Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики, выбора объема оперативного лечения, послеоперационной реабилитации при узловых образованиях щитовидной железы

На правах рукописи

Резанцева Наталья Павловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Жерлов Георгий Кириллович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Альперович Борис Ильич

доктор медицинских наук

Гибадулин Наиль Валерьянович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Защита диссертации состоится

2005г. в

час.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

ЖПЪI

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии, в том числе узловых образований щитовидной железы (ЩЖ), и тенденция к утяжелению ее течения [Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С., 2004]. Распространенность узловых поражений ЩЖ, по оценкам различных исследователей, составляет от 3 до 7% среди населения [Tan G.H., Gharib Н., 1997], достигая 46-50% в группе лиц старше 35-40 лет [Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2004]. Широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба зачастую не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических вмешательств и, что наиболее важно, отдаленный прогноз заболевания и влияние на него медицинских вмешательств [Фадеев В.В., 2002].

Несмотря на существующие консервативные методы лечения узловых зобов, оперативное лечение продолжает оставаться одним из самых востребованных [Власова В.В. с соавт., 2000; Заривчацкий М.Ф., 2000]. В связи с этим увеличивается число больных, подвергшихся оперативному лечению и нуждающихся в проведении послеоперационных реабилитационных мероприятий [Пинский С.Б. с соавт., 1999; Власова В.В. с соавт., 2000].

Наиболее перспективными направлениями исследований по данным литературы на современном этапе являются: совершенствование предоперационной диагностики поражений ЩЖ, отбора больных для оперативного лечения, разработка малоинвазивных и органосберегающих операций при соблюдении принципа радикальности оперативного вмешательства [Мартино Э. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Попов О.С., 2002; Романчишен А.Ф. с соавт., 2004], оптимизация послеоперационного лечения и методов реабилитации [Дедов И.И., Трошина Е.А. с соавт., 2001, 2004; Шулутко A.M., Иванова H.A., Семиков В.И., 2000; Тофт А.Д.. 2000; Оленева И.Н., Зинчук С.Ф., 2004; Hehrmann R., 1999].

Несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, аргументации авторов в ряде случаев носят противоречивый характер. В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов исследований, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность их применения, но и поиск новых, более информативных и безопасных методов диагностики характера узловых образований ЩЖ, что имеет решающее значение в выборе метода лечения, адекватного объема оперативного вмешательства.

Конечной целью любых научных разработок в области медицины сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, т.е. приемлемого уровня качества жизни [Крылов H.H., 1996; Сенкевич Н.Ю., Беляв-

aoofPK

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Пе1срб}рг

j

ский A.C., 2000; Топчий H.B. с соавт., 1996; Barthel J., Marshall J., King P. et al., 1994; Hill M., Niller N., 1996]. До настоящего времени в условиях хирургической клиники практически не проводились комплексные исследования медико-социальных и конституционально-психологических факторов, влияющих на течение болезни в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, не освещалась динамика качества жизни пациентов под влиянием оперативного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка оптимального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с целью снижения частоты послеоперационных осложнений приобретает особую актуальность не только с позиций фундаментальной и прикладной медицинской науки, но и с позиции социальной значимости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем выбора адекватного объема оперативного вмешательства и усовершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм для выбора адекватного объема оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы.

2. Изучить возможности интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии в уточнении характера поражения щитовидной железы и выборе адекватного объема хирургического вмешательства.

3. Оценить функциональное состояние щитовидной железы после различных объемов оперативного вмешательства.

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству с учетом информативности различных методов диагностики узловых образований щитовидной железы, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

Впервые изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

Установлена целесообразность проведения интраоперационных ультра-сонографии и лазерной допплеровской флоуметрии щитовидной железы для уточнения объема оперативного вмешательства.

Впервые проведено определение плотности удаленной ткани щитовидной железы путем измерения ее объема и массы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между плотностью удаленной ткани и ее функциональной активностью.

Выявлена зависимость между частотой развития послеоперационного гипотиреоза и объемом оперативного вмешательства, в группе больных с ор-ганосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений.

Изучено качество жизни у больных после операции на щитовидной железе с применением оригинальной схемы реабилитации и с традиционным ведением послеоперационного периода.

По теме диссертации получена приоритетная справка РФ "Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе" № 2004125259/14 от 17.08.2004.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выработан и обоснован дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

2. Установлены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

3. Установлена высокая диагностическая эффективность интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии щитовидной железы для уточнения объема оперативного вмешательства.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Изложенные в диссертации теоретические положения и методики используются в практике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, лечебных отделений ЦМСЧ-81 г. Северска.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе хирургических болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В дооперационном периоде для уточнения характера поражения щитовидной железы и выбора адекватного объема оперативного вмешательства необходим дифференцированный подход с учетом эффективности, доступности, безопасности методов диагностики.

2. Установлена целесообразность применения и диагностическая значимость лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в пред-, интра-, и в послеоперационном периодах.

3. Проведение интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии щитовидной железы позволяют уточнить объем оперативного пособия.

