Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Применение неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных

На правах рукописи

СОРОКИНА Любовь Сергеевна

ПРИМЕНЕНИЕ НЕОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 2 т 2он

Москва 2014

005548992

005548992

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии-2 ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Научный руководитель: Д.м.н., профессор, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии -2 ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В.

Петровского» РАМН Еременко Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: Д.м.н., профессор, руководитель научно-организационного отдела ФГБУ «НИИ общей реаниматологии

им. В.А.Неговского» РАМН Козлов Игорь Александрович

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ФПО «Первый МГМУ

им. И.М.Сеченова» МЗРФ Овечкин Алексей Михайлович

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Защита состоится 17 июня 2014 года на заседании Диссертационного совета Д.001.027.01 ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: г. Москва, 119991, Абрикосов-ский переулок дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан 2014 года

Ученый секретарь диссертационного

совета д.м.н. Никода Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Лечение послеоперационной боли относится к числу наиболее важных и актуальных проблем хирургии, несмотря на значительный прогресс в создании новых анальгетиков и схем обезболивания [Dahl JL, Gordon D, et al. 2003]. Новые знания о патофизиологии болевого синдрома привели к осознанию важности адекватного послеоперационного обезболивания. В последние годы отмечается возросший интерес к этой проблеме, однако среди исследований и публикаций по данной тематике лишь немногие посвящены обезболиванию у кар-диохирургических пациентов [Griffin М. 2000]. Развитию у медицинского персонала навыков оценки боли и обезболивания уделяется мало внимания, в результате чего, многие клиницисты недооценивают необходимость применения различных методов оценки боли и влияние эффективного обезболивания на исход лечения [Dolin SJ, Cashman JN.,et al. 2002].

Оптимальное послеоперационное обезболивание при кардиохирургиче-ских вмешательствах призвано обеспечить более стабильную гемодинамику, уменьшить потребление кислорода и снизить развитие ишемических осложнении [Smith RC, Leung JM,et al. 1992]

Традиционно терапия боли базируется на парентеральном назначении опиоидов, однако они могут вызывать множество нежелательных эффектов. Введение сильных опиоидных анальгетиков у данной категории больных сопряжено с опасностью выраженного угнетения дыхания, брадикардии и артериальной гипотензии и проявления таких нежелательных эффектов, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и других [Cashman JN, Dolin SJ.2004],

В последние годы принята концепция мультимодальной анальгезии, задачей которой является применение комбинации различных неопиоидных аналге-тиков с целью улучшения качества обезболивания, снижения доз сильных опиоидов (обеспечение его опиоид-сберегающего эффекта) и ограничение нежелательных эффектов всех компонентов анальгезии [Овечкин A.M. 2005].

Применяются различные ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) [Elia et al. 2005]. В мультимодальных схемах широко используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [Лебедева Р.Н., НикодаВ.В. 1998].

Среди анальгетиков особое место занимает недавно появившийся в нашей стране препарат нефопам, представляющий собой рацемическую смесь двух энантиомеров и относящийся к ненаркотическим анальгетикам центрального действия [Delage H., Maaliki H. 2005]. Существуют многочисленные исследования по применению нефопама в абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии, однако его эффективность и безопасность для послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных не изучена [Du Manoir В, Aubrum M, et al.2003; Mimoz O. 2001].

Цель исследования Разработка и оценка эффективности мультимодальной схемы послеоперационного обезболивания на основе анальгетика центрального действия нефопама и НПВП кетопрофена на фоне контролируемой пациентом анальгезии тримеперидином в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности применения различных схем обезболивания в раннем послеоперационном периоде у кардиохиругических больных.

2. Оценить анальгетический эффект препаратов нефопам и кетопрофен при их раздельном и сочетанном использовании по сравнению с монотерапией тримеперидином методом контролируемой пациентом анальгезии (КПА).

3. Сравнить эффективность обезболивания тримеперидином в сочетании с ке-топрофеном в режиме дробных внутримышечных инъекций и контролируемой пациентом анальгезии (КПА).

4. Оценить анальгетический и нежелательные эффекты при дробном и непрерывном способах введения нефопама.

5. Сравнить влияние изученных схем обезболивания на показатели максимальной инспираторной емкости легких, регистрирующихся с помощью метода побудительной спирометрии.

6. Оценить опиоид-сберегающий эффект препаратов нефопам и кетопрофен при различных схемах обезболивания по сравнению с монотерапией тримепе-ридином в режиме контролируемой пациентом анальгезии (КПА).

7. Выявить частоту нежелательных эффектов при использовании изучаемых схем обезболивания.

Научная новизна

Разработана новая, эффективная схема мультимодального обезболивания на основе комбинированного применения анальгетика центрального действия нефопама и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Показана необходимость и возможность адекватного обезболивания не-опиоидными анальгетиками непосредственно перед экстубацией трахеи.

Выявлен выраженный опиоид-сберегающий эффект предлагаемых схем обезболивания на основе постоянной ифузии нефопама и кетопрофена в первые сутки послеоперационного периода.

