Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение морфилонга для пролонгированного послеоперационного обезболивания у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ _УНИВЕРСИТЕТ_

На правах рукописи УДК 615.212.7.03 : 616-089.168.1

САВИНОВ Сергей Павлович

ПРИМЕНЕНИЕ МОРФИЛОНГА ДЛЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

У ДЕТЕЙ

(14.00.37 — Анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена па кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (ректор — чл.-корр. РАМН, профессор В. Н. Ярыгин).

Научный р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских паук, профессор Л. Е. Цыпин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов. доктор медицинских паук, профессор В. Н. Цибуляк

Ведущее учреждение — Центральный институт усовер-шснспоманил врачей.

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

па заседании специализированного Ученого Совета Российского государственного медицинского университета (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1983 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

ОБИАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема послеоперационного обезболивания в детской хирурги*,анестезиологии и реаниматологич по-прежне-ну остается актуальной. Болевой синдрон особенно после обыирных и травматичных оперативных вмемательств является однин из ведуиих негативных »акторов, определяющих точение ближайшего послеоперационного периода iT.K.Дареинян с соавт..1чбЗ; В.А.Кованев с соавт.. 196С; В.А.Михельсон с соавт.. 1984; М.Э.РотенФельд. 1948; В.И.Странное с соавт.,1?80? Б.В.Петровский с соавт., 1967: С.М.Степаненко. 1986). В связи с этим. одной из главных задач послеоперационного периода является эаиита -организма ребенка w ; стрессовых (в том числе и волевых) влияний операционной траькн.

До последнего времени не найдено способа обезболивания.которой sua бы лииеи побочных аффектов и негативных влияний на состояние •омеоста?а организма больных. Несмотря hp значительный арсенал средств для купирования волй в педиатрии, поиск оптимальных методов юслэоперационного обезболивания у детей продолжается.

В начале 80-х годов В.И.Хоровым с соавторами на базе юливинплнорФолидона путем его фракционирования был создан новый кальгетичесхий препарат длительного дойстаия - морФнлонг. который осло экспериментального изучения в лаборатории Фармакологии ВНИХФИ м. Ордгоникмдзо, начал довольно shctpo внедряться в клиничаску» рактику.В настоящее с£еня норфилонг используется для обезболивания онкологических сольных с дл!;тсг;ьнш;к :с-оничссккии солями, а так*а 1я продаонпого послоопог>ацноннсго осоэаол:;г>зния у взрослых бо>:ьких !.И.Жороз с соавт., 1Э34. 1986, 13::7). В лоступиой нон лтогатурэ

ми не нлили соосиоиий о применении мсрфилонга у дотей. Цзль работы.

Целью настояцей работы являлась клиническая и Физиологическая оцеи^а эффективности обезболивания с помомья норфилонга ь послеоперационное периоде у детей.

Задачи исследования.

1. Определить оптинальнме доэы моРФилонга при проведении Продленного обезеол;шания в послеоперационном периоде у детей в за'-'дс.шюсти от возппста и характера оперативного вмешательства.

2. Определить анальгегическую активность и продолхителыюсть действия нсрфипонга при испсмьзовании его для послеоперационного оивэеоливания у да гей.

3. Изучить влияние пролонгированного обеосолмьа.чия морФилонгон на состояние вегетативного статуса и неяпниэны его регуляции у деть.».

4. Изучить влияние норФил.онга' : ч функции нокоторнх жа ненно вч-них органов и систем.

Научная новизна исследования.

Доь'аэ'шя целесообразность применения морфилонга пос э тразна-тмшнх ои'.вмивни* имейатольств у дотей Раэних соэрастти групп. Опсссплены ог.тинас.ьные дозы норфилонга для создания продленного послсоп'ЯРвиктнного осозеоллвания у датой. Впервые для оценки .5 нс ть г' тмчеекпго ач>4>ек.-а применялся комплекс элвктрофнэноло-г«'«вск«п ' методсп, позволив«*«». игоне того, изучить влияние

- .. эп"«':..'^. '(орфилонгои на состояние зог отгтивного статуса и и«--.-.'¡г! ого регуляции. Определена высокая анальгетичоская активность ч продолжительность действия нового препарата у четей в срав-1енки с промедолон. Ксследоааны изменения показателей центральной и периферической Т'енодккакики, дмхагия, газообмена,кислотно-основного :остояни-л и некоторых показателей, отражающих состояние гипотала-ю-гипооиэарно-надпочечнихозэй система при использовании морфилонга ;ля послеоперационного обезболивания у детей. Проведена комплексная цечка эффективности послеоперационного обезболивания морФилонгом у етей з послеоперационном п-эриодв. Впервые доказана эффективность омплсксной оц.'.нки БНС г ля объективизации солевого синдрома к ослеоперациониого обезболивания у детей.

Практическая ценность работы.