4. Объем оперативного вмешательства влияет на функциональное состояние тиреоидного остатка, в группе больных с органосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

5. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий существенно сокращает срок восстановительного лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений, улучшает качество жизни пациентов.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены

на:

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (Новокузнецк, 2004);

- X Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2004);

- Томском областном обществе хирургов (Томск, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 334 источника, из которых работы отечественных авторов - 223, зарубежных -111. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 28 рисунками, 15 диаграммами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом клинического исследования послужили 252 пациента, оперированных по поводу узловых образований ЩЖ с 1999 по 2004 годы. У всех оперированных больных диагноз верифицировали морфологическим иссле-• дованием операционного материала. Распределение больных по характеру за-

болевания, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Основную группу составили больные в возрасте от 31 до 60 лет , (67,5±1,9%). Среди 252 оперированных пациентов узловой коллоидный зоб

(УКЗ) диагностирован у 137 (54,4%) больных, киста щитовидной железы (КЩЖ) - у 63 (25,0%), аденома ЩЖ (АЩЖ) - у 31 (12,3%), гиперфункцио-нирующая (токсическая) аденома - у 10 (4,0%), зоб Хашимото (АИТ) - у 11 (4,3%). Из исследования исключены больные раком ЩЖ.

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания, полу и возрасту

Группы больных (п) Пол Возраст больных (лет)

М Абс Ж Абс До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 61

УКЗ (137) 13 124 2 5 15 13 53 49

КЩЖ (63) 4 59 0 4 9 33 9 8

АЩЖ (31) 1 30 0 0 1 15 6 9

АИТ (11) 3 8 0 1 3 3 2 2

Токсическая

аденома 4 6 0 1 3 2 3 1

(10)

Всего (252) 25 227 2 И 31 66 73 69

М±т% 9,9±1,1 90,1±1,1 0,8±0,2 4,3±0,9 12,3±1,2 26,2±1,5 29,0±1,7 27,4±1,6

При обследовании больных были использованы анамнестические, клинические, биохимические, иммуноферментные, ультразвуковые, радиологические, цитологические и гистологические методы исследования.

Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам и включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагу-лограмму. Всем больным проводились флюорография и электрокардиография.

Определение уровня гормонов проводили методом электрохемилюми-несценции на приборе автоматического анализа «Elecsys 1010» с использованием фирменных наборов реактивов «Roche», Швейцария. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием ЩЖ проводили с помощью датчика с частотой 7,5 мГц на приборе «Aloka SSD- 1700», триплекс. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине, с валиком под плечами для обеспечения доступа при осмотре ЩЖ. При исследовании оценивали расположение ЩЖ, размеры долей, перешейка, четкость контуров, структуру ткани Расчет объема производили по формуле расчета эллипсоид-

ных объектов Брунна [Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., 1999; Brunn J., Block U., Ruf G. et al., 1981].

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили с использованием линейного датчика 40 мм, с частотой 7,5 МГц.

Из радионуклидных методов исследования применяли сцинтиграфию ЩЖ с технеция-пертехнетатом (""Тс) на базе НИИ кардиологии ТНЦСО-РАМН по показаниям.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) ЩЖ выполнялась под контролем пальпации и под ультразвуковым контролем, с забором материала на цитологическое исследование. Материал наносили тонким слоем на предметное стекло. Окраску препарата проводили гематоксилин-эозином с последующей микроскопией.

Диагностическое заключение по описательным результатам цитологического исследования делали на основании гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 1973 г., десятый пересмотр 1995 г.) и цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.Э. (материалы III Всероссийского съезда эндокринологов, VI. 1996 г., Москва) в модификации Ветшева П.С. с соавт. (1997 г., Москва) для наиболее часто встречаемых узловых эути-реоидных заболеваний ЩЖ.

Больным с узловыми образованиями ЩЖ для изучения микроциркуляции проводилась лазерная допплеровская флоуметрия с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01(двухканальный, с лазерами в красной и инфракрасной областях спектра излучения).

Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки разработано и использовано единое программное обеспечение «Lakk 2.2.0.492» в операционной системе Windows 98.

С целью определения плотности удаленной ткани ЩЖ проводились измерение объема и массы удаленных долей. Измерение реального объема удаленной ткани ЩЖ осуществлялось путем вытеснения дистиллированной воды (плотность воды 1 г/см3) в мерном цилиндре. Масса удаленной части ЩЖ измеряли взвешиванием на весах «HL-400» фирмы «A&D Medical» с точностью до 0,1 грамма.

Для оценки качества жизни в работе использовали универсальный опросник SF-36. Опросник заполнялся самостоятельно, для исключения влияния родственников и медицинских работников на результат исследования. Пациент затрачивал на заполнение около Юмин.

Математическая обработка полученных данных проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»).

Оценку эффективности диагностических тестов проводили с помощью методов современной доказательной медицины. С этой целью рассчитывали ряд операционных характеристик: чувствительность, специфичность, прогно-стичность положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 252 оперированных больных было 227 женщин и 25 мужчин (9:1). Им были произведены различные виды оперативного пособия: гемити-реоидэктомия - 98 (38,9%) случаев, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка - 58 (23,1%), субтотальная резекция ЩЖ - 79 (31,3%), тиреоидэктомия

- 17 (6,7%). Органосберегающие операции составили 62%.