Продемонстрировано важное значение побудительной спирометрии и 5-ти бальной вербальной шкалы в покое и при глубоком вдохе и кашле как методов объективизации эффективности обезболивания.

Доказано, что эффективное сочетание мультимодального обезболивания по предложенной нами схеме, применение шкал боли и побудительной спирометрии является действенным средством для борьбы с послеоперационными осложнениями у кардиохирургических больных.

Практическая значимость работы

Предложена схема послеоперационного обезболивания на основе комбинирования анальгетика центрального действия нефопама и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена.

Подтверждена необходимость обезболивания пациентов до экстубации кето-профеном 100 мг в/м или в/в за 2-3 часа до экстубации и нефопамом 20 мг в/в в течение 30 минут за 30 мин до экстубации.

Предложено использовать побудительную спирометрию и 5-ти бальную вербальную шкалу в покое, при глубоком вдохе и кашле как методы объективной оценки качества и эффективности обезболивания у кардиохирургических больных.

Доказано, что применение эффективного обезболивания, шкап боли и побудительной спирометрии способствует снижению частоты нежелательных осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН. Основные положения диссертации доложены на XIV сессии МНОАР (март 2013 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные публикации в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 14 отечественных и 158 иностранных источника. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. В рандомизированное проспективное сравнительное исследование включены 135 больных, перенесших операции на сердце с применением искусственного кровообращения и без него. Средний возраст пациентов составил 55,8±10,8 лет (от 18 до 65 лет).

Критерии включения пациентов в исследование: срединная стернотомия; ранний послеоперационный период; уровень сознания - ясное или легкое оглушение, 14-15 баллов по Шкале комы Глазго; возраст старше 12 лет.

Критерии исключения: наличие в анамнезе психических заболеваний; наличие в анамнезе противопоказаний к назначению нефопама и кетопрофена и индивидуальная непереносимость препаратов этих групп; печеночно-почечная недостаточность; периоперационные поражения головного мозга (ОНМК, пост-гипоксическая или метаболическая энцефалопатия); послеоперационное кровотечение > 1.4 мл/кг/час; выраженная сердечно-сосудистая и/или дыхательная недостаточность, требующие проведения длительной ИВЛ (более 2 суток).

Все больные методом конвертов были распределены в 6 групп (рис.1).

1. Группа кетопрофена на фоне тримеперидина методом КПА (п=20)\ начиная с 3 часа после окончания операции пациентам этой группы внутримышечно вводили кетопрофен в дозе 100 мг каждые 12 часов. КПА тримеперидином начинали через 2 часа после экстубации.

2. Группа, в которой применялась монотерапия тримеперидином методом КПА (п=20)\ Пациентам проводили КПА тримеперидином, которую начинали через 2 часа после экстубации.

3. Группа кетопрофена с добавлением внутримышечных инъекций тримеперидина при болях «по требованию» (п=35): через 3, 15, 27 часов после окончания операции пациентам этой группы внутримышечно вводили кетопрофен в дозе 100 мг. При степени боли 2 балла и выше дополнительно назначали 1 мл 2% раствора тримеперидина внутримышечно.

4. Группа нефопама в виде постоянной инфузии на фоне тримеперидина в режиме КПА (п=20): Первую в/в инъекцию нефопама (20 мг в течение 30 минут) вводили за 30 мин до экстубации, далее осуществляли постоянную его инфу-зию в дозе до 120 мг в сутки. КПА тримеперидином начинали через 2 часа после экстубации.

5. Группа нефопама в виде дробного болюсного введения в сочетании с тримеперидином методом КПА (п=20): первую инфузию нефопама в дозе 20мг проводили за ЗОмин до экстубации в течение ЗОминут. Затем вводили по 20 мг нефопама в/в длительностью 30 минут каждые 4 часа. КПА тримеперидином начинали через 2 часа после экстубации.

6. Группа комбинации нефопама и кетопрофена на фоне тримеперидина методом КПА (п=20): первую внутривенную инъекцию нефопама (20 мг в течение 30 минут) вводили за 30 мин до экстубации, далее осуществляли постоянную инфузию в дозе до 120 мг в сутки. Через 3, 15, 27 часов после окончания вводили кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно. КПА тримеперидином начинали через 2 часа после экстубации.

Кетопрофен 100 а

Кетопрофен 100 к

Нефопам 20 мг

О

Постоянная инфузия нефопама в дозе 4 мг/час

Нефопам 20 N

О

Н 20 МГ Н20К

ООО

Н 20 мг Н 20 мг

О о

К 100 мг Н 20 мг

О

Постоянная инфузия нефопама в дозе 4 мг/час

У ■—^

Экстубация_ 2 часа

_ _ 12 часов _ _ _

Рис 1. Схемы обезболивания

Использовали препарат Акупан (нефопам) фирмы Биокодекс, Франции, промедол (тримеперидин) ФГУП «Московский эндокринный завод», кетонал (кетопрофен) фирмы Lek (Словения).

