Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение нагрузочных и фармакологических проб для патогенетической диагностики и определения прогноза стенокардии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

НИФОНТОВ Евгения Михайлович ■ УДК 616.12-009.72-079

ПРИМЕНЕНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБ ДЛЯ ' ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА СТЕНОКАРДИИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. П. Ермилов

Официальные оппоненты: Д.м.н., профессор С.К. Чурина,

Д.м.н., профессор Б.Б. Бондаренко.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский сидитарно-гигиеническ» медицинский институт.

Защита состоится " ^ " ¿^л^-р-г-тК 191)2 года в__ часов

на заседании Специализированного совета Д-074.37.01 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П. Павлова. 197089, ,г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, в зале засе даний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан --7 о г^А 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор г.Д. Шостка

Актуальность исследования. Критерии диагностики стенокардии напряжения не всегда пригодны для выявления спонтанной стенокардии и эпизодов острой коронарной недостаточности (ОКН). При установке диагноза предполагается объективизация ишемии миокарда. С целью индуцирования ишемии используются нагрузочные и фармакологические пробы, в частности, велоэргометрия, дипиридамоловый и эргоновиновый тесты. Диагностическое значение проб исследовалось многими авторами, однако информативность проб в зависимости от клинических вариантов стабильной и нестабильной стенокардии изучена недостаточно. Практически не проводилось детального сопоставления результатов всех трех проб. Между тем, подобное сопоставление позволяет составить представление о ведущих патогенетических механизмах заболевания и функциональных резервах коронарного кровоснабжения. В качестве одного из механизмов транзитор-ной ишемии миокарда выступает динамическая коронарная обструкция, для выявления которой в клинической практике используется проба с эргоновином.' Значение динамической ¿Зструкции в дебюте стенокардии, ее ро.:ь в прогрессировании заболевания и в возникновении эпизодов ОКН остаются неуточненными. Недостаточно изучен вопрос о стойкости динамического компонента у больных со спонтанно возникающими приступами. Сведения о прогнозе при спонтанной стенокардии достаточно противоречивы. Наряду с мнением об относительно доброкачественном течении существуют данные о высокой частоте осложнений. Неблагоприятный прогноз, в частности, связывают с глубиной ишемии, нарушениями сократимости и аритмиями при спонтанно возникающих приступах. Прогностическое значение изменений, возникающих при ишемии, индуцированной.введением эргоновина, изучено недостаточно. Если в отношении нагрузочных проб во многом определено прогностическое значение тяжести выделяемой ишемии и сопровождающих ее нарушений сократимости и аритмий, то при оценке результатов фармакологических проб эти вопросы практически не изучен!. Исследование изменений гемодинамики при проведении проб может расширить их диагностические, возможности, т.к. позволит правильно интерпретировать результаты, уточнить критерии положительных проб при ог. ;утствии ЭКГ-изменений, составить представление о миокардиальном резерве, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.

Цель работы. Оценить возможности: комплексного', вспользенаная функциональных проб (ВЭ.Ч, проба с эргемотриком и лткриламолсм)

при различных клинических вариантах стенокардии для изучения патогенетических механизмов заболевания, состояния сократительной

активности миокарда при индуцированной ишемии и определения прогноза.

Задачи исследования,

1. Сравнить информативность ВЭМ, пробы с дипиридамолом и эргомет-рином как тестов для выявления ишемии миокарда при различных клинических вариантах стенокардии стабильного течения и прогрессирующей коронарной недостаточности.

2. Изучить возможность комплексного использования провокационных проб для анализа патогенетических механизмов стенокардии.

3. Исследовать характер гемодинамичёских изменений при фармакологических пробах с выделением закономерностей, обусловленных ишемией различной функциональной значимости. ,

4. Оценить изменения сократительной активности сердечной мышцы как показателя ишемии миокарда при различных вариантах ответа на провокационные пробы. ,

5. Оценить особенности течения и прогноз у больных с различными формами стенокардии в зависимости от характера обструктивного поражения, степени и локализации ишемии, изменений сократительной активности миокарда и проявлений электрической нестабильности при индуцированной ишемии миокарда,

6. По результатам проспективного наблюдения выделить прогностически значимые показатели клинического и комплексного функционального обследования, на основании чего определить показания к проведению наиболее информативных проб в различных клинических группах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное функциональное обследование, включающее физическое тестирование и проведение медикаментозных проб с различными механизмами индуцирования ишемии миокарда, позволяет определить значение фиксированной и динамической обструкции при различных клинических вариантах стенокардии.