На основании проведенного комплекса исследований ¿ылг- г.:.1'-;.»: возможность использования морфилонга у детей длп <альгез:-.и с целью создания пролонгированного гослес^-зрационнсго ■»езеоливания после различных оперативных амеательств._ - Выявлена гсокая диагностическая ценность и объективность применяемых тктроФизиологических методов оценки эффективности обезболивания чзнвнениян некоторых показателей вегетативного статуса и его гуляции. Доказано, что применение норфилонга, благодаря ительному эффективному обезболиванию, позволяет проводить солее нлюв, по сравнению с промедолом, активизации больных, что способ-вует профилактика послеоперационных осложнений. Представлены кон-зтныэ рекомендации по методике лрозвдония обезболивания морфилон-к в послеоперационном периоде у больных различных групп. Указами южительныа стороны и возможные побочные аффекты, свойственная

этому методу оьг:; '^¡;аания.

Внедрение рез'-мътатов работы.

Предложенная : диссертации мэтод'-.ка продленном послеоперационной анальгезии корфилонгом у датой апробирована и внедрена в, практику в отдоленш.: реанинации и интенсивной терапии ДКБ К 13 им. Я.Ф.Липатова, отделение Реанимации и интенсивной терапии Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ, отделении анестезиологии л реанимации ДКБ N 2 г.Оренбурга.

Апробацкг работы.

Основные результаты исследования по тень диссертации доложени и одоврены на совместной нау но-практической конференции сотрудников каФвдрц детской хирургии РГМУ, научно-исследовательской лаборатории датской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ, сотрудников ДКБ Н 13 им. Н.Ф.Филатова (1990 г.). Материалы диссертации доложени на 4-м Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Одессе (1988 г.) к Оренбургском областной обществе анестезиологов и реаниматологов (1991 г. ).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы.

Работа изложена яа страницах наминопиеи (текстовая часть страниц) и состоит из введения, овэора литературы 3-х глав собственных исследований. выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержакего 179 названий работ этвч5ственнкх и 151 зарубежных авторов. Диссертация содержит три

~~ -t 1> таблиц.

Научное исследование выполнено в клинике детской хирургии ГНУ (зав. каф. академик РАМН, профессор М.О.Исаков) на базе ДКЕ 13 ин.Н.Ф.Филатова г.Москва (гл.врач к.м.н. Г.И.Лукин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ« Характеристика больных.

В работе представлены результаты исследования применения 5РФилонга у 59 детей л IX ni-омедола у M ребенка { контрольмя >уппа) в послеоперационном периоде. Больше в возрасте от 1-х до i лет, находились на лечении по поводу £>азличной хирургичзскоЛ оологии з клинике дотско:". хирургии РГНУ на базе ДКБ Î) 13 и:-* И. латова.Распределение больных по возрасту и характеру о г. - ■•и-.-о ешателчства представлено а таблице 1

Расг.рздэлекие детей по возрастным группам проводилось ьа новании рекомендаций НИИ педиатрии и .;;тской хирургии МЗ РФ, работанных при исследовании тпзио^опических механизмов регуляции реечного ритма нетодом кардиоинтервалограФии (КИГ) у ьолыиой ynnu здоровых дэтей < Е.А.Соболева и соавт., 1984 ).

Все больные оперировались в плановом порядке. Состояние их -ад операцией расценивалось как удовлетворительное. Операции вводились под комбинированным пндотрахеальнын наркозом: непро-гганальгезия - 67 элидураль.!ая анестезия местными анестотика-- 24 Z и комбинация N20, Фторотана и промедола - 9 К случаев, шолхитэльность оперативного онемательствп составляла в средней

2 часа, наркоз 1 - 2,5 часа. Осложнений во время операции и нэрко: у исследуоных б • 1ьнчх не било'.

При "посту; онии в отделение роаяимации состояние вольн! расценивалось ка; тяжелое. Проводилась стандартная послеопрационн; интенсивная терапия, включая внутривенное введение хидкосте] сксигг.: зтерали»., мониторный контроль хизнено важных Функций.

После окончательного пробуждения больных и появлении жалоб ] болевые ощущения проводилось обезболивание норфилонгом яли пронед( лом (внутринычачьо или эпидурально).

Таблица 1. Распределркие больных по возрасту и типу оперативного вмешательства.

Тип огьратканого Возраст в годах

вмешательства

4-7 8-1 0 11-13 14-15 всего

Операции на органах грудной клетки 14 - А 3 8 29

Операции нг органах 6рюын0й полости 13 б 2 4 25

Операции на органах за-бри'аинного прсс ранства 14 11 8 4 37

Операции ка опорно-двм-г<1.¿-.льном аппарате 1 - 5 2 8

Операции на мягких ткя1.ях 3 1 £ 2 11

ИТОГО: и—^ 45 22 23 20 110

Все больные в зависимое. > от применяемой дозы морФилонга д/

послеоперационного обезболивания были разделан . на 3 группы (таблица 2).

Методы исследований.

Для решения поставленных задач использовались оввеклинические, биохимические и элзктроФизиологические методы исследования, представленные в таблице 3.

