Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс-эхокардиография (велоэргометрия, пробы с курантилом, допамином) в уточненной диагностике ишемической болезни сердца

Р Г Б ОД

2 2 ЛВГ №

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А.Н.БАКУЛЕВА

АЛДУШИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

:ТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ПРОБЫ С ХУРАНТИЛОМ, ДОПАМИНОМ) В УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Кардиология - ] 4.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в ИССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, н на базе кафедры госпитальной терапии Смоленского медицинского института.

Научные руководители:

член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Иваницкнй A.B., •

доктор медицинских наук, профессор Ворохов А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицннскпх наук, профессор Атьков О.Ю.,

доктор медицинских наук, профессор Иоселиани Д.Г.

Ведущее учреждение: Московский областной клинический научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится ♦_» _199_ г.

в_часов в ИССХ им. А.Н. Бакулева.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИССХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1994 г.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Диагностика ишемической болезни сердца актуальная проблема современной кардиологии. «Золотым стандартом» определения анатомического поражения коронарных артерий несомненно является селективная коронарографня. Однако инвазивный характер исследования, требующий условий рентген-операционной, ограничивает возможности широкого применения метода. Следует так же учитывать ,что коргчарныи резерв и степень перфузии не находятся в прямой линейной зависимости от степени сужения коронарных артерий. Наиболее простым, дешевым и распространенным способом диагностики ИБС являются электрокардиографические пробы с физической нагрузкой, а ■гакже с применением фармакологических препаратов. Вместе с тем в литературе подчеркивается недостаточная диагностическая ценность электрокардиографических проб, поскольку их результат зависит не только от степени поражения коронарного русла, но и от степени развития коллатералей.

В качестве альтернативы электрокардиографии сравнительно недавно предложено проведение эхокарднографического исследования одновременно с нагрузочными (физической или фармакологической) пробами, получивших название стресс-эхокардиография. Выявленная связь между возникшей во время нагрузочной пробы ишемией миокарда и динамическими нарушениями локальной, сократительной функции миокарда левого желудочка представила новые возможности неинвазивной диагностики ИБС , и позволила выделить стресс-эхокардиографию в качестве самостоятельного метода диагностики ИБС . При сравнении результатов стресс-эхокардиографии с данными, полученными при коронарографин, выявлена высокая чувствительность и специфичность методики . Вместе .с тем требуется дальнейшее исследование связи выявляемых при ЭХОКГ локальных нарушений сократимости миокарда (что указывает на функциональную значимость поражения коронарного русла), с наличием и качеством возникающего при этом Солевого приступа, а также влиянием различных видов стрессорного воздействия на миокард.

Цель исследования: Провести сравнительный анализ и определить диагностическую ценность Стресс-ЭхоКГ в выявлении и оценке степени тяжести ИБС. -л»

Задачи, исследования :

1. Оценить локальные-нарушения сократимости миокарда посредством ЭхоКГ при проведении курантиловой и допаминовой проб и велоэрго-

метрик, а также выявить особенности индивидуальной переносимости эти; проб.

2. Изучить возможные корреляционные связи между выявляемым! при Эхо КГ изменениями и характером болевого синдрома.

3. Определить показания, преимущесво и недостатки каждой и: нагрузочных проб при использовании ЭхоКГ.

Научная новизна: Заключается в установлении диагностнческо» ценности двухмерной ЭхоКГ во время проведений курантиловой и допами новой проа и велоэргометрии для диагностики ИБС у больных различны; клинических групп.

Проведен сравнительный анализ возможностей стресс-ЭхоКГ е зависимости от примененной пробы, определены ограничения метода, данг характеристика осложнений и субъективной переносимости проб пацнен тами.

Проведено сопоставление данных ЭхоКГ, ЭКГ, клиники и коронарог-рафии, позволившие достоверно изучить диагностические преимущества стресс-ЭхоКГ в определенных клинических ситуациях.

Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ данных двухмерной ЭхоКГ с применением различных по механизму действия проб у одних и тех же больных с интервалом в 1-2 дня

Впервые в отечественной литературе проведено сопоставление данных стресс-ЭхоКГ с курантилом и данными коронарографии.

Практическая значимость работы:

Выявление локальных нарушений сократимости миокарда во время нагрузочных проб (курантиловой и допаминовой, велоэргометрии) путем двухмерной ЭхоКГ позволяет улучшить дифференциальную диагностику кардиалгии, оценить степень поражения коронарного русла, установить состояние компенсаторных возможностей миокарда.

