Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фиксированная и динамическая коронарная обструкция при стенокардии (значение в патогенезе, влияние на клинические проявления, течение, прогноз)

3 и? ^ <л

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

' КУЛЕШОВА Зльвира Владимировна

' УДК 616.12-009.72-007.271

ФИКСИРОВАННАЯ И ДИНАМИЧЕСКАЯ КОРОНАРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ (ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ.ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ТЕРНИЕ .ПРОГНОЗ)

14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание цченой степени доктора медицинских нацк

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ- 1991

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте кардиологии КЗ РСФСР и на кафедре факультетской т^апий1' Санкт-Петербургского медицинского института им,акад. И.П.Павлова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,профессор Б.й.Сидоренко

доктор медицинских наук.профессор О.А.Нестерко

доктор медицинских наук,профессор А.В.Еабров

Ведушее учреадакие - институт Физиологии им.И.П.Павлова ЙН СССР

на заседании специализированного совета Д.074,3?.01 при Санкт-Петербургском медицинском инсти.уте имени академика И.П.Павлова (197089,Санкт-Петербург,ул. Льва Толстого 6/8) в зале Ученого Совета,

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института, Автореферат разослан 1992 г.

Зацита состоится

1992 г. в -___час.

Ученый секретарь специализированного Совета профессор

Г.Д.Иостка

гт' ; - з -

.mm» j

проблены.Сциествовзвиая в течение длительного Й&ТшПччЗотеза,согласно которой приступи стенокардии(СТ)обуслоз-тены исключительно невозмзвностьв адекватного увеличений коро-мрного кровотока в ответ ка повыиение потребности миокарда в кислороде (Gorlin,1365:BraunuaId.i371 ),в середине 70-х годов уступила место представлению о том,что в подавляющей большинстве случаев CT является"смеаанной"(Maseri .Chierchia,1978 ).и в ее патогенезе.наряду с органическими изменениями,существенное значение имеет первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма артерий сердца,колебаний тонуса сосудистой стенки,формирования неустойчивых тромбоц;:тарных агрегатов .изменений реологических свойств крови и .возможно.других механк'мов (Peplne,Feldman,¡983). Бее варианты временного уменьшения коронарного кровотока,независимо от причин,его вызывающих,могут быть объединены понятием "динамическая коронарная обструкция".Согласно современник представлениям динамический и фиксированный компоненты коронарной обструкции могут вносить различный вклад в степень стенозирования у разных больных (Epstein,Talbot,1981),

Необходимость дальнейшего изучения различных аспектов динамической коронарной обструкции определяется тем.что рациональный терапевтический подход .к лечению CT предполагает отчетливое представление о том.являьтся ли дисбаланс меаду потребностью к обеспечением миокарда кислородом вторичным по отношении к повыне-нии потребности или первичным.обусловленным увеличением сопротивления коронарному кровотоку.

Несмотря на большой клинический и экспериментальный материал, в проблеме динамической коронарной обструкции остается много нерешенных проблем.Необходимо установить частоту динамического компонента у больных ииемической болезнью сердца (ИБС и определить его патогенетическую значимость при различных формах заболевания.исходя из имеющихся данных о преобладании смешанных форм СТ.Одной из важных зчд'ач является разработка диагностических критериев CT,связанной с динамической коронарной обструкцией,на основе некнвазив-ных методов .'исследования.Требует уточнения прогностическая значимость динамического компонента коронарной обструкции.Недостаточно изучены патогенетические механизмы формирования динамического сопротивления. коронарному кровотоку.

'Jег> работы: определить • значение фик... ,резанной к динан,

коронарной обструкции в патогенезе различных клинических вариантов СТ и оценить их влияние на особенности клинических проявлений,течение и прогноз у больных СТ.

Задачи исследования:

1.Изучить характер изменений ЭКГ и показателей гемодинамики, определяющих потребность миокарда в кислороде,во время спонтанных приступов и особенности реакции сердечно-сосудистой системы больных с различными клиническими вариантами СТ на, физическую нагрузку и введение препаратов, вызыечоцих вазоконстрикцию и вазо-дилатациа.

2.Установить частоту выявления признаков динамической коронарной обструкции у больных стабильной и нестабильной СТ и у лиц с атипичным болевым синдромом.

3.Исследовать характер морфологических изменений коронарного русла по данным коронарографии при различных клинических вариантах СТ.

4.Оценить значение фиксированной и динамической коронарной обструкции в патогенезе стабильной и нестабильной СТ.

5.Изучить особенности течения ИЬС у больных с наличием динамической коронарной обструкции и оценить ее про.костическое значение.

6.Установить определяющие клинические признаки динамической коронарной обструкции к разработать схеау обследования больных для ее выявления,

?.Изучить функциональную активность тромбоцитов при индуцированных приступах СТ и проанализировать связь мекду изменениями их агрегационной активности и. формированием транзиторной ише-«ии миокарда.

8.Оценить •'оль адренергической вазоконстрикции в формировании динамической коронарной обструкции при СТ напряжения.

Положения.выносимые на защита: '

1.Динамическая коронарная обструкция имеет значение при всех клинических вариантах СТ,однако степень ее участия и бликай-шие патогенетический механизмы различаются у больных с разными клиническими проявлениями заболевания.

2.Динамическая коронарная обструкция может возникать в разные сроки от начала ИБС,у больных разных возрастных групп,при разной, степени обструктивного поражения.однако признаки окклюзирую-

¡¡его спазма кэрэлзрннх артерий чзще внявттсз з самом начал-к заболевания и а лиц молодого возраста.

3.Тякесть СТ напряжения обусловлена вараяенносгьв органического пораяения коронарного русла.однако на толерантность к нагрузке кокет влиять динамический компонент коронарной обструкции,9 патогенезе которого имеет значение адренергическая вазоконстрикция.

4.На основании клинико-инструментальных исследований могут бить выделены два варианта вазоконстрикторннх реакций,приводящих к разной степени нарушения коронарного кровотока и ишемии миокарда разной глубины,различающихся по патогенетически« механизма« и иаеивдх разное значение для бливайаего прогноза больных СТ.

Фиксированная и динамическая коронарная обструкция имеют разное значение для прогнозирования блияайиего и отдаленного исхода у больных ИБС,Фиксированная обструкция определяет выаиваемость больных СТ,динамическая, -является фактором риска для развития острых коронарных эпизодов.

о.Тромбоциты больных с наличием динамической коронарной обструкции сенсибилизированы к воздействию факторов„вызывавших вазо-констрикцйи.что■ позволяет использовать возрастанием функциональной активности для прогнозирования вазсспэстических реакций при проведении диагностических тестов.

Научная новизна

Установлено,что динамическая коронарная обструкция принимает участие в патогенезе любых клинических вариантов СТ (напрякеиия.в том числе и высоких Функциональных классов;СТ напряжения.сочетающейся со спонтанными приступами;приступах ОКН;прогрессируящей коронарной недостаточности>;установлена тесная связь ленду чувствительностью к вазоконстрикторным воздействия!! и особенностями клинических проявлений ИБС.Показано,что частота выделения динамической коронарной обструкции не зависит от возраста больных н длительности заболевания,однако в самой начале клинических проявлений СТ С до 6 месяцев )и у лиц молодого возраста .преобладает онклвзи-руяние вазоконстрикторные реакции.Впервые на основании анализа изменений ЭКГ во время спонтанных и индуцированных приступов СТ,данных повторных проб с эргометрином и мониторировзния ЭКГ.длительного проспективного наблидения получено подтвер!дение наличия деух вариантов ваэоконстрикторных реакций,приводяаих к разной степени нарушения коронарного кровотока и ийевцих'разное значение в патогенезе различных клинических вариантов СТ.

- в -

Обнарукены различия в ближайшем Ефегйсзе больных с различным карактером изменений ЗКГ"во время сповтаннах и индуцированных введением эргометрина приступов СТ.Прогноз пациентов с преходящей адевацией сегмента БТ весьма неблагоприятей в течение первых 6 месяцев от выявления признаков травенуральной ишеви» каокама;» этот период наблвдается максимальное число случаев квдаркте ияе-карда и летальных исходов,тогда как у лиц с преходящей су'эидо-кардиальной ишемией частота указанных осложнений в эти сроки достоверно меньше»

Установлено,что динамическая коронарная обструкция не является самостоятельным прогностическим факторон,определяющим летальный исход,но у лиц с высокой толератностьв к физической нагрузке монет предрасполагать к развитию инфаркта йвокарда и острой коронарной недостаточности.

Впервые обкарукеда врйзшкк акттгашш тромбоцитов у лиц с наклонностью к корчшршйз евазйу при введении внутривенно эргометрина ь дозах„ке ввзизаидах зетшгзяай приступ,и подавление агрегаци-окной активности у больше е отсутствием коронарной вазоконстрик-цки.Установлена ийшкчность. изменений функциональной активности пластинок при зшвдееой Пробе и пробе с-внутривенным введением эргометрина у йааьпан СТ«

Показано,что V половины из обследованных болышх СТ напряжения П-Ш к.имеется динамический компонент коронарной обструкции, обусловленный адренергической. вазококстрикцией.способный приводить к усугублению функциональной значимости органического стеноза во вреья физической нагрузки, .

Практическая значимость работы

Показано значение комплексного клйнико-функционального исследования для диагностик!-: различных клш;;:ки-патогенетических вариантов СТ И разработан алгоритм обследования больных для выявления динамической коронарной обструкции.Остановлены факты,имевдие значение для прогнозирования возможности развития инфаркта миокарда и летального исхода у больных СТ.На основании этих данных могут быть выделены группы больных с неблагоприятным прогнозом.подлежащие особенно тщательному диспансерному наблюдении! и активной терапии.

Предложен способ диагностики коронарной вазоконстрикции,основанный на определении спонтанной и/или индуцированной агрегации тромбоцитов,бета-тромбоглобулина и III тронбоцитарного фактора до и после введения эргометрина в дозе 0,1 мг,не' вызывающий у больных

- ? -

Т невысоких функциональных классов стабильного течения развития [нгиназного приступа и изменений ЗКГ каемического типа,что суцест-(енно уменьшает риск рззвития осложнений при проведении эргометри-ювого теста.