2. Пробы с физической нагрузкой и дипиридамолом выявляют признаки фиксированной коронарной обструкции. Пробы с эргоновином, выявляя динамический компонент, у больных со сниженным коронарным резервом могут обнаруживать также и фиксированную коро-

. парную обструкцию.

3. Анализ изменений показателей гемодинамики б процессе проведе-

ния фармакологических проб в период, непосредственно предшествующий возникновению ишемии и на высоте болей, позволяет выявить нарушения насосной функции ииокарда, что может служить дополнительным критерием ишемии и иметь прогностическое'значение.

4. Наиболее высокий риск осложненного течения заболевания имеют больные с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий, низким функциональным резервом коронарного кровообращения, проявляющимся в низкой толерантности как к факторам, повышающим ' потребность миокарда в кислороде, так и минимально ограничивающим коронарный кровоток. 5.. Избыточный прирост "двойного произведения" в момент развития ишемии миокарда при проведении проб с эргоновином характерен для больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ИБС, выраженными нарушениями функции миокарда в момент индуцированного приступа и является фактором повышенного риска летального . исхода.

Научная новизна. Последовательное применение велоэргометрии и фармакологических проб с дипиридамолом и эргоновином у больных с одинаковой переносимость» физических нагрузок, но различающихся наличием сопутствующих спонтанных приступов, эпизодов ОКН, длительностью заболевания или наличием признаков прогрессировать позволяет уточнить патогенетические механизмы, связанные с указанными клиническими особенностями.

Обнаружена зависимость выявления признаков динамической коронарной обструкции с помощью зргоновиновой пробы от длительности анамнеза спонтанной стенокардии и давности последнего эпизода ОКН. .

С помощью анализа терминального периода фармакологических проб показано, что развитие ишемии сопровождается дополнительным приростом "двойного произведения", выраженность которого зависят от давности стенокардии и функциональной значимости ишемии.

Определены закономерности гемодинамических изменений при введении- эргоновина: максимальная выраженность фармакологических эффектов препарата в доишемический период отмечается при введении начальных, небольших доз. Характерная реакция давления в легочной артерии выражается в его умеренном повышении, но у ряда больных с ОКН отмечается выраженная прессорная реакция, а в некоторых случаях может иметь место индивидуальная невосприимчивость

к препарату.

Выявлено прогностически неблагоприятное сочетание низкой толерантности к физическим нагрузкам с высокой чувствительностью к эргоновину. Впервые при велоэргометрической и эргоновиновой пробах обнаружено избыточное увеличение "двойного произведения" у больных с выраженным обструртивным поражением и наиболее неблагоприятным исходом заболевания.

Практическая значимость. Последовательное проведение нагрузочного и фармакологического тестирования позволяет выявить и объективизировать ишемию миокарда у больных с различными клиническими вариантами стенокардии и разной степенью участия фиксированной и динамической коронарной обструкции. Стереотипное воспроизведение характерных болевых ощущений, аналогичных непровоциро-ванным, при проведении нескольких проб, реализующихся через различные механизмы, даже при отсутствии изменений ЭКГ подтверждает их коронарный генез.

Для объективизации ишемии миокарда у больных стенокардией "малых нагрузок" предпочтительно использовать пробы с дипиридамо-лом. ■■""•'.'

Наличие зависимости выявления признаков ишемии миокарда при ОКН от давности последнего эпизода оправдывает проведение проб с эргоновином лишь в достаточно ранние сроки после болевого приступа, если иными способами не удается подтвердить ишемический генез последнего. В качестве альтернативного метода предложено использование пробы с дипиридамолом.

Предложенное дифференцированное проведение фармакологических проб в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам позволяет выделить группы повышенного риска осложнений для обеспечения более активной врачебной тактики. Неблагоприятно выявление выраженных изменений ЭКГ ишемического типа при пробах с дипиридамолом у больных с удовлетворительной переносимостью нагрузок и высокой чувствительности к эргоновину при низкой толерантности к нагрузкам.

