232 С.

91. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция.- М.: «Медицина», -1986. -226 С.

92. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эдолимфатическая антибиотикотерапия. -М.:«Медицина», 1984, 239 С.

93. Пашкова И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах // автореф. дисс. канд. мед. наук; РАМН. Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 1995. - 26 С.

94. Русанов В.П., Малярчук В.И., Дробышев М.Ф., Ганин Д.И. Перидуральная анестезия как метод обезболивания при выполнении лапароскопической холецистэктомии. //Вестн. Рос. Унта дружбы народов. Сер. Медицина. 2000. N 1. С. 47-50.

95. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы. -М.: «Медицина», 1987. 218С.

96. Сапин М.Р. О взаимоотношениях иммунной системы с лимфопроводящими путями. //Труды института клинической и экспериментальной лимфологии. Новосибирск, -1992.-т. 1.-С.143-144).

97. Соколов Ю.Ю., Соколов Ю.С. Лапароскопическая блокада круглой связки печени и микрохолецистостома в лечении больных с хроническим холецистопанкреатитом. //Вопросы клинической медицины : Сб. науч. тр. Пермь. 1995. С. 100-102.

98. Тимошин А. Д., Хирургическое лечение заболеваний желчных путей. //Анналы хирург, гепатологии. Том 4 № 2- 1999 г С. 40.

99. Тимошин А. Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. //Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М., 2003. 203 с.

100. Хакимов В.А. Лимфатическая терапия через круглую связку печени в хирургии желчного пузыря и желчных протоков. Проблемы лимфологии и количественной патологии //Сб. ст. М.-1997. С. 35-36.

101. Хоббс Г. Парентеральные НПВП // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсё. -1998. -С. 164-174.

102. Цыпин Л.Е., Лукин Г.И. Объективная оценка болевого синдрома и послеоперационного обезболивания у детей. // Детская хирургия. -М., 1997.-№1.-с. 65-69.

103. Шевкуненко В.Н. Атлас периферической нервной и венозной системы. Л., 1943.

104. Шорох Г.П., Завада Н.В., Подымако Н.С. Лапароскопическая холецистолитотомия // Лапароскопическая хирургия. М.; 1993. - С. 5-13

105. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ярема В.И. Переливание лимфы в хирургической клинике //Современные проблемы хирургии. Сборник научных работ. М. 1993.- Т.2.-С.106-107.

106. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения. // Эндоскоп. Хирургия. -1997. 3. N4. -С. 1521.

107. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии. //Эндоскоп. Хирургия. -1996. 2. N 3. -С. 24-27.

108. Ярема И.В., Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов. -М., 1995. -С.140-152.

109. Abram S.E., Yaksh T.L. Morphine, but not inhalation anesthesia, blocks post-injury facilitation. The role of preemptive suppression of afferent transmission. Anesthesiology., 1993.- V78.- № 4.-P.713-721

110. Agarwal A., Dhiraaj S., Raza M., Singhal V., Gupta D., Ranjan R., Singh P.K., Singh U. Pain during injection of propofol: the effect of prior administration of ephedrine // Anaesth. Intensive. Care., 2004. V.-32. № 5.-P.657-660

111. Armstrong C., Blower A. // Gut. 1987. - Vol. 28. -P. 527-532.

112. Asoh T, Shirasaka C, Uchido I, Tsuji H. Effects of indomethacin on endocrine responses and nitrogen loss after surgery. // Ann. Surg. -1987-V.206. -P.770- 776.

113. Ballantyne J., Carr D., de Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta- analyses of randomized controlled trials. // Anesth. Analg. 1998. - V.86. -P.598- 612.

114. Balfour J., Fitton A., Barradell L. // Drugs. 1996. - Vol. 51. - P. 639657.

115. Balfour J. et al. Lornoxicam. Drugs 51(4), 1996, 639-657.

116. Barden J, Edwards J, Moore A, McQuay H. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. Chichester: John Wiley & Sons, 2004

117. Barratt S., Smith R., Kee J. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major abdominal surgery. // Red.Anesth. Pain.Med. 2000. - V.27.- P. 15- 22.