Установлено,что чувствительность холодовой проба при выявлении [инамической коронарной обструкции может быть повышена за счет оп-(еделения <~регационной активности тромбоцитов до и после воздей-:твия холода.

Предловена оценка соотношения фиксированной и дкиамической кошмарной обструкции у больных ИБС на основании сопоставления поро-•овой величины .индекса "лулъс-дазление'ЧИПД) во время ВЗМ,спонтанного или индуцированного введением эргометрина приступа СТ.

Разработаные подходы к выявлению динамической обструкции позво-пямт более рационально, организовать обследование Сольник СТ и сократить сроки пребывания их в стационаре,

Выделение вариантов СТ с преобладающей рольа фиксированного или Динамического компонентов коронарной обструкции поможет наиболее полно реализовать -принципы дифференцированной терапии и совершенствовать методы вторичной профилактики ИБС,

Апробация и реализация результатов исследссалня

Основные положения работа и рез'/льтаты исследования олоше-нн на заседаниях Ленинградского научного общества кардиолсгоз им. Г.Ф.Ланга в 1985,1487,1983 ГГ.;Ленинградского научного общества терапевтов ин,С.П.Боткина з 1389 и 1991 гг,;П Всесоюзном симпозиуме "Прогнозирование в прикладной физиологии",г.Фрунзе Л 384 г.¡выездном заседании Всесоюзной проблемной комиссии по сердечно-сосу-дистыы заболеваниям,г.Укгород,1985 г.;К съезде кардиологов Прне-нии,г.Ереван,1986 г.¡Всесоюзном Пленунв ВНОК,г.Ташкент.1988 г.; выездном заседании Правления Всесоюзного научного обцества к ?ди-ологов,г.Пенза,1983 г.:и международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочные действия лекарственных средств",г.Тбилиси.1390 г.

По материала: работа сделаны сообщения иа научно-практических конференциях врачей территориально-курортного объединения Пени: радской области (1982 г. Ктерапевтов и кардиологов Карельсьой АССР (1987 и 1989 гг,.).Чуваыской ЙССР ( 1989 г. ),сеиинзрах кардиологов г.Ленинграда,научно-практический конференции "Современные достнле-иия в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта киокарда"(г Ленинград, 1989 г.).

Принципы клинико-патогештичесной диагностики различных вариантов СТ используются в практике работы кардиологического отделения и отделение интенсивней терапии клиник 1 Ленинградского медицинского HHCTHt«T& ии.а!од#й*й.павлв8аи клиники Ленинградского НИИ кардиологии ИЗ РСФСР,Республиканского кардиологического диспансера Чувашской ЙССР.

Результаты проведенного ««следования йспользувтся в дчебнон процессе на кафедре внутренних болезней N1 1 Ленинградского медицинского института„цикле специализации по кардиологии при Ленинградском НИИ кардиологии.

Изданы ыетодичее ие рекомендации "Диагностика и лечение стенокардии".ИЗ СССР, Н., 1984;'* Нестабильная стенокардия",НЗ РСФСР,Л., •19М;" Принципа диагностики- и лечения ваэеспастической стенокар-диии,ИЗ РСФСР.Л.ЛЗЗО.Падачено половителыюе реоекие по заявке т изобретение " Способ диагностики коронарной вазоконстрикции ' (Н 4820572/14(048952)^от 6,05,91 г. КОпубликовзно 35 работ.

Стрдктцра и объем работ»

Диссертация и^лояена на 404 страницам основной материал -на 25 страницах) я состоит из введения,обзора литературы,описания мате риала а шо&ов,1шяшння результатов собственных исследований,и обсуждения,выводов,практических рекомендаций. Список литератур включает 142.отечественныхи 473 инострашшх источника.Работа со дернит 33 рисунка и 43 табЛицн,

ттш и методц ■ ,

Материалом для анализа послужили результаты обследован" т,54 больных МБС в возрасте от 26 до ,,впереди ксгорах было 522 муз чин и 26.вешний.Иифаркт инокарда перенесли ИЗ человек,гипертош ческая болезк„ была у 138,однако к моменту исследования никто \ пациентов не нукдался в приеме тштензшш средств.Н больных i было признаков застойной сердечной недостаточности,стойких наруш ний ритма и проводимости.

В соответствии с принципами клинического классифицирования (К митет экспертов В03,1979;БЩ flWi СССР, 1984выделялись следувщ; клинические формы СТ : СТ напрявения I-IV функционального .иасс впервые вознкквая,прогрессирующая,спонтанная СТ.Случаи спонта ной СТ.сопревовдавциеся преходящи« подъемом сегмента ST ЭКГ.опр делялись как вариантная СТ или СТ Принцметала (Prinzmetal et al 1959).Кроме того,выделялась группа больных с затяаными ангинозны

приступами,длительностью до 40 кин.для купирования которых требовалось парентеральное введение аналгетиков.И части больных приступы сопровождались транзиторными изменениями конечной части аелу-дочкового комплекса ЗКГ.сохранявшимися до 24 часоз и преходящим повышением активности ферментов(АСТ,ЙЛТ),не превыиаюцим 50% верхней границы нормального уровня,Указанные болевые эпизоды определялись как приступы острой коронарной недостаточностиОКН).

Впервые возникнув,прогрессирую^ СТ и повторные приступы ОКН относили к нестабильной СТ.159 человек составили группу пациентов с атипичным болевым синдрономСАБС).

Число больных в кавдой клинической группе,обследованных различными методами,представлено в табл.1.

Наряду со стандартным клиническим обследованием,были использованы следующие методы:.

1.Регистрация ЗКГ в- 12 стандартных отведениях и отведениях по Небу во время спонтанного приступа СТ (до приема антианпгнал&н.чх препаратов й сразу после купирования болей!

2.Велоэргонетрия(ВЗМ),которая проводилась по методу непрерывно возраставшей нагрузки,начиная с 25 Вт,с увеличением мощности на кавдой последующей ступени на 25 Вт через 3 мин.Критерием прекращения пробы были клинические или ЗКГ признаки'пиемии миокарда или субмаксимальная ЧСС.При прогрессируадей коронарной недостаточности ВЗН .проводилась на 3-4 сутки после превращения у больных спутанных приступов,При исследовании больных в момент болевого приступа или по достинении субмаксимального уровня нагрузки расчитывался ИПД как произведение ЧСС х АДс х 10'2(Robinson.196?):отноаение ИПД к объему.выполненной работы и/или пороговой модности,что позволяет судить о потребности миокарда в кислороде на единицу работы и мощности и на этом основании оценивать экономичность работы сер-» дечно-сосудистой системы С В.Д.Чурин,1976;Л.П.Ериилов.19823.

3.Парные ВЭМ пробы до и после приема нитроглицерина в дозе 0,5 мг и альфа-адреноблокатора пратсиола в дозе {' кг.Повторная ВЗМ проводилась через 2-3 мин после приема нитроглицерина и через 60 мин после приема пратсиола.При оценке результатов пробы рассчитывались те se показатели,что и при обычной ВЭМ.Обследовались только пациенты с отсутствием ортостатических реакций на прием пратсиола. что проверялось за сутки до физической нагрузки.

4.Повторные ВЗН для оценки:колебаний толерантности к физической нагрузке.выполнявшиеся.без приема препаратов утрой мезду 1С и U часами в течение бликайаих 2-5 дней или утрок и s паслесбедекиое

Таблица 1

Клинические варианты ИБС д обследованных болъннх и методы исследования

йетодн исследования и число больных,обследованных в каждой грдппе

Клинические варианты Число больнях в грцппе §1к ' !§1§ ^ во А е> о >к . на »■Я Й я ® а оЬЗ Iм м о р а 11 Ф о А кга йхз Р Б« <а ля го А ко Р р.м рет |п Холодовая проба, « 11 к о рож МЯО а $ ■ я о _ о а> &«ся н чкаоямо

Стенокардия 1 1-11 «т.к. 5? - - 26 35 5 4 23 н 7 2

Стенокардия Ш-Ю ф.к. 55 25 25 76 17 25 40 16 6 з

Спонтанная стенокардия 103 ; ■ 25 4 В и - ю 40. 75 12 22

Бпервне возникла» стенокардия 44 26 е 50 20 - 32 34 10 - -

Прогрессирующая стенокардия 64 74 и 41 15 - 78 53 16 - -

Повторные лри-стщш ОКЙ 67 3? 21 7 - - 67 .27 - - -

Атипичный болевой синдром 159 . ... '...... 9 44 - - 10 128 - 15 16

Всего | 549 1 162 ] 97 233 157 22 226 351 124 ' 40 ' 45 . •

- и -

время (мекду 16 и 1? часами) одного и того ве дня.В зтом случае, кроме указанных вине показателей,рассчитывались различия аевду показателями при первом и второй исследованиях.

5.Многочасовая непрерывная запись ЭКГ при помощи носимого кзр-диомонитора-анализатора с цифровой памятью (В.М.Тихонеико. Г.В.Гусаров, 1988 )и кардиомониторной системы "Модилог-4500'Ч записью ЭКГ на магнитную ленту.

6.Селективная коронарография по методике ЛтЗИпг с введением катетера через бедренную артерию и регистрацией коронарограмм в двух проекциях.При анализе коронарограмм учитывалось число пораженных артерий.локализация и степень обструктивного пораяения,состояние коллатерального кровообращения.функционально значимым считали стеноз,равный или превышающий ?5У. просвета сосуда.

7.Проба с внутривенным введением зргометрина.Зогоыетрии налеат (5роГа,Чехословакия) вводился внутривенно струйка с Э-кк/.^тным интервалом,начиная с 0,05 мг с увеличением каядой последующей диаы на 0.05 мг,Максимальная суммарная доза препарата не превывала 0,6 мг'.Проба считалась положительной я прекращалась при развитии ангинозного приступа или появлении ЭКГ признаков ишемии миокарда.Приступ стенокардии купировался сублингвальным приемом 0,3-1,0 мг нитроглицерина или его внутривенной инфузией.В течение всего времени исследования и 20 минут после прекрааения введения препарата или купирования болевого приступа проводился постоянный осциялоскспи-ческий контроль,измерялось АД,ЭКГ регистрировалось на аппарате "М1пеоегаЫ)2" в 12 отведениях.Зольным с приступами ОКИ проба с эргометрином проводилась через 5-? дней после последнего приступа, когда была исключена'возможность очаговых изменений миокарда.