В течение всего периода наблюдения осуществлялся непрерывный контроль и регистрация с покочьп полифункционального электронного нонитога "САЕОЮСАР" фирм; "ОАТЕХ"(Финляндия) следующих параметров: частота сердечных сокрацений (Ч~С), э<.етрока.рдиограима (ЭКГ) в 3-х

Таблица 2. Распределение больных по возрасту г используемой рг.г~.).ой дозе морфилонга.

Гозраст (в годах) Доза иорФилонга О мл на 1 кг ■яг - ; тела'

0,10 0 12 0, 14

4 - " лет б 14 4

8 - 10 лот • 8 3 г

11 - 13 лет 13 - 2

14 - 15 лет .5 - 2

ЕСЕГО: 32 17 10 ---

стандартных отведениях, частота дыхания (ЧД), капногракиа, 1летизйограмна с 3-го пальца кисти, процентное содержание кислоро-за "К 02) со вдыхаемом и углекислого газа (X С02) в выдыхаемом 50здухе, систолическое, диастолическов и среднее артериальмоэ гавлэние & mh.pt.ст., периферическая кожная тенг.вратура есльиого

пальца стоп1 í: рзктгльная температура fj градусах Цельсия. Для оценки степени -оли и анальгптического аффекта использовали Визуальную аналс овув шкалу (ВАМ) субъективной оценки боли (Г.И. Дьячкова, 1ЭЗБ; Н.ЛЪи-Saad, 1984) у детей старше 6 лет и 5-ти балльную шкалу оцеьхи боли ; С.Н-^Степаненко, 1S86; D.A.Pubus, Т. А. Torda, 1932) у детей младые 6 лет.

Изучение кардиоинтервалографии (КИГ) проводилось с помощью оригинального компьютерного комплекса, включающего в себя ЭВМ ДВК-2М, кардиопневмотахограф и аппарат ПКР-1, путем непрерывной регистрации 5U0 кардиоин.арвалов R-R во 2-й стандартном отведении с одновременной математической обработкой (МАРС) по специальной прог-paun¿ "Автомед" БЦ РАИН. Определялись и гналиэировалиоъ такие показателя КИГ как: мода. (Но), амплитуда моды (АНо), вариационный размах (аХ) и индекс напряжения (ИН).

Исследования электропроводности кожи по методу Риодораку проводили путем определения электропроводности в 24 репрезентативных течках акупунктуры (ТА) с помощью нейроиэнермтеля "TORHETR" - 1 - W (Япония) при напряжении 12 В и сила тока 200 ыкА. Анализировались следулишо параметры алактропроводностн в ТА: общая суммарная гл1гктгог,рс.водность (S), суммарная электропроводность рук (SA) n ног (SF).

Изучение кожной термоасиммвтрии (КТас) проводилось путем измерения в 4-х симметричных ТА ( 2 точки на тыльной стороне кистей и 3- - на стопах) ложной тенпаратуры с помокьв точечного влектро-гвемонвгра модели MSA/219 «ирмы "HIHOK K0KDEH" (Японки). Анализировались следующие показать';.:': разность кожной температуры на кистях (DA; и стопах (DF), разность средних кожных температур кистей и

г.т . (пи • •- j( разность срэ^ни:: кохних темп^-чатур слева и

сп'- . ). '

Показатели, хара.;теризуюцно насосную Функцию сердца.такгз .<ак: конечко-диастоличаский (КДО)-и конечно-сг.столгчес:а:й (КСО) обгоны, ударней объем сердца (УСС), фракцию циркулярного укорочония (ОЦУ) переснэ-таднего размера лазого хелудочка, фракции BHCFOca <ФВ) определяли с г.омоаыэ нетода эхокардисгрйфии (ЭхоХГ) на зппагатз SSH - <-0 А Фкрми "TOSIBA" (Яг.очия).

Исследование дыхания и газсоснона проводили с пономь» компьютерной п:!~анстйхсгрзФга (ПТГ) с определением частоты ^нхчния <ЧД), дыхательного (ДО) : ¡.ут;:ого (ИОД) объемов дыхания, объемной скорости вдоха и вздоха., а так хэ капиогра^ии на аппарат "CARDT0CAP" фирмы "DA7ITX"( Оинляндяя) с определением скорости г<ы:<;:~ нации С02 а выдь'хае-:ом поздухе и концентрации 02 - во вдыхаем:. и • Кислотно-основное состояние (КОС),, парциальное напря: -.«но н,.- ца

(р02) и углекислого газа (рС02) исследовали с помои'.....ропт да

Лструпа на i 1эоаналиэаторе фирнч "CORHIHG" (Великобританияt.

Изучение динамики стресс-горкоков в кроаи: трийодтироичнаСТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), соматотропного гормона (СТГ).инсулина (И) и кортиэрла (К) проводили с помочь» тест-наборов Фирмы "BERINGER-MANGEIM" (0FD.