Апробация и реализация. Комплексное клинико-функциональное обследование больных ИБС проводится в кардиологических отделениях факультетской терапевтической и факультетской хирургической клиник Санкт-Петербургского медицинского института им. академика И.П. Павлова и в Санкт-Петербургском НИИ кардиологии МЗ РСФСР.

Фрагменты работы,представлены в виде докладов на заседаниях

Санкт-Петербургского научного общества кардиологов (1988г.) и научного общества терапевтов (1991г.). По материалам работы имеется 14 публикаций. Совместно с НИИ кардиологии МЭ РСФСР в 1990 г. опубликованы методические рекомендации "Диагностика и лечение ва-зоспастической стенокардии".

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, указателя литературы, включающего 131 отечественный и 214 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Основной материал изложен на 133 страницах.

■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 338 больных, в том числе 269 больных стенокардией <СТ) и 69 лиц с атипичным болевым синдромом (АБС), составивших контрольную группу. Стабильная стенокардия (ССТ) имела место у 119 больных (средний возраст 50,0±1,2 лет), нестабильная (НССТ) - у 150 (средний возраст 48,1±2,5 лет).

Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнена 289 больным, 205 больным проведена фармакологическая проба с дипиридамолом (ПД), в том числе 83 - в условиях мониторирования центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии. 260 больным выполнена проба с эргоновином (ПЭ), в том числе в сочетании с тетраполярной реографией - 53. Регистрация давления в легочной артерии (ДЛА) при проведении ПЭ осуществлена у 39 больных. Коронарографическое исследование проведено 62 больным. Проспективное наблюдение в течение года осуществлено за состоянием 219 обследованных.

Все исследования проводились утром натощак при условии отмены всех препаратов не менее, чем за 12 часов. ВЭМ выполнялась на велоэргометре фирмы м Siemens-El etna" в положении сидя методом непрерывно возрастающей нагрузки до достижения порогового или субмаксимального уровня. В качестве регистраторов использовались аппараты "Мингограф-82" и "Мингограф-34" фирмы "Siemens-Elema". Изменения ЭКГ оценивались в соответствии с критериями Миннесотско-го кода, определялась величина "двойного произведения" (ДП).

При ПД препарат фирмы "Germed" вводился внутривенно струйно в дозе 0,75 мг на 1 кг веса за 8 минут.. Введение препарата прекращалось при проявлении типичных болей и (или) изменений ЗКГ ишемического типа.. Определялась пороговая доза препарата, ничнс-

лялся процент расчетной дозы. Оценка изменений гемодинамики проводилась по приросту показателей на максимуме воздействия по отношению к исходным, а также иодпороговым значениям, зарегистрированным в период, непосредственно предшествующий развитию ишемии миокарда.

При ПЭ зргометрин фирмы "Spofa" вводился внутривенно струй-но, начиная с 0,05 мг, каждая последующая доза увеличивалась на 0,05 мг. Суммарно вводилось не более 0,6 ыг препарата.

Измерение давления в легочной артерии осуществлялось прямым методом с помощью полушшвающего катетера фирмы "Vygon" с использованием преобразователя давления EMT-36Q и регистратора "Mingo-graph-82". Центральная гемодинамика исследовалась методом тетра-полярной реографии по Kublcek в модификации Пушкаря Ю.Т. с использованием реоплетизмографа. РПГ2-С2.

Морфологическое исследование состояния коронарного русла осуществлялось методом селективной коронарографии по Judklns. Функционально значимым считался стеноз, равный или превышающий 75% просвета артерии. Рассчитывался обструктивный индекс (0И). Обработка материала осуществлялась на ЭВМ "Электрокика-82" (версия VAX/VMS 40) с использованием пакета прикладных программ BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ. ИССЛЕДОВАНИЙ

Применение проб для патогенетической диагностики стенокардии. Группы СТ и НСТ практически не различаются по выраженности коронарной обструкции: 0И составляют 5,67±0,7 и 4,63*0,69 баллов (р>0,05). Не обнаруживается различий и в средних значениях мощности выполненной нагрузки при ВЭМ - 111,0±4,5 Вт и 109,0±3,5 Вт, а также ДП - 228,7±6,6 и 229,7±5,8 усл.ед. Все 3 пробы по способности индуцировать ишемию миокарда в группах ССТ и НССТ не различаются: положительные результаты имеют место у 73,6-83,больных (p>D,05). У больных СТ в 89,5% случаев положительны не менее двух проб с воспроизведением характерных для каждого больного субъективных ощущений. У лис с АБС повторного стереотипного воспроизведения болей при проведении проб не отмечено.

