Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Центральная гемодинамика, физическая работоспособность и прогноз при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда и стенокардии

йу —<} г? $

: ЛШНИСГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УТКИН Игорь Викторович

УДК 616.127-005.08,—0727:612.13.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОМ МЕЛКООЧАГОВОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИИ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1092

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова (ректор — профессор Е. М. Бурцев).

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор 3. К. Трушинский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, 'Профессор А. В. Струтынский, доктор медицинских наук, профессор А. М. Шилов.

Ведущее учреждение —

Тверской государственный медицинский институт.

Защита состоится « . . . »........19 г.

в . . . часов на заседании специализированного совета К-084.14.08 в Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, 1а).

Автореферат разослан « . . . »......19 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. М. АЛЕХИНА

оеп;ля хлракткр нотиса работу

~ Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи, достигнутое в лечении и профилактике шеническоЛ болезни сердца (I-XC), последняя остается самой частой причиной агертк населения в экономически развитых стразах, составляя 23-09 'Л общей смертности и 55-75 % летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (Р.Г. Оганов, 1990 ; RJ.O'&uzh* af; f .

В последние десятилетия значительно расширились представления о тенденциях развития различна форм острой и хронической коронарной недостаточности. При этом замечено, что на фоне общего увеличения заболеваемости инфарктом миокарда все больгаиЛ удслышй вес (от 1/5 до 1/3 м более) занимато мелкоочаговне поражения (3.1{. Трупинс-кий, IC70 { I9G7 ; R.g.Gdccti , IS8B).

Введенный/f. ^"fZr/ в 1973 году терши "нестабильная стенокардия" является в настоящее время общепризнанный и объединяет целый ряд патологических состояний, промежуточных между стабильной стенокардией и острим инфарктом миокарда (Е.И. )"аров, Г.Л. Гагарин, 1904 ; ^J.ßfhf! , 1Ш-Ж.Й.ГтйпИгс7_ , ISC5).

Острый мелкоочаговьы инфаркт миокарда- (ШМ) и нестабильная стенокардия являются патогенетически и клинически близкими вариантами течения ГБС и в практической работе ropoii бтгоает чрезвычайно трудно найти тошие разграничительное критерии пелоду пиемией, которая сопровождается отеком миокардиоцптоп, и более тягтелоП ишемией, которая завершилась некрозом миокарда (B.C. Еусленко, Л.С. Взснль-нова, 1902 ;ВЛ. Тлчук, А.Д. Яновский, 1935 ; A.B. Виноградов, 1907). Не менее слогшо предсказать течение или исход !Ш или той -или этой .форгч нестабильно;! стспокррдии (Я.Е. Гмшина и соаот., I&0I). Для этого необходимо оценить целый комплекс faktopon, рлшот.?вс ю про-

гноз. Большинство авторов веделяют шесть главных прогностических детерминантобусловливающих течение и исходы ИБС: степень функциональной недостаточности левого желудочка ; выраженность обструктивно-го процесса в коронарных артериях ; желудочковые аритмии ; размер ин~ . фаркта4 миокарда ; наличие стенокардии в постинфарктный период ; воэ--pac-i больного (А.Е. Сумароков, Н.Л. Казур, 1937 ¿-/«гг/3 ,

1905 e¿-, 1986 ; , 1987 j MfcÁ&z ,

1987 ; bi-cZ et¿ ( IQS7 . a/' t iggg^ .

. В этом плане показатели центральной гемодинамики несут важнуго информацию, в первую очередь, о сократительной способности сердечной ышцы, а также о состоянии аппарата кровообращения в целом. Применение проб с дозированной физической нагрузкой позволяет оценить коронарнцй резерв у больных ИБС. Клшшсо-матеыатические .методы прогнозирования дают возможность объективно, качественно и количественно определить риск летального исхода или вероятность развития тех или мних жизненно-опасных осложнений. Представляют большой научный интерес и являются калоиэученнши вопросы, касающиеся нарушений центральной ret ¡одннаишш, состояния коронарного резерва и физической работоспособности, а также прогноза при патогенетически близких и клинически сходных форлах ИБС:' 1Ш, впервые возникшей, прогрессирующей и стабильно:'; стенокардии.

В связи с этим пелыо данной работн является сравнительная оценка диагностического и прогностического значения показателей центральной геиодтиа.шки и физическол работоспособности в их сопоставлении с матекатически;й индексами прогнозирования при впервце возникшей, прогрессируйте!";, стабильной стенокардии и 1.Ш.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие зэ.п"чи:

I, Чзучнть нарушения центральной гемодинамики в покое в различ-

ные сроки госпитального периода при МГ:.Г, впервые возникшей, прогрессирующей и стабильной стенокардии.

2. Оценить уровень физической работоспособности, определяемый в ходе проведения велоэргометричесной пробы Р1/С(7/ при данннх юш-нических формах ИБС.

3. Усовершенствовать критерии оценки -эелоэргометрической пробы РУ/Сл/ и уточнить ее диагностические возможности.