Анализируя анамнез жизни, выяснилось, что соматическая патология у больных с узловым зобом имела полиорганный характер: высокий удельный вес занимала гипертоническая болезнь (62,3%), что объясняется тем, что свыше 56% больных старше 50 лет. Значительное количество больных имели патологию желудочно-кишечного тракта (35,7%), оказывающую существенное влияние на тиреоидный гормоногенез через процессы резорбции йода.

На основании гормональных исследований крови, а также клинической картины эутиреоидное состояние установлено у 212 (84,2%) пациента, гипер-тиреоз - у 19 (7,5%) больных (операции выполнялись на фоне медикаментозного эутиреоза), гипотиреоз-у 21 (8,3%).

Всем обследованным выполнено ультразвуковое исследование ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. Данные УЗИ изначально оценивались в комплексе с физикальными методами. По результатам исследования установлено, что 61,1% пациентов имели множественное поражение ЩЖ, у 36,1% больных размер узлов превышал 2 см в диаметре. При цветном допплеровском картировании в более половины случаев (54,4%) отмечался перинодулярный кровоток, в 11,9% - интранодулярный кровоток, смешанный - в 33,7%.

Чувствительность и специфичность УЗИ с различным по объему поражением ЩЖ имеет неодинаковые возможности. У больных при многоузловом поражении чувствительность и специфичность УЗИ составила соответственно 90,3% и 94,2%; при солитарном поражении - 79,5% и 82,8%.

Проведенное исследование позволило сделать заключение о том, что чувствительность и специфичность УЗИ увеличиваются при многоузловом поражении ЩЖ.

Последним этапом в предоперационном диагностическом комплексе являлась ТАПБ (выполнена всем пациентам), в 234 (92,9%) случаях выполнена под пальпаторным контролем, в 18 (7,1%) - первично ТАПБ проводили под ультразвуковым контролем.

По результатам цитологического исследования узловой коллоидный и в разной степени пролиферирующий зоб составил 59,8%, доля аутоиммунного тиреоидита - 11,3%, аденома 1ЦЖ - 8,8%, киста ЩЖ - 15,2%, цитологический диагноз рака ЩЖ имел место в 4,9% случаев.

Чувствительность и специфичность ТАПБ при солитарном поражении ЩЖ составили соответственно 83,9% и 80,3%; при многоузловом поражении

- 78,8% и 76,9%.

Таким образом, в отличие от УЗИ наибольшее число Диагностических ошибок ТАПБ отмечено при многоузловом зобе, что связано вероятнее всего

с невозможностью пунктировать все имеющиеся узлы и получить адекватный цитологический материал.

В работе проведено изучение микроциркуляции методом лазерной доп-плеровской флоуметрии у 79 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, которые были разделены на 2 основные группы: с изолированным поражением одной доли, с поражением обеих долей и перешейка. Группой сравнения явились 26 здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 60 лет, у которых состояние ЩЖ при исследовании тиреоидного профиля, данных УЗИ было в пределах нормы.

Изучение микроциркуляции методом ЛДФ позволило отразить механизмы модуляции тканевого кровотока и вазомоторную активность микрососудов при узловых заболеваниях ЩЖ.

При изолированном узловом поражении у 73,3% пациентов выявлены нарушения микроциркуляции в области узла, при исходном гипотиреозе показатели микроциркуляции ниже на 15,4±2,14% в сравнении с группой больных в эутиреозе и при токсической аденоме. Полученные результаты согласуются с литературными данными [Weiss М. et al., 1993].

При субтотальном поражении ЩЖ в 85,3% отмечалось снижение перфузии над всеми ее отделами на 21,3*4,52% при сопутствующем гипотиреозе.

Дооперационное изучение микроциркуляции методом ЛДФ позволило оценить объем ишемизированной ткани с учетом функционального состояния ЩЖ, что влияло на планирование объема оперативного вмешательства. При снижении показателей микроциркуляции более чем на 20% увеличивали объем хирургического пособия.

Для более детального изучения микроциркуляции, топографии узловых образований, точных метрических характеристик исследуемых узлов в работе проводились интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия (ИОЛДФ) и ультрасонография ЩЖ (34 наблюдения).

В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия и ультрасонография являются доступными, безвредными и вместе с тем информативными методами диагностики.

При ИОЛДФ в случаях возрастания показателей перфузии над измененной долей по сравнению с интактной объем операции изменялся в сторону органосберегающего. При снижении показателей микроциркуляции над пораженной долей по сравнению с неизмененной тканью ЩЖ объем хирургического вмешательства увеличивался.

Выполнение интраоперационного ультразвукового исследования (ИО-УЗИ) позволило обнаружить дополнительные узловые образования в тирео-идной ткани, не выявляемые при дооперационном УЗИ и интраоперационной ревизии ЩЖ. В 38,2% наблюдений применение ИОУЗИ привело к изменению запланированного объема оперативного вмешательства.

В работе проведены определение массы, объема и плотности удаленной зобно-измененной ткани ЩЖ. Выявлена обратно пропорциональная зависи-

мость между плотностью удаленной ткани ЩЖ и ее функциональной активностью.

