Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Послеоперационное обезболивание нестероидными противоспалительными препаратами и парацетамолом у детей

На правах рукописи

Леонтьев Дмитрий Васильевич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И ПАРАЦЕТАМОЛОМ У ДЕТЕЙ

14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Острейков Иван Федорович

Цыпин Леонид Ефимович Ханий Халид Хамедович

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. академика H.H. Блохина. Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии.

Защита диссертации состоится «.....» ............2005 г. в «.....» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107 031, г.Москва, ул.Петровка, 25, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «......» .......................2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Решетняк В. И.

1

¿m^ ты*

J/ 7¿fУ Список сокращений

1. АМо - амплитуда моды

2. ВАШ - визуально-аналоговая шкала

3. ВНС - вегетативная нервная система

4. АХ - вариационный размах

5. ИВР-индекс вегетативного равновесия

6. ИН - индекс напряжения

7. ИРЛЖ-индекс работы левого желудочка

8. КИГ - кардиоинтервалография

9. Мо-мода

Ю.МОК-минутный объем кровообращения

11.НПВС- нестероидные противовоспалительные средства

12.0ПС- общее периферическое кровообращение

13.РЛЖ-работа левого желудочка

14. САД-среднее артериальное давление

15.СИ-сердечный индекс

16.УО-ударный объем

17.ЧСС - частота сердечных сокращений

18.ШВО-шкала вербальной оценки боли

Актуальность исследования

С увеличением в последнее время количества амбулаторных оперативных вмешательств у детей проблема обезболивания в послеоперационном периоде остается актуальной, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (JI.E Цыпин, 1999, Ferrante FM, Covino BG и сотр., 1990). В течение многих лет устранение послеоперационной боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. В настоящее время, несмотря на определенные успехи анальгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно, а у младШД^ йЩийййВД&ДРУ™

т

БИБЛИОТЕКА I

игнорируется. Малообоснованная боязнь угнетения дыхания, развития зависимости при назначении опиоидов, трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать, частично объясняют недостаточное обезболивание этой категории больных. Ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных дозах и через одинаковые промежутки времени (Hug СС, 1980).

О несовершенстве методов борьбы с болью в педиатрии свидетельствуют данные Beyer и соавт. (1983). Изучение назначения анальгетиков после операций на сердце у 50 детей и 50 взрослых показало, что детям вводили менее действенные анальгетики, чем взрослым, или обезболивающие средства вообще не назначались.

В то же время, последствия неконтролируемой послеоперационной боли могут быть достаточно серьезными и включают, по данным Brown JG (1989), более медленную реабилитацию после операции, повышенную заболеваемость в послеоперационном периоде и более позднее восстановление функции легких, ограничение подвижности и, как следствие, тромбоэмболические осложнения Кроме того, Rawal N. (1992) отмечает усиленный выброс катехоламинов и увеличение нагрузки на сердце.

В отечественной и иностранной литературе изучению проблемы послеоперационного обезболивания у детей уделяется недостаточно внимания. Особенно мало информации по данному вопросу содержится в отечественной литературе. Представленные в работах методики послеоперационного обезболивания касаются, в основном, взрослых (Н. А. Осипова, 2002). Данных об эффективности назначаемых взрослым схем лечения и применяемых препаратов у детей крайне мало. Практически нет информации о возможности применения у детей новых методик послеоперационного обезболивания, новых препаратов и комбинированного

применения анальгетиков. Мало изучен вопрос, касающийся ведения

i * 9 » •

- ■ , ' 3

больных в периоперационном периоде в педиатрии, оценки степени выраженности болевого синдрома, в том числе и после «малых» оперативных вмешательств, побочных эффектов применяемых в педиатрии обезболивающих препаратов. Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно методов послеоперационного обезболивания у детей, ставят эту проблему в разряд актуальных.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей после «малых» оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Выявить информативность клинических показателей эффективности обезболивания парацетамолом, диклофенаком и анальгином у детей в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Исследовать клиническое течение ближайшего послеоперационного периода, изменение показателей центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии, при использовании парацетамола, диклофенака и анальгина

3. Выявить преимущество представленных в данной работе методик послеоперационного обезболивания на основании показателей центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли.

4. Предложить рациональную методику послеоперационного обезболивания с применением парацетамола и диклофенака при «малых» хирургических операциях у детей.

Положения, выносимые на защиту

I. Изменения в соотношении реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики, зависят от вида и методики введения препаратов, используемых для послеоперационного обезболивания.