■4. Исследовать особенности гемодинамического обеспечения вело-оргокетрическоП пробы РК^Са/' при 1Ш и различных клинических фермах стенокардии.

5. Оценить риск развития инфяркта шо карда при впервые возникшей, прогрессирующей и стабильной стенокардии и тяжесть течения ИМ с помощью математических индексов прогнозирования.

6. Изучить корреляционные взаимосвязи методу показателями центральной гемодинамики, физической работоспособности и прогностическими индексами.

• Научная новизна работа.

1. Впервые проведено одновременное исследование показателей центральной гемодинамики и физической работоспособности, и прогностических индексов у одних и тех ив больных: "с различными формами

ибо.

2. Разработан нивый критерий оценки результатов велоэргриетри-ческой пробы Р(УСй/ - индекс физической работоспособности и показаны его преимущества перед существующими стандартными критериями.

3. Впе'рвне исследованы диагностические и прогностические возможности-селоэргоиетрическоП пробн Р^,.^' для оценки коронарного резерва у больных ОТ и стенокардией.

4. Впорвио проведено изучошга гемодгаамнческого обеспечения пробн при МГС1 и различите клнгичзсжих <1'орыпх стонпклрдии.

5. Выявлено корреляционные взаимосвязи и езду основными пока-иитоятш центральной гегvдинамики, физической работоспособности и • математическими индексами прогнозирования.

Научно-ттгактичаочя.я зиачиурдть работ!!. .'Практическое использозашо комплексного обследования"больных с рпзлгашсш клшшчздкши ¡Jopmi.m ИБС, вюгочаюцего изучение показателе!*; центральной гемодшшяки кетодои тетраполярной реограг|-ш1 в покое и при нагрузке, проведение велооргометрической пробы Р1л/с^ с вычислением индекса физической работоспособности, определение на-, тематических индексов прогнозирования (сравнительный индекс тяжести и дир^ерот^ально-диагшстическ:!:" индекс при l.ílt.i, прогностический индекс риска при стенокардии) позволяет более четко оценить тякесть течения отих заболеваний, выделить группы больных с высокий риской осложнений, что дает возможность более дифференцированно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия. Разработанный носиП критерий оценки велоэргоиетричоскоЛ проби PVv'C^j повшаат диагностическую и ^»^гностическую ценность данного исследования в определении коронарного резерва и физической работоспособности у большк 5321 и стенокардией. Техническая простота, общедоступность и в-'сокая 1шоорпат!.вность' реогро.^ического исследования центральной гсыодппанпки а оцопке. коронарного и ¡.нокордиального резервов позволяет рокопендоъоть дашуо г.етодгас^ для широкого внедрения в практическую ГСДЧД'Шу.

Ппр.чоснио. Внодреио исследование центральной геиодшюшки пето,к.оп гатриполяршЛ трилсторакольпоп реогра^ии в покое и при нагрузке' с полугт-ojгжаческоЯ обработкой результатов исследования ГН'м про,/;ло':о)1 злектродш.п noí.c дат. регистрации реогреш при ',;1-сс:..„ч с нагрузке:! (удостспюрдхе па рац. предложение Р 1950 от г., j:;r;'j]noe СТЛ и:. А,С. \У;6пот), внедрена 1вдфпр-4

рованная дани велоэргометричеоная прсЗа Рк/С„/ . Результаты настоящей работы и используемые мамп методы аункцконельгюго исследования применяются в I и П-ом терапевтических отделениях 7-й городской клинической больницы г. Иванова и в терапевтическом отделении Муромской ЦРБ (Владимирская обл.1.

Апробация материалов диссертант;.

Матерната диссертации долоъош я обсуглдены на 1У областной кон-горещил молодкх ученнх и специалистов по актуальным общесгпен-но-политнчеемм и научно-технический проблемам (Иваново, 1990\, В-м Всесоюзном семинаре-совещании по проблемам ЛСЖРС (Черкассы, 19901, на 1У-ом Всероссийском с-ьсздг кардиологов (Пенза, 19911, ' на ЗсеоотаноЛ научно-практичзскоП конТзронции "Проблемы диагностики, лечения и профилактики ."ргерпалыю'г гипертония и пиемичоской болезни сердна" (Иваново, 19911, на совместных заседаниях терапевтических кафедр /¿^И им. С. Бубнова (19911, на заседании областного общества терапевтов (Иваново, 19911.

• Публикации. Чо теме диссертации опубликовано 0 ребот.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке на 171 странице м<шги-нописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка отечественной и иностранной литературы, включающего 354 источника (из них 254 отечественных и 100 иностранных 1. Рабйта содержит 29 таблиц и иллюстрирована 9 рисунками.

Автор выраяаот глубокую благодарность научному руководителю профессору З.К. Трушинскому и клиническому ординатору М.Н.- Хала-мэЛда за практическую помощь, оказанную при работе над материале -ми диссертации.