Плотность ткани ЩЖ достоверно выше при зобе Хашимото (исходный гипотиреоз), узловом коллоидном зобе (исходный эутиреоз) по сравнению с аденомами из фолликулярных клеток, в том числе токсическими. Полученные данные требуют дальнейшего изучения, их необходимо учитывать при обосновании сроков, объемов и направленности реабилитационных и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, наиболее доступным, безвредным и вместе с тем высокоэффективным комплексом методов диагностики узловых образований ЩЖ на дооперационном этапе являются ультрасонография, тонкоигольная аспи-рационная пункционная биопсия и лазерная допплеровская флоуметрия.

Комплексное использование дооперационного УЗИ, ТАПБ и ЛДФ, а также интраоперационные ЛДФ и УЗИ позволило в 91,7% наблюдений правильно установить характер поражения ЩЖ, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

Прогноз исходов оперативного лечения узловых образований ЩЖ во многом определяется объемом и уровнем реабилитационных мероприятий.

Для решения последней задачи клинического исследования было проведено проспективное прогностическое исследование эффективности послеоперационных реабилитационных мероприятий.

В исследование взято 120 больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба, наиболее частого гистологического варианта узловых образований ЩЖ. Сформированы 2 группы пациентов:

- I группу составили 61 больной, которым применена оригинальная схема реабилитационных мероприятий в ранние сроки после операции, включающая назначение нестероидного противовоспалительного препарата - ни-месулида и микроволновой терапии (СМВ) на область ЩЖ; тиреоидные гормоны в зависимости от объема оперативного лечения и уровня ТТГ;

II группу составили 59 пациентов с традиционной схемой ведения послеоперационного периода (препараты метамизола натрия, антигистамин-ные препараты), заместительная гормональная терапия проводилась нерегулярно или не в полном объеме.

При планировании лечебно-реабилитационных мероприятий важным аспектом является исходный объем оперативного вмешательства на ЩЖ.

В нашем исследовании основную часть составили органосберегающие операции: 78,7 % в I группе и 79,7 % - во II группе.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами, были связаны непосредственно с операционной раной, при этом степень выраженности местных болевых ощущений не зависела от объема оперативного вмешательства. Но в 1 группе пациентов в результате проведенных реабилитационных мероприятий достигнуто улучшение субъективных ощущений, уменьшение местно-воспалительных явлений со стороны послеоперационной раны в более короткие сроки (субфебрильная температура сохранялась на протяжении не более

2-х дней, боль со стороны раны исчезала на 3-4 сутки, рана заживала первичным натяжением, с формированием косметического рубца). Сократились сроки временной утраты трудоспособности до 15,6±1,8 суток против 20,6±2,4 дня во II группе.

Учитывая, что значительное количество больных с узловым зобом имели патологию желудочно-кишечного тракта (35,7%), изучена гастродуоде-нальная переносимость нимесулида.

После окончания курса приема НПВП 42 пациентам с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выполнена эзофагогастродуоденоскопия. При осмотре слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в 2 (4,8%) наблюдениях выявлены единичные поверхностные эрозии, которые были излечены приемом обволакивающих препаратов, ингибиторов протонной помпы. У остальных 40 (95,2%) пациентов эндоскопическая картина соответствовала состоянию слизистой в дооперационном периоде, что не требовало проведения дополнительных лечебных мероприятий.

При динамическом ультрасонографическом исследовании на 3, 14, 30 дни установлено, что в ранний послеоперационный период (3 день после операции) у всех больных независимо от объема хирургического вмешательства и применения реабилитационных мероприятий наблюдался отек всех структур в зоне оперативного вмешательства, затрудняющий визуализацию тирео-идного остатка, наличие гематомы, подчеркнутость соединительнотканных перегородок. Уменьшение отека начинается через 14 дней, причем более активно, с улучшением дифференцировки анатомических образований в зоне оперативного вмешательства, на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, полная ликвидация его наступает через месяц.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии в динамике (на 7, 30 сутки после операции) выявлено улучшение микроциркуляции на 7 сутки после различных по объему операций, свидетельствующее об уменьшении компрессии или фиброза в области пораженной доли, активном росте соединительной ткани, замещающей удаленную часть ЩЖ, о возрастании вазомоторной активности микрососудов.

Через 1 месяц после операции происходит достоверное повышение среднеарифметического значения микроциркуляции и приближается к исходным данным, что является свидетельством продолжения репарационных процессов и улучшения микроциркуляции после оперативного вмешательства. Увеличение среднего квадратичного отклонения показателя микроциркуляции статистически достоверно выше на фоне реабилитационных мероприятий, что обусловлено, с одной стороны, снижением риска развития послеоперационного гипотиреоза на фоне проводимой терапии, с другой стороны, ускорением заживления послеоперационной раны без формирования грубого соединительнотканного рубца, нарушающего региональную архитектонику микроциркуляторного русла

Клиническая оценка тиреоидного статуса больных проводилась через 3

- 4 недели после оперативного лечения. Клинические признаки сниженного функционального состояния ЩЖ через месяц после оперативного лечения были выявлены у 43 пациентов (35,8 %). В дальнейшем, при гормональном исследовании функции ЩЖ, гипотиреоз (явный и субклинический) был подтвержден у 17 больных I группы и у 18 больных II группы.

После проведения субтотальной резекции ЩЖ в 100 % случаев через месяц выявлен гипотиреоз, средний уровень ТТГ - 9,6±0,6 мкМЕ/мл.

После гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка развился субклинический гипотиреоз у 8,3% (п=10), средний уровень ТТГ составил 4,2±0,3 мкМЕ/мл; тенденция к повышению уровня ТТГ выявлена у 19,2 % (п=23) больных, средний уровень ТТГ в этой группе - 3,6±0,2 мкМЕ/мл, оставаясь в пределах верхней границы референтных значений. Регулярный прием препаратов тироксина позволил ликвидировать у части больных этой группы послеоперационный гипотиреоз (12,7% (п=10) - из I группы, 8,9% (п=7) - из II) и продолжить коррекцию йодомарином (100-200 мкг/сут). Средний уровень ТТГ через год составил 1,9±0,2 мкМЕ/мл.

Основную группу после органосберегающих операций на ЩЖ (гемити-реоидэктомия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка) составили больные в эутиреозе - 51,7 % (п=62). Причем в I группе процент больных в эути-реозе выше (68,8 %), чем во II группе (61,7%). Средний уровень ТТГ составил

- 1,8±0,3 мкМЕ/мл. Назначение йодомарина (100-200 мкг/сут) способствовало сохранению эутиреоидного состояния у больных этой группы.

Через 1 год после оперативного вмешательства были оценены структура и уровень послеоперационных осложнений в I и II группах.

Частота послеоперационного гипотиреоза в отдаленные сроки зависит от объема хирургического вмешательства и медикаментозной коррекции функции ЩЖ [Андреева МБ., 2001; Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Тру-шева Л.А., 2000].

В I группе послеоперационный гипотиреоз составил 29,5 %, при этом только у 8,2 % больных он развился после органосберегающих операций. Во II группе процент послеоперационного гипотиреоза выше - 38,9% (р<0,05), после органосберегающих операций он составил 18,6 % (р<0,01), вследствие отсутствия или нерегулярности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

При ультрасонографическом анализе состояния тиреоидного остатка через 1 год выявлен наибольший прирост объема тиреоидного остатка в группах больных, перенесших субтотальную резекцию ЩЖ, на фоне нерегулярной терапии тиреоидными гормонами.

Послеоперационный гипотиреоз стимулирует возникновение рецидива узлового зоба при отсутствии адекватной заместительной терапии [Шулутко A.M. с соавт , 2000; Lemma F. et al, 1998]. В нашем исследовании на 4-5 годах наблюдения у 1,6% (п=4) больных выявлен рецидив узлового зоба, все случаи

- на фоне некомпенсированного гипотиреоза. Возникновение рецидивов при

различных по объему хирургических вмешательствах, а также разнообразие локализаций повторно выявленных узлов подтверждает правильность выбора органосберегающих объемов первичных операций, сохраняющих организму необходимую в функциональном отношении тиреоидную ткань, требует коррекции и мониторинга тиреоидного статуса в послеоперационном периоде.

Таким образом, в группе больных с органосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития, комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий оказался достаточно эффективным с точки зрения улучшения течения послеоперационного периода, уменьшения частоты развития рецидивного зоба, послеоперационного гипотиреоза.

Конечной целью любых научных разработок в области медицины сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, т.е. приемлемого уровня качества жизни [Крылов H.H., 1996; Сенкевич Н.Ю., Белявский A.C., 2000; Топчий Н.В. с соавт., 1996; Barthel J., Marshall J., King P. et al., 1994; Hill M., NillerN., 1996]. Органосберегающие, функционально обоснованные операции повышают уровень КЖ больных, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

В нашем исследовании было изучено качество жизни с помощью универсального опросника SF-36 в группах пациентов через 1,5 месяца после операции на ЩЖ, сравнивались I группа (с применением оригинальной схемы реабилитации) и II группа (традиционное ведение послеоперационного периода), в качестве контрольной группы - 35 здоровых добровольцев.

Согласно результатам оценки качество жизни у пациентов после операций на ЩЖ при применении оригинальной схемы послеоперационного ведения больных выше, чем в группе с традиционным ведением.

На Всемирном конгрессе хирургов в Барселоне (1996) М. Frede сказал, что «качество хирургии определяет качество жизни больных». Но «качество хирургии» подразумевает решение не только технологических хирургических проблем, но и разработку принципов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Проведенные нами научные исследования позволили разработать оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм обследования больных с узловыми образованиями ЩЖ для выбора адекватного объема оперативного вмешательства; выявить особенности течения послеоперационного периода; зависимость функционального состояния ЩЖ от объема оперативного вмешательства, объема и своевременности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная схема реабилитации, позволяющая улучшить течение ближайшего послеоперационного периода с сокращением срока временной утраты трудоспособности, что имеет социально-экономическую значимость. Установлена эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих снизить частоту развития по-

слеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, повысить качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование дооперационных ультрасонографии, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и лазерной допплеров-ской флоуметрии, а также интраоперационных лазерной допплеровской фло-уметрии и ультрасонографии позволило в 91,7% наблюдений достоверно установить характер поражения щитовидной железы, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

2. Интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия и ультра-сонография являются высокоинформативными методами диагностики, позволяющими непосредственно изучить микроциркуляцию в ткани щитовидной железы, уточнить топографию узловых образований, что в 38,2% наблюдений привело к изменению ранее запланированного объема оперативного вмешательства

3. Функциональное состояние щитовидной железы в послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства и уровня лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Применение в послеоперационном периоде схемы, включающей нестероидный противовоспалительный препарат (нимесулид), физиотерапию (микроволновые токи), позволило уменьшить местно-воспалительные явления со стороны послеоперационной раны, что подтверждают данные ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии; сократить сроки временной утраты трудоспособности, что имеет социально-экономическую значимость.