При обследовании СТ "больших нагрузок", объединенных признаком переносимости нагрузок на уровне I—II ф.к-., не различающихся по значениям мощности выполненной нагрузки (от 117,0±8,1 до 121,7±S,9 Вт) и ДП (от 230,0±0,13 до 245,7±12,1 усл.ед.), р>0,05,

обнаруживается, что наличие сопутствующих спонтанных приступов и эпизодов ОКН не повышает частоты положительных ВЭМ и ПД (положительны 70-84% ВЭМ и 57,1-76,9 ПД), р>0,05 (таблица 1).

Таблица I.

Частота положительных проб (%) при различных клинических вариантах стенокардии.

Проба с Проба с ди- Проба с Клиническая форма нагрузкой пиридамолом эргоновином

(ВЭМ) (ПД) (ПЭ)

сст п- 119 73,6 77,8 72,7

нсст п- 150 80,7 78,0 83,1

АБС ■ п- 69 8,9 5,6 6,4

СТ 1-1I ф.кл. п- 39 78,1 76,9 56,7

СТ 1-11 ф.кл.+спонт, .п- 33 84,0 72,0 79,3

СТ 1-П ф.кл.+ОКН ■ п- 16 ' 70,0 57,1 83,3

СТ 1-П впервые

возникшая п- 15 100,0 100,0 62,5

СТ Ш-1У ф.кл. п- 28 100 100 100

СТ III,ф.кл.+ОКН п- 11. 100 100 . 100

СТ прогрессирующая п- 8 100 100 85,7

СТ прогрессирующая

+ спонт. п- 62 88,4 88,0 89,0

СТ спонтанная п- 19 17,7 72,7 58,8

ОКН п- 26 38,4 53,8 71,4

Впервые возникшая

спонтанная п- 10 60,0 75,0 100,0

ПЭ заметно чаще положительны при наличии сопутствующих стенокардии I—11 ф.кл. спонтанных приступов и эпизодов ОКН: соответственно 79,3 И 83,3% против 56,7% (р>0,05). У 30% больных с анемическими изменениями они представлены элевацией сегмента ST, Впервые возникшая СТ I—11 ф.кл. без прогрессирования и спонтанных болей отличается высокой частотой положительных ВЭМ и ПД (100%). При этом ПЭ положительны лишь'у 62,5% больных, а достоверных признаков спазма коронарных артерий в этой группе н<г sapo-

гистрировано.

В группе СТ "малых нагрузок", включающей СТ ИЫУ ф.кл., СТ III ф.кл. с ОКН, а также прогрессирующую СТ напряжения с приступами в состоянии покоя и без таковых, - положительно подавляющее большинство проб. Пороговые значения ДП и мощность нагрузки -156,7±10,1 усл.ед. и б0,0±5,.2 Вт у больных СТ Ш-1У ф.кл. достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных прогрессирующей СТ в сочетании со сьонтанными приступами, где они составляют 223,0±0,8 усл. ед. и ?4,8±5,0 Вт. Частота положительных проб в последней группе также несколько ниже - 88-89Я против 100% при СТ ф.кл.

(р>0,05). Достоверные признаки спазма коронарных артерий в виде элевации сегмента 5Т при ПЭ выявляются лишь при наличии эпизодов ОКН или спонтанных приступов. При отсутствии приступов в покое пр прогрессирующей СТ частота положительных ПЭ наименьшая, элевации сегмента £ЗТ не обнаруживается. Ишемнческие изменения ЭКГ при ПД выявляются несколько чаще, чем при ВЭМ (у 80,ОЙ больных против 74,2%, р>0,05), однако при одинаковой выраженности ишемической депрессии сегмента БТ - 1,2±0,02 и 1,2±0,03 ми - во время ПД не зарегистрировано нарушений ритма, в то время как при ВЭМ они имели место у каждого пятого больного.