материал ii h'o/jj исследования

Всего обследовано 2-16 человек. Из них 196 - больше с различным- клинический» <*оркаш ИБС и 50 практически здоровых, составивших-ион грольнуэ группу. Группа впервые возкигше." стенокардии-состояла из 20 больных (25 i/рташ и 3 ненщиш, сроднил возраст '16,5+ 1,0.г.). В группу прогрессирующей стенокардии вошло 70 болышх (61 мукчина и 9 :;еш;ин, средни:! возраст 56,3+1,3 г.). Группа стабильной стенокардии шагочала 62 больнж (37 ¡луггаш и 25 ;:;енщин, средний возраст G2,8+I,¡5 г.), 32 из них обследованы аибулаторно и 30 проходили курс лечения в стационаре. Группа ¡.Ш была представлена 36 больными (26 муяшш и 10 яемцин, средний возраст 54,1+1,8 г.1.

Диагноз той или ипог tT-орш ИБС был установлен в соответствии с общепринятыми клиническими, электрокардиографическими и бкохими- • ческши критериями (А.К. Грицгая, 1984 ; В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко, I9S7 j 3.Í!. Захаров, З.К. ТрушнсюС;,' I9S9 ; Д.Г. Иоселиани, Н.В. Рипко, I9C9 ¡ Р: №>Vr-w, Д P.Srh*:ken , 1984 ■<-íoCt I9C8; F.&Xl&on , I9C81.

Контрольная группа состояла из 30 г^еацин и-20 мужчин (средний возраст 41,1+1,3 г.1, 43' из них (20 »укчин и 23 язшцщш) прошяи велоэргомотрическое обследозанке, при котором не обнаружено признаков 1ЕЗ.

Всем аибулаторнш большм и здоровым проводили оценку степени риска развит.':я ochosjíjx клинических синдромов по системе acküpu (автоматизированная система количественно"! оценки риска основных . патол'сготссккх состопий), разработанной Ю.П. Гичевим и соавт. (Г9£Ш и реализовашол па E3I1 "Искра - 226".

Показатели центрально;; гешдинашнда определялись методом 'гст'Х.по^ярнй;""! реогргфш по методике é>~¿ ná. (1966) в

годп^кацт.;! К.Т. Пуккаря г. соавт. (IÜW) на полиграфе П4Ч-02.

0.

Изучение генодкпаыических показателей у стационарных больных проводилось в динаынкс на 1-3, 5-7, 14-16 и РЛ-23 дни госпитфшга-го периода, а такта при проведении велооргомстрическоп.пробы.

Физическая работоспособность определялась в ходе велоэргомот-рическоц пробы PlvUtj (В.Л. Карпман и соавт., ISE6). дня ее болео точно Л оценки прохожем повиП критерий - индекс физическое работоспособности ycTpairoX'iin'i трудносопоставкыость результатов данного теста в различных по полу >; возрасту группах.

представляет собой отношэшз фактической физической работоспособности (i>pc), полученной при проведении пробы PV/Cü,j , к максимальной, приводкной авторами методики для соответстиутцей возрастной и половой групп, выраженное в процентах.

Зелоэргопетрлческоо исследование проведено у 94 больных-; 19 -с впервые возникшей стенокардией, 15-е ТПИЛ и GO - со стабильно'! или стао'илизнровав2(>еГ:ся прогрессирующе/' стеноиардкзк. Отбор больных к велоэргогетркческ01лу исследования и оценка результатов проводились в соответствии с притерг.яш, разработанными в ЗКНЦ Л1.И СССР (Д.М. Аронов, 1979; Л.Николаева, Д.М. Аронов, I9SG).

Регистрация реогра^пческих кривая во время проведения нагру- ' зочного тестирования осуществлялось при полощи разработанного наш специального электродного пояса (удостоверение па рац. предложение К" 1950 от 27.04.09 г., выданное 11ГШ1 ш. A.C. Бубнова^.

Тяжесть течения госпитального периода МШ оценивали по величине сравнительного индекса тяжсти (CliT) и ди^фзренциаяыга-днаг-ностического индекса (ДЭД), предложим« З.К. Трушкнсккн (1009, 1970).- Оценку вероятности развития пнфарг.та ниокарда на период до 5 лет проводили больным со стенокардией по методике Э.Ш.- Хпл^сиз I9C3) по величине прогностического индекса риска (ЛПР).

Статистическая обработка результатов обследования выполнена на npoppaia:iipyo:.:o!.t микрокалькуляторе "Электроника LK-52" с использованием пакета программ, составленного И.Д. Исаевым и И.Л. Саповым (IOCS'), а такие па ЭВМ "Искра-226" с применением прикладных статистических щсграли Достоверность различил оценивали по стандартным значениям критерия Стыодента. Рассчитывались границ доверительных интервалов для ряда показателей контрольной группы. Силу функциональных взаимосвязей ме;вду различными параметрами исследовали □ ходе линейного гюрреляциокно-регрессионного анализа..

■ РТЕУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЩОЗЖЙ

Сравнительное изучение нарушений центральной гемодинамики в _ покое показало itx значительную неоднородность при различных клинических формах стенокардии и МИМ.

Наиболее выраженные гемодиншлические сдвиги отмечены при стабильной стенокардии, проявлявшиеся достоверны!! снижением УН и СИ, ЛСДК II КВД1" и повышением СШЗ, УПСС и Щ по сравнению с контролем, ' •

У больных ГСП выявлено статистически значимое снижение УИ, СИ, НО, ЛСДС и повышение ОПСС, наблюдавшееся на протяжении всего госпитального периода,' К концу первой недели болезни наметилась некоторая тенденция к повышению сердечного выброса и снижению резистентности сосудисто го русла, однако в дальнейшем эти показатели вновь' Еозврсицалпсь к исходным значешшл.

' У солылк прогрессирующей стенокардией обнаружено статистически достоверное снижение CII и ТА и повышение ОПСС и УПСС, сохранявшееся па протяжении всего периода пребывания, в стационаре. Однако вти гемодшкшические нарушения бит менее выражены, чем

8 '

при Mit и стабильно;'! стенокардии. Г/10 <tw достоверно снимен лишь в первые трое суток я в конце больничного периода. К 5-7 дню пребывания в стационаре, тагаэ icaic и при !.!Ш, наблюдалась тенденция • к увеличению ударного выброса и снижении ОГГОС.

Показатели центральной гемодинамики при впервые возникшей стенокардии существенно но отличались от контроля в первые дни заболевания, а к концу первой недоли Уй, СИ и некого рте другие ■ параметра да-ге несколько превышали nopiy.

При впервые вооникше" стенокардии в первые трое суток преобладал нормоккнетнческий тип центрального кровообращения, наблюдаясь более чем у половши больных, а у 25 И дебат коронарной болезни протекал на фоне гиперкинетического типа (табл. I). К концу первой недели числб больных с гиперкииетичссшш типом значительно ' увеличилось, достигая 46,4 даже превшая долга нор'омязетичес-кого (42,9 %). 3 дальнейшем удельный вес гиперкинетнческого синдрома снизился до 32,1 % за счет увеличения нормокинетического. Гипокинетический тип центральной гемодинамики при впервые возникшей стенокардии наблюдался у 10,7-21,4 % больных.

В остальных группах превалировал гипокинетический тип кровообращения. При МКЛ он встречался у 61,2-63,'0 56, при стабильной стенокардии - у 55,6-66,7 Г$ и при прогрессирующей - у 41,-1-51,35« больных. Норкжшетьчеслий ш встречался жнее часто: при прогрессирующей стенокардии - в 31,4-38,5 % случаев, при стабильной- ■ ' у 19,4-27,8 и при МШ - у 13,9-27,8 % больных. Ь'-це рояз-при о тих (¡[орлах ИБС отмечался гиперкинетический тип гемодинамики : при МИМ ■- у Я,3-30,б % больных, при стабильной, стенокардии - у 13,5-19,4 % и при прогрессирующей - у 11,3-20,0

Таким образом, наиболее значитольше нарушения нейтральней

гемодинамики обнгруяемн при стабильно:! стенокардии и 'Иг!, умеренно вщтенвю - при прогрессируй'.^ стенокардии и практически.

Таблица I.

Соотношение типов центральной гемодинамики при различных или* ническшс формах НЕС в разные сроки госпитального периода.

Тип

¡Слшическш

Число больных по дням заболевания

центральной ге- № 1-з-й ; 5- 7-й | 14- Ш-й 1 2'4-20-й

модинамики абс. 1 * ! абс. ! ^ ! ! ' хбс. 1* ! абс. ! я

Гипокинетический Вперзие возникшая стено- ' кардня 6 21,4 3 10,7 4 14,3

Прогрессирующая сгенокард. 35 50,0 29 41,4 30 ¡34,3 10 50,0 '

.Стабильная стенокардия 33 61,2 19 •ез.о 13 61,9'

Ш1 23 03,9 20 55,6 24 66,7 20 55,6

Нормокине-тический Впервые возникшая стенокардия 15 53,6 12. 42,9 15 53,8

Прогрессирую-цая стенокард. 22 31,4 27 38,6 22 31,4 7 35,0

1 Стабильная стенокардия МП,' 12 10: 19,4 27,8 7 9 23,5 25,0 5 Э 28,8 25,0 5 13,9

Гкперкине-тический Впервне возникшая стенокардия

7 25,0 13 46,4 . 9 32,1 - -

Прогрессирующая стеиокард. 13 ■10,6 14 20,0 10 14,3 3 15,0

Стабильная " стенокардия 1ПГ.1 12 4- 19,4 11,1 4' 7 13,-5 19,4 3 3 .14,3 -8,3 II 30,6

отсутствовали при впервне возникшей, при которой преобладали нор-мо- и гиперкинетические типы центрального кровообращения ; при МИМ, про'гроссируюдеП и стабильной стенокардии превалировал гипокинетический тип.