8.Проба с дипирияамолом.Дипиридамол(ДП) (10.5'/. раствор,Герма-ния)вводился внутривенно струйно в дозе 0,75 мг на кг массы испытуемого.Препарат разводился в 20 ал Физиологического раствора.Скорость внутривенного введения составляла 4 мл/мин.Введение препарата прекращалось при появлении изменений ЭКГ ишенического типа или развития приступа СТ.Ангинозный приступ купировался внутривенным введением 2,4Х раствора зуфиллина.сублингвальныа приемом или внутривенным введением нитроглицерина. -

Э.Холодобая проба.Проба проводилась в. утренние часы после 15-20 минутного пребывания пациента в горизонтальном гшмении е покехе-нии с температурой воздуха 18-20..Рука больного дз середина предплечья погружаласьв; ванну,наполненную смесью воды со'.льдом.Про-■ долвительиость пробы максимально составляла 3 иии.ПрсСз п';еи;есэ-

-12-.

лась при развитии приступа стенокардии.появлении изменений ЭКГ ивеьшчесКого типа или при отказе больного от ее продолнения.

10.Исследование агрегаиионной активности тромбоцитов.В процессе выполнения холодовой и зргоиетриновой проб в течение 10 - 12 дней до исследования больные ке получали препаратов,обладавших выракен-ныи антиагрегирувщиы эффектом -ДА и ацетилсалициловой кислоты.После установки системы для внутривенных вливаний в течение 10 иин капельно вводился 0*9% раствор хлористого натрия,после чего из локтевой вены в силиконовую пробирку бралась первая проба крови UG мд).Итерой забор крови производился через 3 мин после погру-ккиа.руки больного в ледяную вода или после введения 0,1 иг зрго-метрина.Третья проба крови при выполнении эргокетрикового теста бралась через S мин после введения последней дозы зргометрина.

Во всех пробах крови определялась индуцированная агрегация • тромбоцитов до Born с графической регистрацией процесса при помощи агрегометра ФРЫ-1 в плазме.богатой тромбецитами.В качестве индукторов агрегации использовалась ЙДФ в конечной концентрации 0,5-5,0 мкмояь/л с «агом 0,3 мкмолъ/л. а такае раствори коллагенаС0.25-1,0 мкг/«л>,адреналина( 0,3-i,2 мкноль/л ), арзхидоновой кислоты <0.25-1,0 имоль/л)и ристенкцина(0,25-1,Омг/мл),Исследование проводилось в течение 2-2,5 часов с момента взятия крови.

Величина индуцированной агрегацион'иой активности тромбоцитов оценивалась путем расчета амплитуды и определения порога агрегации - минимальной концентраций индуктора,стимулируюмей полную агрегации троибоцйтов-первичнув и вторичную волна,Спонтанная агрегация определялась по методу Hu.Hoack (19?б)в модификацин.8оыгу(198?)при помощи счетчика клеток " Hyceîl"(Франция),

11.Содержание бета-тромбоглобцдина и IV тромбоцитарного Фактора, определялось с помощью радиоиимунологических наборов фирмы "ftbbot" (Франция) я "ЙаегзНавЧЙнгдва),

12.Спонтанная агоегаиия эритроцитов определялась по метода 8.Й. Лапотмикова, Л.М.ХарайаШВЗ), Деформируемость эритроцитов определяли с помочь» модифицированной "пробы на упаковку" (С.И.Ноисеев, 1987).Коэффициент деформируемости рассчитывали как отноаение объемов необработанных и обработанных формалином зритроцитов ( после центрифугирования).

13.Уровень Фактора Виллебванда в плазме определяли с помокьв модифицированного нйкротитрациок юго метода(И.Й.Беспалько, 1985) и варавали в процентах по отноиенцв к среднему титру фактора в контрольной плазме.

14.Проспективное наблюдение проведено за 16? больными в течение 2-7 лет(средняя продолжительность - 39,2 ± 4,8 месяцев),йаилпдение состояло э осмотрах больных 1-2 раза в год или повторной госпитализации. От части больных информация о течений заболевания была получена по почте в виде ответов на вопросы специально составленной анкеты.

15.Полученные данные обрабатывались различными статистическими методами в зависимости от конкретных целей того или иного раздела работы к характера материала.Использовались методы вариационной статистики с оценкой достоверности различий по- критерии Стъюдента и дискрииинантний-анализ.В последнем случае обработка данных производилась на ЭВМ типа 1ВМ РС/ЙТ с применением пакета программ статистической обработки "31а1,ггаГ.

РЕЗЗЛЬТЙТВ. СОБСТВЕННЫХ 'ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСНВДЕКИ!.

Изменения ЗКГ и некоторых показателей системной гемодинамики, при спонтанных приступах стенокардии.

Регистрация ЗКГ и измерение АД во время спонтанных ангинозных приступов до приема нитроглицерина или введения аналгетиков проводилась у 162 больных:2.3 со СТ Ш-Ш ф.к.,25 - с впервые возникшей СТ.74 - с прогрессирующей СТ на фоне предшествующего стабильного течения,37 - сповторннми спонтанными приступами ил--: СКй.Во время спонтанных •приступо-1 изменения ЭИГ ишеническогэ типа зарегистрированы у 143 больных(88,3/£),при этом характер изменений был связан с особенностью клинических проявлений ИБС.Я больных СТ П1-1и Ф.к. наиболее часто регистрировалась депрессия сегмента ИТ (60,9Х всех вариантов изменений ЭКГ),Для больных со спонтанклми приступами и/ или ОКН была более характерна злевация 5Т ( 66,7% всех случаев изменений ЗКГ).й лиц с впервые возникшей СТ злевация и депр. ;сия 5Т наблюдались практически с одинаковой частотой ( 52 и 48У. соот-ветственно^При прогрессирующей СТ чаче,хотя и не достоверно,выявлялась депрессия БТ С 462 против 33,3% случаев мевации 5Т).Изолированные измеьзния зубца Т имели место у 14 человеке 1больных СТ.Ш-1и О.к.и у Ш больных с прогрессирующей СТ).

Нарувения ритма и проводимости достоверно чаце регистрировались у больных спонтанной СТ и у лиц с приступами ОКНС35К),че« у больных с впервые возникыей (19,2Л,прогрессирующей СТ (17.6.2) или СТ Ш-Ш ф.к.(12/О.Всего из 40 зарегистрированных случаев наруз ритма и проводимости 30 эпизодов ар..'гмйй (?5 У. 'слцчмз )ияе.:и к«с-

то во время приступов СТ.сопровокдзвчихся элевацией сегмента ST. Все опасные для «иани аритмии такне наблюдались « пациентов с подъемом ST.

При суточной кокиторированнн ЭКГ депрессия сегмента ST составила 84Х изменений ивеиического типа у больных СТ II1-IU Ф.к.,642 у больных с сочетанием СТ И ф.к. и спонтанных приступов. 83Z - при впервые возникией СТ,45Х-при прогрессирующей СТ и 43% - при спон-танной.Таким образом,и в этой случае сохранялась закономерность, выявленная при регистрации ЭКГ во врекя спонтанных приступов:чеи большее место в клинических прсвленых занимала стенокардия нап-ряиенияле» чаще {к •истрировались депрессия сегмента ST.

Прирост ЧСС во время болевогл приступа по отношении к величине в менпристцпнои периоде составила больных СТ III-IU Ф,к. - 24,4 t 2,3'/.,!} яиц с'впервзе возникшей СТ-13 * 22.при лрогрессируадей СТ-20 ± 3,4%,ц больных со спонтанной СТ и СКН - 17,? ±"i¿77., Прирост ñflc на васдте болей и пациентов с различными клиническими вариантами СТ также различался недостоверно (25,6 ¿.3,22,20,5 i.З.ЗХ, 24,8 ¿ 2Z « 21,7 ± 3/S сотвегстаеш»).

Таким образом,спонтанно возникавшие ангинозные приступи в по-, давяяшщеы большинстве случаев но связаны со значимые повывениеы потребности киокарда в кислороде,и, следовательно, обусловлена цненыгениен коронарного кровотока,варагеннын в разной степени в зависимости от характера клинических проявлений.У больннх с преобладанием приступоз о покое' достоверно чаще регистрируются ЗКГ признаки трансмуральной ишемии миокарда,сопровоадавцейся потенциально опасными для жизни нарувениямй ритаа и проводимости-.В случаях преобладания СТнапряаення. особенно высоких функциональных кл ;сов, более характерной является субзндокардиальная ишемия.При этом нарушения ритма встречаются реве и представлена менее тянелнми формами.

У 3? больннх проводилось повторное суточное нониторирование ЗКГ в процессе антиангкнальной терапии^йз U пациентов,у которых перед началом лечений бала зарегистрирована •"эанзиторная алевация сегмента 5Т.на фоне клинически эффективной терапии признаки трансиу-ральиой ииеши полностыа исчезли »9.26 больных с исходно выявленной депрессией cemirra ST изменения йвеиического типа,нес-, иотря на пологит^льный клинический аффект терапии,исчезли лиць у 5,ц остальных пациентов число ивь„аческих зпизодов цменьяилось или осталось преяним,что свидетельствует о различной стойкости ЭКГ признаков субэндокардиальной и т|)ансыдральной ивемии миокарда.

Реакция сердечно-сосудистой системы больных с различными клиническими вариантами стенокардии на физическую нагрузку ВЭМ на пороговом или субмаксимальном уровне была выполнена у 233 больных,Частота полонительных результатов пробы зависела от клинического варианта СТ.Полокительные результаты ВЗМ отмечены у 73% больных СТ II ф.к..57% больных спонтанной СТ и 0КН,94,5% больных СТ ИМИ ф.к.и 83У. больных с прогрессирующей СТ.Данные о пороговой мощности и величине ИПД при ВЗН приведена в табл.2.