Результаты нагрузочных проб под контролем двухмерной ЭхоКГ позволяет дать оценку трудоспособности больных ИБС и являются критерием отбора больных для дальнейшего проведения коронарографии н хирургического лечения ИБС.

Апробация работы состоялась 29 апреля 1994г. на кафедре госпитальной терапии Смоленского медицинского института и 26 мая 1994г. на объединенной конференции отделений ИССХ им. А.Н.Бакулева.

Внедрение. Полученные результаты используются в клинической практике кардиологических отделений клинической" больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска, кардиологическом отделении ИССХ

им. А.Н.Бакулева и в учебном процессе кафедры госпитальной терапии Смоленского государственного медицинского института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из «Введения», четырех глав, «Выводов» и «Практических рекомендаций». Изложена на 120 листах машинописного текста (а том числе таблицы, рисунки, схемы, список литературы).

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты исследования 112 больных (92 мужчины и 20 женщин, средний возраст 48,3 года).

I группа состояла из 31 больного (18 мужчин н 13 женщин) в процессе обследования у которых исключена ИБС. (табл. 1).

II группу составили 52 больных (43 мужчин и 9 женщин). В неё включены больные стабильной стенокардией напряжения I • Ш функциональных классов и с аритмическим вариантом ИБС. Боли носили типичный или атипичный характер, у 12 больных состояние расценивалось, как безболевая ишемия миокарда: наличие на ЭКГ отрицательного зубца Т, депрессия ST на момент поступления и положительный результат нагрузочных проб.

Состав больных I группы (табл 1)

Диагноз Количество

больных

нейроциркуляторная дистония 12

гипертоническая болезнь 1-2 ст б

системная красная волчанка 1

вибрационная болезнь 5

климактерическая мнокардиодистрофия 1

деформирующий остеоартроз 2

ревматоидный полиартрит 1

остеохондроз 1

вегетативно-сенсорная полннеиропатн я 1

геморрагический васкулнт 1

ИТОГО 31

Ш группу составили 29 больных (27 мужчин и 2 женщины), перенесшие крупноочаговый ИМ от 4 недель до 3 лет назад.

Постинфарктная стенокардия 2-3 ФК сохранялась у 6 больных, 13 больных при направленном опросе отмечали периодически возникающие атипичные боли в области сердца.

Изменения на ЭКГ распределились следующим образом: С^Б ИМ -у 8 больных, (3 ИМ - у 12, попС^ИМ - у 5 и у 4 больных на момент исследования рубцовых изменений на ЭКГ не отмечалось, но по архивным данным 1-3 года назад больные переносили ИМ.

Сопутствующие;заболевания у всех исследованных больных были в фазе ремиссии и не оказывали существенного влияния на их общее состояние

В исследование не включались больные с недостаточностью кровообращения 26-3 ст. и фракцией изгнания левого желудочка менее 30% (по данным 2-х-мерной ЭХОКГ), наличием в анамнезе пароксизма желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, постоянной формой мерцания предсердий, днлатационной кардиомиопатией, острым миокардитом, бактериальным эндокардитом, врожденными и приобретенными пороками сердца, принимавшие лекарственные средства, влияющие на функциональные и электрофизиологические свойства миокарда - сердг"ные гликозиды, диуретики, кордарон. Лицгч с ИМ, прогрессирующей и впервые возникшей стенокардией пробы проводили не ранее 4-х недель от начала заболевания. В исследование также не включались лица с неудовлетворительным акустическим окне м (нечеткая визуализация эндокарда левого желудочка в покое).

У всех 112 больных ультразвуковое исследование сердца проводилось в В и М режимах, секторальным датчиком, работающим в реальном масштабе времени (3,5 МГ) в стандартных позициях: парастернальная -по длинной и короткой осям, на уровне митрального клапана и папиллярных мышц; апикальная - четырех, и двухкамерная в покое, на фоне выполнения фармакологических проб и сразу после прекращения ВЭМ. С использованием В-режима вычислялись конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы, после чего осуществляли програмное вычисление производных параметров (УО. ФВ). Кроме этого у всех больных определяли толщину миокарда в области задней стенки и межжелудочковой перегородки, размеры левого предсердия.