'то

РТСЫ. Иг взмп ы

кгм

1000 -

ФРС Макс.

100 %

800

600

400

Рис. I. Показатели чолоэргометрической пробы Р1/Сй^ при различных клинических 'формах ИБС.

Пояснения: 0 - контрэль ;

А - впервые*возникшая тгенокардня ; Ь - мелхоочаговпЛ инфаркт шготслрда; 15 - стабильная стенокардия.

уровень РУ\'Сп$-

- уровень II.

т

псг'п

3|г - ДОСТОПОрНОСТЬ роЭЛИПК* с чоптрояьчоЛ ГруЮТ):'.

и

При проведении велоэргометрической пробы установлено,

что уровень $РС при впервые возникшей стенокардии является доволь-. но высоким (874,1+03,1 кгм/ыин), дане несколько выше, чем в контрольной группе (812,6+52,4 кгм/мин). Однако, эта разница не носила ' ■статистически зпачшого характера (рис. I). Тем не менее, различия по разработанному нами уни$ицированному показателю пробы РУ'Щ - ' индексу физической работоспособности (И^) оказались близкими к достоверным (р<0,1) и указывали на наличие скрытой тенденции к снижении ФРС. У 31,6 # больных впервые возникшей стенокардией вело-, эргометрическая проба РЬ/СГ.| оказалась положительной.

При МИ.! л стабильной стенокардии показатели ФРС были понти вдвое пика (соответственно 572,9+83,2 и 431,6+41,0 кш/шщ), а число положительных нагрузочных проб во столько же раз выше (60 и 67,7 % ) по сравнению с впервые возникшей стенокардией. По чувствительности тест приближается к стандартной, ступенеобразно возрастающей велоэргометрической пробе. при МШ составил .53,2+7,1 % и при стабильной стенокардии 46,9+4,0 При данных фортах ИБС этот индекс оказался почти в 2 раза ниже, чем в контрольной группе и в 1,5 раза - по сравнению с впервые' возникшей стенокардией. Проведение ранней велоэргометрии при ШМ показало, что у значительной части большое шсются признаки резидуальной ишешш сердечно'.! инида на ([юне снижешя миокардиального резерва. По данным литературы, это означает неблагоприятный отдаленный прогноз у этих больных а вксокую вероятность развития в будущем коронарных инцидентов, _

Ташл образом, физическая работоспособность, определяемая при проведении велоэргометрической пробы Р^'Са}' , была достоверно снижена при стабильной стенокардии и НЕМ и практически не отличалась от контроля при впервые возникшей стенокардии. Использование Ифр0 псп«я.л> •.п-ор'г.тпЕность этой пробы к позволило установить скрытую

ТЕ

Таблица 2.

Гемодинамическое обеспечение велоэргоматраческой пробы Р У С при различных клинических

формах ИБС

Показатали центральное гемодинамики „ Сравниваете . группы Этапы пробы Р^/С

1. {1 ступень Исходный ¡' нагрузки 1 1 восстановительный период П ступень нагрузки Л восстановительный период

1 со см 1 5. 6 7

МО.' л/ин

Контрольная

ВВС

СтС

ним -

5,21+0,18 5,73+0,52.,. 4,42+0,24* 3,46+0,29**

6,74+0,36 6,84+0,58

Б, 22+0,41 4,37+0,50

8,22+0,42 9,35+0,81

5,66+0,41* 4,30+0,46*** 6,94+0,51--4,бЩ0,46***-2,82+0,20 5,81+0,74**

5,32+0,49 5.56Т0.97 5,40+1,51--*. 2,94+0,27

СИ, л/мин/м

Контрольная

ВВС

СтС

3,33+0,15 4,25+0,22 3,40+0,30 5,10+0,27 3,42+0,36

3,17+0,26**. 3,81+0,35.** 2,78+0,31 „ 5,1670,47„ 3,1170,54,.

2,60+0,15» 3.38X0.25^* 2, 4 Б^О,2ь* 4,0770,31* 2, ЗЗТС,21*

1,90+0,15 2,53+0,22^* 1,57+0,12 3,21+0,34"^^ 1,67+0,15^

УПСС, усл.ед.

Контрольная

ВВС

СтС

шм

33,34+1,50 27,40+1,48 30,14+2,17 26,43+2,24 37,52+4,16***28,65+1,97_, 39,63+/-, 27***24,25+2,44^37,7378, 45,20+2,7/^49,25+9,15^54,01^,5^47,5173,637**50,73Т5,06"' 55,66+5,38^43,8774,78*^*65,25X6,76*^37,23+3,34*

31,06+2,05 37,73+8,42 50,73+5,06" г 62|53+7,48***

Продоляеже таблицы 2.