Из табл.2 видно,что пороговая мощность недостоверно различалась у больных СТ II ф.к..сочетавшейся со спонтанными приступами и без таковых ,у больных со спонтанной,впервые возникией СТ и у лиц с ОКН.Минимальной величина мощности была у больных СТ Ш-Ш ф.к.и прогрессирующей СТ.Те и закономерности отмечались и при анализе пороговой величина ИПД.Такин образок,частота положительных результатов ВЗМ,величина мощности,развиваемой больными в процессе физической нагрузки,и порогового ИПД определяется Функциональный классом СТ напряжения,а не наличием спонтанных приступов или характером течения СТ - стабильным или нестабильным.

Прирост ЧСС на высоте нагрузки у больных СТ Ш-Щ ф.к. составил 49 ± 5,82, впервые возникшей СТ-40,5 ± 5,5%.при прогрессирув-цей СТ- 48,7 ¿5,4%,при. спонтанных приступах - 95,2 ¿10,7%, Прирост АДс - 21,4 ¿5,4%,37,3 ± 6,7%.37.9 д 6% и 42 ±7,3% соответственно. Таким образом,как абсолвтные.величина ИПД.ЙДс и ЧСС во время БЗИ, так и их прирост по отношении к величине а состоянии покоя.суцест-венно превывали аналогичные показатели во время спонтанных приступов,однако степень различий в величине ИПД была связана с особенностями клинических проявлений ИБС,Максимальные различия были у пациентов со спонтанной и впервые возникией СТ (151.и 132 усл.ед. соответственно),Различия уменьшались, по мере нарастания тяяести СТ напряжения и составили у больных СТ ИМ У ф.к.24 усл.ед.и 61 усл. ед.-при прогрессирующей СТ.Полученные данные свидетельствует о той, что способность к увеличения коронарного кровотока во время нагрузки тесно связана с вырааенностыа СТ напрякения и обусловлена органическим поранением коронарных артерий.а такяе подтверждают различия патогенетических механизмов приступов.индуцированных физической нагрузкой и возникавших спонтанкогпервые связаны с повышением потребности миокарда.в кислороде,вторые - сс снигением коронарного кровотока.

: Для выявления, участия динамического компонента кьрзнзркой обет-

- i6 -

рукциа в патогенезе СТ напряжения у J57 больных были проанал.изнро-

Таблица 2

Величина пороговой мощности и Ш1Д при различных клинических вариантах СТ

Клинический вариант стенокардии Пороговые величина

Кощность (Вт> ИПД (условиые единицы)

Стенокардия 1-11 Ф.к. ■ ' ■! m.o t ?.з 233,0 ± 12.1

Стенокардия Ш-1Гф.к. .56,3 ±. 3,5

Спонтанная стенокардия ИМ * S8.3 212.0 4,17.9

Стенокардия И ф.к, + спонтанная СТ 125,0 t 10.« 244,? t 13,7

Впервые возникая стенокардия 120.0 t 7,6 257.0 t 12.6

Прогрессирущая стенокардия 65,0 t 5.8 ' 204,0 t 9,0

Повторные приступи ОКН 121,0 4 13,В 235,0 ±.25,7

ванй результаты повторных нагрузочных проб.Воспроизводимость результатов тестирования оценивалась на основании сравнения ОВР.пороговой величина ИПД и мощности при первом и втором исследовании.

Колебания ОВР более 102 по отменно к первому исследовании . имели место в 74% больных СТ I-II ф.к..82Х больных СТ Ш ф,к.,67Х больных СТ IU Ф.к. ,865! больных нестабильной СТ и 84% больных со спонтанной СТ-всего у 8t% обследованных лиц.Колебания ИЛД более

10'/. отмечены у 632.73,6%,58.ЗХ.68У. и 91 У. больн х соответственно -всего у 70,72 пациентов,Колебания пороговой мощности наблюдались у 47У. больных:у 87,6У. лиц со спонтанными приступами,702 больных с впервые возникшей СТ,53% больных с прогрессирующей СТ.54И пациентов с СТ 1-П о.к. и 342- с СТ Ш-1и о.к.Таким образом.колебания толерантности к нагрузке и колебания пороговой величины ИПД.характеризующего не только потребность миокарда в кислороде.но и величину коронарного кровотока,при которой нарупается соответствие меаду потребностью миокарда в кислороде и его достав"ой,наблюдаются у больных с различными клиническими вариантами СТ,в том числе и при СТ высоких функциональных классов.Зти наблюдения свидетельствуют о наличии динамического компонента коронарной обструкций у обследованных больных.хотя его активность может различаться в зависимости от особенностей клинических проявлений И5С.

Реакция больных стенокардией на внутривенное введение зргометрина

Для выявления способности коронарного русла больных с различными клиническими вариантами СТ к вазоконстрикторным- реакциям 351 больному в возрасте от 34 до 67 лет была выполнена проба с внутривенным введением зргометрина.Клинические варианты СТ и результаты проб лредставлены в табл.3,из которой следует,что полоаительние реакции чаце встречаются у.лиц с ангинозными приступами, в покое и при дестабилизации течения стенокардии,и что число положительных результатов зргометринового теста нарастает по мере увеличения Функционального класса стенокардии напряжения.!) больных с атипичным болевым синдромом все пробы были отрицательными.Соотношение полоаительных и отрицательных результатов эргонетриновой пробы среди обследованных больных было постоянным в кахдой из возрастных группгв возрасте до 40 лет полояительные результаты наб. ждались в 81,2У. исследований.до 50 лет-в 87.У/.,до 60 лет- в 83,22, старое 60 лет-в 73,ЪУ. проб.При длительности заболевания да б месяцев полонительные результаты имели место у 85,АУ. обследованных больных,до }2 месяцев - у 70,5%.до 2 лет - у ?9,ЗХ,до 5 лет -у 81-,более 5 лет - у 82.22 больных.Таким образом,частота по; -гительных результатов зргометриновых проб не. зависит от возраста больных и не имеет прямой связи с длительности ■заболевания.В- то зе время характер, изменений ЗаГ во е'реия- йнгйнозиах приступав .индуцированных введением эргометринз. бил связан как :с эозр.а .4« больных, н Длительностью ¿а5олезан..я;так и с особек.н:стяна-кдй.ни-

ческих проявлений ИБС.

Злевациа сегмента $Т была зарегистрирована а ?3 больных (33,3% случаев изменений ииемического типа,сопровождавших приступ С?).3 26 из этих больных! 66,?%) имела место нестабильная СТ-впервые возникшая или прогрессирующая,на фоне которой возникали приступы по типу ОКН.У остальных СТ имела стабильное течение:у 2 пациентов СТ 111-10 ф.к.,у 11- спснтанные приступы ,во:ш»кЕие более,чем за 8 недель до момента обследования.Таким образом,у всех больных с элевацией сегмента 5Т наблюдались приступы в покое и подъем 5Т регистрировался тем чаще.чем более значимое место в клинических проявлениях занимали спонтанные приступы.

Из 26 больных в возрасте до 40 лет с положительным результатом пробы подъем сегмента. $Т был зарегистрирован у 9(34,6%),из 55 пациентов в возрасте от 41 до 50 лет - у 9(16,1% больных с положительным ответом),от 51 до 60 лет - у 19(20%),старше 60 лет - у 2 человек(18,2%).Таким образок,признаки трансмдральной ивемии выявлялись у лиц лвбто возраста,однако у больных в возрасте до 40 лет подъем 5Т регистрировался чаще.чем в других в зрастных группах.

Более половины больных с транзиторной элевацией сстыента 5Т (21 человек) страдали СТ в течение од-ого года,при этом И-два месяца и менее,что свидетельствует о том,что признаки трансмуральной ишемии чаще выявлялись в самом начале заболевания.

Депрессия сегмента 5Т была наиболее характерным изменением у больных с приступами СТ напряжения высоких функциональных классов. В случаях сочетания стенокардии напряаения и спонтанных приступов (впервые возникшая,прогрессирующая СТ> увеличивалась частота выявления элевации сегмента $Т(табл,3).Среди больных с депрессией сегмента 5Т во время индуцированного введением зргометрина ангинозного приступа 12 челсзек было в возрасте до 40 лет(46,2% от общего числа больных с половительной пробой,сопровождающейся изменениями ЭКГ ииемического типа),22 (39,3%) - в возрасте от 41 до 50 лет,3? (38,9%)-от 51 до 60 лет.5 больных (45,5%) быяи старше 60 лет.Таким образом,частота выявления депрессии сегмента $Т при проведении эр-гометринового теста не зав^ела от впзраста больных,в отличие от элевации 5Т.Я 29 больных(41,17.) длительность СТ была до 6 месяцев, у 10('4.3%)-до года.у 26(37,1%)-до 4 лет.у 5 (.7,1% ) - более 4 "лет,т.е. часть;а выявления депрессии сегмента БТ при проведении ■ проб" с зргометрином не зависела от длительности заболевания.

Пороговая доза эргометрина,вызывающая приступ СТ,тесно связана с клиническим вариантом заболевания.Наибольшая доза (0.25 + 0,02

Таблица 3

Частота положительных и отрицательных проб с эргоыетрином у больных с различными клиническими правлениями ИБС

Клинический вариант стенокардии Результаты пробы Всего обследовано больных Из числа полоаительных проб

без изменений ЭКГ с изменениями ЭКГ

положительные отрицательные

всего подъем §Т депрессия

Стенокардия 1-П Ф.к. 15 51.? 14 48.3 . 29 100 10 34,5 5 17,2 0 5 17.2

Стенокардия Ш-1У ф.к. 37 92,5 3 7,5 40 100 и 27.5 26 65,0 2 5,0 24 60,0

Спонтанная стенокардия 34 85.0 6 15.0 40 100 17 42.5 1? 42,5 11 27.5 6 15,0

Впервые возникшая стенокардия 29 85.3 5 14.7 34 100 10 23.4 19 55,9 6 17,6 13 38.2

Прогрессирующая стенокардия 47 88.6 6 11.3 53 100 11 20.8 36 67.9 15 28.3 21 39,6

Повторные приступы ОНИ 24 88,9 3 И.1 27 100 12 44.4 12 44,4 5 18.5 7 25,9

йтипичный болевой синдром 0 128 100 128 100 0 0 0 0

Всего больных 186 53.0 165 4Г.0 351 100 71 20.2 115 32,7 39 11,1 76 21,6

Принечание:числ"тель-абсолютное число больных.знаменатель-^ по отношению ко всем больным данной группы

кг>зргометрина вызывала ангинозный приступ у больных СТ налряае-ния 1-П ф.к, ,наиненытяС0,14 ¿0,00? мг)-при прогрессирующей СТ.