118. Basbaum A, Bushnell C. Pain. Basic mechanisms. Pain 2002 an Updated Review. IASP Press, Seattle, 2002; p. 3-11.

119. Bernstein R., Frenzel W. A comparative study of two dosage regimens of lornoxicam and a standart of naproxen in patients with rheumatoid arthritis //Eur. J. Clin. Res., -1995. -№ 7. P. 259-273.

120. Berg J., Feillier H., Christoph T. et al. The analgesic NSAID lornoxicam inhibits cyclooxygenase (COX) 1/2, inducible nitric oxid synthesis (INOS), and the formation of interleukin (IL-6) in vitro. Inflam. Res. 1999; 48: 369-379.

121. Block В., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta- analysis. // JAMA. 2003. - V.290. - P.2455- 2463.

122. Bolivar M., Bolivar A., Vargas G. Multimodal postoperative analgesia with nonsteroidal anti- inflammatory drugs and the epidural hematoma "myth" //Book Abstr. 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, 1999. -P.439.

123. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. -958P.

124. Bonica J.J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988; 12.

125. Breivik H. Peripheral and central targets in the management of postoperative pain. EFIC //Pain in Europe V - Refresher Course lecture, Istanbul, Sept. 13, 2006.

126. Brodner G, Mertes N, Buerkle H. Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesth 2000; 17: 566-75.

127. Brooks P., Emery P., Evants J. F. et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of ciclooxigenase-1 and ciclooxigenase-2. Rheumatology 1999; 38: 779-788.

128. Bruce V., MacFadyen J.M. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. //The Unated States experience (2nd International Congress of EAES -abstract book Madrid, 1994.- P.7).

129. Burns J.W., Aitken H.A., Bulligham R.E. et al //Double blind comparison of the morphine sparing effects of continuous and intermitten i.m. administration of ketorolac//Br. J. Anaesth 1991 - Vol. 67 - p.235-23

130. Calzin A. M., Moret C., Lander S. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228.-P.725-732

131. Chambers С. Т., Giesbrecht K., Craig K. D. et al. // Pain (Netherlands). — 1999. —V. 83 (1). — P. 25—35.

132. Campbell E.I. Pain relief in patients on ventilators. // Brit. J. Anaest, 1989. p. 34 -39

133. Camu F., Lauwers MH., Verbessem D. Incidence and aetiology of postoperative nausea and vomiting. // Eur J Anaesthesiol 1992; 9 (6): 2531.

134. Carr D., Goudas L. Acute pain. //Lancet. 1999. -V. 353. - P. 2051-2058.

135. Casley-Smith J. The fine structure and functioning of tissue channels and lymphatics./ / Lymphology., 1980. v. 13. - N 4. - p. 177-183.

136. Chauvin M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention. // Presse Med. 1999. - V.28. - P.203- 211.

137. Cho J., De Bruyn P.P.H. The endothelial structure of the postcapillary venules of lymph node and the passage of lymphocytes across the venule wall. // J.Ultrastructure Research, 1979. N 69. - p. 13-21.

138. Clark D, Layton D, Shakir S. Do some inhibitors of COX-2 increase the risk of thromboembolic events? Linking pharmacology with pharmacoepidimiology. Drug Saf 2004; 27: 427-56.

139. Cook Т., Riley R. Analgesia following thoracotomy: a survey of Australian practice. //Anaesth. Intens. Care 1997 - V.25 - P.520- 524.

140. Cushieri A. Laparoscopic biliary surgery.//Oxford, 1991, -P. 101

141. Dittrich P., Radhofer-Welte S.,Mayerhofer S. et al. Comparative pharmacokinetics of parenteral lornoxicam. //Eur. J. Pharmocol., 1990.

142. Dolin S, Cashman J, Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409-23.

143. Dworkin R.H., Turk D.C., Farrar J.T. et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendation (topical rewiew and recommendations) // Pain. 2005. -Vol. 113, № 1-2. -P.9-19.

144. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative Pain Management / Послеоперационная боль, M.: Медицина, 1998. 640 с

145. Foldi М. Basic lymfology. New York: Stuttgart, 1976. - p. 88-93.

146. Fries J. et al. The relative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. //Athr. Rheum., 1991. - 34. - pp. 1353-1360.

147. Graber J.N. Laparoscopic abdominal surgery. // Bleeding, acute cholecystitis and others problems encountered during laparoscopic cholecystectomy. // Ed. by Graber J.N., 1993. P. 149-168

148. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20 (4): 335-40.

149. Heller A. "Optimizing clinical pathways using regional anesthesia", Refresher course lecture at ESA Annual Meeting Euroanesthesia-2006, Madrid, June 3-6 2006; P. 1-6.

150. Hitzenberger G., Radhofer-Welte S., Takacs F. et al. Pharmacokinetics of lornoxicam in man. Ibid. 22-26.

151. Huskisson В. C. Visual analogue scales, in Melzack R. (ed): Pain Measurement and Assessment. New York: Raven Press. — 1983. — P. 33-37.

152. Hyllestad M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H. Comperative effect of paracetamol, NSAIDs of their combination in postoperative pain management: a qualitative review. //Brit J Anaesthesia 2002; 88. P.188-214.

153. Ilias W., Jansen M. //Pain control after hysterectomy: an observer-blind,randomized trial of lornoxicam versus tramadol.// Br. J. Clin. Pract.-1996- 50 pp. 197-202.

154. Jamison R.N. Mastering chronic pain: a professional's guide to behavioral treatment. Sarasota, Florida, USA: Professional Resource Press; 1996.

155. Johnes SF, Power I. Postoperative NSAID and COIX-2 inhibitors: cardiovascular risks and benefits. Brit J Anaesthesia 2005; 95: 281-4.

156. Kehlet H. Effect of pain relief on the surgical stress response. //Reg. Anesth., 21(6S): 35-37,1996

157. Kehlet H. Postoperative pain relief. //Regional Anaesth.1994. V.19. P.369-377.

158. Kehlet H., Dahl J.B., Postoperative pain. //World J.Surg.1993. V.17. P.215-219.

159. Kehlet H., Mather L.E. (Eds). The value of NSAID in the management of postoperative pain // Drugs -1992 Vol.44: Suppl. 5- pp.1-63

160. Laine L. Gastrointestinal effects of NSAIDs and coxibs. J Pain Symptom Manage 2003; 25: S. 32-40.

161. Lewis S.//Lancet. 1994 - Vol.343. - P. 784-789.

162. Litomi Т., Toriumi S., Kondo A., et al. Incidence of nausea and vomiting after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. //Masui 1995; 44 (12): 1627-31.

163. Liu S., Block В., Wu C. Effects of perioperative central neuroaxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a metaanalysis. //Anesthesiology. 2004. - 101. - P. 153- 161.

164. Lornoxicam. A novel analgetic and anti-inflammatory agent. Product monograph. Adis Int Lim.1996.

165. Lublin M., Crawford D.L., Hiatt J.R., Phillips E.H. Symptoms before and after laparoscopic cholecystectomy for gallstones. // Am. Surg,. 2004. V.70. -№ 10.-P.863-866

166. Lutz H., Osswald P.H., Benden H. J. Risken der Anaesthesia under Suchungen bei Anaesthesirer Laufen. // Anaesthetist., 1982. v. 31. - N 1. -p. 1 -5.

167. Magni G. et al. // Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P. 160-164.

168. Martin W.R. Pharmacology of Opioids // Pharmacol. Rew. -1984. -Vol. 35. P. 283-322.

169. Massie M.J:, Garnon P., Holland J.C. // J. Pain Symptom Manage. -1994, Jul.; 9(5): 325-40

170. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing. //Pain. -1994. -V.59.- P.9-43.