После окончания пробы, независимо от наличия положительного или отрицательного результата, в течении 20 мин продолжалось мониториро-вание ЭКГ и ЭХОКГ. Миокард левого желудочка был разделён на 14 сегментов. Выявление сегментов с аномальным движением идентифици-' ровалось в сравнении с движениями других сегментов. Движения стенки принимались как нормокинетическое, гипокинетическое, акинетическое и дискинетическое для каждого сегмента. Рассчитывался индекс асинергии.

Коронарографня выполнена 12 больным по методике .¡ийстз досту-

пом через бедренную артерню на аппарате «Angioskop -С» фирмы «Simens» (Германия). Контрастное вещество вводилось селективно от руки в устье правой и левой коронарных артерий. • ,

ВЭМ проведена 71 больному на велоэргометре фирмы Tunturi (Финляндия), в положении сидя методом непрерывно возрастающей нагрузки до достижения порогового или субмаксимального уровня.

У 67 чел. проведено эхокардиографическое исследование на фоне внутривенной инфузии курантила (дипиридамола) в кубитальную вену в дозе 0,56 мг/кг за 1 мин в течение 4 мин, при регистрации отрицательного результата (отсутствие ЭКГ и ЭХОКГ изменений) и удовлетворительном общем самочувствии через 4 мин; в течение последующих 2 мин возобновлялось введение препарата в дозе 0.28 мг/кг . Общая доза курантила составила 0,84 мг/кг.

Заранее приготовленный эуфиллин при внутривенном введении быстро купировал побочные эффекты курантила.

Проба с допамином выполнена 47 больным. Раствор допамина в 10 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия (разведение 1:5) вводился в кубитальную вену струйно в начальной дозе 5 мкг/кг, дозу увеличивали на 5 мкг / кг/мин каждые 3 мин. Максимальная доза 40 мкг/ кг/MIIH.

Раствор пропранолола для внутривенного введения (I мл), как специфический антагонист допамина, бил готов для внутривенного введения в случае необходимости купирования побочных эффектов.

Фармакологические пробы выполнялись при непрерывном монито-рировании ЭКГ и ЭХОКГ. Пробы прекращалась в случае появления зон асинергия, диагностически значимого смещения сегмента ST ЭКГ, достижения субмакснмальиой ЧСС (до 85% от максимально допустимой ЧСС для данного возраста), субъективно плохой переносимост!. препарата, возникновения аритмии (при наличии единичных желудочковых экстрасистол проба не прекращалась) или выполнения полного протокола пробы.

Статистическая обработка полученных результатов произведена на ПЭВМ типа IBM PC АТ-286 с использованием программы Statgraphics версия 2.6, достоверными считали различия при р<0,05. Различия групп по частоте выявления симптомов оценивали в таблицах сопряженности 2 X 2 с помощью X - тестз с коррекцией по Yates. Для графической обрзботкн данных использованы программы Foxgraph и StoryBoard.

Результаты собственных исследований. При анализе размеров левых камер сердца и показателей сократимости миокарда оказалось, что у больных первой группы величины КДО, КСО, ДР, ЛП были меньше по сравнению с таковыми у больных второй клинической группы (ИБС), з то время как величина общей фракции выброса левого желудочка была

больше (табл. 2).

При сравнении между собой размеров левых камер сердца у больных второй и третьей клинических групп выявлено, что у больных, включенных в третью клиническую группу (с постинфарктным кардиосклерозом) показатели КДО, КСО, ДР, ЛП имели большие значения по сравнению с этими показателями у больных, ИБС (вторая группа сравнения), а фракция выброса была меньше в тех случаях, когда имелся перенесенный инфаркт ммокарда (табл. 2).

При сравнение исследуемых показателей у лице атипичными болями в сердце (первая группа) и лице постинфарктным кардиосклерозом (третья группа) описанные выше различия размеров левых отделов сердца и фракции выброса были аналогичными (табл. 2).

В то же время, при анализе исследуемых показателей во всех трех группах сравнения не выявлено различий в толщины миокарда левого желудочка (табл. 2). Тот факт, что толщина миокарда левого желудочка не изменяется в зависимости от того, имеется ли у больного ИБС, или ее нет, а также что не зависит от наличия крупноочагового (постинфарктного) кардиосклероза, позволяет предположить, что у больных ИБС развивается скорее эксцентрическая, а не концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.

ВЭМ выполнена 24 больным 1 группы. Смещение сегмента БТ зарегистрировано у 2 больных. При проведении ЭХОКГ только у одного из них визуализирована зона гипокинезии.

Проба с курантилом проведена 22 больным первой группы. Депрессия сегмента БТ отмечена у 4 больных. ЭхоКГ изменений не выявлено.