Уровень концентрации глюкозы крови определяли с лсисцью унифицированного ортолуидинового нетода.

Изучение состояния жизненно важных функций организма и эффективности послеоперационного обезболивани-д ' прозодилсоь на :ледующих этапах: 1-й - за сутки до операции, 2-й - г.ри похьлении салов на боль после операции, 3-й -чере^ 1 час после обезболивания.

4-й, 5-й, 6- и 7-й - чэрвэ 3, б, 12 и 24 часа после введения анальгетика.

Таблица 3. Метода и количество проведенных исследований.

Мзтоды ис следования Количество Количество

вольных исследований

КардиоинтервалограФия 98 588

Диагностика Риодораку 94 564

Кожная термоасимнетрия 101 505

ЭхокардиограФия 71 284

Тернонетрия кожная и ректальная 102 612

Объем циркулкрумцей крови и ее

компонечтов 41 164

Определение кислотно-основного

с стояния 99 495

Компьютерна» пиеамотахогр&Фмя 34 204

КапнограФия 87 435

Электрокардиография 89 178

Определение концентрации ТЗ в крови 36 144

Определение концентрации Т4 в крови 36 144

Определение концентрации СТГ в КРОВИ 34 136

Определение концентрации ТТГ в крови 34 136

Определение концентрации кортиэола в к^ови 33 132

1 Определение концентрации мнсулича а крови 33 132

Определение концентрации глюкозы в уровй 96 480

ИТОГО: 5883

■ Статистическая обработка результатов исследований проводилась с поко'дьп метода математической стат/стики ( А.В.Венчикоз с соавт 1574 ) с применение;: "1" критерия Стьюдвнта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение обезболивания морфклонгом.

Для прозеденич пролонгированного послеоперационного обезболивания использовался оригинальный -раствор препарата "ИОРФИЛОНГ", прсдстгьляаии": соеой 0,5 'Л раствор морфина гидрехлорида, приготовленный на 30 'л водном растворе полипинилпмрролкдона с молекулярной массой 350С0 / 5000 Д. Препарат г.ослэ предварительного подогг-званкч до 30 - 33 градусов Цельсия вводился глубоко в .шицы передне-латерального отдела бедра или верхмо-нарухчого квадранта ягодицы.

Базовой для расчэт.а являлась доза препарата 0,1 мл на 1 кг нассн

»

тола, которая варьг.рсяалась от 0,1 до 0,14 г.л на 1 кг массы т«ла в зависимости от возраста, характера и травматичности оперативного вмеыательства. Обээболиваниы морфилонгом в пос*.еопрационном периоде применялось однократно в езяэд с длителььт: действием препарата. В контрольной группе больных о'безболиванив проводилось введением 1 'К раствора прокедола (внутримышечно и эпидуг-.льно) в возрастных дозировках.

Анализ полученных данных позволил установить положительный результат обезболивания во всех случаях применения мэрфилокга. Хорс ий эффект обезболивания был отмечен в 92 Н случаев, у 8 % больных отпечался удоалотворителъный результат.

Анальгетячоскяй гФФект морфилонга был отчетливо вкуа-йен в

течении 19 - 24 часов, что в подавляюнсн больминства случаев (кроне 2-х больных) но требовало дополнительного введения анальгетиков или повторной иньек и препарата. У 26 детей (44,0*) длительность обезболивания состав ¡.та более 24 часов, у 29 (49,25;) - более 19 часов и лишь у 4-х воли<чх (6,8%) - менее 19 часов. ,

При проведении обезболивания морфилонгом заметно изменялось общее состояние борных, их внешний вид и поведение.При купировании солевого синдрома исчезала характерная скованность движений» психоэмоциональное напряжение, значительно улучшалось самочувствие. Отмечалось снижение тахикардии и тахипноэ, повышение периферической кохной температуры, дети лучыа откашливали мокроту, уменьшались застойные явления в легких. Посла введе-.ия морфилонга интенсивность еол> >ого синдрома уменьшалась через 15-20 минут, через 1 час после введения наступал выраженный анальгетмческий аффект, через 3 часа у 75 \ больных отнечелся максимальный эффект обезболивания и через б часов - у 92 На протяжении 12 - 18 часов анальгьтический эффект бил неизменная.Довольно отчетливо прослеживалась прямая зависимость между продолжительностью обезболивания я количеством введенного препарата с учетом степени травнатичности оперативного вмешательства.

Поело введения иорфилонга и устранения боли отмечалось урежогмк, дыхания на 10-15 в 1 минуту с Ростом его глубины, снижение ЧСС на 15-25 в 1 минуту и систолического артериального давления на 8-15 при относительно стабильном диастоличеекои давлении. Не было выявлено существенных различий в степени изменений этих показателей у нацио! эв различных гр.ап. И» направленность и динамика вили одинаковыми.Пп ;иери умеиъиечи« акальгвтичвекого действия корфилоига.

и появления болевого синдрон& учааалосъ дыхание и возрастала ЧСС.

