Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическая и прогностическая значимость функциональных нагрузочных проб о оценке клинических вариантов течения ишемической болезни сердца

и*

7 ■

На правах рукописи

ЗЕЛЕНИН Алексей Васильевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ .диссертацшгна соискание ученой степени ' ''' " кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-мзднцинской академии.

Научны »руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н. А^ддшев.

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н с н т ы:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Шляхто, доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Шншмарсв.

Ведущее учреждение - 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского.

Защита диссертации состоится tä 1996 i

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Boei медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной 6;:Cj;.:otc;;c с:«-;;:::.:;:;!. Автореферат разослан -/41525 года.

Ученый секретарь диссертационного совста доктор медицинских паук, профессор

В.А. Повиц.-снй

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца.(ИБС) в настоящее время является одной из главных причин инвалидизации и смертности во всех наиболее развитых странах мира. Прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости ИБС. Проводимые исследования выявляют довольно значительную распространенность болезни среди лиц обоего пола (Метелица В.И., Маз'ур H.A., 1976; Алмазов В.А. и соавт., 1983; Чазова Л.В.. 1984; Bruce R., 1977). Вместе с тем, в последнее время возрос интерес практических кардиологов к проблеме прогноза возникновения, течения, возможных осложнений и исходов болезни (Ганелина И. Е., 1967; Головня Л.Д., 1978; Макаридзе О.В., 1986; Чиквишвили А.И., Блохин А.Б. и соавт., 1991; Cleand F.G. et al.. 1987). При этом известно, что прогноз течения ИБС при помощи только одного - двух диагностических тестов достаточно сложен (Верткин А. Л. и соавт., 1989; ОгановР.Г., 1990; DehmerJ.I.. 1987). Следовательно, необходима комплексная оценка функционального • состояния сердечно-сосудистой системы, особенно в условиях различных нагрузочных проб, позволяющих выявить резервы кровообращения, в том числе коронарного. Это явилось основанием для изучения течения ИБС на. протяжении трехлетнего периода с последующей попыткой выработки решающих правил диагностики и прогноза.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты функциональных нагрузочных проб и оценить их диагностическую и прогностическую значимость у больных ИБС по данным трехлетнего проспективного исследования.

2. Изучить исходы болезни за три года наблюдения и сопоставить их с данными функциональных нагрузочных проб.

3. Исследовать возможность прогнозирования повторного инфаркта миокарда по результатам нагрузочных проб.

4. Выделить наиболее значимые признаки неблагоприятного исхода болезни, построить решающие правила прогнозирования и оценить их клиническое значение.

Новизна научных исследований.

Впервые в проспективном исследовании на протяжении трехлетнего периода наблюдения выполнена оценка диагностической и прогностической значимости результатов комплекса функциональных нагрузочных проб и каждой в отдельности при различных клинических вариантах течения ИБС.

Определены вероятные исходы течения болезни, возможность развития повторного инфаркта миокарда.

Получены решающие правила диагностики болезни, ее осложнений, возможности возникновения повторного инфаркта миокарда и летального исхода.

В работе представлены данные о связи характера поражения коронарного' русла сердца с клиническими проявлениями осложненного течения постинфарктного периода ИБС.

Практическая ценность.

Предложенные решающие правила диагностики и прогноза течения ИБС позволяют предопределить возникновение болезни, верифицировать "немые" ее формы, определить вероятность развития осложнений, повторного инфаркта миокарда, а также прогнозировать исход заболевания на ближайшие три года.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники общей терапии N 1 Военно-медицинской академии, кардиологических отделениях ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1602 ОВГ СКВО (г. Ростов-на-Дону).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ленинградского научного кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (ноябрь 1991 года). Основные положения работы представлялись на конференции молодых ученых и специалистов академии (Санкт-Петербург. 1992). По теме диссертации опубликовано 3 тезисов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения и шести глав: обзора литературы, описания методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 266 источников (167 отечественных и 99 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совокупное использование комплекса функциональных нагрузочных проб (чреспищеводной электрокардиостимуляции, велоэргомет-рической, персантиновой и эргометриновой) позволяет наиболее успешно решать задачи диагностики и прогноза-течения болезни.