1 1 2 ! _ ! . '!.......с !.....с ! " ' • ' » 3 , 4 5 ; 6 ; 7

осв, глл/мян Контрольная НЗС СтС мим 232,29+9,55 254.47+12,08.220,39+13,10 299,84+14,25 209,46+15,71 257,02710,32 303,05+20,5? 233,45+23,83,364,89728,99*247,54735,56 205,58+10,57,^231,77713,59.175,20+11,96*263,54716,89 Д84,33716,02 164,59+13,63 197,06720,6Г 137,38+11,1^ 208,73+22,03 197,72713,5 6

ДП, усл.ед.' Контрольная ВВС СтС МИЛ 102,54+4,05 129,33+3,98 88,12+2,54 266,44+5,66 108,49+4,10 101,5477,07 139,05710,11 107,79+9,77т257,9178,07*»Ш,3279,12 98,1672,62 138,7575,50 109,7173,47^222,1175,6^11,4074,88 105,3979,24 132,8879,21 100,65+7,09 208,62+10,49 113,4679,17

Пргмечаяяв: 1/. Дополнительно вводимые сокращения: ЗВС - Епервыз возникшая стенокардия ; СтС - стабильная стенокардия ; 2/,. Достоверность отличий по сравнении с контрольной группой: * - р<0,05 ; **-р<0,01; ### - р^0,001.

тенденцию к сниконию ^РС при впервпе возникшей стенокардии. Наибольшее число положительных золоэргометрических проб отмечено при стабильной стенокардии и !1ТМ и значительно меньшее-при впервые возникшей стенокардии.

На всех этапах-велоэргомэтрической пробм Plv'C^' показатели центральной гемодинамики при r.UZ.í и стабильной стенокардии статистически значимо отличались от контроля (табл. 2). Следует отметить, что наименее экономное генодппсышеское обеспечение нагрузочной пробы обнаружено у больных f.ülM. При отом показатели сердечного выброса били достоверно нитке,-а ОПСС вше по Сравнению со стабильной стенокардией. С увеличением мощности нагрузки ПО, СИ, ОСЗ и ЛСДК при этих £optrex ибс нарастали в знечитэльпо кеяьшеЯ мере по сравнению с нормой с виррвне возникшей стенокардией. При впервые возникшей стенокардии на высоте 1-й и П-й ступеней нагрузки установлено. статистически достоверное повнизшю ОСЗ по сравнению с контрольной группой. КО и СИ при нагрузке такзе были несколько выше, чем в Hop.ie, но эта разница не носила статистически значимого характера. По остальным показателям центральной гемодинамики в группе впервые возникшей стенокардии не отмечено существенных различий со здоровыми. Достоверные отличия по "двойному произведению" (ДП) обнаружены лиаь на высоте П-й ступени нагрузки между группами контроля, стабильной стенокардии и №Г'. Изменение резистентности сосудистого русла имело направленность, противоположную динамико сердечного выброса. ОПСС и УПСС снижались по мерз увеличения моц-ности нагрузки и возрастали в восстановительных периодах. В группах МИМ и стабильной стенокардии, где пропульсионная и сократительная ' способность была значительно сшгаена, набятодались наиболее высокие цифры ОПСС и УПСС. По даннда ряда исследователей, это является компенсаторной реакцией по поддержанию на определенном уровне сис-

темного кровотока.

Изменения этих показателей при МИЛ и впервые возникшей стенокардии отличались значительной вариабельностью. Динамическая кривая УПСС у здоровых имела меньшую крутизну, а при стабильной стенокар- ' дии даже несколько нарастала несмотря на увеличение нагрузки.

Таким образом, наименее экономное гемодинамическое. обеспечение велоэргометрической пробы РК'С^ отмечено при МШ. Нарушения центральной гемодинамики при стабильной стенокардии были достоверно менее выраженными и практически отсутствовали при впервые возникшей стенокардии.

При математическом прогнозировании тяжести течения ¡¡ИМ у 63,969,5 % больных величина СИТ не превышала 15 усл. ед., указывая на легкое течение заболевания в госпитальном периоде. У 22,2-27,8 % больных СИТ лежал в интервале от 16 до 25 усл. ед., что характерно для среднетяжелого течения ЫШ. И у 8,3-11,1 % больных уровень СИТ был более 26 усл. ед., означая тяжелое течение заболевания. Установлено, что тяжесть течения МИМ во многом зависела от наличия и выраженности сопутствующей патологии, факторов риска и осложнений ИБС.

Одновременное определение ДЩ позволило распознать мелкоочаговый характер поражения миокарда в первые дни болезни у 66,7 % больных. Как правило, это были лица с легким течением заболевания. . Примерно у 1/3 величина ДЩ приходилась на область неопределенных значений (от -13 до +13 ус... ед.) ив единичных случаях при тяжелом течении ним наблюдалась гипердиагностика крупноочаговых' форм ин-форкга миокарда. Динамическое определение этого индекса значительно повышало точность дифференциально-диагностических заключений с 66,7 до 88,9 а область неопределенных значений сужалась с 30,5 до 8,3 %4

Обнаружена прямая корреляционная связь средней силы между ыа-

генетическими индексам! прогнозирования и дифференциальной диагностики. Это дает возможность полагать, что ДЦИ несет определенную долю прогностическом, а СИТ - дифференциально-диагностической информа-« ции.