5. Качество жизни у пациентов после операции на щитовидной железе при применении оригинальной схемы послеоперационной реабилитации больных выше, чем в группе с традиционным ведением послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационные ультрасонография и лазерная допплеровская флоуметрия позволяют уточнить объем хирургического вмешательства. Использование этих методов в послеоперационном периоде позволяет оценить репарационные процессы в области послеоперационной раны.

2. Для улучшения течения раннего послеоперационного периода рекомендовано применение схемы реабилитационных мероприятий, включающей назначение нестероидного противовоспалительного препарата (нимесулид) и микроволновой терапии (СМВ) на область щитовидной железы.

3. Доза нимесулида 200 мг в сутки является адекватной для ингибирова-ния медиаторов воспаления в области операционной раны и не дает побочных токсических, ульцерогенных эффектов.

4. Оценку функционального состояния тиреоидного остатка целесообразно проводить через 1-2 месяца при любом объеме оперативного вмешательства, что является объективным основанием для медикаментозной коррекции, направленной на предупреждение развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, повышение качества жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение функционального состояния щитовидной железы и микроциркуляции в зависимости от объема хирургического вмешательства при узловых зобах // Материалы научн.-практ. конф. 25 лет ФПК и ППС. - Томск. -2004.-С. 309-314

2. Оптимизация послеоперационного периода после вмешательств на щитовидной железе / Жерлов Г.К., Кондратьева Е.И. // Материалы научн.-практ. конф Актуальные вопросы клинической медицины. - Северск. - 2004 - С. 8485

3. К вопросу изучения качества жизни у больных после операций на щитовидной железе по поводу узловых зобов / Кондратьева Е.И., Карпович A.B. // Энергетика: экология, надежность, безопасность. 10 Всеросс. научно-техн. конф. - Томск. - 2004. - С. 509-511

4. Изучение микроциркуляции щитовидной железы при узловых зобах до и в ближайшие сроки после операции / Жерлов Г.К. // Материалы третьего тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба» , 2930 ноября, Москва. - 2004. - С. 246-247

5. Изучение микроциркуляции щитовидной железы при узловых зобах // Материалы третьего тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба», 29-30 ноября, Москва. - 2004. - С. 248

6. Применение нимесулида после операций на щитовидной железе у больных с патологией желудочно-кишечного тракта / Жерлов Г.К., Кондратьева Е.И. // Тезисы «V съезд общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии», Москва, 3-6 февраля 2005. - С. 734-736.

7. Новое в интраоперационной диагностике узловых образований щитовидной железы / Жерлов Г.К., Райш Д.В. // Материалы 1-научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф.Родина «Актуальные проблемы клинической медицины». - Северск. - 2005. - С. 216-218.

8. Оценка качества жизни у больных после операций на щитовидной железе по поводу узловых зобов / Карпович A.B. // Материалы 1-научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф.Родина «Актуальные проблемы клинической медицины». - Северск. - 2005. - С. 273-275.

ЗАЯВКА НА ПАТЕНТ

Приоритетная справка РФ на патент "Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе" № 2004125259/14 от 17.08.2004.

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT к ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ATA - Американская ассоциация тиреоидологов

АЩЖ - аденома щитовидной железы

ДГТК - двенадцатиперстная кишка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИОЛДФ - интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

ИПФ - инсулиноподобный фактор

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томография

КЩЖ - киста щитовидной железы

Kv - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции

МРТ - магниторезонансная томография

РНС - радионуклидное сканирование

РФП - радиофармацевтический препарат

РЩЖ - рак щитовидной железы

СКО - среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока сТ3- свободный трийодтиронин сТ4 - свободный тироксин

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование, ультрасонография УКЗ - узловой коллоидный зоб ЩЖ - щитовидная железа ЯБ - язвенная болезнь

с

Отпечатано в копировальном центре "Байяр" г. Томск, Московский тракт, 2г. Тел./факс: 52-98-11 Заказ N»107 от "12" апреля 2005г. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 48368

19 МАЙ 2005

2320

АКТУАЛЬНОСТЬ. По распространённости болезни щитовидной железы (ЩЖ) среди эндокринопатий занимают доминирующее место [Романчишен А.Ф., 2004; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Баранов А.А., 1998; Касаткина Э.П., 1997, 2000; Герасимов Г.А., 1998, 2001; Harach H.R., 1995; Galanti et all, 1995].

Значимость патологии ЩЖ значительно повысилась в последние годы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и повышением количества лиц с зоб-ноизмененными ЩЖ в районах с йодной недостаточностью [Герасимов Г.А., Александров Ю.К., 1997; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000]. Томская область не является исключением, где наряду с природным дефицитом йода присутствуют и другие зобогенные факторы: промышленные выбросы, дисбаланс микро- и макроэлементов, ионизирующая радиация [Кравец Е.Б., 1996, 2002].