2. Выполнена оценка значимости каждой из нагрузочных проб для диагностики различных вариантов неосложненного и осложненного течения ИБС.

3. По результатам функциональных нагрузочных проб предложены основные симптомокомплексы. имеющие диагностическое значение для оценки клинических вариантов течения ИБС.

4. Получены решающие правила прогнозирования исходов заболевания на ближайшие три года.

- 4 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Обследовано 142 человека. В исследование включено 132 больных с верифицированным диагнозом ИБС и 10 с кардиалгиями различного генеза. составивших контрольную группу. Средний возраст обследованных составил 54,6±5,6 лет. Среди них было 93 мужчины и 49 женщин. В обследование не входили больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда до 6 месяцев от начала болезни, постоянной формой фибрилляции предсердий.

Исходя из поставленных целей и задач исследования, все больные ИБС были разделены на следующие группы:

- группу больных со стабильной стенокардией напряжения из 38 человек (26,8%);

- группу больных, перенесших первичный неосложненный инфаркт миокарда из 37 человек (26,1%);

- группу с осложнениями в постинфарктном периоде болезни, которая составила 57 человек (40,1%).

Среди пациентов с осложненным течением постинфарктного периода болезни были выделены три основные подгруппы. Среди них больные с аневризмой сердца составили 22 человека (15,4%), с нарушениями ритма сердца - 17 человек (11.9%) и с прогрессирующей недостаточностью кровообращения 1-Па стадии - 18 (12,8%). В основу выделения этих групп и подгрупп положены данные клиники острого периода болезни и результаты проспективного наблюдения.

Согласно разработанной программе, исследование проводилось в два этапа с временным интервалом в три года. Проведены: многопроекционное коронароангиографическое исследование по методике М. СшШпб, велоэргометрическая проба, чреспищеводная электрокарда-остимуляция. персантиновая и эргометриновая нагрузочные пробы. В комплекс проведенных исследований входили: лабораторные данные

(результаты общеклинических и биохимических данных), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эхокардиография, электрокардиография, общая реография с использованием расчетных алгоритмов, предложенных Г. М.'Яковлевым (1973). Больные получали базисную антиангинальную терапию нитратами пролонгированного действия, антагонистами кальция и антиаритмическими препаратами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью первого этапа работы был отбор больных для проведения оперативного лечения.

На втором этапе проведен повторный цикл обследования вышеперечисленной группы больных. Сбор катамнеза проводился методом анкетирования больных, беседами с родственниками в случае летального исхода. Особое внимание уделялось динамике развития болезни, наличию повторных инфарктов миокарда, летальным исходам.

На повторном этапе работы исследовано 36 человек в условиях стационара. Алгоритм работы оставался прежним, повторное корона-роангиографическое исследование не проводилось. Персантиновая и эргометриновая пробы были исключены при наличии отрицательной динамики течения болезни. Контрольную группу составили прежние 10 человек с кардиалгиями различного генеза. На протяжении всего исследования использовалась формализованная история болезни, в основу которой легли основные положения опросника Rose et al. (1968).

Нагрузочный тест на велоэргометре выполняли через три дня после поступления больного в стационар. Использовалась методика ступенеобразно возраставшей прерывистой нагрузки с длительностью в 3 минуты. Мощность первой ступени равнялась 25 Вт, а каждая последующая превышала предыдущую на 25 Вт и начиналась после трехминутного отдыха. Исследования проводилось на велоэргометре фирмы "Медикор" (Венгрия) под постоянным контролем самочувствия

больного и мониторным наблюдением за ЭКГ. Основными критериями выполнения велоэргометрической пробы были: достижение планируемой частоты сердечных сокращений, возникновение ангинозного приступа, смещение сегмента БТ на ЭКГ на 1,5 мм и более от изолинии и появления других клинических и электрокардиографических критериев прекращения нагрузки.