В ходе обезболивания диурез соответствовал норнальлым возрастным величинам. Линь в одной случае была отмечена транзиторная задержка мочеиспускания в течении 8 часов и 2-х кратная рвота, что выло расценено как передозировка препарата на Фоне сниженного ОЦК.

В результате проведенных исследований выявлено, что длительность обезболивания норфилонгон презымает таковую т и внутримынеч-ном введении промедола в 4 - В раз, бс эе выражен анал1>гетнческий эффект и значительно снижено число осложнений.

Состояние вегетативной нервной системы при послеоперационной обезболивании норфилонгон.

При анализе показателей исходного вегетативного статуса было выявлено, что »о всех возрастных группах ипелась выраженная сннпа-тикотония, что подтверждалось показателями ИН и АМо. Другао показатели КИГ на 1 этапе исследования были менее ияФорнативны. У боль- В! -в 1-й возрастной группе имелось увеличение.напряжения как симпатического, так и парасинпатического тонуса отделов ВНС.в то время как а остальных групп«х на Фоне ине»и.егося резко повышенного исходного напряжения симпатического отдела ВНС, имелось некоторое снижение тонуса парасинпатического отдела ВНС (снижение д Я в средней на 23,5 Н).Сравнение полученных данных с показателями у здок ^ьгх яетоЯ (Б.А.Соболева с ечаат.1904) выявило, что носкотря на то, что все лети до операции находились п удовлетворительном состояния, а-,

тели адаптецяешт-приспосоентольтга иехакпзкоз у кии достоверно ст-лячалпсь от такозня у здорозш; дот?5 в ьторону доводьЯо,. .зц^ча+эдь*»

иого ктрг.хонкя их функционирования.

На ? этапе исследованк-., на высоте болевых ощущений, у сольных т>се.-< пэр летных ггуг.п отмечалось достоверное (при р<0,05) повышение УМ Сна 45050, ЛУо (на 40, 95:). ИА (на 160.75:), В* (на 71. и

у::ены.'ояие значений У.о (на 24,5«), дХ (на 154,35:), Э (на 47«), ЭА (на 6С.2":). 5Г(Ка 10 5,?::), что указывало на значительное возрастание нг.1рт.хс.'н;.я £даптац-.»о ;но-приспособительннх механизмов в основном за счот выргхсннсто попкмекия тонуса симпатического отдела ВНС. Судя по г.о:;азгтелял КН. несмотря на разницу, его пряг-.ета На 2 этапз в разные возрастных группах, у всех детей на высоте болевого синдрома и!!ел"ь гиг.е*=сл!.лтгикотонлчзская реакщ-я функций регуляции' ЕНС (-.-ерч-.'к А.М.Вгйна с соавт., 19Р0 ).

Уз третьем этаг.э обезболивания, через 1 час после овезеолива-•н'.л морфилонго»: отмечались значительные изменения показателей КИГ» э/.ек опроводности (ЭП) в ТА ч КТас. Ео всех возрастн"х группах гылвлялось досговерноэ (при р< 0,05) уменьшение ИН на 40.3 К. АМо на 21,я у., па на 34,1 X и Т/Т на 25,6 >. с одновременным увеличениех Яо на 11, ? л /, на 38,9 £ на 44,0 У. и БА - на 39,2 Это сви-дотельс-дозало об уменьшении напряжения адаптационно-приспосо-битэльнмх мьхаьизмов и снижении напряжения тонуса симпатического отдела РКС с одновременным повышением уровня функциональной активности парасикпатического отдела ВНС. что означало постепенный

возврат к нормальнону возрастному типу регулирования ВНС на стрес-

. •• •.

совью ♦ :<тсры и приближение к нормальному соотношению уровня функционирования симпатического и парасимпатического отделов ВНС. При д? лъно^.ис'м анализе показателей КИГ. ЭГ л КТас в ТА на после -уу»-анх зтг.пах обезболивания исрфилонгом, выли выявлены сходные профили