В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии, в том числе узловых образований ЩЖ, и тенденция к утяжелению ее течения [Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С., 2002, 2004]. Широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба зачастую не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических вмешательств и, что наиболее важно, отдаленный прогноз заболевания и влияние на него медицинских вмешательств [Фадеев В.В., 2002].

Несмотря на существующие консервативные методы лечения узловых зобов, оперативное лечение продолжает оставаться одним из самых востребованных [Власова В.В. с соавт., 2000; Заривчацкий М.Ф., 2000]. Количество хирургических вмешательств неуклонно возрастает, удельный вес которых в ряде клиник составляет 85-95% от общего числа больных, оперируемых по поводу различных заболеваний ЩЖ [Решетников Е.А. с соавт., 1990; Паршин B.C. с соавт., 1994; Пинский С.Б., Белобородов В.А., 1999; Bohles Н. et al., 1993; Ma-moon N. et al., 1997; Schmid K. W., 1997; Frost A. R. et al., 1998; Carpi A. et al., 1999].

Несмотря на длительную историю хирургического лечения ЩЖ, вопрос о выборе объема оперативного вмешательства остается наиболее обсуждаемым в специальной литературе [Амирова Н.М., 1996; Prete F., 1995]. При наличии единственного узла в ЩЖ объем оперативного вмешательства колеблется от суперщадящей энуклеации [Брейдо И.С., 1998; Евменова Т.Д., 2001] до тиреои-дэктомии [Алиев З.О. с соавт., 2000; Bononi М. et al., 1998]. В ряде наблюдений [Belfiore A. et al., 1992; Rodriguez J.V. et al., 1994; Gal I. et al., 1995] исследователи сообщают, что объем выполняемого оперативного вмешательства бывает неадекватным в связи с недостаточной предоперационной диагностикой, либо неправильной трактовкой ее результатов. Вместе с тем, злокачественные опухоли ЩЖ протекают под «маской» именно узлового эутиреоидного зоба.

В последнее время, по сообщениям некоторых авторов [Калинин А.П. с соавт., 1993; Giammarco V. et al., 1993; Rodriguez J.V. et al., 1994], имеется неоправданно высокая оперативная активность в отношении больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита. Определение оптимальной тактики лечения этого заболевания весьма актуально.

На современном этапе развития тиреоидологии крайне важна предоперационная морфологическая диагностика поражений ЩЖ. В отечественной литературе многие авторы [Романчишен А.Ф., 2004; Внотченко C.JI. с соавт., 1993; Калинин А.П. с соавт., 1993; Бондаренко В.О., 1994; Бронштейн М.Э. с соавт., 1994; Дедов И.И. с соавт., 1994; Русаков В.Ф., 1994; Семиков В.И., 1995] сообщают о попытках дооперационной морфологической дифференциальной диагностики узловых поражений ЩЖ. Для этих целей применяются УЗИ (общедоступно, обладает высокой информативностью, с успехом применяется в качестве скринингового метода) и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ).

Для повышения диагностической эффективности ТАПБ в последние годы стали применять ультразвуковой контроль за пункцией [Бондаренко В.О., 1994; Бронштейн М.Э. с соавт., 1994; Русаков В.Ф., 1994; Giammarco V. et al., 1993; Rodriguez J.V. et al., 1994], что позволяет получать цитологический материал из так называемых зон интереса.

Недостаточно разработанные показания к хирургическому лечению узловых образований ЩЖ диктуют необходимость определения объективных критериев характера поражения. В данном вопросе особое значение имеет оценка диагностической роли интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) в уточнении объема оперативного вмешательства с целью исключения возможности рецидива заболевания и, следовательно, развития интраоперационных осложнений при необходимости выполнения повторных операций.

Анализ литературы по данной проблеме показал, что большинство работ в этой области по многим вопросам носят дискуссионный характер, в том числе, по сравнительной оценке методов, использующих различные объемы хирургических вмешательств на ЩЖ [Geerdsen J.P. et al., 1986; Мазурик М.Ф. с со-авт., 1987; Андреева М.Б., 2001]. Кроме того, неоднозначно оценивается зависимость функциональной активности тиреоидного остатка от объема резекции [Евменова Т.Д., 2001; Шулутко A.M. с соавт., 2000; Lemma F. et al, 1998], в том числе, в экспериментальных работах [Павлов А.В. с соавт., 1997; Шкуматов Л.М. с соавт., 2001; Stubner D. et al., 1987].

Серьезным послеоперационным осложнением является гипотиреоз, частота развития которого составляет от 0,8 до 50 % [Котельникова Л.П. с соавт., 2000; Foldes J., 1994] и зависит от исходного функционального состояния ЩЖ, объема оперативного вмешательства и степени лимфоидной инфильтрации ти-реоидной стромы [КононенкоС.Н., 2001; Фурсов А.А. с соавт., 2000]. Вопросы целесообразности назначения тиреоидных гормонов после оперативного вмешательства на ЩЖ, продолжительность их приема и дозы, использование физиотерапевтических методов терапии в послеоперационном периоде, их выбор, сроки назначения носят дискуссионный характер и требуют дальнейшей разработки.