Чреспищеводная электрокардаостимуляция левого предсердия (ЧПЭС) проводилась как нагрузочный тест при ИБС. Использовался отечественный кардиостимулятор "Восток", генерирующий импульсы 15 мс с частотой от 50 до 700 имп/мин. Исследование проводилось натощак или спустя 2 часа после завтрака в условиях покоя и через сутки после отмены препаратов нитроглицерина. Стимуляцию начинали с частоты, превышающей частоту сердечных сокращений покоя на 10 имп/минуту, в последующем частоту ритмовождения увеличивали ступенчато на 10 имп/мин. Максимальная частота сердечных сокращений не превышала 160 имп/мин. Стимуляцию прекращали в случае появления смещения сегмента БТ на ЭКГ на 2 мм от изолинии не менее, чем в трех постстимуляционных комплексах и/или по достижении частоты сердечных сокращений 160 имп/минуту, а также появлении загрудин-ных болей.

Персантиновая и эргометриновая ЭКГ пробы проводились в условиях, близких к комфорту, в положении больного лежа на спине и не менее, чем через 2 суток после предыдущих нагрузочных исследований. Препараты вводились внутривенно: персантин из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела тремя равными частями, эргометрина малеат в дозах 0,05; 0,15; 0,30 мг с интервалом введения 5 минут. В случае возникновения приступа индуцированной стенокардии и/или наличия ЭКГ изменений более двух минут, вводили физиологический антагонист курантила - 2,4% раствор эуфиллина, в случае введения эрго-

метрина малеата приступ стенокардии купировался приемом нитроглицерина под язык в дозе до 1.5 мг.

Методы статистической обработки результатов. Математическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ ЕС-1033 с использованием пакета прикладных программ ВМДР. Достоверность различий признаков оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Для выявления причинно-следственных отношений признаков использовались программы даскриминантного и многофакторного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительная оценка результатов функциональных нагрузочных проб.

Критерии дифференциальной диагностики

Наиболее часто используемыми критериями положительной оценки нагрузочных проб продолжают оставаться признаки индуцируемой стенокардии и смещения сегмента БТ на ЭКГ. В целях выявления особенностей гемодинамики на разных этапах течения ИБС проводились функциональные нагрузочные исследования с использованием признаков. максимально отражавших всю совокупность паталогических процессов. возникавших на высоте нагрузки. Так, совокупно оценивая пробы с физической нагрузкой и фармакологические тесты, представилось возможным отразить течение болезни на синдромологическом уровне.

При этом индуцированная стенокардия чаще возникала у больных, перенесших инфаркт миокарда, с преимуществом среди пациентов с осложнениями в постинфарктном периоде болезни. Смещение сегмента БТ на ЭКГ на высоте нагрузки также превалировали у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда.

По результатам совокупного анализа комплекса функциональных нагрузочных проб в 91,5% случаев представилось возможным диагностировать наличие ИБС, при этом чувствительность полученной диаг-

ностической модели составила 94.5% при специфичности в 90,0%. Решающее правило вобрало в себя следующие признаки: возраст больного. депрессию сегмента БТ на ЭКГ при чреспищеводной электрокардиостимуляции, сердечный индекс при эргометриновой пробе, систолическое артериальное давление при персантиновой пробе и др. Для сравнения был проведен анализ без учета возраста больного. При сопоставлении с полученными ранее результатами количество участвующих признаков уменьшилось вдвое. Из аналитического процесса вышли результаты эргометриновой пробы, что снизило диагностическую ценность до 88.4%.

При оценке степени значимости каждой из функциональных проб по их чувствительности, специфичности и диагностической эффективности выяснилось, что наиболее точным в диагностике ИБС был кар-диоселективный нагрузочный тест (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей чувствительности и специфичности проб в диагностике ИБС

Диагностика ИБС ЧПЭС-тест ВЭМ-проба ПерсП ЭргП Показатели интегрального значения всех проб

Чувствительность 85,4 80,0 80,0 62,5 94,5

Специфичность 90.0 84,6 82,1 90.0 90.0

Диагностическая

эффективность 87,7 82,3 81.05 76,0 91,5

Таким образом, применение дифференциально-диагностического подхода к оценке нагрузочных проб позволило увеличить величину диагностической эффективности в среднем на 20%.