171. McCormack К. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley and Sons Inc. 1997.

172. McCormack K. // Pain. 1994. - Vol.59.- P.9-43.

173. McCormack K. Sove new insights into the pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Sawynok J., Cowan A., eds. Novel aspects of plain Management: Opioidds and Beyond. Bedfordshire: Viley-Liss Inc.: 1999; 93: 74-94.

174. McCormack K, Brune K. Dissociation between the antinociceptive and antiinflammatory effects of the nonsteroidal antinfammatory drugs. //Drugs.- 1991.- V.41.- P.533-547.

175. Neugebauer E., Troidl H., Spangenberger W. et al. Convertional versus laparoscopic cholecystectomy and the randomized controlled trial. // Brit. J. Surg., 1991.-V. 78.-P. 150-154

176. Niv D.D. Intraoperative treatment of postoperative pain. Pain in Updated Review, IASP Press, Seattle. 1996; 173-87.

177. Perkins F, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33.

178. Pruss T. P., Stroissnig H., Radhofer-Welte S. et al. Overview of the parmacological properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam. Postgrad. Med. J. 1990; 55 (suppl. 4): 18-21.

179. Rawal N. Postoperative pain and its management, p. 367, In Raj P.P., Practical Management of Pain, 2nd Ed, Mosby-year Book, Malvers, PA, 1992

180. Ready L.B. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide.// IASP Publications, Seattle, Ready L.B., Edwards W.T. Management 1992.

181. Rosenow D.E., van Krieken I., Stolke D., et al., // Intravenous administration of lornoxicam, a new NSAID, and pethidine for postoperative pain: a placebo controlled comparison. Clin Drug Invest 1996; 11:11-19.

182. Rummans T. Nonopioids agents for treatment of acute and subacute pain. //Mayo Clinic Proceed. -1994.- V.69. P.481-490.

183. Singh G. Gastrointestinal complications of prescription and over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a view from the ARAMIS database. Am J Therapeut 2000; 7 (2): 115-21.

184. Stone A.A., Broderick J.E., Schwartz J.E. et al. Intensive momentary reporting of pain with an electronic diary: reactivity, compliance, and patient satisfaction //Pain. -2003. Vol. 104, № 1-2. - P. 343-351.

185. Stounstrup H., Ovensen J., Larsen U. et al. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. //J. Clin. Pharmacol. -1999. № 39. - P.1-8.

186. The challenge of preemptive analgesia. Pain Clinical Updates. IASP 2005; XIII (2): 1-4.

187. Tsitsika M., Balanika M., Paparrizou N., Tsoga S., Plessia H. Preemptive analgesia with lornoxicam in laparoscopic cholecystectomies // Ксефокам и боль. M., 2005. С. 133.

188. Vane J. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nature 1971; 232-235.

189. Vane J., Bakhle Y., Botting R. //Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. -1998. Vol.38. -3. 97-120.

190. Vane J., Botting R. New insights into the mode of action of antiinflammatory drugs. Inflam. Res., 1995, 44, 1-10.

191. Whelton A. Renal and related cardiovascular effects of conventional and COX 2- specific NSAIDs and non NSAIDs analgesics. Am J Therapeut 2000; 7 (2): 63-4.

192. Windzor J.A., Vokes D.E. Early experience with minimally invasive surgery: a New Zealand audit //Aust. N Z J. Surg., 1994. V.64. - №2.-P.81-87

193. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. //Anesth. Analg.- 1993. -P.232.

194. Wolff H., WolffS. Pain. Springfield.: Thomas., 1948. - p. 56 - 61. 281. Wood- Smith KG., Steward H.C. Drags in a naesthetic practice. - London., 1962.-p.464.

195. Yotsui T. Clonidine premedication prevents sympathetic hyperactivity but does not prevent hypothalamo-pituitary-adrenocortical responses in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy //J. Anesth., 2001. -V. 15. № 2.-P.78-82

196. Zucker K.A., Flowers J.L. Dailey R.W., Graham S.M., Buell J. Laparoscopic management of acute cholecystitis // Am. J. Surg., 1993.- V.165. -№ 4.- P.508-514.