Таким образом, одновременное определение СИТ и ДЩИ при Ш,1 повышает информативность прогностических: заключений, дополняя оценку тяжести состояния больного данным о тенденциях развития заболевания, а также позволяет выявить факторы, отягощающие прогноз с целью кор-регирующего на них воздействия.

Вероятность развития инфаркта миокарда при различных клинических формах стенокардии была неодинаковой. ПИР был достоверно более высоким при прогрессирующей стенокардии (22,33+0,47 усл.ед.чем при стабильной (19,98+0,531 и.впервые возникшей (17,91+0,71 усл.ед.). Среди больных с прогрессирующей стенокардией высокая степень риска развития инфаркта миокарда наблюдалась значительно чаще (60 %), чем при стабильной (67,7 %) и впервые возникшей стенокардии (50 %). Средняя степень риска чаще отмечалась-при впервые возникшей стенокардии (35,7 %), реже - при стабильной (29,1 Я и еще реже (20 %) - при прогрессирующей. И, наконец, больные с низким риском инфаркта иио-карда встречались в 14,3 % случаев при впервые возникшей стенокардии, полностью отсутствовали при прогрессирующей и составляли исключительную редкость (3,2 %) при стабильной. Установлено, что вероятность инфарцирования во многом обусловлена наличием и выраженностью (рак-торов риска и осложнений ИБС. Таким образом, вероятность развития инфаркта миокарда-была довольно высокой при всех клинических Дорнах стенокардии. При прогрессирующей стенокардии она была достоверно выше, чем при стабильной и, тем более, впервые возникшей.

Корреляционный анализ' показал, что при различных клинических фордах'ИБС имеются разные по силе и направленности взаимосвязи иезду

' Т7

показателями центральной гемодинамики, физической работоспособности и прогностическими индексами. Наиболее тесными эти взаимосвязи быци при Ш!. Здесь имелась сильная прямая корреляционная связь между показателя,® ФРС и центральной гемодинамики на высоте нагрузки. Прямая связь средней силы выявлена между ФРС, ИфрС и таюдинаыическиш параметрами в покое и обратная средней силы - ыелду всеми этими показателями и СИТ. Ыенее тесно с центральной гемодинамикой и данными пробы Р\'/Са£ коррелировал ДЦИ.

При впервые возникшей стенокардии корреляции средней силы выявлены между показателями ФРС и центральной гемодинамики при нагрузке, обратная связь - мезду ними и ПИР. При стабильной стенокардии функциональные взаимосвязи между изучаемыми параметрами•имели в. основном ту же направленность, но были значительно слабее, чем в других группах. По-видкмому, показатели центральной гемодинамики и ЗРС обладают неодинаковым прогностическим значением при различных клинических формах ИБС. . -

1

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значительные нарушения центральной гемодинамики

в покое, характеризующиеся снижением показателей сердечного выброса и повышением общего периферического сосудистого сопротивления, обнаружены при стабильной стенокардии и острой мелкоочаговом инфаркте миокарда. При прогрессирующей стенокардии они были менее выраженными и практически отсутствовали при впервые возникшей стенокардии..

2. При впервые возникшей стенокардии преобладали нормо- и ги-поркинетический типы центрального кровообращения ; при мелкоочаговом инфаркте миокарда, прогрессирующей и стабильной стенокардии превалировал гипокинетический тип.

Г8

3. Физическая работоспособность, определяемая при проведении велоэргоиетрической пробы Ри'СЬг , была достоверно снижена при стабильной стенокардии и мелкоочаговом ш-фарнте миокарда и практически ч не изменена при впервые возникшей стенокардии.

4. Использование предлоненного нами унифицированного показателя - индекса физической работоспособности повысило информативность велоэргоиетрической пробы Ри/Сс.)- и позволило установить скрытую тенденцию к снижению физической работоспособности при впервые возникшей стенокардии, не выявлявшуюся по обычно используемым критериям оценки данной пробы.

5. Наибольшее число положительных велоэргоиетрических проб от- ' мечено при стабильной стенокардии (07,7 и в ранний период мелкоочагового инфаркта миокарда (60 %) и значительно меньшее (31,7 55) -при впервые возникшей стенокардии. По чувствительности тест Р\ICob приближается к стандартной ступенеобразной возрастающей велоэргомет-рической пробе.

6. Наименее экономное гемодинамическое обеспечение велоэргоиетрической пробы Р№Со/ отмечено при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда. Нарушения центральной гемодинамики при стабильной стенокардии были достоверно менее выраженными и практически отсутствовали при впервые возникшей стенокардии.