При спонтанной стенокардии или ОКН без приступов при нагрузках в условиях обычной жизнедеятельности во время ВЭМ могут быть получены признаки ишемии миокарда. При спонтанной СТ - у 17,?%, при ОКН - у 30,8% и при впервые возникшей спонтанной - у 50% больных при ВЭМ выявляется ишемическая деп^зссия сегмента БТ. Практически все положительные результаты-зарегистрированы на субмаксимальном уровне нагрузки, ПД по способности обнаруживать ишемию заметно (для спонтанной СТр<0,05) превосходят ВЭМ. Следует указать на высокую "астоту выявления Оезболевой депрессии сегмента ЭТ: при ВЭМ у 207. больных ОКН и 20% впервые возникшей спонтанной СТ, при ПД - соответственно у 7,7% и 12,5% больных. В целом при СТ безболевая депрессия 5Т выявляется не более, чем в 3,3% проб. ПЭ положительны с наибольшей частотой, а ишемические изменения у половины больных представлены элевацией сегмента БТ. При впервые возникшей спонтанно! СТ положительны все ПЭ. При -увеличе-ниг дх::тельности анамнеза частота выявления ишемии миокарда и ьри ВЭМ, и при ЛЭ снижается {таблица 1), У лиц с эпизодами ОКН элевация сегмента БТ при ПЭ!выявляется лишь при обследовании в сроки до 10 дней после приступа; при проведении проб в более поз-

дние сроки они положительны лишь клинически, либо отрицательны.

Изучение гемодинамики при пробах проводилось с учетом изменений в терминальном периоде проб, когда у ряда больных развивалась ишемия миокарда. Исходные значения ЧСС, АД и ДП не различаются. Доля терминального прироста ДП (за последнюю минуту пробы) при положительных ПД в группе СТ "больших нагрузок" наименьшая при впервые возникшей СТ 1-11 ф.кл. (6,4/5 против 20,7-24,5%, р<0,05). В группе спонтанной СТ и ОКН доля прироста ДП в терминальный период пробы вновь наименьшая при впервые возникшей спонтанной СТ - 15,1% (при ОКН - 57,6%, р-0,05). В группе СТ "малых нагрузок" доля терминального прироста оказалась наибольшей у больных прогрессирующей СТ - 52,9%, отличие от СТ III ф.кл. с ОКН (16,7%) приближается к достоверному. При ПЭ в группе СТ "больших нагрузок" также наименьшая доля терминального прироста ДП отмечена при впервые возникшей СТ I-II ф.кл. (р<0,05).

При изучении центральной гемодинамики при ГЩ и ПЭ использован кластерный анализ. Выделено по 3 кластера УИ к СИ, различия между ними высоко достоверны (р<0,01). 1 кластер, отличающийся непрерывным приростом УИ и СИ, отмечен при отрицательных или положительных без ЭКГ-изменений пробах, 2 и 3 кластеры УИ различаются степенью снижения УИ в терминальном периоде пробы. 3 кластер отмечен при глубокой ишемии у больных с признаками выраженного обструктивного поражения коронарного русла. Без учета значений УИ и СИ на субмаксимальных дозах препаратов составить представление о функциональной значимости ишемии невозможно.

Динамика давления в легочной артерии (ДЛА) при ПЭ у ыц с АБС, при отрицательных пробах и в доишемический период положительных проб - не различается. Лишь у 25% больных в доишемический период не повышается ДЛА; у 62,5% отмечен умеренный, у 12,5% - выраженный прирост ДЛА (не менее, чем в 1,5 раза при введении уже первой дозы). Последний тип реакции имел место исключительно у больных с ОКН. При последовательном введении 0,05, 0,10 и 0,15 мг препарата систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) повышается по сравнению с предшествующими значениями соответственно на 6,3%, 5,3%, 10,4%, диастолическое давление (ДДЛА) -на 12,8%, 10,8% и 26,9л. Введеш.; последующих доз 0,20 и 0,25 мг сопровождается приростом СДЛА лишь на 1,4% и 0,3%, ДДЛА -нижает-ся на 5,1% после 0,20 мг и повышается лишь на 3,1% после вве„.з-ния 0,25 мг препарата. Отличие от значений прироста после первых