"траекторий вогетатианкх рзахций организма" (термин V.. А. оелс-.'.гкъ, 1034) во всех возрастных группах. "Н .-.'.'о пг-здолхал-.-. ск-.г^атъся относительно 2 этапа, достигая м::н;:чума на 5 эт^г.з в I, 2 4-й возрастной группах :: на 4 этаг.э з 3-й групг.о, хотя, г.о срс-шсу;:» -с исходными значениями, оставались достаточно зысокими. Это ссьдг-нялось сохранением напряжения адаптационно-приспссобитель;:ых ;:е:;а-НИ31ЮВ из-за имевшейся хирургической патологии и сзт.закнс;". с к эй перестройкой Функционирования и регуляции ЕНС з послоолрац;:оннсн периоде. ЗП в ТА имела тенденции к дальнейшему узеличенка с мумом на б этапе, за исключением 2-й группы, гдо ¡:ахс:::-.ум ЭТТ преходился на 4-й этап и был дахэ вына исходного значения. Эта показателей КИГ и ЭП тесно коррелировала с ихягл.у.лъ?. показателей оценочной икаяы (ВАЫ) и 5-ти балльной икали. Показата.'.и КТас на последующих этапах обезболивания имели стойкую Т0н^.енц::в к нлю с наксинухон на 5 этапе (по показателям ИА), что свядгто.'.ъстзо-вало о стабилизации вегетативных функций и восстянозлен;;,. нормальных соотношений между тонусом различных отделов ВИС. Качхнаг с 4 этапа в 1, 2 и 4 возрастных группах и с конца 5 этапа в 3-й возрастной группе, выявлялось постепенное нарастанхв налряхг:-;::?. адаптационно-приспособительных механизмов, что вь:рахалосъ а у2сличении ИН, АМо, КТас в среднем в 1,5 раза и снигоняем огаей ЗП л 1,4 раза. Клинически это проявлялось на уровне крайне "еэначитального изменения функций органов, регулируемых ВНС - умеренных уволочен» м ЧСС, некоторым снижением периферической темг.ер *уры. 3 большинстве хе случаев это изменение в показателях алв^трсслзиэ.ю-гичэских величии клинически не пролплялось. Хглоеа к.ч йо.-.ь :: дискомфорт в этот период отсутствовали, несмотря на возрастгяка

17.

Функциональной активности симпатического отдела BFC, что указывало на усиление стрессогзго Фактора.

3 свпои с зт'.'.у. смл сделан практический вьзод'.показатели КИГ.ЭП и КТас могут ьытъ зеъектиэнми критерием для выявления скрытой патологи;: ::.-.■/. исподволь разг-вахшегося солевого синдрома; во-втсрмх, крпторк"!! l-"-я определения времени последующего обезболивания, не г,опг-.даяеь манифестирующих проявлений солевого скндрона; в-третьих, г.о дкыкккс злсктрс^изиэлогическях показателей в послеоперационном периоде ¡.охнэ определить нео"ходимость применения препаратов нейРО-есгетативной закаты.

На 7 зтаг.е исследования отказался рост !ТН (ка 19,3 ï;) и АМо (на 6,7. 5î5 ьо ъсе,- возг- .сткых группах, что сопла,:лло с появлением у пациентов иолг-w.x ощукен^й и чр.лйчиок доволы.о выраженных клинических 1'з::з.-!гн;:й з состоянии больного (тахикардия, гахипноэ, повыие-и::о ..Л, снижение ne *ифоричэско.. температуры и т.д.). ЭП в ТА на 7 этапе снижалась (на 15,3 'л г.о показателю SF и на 1!", 8 'у. по показателю SA), а КТг.с достоверно возрастала (на 39,8 % по показателя РА на 3G.0 по показатели DKLR). Эти показателя коррелировали с данными КИГ и ЕАИ (и î-ти балльной мкалы) и так же свидетельствовали с развитии у пациенте» выраженного напряжения регуляторных функций ВНС, обусловленных вновь развивающимся волевым синдромом. Ejct ¿»тот комплекс изменений электрофиаиологмчэоких показателей в сочетании с клиническими п- чявлекиями и халобаии •• больного говорил об окончании анальгетического действия морфилонга и необходимости повторного обезболивания пациента.

Yг.сим образом, впервые примененный в детской хирургичьской

практике комплекс злектро^изиоиогических методов исследования состояния и регуляции БНС подтвердил высокую информативность оценки степени выраженности болевого синдрома и эз>еектиэнссти послеоперационного обезболивания, а такхе позволил об-ье.ститлю оценить иэнемения вегетативного гомеостаэа и уровень напряжения адаптационно-приспособитвлышх механизмов в ответ ::а болепой синдром и послеоперационное обеэеолиианче.

Состояние сердечно-сосудистой системы при послеоперационном обезболивании нор-алонгсм.

Поаыиение СИ на 2 этапе исследования а среднь:; на 40,4 К зо вгех возрастных группах по сравнении с исходными данными соответствовало гилврдинаиичзской реакции кродооирацемия на боль, чтэ характеризовалось значительным напряхечиен кокпенсатсрнс-прис-пособительных механизмов сердечно-сосудистой системы. Данное обстоятельство подтверждалось развитием тахикардии (возрастание на 68-75 К от исхода, незначительным гнихекек УИ <на 5,2 ростом

:АД (на 20,3 у. от исходного состояния), повышением раеоты левого селудочка (на 44,9 от исхода) и централизации кровотока, ползла-шеи изменений в миокарде я удлинением электрической систолы.