4

2. Методика предоперационного применения диклофенака и парацетамола у детей, обеспечивает в послеоперационном периоде хороший уровень анальгезии, в условиях переходной нормодинамии при малых энергетических затратах миокарда и снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы с усилением парасимпатического влияния.

Научная новизна работы

Впервые проведено исследование, касающиеся использования парацетамола и диклофенака по принципу превентивной анальгезии для лечения болевого синдрома после «малых» хирургических вмешательств у детей.

Проведена оценка эффективности использования этих препаратов по данным реакции сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы. Выявлены клинические особенности проведения послеоперационного обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом у детей. Проведен комплексный анализ раннего послеоперационного периода. В послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ уровня анальгезии при применении диклофенака, анальгина и парацетамола.

Предложенная шкала балльной оценки боли у детей, дает быстрое, надежное и достоверное измерение болевого синдрома, эффективность анальгезии у постели больного Измерение интенсивности боли с помощью визуально-аналоговой гпкалы и шкалы вербальной оценки боли, будет способствовать более эффективному ведению больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Использование функциональных методов исследования в клинической практике позволило диагностировать степень болевой реакции, разработать тактику лечебного подхода и обеспечить контроль его

5

эффективности. Предоперационное использование парацетамола в дозе 25 - 30 мг/кг и диклофенака в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг, обеспечивает эффективную анальгетическую защиту у детей после «малых» хирургических операций.

Проведенное исследование, позволяет рекомендовать к применению в детской хирургии использование парацетамола и диклофенака для лечения болевого синдрома после «малых» хирургических вмешательств. Оценены положительные эффекты данных препаратов, при отсутствии негативных реакций у пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику стационара дневного пребывания, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) г. Москвы, также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста РМАПО.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, нейрохирургии, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 22 апреля 2005 г. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых РМАПО.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, включает 14 таблиц, 33 рисунка. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, главу с описанием состояния гемодинамики, показателей кардиоинтервалографии и клинических данных, главу с описанием сравнительной характеристики различных методов обезболивания, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы состоит из 259 источников, из них 120 иностранных авторов и 139 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты исследования 138 больных в возрасте от 8 до 15 лет, которым было проведено послеоперационное обезболивание диклофенаком, парацетамолом и анальгином. Дети оперированы по поводу паховых и пупочных грыж, варикоцеле, водянки оболочек яичек, фимоза.

Для обеспечения послеоперационного обезболивания были использованы следующие методики обезболивания.

1 Методика послеоперационного обезболивания диклофенаком в виде внутримышечных инъекций - I группа (п = 30): после вводного наркоза внутримышечно вводился диююфенак в дозе 1,5-2,0 мг/кг.

2 Методика послеоперационного обезболивания парацетамолом в свечах - II группа (п = 32): после премедикации глубоко в прямую кишку вводился парацетамол в дозе 25-30 мг/кг.

3. Методика послеоперационного обезболивания диклофенаком в свечах - П1 группа (п = 31): после премедикации ректально вводился диклофенак в дозе 1,5-2,0 мг/кг.

4. Методика послеоперационного обезболивания анальгином в виде внутримышечных инъекций - IV группа (п = 25): после вводного наркоза внутримышечно вводился анальгин в дозе 5-10 мг/кг.

Кроме того, была обследована группа детей, традиционно обезболиваемая непосредственно в послеоперационном периоде.

5. Методика послеоперационного обезболивания анальгином в виде внутримышечных инъекций - V группа (п = 20). Через 30 минут после завершения оперативного вмешательства вводился анальгин в дозе 5-10 мг/кг.

Определение всех показателей для исследования эффективности послеоперационной анальгезии проводили у больных в сознании и в условиях самостоятельного дыхания Исследование показателей гемодинамики, кардиоинтервалографии и степени болевых ощущений с помощью шкал боли проводили на следующих этапах: I этап - до операции, в положении лежа, до прсмедикации; II этап - через 30 минут после операции; III этап - через 1 час после операции; IV этап -через 2 часа после операции; V этап - через 3 часа после операции.

Необходимо указать на то, что в группе деаей, которых обезболивали анальгином через 30 минут после завершение операции, регистрация электрофизиологических показателей и клиническая выраженность болевого синдрома на II этапе, проводилась непосредственно перед началом обезболивания.

Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии. Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата NCCOM3 - R7 фирмы «BoMed», в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса.

Ударный объем- (УО) определяется по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автомагически. Минутный объем кровообращения (МОК) вычислялся с помощью встроенного микропроцессора по стандартной формуле:

8

МОК = УО * ЯСС (л/мин).

Артериальное давление измерялось в автоматическом режиме с помощью аппарата «Hewlett-Packard» (модель VP-2213). ОПС вычислялось по формуле'

ОПС = (Ср.АД - 3)/ МОК * 80 (дин*сек/см3), где (Ср. АД - 3) артериовенозная разница давления, а Topp выбрано в качестве нормального значения ЦВД. ОПС представляет собой уровень артериальной вазоактивности (основной компонент постнагрузки). Среднее артериальное давление (САД) определяли по формуле САД=АДд + 0,43 * (АДс-АДд) (мм.рт.ст.),

где АДс - систолическое давление, АДд - диастолическое давление. Сердечный индекс вычислялся по формуле: СИ = МОК: S (л/мин/м%

Гле S - площадь тела в квадратных метрах. Ее определяли по номограмме Тодорова, зная массу тела и рост пациента.

Расчет работы левого желудочка (представляет насосную функцию сердца) производился по следующей формуле: РЛЖ = (СИ * 1,055)*(САД- 5)* 13,6 (кгм/мин/м% где: 1,055 - удельный вес крови; 5 - условно принятая разница давления в плечевой артерии и в левом желудочке; 13,6 - фактор перевода мм ртутного столба в см водного столба. Индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ). ИРЛЖ = 0,0135 *СИ* САД (кг*м/мин). Ударный индекс: УИ = УОС/поверхность тела (мл/мин), где поверхность тела рассчитывали по формуле Дюбо: S= 167,2 *М *Д где М-масса тела в килограммах, Д- длина тела в сантиметрах.

Показатели УО, МОК, ЧСС, TF1 (total fluid index), VET (ventricular ejection time), EVT (ejection velocity index) рассчитывали автоматически.

Исходя из концепции о сердечно-сосудистой системе, как индикаторе адаптационно-приспособительных механизмов, при рассмотрении

9

адекватности обезболивания следует обратиться к анализу изменений ритма сердца, как реакции организма на любую нагрузку. Систему управления сердечным ритмом можно представить в виде двух контуров: центрального и автономного. Контур центральной регуляции -источник корригирующих воздействий на синусовый узел через нейрогуморальные каналы и контур автоматической регуляции - система, обеспечивающая динамическую перенастройку уровня функционирования синусового узла.

Основными показателями, имеющими определенный физиологический смысл, являются следующие: Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов Я-Я, выраженное в сек., АМо (амплитуда моды) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, АХ-(вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов И-И в сек., ИН (индекс напряжения) в условных единицах. Последний рассчитывается по формуле:

ИН=АМо/{2 * Мо *АХ?

Мо характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца, АМо -активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а ДХ-парасимпатического. ИН - суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением.

ИВР (индекс вегетативного равновесия) - указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и вычисляется по формуле: ИВР=А Мо/АХ. Увеличение симпатического тонуса приводит к приросту АМо и уменьшению Мо и ДА", и следовательно нарастанию ИН. Усиление парасимпатических влияний, наоборот, ведет к уменьшению АМо. увеличению величины Мо и следовательно, снижению ИН.

С целью сравнения клинической выраженности болевого синдрома при различных методиках была использована система оценки степени болевых ощущений с помощью 10-и балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и 4-х балльной шкалы вербальной оценки боли (ШВО).

Пацис1ггов инструктируют обвести кружочком, или указать на слово, которое лучше всего описывает боль, которую они испытывают во время оценки.

При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической - М, ошибки средней арифметической - ш, t - критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводились по всем перечисленным методам. Отличия считали достоверными при р < 0,05 и р < 0,001 Статистическая обработка материала выполнена на IBM совместимом компьютере. Все полученные данные обрабатывались статистически с помощью программ Excel 7 и Qutro Pro с учетом критерия Стьюдента. Для характеристики тесноты связи между различными показателями, определялся коэффициент корреляции Спирмэна.