Таким образом, несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, аргументации авторов в ряде случаев носят противоречивый характер. В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов исследований, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность их применения, но и поиск новых, более информативных и безопасных методов диагностики характера узловых образований ЩЖ, что имеет решающее значение в выборе метода лечения, адекватного объема оперативного вмешательства.

Конечной целью любых научных разработок в области медицины сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, т.е. приемлемого уровня качества жизни (КЖ) [Крылов Н.Н., 1996; Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С., 2000; Топчий Н.В. с соавт., 1996; Barthel J., Marshall J., King P. et al., 1994; Hill M., Niller N., 1996]. До настоящего времени в условиях хирургической клиники практически не проводились комплексные исследования медико-социальных и конституционально-психологических факторов, влияющих на течение болезни в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, не освещалась динамика качества жизни пациентов под влиянием оперативного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка оптимального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с целью снижения частоты послеоперационных осложнений приобретает особую актуальность не только с позиций фундаментальной и прикладной медицинской науки, но и с позиции социальной значимости.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем выбора адекватного объема оперативного вмешательства и усовершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм для выбора адекватного объема оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы.

2. Изучить возможности интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии в уточнении характера поражения щитовидной железы и выборе адекватного объема хирургического вмешательства.

3. Оценить функциональное состояние щитовидной железы после различных объемов оперативного вмешательства.

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы.

Научная новизна

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству с учетом информативности различных методов диагностики узловых образований ЩЖ, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

Впервые изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

Установлена целесообразность проведения интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ для уточнения объема оперативного вмешательства.

Впервые проведено определение плотности удаленной ткани ЩЖ путем измерения ее объема и массы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между плотностью удаленной ткани ЩЖ и ее функциональной активностью.

Выявлена зависимость между частотой развития послеоперационного гипотиреоза и объемом оперативного вмешательства, в группе больных с орга-носберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований ЩЖ, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений.

Изучено качество жизни у больных после операции на ЩЖ с применением оригинальной схемы реабилитации и с традиционным ведением послеоперационного периода.

По теме диссертации получена приоритетная справка РФ "Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе" № 2004125259/14 от 17.08.2004.

Практическая значимость

Выработан и обоснован дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

Установлены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

Установлена высокая диагностическая эффективность интраоперацион-ных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ для уточнения объема оперативного вмешательства.

Разработан и внедрен в клиническую практику НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, лечебных отделений ЦМСЧ-81 комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований ЩЖ, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В дооперационном периоде для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства необходим дифференцированный подход с учетом эффективности, доступности, безопасности методов диагностики.

2. Установлена целесообразность применения и диагностическая значимость лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в пред-, интра-, и в послеоперационном периодах.

3. Проведение интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ позволяют уточнить объем оперативного пособия.

4. Объем оперативного вмешательства влияет на функциональное состояние тиреоидного остатка, в группе больных с органосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

5. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий существенно сокращает срок восстановительного лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений, улучшает качество жизни пациентов.

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (Новокузнецк, 2004);

- X Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2004).

- Томском областном обществе хирургов (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 334 источника, из которых работы отечественных авторов - 223, зарубежных —111.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование дооперационных ультрасонографии, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также интраоперационных ЛДФ и УЗИ позволило в 91,7% наблюдений достоверно установить характер поражения щитовидной железы, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

2. Интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия и ультрасо-нография являются высокоинформативными методами диагностики, позволяющими непосредственно изучить микроциркуляцию в ткани щитовидной железы, уточнить топографию узловых образований, что в 38,2% наблюдений привело к изменению ранее запланированного объема оперативного вмешательства

3. Функциональное состояние щитовидной железы в послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства и уровня лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Применение в послеоперационном периоде схемы, включающей нестероидный противовоспалительный препарат (нимесулид), физиотерапию (микроволновые токи), позволило уменьшить местно-воспалительные явления со стороны послеоперационной раны, что подтверждают данные ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии; сократить сроки временной утраты трудоспособности, что имеет социально-экономическую значимость.

5. Качество жизни у пациентов после операции на щитовидной железе при применении оригинальной схемы послеоперационной реабилитации больных выше, чем в группе с традиционным ведением послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационные ультрасонография и лазерная допплеровская флоуметрия позволяют уточнить объем хирургического вмешательства. Использование этих методов в послеоперационном периоде позволяют оценить репарационные процессы в области послеоперационной раны.

2. Для улучшения течения раннего послеоперационного периода рекомендовано применение схемы реабилитационных мероприятий, включающей назначение нестероидного противовоспалительного препарата (нимесулид) и микроволновой терапии (СМВ) на область щитовидной железы.

3. Доза нимесулида 200 мг в сутки является адекватной для ингибиро-вания медиаторов воспаления в области операционной раны и не дает побочных токсических, ульцерогенных эффектов.

4. Оценку функционального состояния тиреоидного остатка целесообразно проводить через 1-2 месяца при любом объеме оперативного вмешательства, что является объективным основанием для медикаментозной коррекции, направленной на предупреждение развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, повышение качества жизни пациентов.