На Фоне проводимого обезболивания морфилонгон. " 3 зтапу [сследования, отмечалось достоверное понижение СИ в среднем на 1,5* что свидетельствовало ов уменьиении гипердинамии хрг юсвра-ания. Подтверждением атому служила нормализация остальных парапетов гемодинамики, на что указывало снижение тахикардии, АД и работы эаого желудочка. ЭКГ позволила зарегистрировать. положительную

динамику в виде нормализации длительности электрической систолы и улучшения метаболических процессов в миокарде. Снижение КРГТ в 2-3 раза и увеличение часового диу.-оэа свидетельствовало об улучшении периферического кровотока и тканевой перфузии в условиях анальгезии норфилонгон. Немаловажное значение икало и то, что на Фоне обезболивания снкжояие СИ ¡происходило, в основном, за счет урцхения ЧСС, а г.овк1.ен.:е КДО приводило к росту УИ и усилению сократимости нискарда. Увеличение венозного притока к сердцу легко Объясняется нормализацией периферического кровотока и улучшением 1:икроци?ку-ляциг.. что способствовало возврату дополнительного количества крози в сосудистое русло. Изменения величины показг-.тзлай УПС не носили достоверного характера и в значительной степени соответствовали дина.глке еерд^чного^ выброса. На остальных этапах отмечались незначительные колебания параметров гемодинамики и объема циркулирующей

кров

Сосгояниэ дыхания и газообмена при послеоперационном обезболивании норшлонгон.

При купировании болевого синдрома на Фоне введения морФилон-1-а, благодаря эффективному г ^глеоперационнону обезболиванию во всех растных группах значительно уменьшалась одышка (снижение ЧД на 34.2 *•:), нормализовалась механика' дыхания $ ростом ДО (в среднем на 14,4 '<). При атом улут^алас дренажная Функция т£ахео-бр,онхиалыйэг© дерева в условиях безболезненного дыхания и кашля. Изменение механики дыхания оказывало влияние и на состслние газообмена. Увеличивалось напряжение 02 в крови (на 12,5 снижалось парциальное

напряжение С02 (на 9,2-5:), зеличивалось выведение углекислоты лег. кими. При проведении пролонгированного послеопег<ацио;п:пго о<г е.'голи-вания морфилонгон не было вь-^влено суцес-.-венных изменений показателей кислотно-основнсго сос-оячия.

На ысоте болевого синдрома достоверно (при р<0,0£) позыаа-лась концентрации глвкоэы (на 57,3^) и некоторых стресс-гсрксков (СТГ - на 282,7?:; К - на 112,05:; И - на 137,в крозл, что свидетельствовало о выраженном напряжении гйпоталамс-гкпоФяэарно-кздю-чечниковой истемы в отвег на развивающийся болевой синдрох. На Фоне послеоперационного обезболивания морфилонгон по у.?рг> пр-гчзле-ния его анальгетического действия, показатели концентрации чортизо-ла, СТГ, инсулина и глюкозы постепенно снижались. К 4-му аталу концентрация глюкозы уменьшалась на 37,35:, У. - на 21,7''.. СТГ - ня 55, 55: и инсулина - ка 16,85: по сравнен» со 2 эталон исследования. Эти изменения свидетельствовали о выражемчок аняльгети1'ескок I седативном действии норфилонга. На последующих этапах исследс-зани?. изменения в показателях концентрации глвкозы и стрзсс-го»кснпз н-» носили достоверного характера.

Таким образом, аффективное послеоперационное севзболиво! хе морфилонгон способствовало умок шению напряжения адаптгнлонко-нра-слосоеитгльных механизмов организма, о чем свидетельствовало снимание концентраци некоторых стросс-гормонов и г,.»коэы крови.

ВЫВОДИ

1. Морфилонг обладает чечнии анальгетическим дойстечо.: ... выраженным седативним ксиганентом. В зависимости от степени.тр.^ии-тичности опеРатигного внеиательстпа и возраста ¡.-ебпика припоя эк.¿о

мо"«илонга в дозах, от 0,1 до 0,14 мл на 1 кг массы тола позволяет создать рффективноо есззсоливание в послеоперационной периоде.

2. Длительность анальгетического действия морфклонга превосходит таковую у пронедола вводимого внутрикииечно, в 4 - 6 1 аз, что исклхчает н .обходу.мость многократных иньсхций анальгетиков для купирования волевого синдрома и тем самым избавляет больного от дополнительной психической и Физической тг-авни в послеогерационном периоде.

3. В условиях обезболивания мот-'Филонгом в елчгайчам послеоперационном периодз отмечается увеличение конечного дмастолического объема, ударного индек: ¿, уменьшение :;инутной работы левого хелудочка, урежэнио частоты сегдеч.чых сокра ■ ...кй, улучшение функционального состояние миокарда.

4. Течанио анальгезиг, вызываемой введзниег морФилокга, характеризуется минимальными иэкенаккями хислот;:о-основного состояния

уменьшением послеоперационной реакции напрах-окяя гипоталамо-гипо-Физарно-надпочочнякозой системы. *'то свидетельствует ос ЭФФективности анальгезии.

5. Овезголиваниа морФилонгок, устраняя боль, норнализует »ункцию дыхания и газообмена, что проявляется исчоэнованион одышки, увеличением дыхательного объема, купированием явлений болевой 'иповвнтиляции, ув<- -.иченкем напряжения кислорода и уменьшением «апряжения углекислого газа в крови.