Пробасдопамнном проведена 11 больным первой группы. Депрессия сегмента БТ отмечена у 1 больного.Зон асинергии при проведении пробы не выявлено.

При исследовании больных второй клинической группы ВЭМ проведена 31 больному. Смещение сегмента БТ зарегистрировано в 15 случаях. Локальные нарушения сократимости выявлены у 19 больных. Все зоны асинергии возникли при исходно нормокинетическом движении сегментов левого желудочка. У больных с типичными приступами стенокардии средний индекс асинергии при проведении ВЭМ составил 1,7±0,4, в то время как у больных с атипичным течением ИБС средний индекс асинергии равнялся 1,5±0,2.

Проба с курантилом выполнена 31 больному этой же группы.^ Депрессия сегмента БТ отмечена у 16 больных. Зоны асинергии визуализированы у 23 больных. При наличии типичной стенокардии средний индекс асинергии при пробе был равен 1,9±0,3, при атипичном клиническом болевом синдроме у больных ИБС средний индекс асинергии составил 1,6 ±0.7.

Таблица 2.

Оценка состояния левых камер сердца

к до КСО ЕФ УО ТМ • МП ЛП ДР

I гр. М+ш 128,95 +3,12 46,95 +2,04 63,50 +0,81 81,70 +2,02 10,90 +0,28 10,58 +0,35 33,62 +0,66 52,45 +0,62

И гр. М+ш 142,22 +5,15 62,90 +3,67 57,00 + 1,35 70,35 +2.75 11,29 +0,24 11,03 +0,26 35,09 +0,65 53,77 +0,78

III гр. М+ш 167,87 +6,43 89,25 +6,32 48,62 + 1,78 79,56 +2,41 11,03 +0,26 11,18 +0,31 38,75 +0,94 57,87 + 1,03

р М1 <0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р ын <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01

р н-ш <0,05 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001

Проба с допамнном выполнена 18 больным. Смещение сегмента БТ отмечено у 8 больных, у 1 больного зарегистрирован подъем БТ дугой вверх на 2 мм выше изолинии с переходом в отрицательный зубецТ в отведениях У3-\М. Зоны асинергия зарегистрированы у 13 больных. При типичной стенокардии нндекс асинергии составил 1,6±0,5, при атипичном течении ИБС-1,6 ±0,7.

ВЭМ выполнена 16 больным третьей группы. Смещение БТ зарегистрировано у 6 больных. В 6 случаях изменения ЭКГ в покое препятствовали выявлению ишемии (у 4 больных наличие <ЗБ в нескольких отведениях ЭКГ и у 2 больных исходное смещение сегмента БТ ниже изолинн..). '

Локальные нарушения сократимости выявлены у 10 больных, причем в 7 случаях это было расширение имеющихся в покое зон асинергии, в 2 случаях появление асинергии отмечено на фоне исходно нормального движения всех сегментов левого желудочка, а у 1 больного зона асинергии возникла в сегментах противоположных существующей в покое зоне гипокинеза. Индекс асинергии в данной группе"составил 2,2±0,5.

Проба с курантнлом выполнена 18 больным той же группы. Депрессия сегмента БТ у 8 больных, у 5 больных исходно существующие изменения ЭКГ препятствовали выявлению ишемии.

У 13 больных при проведении пробы выявлены локальные нарушения сократимости. В 9 случаях отмечено усугубление исходно существующей асинергии и с остальных 4 случаях локальные нарушения сократимости выявлены при нормокинетическом движении сегментов левого желудочка в покое. Индекс асинергии составил 2,4 ±0,2.

Проба с допамнном выполнена 19 больным третьей группы. Смещение БТниже изолинии ЭКГ возникло у 9 больных, подъем сегмента БТ выше изолинии в лонной группе не зарегистрирован. У 3 больных исходные изменения ЭКГ препятствовали выявлению ишемическнх изменений при проведения пробы.

Локальные нарушения сократимости зарегистрированы у 11 больных, у 7 это было усугубление имеющейся в покое асинергии, у одного больного зона асинергии возникла в сегментах удаленных от исходно существующей в покое зоны акинезии миокарда, у 3 возникновение локальных нарушений сократимости при их отсутствии в покое. В 1 случае отмечалось исчезновение существующей в покое зоны асинергии. Индекс асинергии при выполнении данной пробы составил 1,9±0,4.