Введение тримеперидина осуществлялось в режиме «по требованию» на фоне постоянной инфузии (комбинированный режим). Концентрация тримеперидина составила 2 мг/мл; начальная или насыщающая доза (НД) - 5 мг; бо-люсная доза (БД) составила 3 мг; локаут интервал (ЛИ) - 6 минут; 4-х часовая максимальная доза (МД) - 20 мг; скорость постоянной инфузии (ПИ) - 0,1 мг/час.

Больные не отличались между группами по возрасту, полу, антропометрическим данным, длительности ИК, ишемии миокарда и операции, продолжительности послеоперационной ИВЛ, частоте дренирования плевральных полостей. В исследование были включены пациенты после операций реваскупяриза-ции миокарда и коррекций приобретенных пороков сердца с неосложнённым течением раннего послеоперационного периода с использованием стернотом-ного доступа. Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по принятой в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН методике. Вводная анестезия осуществлялась болюсным введением ми-дазолама (0,05-0,08 мг/кг), кетамина 0,5-0,7мг/кг, пропофола (0,5-0,7мг/кг), фентанила (2,5-3,5мкг/кг) и пипекурониума бромида 0,1мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола 2-4мг/кг/ч, фентанила 3-5мкг/кг/ч и ингаляцией изофлюрана в концентрации 0,8-1,3 МАК с поправкой на возраст. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурониума бромида. На травматичные этапы дробно добавляли фентанил по 0,2-0,Змг. Группы не отличались между собой по общей дозе препаратов, введенных во время операций.

Согласно стандартному протоколу, все больные перед операцией и в послеоперационном периоде получали Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы. В ОРИТ всем больным проводили стандартные мероприятия интенсивной терапии: ИВЛ в режимах CMV, PCV, SIMV, CPAP, мониторинг ЧСС, АД,

ЦВД, Sp02, ЭКГ в 12 отведениях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V,.6). У всех пациентов были катетеризированы центральная вена для проведения инфузионной терапии и лучевая артерия для инвазивного мониторинга гемодинамики и контроля газового состава крови. Учитывали послеоперационную кровопотерю по дренажам. Анализы крови выполняли до операции и на следующие сутки после операции. Проводили исследование функции почек (креатинин крови, мочевина крови), печени (ACT, АЛТ), свёртывающей системы крови (коагулограмма), клинического анализа крови. На протяжении всего периода наблюдения регистрировали нежелательные явления в случае их возникновения. Длительность ИВЛ после операции составила от 5 до 10 часов, в среднем 8 ч. Время нахождения дренажей в полости средостения, перикарда и плевральных полостях составило 20,2±2,1 ч. Интенсивность боли оценивали по 5-тибальной вербальной шкале (ВШ) в покое и при глубоком вдохе и кашле (Frank A. J. М., Moll J. М. Н., Hort J. F., 1982). В качестве дополнительного объективного критерия эффективности аналгезии использовали метод побудительной спирометрии. Максимальную инспираторную емкость легких (МИЕЛ) измеряли с помощью объемного спирометра Coach 2® (Intersurgical). Первую оценку интенсивности боли и МИЕЛ проводили сразу после экстубации трахеи, затем каждые два часа в течение первых послеоперационных суток. Одновременно фиксировали показатели гемодинамики (АД и ЧСС).

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью ППП «Statistica 6.0 for Windows». Результаты представлены как М ± ш (среднее значение ± стандартная ошибка). Для сравнения количественных показателей и определения различий между ними использовали критерий Сть-юдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Для выявления различий по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий %2. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка обезболивающего, опиоид-сберегающего эффекта и нежелательных побочных явлений в трех группах: 1) Анальгезия кетопрофеном с добавлением внутримышечных инъекций тримеперидина при болях «по требованию», 2) Кетопрофен на фоне тримеперидина методом КПА, 3) Монотерапия тримеперидином в режиме КПА

В исследование включены 75 больных, перенесших различные операции на сердце. Средний возраст пациентов составил 50,8±12,8 лет (от 40 до 64 лет). У больных первой и второй групп экстубацию трахеи выполняли на фоне терапевтических доз кетопрофена. Пациентам второй и третьей групп КПА во избежание угнетения дыхания аналгезия тримеперидином начиналась через 2 часа после экстубации. При степени боли 2 балла и выше пациенты первой группы дополнительно получали внутримышечную инъекцию 1 мл 2% раствора тримеперидина.

Сравнение динамики выраженности болевого синдрома (рис.2) показало, что после экстубации и на следующих двух этапах исследования интенсивность боли в группе монотерапии тримеперидином методом КПА (группа 3) была достоверно выше, в отличие от двух других групп, где за 2-3 часа до экстубации трахеи внутримышечно вводили кетопрофен. Достоверных отличий на данных этапах между группами 1 и 2 не отмечено. Вместе с тем, уже к 12-му часу отмечено снижение интенсивности боли в группе 3, достоверно не отличающееся от группы 2. В группе 1 значения ССБ выросли по сравнения с исходом (с 0,86 до 1,1 балла), что связано с началом периода активизации больных, вследствие чего пациентам данной группы дополнительно внутримышечно вводили три-меперидин при болях «по требованию». К концу первых суток интенсивность боли снижалась во всех трех группах, однако в группе кетопрофена в сочетании с тримеперидином методом КПА отмечены более низкие показатели ССБ, что к 12-му и 24-му часам достоверно отличалось от остальных двух групп (р< 0,05).