Величина ИПД.при которой во время эргометриновой пробы развивался приступ СТ.практически не отличалась от таковой во время, спонтанных приступов и была достоверно нике'.чем у тех ве больных во время ВЗМ С табл.2).Различия пороговых значений !Щ во время ВЗМ и введения зргометрина уменьшались по мере нарастания тякести СТ напряжения.Это свидетельствует о разных патогенетических механизмах возникновения приступов в пок^е у больных с различными клиническими проявлени-ли ИБС :о резком падении коронарного кровотока у лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке и незначительном увеличении сопротивления кровотоку,возмонно,за счет повышения тонуса коронарных артерий,« больных с тяаглой СТ напрянения.

Результаты проб с внутривенным введением дипиридамола , Проба с внутривенным введением ДП выполнена 124 больным.Наиболее часто полоЕительные результаты пробы отмечались у больных с преобладанием в клинических проявлениях СТ напрянения:при СТ 1-П Ф.к.-у 10 из 11 пациентов(90,92 случаев),при СТ ф.к.-у 15

из 16 больных ( 93,8* ),п?и спонтанной, СТ - у 55 из ?1 больного (?7,5%),при нестабильной СТ-у 20 из 26 болькых(?6,9И).

В подавляющем большинстве случаев было обнаружено соответствие мевду толерантностью к Физической нагрузке и чувствительностью к ДП.Среди больных,перенесших нагрузку мощностью 25-?5 Вт.30,8% составляли лица.у которых приступ СТ развился посла введения препарата в дозе,ниже :расчетной.Среди больных,выполнивших нагрузку. моцностьа 100-125 Вт и 150-200 Вт.таких пациентов было достоверно кеньнеСЮ.б и 12,82 соответственно),Вместе с тем у 10 из 18 больных с высокой чувствительностью к ДП толерантность к нагрузке была более 100 Вт. .

Для изучения ответа на введение /препарата с вазодилатирувцим эффектом у больных с несомненной динамической коронарной обструкцией и у лиц без объективно доказанных вазоспастических реакций проанализированы результаты проб с введением ДП 25 больным с вариантной СТ и 28 пациентам с отрицательным ответом на введение зргометрина.В первой группе введение ДП вызвало развитие приступа СТ у 20 из 25 больних(80К),из которых у 16 были спонтанные приступы,у 2 - нестабильная СТ.у 2 - СТ напряаения П ф.к.Средняя пороговая доза ДП;составила ;9?,5/^ расчетной.Из 28 больных с отрицательным ррзультатом зргомзтринового .еста г.олсюи.тельный ответ на'ДП наблю- ;

дался у 23(82,12),в ток числе у 13 больных со спонтанными приступай«,2 больных нестабильной СТ и 6 больных СТ И-Ш к.Средняя пороговая доза ДП у больных этой группы составила 1002 расчетной. Таким образои.реакциз на введение ДП не зависела от активности ■динамического компонента коронарной обструкции.

Результаты коронарографического исследования при различных клинических, вариантах стенокардии

Первую серив наблвдений составили результаты ангиографического исследования у 345 больных нестабильной СТ,которые были разделены на три группы:¡-больные с прогрессирующей СТ,П~а-больные с приступами ОКИ без предшествующей СТ напрянениЖ29 человек)и П-б-лица с приступами ОКН на Фоне СТ нэпрааешШЗЭ человек).

Частота поранения одной коронарной артерии у больных разных групп существенно не различалась:352.332 и 40% соответственно,При прогрессирувщей СТ{Г группа)чаще наблюдалось инояественное пораяе-ние коронарных артерий,которое составило 562.в-то время как у больных Группа I1-а-212,а а больных группа 11-6-41%,Отличительной особенностью пациентов группа И-а было то.что в 45% случаев у них обнаруаивались ангиографически нормальные коронарные артерии,тогда как среди лиц с прогрессирующей СТ поражение отсутствовало ливь ц 22,а у пациентов группа 11-6 - у 10,52.Стенозы всех степеней,за искличениеа субокклвзий.у больных с прогрессирушщей СТ и с приступами ОКН на фоне СТ встречались с одинаковой частотой.Субокклюзии чаще выявлялись при прогрёссирущей СТ.З лиц группы И-а, как правило,обнаруцивались два крайних варианта поражения¡либо функционально незначимые стенозы(39,12 всех обструктивных пораве-ний),либо тотальная окклвзиас43.52 всех стенозов).9 больных П-а группы частота непорааенкых коронарных артерий не зависела от длительности заболевания.Я лиц с приступами ОКН по мере нарастания длительности ИБС увеличивалось число окклвзий коронарных артерий (292 а больных П-а группы и 312 у больных Н-б группы при длительности ИБС до года и 432 и 432 соответственно- при длительности ИБС больве года).Таким образом,меяду особенностями ' клинических проявлений прогрессирующей коронарной недостаточности к характером обструктивного* поранения коронарного русла имеется определенное соответствие.

Вторая серия иаблвдений вилвчала результаты обследования 89 больных.которр была выполнена проба с внутривенным введением эр-.гометрина.С|ред1|1;/вольных с поломительными результатами пробы ангио-

графически нормальные артерии встречались почти вд»ое реке,чем при отрицательных пробах <27,12.против 52,4%).Множественное пораяение коронарных артерий имело место у 56,32 болыш с шшкительными результатами пробы и лишь у 19'/. больных с отрицательным ответом. Яри полояительных пробах на одного больного в среднем приходилось 1,5 стенотических сегмента < из них 0,65 значимых и 0,89 незначимых), при отрицательных -0.62 сегментаСО.ЗЗ значимых и 0,29 незначимых),Функционально значимые стеноза наиболее часто выявлялись у больных СТ III-IV Ф.к.и прогрессирующей стенокардией 19 из 25 и 13 из 20 соответственно),тогда как .у больных СТ 1-и Ф,к,функционально значимым был 1 из 4 стенозов,а при. спонтанней СТ - 2 из 10.Н больных с атипичный болевым синдромом 8£.е стенозя йыли функционально незначимыми,а пробы с введением эргометривд. отрицательными, Злевация сегмента БТ при введении эргометрина в <6 из 8 случаев наблюдалась у лад с ангиографически нарйальиамй ар/ериами или незначимой обструйцией,Депрессия 5Т г 23 и? 29 случаев регистрировалась у пациентов со значимым поражение«,хста у 6 бояьлых она наблюдалась при шатан нормальных шш «а» измененная артерий.Таким образом,пояснительные ответы на сведение эргометрина имели место д больных с разля-эдой степень» ебаруктив«сго яоражедая,однако в настоящей серии наблюдений ЭКГ признаки траненуреяьной ишемии миокарда чаче наблюдались у лиц с фуившюнальио незкачиаам поражение» коронарных артерий,а субэндокардиальной - при значимой коронарной обструкции.

При посмертном изучении состояния коронарного русла у 9 больных вариантной СТ было отмечено отсутствие специфической морфологической картины поракения коронарных артерий.

Рез^таты проспективного наблюдения за больными с признаками динамической коронарной обструкции

Проспективное набледение (средний срок 39 ¿4,6 мес)проводилось за 162 больными.3 5? из них во время спонтанных или индуцированных введением эргометрина -приступов СТ регистрировался транзиторный подъем сегмента -47-делрессия 5Т,у 35- изменения ЭКГ ииемического типа во время ангинозных приступов отсутствовали.у 23 человек проба с зргометрином была отрицательной.Средний возраст пациентов трех групп к и чалу .наблюдений различался недостоверно,однако сре-ди^больних с транзиторной элевацией сегмента ¿Т лица в возрасте до 40' дет составили 24,6%.среди больных с депрессией $Т-9.5%,в группе . без изменений ЭКГ ивемического'типа-15.7%.Длительность; 1ШС к нача-

ли наблюдения У пациентов с преходящей элевацией БТ била достоверно неньпе.чеы у больных двух других группе13±?,3 мес против 40.lt 5.8 и 34,2±б,6мес ).Среди больных с транзиторным подъемом 5Т преобладали лица со спонтанно« 35, Ш и различным« клиническими вариантами нестабильной СТ( 59,72 ).тогда как больные СТ Ш-1У Ф.к. составляла лишь 5,32.В группах с депрессией сегиента и без изменений ЭКГ инемического типа СТ Ш-1У ф.к. диагностирована у 31.92 и 28.62 больных соответственно.нестабильная СТ- у 42,72 и 3?.12.Комбинированную терапию нитратами пролонгированного действия и антагонистами кальция получали 282 больных,нитратами и бета-бло-каторами-282.всеми тремя препаратами-202,Остальным пациентам проводилась ионотерапия одним из перечисленных препаратов.Соотношение числа больных,получавших терапии в том или ином варианте,в кавдой из групп было одинаковы«,

За время наблюдения инфаркт миокарда или ОКН развились у 10 лиц с транзиторным подъемом ЗТ(1?,52),Н - с депрессией БТ (232>,и у 12 е 34,42 Ьбез изменений ЗКГ во время ангинозного приступа.Умерли 10 пациентов из первой группые17,52),9-из второйС19,12) и 4 больных* Н.4Х)-из третьей.Сроки развития инфаркта миокарда и наступления летального исхода достоверно различались в трех группах больных,У лиц с подъемом сегмента 5Т в 9 из 10 случаев инфаркт миокарда и ОКН возн"кли в течение первых трех месяцез от начала наблюдения. Средний ергя? развития инфаркта миокарда у больных вариантной СТ по группе в-целом составил 6,1 ± 2,4 месяца.Летальный исход у этих больных наступал в среднем через 3.9 ± 2,5 месяца от начала наблюдения.Среди больных с преходящей депрессией сегмента БТ во время ^гинозного приступа 2 из 11 случаев инфаркта миокарда были зарегистрированы в течение первых 8 месяцев,остальные - в сроки от 12 до 60 месяцев.Средний срок развития инфаркта миокарда от начала наблюдения составил 22,9 1 3 месяца,наступление летального ис-хода-29,5 а 5,3 месяца.3 больных с отсутствием изменений ЭКГ во время приступа СТ средние сроки развития инфаркта миокарда от начала наблюдения составили 24 ±4.9 месяца,наступления летального исхода-30.3 ± 6,7 месяца.