Таким образом, в группе больных с атипичным карднэльнЫм болевым синдромом при выполнении различных по патогенетическому механизму нагрузочных проб (как ВЭМ, так и фармакологических проб) практически во всех случаях отмечено нормокинетнческое или гнперкинетическое движение сегментов миокарда левого желудочка при одновременном

отсутствии нше.мических изменений на ЭКГ, и клинических данных, характерных для ИБС.

При проведении нагрузочных проб у больных стабильной стенокардией и в постинфарктном периоде у большинства больных выявляются ЭХОКГ и ЭКГ признаки ишемии миокарда . ЭХОКГ изменения у постинфарктных больных с наличием в покое зон асинергии миокарда характеризуются двумя подвидами локальных нарушений сократимости: расширение или углубление исходно существующей асинергии миокарда и, в более редких случаях, появление зоны асинергии, расположенной на расстоянии от существующих в покое сегментов с аномалией движения.

У больных с отсутствием исходных локальных нарушении сократимости миокарда возникающие изменения носили преимущественно характер гипо- и акинезии и отмечались в меньшем количестве сегментов, вовлеченных в аномалию движения миокарда левого желудочка. Такие изменения локальной сократительной функции мнс.;арда наблюдались нами независимо от вида пробы (физическая нагрузка или фармакологическая). Индекс асинергии не зависел от вида нагрузочной пробы . Часть больных в постинфарктный период имеет отрицательные результаты нагрузочных проб, вероятно, как показатель хороших компенсаторных возможностей и коллатеральног кровотока.

Независимо от вида нагрузочной пробы у больных 1 группы отмечался только один маркер ишемии - либо смещение сегмента БТ при ЭКГ, либо асинергия миокарда при ЭХОКГ, ни у одного больного не возникло приступа стенокардии (табл. 3). У больных ? группы в равной степени зарегистрированы 1 или 2 маркера ишемии (табл.4) • наиболее часто асинергия миокарда или сочетание асинергии со смещением сегмента БТ, реже у больных этой группы отмечались все 3 маркера ишемии.

Маркеры ишемии 1 группа (табл. 3)

Проба ВЭМ Курантиловая Допаминовая

К-во б-х 24 22 11

I маркер 2 (8,33%) 4 (18,18%) 1 (9,09%)

И маркера 0 0 0

III маркера 0 0 0

У боль-тих 3 группы отмечено одновременное сочетание двух или трех марке^з ишемии, реже регистрировался только один маркер ишемии . То

есть, более тяжелое поражение коронарного русла сопровождалось одновременным появлением двух или трех маркеров ишемии независимо от характера нагрузочной пробы (табл. 5).

Маркеры ишемии 2 группа (табл.4)

Проба ВЭМ Курантиловая Допаминовая

К-во б-х 31 31 18

I маркер П (35,48%) 9 (29,03%) 7 (38,89%)

11 маркера 11 (35,48%) И (35,48%) 5 (27,78%)

Ш маркера 2 (6,45%) 5 (16,13%) 2 (11,11%)

Маркеры ишемии 3 группа (табл.5)

Проба ВЭМ Курантиловая Допаминовая

К-во б-х 16 18 19

I маркер 5 (31,25%) 2 (11,11%) 2 (10,53%)

II маркера 3 (18,75%) 6 (33,33%) б (31,58%)

III маркера 3 (18,75%) 5 (27,78%) 4 (21,05%)

Сравнение стресс-ЗхоКГ с результатами селективной коронарографии.

У всех 12 больных, которым выполнена коронарография, выявлены стенозирующее поражение коронарного русла со стенозом 75% диаметра двух и более магистральных коронарных ветвей.

При проведении Стресс-ЭхоКГ у всех больных выявлены локальные нарушения сократительной функции левого желудочка. В 10 случаях это послужило причиной прекращения пробы до окончания введения препарата, и только у 2 больных зоны асинергии выявлены при введении полной дозы курантила. У всех больных выявленные зоны асинергии характеризовались более глубокими формами нарушения кннеза сегментов левого желудочка -акинезией либо дискинезней и захватывали 4 и более сегментов.

Ишемическая депрессия сегмента БТ на ЭКГ зарегистрирована при этом у 8 больных, у остальных 4 несмотря на наличие зоны асинергии изменении на ЭКГ в процессе проведения пробы не выявлено.

Клинически у всех больных выявились тяжелые формы ИБС: у 8 крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз в сочетании с постинфарктной стенокардией и у 3 стабильная стенокардия III-IV Ф.К.