Кетопрофен + тримеперидин по требованию (группа 1)

Кетопрофен+КПА тримеперидин (группа 2)

—«—Тримеперидин методом КПА (группа 3)

Исход 1 6 12 24

Время после экстубации (часы)

*-р<0,05 по сравнению с двумя другими группами Рис. 2. Динамика показателя средней степени боли в первые сутки после экстубации трахеи в исследуемых группах В нашем исследовании анальгетический эффект используемых схем оказывал положительное влияние на функцию внешнего дыхания, что отражает динамика максимальной инспираторной ёмкости легких, представленная на рис. 3., которая к 24 часу возросла в среднем в полтора раза.

—А— Кетопрофен+

тримеперидин по требованию (группа 1)

- Кетопрофен+ Тримеперидин методом КПА (группа 2)

Тримеперидин методом КПА (группа 3)

Время после экстубации (часы)

* Примечание - различия между сравниваемыми группами статистически недостоверны. Рис. 3. Динамика максимальной инспираторной емкости легких в течение первых послеоперационных суток

Средние значения МИЕЛ были приблизительно одинаковыми во всех трех группах и достоверно не отличались друг от друга. Особенно хотелось бы обратить внимание на тот факт, что максимальная инспираторная емкость легких увеличивалась по мере уменьшения степени боли.

В данной работе больные первой группы получали внутримышечную инъекцию тримеперидина, когда выраженность болевого синдрома достигала 2 баллов и выше. При анализе полученных результатов нами доказано, что монотерапия тримеперидином и его сочетанное применение с кетопрофеном обеспечивает адекватное обезболивание. В то же время, комбинированная терапия сопровождается снижением потребления тримеперидина в течение суток (рис.4) в группе 1 в 4.7 раз (р<0.05), а в группе 2 -в 2 раза (р<0.05) по сравнению с группой 3. В группе 1 лишь 34.3% больных получали тримеперидин в суточных дозах 20 и 40 мг, а 54.2% больным дополнительного его введения не потребовалось. Если потребность в тримеперидине методом монотерапии КПА в среднем составила 72, 3 мг, то в случаях сочетания с кетопрофеном - 39 мг, а при в/м введении тримеперидина на фоне кетопрофена при шкале боли 2 балла и выше составила 15,4 мг за сутки.

Кетопрофен + Кетопрофен + Тримеперидин методом

тримеперидин "по тримеперидин методом КПА (группа3)

требованию" (группа 1) КПА (группа 2)

*-р<0,05 при сравнении группы 3 с группами I и 2 # - р<0,05 при сравнении группы 1 с группами 2 и 3

Рис. 4. Средний показатель расхода тримеперидина (мг) на одного больного в первые послеоперационные сутки

Ограничения в использовании тримеперидина в виде внутримышечных инъекций, вследствие его известных побочных эффектов и короткого действия, не позволяют добиться равномерного и качественного обезболивания у пациентов. При эпизодической оценке выраженности болевого синдрома персоналом пациент может испытывать сильные болевые ощущения в период времени между осмотрами. Ошибки в оценке уровня болевого синдрома и потенциальная вероятность угнетения дыхания приводят к ограничению использования наркотических анальгетиков, результатом чего становится их нерегулярное назначение. В нашем исследовании это объясняет более выраженный опиоид-сберегающий эффект в группе, где тримеперидин вводили внутримышечно. Метод КПА с использованием тримеперидина позволил нам объективно оценить потребность больного в обезболивании, а при сочетании с кетопрофеном -и опиоид-сберегающий эффект, поскольку режим КПА ориентирован на индивидуальные потребности пациента в обезболивании.

Результаты оценки нежелательных эффектов в трех исследуемых группах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Частота встречаемости нежелательных эффектов в каждой исследуемой группе

Побочные эффекты Группа 1 Кетопрофен + тримеперидин «по требованию» (п=35) Группа 2 Кетопрофен + тримеперидин КПА (п=20) Группа 3 Тримеперидин методом КПА (п=20)

Тошнота 2 (5,7%) 3 (15%) 8 (40%)*

Рвота 2 (5,7%) 2 (10%) 5 (25%)*

Сонливость 6 (17,1%) 7 (35%) 14 (80%)*

Слабость 8 (22.8%) 8 (40%) 15 (75%)*

Головная боль 4(11,4%) 1 (5%) 3 (15%)

Головокружение 5 (14,3%) 3 (15%) 8 (40%)*

Парез кишечника 0* 3 (15%) 5 (25%)