6. Послеоперационное обезболивание морфилонгом .в гораздо юльшзй степени, чом промодолом, скихало напряжение адаптационно-риспособятельных и регу.-.яторных Функций ВНС, что свидетельствовало

о более вымаханном аиальгетическсм действии морфилзнга по грекам;.! с прокедолом•

7. Пролонгированная анальгезия исрфилонго:; позволяла ссг.^анить двигательную активность осльхкх в сочетании с г.с::хо.'.ог;.чос..н>» комФортом, что являлось одним из благоп; Фактз.-с^, слоссгст1.у<с-мих улучшении исходов хирургического зис.ательстзз.

3. ЭлектгюФизиологические методы исследования ( залограФия с математическим анализом ритма сердца, гкуяум.чт;.,».-г. диагностика Риодораку, кох.хаа териоасинивтркя а точка.-; гкуг.укктури) определявшие состог.ниа вегета-г.ьнсго гокеоста"за, авляхтса ооъ^хт;.; :>-ными критериями оценки еолевого синдрома и з^ективкостч послеоперационного обезболивания. Наиболее достовернь.мк по;;;:оател',У,'ЛГ является ИН,метода Риодораку - Э, кожной термоасимнетрни - Э.\ Г5Р.

9. Полученные даннно исследования к клинический опыт применения морФилон-а позволяет рекомендовать его как отвечавкий сог»ексн-ным требованиям препарат для пролонгированного обез&оливакн?. ъ послеоперационном периоде у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей с иалотравматччныни операциями дозировки иог-о::-понга нп должны превышать 0,1 - 0,12 мл/кг. При травматичных оперативных вмешательствах препарат вводится в дозе 0,12 - 0,14 мл.'чг л >ависиности от возраста ребенка.

2. Перед непосредственным аведениен норфилонга необходимо г.-о юдогреватъ до температуры 30 - 33 градуса Цол1 скя с целъв (язкости. улучшена* текучести к укорочения времени начз-ла аса:.'.:сь-

кия ив соз;1зао::сго в депо препарата.

А:;альгсзия морфплснгои в послеоперационном периоде осеспе-чиваст г>с,:хт::гиое о -зболиванкэ а среднем в '.'очение 20 - 24 часов. 3 дальне с-взсэливакне г.?:: необходимости ко'::ет ситъ продолжено лисс ..'сроплонгс:! в лозе 2/3 от первоначальной, либо другими аналь-

П;>.олс::г::р-ванное о. зболкзачие :;ср?илонгон, устраняя боль, ' фунн-цип ,-.'.::'.аккя. создаст возможность активных дыха-

толдвински;", что с.-.озоестзуст профилактике легочных осложнений.

Г.рп использовании морфилонга длл обезболивания в после-ог.Ерг.цпонкон периоде необходимо учитывать, что применение препарата в дозо белее С, 15 кл/хг ::г.ссы тела, может ПР^вестс к V эвити» сс.'.онканий, таких кгк у. нетение дыхания, тоинота, ->вота, задерхка ксчеиспу-какия.

6. При проведении пролонгированной анальгезии морФилонгом цодесооердзчо контролировать такие показатели,как частота сердечных сокр;^ек;.й, артериальное давление, частота к глубина дыхания.

7. В связи с отсроченным началом действия морфилонга и постепенном развит пом зыражеиной анальгезии, введение препарата цслсссосраэно. проводить сразу после полного выхода больного из состояния г.остнарковной депрессии,еие до появления болевых опушений. Это г.озззляет исключить развитие болевого синдрома и его негативных' проявлений в елихайиым послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. • .

1. Применение морфилонга для пролонгированного обезболивания 5 послеоперационном периоде у детей. Актуальные проблемы детской

хирургии, реаниматологии и ачество;:о.логии. Ресг.".'бл;:кзкс:<;:й научных трудов. М.,l^SS, 6 с. (п соавт.).

2. KjHKTOPHsa сценка адехьатпости ан^стес;;о.-.г.г;:ч»>с>:о1:

от основных Факторов х>:рургичзского стресса з MoC'-'Tiчо рз^лько-. времени. Материалы 4 Всесоюзного съездч аностез^логоз-роа^.чатслс.--гов. Одесса, 198S, 2 стр. (в cc.iet. )■

3. Первый опыт злект^спучхтур.-:ой д-,:агмсст;-.;:;-. L*. датской хирургии и интенсивней тераг.ки. Актуально г;о*.:ом| дотс.-:оГ. хирургии, реаниматологии и анестегяологк;:. Pi-cnye'■.й'сдцскцм ссс-мк:; научных трудов. М. , 1339, б с. (з согвт. ).

4. Первый опыт применения исрфилсмга ,\гл г.ролснгг.рсв а^.ногс обезболивания у детей. Зестник интенсивной терапии, 1Т52. 1. 2 err. (в соавт. >.