Особое внимание занимал вопрос о характере ответной реакции сердечно-сосудистой системы у больных стабильной стенокардией напряжения и перенесенным инфарктом миокарда. Сопоставлялись группы больных с клинически верифицированным диагнозом инфаркта миокарда (94 человека) и стенокардией напряжения (38 человек). Применяя метод совокупного анализа данных нагрузочных проб удалось в 85,1% случаев диагностировать инфаркт миокарда. Специфичность метода при этом составляла 76,3%, диагностическая эффективность 80,7%.

Анализируя признаки, вошедшие в решающее правило диагностики инфаркта миокарда выяснилось, что приоритетное значение имела степень смещения сегмента БТ на ЭКГ на высоте нагрузки, достигнутая частота сердечных сокращений и индуцированные нарушения ритма. Следует отметить, что из отдельно взятых нагрузочных проб ве-лоэргометрия имела наибольшую чувствительность (87,2%), что указывало на более низкую толерантность к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда (таблица 2). Кардиоселектив-

Таблица 2

Сравнительная оценка показателей чувствительности,

специфичности и диагностической эффективности нагрузочных проб в диагностике инфаркта миокарда

ЧПЭС- Персан- Эргомет- Все

Инфаркт миокарда тест ВЭМ-проба тиновая риновая пробы

проба проба

Чувствительность (%) 77,6 87,2 77,6 70,2 85.1

Специфичность (%) 71,0 55.2 60,5 63,2 76,3

Диагностическая

эффективность (%) 74,3 71,2 69,1 66,7 80.7

ный тест и персантиновая проба примерно одинаково выделяли пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Далее исследовался период осложненного течения постинфарктного периода болезни в свете дифференциального диагноза трех его ведущих клинических вариантов: больные с преобладанием симптомов недостаточности кровообращения (п = 18), электрической нестабильности "миокарда (п = 17) и сформировавшейся аневризмы сердца (п = 22). Полученное решающее правило дифференциального диагноза объединило в себе показатели всех четырех нагрузочных тестов: признак подъема сегмента БТ на ЭКГ при ЧПЭС, индуцированные левожелу-дочковые экстрасистолы при велоэргометрии. систолическое артериальное давление и депрессия сегмента БТ на ЭКГ при персантиновой пробе, а также доза вводимого эргометрина. Представленные признаки ранжированы по степени их приоритета.

В случае преобладания признаков аневризмы сердца наибольшее диагностическое значение приобретала элевация сегмента БТ на ЭКГ на высоте нагрузки. Нарушение ритма сердца представлены признаками индуцированной экстрасистолии. Для варианта с формированием недостаточности кровообращения наибольшее значение приобретали признаки: доза вводимого эргометрина и депрессии сегмента БТ на ЭКГ при персантиновой пробе. Чувствительность полученной модели составила 91,1%, специфичность 90,6%.

С точностью до 94.1% выделены больные с недостаточностью кровообращения; 90,9% - больные с аневризмой сердца и в 88,2% - с проявлением электрической нестабильности миокарда. При этом наибольшая специфичность отмечалась в группе больных с аневризмой сердца (до 100%).

Среди нагрузочных проб наиболее значимым оказался кардиосе-лективный тест. Вероятность выделения больных с преобладанием признаков недостаточности кровообращения составила в этом случае

- и -

94,4%. аритмий - 76,5%, аневризмы сердца - 90.9%. Сравнительные результаты значимости нагрузочных проб в дифференциальной диагностике осложнений постинфаркгного периода представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные показатели чувствительности функциональных нагрузочных проб в дифференциальной диагностике осложнений постинфарктного периода ИБС

Классификация Ч у в с рвите Л Ь Н 0 С Т Ь (%)

чпэс-т ест вэм-проба ПерсП ЭргП Все пробы

Аневризма 90,9 81.8 81,8 63.6 90,9

Аритмии 76,5 88.2 82.4 76.5 88,2

Недостаточность

кровообращения 94,4 77.8 77,8 38,9 94,1

В последующем возникла необходимость проведения факторного анализа, который позволил обобщить полученные результаты, выделить основные клинико-инструментальные симптомокомплексы течения болезни, а также определить степень взаимосвязи и взаимовлияния признаков.

Первый фактор вобрал в себя 17 признаков, которые в своем большинстве характеризовали выраженность индуцированной стенокардии на высоте нагрузки. По своей сути этот фактор отобразил информацию о выраженности стенокардии в зависимости от степени тяжести поражения коронарных артерий сердца.