Злучэение состояния при наблюдении в сроки в среднем 24 + 4,2 месяца имело место у 38,82 больных с транзиторной элевацией сегмента 5Т,38,32 больных с депрессией БТ и достоверно реве,чем у больных двух предвествувщих групп - у лиц с отсутствием изменений ЗКГ во время индуцированных введением эргометрина приступов СТ-25,72.Изменения в состоянии отсутствовали у 22,72, 12,62 и 11,42

больных соответственно,

Такик образом,течение ^БС у рц с транзиторным подъемом сегмента БТ,зарегистрированном в период нарастания коронарной недостаточности,характеризуется вкраяешой нестабильность» с развитием инфаркта миокарда или наступлением легального исхода в течение первых С месяцев наблюдения,что отличает его от закономерностей течения ИБС у лиц с транзиторной депрессией ЗТ и отсутствием изменений ЭКГ во время приступов СТ.Б то ве время отдаленный прогноз больных вариантной СТ практически не отличается от такового у больных последних двух групп.

При дискриминантном анализе результатов исследования с целью установления факторов,определявших исход заболевания,в качестве исходных переменных использовались данные о возрасте больных,длительности заболевания и особенностях его течения до начала наблюдения, результатов БЭМ и проб с введением зргрметрика,проводиаой терапии и ряд производных величин,применявшихся для оценки влияния длительности заболевания и чувствительности к зргометрину на исходные признаки.Всего на первом этапе анализировалось 72 переменных,из которых йрн помощи Р-сгатистики было выделено 18 наиболее информативных признаков,Остановлено,что наиболее значимыми самостоятельными признаками,позволявшими прогнозировать наступление летального исхода в сроки до 24 месяцев,являются'.наличие инфаркта миокарда в прошлом (у 85,77. умервих и 33.3% больных с последующим, улучшением состояния),длительность заболевания к началу наблюдения более 5 лет (83,3% умериих против Ш больных с улучиениеа), пороговая мощность при ВЗМ менее 100 Вт С66,7Х умервих и 327. больных с,улучиениеа),пороговая величина ЙШГ менее 180 усл.едДу 46,2% умерших и у 23,IX больных с последующим длучвением),необходимость применения бета-блокаторов(83,3% умервих против 16,?^ у больных с улучшением).

Для прогнозирования развития острых коронарных эпизодов в последующем максимальное значение имело сочетание высокой толерантности к нагрузке с высокой чувствительностью к зргокетрина,а такке высокая чувствительность к зргометрину у лиц.получавиих комбинированную терапию Сета-адргноблоиаторами,антагонистами кальция и нитратами.Таким образом.динамическая коронарная обструкция не влияла на выкиваемость больных.однако имела значение для развития острых коронарных эпизодов. •

Уравнения дискриминантного анализа по полному набору переменных.которые позволили определить.прогностическую цейность камого

из факторов,оказались мало пригодными для непосредственного использования с целью прогноза ввиду их словности.Поэтому для предварительного прогноза было предлояено уравнение дискриминантного анализа.проведенного по 6 наиболее информативным признакам: Д г - 1,97398 + 1.40403 х БАБ + 2.20959 X ИМ - 0.000988615 X аднссгь + 0,00356524 Х ЙПД + 0,686451 х СТВ -0.00486509 х ДЗ Таким образом,в окончательное уравнение воои данные об указаниях на перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИИ),необходимость применения бета-блокаторов ( БЙБ ),величина пороговой мо®ности(мощность). КПД,наличие приступа СТ при ЙЗН (СТВ )и длительность заболевания (ДЗ),В окончательное уравнение на вошли чувствительность к эрго-метрину и характер изменений ЭКГ во время индуцированного приступа стенокардии ввиду их незначительной прогностической ценности.

Приведенное выве уравнение позволяет прогнозировать исход СТ в бдивайвие 1,5-2 года д конкретного больного.Если полученное значение коэффициента Д больие 2,прогноз весьма неблагоприятен,если не превышает 0- благоприятен,в остальных случаях - сомнителен.но склонез к неблагоприятному.

Эффективность процедуры классификации при помощи предлояенного уравнений определялась по Г- статистике ошибок( И.О.Енеков, 1989). Принимая значение дискриминантной функции.равное единице.за уровень разделимости групп.при априорной вероятности 0,5,значение Г -статистики равно 0,81.т.е. классификация с помощью предловенной формулы делает на 812 ошибок меньше,чей случайная классификация.

Значение адренергической вазоконстрикиии в патогенезе стенокардии напряжения 9 22 больных СТ напрявения П-Ш Ф.к.были выполнены парные ВЭМ до и после однократного приема о^-адреноблокатора пратсиола (П) в дозе 1 мг.Для сравнения у этих ее больных ВЗЙ проводилась дои после приема нитроглицерина*НГ) в дозе 0,5 мг как эталонного вазо-дилататора.НГ повывал объем выполненной работы*ОВР>у всех больных, Тогда как реакция на прием П была неоднозначной.Я И больных ( I группа)после приема П ОВР достоверно увеличился*442 ¿'54 Вт,мин до и 675 ±63 Вт,мин после приема препарата),что сопрововдалось повн-вениек пороговой величины ИПД( 190 ±, 12 И 2231.17 усл.ед.,р<0.05). Аналогичная реакция у этих больных наблюдалась и' после приема НГ (0ВР-442 ¿, 54 Вт.мин до и 755 ¿42 Вт.мин после приема препарата, р *0(05:ИПД-190 ±\г до и 242 ¿15 дел.ед.послв приема НГ,р<0.05). 3 ? больных (II группа) толерантность к.нагрузке после приема

П не изменилась,а КПД имел тенденций к снивенип(164 ¿-6 усл.ед.до и 141+12 усл.ед.после приема препарата);Однако НГ повышал GBPí346¿ 133 Вт.мин До и 550 х it8 Вт.мин после приема препарата,р>0,05)с достоверным увеличением порогового значения ШЩ164 ± 6 до и 200 ±. 14 уел,ед.после приема ИГ).

У пациентов III группы (4 больных Зоба препарата снижали пороговую величину ИПД (220 ± 9 усл.ед.до приема препаратов, 181 ±.19 к 183 ± 15 усл.ед. соответственно после приема НГ и П).П у этих ботьных снияал 0ВРС441 ± 104 Вт.мин до,234 ±32 Вт.нин после приема препарата),а НГ недостоверного 638 _±. 338 Вт.минЗувеличивал.

Таким образом,возрастание толерантности к нагрузке с увеличением порогового значения ИПД после приема НГ и аналогичного эффекта П в больных I группы подтверждает коронародилатирующее действие последнего,а с учетом механизма действия ÍI (блокадз^-адренорецеп-торовпозволяет считать,что у половина из обследованных больных иаеет место адренергическая вазоконстрикция,способная усугублять степень органического поранения коронарных артерий во время нагрузки.

Яри проведении повторных ВЗМ утром и вечером одного и тоге ве дня у больных I группы отмечались вырааенные колебания толерантности к нагрузке:ОВР - 442 > 54 Вт.мин утром и 553 ± 86 Вт.мин во второй половине дня;Ш1Д -190 ±.12 усл.ед.утром и 228 ¿ 22 усл.ед. во второй половине дня.В то se время у больных II и III групп существенных различий в ОВР и ИПД при проведении . B3Ü в разное время суток не отмечалось.

Таким образом,у больных с пололительной реакцией на прием П были выравенн спонтанные.колебания толерантности к физическим нагрузкам, что косвенно подтверадает наличие нейрогенной вазоконстрик-ции у этих пациентов.

Функциональное состояние тромбоцитов при индуцированных, вазрконстрикторных реакциях . 9 45 больных были исследованы изменения функциональной активности пластинок в процессе проведения пробы с зргометрином.у 49-при проведении холодового теста.Результаты приведены в табл,4.

У больных с отрицательным результатом зргометриновой пробы наб-; лвдалось сукес-венное возрастание резистентности тромбоцитов к использованным индукторам агрегации¿Спонтанная агрегация пластинок у этих лиц отсутствовала.а содеряание в плазме бета-тромбоглобулина i 0 -ТГ J:и А тромбоцитарногр фактора? 4-ТТ1) возрастало не более.чем ■■•■'

Таблица 4

Показатели функциональной активности тромбоцитов при проведении зргометриновой и холодовой проб

Показатели Функциональной активности тромбоцитов Результаты пробы

Полояительная Отрицательная

I п I II

Проба с зргонетрином

Пороговая концентрация индуктора агрегации (АДФ ккколь/л) 1.7+0.3 1,5 +0,2 1,б±0,2 3,3±.0,4

Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов(вХ) 10.2+5,2 24,0 + 5,5 5.2+1,9 5.4+2,0

4 тронбоцитарный Факторе нг/мл) 35,8±5,6 60,3 ±.7,1 25,1±3,4 32,1±5,2

Бета-тромбоглобулин (нг/мл) 54.5+3,9 131,1+21.5 5?,2±.4,б 65,7±4,1

Холодовая проба

Пороговая концентрация индуитора агрегации {ЙДФ.виколь/л) 1,310,5 1,6 + 0.3 М±М 3,0±0,5

Бнутрисосудистая агрегация тромбоцитовШ г,7±0,8 20.1 ¿3,1 14.0±.4,7 14,1+4,4

4 тромбоцитарный Фактор(нг/мл) 25,5*3,1 52,9±5,б * 28,3*5.5 40,3±8,4

Бета-троибоглобдлин (нг/нл) 37,9*5,1 109,2+22,4 54.1+8,0 63,9+11,3

Примечание:ОДФ-аденозиндифосфорная кислота:1-базальный уровень. 11-после введения эргометрина или воздействия холода.* - р^.0,05.