Изменения показателей центральной гемодинамики при послеоперационном обезболивания

В ближайшем послеоперационном периоде (II этап), наиболее выраженные сдвиги гемодинамики отмечены в V группе (рис. 1). В этой группе выявлено наиболее высокое повышение САД на 29,9% (р< 0,05) от исходных цифр. Повышение артериального давления в IV группе не превышало 7,2% (р<0,05), в Ш группе -4,3%, во II группе -3,2%, в I группе - 6,8% (р< 0,05) от исходных значений. Изменения САД происходили соразмерно достоверным изменениям АДс и АДд. Несмотря на различную динамику артериального давления в I, П и III группах, абсолютные цифры АД с третьего по пятый этап не имели

11

существенных отличий и соответствовали норме. Тогда как средние значения САД оставались выше исходных цифр на 6% (р< 0,05) в IV группе и на 7,8% (р< 0,05) в V группе (после обезболивания анальгином), через два часа после операции. Высокая степень корреляции изменения средних величин артериального давления и индексом напряжения, амплитудой моды доказывает значительную роль симпатической нервной системы при формировании прессорного ответа.

Рис.1 Показатели центральной гемодинамики на П этане исследования при различных видах послеоперационного

обезболивания в % от I этапа.

На фоне проводимого исследования увеличение числа сердечных сокращений отмечено у больных во всех пяти группах. Максимального увеличения этот показатель достигал на втором этапе исследования в IV и V группах-на 34,1% (р<0,01) и 40,7% (р<0,001) соответственно от исходных значений и сохранял свои позиции с незначительными колебаниями до IV этапа. В I группе повышение ЧСС было самым незначительным и достоверно составляло 15,5% (р< 0,05), во II группе

12

20% (р< 0,01) и в Ш группе 16,1% (р< 0,01) относительно исходных цифр. При этом во всех группах определялась корреляционная связь средних величин ЧСС с АМо и ИН, а в I и II группах определялась корреляция с АХ и ИН (рис. 4). На V этапе ЧСС приблизилась до исходных значений во всех группах.

Снижение ударного объема произошло во всех группах. Максимально на 12,6% (р< 0,05) при применении анальгина до операции. Колебания значений УО в I группе достоверно составило 8,6% (р<0,01), во И - 11,6% (р< 0,05), в III-11,% (р< 0,001) и V - 9,0% (р< 0,05) в сторону уменьшения, относительно исходных цифр. Причиной снижения УО в IV и V группе, на наш взгляд, послужило увеличение работы сердца и постнагрузки. Иллюстрацией этому может служить сильная корреляционная связь изменений средних величин УО и ОПС, РЛЖ. На IV этапе отмечалось постепенное увеличение УО во всех группах, однако, это повышение в IV и особенно в V группе было на фоне тахикардии и сохраняющегося сосудистого прессинга и высокой РЛЖ. При применении диклофенака и парацетамола мы наблюдали иную картину динамики УО. Ударный объем повышался на всех этапах наблюдения, возвращаясь к исходным данным к V этапу, причем это повышение происходило пропорционально снижению ЧСС и равнозначном снижении РЛЖ и СИ. В ближайшем послеоперационном периоде (П этап) мы наблюдали рост показателя СИ во всех группах кроме Ш, где СИ имел тенденцию к снижению Рост СИ в V группе достоверно составил 25,8% (р< 0,001), в IV - 9,9% (р< 0,001), во П -6,5% (р< 0,05) и в I - 4,7% от исходных значений. И лишь после обезболивания анальгином (V группа) происходило снижение этого показателя, хотя он и превышал исходные значения на 8,6% (р< 0,001) к IV этапу. В I, II и Ш группах исследования этот показатель также имел тенденцию к снижению, достигая исходных цифр ко второму часу исследования. В IV группе, через два часа после операции, СИ достоверно превышал исходные цифры на 6,9% (р< 0,001).

13

Увеличение МОК в V группе происходило за счет увеличения ЧСС и достоверно составляло 26,1% (р< 0,05) от исходных цифр. В IV группе увеличение МОК не превышали 9,9% (р< 0,05) в сторону увеличения. Объяснением данного изменения в IV и V группе служит увеличение ЧСС и ОПС и как следствие снижение УО. В I и Ш группах исследования рост ЧСС и снижение УО обеспечило поддержание МОК на адекватном уровне, при стабильном соотношении прироста МОК/РЛЖ, свидетельствуя о меньших энергетических затратах миокарда, вплоть до конца исследования. Во П группе происходило незначительное увеличение МОК при равнозначном повышении РЛЖ и СИ.