- ГС -

трех доз достоверно (р<0,05). При развитии ишемии миокарда приросты ДЛА более значительны: введение пороговых доз 0,10 и 0,15мг сопровождается увеличением СДЛА на 20,2% и 18,5%, ДЦЛА - на 44,9% и 38,9% (отличие от изменений при отрицательных пробах достоверно, р<0,05). Если ишемия развивается при больших пороговых дозах - приросты ДЛА менее выражены (ДДЛА увеличивается лишь на 6,9 и 4,7%). Наибольшие приросты ДДЛА отмечены у больных с низкими пороговыми дозами (0,10 и 0,15 мг) при появлении ЭКГ-признаков ишемии - 100,9% и 100%, а особенно при развитии трансмуральной ише-* мии - 112,5%, однако и при отсутствии ЭКГ-изменений прирост ДДЛА значителен и составляет 47,5% (по сравнению с отрицательными пробами р<0,05).

Прогностическое значение БЭМ, ПД и ПЭ. В течение года после первичного обследования благоприятное течение заболевания (БТЗ) имело место у 77,1% больных СТ, неблагоприятное (НБТЗ) - у 22,9%, в том числе ОИМ развился у 10,9%, летальный исход - у 5,8% больных. Последний чаде имел место при -НССТ (7,5%), чем при ССТ (1,2%), р-0,025 (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты годового проспективного наблюдения. Группы БТЗ НБТЭ '

больных Прогресси- ОИМ Летальный

ровать СТ исход

% % Я %

ССТ 82,5 9,3 7,0 1,2

НССТ 70,0 10,7 11,8 ■ 7«5

АБС 94,9 5,1 - ~

ВЭМ+ 76,0 11,7 8.6 3,7

вэм-. 78,9 13,2 5,3 2,6

ПД+ 81,8 7,9 9,0 1,3

пд- : 76,5 14,6 3,0 5,9 , -

ПЭ+ 73,3 12,5 8,9 5,3

ПЭ- 82,2 10,9 3,3 3,6

В 6 из 7 случаев летального исхода имела место прогрессирующая СТ с эпизодами ОКН. При наличии сопутствующих кратковременных спонтанных приступов соотношение БТЗ и НБТЗ такое же, как и у больных СТ напряжения. У лиц с летальным исходом ОИ составил 9,0±1,3 б., в группе БТЗ - 5,2±1,0 б. (р-0,05).

Результаты отдельных проб имеют ограниченное прогностическое значение: различия в частоте БТЗ и НБТЗ несущественны (таблица 2). Имеется недостоверная тенденция к увеличению частоты ОЙМ при положительных пробах. Среди больных с ЭКГ-изменениями и без таковых частота БТЗ одинакова: соответственно 74,5-81,8% и 72,681,8%. У больных с элевацией сегмента БТ при ПЭ, независимо от наличия индуцированных аритмий и нарушения насосной функции сердца, - летальных исходов не отмечено, ОИМ развился с такой же частотой, как и при депрессии БТ - 7,8%. Из 4-х Сольных с элевацией сегмента ЭТ при ЙЭМ у 3-х развился ОИМ. БТЗ отмечено у 100% больных 1 кластеров УИ и СИ при ПД и СИ при ПЭ. Летальные исходы имели место лишь среди больных 2 кластеров УИ и СИ при ПД (у 13,6% и 10,2% больных), а также 3 кластеров УИ и СИ при ПЭ (25% и 20%), при сравнении с 1 кластерами р<0,025. У больных со средней и высокой толерантностью к нагрузкам (пороговая мощность 75 Вт и выше), в последующем перенесших ОИМ, во время ПД определялась наибольшая депрессия сегмента БТ свыше 1,0 мм (р-0,05). При выявлении высокой чувствительности к зргоновину (пороговая доза 0,15 мг и ниже) в этой группе во время ВЭМ у лиц с НБТЗ шиемические изменения были достоверно более выраженными (1,5±0,10 мм),чем при БТЗ (р<0,05): У больных с низкой толерантностью к нагрузкам (50 Вт и менее) прогностически неблагоприятно выявление повышенной чувствительности к эргоновину (без достоверных признаков спазма по ЭКГ): НБТЗ имело место у 50% больных, в том числе ОИМ - у 15,4%, летальный исход - у 19,2%. Прирост ДП при ВЭМ и ПЭ в группе летального исхода достоверно выше (р<0,05), чем при БТЗ: у всех больных ДП при ВЭМ превышает 85 усл.ед., *при ПЭ - 15 усл.ед.; при БТЗ прирост свыше этих значений отмечен лишь у 25% больных. ОИ у всех больных с летальным исходом в этой группе превышал 10 баллов, По данным мониторирования ДЛА у больных с летальным исходом при отсутствии ЭКГ-изменений во время ПЭ болевые приступы сопровождались увеличением ДДЛА на 28,2%, в то время как при БТЗ -лишь на 3,0% (р-0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных стенокардией напряжения велоэргометрия, пробы с ди-пиридамолом и эргоновином имеют одинаковую диагностическую значимость для выявления ишемии миокарда, тогда как при спонтанной стенокардии и ОКН медикаментозные пробы оказываются более информативными. При этом частота положительных результатов зависит от давности последнего приступа ОКН и длительности спонтанной стенокардии.