Второй фактор объединил признаки, характеризующие аневризму сердца.

Третий фактор включил признаки электрической нестабильности миокарда и был представлен индуцированными нарушениями ритма сердца на высоте нагрузки.

Четвертый фактор был представлен признаками, характеризующими гемодинамику больных на высоте нагрузки.

Особый интерес в анализе полученных данных представляло участие признаков коронароангиографического исследования (КАГ). Все факторы, за исключением четвертого, содержали признаки КАГ. Так. в первом факторе существенную роль играли данные о стенозах магистральных стволов, во втором ведущее место занимал признак, ответственный • за поражение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, третий фактор привлекал внимание наличием дис-тальных стенозов.

Абсолютным подтверждением ИБС явилось наличие атеросклероти-чески измененных коронарных артерий сердца. Из таблицы 4 видно, что среднее число пораженных венечных артерий среди больных с преобладанием признаков недостаточности кровообращения составило 2.75±0,32; в группах аритмий и аневризмы сердца 2.31±0,24 и 2,15±0,18 соответственно. По локализации гемодинамически значимые сужения коронарных артерий сердца распределились следующим образом:

- у больных с преобладанием симптомов недостаточности кровообращения в 87.6+2.2% случаев определялись стенозы в русле передней нисходящей ветви левой коронарной артерии;

- среди больных с преобладанием симптомов аневризмы сердца также в 82,7+1.8% превалировали сужения этого же сосуда;

- в группе больных с ведущими проявлениями электрической нестабильности миокарда было характерно диффузное поражение коронарного русла сердца и дистальные стенозы (76.7*1.6*).

Эти результаты были сопоставлены с данными, вошедшими в факторное распределение. Исходя из этого, можно видеть, что среди больных с преобладанием признаков недостаточности кровообращения ведущим явилось поражение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, огибающей и правой коронарной артерий. У больных аневризмой сердца преобладали стенозы в русле передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, в случае проявлений электрической недостаточности миокарда - диффузионное поражение венечных артерий.

Прогнозирование исходов заболевания

Выяснив наиболее важные закономерности течения ИБС, возникла необходимость в определении отдаленного прогноза исхода болезни. С этой целью сопоставлялись данные трехлетнего проспективного анализа по летальным исходам и их причинам. За этот период из наблюдаемых 142 больных умерло 17 человек (12,8%). Скоропостижная

смерть была зарегистрирована у 4. Среди этих больных у двоих ди-

)

агностировано неосложненное течение инфаркта миокарда, • один был из группы больных со стабильной стенокардией напряжения и еще один пациент с осложнениями в постинфарктном периоде в виде сформировавшейся аневризмы сердца. Причины летальных исходов приведены в таблице 4.

В контрольной группе летальных исходов не было. Среда больных с прогрессирующей недостаточностью кровообращения скончалось 9 человек, в 2 случаях причиной фатального исхода явились аритмии, у 7 человек возникла острая левожелудочковая недостаточность. При развитии повторного инфаркта миокарда скончалось 4 человека, из них в трех случаях развились фатальные аритмии, у одного - явления прогрессирующей недостаточности кровообращения. Среди больных стабильной стенокардией напряжения зарегистрирован один летальный случай. Смерть наступила в результате острой коро-

нарной недостаточности. Наибольшая летальность (19.2%) отмечена среди больных с осложнениями в постинфарктном периоде, в меньшей степени (2.6%) - в группе больных со стабильной стенокардией напряжения.

Таблица 4

Причины летальных исходов

Причина смерти Число случаев %

- Скоропостижная 4 23,5

- Прогрессирующая застойная ■

недостаточность кровообращения: 9 53,0

в т. ч.

- фатальные аритмии 2 22,2

- острая левожелудочковая недо-

статочность. кардиогенный шок 7 77,8

- Повторный инфаркт миокарда 4 23.5

в т.ч.