Изменение работы левого желудочка в IV и V группах произошло в сторону увеличения В V группе отмечено достоверное увеличение РЛЖ, максимально на втором этапе на 64,4% (р<0,05). Но в IV группе прирост МОК и РЛЖ был пропорциональным, что говорит об эффективном использовании энергии. Тогда как V группе, рост работы левого желудочка превышал рост МОК, соотношение составляло 0,70 и свидетельствовало о непропорциональных затратах миокарда. Через два часа после операции (IV этап) в IV и V группах МОК все еще оставался выше исходных значений, за счет синхронной тахикардии и непропорционально более высокого роста ударного объема сердца (рис. 2).

Рис.2 Показатели центральной гемодинамики на IV этапе исследования при различных видах послеоперационного обезболивания в % от I этапа.

Наибольшее изменение ОПС отмечалось в V группе, ОПС достоверно повышалось на четвертом этапе на 13,9% (р< 0,001) и дальнейшее изменение не превышало 9% в сторону уменьшения в сравнении со вторым этапом. В IV группе изменение ОПС происходило в сторону увеличения показателя на 6,6% (р< 0,001) на втором этапе. Рост показателя ОПС в 1, II и III группах не превышал 4,0-4,5% на втором этапе, возвращаясь к исходным величинам на третьем этапе исследования. Во всех группах исследования определялась корреляционная связь средних величин ОПС и САД (рис. 3).

1600

1400

2 1200

| 1000 £

800 О 600 400 200 0

ч

о с о

¿Ж* V

' 'V у /!•■ л.т Л •!„ ^ ?, г =+0,46

¡-Л | .¿..Г'**..к.

1- ¿г-* Г'йй, г1-4*'""}

> * , . . ' £ < У:")--*' ^

- А," А >■,,'.

^ " '' л

7Л- >-*,*>Гг> ... .

20 40 60 80 САД мм.рт.ст

100

120

Рис.З Корреляционная связь между средними значениями среднего артериального давления и общего периферического сопротивления.

О и т

80 60 40 20 0

'Г

200 400

600 800 ИН усл.ед

1000 1200 1400

Рнс.4 Корреляционная связь между средними значениями частоты сердечных сокращений и индекса напряжения.

Изменение показателей кардноинтервалографин при послеоперационном обезболивания

По данным кардиоинтервалографии на втором этапе исследования во всех группах мы наблюдали увеличение индекса напряжения, которое составляло 350 - 2300% от нормальных значений (рис. 5) Амплитуда моды варьировала в пределах 150-300% Вариационный размах на этом этапе был представлен вариантами от 0,04 - 0,12 Это проявлялось достоверным повышением ИВР по сравнению с дооперационными значениями Во всех группах на этом этапе в автономном контуре регуляции ритма сердца отмечалось преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако это изменение показателей КИГ протекало неравномерно. Наибольшее повышение отмечено в V группе, где с высокой степенью достоверности увеличение ИН было значительным и максимальным для всех этапов и превышало норму в 22,8 раза (р< 0,001). В I группе показатель ИН также превышал норму в 5,6 раза (р<0,01), во П-в 6,5 раза (р< 0,001), в Ш-в 4,2 раза (р< 0,05) и в IV-в 8,7 раза (р<0,01). Мода уменьшалась во всех группах. Но в V группе, в процентном соотношении это снижение Мо было более выраженным. Амплитуда моды увеличивалась в V группе в 3 раза (р< 0,05), а в IV группе в 2,6 раза (р<0,01), что свидетельствует о более выраженном усилении симпатического влияния (рис. 6). В I, П и III группах такого увеличения АМо не произошло. Вариационный размах значительно снижался в V группе, в 7 раз (р<0,01), в IV группе в 4 раза (р<0,05), в Ш-в 2 раза (р<0,01), во П-в 2,6 раза (р<0,05) и в I — в 2 раза (р< 0,05).

Причиной таких резких изменений показателей КИГ в V группе, непосредственно в ближайшем послеоперационном периоде является более выраженный болевой синдром, как основной фактор, вызывающий выраженные нарушения вегетативного гомеостаза.

Подводя итог оценки динамики показателей кардиоинтервалографии можно отметить, что проведение превентивного (предоперационного) обезболивания предотвращало чрезвычайное симпатическое напряжение, о чем свидетельствовало изменение ИН. Однако адекватность нейровегетативной защиты была неравноценной в данных группах.