2. Последовательное проведение велоэргометрии, проб с дипиридамо-лом и эргоновином позволяет уточнить патогенетические механизмы, обуславливающие клинические особенности различных форм стенокардии.

3. Спонтанные приступы и эпизоды ОКН у больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам на фоне стабильной стенокардии напряжения связаны с динамической обструкцией. При прогрессирующей стенокардии напряжения без спонтанных болей признаки динамической обструкции не обнаруживаются. Динамическая коронарная обструкция не имеет существенного значения в гене-зе приступов при впервые возникшей стенокардии напряжения без признаков прогрессирования и болей в покое, в то время как при впервые возникшей спонтанной стенокардии значение динамического компонента более существенно.

А. Развитие ишемии миокарда при пробах с дипиридамолом н эргоновином сопровождается дополнительным приростом "двойного произведения", выраженность которого зависит от клинического варианта стенокардии: наименьшие значения этого прироста отмечены при впервые возникшей, наибольшие - при прогрессирующей стенокардии "малых нагрузок".

5. Ишемия миокарда, индуцированная во время фармакологических проб, сопровождается «гемодинамическими сдвигами, отражающими нарушения насосной функции сердца, которые могут быть зарегистрированы при учете значений в период, непосредственно предшествующий развитию ишемии.

При отрицательных пробах признаков нарушения насосной функции миокарда не выявляется, в то время как при положительных они могут наблюдаться и при отсутствии ЭКГ-признаков ишемии.

6. Индуцированный эргоновином спазм коронарных артерий с элеваци-

. ей сегмента БТ, сопровождающие его аритмии и нарушения насосной функции сердца не имеют неблагоприятного прогностического значения. Исключение составляют больные с признаками тяжелого обструктивного поражения и с низкой толерантностью к нагрузкам.

?. При наблюдении в течение года исход стенокардии зависит от особенностей клинических проявлений и выраженности обструктивного поражения коронарных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при прогрессирующей стенокардии у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Наличие спонтанных приступов не ухудшает прогноз, в то время как эпизоды ОКН прогностически более неблагоприятны. 8. Для оценки прогноза имеют значение не столько результаты отдельных проб, сколько сочетание признаков, полученных при комплексном функциональном обследовании в сопоставлении с клиническими данными.

У больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам прогностически неблагоприятны выраженные ишемические изменения при пробе с дипиридамолом.

При низкой толерантности к физическим нагрузкам осложненное течение заболевания наиболее часто наблюдается у лиц с высокой чувствительностью к эргоновину, у которых ишемия миокарда сопровождается нарушениями насосной функции сердца, особенно при выявлении избыточного прироста "двойного произведения".

Вероятность летального исхода повышается при длительности заболевания свыше пяти лет и наличии в анамнезе перенесенного инфаркта.

Практические рекомендации.

1. Стереотипное воспроизведение характерных болевых ощущений, аналогичных непровоцированным, при проведении нескольких проб, реализующихся через различные механизмы, подтверждает их коронарный генез.