- острая левожелудочковая недо-

статочность 1 25,0

- фатальные аритмии 3 75,0

Всего: 17 100

Прогнозирование летальных исходов на ближайшие три года проводилось при помощи метода дискриминантного анализа. Количество признаков, участвующих в разработке, осталось прежним (п = 39). Анализ выраженности весовых коэффициентов в оценке летальных исходов выявил наиболее значимые признаки в этом случае: элевацию сегмента БТ и/или его депрессию на ЭКГ на высоте нагрузки. Чувствительность метода составила 86,7%. специфичность - 85.0%. диагностическая эффективность - 85,8%. В случае отдельно взятой функциональной нагрузочной пробы только велоэргометрия в 80.0% случа-

ев указывала на возможность возникновения летального исхода.

Не менее актуальным явился вопрос прогноза возникновения повторного инфаркта миокарда. Из 94 человек, больных инфарктом миокарда, повторный инфаркт возник у 9. В группе больных с неос-ложненным течением инфаркта миокарда повторный инфаркт возник у троих, летальных исходов не было. Среди больных с недостаточностью кровообращения повторный инфаркт развился в 2 случаях при одном летальном исходе. У больных с аневризмой стенки левого желудочка повторный инфаркт развился у одного. В случае электрической нестабильности миокарда повторный инфаркт также развился у трех пациентов с летальным исходом. Таким образом возможность возникновения повторного инфаркта миокарда была выше среди больных с осложнениями в постинфарктном периоде болезни, причем особую важность приобретали нарушения ритма и степень снижения инот-ропной функции сердца. Чувствительность метода в случае совокупного подхода к анализу проведенных нагрузочных проб составила 90,6%, специфичность - 81,6%, а диагностическая ..эффективность -86,2%.

В решающее правило прогноза возникновения повторного инфаркта миокарда вошли следующие признаки функциональных нагрузочных проб: мощность выполненной нагрузки при велоэргометрии. подъем сегмента БТ на ЭКГ и индуцированные левожелудочковые экстрасистолы при персантиновой пробе. Критерий Фишера выделил наиболее значимый признак - мощность выполненной нагрузки при велоэргометрии, что позволило сделать вывод о наличии угрозы возникновения повторного инфаркта миокарда среди больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам в сочетании с проявлениями электрической нестабильности миокарда. Среди нагрузочных тестов наиболее чувствительной была велоэргометрическая проба (66,7%).

В целях наиболее глубокого понимания механизмов развития ИБС нами была предпринята попытка комплексной оценки функционального состояния системы кровообращения у наблюдаемых больных спустя три года. Стационарно обследовано 36 больных из общей группы. Женщины составили 17 человек (47.2%), мужчины 19 (52,8%). Средний возраст составил 57.4±3.2 года. Группу больных стабильной стенокардией напряжения составили 5 человек, с неосложненным первичным инфарктом миокарда - 12, осложнения в постинфарктном периоде ИБС наблюдались у 19, из них: аневризма сердца была у 4, недостаточность кровообращения у 6 и электрическая нестабильность миокарда у 9 человек. Соблюдалась полная преемственность проводимого лечения. Контрольную группу составили те же 10 пациентов с кардиалгиями различного генеза. Сопоставлялись результаты функциональных нагрузочных проб с использованием показателей чувствительности признаков индуцируемой стенокардии и смещения сегмента БТ на ЭКГ. Выявлена устойчивая тенденция к увеличению величин чувствительности этих признаков. Учитывая относительно низкие показатели чувствительности фармакологических проб, а также отрицательную динамику в течении заболевания, на втором этапе исследования мы ограничились проведением велоэргометрической пробы и кардиоселективного нагрузочного теста.

По абсолютным данным отмечается устойчивое снижение показателей мощности выполненной нагрузки, сердечного индекса, критической частоты сердечных сокращений в группах больных, перенесших инфаркт миокарда.

Следует отметить, что главными критериями оценки функционального состояния системы кровообращения у больных ИБС остаются: выраженность индуцированной стенокардии, степень смещения сегмента БТ на ЭКГ. индуцированные нарушения ритма, характер поражения коронарного русла сердца и возраст больного. Величины сердечного

индекса, критической частоты сердечных сокращений и уровень систолического артериального давления на высоте нагрузки существенно дополняют информацию о результатах исследований.