7. При остром мелкоочаговом инфаркте миокарда на основами! величины сравнительного индекса тяжести (СИТ) приблизительно в 2/3 случаев констатировано легкое течение госпитального периода ; у остальных - среднетяжелое или тяжелое течение заболевания. С уровнем СИТ тесно коррелировал дифференциально-диагностический индекс

( 0,47-0,59), что указывает на его определенную прогностическую информативность. . .

т9

8. Вероятность развития инфаркта миокарда, оцениваемая по величине прогностического шщекса риска (ПИР), была довольно высокой при всех клинических ¿[ориах стенокардии. При прогрессирующей стенокардии она бала достоверно выше, чем при стабильной и, тем более, при впервне возникшей.

9. При остром мелкоочаговом инфаркте миокарда были выявлены тесные .прямые корреляционные взаимосвязи между показателями физической работоспособности и центральной гемодинамики в покое и на высоте нагрузки и обратные - между вышеуказанными параметрами и СИТ.

При впервые возникшей стенокардии прямые корреляции средней силы

»

отпечены кезду физической работоспособностью и центральной гемодинамикой при нагрузке и обратные - между этими показателями и ПИР. При стабильно;! стенокардии корреляционные связи имели в основном ту же направленность, но были значительно слабее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЩЦАЦШ

' I. С целью повышения точности реографического определения показателей центральной гемодинамики желательно проведение динамического исследования.

2. Географическое исследование необходимо проводить всегда при одном и топ же положении тела, т.к. показатели центральной гемодинамики, зарегистрированные в вертикальном положении оказы--выются значительно ниже, чем в горизонтальном.

• 3. Следует избегать замыкания токовых и потенциоиетрических электродов, т.к. это существенно влияет на величину базового импеданса.

4. Определение геиодинамический показателей во время вело-эргометрической пробы необходимо проводить в тот момент, когда исследуемый еще осуществляет педалирование, в противном случае достоверность результатов будет снижаться.

5. У больных с выраженной эмфиземой легких показатели ударного выброса, определяемые методом тетраполярной реографии, могут быть существенно снилены по сравнению с этими же данными, полученными другими способами.

6. У больных с ригидностью синусового узла велоэргометри-ческая проба Р1/С является непригодной для определения физической работоспособности.

¿Г

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инструментальные методы исследования при мелкоочаговом инфаркте миокарда: Электрокардиография./ В кн.: Мелкоочаговый инфаркт миокарда.- М.: Наука, 1989,- Гл. 5.- С. 44-51 (соавт. В.Н. Захаров, 3,К. Трушинский).

2. Особенности инфаркта'миокарда при нестабильной стенокардии.// Тезисы докладов 1У областной конференции молодых ученых и специалистов по актуальным общественно-политическим и научно-техническим проблемам (Иваново).- Иваново, 1990,- Т. Г.- С. 73.(соавт. Л.Ф. Колесников, С.М. Рожхова).

3. Взаимосвязь между физической работоспособностью и риском артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.// Использование АСКОРС в практике диспансеризации и оздоровления трудящихся промышленных предприятий: Материалы 3-го Всесоюзного совещания-семинара (г. Черкассы, 28-30 мая 1990 г.).- Новосибирск ; Новокузнецк ; Киев, 1990.- С. 53-54.(соавт. М.Н. Халамейда, А.Ф. Колесников, З.К. Трушинский).

4. Количественный анализ реограмм с применением программируемого микрокалькулятора "Электроника МК-52"./ Иваново, 1990.- 5с./ Рукопись деп. в НПО "Союзмединформ" V- Д-20950 от 12.02.91 (соавт.' М.Н. Халамейда).

5. Югиностатическая проба при нейроцнркуляторной дистонии и ишемической болезни сердца.// Проблемы диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции (г. Иваново, 9 апреля 1991 г.).- М., 1991.- С. "4-45 (соавт. М.Н. Халамейда). *

G. Центральная гемодинамика в острый период мелкоочагового инфаркта шокарда и при стенокардии// 1.'шемическая болезнь сердца (диагностика, лечение, прогнозирование): Республиканский сборник тучнш трудов.- К., 1991.- С. 51-54.

7, Взаимосвязь мезду показателями центрально!"! гемодинамики и физической работоспособности на ранних стадиях сердечной недостаточности у больных ишемичесной болезнью сердца// Актуальше вопроси диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости. Недостаточность кровообращения: Материалы 1У Всероссийского съезда кардиологов (г. Пенза, 25-27 сентября 199I г.).- Пенза, 1991,- С. 290-291 (соавт. З.К. Трушинский, M.II. Халаыейда)

8. Прогнозирование возможности возникновения инфаркта миокарда у больных с различными клиническими корками стенокардии// Актуальные проблемы терапии и неврологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы.- Иваново, 1991.- 4.U.- С. 13-14 (соавт. Н.В. Богатов, М.Н. Халамейда)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРДОЙИШЕ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Удостоверение на рац. предложение "¿Электродный пояс для регистрации реограмм при пробах с нагрузкой"/ И.З. Уткин.-Г 1950 ; 27.04.89, выданное ИГМИ им. A.C. Бубнова.