При применении диклофенака и парацетамола, отмечалось наибольшее снижение показателей, характеризующих активность симпатических (Мо, АМо) и повышение показателей, характеризующих активность парасимпатических (АХ) отделов вегетативной нервной системы.

При предоперационном применении анальгина (IV группа) наблюдались меньшие сдвиги ВНС, что подтверждалось высокими значениями ИН и АМо на втором этапе исследования.

ед.

■диклофенак в ин.

В парацетамол

0 диклофенак в св.

8 анальгин до опер.

В анальгин после опер._

I этап II этап III этап IV этап V этап Рис. 5 Динамика индекса напряжения.

■диклофенак в ин.

В парацетамол

В диклофенак в св.

□ анальгин до опер.

б анальгин после опер._

Рнс. 6 Динамика амплитуды моды.

Выраженность болевого синдрома при различных видах послеоперационного обезболивания

Изменение клинических данных непосредственно в послеоперационном периоде во всех группах дополняет изменение газодинамических параметров и параметров кардиоинтервалографии.

Однако степень болевых ощущений через 30 минут после операции на II этапе была различной. Хороший уровень анальгезии был в I, II и Ш группах, при применении диклофенака и парацетамола. Степень болевых ощущений по ШВО в покое в I группе, достоверно составила 1,16±0,09, во П - 1,21±0,14 и в Ш-0,98±0,14 балла и соответствовала уровню слабой боли (рис. 7-8).

У детей, получавших анальгин до операции, качество анальгезии было несколько ниже - ШВО в покое составила 1,48*0,12 балла, что соответствует уровню слабой или умеренной боли в области оперативного вмешательства. Четырем больным (16%) потребовалось дополнительное обезболивание.

Качество анальгезии было существенно ниже в V группе, при использовании анальгина после операции и достоверно составила по ШВО - 2,87±0,21 балла, что соответствует уровню умеренной, а в 8 случаях (40%) уровню сильной боли в месте операции. Болевой синдром в послеоперационном периоде клинически проявлялся вынужденным положением тела, усилением боли при перемене положения тела, кашле, глубоком дыхании, поднятии нош. Часто это сопровождалось бледностью кожных покровов, умеренным снижением температуры верхних и нижних конечностей.

Уровень послеоперационного болевого беспокойства через 2 часа после операции, в I группе составил по IUBO - 0,87±0,07 балла, во II -0,94±0,10 балла и в П1- 0,86±0,09 балла соответственно, что вдвое меньше уровня болевых ощущений в V группе - 1,96±0,18 балла, а в

баллы

■диклофенак в ин.

Ы парацетамол

В диклофенак в св.

0 анальгин до опер.

□анальгин после опер._

II этап III этап IV этап V этап Рис.7 Динамика шкалы вербальной оценки боли.

7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

I

Ш

т

¡Щи

■диклофенак в ин.

В парацетамол

В диклофенак в св.

0 анальгин до опер.

О анальгин после опер._

II этап III этап IV этап V этап

Рис. 8 Динамика визуально-аналоговой шкалы оценки боли

IV группе выраженность болевого синдрома составила 1,55±0,09 балла. Дополнительного обезболивания потребовали трое больных (12%) IV группы и двое больных (10%) V группы.

Корреляционный анализ, проведенный между

электрофизиологическими показателями и данными субъективной оценки боли по ВАШ и ШВО во всех группах, выявил тесную связь с показателями ИН и ИВР (рис. 9-10). Корреляционная связь с показателем АМо слабая. Среди показателей гемодинамики определялась высокая корреляционная связь с ЧСС, РЛЖ, САД, ОПС и МОК (рис. 11-12).

12 3

ШВО, баллы

Рис. 9 Корреляционная связь между средними значениями шкалы вербальной оценки боли и индекса напряжения.

ед.

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Л'ф

^ . а. а г а »

'4' аЛ' , /«р '^^¡¡/чя/щ^щ^ V .у

012345678 ВАШ, баллы

Рнс.10 Корреляционная связь между средними значениями внзуально-апалоговой шкалы и ипдекса напряжения.

Е 5

I

о" о т

120 100 80 60 40 20 0

2 3 4 5 6 ВАШ, баллы

Рис.11 Корреляционная связь между средними значениями визуально-аналоговой шкалы н ЧСС.

Рис.12 Корреляционная связь между средними значениями шкалы вербальной оценки боли н ЧСС.

Таким образом, препараты всех групп обеспечивают послеоперационное обезболивание. Однако уровень анальгезии и его продолжительность не одинакова при применении данных веществ.

Превентивное (предоперационное) применение диклофенака и парацетамола обеспечивало стабильный уровень анальгезии, о чем свидетельствует клиническая картина на всех этапах наблюдения.

При предоперационном использовании анальгина отмечен удовлетворительный уровень анальгезии Однако глубина анальгетического эффекта на Т1 этапе исследования была недостаточной, постепенно уменьшаясь к IV этапу, что потребовало дополнительного обезболивания.

У детей, получивших анальгин после операции (V группа), глубина анальгетического эффекта ко второму этапу была неудовлетворительной и не обеспечивала анестезиологическую защиту пациентов. И лишь послеоперационное введение анальгина обеспечило удовлетворительный уровень анальгезии, уменьшаясь на IV этапе, и к V этапу была явно недостаточной.

Таким образом, при применении диклофенака и парацетамола перед нанесением хирургической травмы достигается наилучшее послеоперационное обезболивание, по сравнению с тактикой начала применения НПВС после окончания операции. При этом нивелируется симпатическое напряжение ВИС, уменьшаются гипертеюионные и тахикардиальные реакции, с рациональным расходованием миокардом энергии.

Выводы

1. Превентивное применение диклофенака и парацетамола способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома независимо от положения тела, дыхательных и кашлевых движений больного, отсутствию возбуждения, снижению частоты сердечных сокращений на 20 - 25%, по сравнению с тактикой назначения НПВС и парацетамола после окончания операции.

2. Проведенное исследование и анализ показателей центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и клинических данных показал, что у детей в послеоперационном периоде установлен достаточный анальгетический эффект лишь у диклофенака и парацетамола, что позволяет рекомендовать их в практике послеоперационного обезболивания при «малых» оперативных вмешательствах.

3. Анальгин, который часто применяется врачами с целью послеоперационного обезболивания, по данным гемодинамики, кардиоинтервалографии и субъективных ощущений является менее эффективным препаратом по сравнению с диклофенаком и парацетамолом.

4. Методика превентивного (предоперационного) применения нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола у детей при «малых» хирургических операциях обеспечила адекватную защиту с позиции клинического и гемодинамического течения по сравнению с методикой назначения НИ ВС и парацетамола после окончания оперативного вмешательства.

5. Применение парацетамола в дозе 25 - 30 мг/кг и диклофенака в дозе 1,5-2,0 мг/кг по принципу предупреждающей анальгезии, обеспечивает эффективную защиту детей после «малых» хирургических операций.

Практические рекомендации

1. После «малых» хирургических вмешательств в большинстве случаев достаточно проведение предупреждающей анальгезии парацетамолом или нестероидными противовоспалительными препаратами, способствующей лучшему послеоперационному обезболиванию.

2. Наиболее оптимальными дозировками, обеспечивающими снижение интенсивности боли у детей в послеоперационном периоде по данным наших исследований являются:

A) Ректальное применение парацетамола после премедикации в разовой дозе 25-30мг/кг.

Б) Ректальное применение диклофенака после премедикации в разовой дозе 1,5 - 2,0 мг/кг.

B) Внутримышечное применение диклофенака после вводного наркоза в разовой дозе 1,5-2,0 мг/кг.

3. Применение шкал боли позволяет оценить эффективность послеоперационного обезболивания у детей и дает возможность решить вопрос о смене тактики анальгетичсской терапии при болевом синдроме после «малых» оперативных вмешательств.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Леонтьев Д.В., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Поварнин С.А., Острейков И Ф. Послеоперационное обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами у детей //Анест. и реаниматол. - 2004 - №1. - С 54-57.

2. Леонтьев Д. В. Эффективность послеоперационного обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами у детей //Материалы 4-й сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов: Тез. докл -М„ 2004.-С.28

3. Леонтьев Д. В Применение парацетамола и диклофенака при «малых» хирургических вмешательствах у детей //Материалы 6-й сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов: Тез докл. - М, 2005. - С.26 - 27.

4. Леонтьев Д.В., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Острейков И.Ф. Изменение центральной гемодинамики при применении нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола при послеоперационном обезболивании у детей //Анест. и реаниматол. - 2005 - №1. - С. 22 - 26.

ООО "Сфера-Тел. 8(916) 232-80-30

зак. № 107 . Отпечатано 27.05.05 Тираж 100 экз.

*11468

РНБ Русский фонд

2006-4 9189

V