ВЫВОДЫ:

1. Совокупный анализ комплекса функциональных нагрузочных проб (ЧПЭС. ВЭМ, ПерсП и ЭргП) позволяет верифицировать ИБС с чувствительностью 94, 5%, специфичностью - 90,0%, диагностической эффективностью - 91,5%, при этом наибольшей эффективностью обладает ЧПЭС-тест (87,755). Диагностическими критериями являются признаки, характеризующие степень депрессии сегмента БТ на ЭКГ, достигнутую частоту сердечных сокращений, уровень систолического АД на высоте проб и возраст больного.

2. Характер ответной реакции на нагрузочные пробы у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения наиболее выражен при выполнении ВЭМ-пробы (чувствительность - 87,2%, диагностическая эффективность ( -71,2%). Больных, перенесших инфаркт миокарда, отличает степень и глубина транзиторной ишемии миокарда и меньшая достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.

3. Совокупный анализ проб в 'дифференциальной диагностике осложненных форм постинфарктного течения ИБС с точностью до 90,9% выделяет больных аневризмой сердца, в 88,2% случаев - с угрожающими аритмиями и в 94,1% с прогрессирующей недостаточностью кровообращения. В диагностике осложненных форм ИБС ЧПЭС-тест является одной из самых чувствительных методик (87.3%). Наиболее значимыми являются признаки, оценивающие смещение сегмента БТ на ЭКГ, индуцированные левожелудочковые экстрасистолы и уровень систолического АД на высоте нагрузки.

4. Прогнозирование летальных исходов в течении ИБС на трехлетний период с использованием результатов комплекса функциональных нагрузочных проб возможно с точностью до 86.1%. Определяющими признаками решающего правила прогноза служат: степень депрессии сегмента БТ на ЭКГ. индуцированные левожелудочковые экстрасистолы и выраженность ангиоспастических реакций со стороны коронарных артерий.

• 5. Прогноз повторного инфаркта миокарда возможен с точностью до 90,6%. Решающими признаками диагностики являются: снижение толерантности к физической нагрузке, наличие индуцированной стенокардии и спровоцированных нарушений ритма сердца.

6. Выявлена определенная закономерность локализации участков стеноза коронарных артерий сердца и проявлений ишемии миокарда. Среди больных с прогрессирующей недостаточностью кровообращения в 87,6% случаев определяются множественные гемодинамически значимые сужения в бассейне передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, правой коронарной и огибающей артерий. У больных со сформировавшейся аневризмой сердца в 82,7% случаев существуют стенозы передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.'В случае преобладания признаков электрической нестабильности миокарда превалируют диффузные поражения венечных артерий сердца (76,7%).

7. Естественное течение ИБС за трехлетний период после коро-нароангиографического исследования позволило выявить снижение толерантности больных к физической нагрузке, увеличение частоты индуцируемой ишемии миокарда, уменьшение коронарного резерва сердца. Летальность больных за трехлетний период наблюдения составила 12.8%. При этом она была наибольшей в группе больных с осложненным течением постинфарктного периода болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный метод комплексного применения функциональных нагрузочных проб предпочтительнее использовать в диагностике "немых" форм ИБС.

2. У больных с прогрессирующим сгенозирующим поражением коронарных артерий сердца целесообразно применять комплекс физических нагрузочных проб (ЧПЭС, ВЭМ).

3. При оценке диагностической и прогностической значимости функциональных нагрузочных проб необходимо исходить из совокупной их трактовки, с учетом особенностей течения болезни и сопутствующей патологии.

4. Использование решающих правил течения ИБС позволяет определять показания к хирургическому лечению больных с высоким риском развития осложнений и неблагоприятного исхода болезни на ближайшие три года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прогностическая значимость нагрузочных проб при ишемической болезни сердца // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета / Воен.-мед. акад. - СПб., 1992. -С. 30.

2. Оценка изменений гемодинамики при кардиоселективной нагрузке в диагностике ишемической болезни сердца // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета / Воен.-мед. акад. - СПб.. 1992. - С. 107 (совместно со Щербак Ю.А.).

3. Оценка результатов проспективного исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца по результатам функциональных проб // Материалы XII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии / Воен.-мед. акад. - СПб. . 1992. - С. 43.