*-р<0,05 по сравнению с двумя другими группами

Причиной тошноты и рвоты в группах 1 и 2 могло быть последействие общей анестезии и других препаратов, применявшихся во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Эти же побочные эффекты наблюдали и в группе монотерапии КПА тримеперидином, в которой частота тошноты и рвоты была выше и достоверно отличалась от двух других. В третьей группе наблюдался самый высокий процент (60%) слабости и сонливости. Поскольку данные побочные явления не характерны для НПВП и их частота зависела от дозы тримеперидина, наши исследования подтверждают мнение о важности использования ненаркотических анальгетиков в целях снижения побочных эффектов сильных опиоидов. Таким образом, за счет опиоид-сберегающего эффекта кетопрофена мы наблюдали снижение вялости и сонливости в 2 раза в группах 1 и 2 по сравнению с группой 3. Данный факт имеет большое значение, поскольку известно, что более ранняя активизация больных способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков госпитализации и улучшению результатов лечения больных в целом. Во всех случаях вялость и сонливость прошли без отмены препаратов. Частота случаев пареза кишечника в группе монотерапии КПА был выше, чем в двух других группах и составил 25%, а в группе 1 данный симптом вообще не наблюдался что, с нашей точки зрения, также объясняется нежелательными эффектами тримеперидина, поскольку его количество у больных, получавших кетопрофен, было минимальным. В группе 3 головокружение встречалось в 2,5 раза чаще, чем в группе 2 и в 1,5 раза чаще, чем в группе 1. Поскольку данное явление описывают при использовании больших доз НПВП или длительном их применении, мы склонны относить его к побочным эффектам более высоких доз тримеперидина.

В первые послеоперационные сутки ни у одного пациента не было зарегистрировано повышенного темпа геморрагического отделяемого по дренажам, данные коагулограммы были в пределах значений, характерных для раннего послеоперационного периода после кардиохирургических операций. Повышение мочевины крови было обнаружено в раннем послеоперационном периоде у одного пациента из группы 1 (80мг%) и из группы 3 (90мг%), у последнего

также наблюдалось повышение уровня креатинина (2.0мг%). У обоих пациентов данные показатели нормализовались на вторые послеоперационные сутки без отмены препаратов.

Оценка обезболивающего, опиоид-сберегающего и нежелательных эффектов трех схем обезболивания: 1) нефопам в виде постоянной инфузии на фоне тримеперидина методом КПА, 2) нефопам в виде дробного болюс-ного введения в сочетании с тримеперидином методом КПА, 3) Монотерапия тримеперидином в режиме КПА

В исследование включены 60 больных, перенесших различные операции на сердце. Средний возраст пациентов составил 55,2±10,9лет (от 45 до 67 лет).

Сравнение динамики выраженности болевого синдрома (рис. 5) показало, что непосредственно после экстубации и через 1 час после экстубации в группе КПА тримеперидином в виде монотерапии (группа 3) интенсивность боли была значительно выше, так как пациенты этой группы не получали дополнительного обезболивания, в отличие от двух других групп, в которых за 30 мин до экстубации внутривенно вводили нефопам.

-Нефопам постоянная инфузия " тримеперидин методом КПА (группа 1)

- Нефопам дробная болюсная инфузия+ тримеперидин методом КПА (группа 2)

ИСХОД

Тримеперидин методом КПА (группа 3)

12 24

Время после экстубации ( часы)

*- р < 0,05 достоверное отличие от двух других групп Рис. 5. Динамика средних значений (степени) боли после экстубации трахеи в исследуемых группах в первые послеоперационные сутки

Различия в группе 3 по сравнению с двумя другими были статистически достоверны на первых трех этапах исследования, достоверных отличий между

группами 1 и 2 не отмечено. Вместе с тем, после 6 часов отмечалось снижение интенсивности боли в группе монотерапии тримеперидином методом КПА, достоверно не отличающееся от двух других групп к 12 часу. К концу первых суток интенсивность боли снижалась во всех трех группах.

Поскольку боль при операциях со стернотомным доступом и дренированием плевральных полостей приводит к ограничению экскурсии грудной клетки, анальгетический эффект данных схем обезболивания оказывал положительное влияние на функцию внешнего дыхания, что отражает динамика МИЕЛ, представленная на рис. 6. Средние значения МИЕЛ в группе, в которой применяли монотерапию тримеперидином в режиме КПА, достоверно отличались от полученных во 2-й группе на 1-м этапе исследования, и в группе постоянной инфузии нефопама на всех этапах, что так же связано с введением нефопама непосредственно перед экстубацией, а так же показывает преимущество постоянной инфузии нефопама перед дробной болюсной.

1000

исход

"Нсфопам посюшпшн ппфузпя+

Трнмснерплип методом КПА (гру........

- Нсфопам дробная болгоснаи инфуши + Тримепериднн методом КПА (группа 2)

—А—Трнмспсрилнп методом КПА (группа 3)

1 6 12 24

Время после экстубации (часы)

*-р<0,05 достоверное отличие группы 3 от группы 1 на всех этапах и от группы 2 на момент экстубации.