Сравнительная характеристика результатов различных проб.

Осложнении и субъективная переносимость нагрузочных проб.

При сопоставлении качества визуализации сегментов левого желудочка при выполнении ЭХОКГ в восстановительном периоде ВЭМ и в процессе проведения фармакологических проб с курантнлох! и допамином у одних и тех же больных отмечены следующие особенности: при регистрации ЭХОКГ сразу после выполнения ВЭМ значительно ухудшалось качество визуализации томографических сечений левого желудочка из-за выраженной гипервентиляцин в первые 2-3 минуты восстановительного периода.

Проанализировано 20сочетанных проб - курантил и ВЭМ, и 14- ВЭМ и проба с допамином. 5 больным проведены 3 пробы, но в связи с малочисленностью данной группы обработка результатов не проводилась, так же из сопоставления исключены результаты тех больных у кого после ВЭМ отмечено значительное ухудшение качества изображения. Несмотря на идентичность локализации сегментов, вовлеченных т зону асннергни, результаты двух последовательно проведенных, но различных по механизмам действия проб совпадают не полностью, как при сравнении результатов ЭХОКГ, так и по результатам ЭКГ. Это обусловлено как различными механизмами воздействия проб на миокард, так и индивидуальными особенностям)! больного, включающими не только наличие или отсутствие стеноза коронарных артерий, но и исходную способность коронарных артерий к дилатации, возникновение спазма, расстройства микроциркуля-Ц1Ш и т.д.

Также был проведен сравнительный анализ результатов ЭХОКГ при нагрузочных физической и лекарственных пробах в соотношении с особенностями болевого синдрома. Оказалось, то при всех трех пробах положительный результат чаще был у лиц из второй группы сравнения (с типичными стенокардитнческнмн болями за грудиной), чем среди лиц первой группы (с атипичными для стенокардии напряжения болями в области сердца). При проведении курантиловой пробы эти различия характеризовались Х=42,07, р<0,001, при допамнновой пробе - Х=9,69, р<0,0! и при пробе с физической нагрузкой - Х=20,02,р<0,001.

выводы

1. Эхокардио1рафические и электрокардиографические нагрузочные пробы являются взаимодополняющими методами в диагностике ИБС.

2. Стресс-эхокарднографическне пробы позволяют оценить непосредственно локализацию, степень распространения зон ишемии миокарда, функцию сократимости левого желудочка,что обуславливает преимущество стресс-эхокардиографш! перед нагрузочными ЭКГ пробами.

3.Прп стресс-эхокг индекс асинергии выше в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом. Во всех группах индекс асинергии не зависит от вида нагрузочной пробы.

4.Возможность визуального эхокг контроля в процессе всей пробы при отсутствии ухудшения качества изображения и необходимости достижения субмаксимальных значений ЧСС определяют преимущество фарма- ■ кологических проб перед велоэргометрией.

Г> С целью определения перииифарктной ишемии и состояния ннтак-тного миокарда у больных с постннфарктным кардиосклерозом целесообразно проведение стресс-эхокардиографической пробы с допамином

У больных с высоким риском развития аритмии предпочтительнее использование пробы с курантнлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведение стресс-эхокарднографических нагрузочных тестов следует рекомендовать в следующих случаях:

а) для проведения дифференциальной диагностики при кардналги-ческом синдроме у лице факторами риска развития ИБС, профессионально связанных с нервно-психическими и физическими перегрузками;

б) у лиц, со стенокардией, перенесших инфаркт миокарда с целью оценки коронарного резерва, функциональной значимости поражения коронарного русла и трудовой экспертизы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Сравнительная характеристика велоэргометрнческих и фармакологических проб при использовании ЭКГ И ЭХОКГ в диагностике коронарной недостаточности .//В кн.»Ишемическая болезнь сердца». Смоленск. - 1993 - стр. 15-20.

2 Стресс-ЭХОКГ с применением велоэргометрии, курантиловой и допаминовой проб.//»Кардиология: успехи, проблемы, задачи» Тезисы докл. Всероссийской научной конференции.Санкт-Петербург. - 1993

3.Стресс-ЭХОКГ в диагностике ишемической болезни сердца.// Рукоп депонир.в ГЦНМБ. - 1994 - 20с.

4 Стресс-ЭХОКГ с ку рантилом в диагностике функциональной значимости ншемического поражения миокарда. //Визуализация в клинике -принята к печати (в соав с А.В.Иваницким).