2. Для объективизации ишемии миокарда у больных стенокардией "малых нагрузок" предпочтительно проведение пробы с дипирида-молом как наиболее часто выявляющей изменения ЭКГ ишемического типа при минимальном количестве осложнений.

3. При ОКН проведение проб с зргоновином оправдано лишь в достаточно ранние сроки после болевого приступа, если иными спо-

' - 14 - ■ •

собами не удается подтвердить ишемический генез последнего. В качестве альтернативного метода может использоваться проба с дипи-ридамолом.

4. У больных с высокой толерантностью к нагрузкам следует проводить пробы с дипиридамолом: выявление выраженных изменений ишемического типа указывает на повышенный риск осложненного течения заболевания.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. К вопросу о спазме коронарных артерий как патогенетическом механизме ишемической болезни сердца.// Тер.архив.-1986.-N12.-C.39-42 (совместно с Л.П. Ермиловым, Э.В. Кулешовой).

2. Диагностическое аначение провокационных проб у больных с различными клиническими вариантами стенокардии.// Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины. -Волгоград. -1986. -с. 201-202.

3. Вазоспастические реакции у больных ишемической болезнью сердца. (По данным проб с эргометрином).// Кардиология.-1987,-N10.-C.32-35 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым, В.М. Дровосековым.

4. Соотношение фиксированной и динамической коронарной обструкции в патогенезе некоторых клинических форм ишемической болезни сердца.// Кардиология.-1987.-КН.-с.92-97 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым).

5. Использование фармакологических и нагрузочных проб в клинико-патогенетической диагностике различных вариантов стенокардии. // Второй республиканский съезд кардиологов Белорусской ССР. Тезисы докладов. Минск.-1987.-с.24-25 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым, А.Б. Злобиным). '

6. Врачебная тактика при болях в сердце.// Рукоп. депонир. во ВНИИМИ.-Î988, 14с. (совместно с Л.П. Ермиловым, Э.В. Кулешовой, Е.А. Демченко).

7. Применение фармакологических и нагрузочных проб для патогенетической диагностики и выбора методов вторичной профилактики стенокардии.// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Ленинград.-1988.-с.47-52 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым, Л.А. Кастаньедо).

8. Выявление миокардиальной недостаточности при проведении фармакологических и нагрузочных проб у больных ИБС.// Хроничес-

. кая сердечная недостаточность. Тезисы научно-практической конференции. Оренбург.-1988.-с.44-45 (совместно с А.Б. Злоби-ным, Э.В. Кулешовой, М.Ю. Кукса).

9. Врачебная тактика при обследовании лиц с болями в области сердца.// Актуальные проблемы диагностики и лечения ИБС и не-коронарогенных заболеваний миокарда. Пенза.-1988.-с»1-11 (совместно с В.А. Алмазовым, Л.П. Ермиловым, Э.В. Кулешовой).

10. Значение динамической коронарной обструкции в патогенезе прогрессирующей коронарной недостаточности.// Второй съезд кардиологов Узбекистана. Тезисы докладов. Ташкент.-1988.-с.161 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым, A.B. Злобиным).

11. Рецидивирующий спазм коронарных артерий при проведении пробы с эргометрином.// Кардиология.-1988.-N10.-с.120-122 (совместно с Э;В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым).

12. Многофакторный анализ динамики частоты сердечных сокращений при физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца как способ оценки миокардиального резерва.// Кардиология.-1989.-W1.-с.63-68.

13. О прогнозе спонтанной стенокардии. Значение проб с нагрузкой, эргоновином, курантилом.// Клинико-физиологическая диагностика при заболеваниях внутренних органов. Ленинград.-1989.-

с.90-93 (совместно с A.B. Злобиным, М.Ю. Кукса).

14. Факторы, влияющие на прогноз больных со стенокардией. Значение динамической коронарной обструкции.// Кардиология.-1991.-1Ш.-С.18-21 (совместно с Э.В. Кулешовой, Л.П. Ермиловым,

Т.»'."Ковалевой, H.H. Шевченко).

С-П ШП 3.123 тЛ00 22,04.92 г. Беспалтяо.