Рис. 6. Динамика максимальной инспираторной емкости легких в течение первых послеоперационных суток По данным различных исследований, использование нефопама позволяет сократить потребление сильных опиоидов на 20 - 50%, в зависимости от вида хирургического вмешательства и методологии применения, что соответствует

таковому для других ненаркотических анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты. В работе проведенной нами (рис.7), опио-ид-сберегающий эффект нефопама в 1 и 2 группах составил 42% и 38% соответственно. Расход тримеперидина на одного больного в сутки в группе постоянной инфузии нефопама в среднем составил 41,85мг, в группе дробной бо-люсной инфузии - 44,7 мг, а группе изолированной КПА - 72,3 мг.

Таким образом, доказано, что применение схем с использованием нефопама вызывает выраженный опиоидсберегающий эффект. Расход тримеперидина в группе 1 был в 1,7 раза (р<0.05), а в группе 2 - в 1,6 (р<0.05) раза меньше чем в группе 3.

я Нефопам постоянная

*----------------инфузия+ тримеперидин

методом КПА (группа 1)

Нефопам дробная болюсная

инфузия+тримеперидин методом КПА (группа 2)

я Тримеперидин методом КПА (группа 3)

4 часа 24 часа Время после экстубации

*-р < 0,05 достоверное отличие от двух других групп

Рис. 7. Средний показатель расхода тримеперидина (мг) на одного больного в первые послеоперационные сутки

Частота тошноты, рвоты и головокружения в группах нефопама (табл.2) в нашем исследовании была достоверно ниже, чем в группе монотерапии триме-перидином методом КПА. Такие побочные эффекты, как слабость и сонливость, наблюдались в равной степени у больных всех трех групп. Парез кишечника в группе 1 и группе 2 отмечен у 5% пациентов, а в группе 3 данный симптом наблюдался у 25% больных, что, по нашему мнению, также объясняется побочными эффектами тримеперидина, поскольку его количество у больных, получавших нефопам, было минимальным. В группе 3 головокружение встре-

чалось в 2,6 раза чаще, чем в первой группе и в 2 раза чаще, чем во 2-й, что также обусловлено нежелательными эффектами высоких доз тримеперидина.

Таблица 2.

Частота встречаемости нежелательных эффектов в каждой исследуемой группе

Побочные эффекты Нефопам постоянная инфузия + тримеперидин методом КПА (п=20) Нефопам дробная болюсная инфузия + тримеперидин методом КПА (п=20) Тримеперидин методом КПА (п=20)

Тошнота 1(5%) 3 (15%) 7 (35%)*

Рвота 1(5%) 1 (5%) 5 (25%)*

Сонливость 8 (40%) 10(50%) 12 (60%)

Слабость 8 (40%) 10 (50%) 15 (75%)

Головная боль 3 (15%) 1 (5%) 3 (15%)

Головокружение 3 (15%) 4 (20%) 8 (40%)*

Парез кишечника 1(5%) 1 (5%) 5 (25%)*

*-р < 0,05 по сравнению с другими группами При дробном болюсном режиме введения нефопама у 50% больных 2-й группы на каждое введение отмечалось повышение ЧСС (на 7-25 ударов в минуту, причем этот прирост был статистически значимым, р<0.001). У остальных пациентов ЧСС при дробном введении либо не менялась, либо незначительно

снижалась. 82

и о г-

78

74

70

А

х

У

** # 4 >"С А*

-Нефопам постоянная ин фузия + тримеперидин методом КПА

НИ— Нефопам дробная болюсная инфузия + тримепернднн методом КПА

Время после экстубапии (часы)

*Примечание - различия между сравниваемыми группами статистически недостоверны.

Рис. 8. Средний показатель ЧСС в первые послсоперацнонные сутки Однако следует отметить, что изменение средних значений частоты пульса в ответ на введение препарата в 1 и 2 сравниваемых группах были недо-

стоверны (рис.8). При опросе среднего медицинского персонала было выяснено, что медсестры считают более удобной постоянную инфузию нефопама. Это связано со сниженной нагрузкой на персонал (отсутствием необходимости организации и проведения 40-минутных инфузий каждые 4 часа).

Оценка обезболивающего, опиоид-сберегающего эффектов и нежелательных явлений при использовании следующих схем обезболивания: 1) постоянная инфузия нефопама на фоне тримеперидина методом КПЛ, 2) введение кетопрофена в сочетании с тримеперидином методом КПЛ, 3) комбинация нефопама и кетопрофена на фоне тримеперидина методом КПЛ и 4) монотерапия тримеперидином в режиме КПЛ

В исследование включены 80 больных, перенесших различные операции на сердце. Средний возраст пациентов составил 57,6±9,8лет (от 47 до 66 лет). В первых трех исследуемых группах активизации больных предшествовало введение нефопама, кетопрофена или их комбинации, в результате чего выраженность болевого синдрома (рис.9) была значительно меньшей, чем в группе изолированной КПА, пациентам которой обезболивание начинали через 2 часа после экстубации трахеи. Это подтверждает и оценка эффективности обезболивания пациентами.