на 10 - 15%.При полонительных ответах на введение зргометрина чувствительность к индукторам агрегации либо не изменялась,либо недостоверно повивалась,так что в среднем ^о группе изменений пороговой концентрации индуктора не отмечалос*>.Достоверно возрастала спонтанная агрегация тромбоцитов,Указанный сдвиг функциональной активности тромбоцитов отмечался уже после введения зргометрина в дозе 0,1 мг.не вызывающей ангинозных болей и изменений ЗКГ ишеми-ческого типа.и предшествовал развитию болевого приступа при введении препарата в больших дозах,Зти наблюдения позволили диагностировать склонность к коронарной вазоконстрикции с использованием подпороговых (минимальных) доз зргометрина.

При проведении холодовой пробы у лиц с наклонностью к вазокон-стрикторным реакциям . и без таковой агрегационная активность тромбоцитов под воздействием холода изменялась таким ке образок,как'и после введения зргометрина,сопровождаясь образоБ.нием внутрисо-судистых троыбоцитарных агрегатов и нарастанием содержания ^-ТГ в плазме крови(табл.4).При этом признаки активации тромбоцитов были обнарувенн у 6 больных с отрицательными по клиническим критериям результатам холодовой пробы.Проба с зргометрином.выполненная у этих больных в последующем.у 4 пациентов оказалась половитель-ной.Таким образом,использование изменений Функциональной активности тромбоцитов моает повывать чувствительность холодового теста.Однонаправленность сдвигов агрегационной активности тромбоцитов при введении зргометрина и холодовой пробе свидетельствует о том,что у лиц с полозительныни результатами обоих тестов изменения функционального состояния пластинок отравают связь последних с коронарной вазоконстрикцией,хотя и не дают ответа на. вопрос о ее 'триггерных механизмах, .

выводи

изменения ЭКГ,регистрируемые во время спонтанных приступов СТ и в процессе кардиомониторного наблюдения,связаны с особенностями клинических проявлений ИБС и различаются по устойчивости к терапевтическим воздействиям.ЗКГ признаки трансмуральной ивемии миокарда чаще наблюдаются у лиц со спонтанной СТ и ОКН и быстро исчезают на фоне эффективного лечения антагонистами кальция.ЗКГ картина преходящей субзндокардиальной ивемии свойственна больным с преобладанием. СТ напрякения.и эпизоды иземии длительно сохраняв гея даже при полоЕительной динамике клинических проявлений заболевания. - 4

.....- 29 -

2.Толерантность к физической нагрузке при ИБС пряно связана с таяестья СТ напряаенкя и не зависит от иагзчия или отсутствия ангинозных приступов в покое.9 больных со спонтанными приступами н ОКН. в тон числе и при сочетании со СТ напряяения невысоких Функциональных классов.значительное повышение потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке монет ив сопровоядаться иие-мией миокарда.

3.9 больных СТ повторные эпизоды ивемии миокарда при физической нагрузке могут возникать при различной величине потребности миокарда : в кислороде.Колебания пороговой величины ИПД более 20% при повторных нагрузочных тестах наблидаптся у 402 больных,а том числе и при СТ высоких функциональных классов.Наличие распространенного обструктивного прраяения коронарного русла не исключает возможности колебаний толерантности к нагрузке.

4.Достоверные признаки иаемии миокарда при введении зргометрина наиболее часто выявляются у больных с прогрессирующей коронарной недостаточностью,СТ высоких функциональных классов и спонтанной СТ.Признаки трансмуральной ивеиии миокарда обнарувиваится.как правило,« больных с преобладанием в клинических проявлениях спонтанных приступов,особенно в период дестабилизации течения ИБС,тогда как субзндокардиальназ ииваиа-при СТ'напрявенм.как стабильной, таи и прогрессирушцай,

•5.Патогенетические механизаи спонтанных и индуцированных введением зргометрина приступов СТ идентична и отличавтся от СТ напряжения отсутствием значимого возрастания потребности миокарда в кислороде.9 всех больных величина ИПД на высоте болей во время спонтанного или обусловленного введением' зргометрина приступа достоверно меньае.чем во время приступа,вызванного физической нагрузкой .Степень различий пороговой величины ИПД зависит от наличия и тейости СТ напряяения. . '■.'■'.-

8.Клинические варианты прогрессирующей коронарной недостаточности связаны с особенностями атеросклеротического порааения коронарного русла.Й больных со спонтанной СТ и ОКН нормальные или мало измененные коронарные артерии встречайся . достоверно чаще.чем у лиц с прогрессирувщей СТ напряаения.Динамический компонент коронарной обструкции сочетается с различными вариантами морфологических изменений коронарных артерий. .

?.Динамический компонент коронарной обструкции выявляется при всех вариантах'СТ,но частота его связана с особенностями клинических проявлений заболевания.При стабильном течении заболевания наб-

додается прямая зависимость мевду частотой выявления динамической обструкции и тявестьв СТ.При дестабилизации течения СТ частота обнаружения динамического компонента не зависит от клинического варианта нараставшей коронарной недостаточности и одинакова при прогрессирующей СТ напряжения и покоя.Атипичный болевой синдром не связан с динамической коронарной обструкцией.

8,Динамическая коронарная обструкция мояет возникнуть на любом этапе развития ИБС у больных разного возраста.Частота почокитель-ных ответов на введение эргометр^на практически одинакова у лиц любых возрастных групп при разной длительности заболевания,котя признаки оквлазирукщего спазма чаще наблюдаются у больных молодого возраста и в самом начале заболевания.

9.Закономерности течения ИБС у больных ; подъемом и депрессией сегмента 5Т,зарегистрированными во время спонтанных или индуцированных введением зргонетрина приступов СТ,различаются в .течение первого года от начала наблюдения.Максимальное количество случаев инфаркта миокарда и летальных исходов имеет место у больных с транзи-орной злевацией сегмента БТ а течение первых 6 месяцев.При транзиторной депрессии ЙТ частота летальных исходов и инфаркта миокарда в эти сроки достоверно меныае. Отдаленный прогноз У больных с подъемом сегмента 5Т,его депрессией и отсутствием .изменений ЭКГ ивемического типа не различается.

10.Отдаленный прогноз больных с наличием динамической коронарной обструкции определяется Факторами,прямо коррелирующими с тяжестью органического порааения коронарных артерий:длительностью заболевания,толерантность» к физической нагрузке и пороговой величиной ИПД.Динамическая коронарная обструкция не имеет значения как самостоятельный фактор риска легального исхода,«о у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке предрасполагает к развитию острых коронарных эпизодов - инфаркта миокарда и ОКН.

И.Формирование транзиторной ишемии миокарда обусловлено двумя видами вазоконстриктормых реакций,приводящих к разной степени нарушения кровоснабвеиия сердечной мы-цн - трансмуральной и субэн-докардиальной иаемии миокарда,

12.СТ напрявения представляется неоднородной по патогенетическим механизмам.3 половины из обследованных больных СТ напряаения 11-111 ф.к. выявляется адренергический компонент коронарной обструкции. 3 лиц со Опонтанннми.колебаниями толерантности; к нагрузке пратсиол увеличивает пороговую мойность.объев выполненной работы, ? такве параметры гемодинамики,определяяюкие потребность киокар-

да в кислороде,

13,Реакция бельках С7 на введение дипиридамола связана с наличием фиксированной коронарной обструкции и не зависит от активности динамического компонента,При СТ напряаения имеется обратная зависимость аендд толерантностью'к физической нагрузке и чувствительности к дипиридзмояу,Частота полонительных ответов на введение дипиридамола одинакова у больных с доказанной вариантной СТ и у лиц с отрицательной реакцией на зргометрин.

14Л лиц с повн'иекйой склонностью к вазоконстрикторным реакциям введение зрГонетрина и ваздейстаие холода вызывают активации сосу-дисто-трокбоцитарного- звена гемостаза,Усиление спонтанного тром-бообразовапия и Зневобояд&йие f>- тромбоглобулина и IV тромбо-цитарного фактора предаествуат изменениям ЭКГ и болевому приступу, обусловленного мрэйарйО'й ¡шейонстрикцией.что позволяет использовать изменения фдшиктэлшй активности пластинок » качестве маркера вазоспасгйческих реакций,

ПРйКШЕеШ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1,Для диапшспгкй дайкиче-ской коронарной обструкции долмго быть использовано паслеюташ&вое применение методой,позволявших косвенно оценивать величину шр старкс г о кровотока зф ерем приступов СТ,воз!ПГ;:ай:-их при различав* условиях ( оценка ИПД за speas? спонтанных приступов,повторных ЬШ.парных В38 с при-^шгепиек пр«й-ратов с вазодилатирдощии действием 0.Разработанной злгоритк обследования больних с различными клиническими вариантами if Б С для заявления динамической коронарной обструкции нозет быть рекоаендов'ай для применения в кардиологических отделениях стационаров и поликлиник, -

2,Соотношение фиксированной и динамической коронарной обструкции и активность динамического компонента могут быть оценены при сопоставлении пороговых значений ИПД во'время спонтанного или индуцированного введением эргометрика приступа IT и во время ВЗМ на пороговом уровне,Чем больие различия пороговых величин ИПД, тем больнее значение имеет динамический компонент коронарной обструкции при возникновении спонтанных приступов.

3,При оценке тявести коронарной недостаточности,реиении экспертных вопросов и оценке эффективности ангиангинальной терапии у больных СТ напрянения доляна учитываться возможность динамической коронарной'обструкции, и спонтанные колебания толерантности к физической нагрузке.

4.Для уыенькенид риска развития.осложнений при проведениг проба с зргометрином монет быть использовано введение препарата в дозе

0.1.нг с последующей оценкой изменений спонтанной или индуцированной агрегации тромбоцитов,Изучение изменений функциональной активности тромбоцитов в процессе проведения холодовой пробы позволяет повысить ее чувствительность.

5.Прогноз больных с отсутствием изменений ЭКГ ииемическогр типа во время ангинознык приступов,вызванных введением зргометрина,не от-ичается от такового у лиц с депрессией сегмента БТ,поэтому врачебная тактика по отношению к больнга указанных групп не долкна различаться.

6.Учитывая неблагоприятный бликайший прогноз у больных с тран-зиторной элевацией сегмента 5Т во время спонтанных или индуцированных введением зргометрина приступов СТ,пациенты этой группы подлежат активному диспансерному наблюдении в течение первого года от моменте регистрации указанных изменений и'активной терапии,-включавший антагонисты кальция в дозах,достаточных для устранения преходящей ишемии миокарда.По достивешш ремиссии терапия цогет быть прекращена.У больных с транзиторной депрессией сегмента 5Т терапия препаратами с вазодилатирущими свойствами долкна бить длительной,

СПИСОК РАБОТ, ОШШИКШШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Использование нагрузочных тестов для оценки коронарного резерва к выбора.методов дифференцированной терапии больных ишемической болезнью сердца/ЛатЛ съезда терапевтов Киргизии.Фрунзе.-1978.-С.58-59(совм.с Д. П. Ермиловым),

2.Клинико~патогенетическая характеристика стенокардии Принциета-ла //Клинич.мед.-1979.-Н Ю.-С.31-38(совм.с Л,П.Ермиловым.С.й.йс-Тафьевой.К.К.Токаревич.Л.В.Сафронниковым),

3.Нестабильная стенокардия и ее возмокные патогенетические меха-Низмы//Мат.качф,Актуальные проблемы кардиологии".Цхалтубо.-1980.-С.93-9?(совм.с Л.Р.Ермиловым).

4.Особенности клинического течения и характер обструктнвного пора-* аения коронарных артерий при ИБС ц лиц молодого возраста//Нат. научной конф.молод.учен.Грузии/Тбилиси.-1981.-С.312-314, 5.0 показаниях к реваскулярж>ации миокарда при обструктивнои пора-яенин коронарных артерий//там яе.-С.619-620. 6,Значение пробы с зргсметрином в ранней диагностике ИБС//Нат. Бсес.кокф."Ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний.Но-

- 33 -

воеибирск.-1983.-С.185-!86(совм.с Л.П.Ермиловым). ?.Грудная заба Принцкетала как вариант нестабильной стенокардии // Тер.архив.-1983.-N Ю.-С.84-80(совм.с Л.П.Ермиловым). 8.Значение пробы с зргометринои в диагностике ЙБС//Мат.1и республ. конф.кардиологов Эстонской ССРЛаллин.-1983.-С.92-33(совн.с Л.П. Ерыиловыы.Т.В.Треакур.В.М.Дровосекозым,А.А.Котосовой). S.Результаты коронарографического исследования больных с недавка возникшими клиническими, проявлениями ИБС//Тер.архив.-1983.-К 11.-С.56-59(совм,с Л.П.Ермиловым,Е.Л,Тузнович,А.Г,8остриковой). Ю.Клинико-коронарографические сопоставления при нестабильной сте-нокардии//Кардиология.-1984,-Н 2.-С,39-42(совм.с Л.П.Ермиловым. Е, Л.Тузнович).

П.Выявление спазма коронарных артерий у больных ииенической бо-болезныа сердца//Тез.докл. 2 Всес.симпоз."Прогнозирование в прикладной Физиологии.Фрунзе.-1384.-Т.1.-С.424-425(совм.с Л.П.Ермиловым,Т. В.Треикур, В. К. Дровосековым.Е. ft ♦ Демченко, Т. И. Исаковой). 12.Оценка гемодинамики и сократительной активности миокарда у больных с обструктивным поранением коронарных артерий/ХДепониров, ВШШИ.Н Л-7287Ссовн.с Л.П.Ермиловым,A,ft.Ларионовым);

13.Нестабильная стенокардия:вопросы диагностики.патогенеза и лечебной гактики//Кардиология.-1984.-Н 10.-С.5-15(совм.с В .А.Алмазо-вым.Л.П.Ермиловыа).

14.Некоторые вопросы патогенеза нестабильной стенокардии//Неста-бильная стенокардия,Лен НИИ кардиологии.Л,-1984.-СЛЗ-ЗОСсовм.с Е. Л.Тузнович.Т.И,Исаковой,Т.В.Треикур.В.М.Дровосековым).

15.Врачебная тактика при нестабильной стенокардии// там не.С,116-125Ссо'вк.с В,Й.Алмазовым,В.Н,Вершининым,Н.Е.Семеновым).

16.К вопросу о возмокных Патогенетических механизмах спонтанных приступов стенокардии//Тер.архив.-1985.-N 4.-С.92-95С совм.с Л.П. Ермиловым,Т.И.Исаковой).

1?.Некоторые вопросы патогенеза нестабильной стенокардии//Мат,2 съезда кардиологов Армении.Ереван.-198G.-С,3-4(совм,с В.А.Алмазо-вым).

18.К вопросу о спазме коронарных артерий как патогенетическом механизме иаемической болезни сердца//Тер.архив.-1986.-N 12.-С.39-42 (совм.с Л.П.Ермиловым,Е.М.Нифонтовым,Г.А.Белеховым). • ■ 13,Вазоспастические реакции у больных ииемической болезнью сердца (по данным проб с зргометрином)//Кардиология.-1j8?,-N 10.-С.32-35 (совм.с Л,П.Ермиловым,Е.М..Нифонтовым,В,Н.Дровосековым). ЗО.Соотноыение фиксированной и.динамической'коронарной обструкции

в патогенезе некоторых клинических форм ИБС//Кардиология,-198?.-N П.-С.92-9?(совм.с Л,П.Ермиловым,Е.М.Нифонтовым),

21.Врачебная тактика при болях в области сердца//Депонир. ЗКИИМИ, N Д—i4929 от 18.02,1988(совм. с Л.П.Ермиловым,Е.Й.Демченко,E.H.Нифонтовым ,Л,й.Касарбилла).

22.Использование фармакологических и нагрузочных проб в клинико-патогенетической диагностике различных вариантов стенокардки//7ез, 2 республ.съезда кардиол.БССР.Минск.-1987.-С.106(сввм.с Л.П.Ермиловым. Е.М.Нифонтовым,А.Б.Злобиныи).

23.Выявление киокардиальной недостаточности при проведении фармакологических и нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца//Хроническая коронарная недостаточность.Тез. докл.научно-п^акт.конф.Оренбург,-1988.-С.44-45 (совм,с Е.И.Нифонтовым,А,5.Злобимым,М.Ю.Кукса).

24.Врачебная тактика при обследовании лиц с болями в области сердцам/Актуальные проблемы диагностики ИБС и некоронарогеннкх заболеваний миокарда.Пенза.-1988.-С.9-И Ссовм.с В.Й.Ялмазовым,Л.П.Ермиловым, Е,й.Нифонтовым). V

25.Применение фармакологических и нагрузочных проб для патогенетической диагностики и выбора методов вторичной профилактики стено-кардии//Профилактика сердечно-сосудистых заболеваьий.Лен НИИ кардиологии. Л. -1988. -С. 47-52С совм.-с Е.И.Нифонтовым,Л.П.Ермиловым,Л.А. Касарбилла).

26.Значение динамической коро: зрной обструкции в патогенезе прогрессирующей. коронарной недостаточности/Лез.докл.2 съезда кардиологов Узбекистана.Таикент,-1988.-С. 161( совм..с Л.П.Ермиловым, Е.М. Нифонтовым,А,Б.Злобиным).

27,Нестабильная стенокардия - механизмы развития,лечение,прогноз// Мат.Всес.пленума ВНОК.Таикент.-1988.-С,310(совм. с В.А.Алмазовым, Д.П.Ермиловым,Е.И.Нифонтовым,Т,Г. Цибииой,Т.И.Исаковой).

28.Рецидивируюадй спазм коронарных артерий при пробе с эргометри-ном//Кардиолйг».я.-1988.-Н 12.-С Л20-122(совм.с Л.П.Ермиловым,Е.М. Нифонтовым). ;

29,Дифференцированное применение антагонистов кальция при нестабильной стенокардии//Обмен кальция в физиол.и патол.сердечно-сосудистой системы.Тез.докладов Всес.коиф.Томе... -1988 .-Ч. 11.- С.85-85 : (совм.с Л.П.Ер..иловым,Е.А.Демченко,Е.М.Нифонтовым).

30.Нногофакторный анализ динамики частоты.серечных сокращений при физической нагрузке у Сильных ИБС как спссоб сценки ккокардиально-го рсз?рЕ2//Кгрд1!0ЛЗГ!!Я.-1989.-Х 1.-С.63-6? (соэм.с 1.П.Ермиловым.

- 35 -

В.А,Цырлиным,Б.Г,Бершадским,Е.И,Нифонтовым).

31.Динамика некоторых показателей сосудисто-троыбоцитарного гемостаза и реологии крови при эргометриновых пробах//Кардиология,-1990.-И ?.~С, 4МЗ(совм.с В.С.Гуревичен.И.А. Михайловой,Т.Г.Циби-ной.И.Г. Ковалевой),

32.Новые возможности применения холодовой пробы в диагностике спазма коронарных артерий//Актуальнне проблемы клинической кардиологии. Тез. докл. регион.конф.Томск,-1990.-С.127(совм.с В.С.Гурези" чем,И.Й,Михайловой.И,И,Ветровым).

33.Применение ангиангинальных препаратов для изучения патогенетических механизмов стенокардии напрявения//Проблемн клин.и экспер. Фармакол.и побочные дей^вия лекарств, средств.Тез.докл.V Менд, конф.Тбилиси.-1990.-С.25-26(совм.с Я.А,Лопуховым,В.Й.Цырлиныи.Н,Л, Яоховининой.И.С.Йнтоновой.В.С.Моровкиным).

34.Динамика функциональной активности тромбоцитов во время хелодо-вых и эргометриновых проб//Ишеническая болезнь сердца.Лен Нкй кардиологии. Л. -1990. -С. 57-5 К совм. с В.С.Гуревичеы.й.А.Нихайловой.Т.Г, Цибиной).

35.Факторы,влияющие на прогноз больных стенокардией,Значение динамической коронарной обструкции/УКардиология (в печатиНсовм.с Л.П-. Ермиловым,Е.М.Нифонтовым.Т.й.Ковалевой.Н.Н.Шевченко).

36.Прогнозирование клинического эффекта финоптина по данным парных велоэргометрических проб/УС временные методы лечения сердечно-со" судистых заболеваний.Лен НИИ кардиологчи.Л,-1992 (в пэч.э7и)(совы.с Н.Н.Шевченко,Е.й.Демченко).

С-П МИЛ 3.379 тЛОО I8.I2.9Ir. . Уч.изд.лист-2,0 Бесплатно.