3 ^ —Нефопам постоянная

I инфузия+тримеперидин

—Тримеперидин методом исход 1 6 12 24 кпд (группа 4)

Время после экстубации (часы)

*-р < 0,05 по сравнению с тремя другими группами Рис. 9. Динамика средних значений (степени) боли после экстубации трахеи в исследуемых группах в первые послеоперационные сутки Таким образом, полученные данные демонстрируют важность обезболивания перед началом активизации пациентов и возможность использо-

вания в этих целях кетопрофен, внутривенную инфузию нефопама или их комбинацию.

Анальгетический эффект нефопама и кетопрофена значимо улучшал функцию внешнего дыхания, что отражает динамика максимальной инспи-раторной емкости легких, представленная на рис. 10.

Средние значения МИЕЛ в группах 1, 2 и 3 с момента экстубации до конца первых суток возросли в среднем на 50% и достоверно не отличались друг от друга на всех этапах исследования. В группе пациентов, получавших монотерапию КПА тримеперидином, средние значения МИЕЛ были достоверно ниже, чем в группах 1 и 3, что, по-видимому, связано с характерным для тримеперидина центральным угнетением дыхания.

Время после экстубации (часы)

*- р < 0,05 достоверное отличие группы 4 от групп 1 и 3.

Рис.10. Динамика максимальной инспираторной емкости легких в течение первых послеоперационных суток Суточные дозы тримеперидина при монотерапии в режиме КПА (в среднем 72,3 мг) отражают реальную потребность в этом опиоидном препарате. На фоне нефопама и кетопрофена (рис.11) потребность в тримеперидине существенно снижалась. Различий в опиоидсберегающем эффекте этих препаратов мы не выявили. Опиоид-сберегающий эффект (сокращение потребления тримеперидина) нефопама в 1-ой группе составил 42% , во 2-ой группе составил 46%,

а при комбинации нефопама и кетопрофена он был наибольшим и составил 79%. Комбинация нефопама и кетопрофена приводила к наибольшему обезболивающему эффекту, и у 55% пациентов не было отмечено ни одного нажатия триггера инъекции тримеперидина. Суммарная же его доза у 70% пациентов была практически равна дозе фоновой инфузии (0.1 мг в час), а за 24 часа в среднем по группе достигала 14,7 мг (меньше одной ампулы тримеперидина в сутки), что было в 4.9 раз меньше дозы, потребляемой в группе изолированной КПА тримеперидином (р=0,000) и значимо ниже, чем при применении этих препаратов по отдельности. Расход тримеперидина в группе 1 был в 1,7 раза (р=0.002), в группе 2 - в 1,8 (р=0.001) раза меньше, чем в группе 4.

Нефопам постоянная инфузия + трнмепериднн методом КПА (группа 1)

«Кетопрофен+тримеперидин методом КПА (группа 2)

Нефопам+кетопрофен 'г тр им спер и дин методом КПА (группа 3)

■ Трнмепериднн методом КПА( группа 4)

Время после экстубации

4 часа 24 часа

* - р < 0,05 по сравнению с тремя другими группами

Рис. 11. Средний показатель расхода тримеперидина (мг) на одного больного в первые сутки после операции

Таким образом, сочетанное использование кетопрофена и постоянной инфузии нефопама у большинства пациентов позволило достичь адекватного обезболивания без применения сильных опиоидных анальгетиков или с использованием их в минимальных дозировках.

Ряд исследователей с применением нефопама связывают 15-30%-ную частоту возникновения побочных эффектов, особенно тошноты и головокружения, что, на наш взгляд, можно объяснить применением болюсных инъекций

препарата. Полученные нами результаты (табл.3) не подтверждают высокую частоту возникновения данных побочных явлений, поскольку частота тошноты, и головокружения в группах нефопама достоверно ниже, чем в группе монотерапии тримеперидином в режиме КПА. Это можно объяснить тем, что в данном исследовании нефопам применяли в виде постоянной в/в инфузии. Парез кишечника в группах 1 и 3 отмечен у 1 (5%) пациента, в группе 2 у 2 (10%), а в группе 4 данный симптом наблюдался у 5 (25%) больных, что также объясняется побочными эффектами тримеперидина, поскольку его количество у больных, получавших нефопам и кетопрофен, было минимальным. В группе 4 головокружение встречалось в 2,6 раза чаще, чем в первой и второй группах и в 8 раз чаще, чем в 3-ей, что также обусловлено побочными эффектами высоких доз тримеперидина.

Таблица 3.

Частота встречаемости нежелательных эффектов в каждой исследуемой группе

Побочные эффекты Группа 1(п=20) Группа 2 (п=20) Группа 3(п=20) Группа4 (п=20)

Тошнота 1(5%) 3 (15%) 2(10%) 8 (40%)*

Рвота 1(5%) 2 (10%) 2(10%) 5 (25%)

Сонливость 8 (40%) 7 (35%) 7 (35%) 14 (70%)*

Слабость 8 (40%) 8 (40%) 7(35%) 15 (75%)*

Головная боль 3 (15%) 1 (5%) 2 (10%) 3 (15%)

Головокружение 3 (15%) 3(15%) 1 (5%) 8 (40%)*

Парез кишечника 1 (5%) 2 (10%) 1(5%) 5 (25%)

*-р < 0,05 по сравнению с другими группами

Учитывая вышесказанное, а также сравнительную безопасность используемых нами препаратов, мы считаем оправданным использование нефопама и кетопрофена в мультимодальных схемах лечения послеоперационной боли у пациентов после кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде, а их комбинация сводит к минимуму применение опиоидных анальгетиков.

выводы

1. Выявлена безопасность использования изучаемых схем обезболивания в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

2. Наилучший анальгетический эффект у кардиохирургических больных достигнут на фоне применения комбинации кетопрофена и нефопама. Введение нефопама и кетопрофена перед экстубацией больных приводит к снижению выраженности болевого синдрома в среднем на 50% и делает возможной раннюю активизацию пациентов.

3. Эффективность обезболивания тримеперидином в режиме контролируемой пациентом анальгезии (КПА) была достоверно выше по сравнению с введением этого препарата внутримышечно «по требованию».

4. Выявлено статистически достоверное увеличение частоты сердечных сокращений у больных в группе с дробными болюсными инфузиями нефопама, что является значимым у кардиохирургических пациентов, в связи чем, предпочтительна постоянная инфузия этого анальгетика.

5. Измерение максимальной инспираторной емкости легких с помощью побудительной спирометрии является информативным методом оценки эффективности анальгезии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Максимальные значения этого показателя регистрировались при использовании комбинации кетопрофена и нефопама. В группе изолированной контролируемой пациентом анальгезии тримеперидином этот показатель был наименьшим, что можно объяснить угнетающим влиянием данного опиоида на функцию дыхания.

6. Наиболее выраженный опиоид-сберегающий эффект отмечался в группе комбинации кетопрофена и нефопама: доза тримеперидина была в 5 раз ниже чем в группе изолированной контролируемой пациентом анальгезии с использованием этого наркотического анальгетика.

7. В группе монотерапии тримеперидином в режиме контролируемой пациентом анальгезии достоверно выше, чем в других исследуемых группах, наблю-

дались дозозависимые нежелательные эффекты (тошнота, головокружение, слабость, сонливость).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенного исследования у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде предлагается мультимодальная схема обезболивания с использованием ненаркотического анальгетика центрального действия нефопама в сочетании с НПВП кетопрофеном.

2. Для обеспечения анальгетического эффекта на период активизации пациентов необходимо назначать ненаркотические анальгетики (кетопрофен и/или нефопам) до экстубации трахеи. Первую в/в инъекцию нефопама (20 мг в течение 30 минут) следует вводить за 30 мин до экстубации, далее осуществлять постоянную инфузию в дозе до 120 мг в сутки или применять дробное болюс-ное введение по 20мг в/в в течение 30 минут каждые 4 часа. Целесообразна, так же, схема с постоянной инфузией нефопама, которую начинают с момента поступления в отделение интенсивной терапии (при отсутствии необходимости в глубокой седации и длительной ИВЛ в связи с тяжелым состоянием пациента). Кетопрофен следует вводить за 2-3 часа до экстубации трахеи в дозе 100 мг внутримышечно или внутривенно.

3. Нефопам у кардиохирургических больных рекомендуется применять не в режиме дробного введения, а в виде постоянной инфузии.

4. В связи с опасностью угнетения дыхания контролируемую пациентом анальгезию тримеперидином необходимо начинать не ранее чем через 2 часа после экстубации трахеи. При комбинации кетопрофена и нефопама проведение КПА наркотическими аналгетиками нецелесообразно, поскольку достаточно их применения в виде дробных инъекций.

5. В качестве дополнительного метода оценки степени боли до и после введения анальгетических препаратов наряду с 5-ти бальной шкалой рекомендуется использовать побудительную спирометрию с определением МИЕЛ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка кетопрофена и лорноксикама при послеоперационном обезболивании у кардиохирургических больных // Кардиология и сердечнососудистая хирургия 2009г. Т.2, №б с.72-77 (соавт. Еременко A.A., Аветисян М.И.)

2. Исследование КПА тримеперидином в сочетании с кетопрофеном при послеоперационном обезболивании у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология 2011г. №6, с.43-46 (соавт. Еременко A.A.)

3. Применение анальгетика центрального действия нефопама для послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология 2013г. №2, с.78-81 (соавт. Еременко A.A., Павлов М.В.)

4. Комбинация кетопрофена и нефопама обеспечивает послеоперационное обезболивание с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных //Анестезиология и реаниматология 2013г. №5, с.54-59 (соавт. Еременко A.A., Павлов М.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ивл искусственная вентиляция легких

ик искусственное кровообращение

им ишемия миокарда

КПА контролируемая пациентом анальгезия

МИЕЛ максимальная инспираторная емкость легких

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ССБ средняя степень боли

ЦВД центральное венозное давление

чсс частота сердечных сокращений

Подписано в печать: 29.04.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 234 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru