Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками у детей

На правах рукописи

ЗИЛЬБЕРТ ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

Послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками у детей

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ¡.и'и

Москва-2013

005531682

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Степанеяко Сергей Михайлович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Цыпии Леонид Ефимович

профессор кафедры детской анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, Острейков Иван Федорович

профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии детского возраста РМАПО

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита диссертации состоится « »_2013 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова^. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова,д. 1.

Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета Г.Д.Лазишвили

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Обезболивание пациентов в послеоперационном периоде - одна из важнейших задач и проблем современной интенсивной терапии.

За последние десятилетия возможности хирургии многократно возросли. Это в полной мере относится и в отношении хирургического лечения детей. Оперативные вмешательства проводят больным с тяжелыми пороками развития, обширными травматическими повреждениями. Нередко дети переносят несколько операций за достаточно короткий промежуток времени. Кроме того часто они имеют сопутствующую патологию, влияющую как на объем хирургического лечения, так и на выбор анестезиологического пособия, послеоперационную терапию, в частности на обезболивание после выполненных оперативных вмешательств.

Имеются сведения о том, что результаты лечения послеоперационной боли у детей так же, как и у взрослых, являются неудовлетворительными, а некоторые исследования показали, что эффективность лечения боли у детей ниже, чем у взрослых. При обезболивании традиционными методами болевой синдром в день оперативного вмешательства отсутствовал лишь у 25% детей, тогда как в 13% случаев они испытывали выраженную боль. На следующий день после операции показатель наличия выраженного болевого синдрома возрос до 17% [Григорьев К.И., 2005, Ферранте М.Б., 1998, Apfelbaum JL.,2003, Chung J.W.,2003, Kelly D. Young, 2005 ].

Проблема анальгезии в послеоперационном периоде у детей имеет ряд особенностей.

Педиатрическая практика испытывает наибольшие затруднения в выявлении и измерении боли. Это объясняется тем, что врачу-педиатру приходится оказывать помощь детям разного возраста, начиная с младенцев и кончая подростками, т.е. лицам с заведомо разной толерантностью к боли как физической, так и психической. Чувствительность к переносимой боли очень индивидуализирована и зависит не только от возраста, но и от пола, предыдущего опыта, семейного окружения и ряда других факторов. Это отражается на качестве исследования боли при динамическом наблюдении [Клипинина H.B, 2007,Anand KJ.,1987, Fletcher A.B.,1987, Roberts M.C et al.,2009, Vierhausl М.,2011]. Для оценки болевых ощущений за последние десятилетия были созданы ряд шкал, использующих методы регистрации болевого поведения и изменения физиологических показателей. Широкое распространение получили различные вопросники, анкеты, визуально-аналоговые шкалы [Адашинская Г. А.,2001, Степанов А.А.2007, Burt N., 2008, Herr Keela et al, 2006, McGuire, L., et al,2006]. К сожалению, ни одна из разработанных методик оценки болевого синдрома пе является универсальной, что значительно осложняет процесс оценки боли и результатов обезболивающей терапии.

Возросший интерес к этой проблеме также объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в детстве [Клнпинина Н.В, 2007, Noel M.et al,2012, O'Keeffe N.,2002]. Отечественные и зарубежные психологи в своих исследованиях сообщают о появлении признаков регрессивного поведения, потерю речи у младенцев и детей раннего возраста. У детей дошкольного и младшего школьного возраста могут появиться трудности засыпания и ночные кошмары, уменьшение речевой активности, повышение сепарационной тревоги, различные психосоматические реакции. Подростки могут проявлять стремление к большей независимости - ранним сексуальным отношениям, желание покинуть дом - или, наоборот, несоответствующее возрасту увеличение зависимости.

Рядом исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода [Гельфанд Б.Р., 2003, Овечкин A.M.,2007, Breivik Н. et al., 2002, Kehlet Н.,2001].

Наиболее часто для послеоперационной анальгезии у детей применяют введение промедола и морфина в фиксированное время или по требованию. Считается, что эти препараты оказывают влияние на гемодинамику и дыхание, что ограничивает их использование в дозировках, способных обеспечить адекватное обезболивание. Кроме того, существенный отрицательный момент в применении наркотических анальгетиков - путь их введения. Традиционное внутримышечное введение препаратов вызывает в негативную реакцию детей и соответственно влияет на желание ребенка сообщить персоналу об имеющейся боли после операции [Favalora R.,1990, Jamie L., 2003]. Кроме того, неравномерное поступление анальгетика в кровоток, связанное с особенностями всасывания из мышечной ткани, не может обеспечить постоянную и достаточную для купирования боли концентрацию препарата [Гельфанд Б.Р.,2003, Ферранте М.Б., 1998, Lierz Р.,2000].

В настоящее время наиболее эффективными методами послеоперационного обезболивания принято считать регионарную анальгезию и анальгезию, контролируемую пациентом (КПА) [Cheryl A.Grandinetti, 2000, Franson Н.Е.,2010 ]. Эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований [Горобец Е.С., 2007, Овечкин A.M., 2007, Ellis J. А., 2008, Grass J.A.,2000] Однако такие факторы как возможные технические трудности при установке эпидуральных катетеров, особенности оперативного доступа, нарушения коагуляции, ограниченный спектр препаратов для использования в педиатрической практике, ограничивают использование этого метода у детей [Wheatley R.G.,2001, Lonnqvist Р.-А., 2005 ]. Недостаточно широкое использование КПА у детей

связано с особенностями технического оснащения отделений реанимации и интенсивной терапии, а также с ограничением возраста использования оборудования для КПА [Deirdre Е. Logan, 2005,].

Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость разработки надежных и эффективных схем послеоперационного обезболивания с применением наркотических анальгетиков как одних из наиболее мощных обезболивающих препаратов.

Цель исследования

Оптимизация послеоперационного обезболивания опиоидными анальгетиками у детей.

Задачи исследования

1. Изучить реакцию детей различного возраста в ответ на боль, возникающую в послеоперационном периоде, при помощи поведенческой болевой шкалы и шкалы самооценки. Разработать клинические рекомендации для использования шкал оценки боли в послеоперационном периоде.

2. Исследовать клиническую картину анальгезии опиоидными анальгетиками. На основе изучения болевых поведенческих реакций и показателей самооценки боли, изменений физиологических показателей (ЧД, ЧСС, АДср, КИГ) и лабораторных тестов (AJ1T, ACT, КОС, уровня билирубина, кортизола и глюкозы сыворотки крови) определить эффективность послеоперационного обезболивания с использованием опиоидных анальгетиков.

3. Оценить безопасность и побочные эффекты исследуемых методов анальгезии.

4. На основании сравнительной оценки определить наиболее эффективный метод анальгезии в соответствии с современными требованиями к послеоперационному обезболиванию.

5. Разработать рекомендации по клиническому использованию метода постоянной внутривенной инфузии промедола и трамадола, а также комбинации этих препаратов с р-ром перфалгана в послеоперационном периоде у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение визуально-аналоговой и поведенческой шкал боли позволяет выявить наличие болевого синдрома и оценить эффективность обезболивающей терапии у детей различных возрастных групп. Оценка боли должна проводиться как в состоянии покоя, так и в ответ на болевые и неболевые раздражители.

2. Наиболее эффективный метод использования опиоидных анальгетиков - постоянная внутривенная инфузия препарата.

3. Продленная внутривенная инфузия 1 % р-ра промедола в дозе 0,1 мг/кг/час является безопасным методом послеоперационной анальгезии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии под контролем витальных функций организма.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ различных методов послеоперационного обезболивания (внутримышечное введение, продленная внутривенная инфузия) с использованием опиоидных анальгетиков у детей разных возрастных групп.

Проведена оценка функции дыхания в послеоперационном периоде на фоне применения постоянной внутривенной инфузии опиоидных анальгетиков. Показана возможность дозированного внутривенного введения опиоидов на спонтанном дыхании.

Практическая значимость

В диссертации разработаны клинические рекомендации по использованию шкал боли для определения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей различного возраста. Обоснована практическая значимость болевого мониторинга у детей разных возрастных групп для подбора эффективной и безопасной послеоперационной анальгезии.

Определены клинические показания для различных вариантов послеоперационного обезболивания путем постоянного внутривенного введения опиоидных анальгетиков.

На основании проведенных исследований показана эффективность и безопасность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидов у детей на спонтанном дыхании.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова и в НПЦ НПД детям с пороками развития черепно-лицевои области и врожденными заболеваниями нервной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников отделений ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова от 09 октября 2012г.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 - в журналах, включенный в перечень ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 листах машинописного текста,

иллюстрирована - таблицами и _ рисунками. Список литературы содержит 164

источника, из них 55 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Настоящая работы выполнена за период с 2008 по 2012 гг. на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России (завкафедрой - д.м.н. проф.Разумовский А.Ю.) на базе ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова (гл.врач - к.м.н. Константинов К.В.).

Исследования послеоперационного обезболивания опиоидными анальгетиками проведено у 98-ми детей, которые были разделены на 5 групп. Возраст детей составил от 1-го года до 16-ти лет (таб.1).

Таблица 1. Распределение детей по возрасту

ВОЗРАСТ Количестве детей

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа

1-3 года 4 4 5 5 6

4-7 лет 4 5 5 5 5

8-12 лет 5 4 5 4 4

Старше 12 лет 7 7 4 5 5

Всего 20 20 19 19 20

Детям выполняли оперативные вмешательства по поводу пороков развития органов ЖКТ -29 больных (30%), пороков развития органов грудной клетки - 20 больных (20%), сколиотической деформации позвоночника - 17 больных (18%), внепеченочной портальной гипертензии - 15 больных (15%), объемного образования брюшной полости - 8 больных (8%), спаечной кишечной непроходимости - 7 больных (7%), резаной раны верхней конечности - 2 больных (2%).

Пациенты 1-й, 2-й и 3-й групп с целью послеоперационного обезболивания получали 1% раствор промедола. В 1-й группе использовали постоянную внутривенную инфузию промедола, во 2-й группе - инфузию промедола и внутривенное введение раствора перфалгана. У больных 3-й группы применяли внутримышечное введение раствора промедола. Пациентам 4-й группы назначали постоянную внутривенную инфузию 5% раствора трамадола. В 5-й группе к инфузии трамадола добавляли внутривенное введение перфалгана.

Обезболивание начинали при поступлении ребенка из операционной в отделение реанимации. Поскольку всем детям по окончании оперативного вмешательства в

7

операционной вводили обезболивающие препараты (промедол в/м, диклофенак натрия в/м или перфалган в/в) в отделении реанимации болюс опиоидного анальгетика не вводили, а сразу начинали в/в инфузию препарата. Дополнительные болюсы опиоидов во время обезболивания также не назначали, учитывая риск угнетения дыхания при струйном в/в введении промедола и, возможный риск передозировки при частом введении раствора трамадола. При комбинированном обезболивании на фоне непрерывного введения опиоидного анальгетика назначали дополнительно 30-минутную инфузию перфалгана в фиксированные часы. Первое введение производили через 6 часов после операции. Обезболивание в 3-й группе проводили путем в/м введения 1% р-ра промедола. Первое введение назначали через 6 часов после поступления из операционной. Дозы анальгетических препаратов представлены в таб.2.

Таблица 2. Дозировка анальгетиков для послеоперационного обезболивания.

Препарат, путь введения Доза

Промедол 1% р-р, в/в инфузия 0,1 мг/кг/час

Трамадол 5% р-р, в/в инфузия 0,2 мг/кг/час

Перфалган 10мг/мл, в/в инфузия 15 мг/кг каждые 6 часов

Промедол 1% р-р, в/м введение 0,5 мг/кг каждые 6 часов

При необходимости детям дополнительно назначали неопиоидные аналгетики (50% р-р метамизола натрия, разовая доза 0,5мг/кг). Показаниями для дополнительного введения обезболивающих препаратов являлись:

- жалобы на боль (оценка по шкале ВАШ 5баллов и выше);

- признаки болевого поведения (оценка по шкале FLACC 5 баллов и выше) у детей в возрасте до 4-х лет или при невозможности проведения оценки по ВАШ в старшей возрастной группе (отсутствие речевого контакта);

- тахикардия и/или артериальная гипертензия, не связанные с повышением температуры, гиповолемией.

Для изучения эффективности послеоперационного обезболивания опиоидными анальгетиками у всех детей определяли физиологические и лабораторные показатели: ЧД, ЧСС, АДср, рС02 и р02 капиллярной крови, КИГ, уровень глюкозы и кортизола в сыворотке крови. Безопасность использования перфалгана оценивали, определяя общий и прямой билирубин, AJIT, ACT. Оценку болевого поведения выполняли при помощи шкалы FLACC (face,legs,activity,cry,consolability), представляющей собой бальную оценку лицевой и двигательной активности, вокализации и утешаемости (таб.3).

Таблица 3. Шкала ГЬАСС.

Баллы

Признаки 0 I 2

Лицо Улыбка или спокойное выражение лица Периодически гримасы, нахмуривание или безучастное выражение лица Частое или постоянное нахмуривание. дрожание подбородка, сжатый рот

Ноги Обычное положение, расслаблены Напряженные, вытянутые Брыкается

Двигательная активность Лежит тихо, свободные движения, обычное положение тела Ерзает, выгибает спину, напрягается Изгибается, напряжен, судорожно дергается

Плач Не плачет, бодрствует или спит Стонет или хнычет, периодически жалуется Постоянно плачет, рыдает или пронзительно кричит

Утешаемость Довольный, расслабленный, не нуждается в утешении Нуждается в утешении, успокаивается при прикосновении, разговоре Нуждается в утешении, долго не может успокоиться

У детей старше 4-х лет кроме поведенческих реакций проводили субъективную оценку боли. Ребенку предлагали оценить степень болевых ощущений при помощи визуально-аналоговой шкалы, представляющей собой линейку, на одной стороне которой нанесены деления от 0 до 10 баллов с шагом 0,1 , а на другой стороне схематически изображены лица с различными выражениями от улыбки до рыданий. Улыбающееся лицо соответствует 0 баллов и отсутствию боли, рыдающее лицо - 10 баллов и самая сильная боль соответственно (рис.1).

Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Пациент оценивал свое самочувствие по выражению лица на линейке ВАШ, которое, по его мнению, соответствовало болевым ощущениям в данный момент. Затем медсестра на другой

стороне линейки находила соответствующее числовое выражение, которое и определяло балльную оценку боли.

Исследование болевого поведения ребенка и оценку боли по шкале ВАШ в послеоперационном периоде проводили:

-в отсутствие внешних болевых и неболевых раздражителей (базовая активность): при поступлении, через 3, 6,12, 24 и 48 часов после операции;

- в ответ на неболевое раздражение (процедуры по уходу, осмотр, манипуляции вне области послеоперационной раны): при пробуждении, на 1-е и 2-е п/о сутки;

- в ответ на болевой раздражитель (стимуляция кашля, санация верхних дыхательных путей, манипуляции в области послеоперационной раны): при пробуждении, на 1 -е и 2-е п/о сутки.

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ $1аП5»са 7. Для каждого оцениваемого показателя во всех группах просчитывали медиану (Ме) и интерквартильный интервал [ОьСЬ]. При сравнении полученных результатов использовали критерий Манна-Уитни для двух независимых групп, критерий Краскела-Уоллиса для нескольких независимых групп и критерий Вилкоксона для двух зависимых переменных. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Послеоперационное обезболивание 1% р-ром иромедола.

В 1-й группе детей, получавших в качестве обезболивания внутривенную инфузию р-ра промедола, длительность обезболивания составила 21 - 48 часов (40,05±6,8ч). Суточная доза препарата составила 2,4мг/кг.

Длительность обезболивания во 2-й группе составила 18 - 48 часов (41,9±4,5ч). Суточная доза препарата, как и в первой группе - 2,4мг/кг. Кроме промедола для анальгезии использовали в/в введение р-ра перфалгана из расчета 15мг/кг каждые 6 часов, причем первая доза препарата использовалась в конце операции.

Обезболивание в 3-й группе проводили путем в/м введения р-ра промедола из расчета 0,5мг/кг каждые 6 часов. Длительность обезболивания в этой группе - 21 - 66 часов (32,4±11,9ч). Средняя суточная доза промедола составила 2,0 мг/кг.

Разница в длительности обезболивания между группами статистически незначима (р>0,05). Разница в количестве опиоидного аналгетика, используемого для обезболивания статистически значима между 1-й - 3-й (р=0,001) и 2-й - 3-й группами (р=0,001 ).

Анализируя оценки шкал боли в послеоперационном периоде, выявлено существенное снижение их показателей на 2-е послеоперационные сутки в группах пациентов, получавших обезболивание путем в/в инфузии 1% р-ра промедола (рис.2,3).

Рисунок 2. Оценка боли у пациентов 1-й группы (баллы, Ме, [0,;0,|)

ВАШ

И,АСС

время исследования

Рисунок 3. Оценка боли у пациентов 2-й группы (баллы, Ме, [<21;(Ы) ВАШ ЖЬАСС

-й и-

0

о Медиана

0 25%-75%

1 Мин-Макс

° Медиана С 25%-75% I Мин-Макс

время исследования

Дети, которым анальгезию в и/о периоде проводили внутримышечно, демонстрировали стабильно высокие показатели шкал боли, что свидетельствовало о наличии значимого болевого синдрома (рис.4).

Рисунок 4, Оценка боли у пациентов 3-й группы (баллы, Ме, К'ьОг!)

ВАШ И.АСС

з 5 ■

1 ь

_ц

'С

время исследования

Как и при базовой активности, оценки боли по шкалам ВАШ и РЬАСС в ответ на неболевой и болевой раздражители снижались на 2-е п/о сутки у пациентов, получавших постоянную инфузию промедола (1-я и 2-я группы). В 3-й группе (обезболивание путем в/м введения промедола) показатели шкал боли оставались стабильно высокими.

Сравнивая показатели ВАШ и поведенческой шкалы боли (метод Краскела-Уоллиса), выявлены достоверно более высокие оценки боли у пациентов, получавших обезболивание путем в/м введения р-ра промедола в сравнении с постоянной инфузией препарата (рис.5, 6).

Рисунок 5. Сравнение оценки боли по шкале ВАШ у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (Ме, степень достоверности р)

■ группа 1 Я группа 2 Щгруппа 3

Рисунок 6. Сравнение оценки боли по шкале КЬАСС у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (Ме,

степень достоверности р)

-тчоооз

I группа 1 iгруппа 2 ' группа 3

время исследования

Различия определялись как при базовой активности, так и в ответ на неболевые и болевые раздражители.

Показатели гемодинамики были стабильны у пациентов всех групп. Но у детей, получавших с целью обезболивания в/м введение 1% р-ра промедола, чаще отмечали тахикардию и артериальную гипертензию, связанные с болевым синдромом в послеоперационном периоде.

При сравнении ЧСС между 1-й, 2-й и 3-й группами (метод Краскела-Уоллиса) выявлены достоверные различия на 6-м (р=0,04), 9-м (р=0,0006), 12-м (р=0,02) и 21-м (р=0,03) часах исследования. Наиболее значительные различия в ЧСС выявлены при сравнении показателей 2-й и 3-й группы. Достоверная разница (критерий Манна-Уитни), определяется через 6ч (р=0,0005), через 9ч (р=0,0002), через 12ч (р=0,03) и через 21ч (р=0,03). Статистически значимой разницы между частотой сердечных сокращений в 1-й и 3-й группе не обнаружено. Проводя сравнительный анализ показателей артериального давления между 1-й, 2-й и 3-й группами (метод Краскела-Уоллиса), отмечали статистически значимую разницу на 9-м (р=0,01), 12-м (р=0,02) и 15-м (р=0,02) часах исследования. При попарном сравнении групп (критерий Манна-Уитни) выявлены достоверные различия только между 2-й и 3-й группой через 9ч (р=0,003), через 12ч (р=0,005) и через 15ч (р=0,005).

Сравнивая показатели ЧД, отмечали более выраженное снижение частоты дыхания у детей в 1-й и 2-й группе по сравнению с 3-й. Достоверные различия выявлены на 6-м (р=0,01), 12-м (р=0,004), 15-м (р=0,03), 18-м (0,006), 24-м (р=0,04) и 27-м (р=0,04) часах исследования. Такие изменения были расценены как воздействие внутривенно вводимого опиоидного анальгетика на дыхательный центр. Однако, ни у одного ребенка не отмечено

выраженного брадипноэ, требующего медикаментозной коррекции или перевода на управляемую вентиляцию.

Проводя сравнение показателей рС02 выявлено, что во всех группах независимо от метода послеоперационного обезболивания при поступлении отмечалась склонность к гиперкапнии. Наиболее вероятно, такие изменения связаны с постнаркозной депрессией и, возможно, транспортировкой больных из операционной. В дальнейшем показатели парциального давления углекислого газа нормализовались, причем сроки нормализации не различались между группами. Никто из пациентов не нуждался в дополнительной респираторной поддержке. Оксигенация пациентов во всех группах оставалась удовлетворительной (рис.7).

Рисунок 7. Сравнение показателей р02 и рС02 между группами (Ме).

80 70 60 50

рСО, (Ме)

ЙеТ

■1-я группа -2-я группа 4 3-я группа 1-я группа2 -в->2-я группа2 группа2

Реакцию организма на операционный стресс оценивали, сравнивая изменение показателей сахара крови, уровня кортизола и вариабельности сердечного ритма. Анализируя показатели стресса в послеоперационном периоде, можно сделать вывод, что, независимо от вида обезболивания дети, перенесшие оперативные вмешательства испытывали стресс. Это выражалось в наличии гипергликемии, повышении уровня кортизола, сдвига показателей кардиоинтервалографии в сторону симпатикотонии. Большинство изменений нарастало в 1-е послеоперационные сутки, и были наиболее выражены у больных, получавших обезболивание путем в/м введения 1% р-ра промедола.

Такие данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности такого метода обезболивания в сравнении с постоянной в/в инфузией опиоидного анальгетика.

Так, при сравнении уровня глюкозы в сыворотке крови у больных 3-й группы гипергликемия достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах (рис.8).

Рисунок 8 Сравнение показателей сахара крови у пациентов 1-й, 2-й и 3-йгрупп в течение исследования (Ме).

Сравнивая уровни кортизола крови между 1-й, 2-й и 3-й группами (метод Краскела-Уоллиса) статистически значимая разница выявлена только через 24 часа после операции (р=0,02) (таб.4.).

Таблица 4. Сравнение изменений уровня кортизола крови у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп (Ме^^СЭД), уровень статистической значимости р (метод Краскела-Уоллиса).

Группа Уровень кортизола, нмоль/л

поступление 24-й час 48-й час

1-я 173 [128;3601 288 [182;4421 372 [177:5361

2-я 171 [101;2601 А 238 [132;2401 328 [222;4041

3-я 227 |Т55;4101 362 [299;4301 442 [263;5461

Р 0,32 0,02* 0,49

р*- статистически значимый уровень

У детей, которым проводили обезболивание путем внутримышечного введения 1% р-ра промедола, достоверно чаще отмечали преобладание тонуса симпатической нервной системы по сравнению с детьми, получавшими обезболивание путем постоянной внутривенной инфузии. Сравнивая показатели кардиоинтервалографии между 1-й, 2-й и 3-й группами выявили статистически значимые различия между пациентами 1 -й и 3-й групп, а также между пациентами 2-й и 3-й групп (критерий Манна-Уитни).

Таблица 5. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп (показатель статистической значимости р (критерий Манна-Уитни)).

Группы сравнения Уровень Р на этапах исследования

1-е и/о сутки 2-е п/о сутки

ямвво ЬР/НК ИУКвО ЬР/НГ

1-я-2-я 0,68 0,97 0,99 0,77 0,87 0,91

2-я - 3-я 0,00002* 0,000003* 0,000001* 0,007* 0,001* 0,001*

1-я - 3-я 0,0005* 0,00009* 0,0003* 0,02* 0,001* 0,009*

- статистически значимый уровень

При недостаточной анальгезии опиоидными анальгетиками, проявлявшейся

жалобами на боль, высокими оценками по шкалам боли или изменениями

гемодинамики, детям назначали дополнительные введения обезболивающих препаратов

(метамизол натрия 50% р-р). Независимо от метода обезболивания, пациенты всех групп

нуждались в дополнительном введении анальгетиков. Однако, достоверно чаще такая

необходимость возникала у больных 3-й группы, получавших обезболивание путем в/м

введения 1% р-ра промедола, что может свидетельствовать о недостаточной степени

анальгезии при таком методе обезболивания (рис.9).

Рисунок 9. Сравнение количества дополнительно введенных обезболивающих препаратов у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп.

р=0,0004_

-рношот

Сравнивая оценки шкал боли при базовой активности и в ответ на болевые и неболевые раздражители, показатели гемодинамики, а также необходимость в дополнительном введении анальгетиков и седативных препаратов, можно сделать вывод, что постоянная в/в инфузия 1% р-ра промедола обеспечивает более адекватную анальгезию в послеоперационном периоде в сравнении с в/м введением препарата. Схема обезболивания, включавшая в/в инфузию 1% р-ра промедола и перфалгана, обеспечивала наиболее высокую эффективность анальгезии в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание 5% р-ром трамадола.

В 4-й группе детей, получавших в качестве обезболивания внутривенную инфузию р-ра трамадола, длительность обезболивания составила 18 - 48 часов (32,2±11,3ч). Суточная доза препарата составила 4,8мг/кг. Длительность обезболивания в 5-й группе составила 18 -48 часов (34,7± 10,9ч). Суточная доза препарата, как и в 4-й группе - 4,8 мг/кг. Кроме трамадола для аналгезии использовали в/в введение перфалгана из расчета 15мг/кг каждые 6 часов, причем первая доза препарата использовалась в конце операции.

Разница в длительности обезболивания между группами и в количестве опиоидного аналгетика, используемого для обезболивания, статистически незначима.

При анализе показателей шкал боли, в обеих группах исследования отмечали значимое повышение болевой активности в течение 6 часов после поступления из операционной. Болевые ощущения начинали нарастать через 3 часа после операции. Такие изменения предположительно связаны с недостаточной анальгетической активностью трамадола или с недостаточной его концентрацией в сыворотке крови. В дальнейшем, возможно, по мере накопления препарата в крови показатели шкал боли снижались (рис. 10,11)

Рисунок 10. Опенка боли у пациентов 4-й группы (баллы, Me, [Qi;Q2]) ВАШ FLACC

-т. — S i , 1 i 1 1 i X

-i¡MJ[

3 25%-75% ~Г Mln-Max

Sil

о Median

Cl 25% -75% .. Mln-Max

Рисунок 11. Оценка боли у пациентов 5-й группы (баллы, Ме, [ОиСЬ]) ВАШ ЖЬАСС

а Медивиа I 12Б%-75% "~Г Мт-Мбкс

1 1 Д 8 3 1 I ] ' ЙгЦ

в Ме£эп О 25%-75% X ИАп-Мах

часы исследования

Как и показатели боли при базовой активности, балльные оценки по шкалам ВАТТ! и БЬАСС в ответ на болевой и неболевой раздражитель у пациентов обеих групп снижались к 2-м п/о суткам.

Учитывая высокую частоту использования в/м введения 1% р-ра промедола в практике послеоперационного обезболивания больных, было решено проанализировать ее эффективность в сравнении с постоянной в/в инфузией 5% р-ра трамадола.

Несмотря на то, что у больных 3-й группы в качестве анальгетика применяли более мощный препарат (1% р-р промедола), самооценка боли и показатели болевого поведения в этой группе были выше, чем у детей, получавших в/в инфузию 5% р-ра трамадола (рис.12, 13). Это относилось не только к базовой активности, но и к реакции на болевой и неболевой раздражитель.

Рисунок 12. Сравнение оценки боли по шкале ВАШ у больных 3-й, 4-й и 5-1 (Ме, степень достоверности р)

время исследования

Рисунок 13. Сравнение оценки боли по шкале КЬАСС у больных 3-й, 4-й и 5-й групп (Ме, степень достоверности р)

время исследования

■ группа 3

■ группа 4 а группа 5

Я группа 3 »группа 4 Шгруппа 5

Показатели гемодинамики у пациентов 4-й и 5-й групп в течение всего времени исследования оставались стабильными. Отмечалась склонность к тахикардии в 1-е ц/о сутки у больных обеих групп. Однако, статистически значимой разницы ЧСС между 1-ми и 2-ми п/о сутками не выявлено. АДср существенно не менялось.

При сравнении ЧСС между 3-й, 4-й и 5-й группами (метод Краскела-Уоллиса) выявлены достоверные различия в 1-е п/о сутки, начиная с 3-го часа исследования. В дальнейшем, проводя попарное сравнение между группами (критерий Манна-Уитни),

выявлены достоверно более высокие показатели у пациентов 4-й группы в сравнении с 5-й группой на 6-м (р=0,01), 15-м (р=0,03), 18-м (р=0,01) и 21-м (р=0,03) часах исследования. Сравнивая показатели ЧСС между 3-й и 4-й группой выявлены достоверные различия только на 9-м часу исследования (р=0,04). Наиболее ярко проявились различия между ЧСС у пациентов 3-й и 5-й групп. У пациентов, получавших в/м инъекции 1% р-ра промедола ЧСС была достоверно выше на 9-м (р=0,002), 12-м (р=0,0004), 15-м (р=0,0004), 18-м (р=0,01) и 24-м (р=0,03) часах исследования. Таким образом, наименее выраженной тахикардия была у детей, получавших комбинированное обезболивание 5% р-ром трамадола и перфалганом, что может свидетельствовать о наиболее адекватном обезболивании.

Частота дыхания у пациентов 3-й, 4-й и 5-й групп оставалась стабильной и существенных различий между группами не выявлено.

Проводя сравнение показателей газового состава крови, отклонений от нормы и различий между группами не отмечено. Никто из пациентов не нуждался в дополнительной респираторной поддержке.

Как и у детей, получавших обезболивание 1% р-ром промедола, в ' группах обезболивания 5% р-ром трамадола отмечалась стрессовая реакция организма на оперативное вмешательство. Она проявлялась гипергликемией, повышением уровня кортизола, сдвигом показателей вариабельности сердечного ритма в сторону симпатикотонии.

Наиболее существенное повышение уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов 4-й и 5-й групп отмечали в 1-е п/о сутки. В дальнейшем уровень гипергликемии снижался, однако показатели сахара крови оставались повышенными (таб.6).

Таблица 6. Динамика изменений уровня глюкозы крови у пациентов

4-й и 5-й групп в сравнении с дооперационным уровнем (Ме[<2ь'СЫ), уровень статистической значимости р (критерий Вилкоксона).

№ п па До операин И поступле ние 1-я проба 2-я проба 3-я проба 4-я проба 5-я проба 6-я проба 7-я проба 8-я проба

4-я 4,9 [4,3;5,5] 6,9 [5,9;8,3] 7,2 [6,0:7,9] 6,4 [5,5;8,0] 6,3 [5,6:6,7] 6,3 [6,0;6,6] 6,3 [5,1;6,8] 5,9 [5,2:6,8] 6,1 [5,8;8,1] 6.9 [6,8;7,0]

Р=0,0005* Р=0,0003» Р=0,002* Р=0,001* Р=0,003» Р=0,09 Р=0,39 Р=0,05 Р=1,0

В~я 5,1 [4,5:5,5] 6,7 [5,7:8,7] 6,9 [6,3:8,6] 6,7 [5,8;7,1] 6,4 [5,9;7,3] 5,6 [5,1:6,7] 5,9 [4,6:6,9] 5,5 [5,3:6,2] 5,6 [5,0;6,0] 6 Л [6,1:6,8]

Р=0,0006* Р=0,0001* Р=0,0002* Р=0,0001* Р=0,02* Р=0,24 Р=0,008* Р=0,04> Р=0.1

р* - различия статистически достоверны

При сравнении показателей глюкозы крови между группами (метод Краскела-Уоллиса) в течение исследования статистически значимых различий не выявлено (рис.14).

Рисунок 14. Сравнение показателей сахара крови у пациентов 3-й, 4-й и 5-й групп в течение исследования (Ме).

-группа 3 -группа 4 -группа 5

время исследования (интервал между пробами - 6 часов)

При сравнении уровня кортнзола также не выявлено достоверных различий между 3-й, 4-й, и 5-й группами. Сравнивая вариабельность сердечного ритма у пациентов, отмечали преобладание симпатического тонуса у пациентов 3-й группы, в сравнении с пациентами 5-й группы (таб.7).

Таблица 7. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов 4-й и 5-й групп (показатель статистической значимости р (критерий Манна-Уитни)).

Группы сравнения Уровень Р на этапах исследования

1-е п/о сутки 2-е п/о сутки

НШЭТ ГР/НГ вот иР/ШТ

3-я - 4-я 0,4 0,3 0,6 0,05 0,003* 0,009*

4-я - 5-я 0,15 0,77 0,29 0,06 0,18 0,12

3-я - 5-я 0,06 0,009* 0,00002* 0,03* 0,04* 0,001

р* - различия статистически достоверны

Пациентам обеих групп при необходимости вводили дополнительные обезболивающие (метамизол натрия). Больные, получавшие обезболивание в/м введением 1% р-ра промедола, нуждались в дополнительных анальгетиках достоверно чаще. Таким образом, несмотря на использование более сильного препарата (промедол), эффективность анальгезии у больных 3-й группы была ниже, чем при введении более слабого препарата (трамадол) в комбинации с перфалганом у больных 5-й группы.

Рисунок 15. Сравнение количества дополнительно вводимых обезболивающих препаратов у пациентов 3-й,4-й и 5-й групп.

время исследования

Таким образом, несмотря на то, что промедол является более мощным анальгетиком в сравнении с трамадолом, его в/м использование в послеоперационном периоде менее эффективно, чем постоянная в/в инфузия трамадола. Это подтверждается более высокими оценками боли в покое и в ответ на болевые и неболевые раздражители, изменениями гемодинамики и необходимостью более частого назначения дополнительных анальгетиков. Наиболее эффективной является комбинированная схема обезболивания, включающая трамадол и перфалган.

Выводы

1. Комплексная оценка с помощью визуально-аналоговой и поведенческой шкал боли позволяет выявить боль и оценить эффективность обезболивания у детей разных возрастных групп. Для адекватной оценки болевого синдрома целесообразно использовать как плановую оценку болевых ощущений, так и реакцию в ответ на болевой и неболевой раздражители.

2. Традиционное в/м введение промедола создает наименее эффективную защиту от боли, сопровождается высокими оценками боли, признаками болевого поведения (плач, потребность в утешении, напряжение конечностей, выгибание туловища), тахикардией, гипергликемией, повышением уровня кортизола, необходимостью в дополнительном введении анальгетиков.

3. Наиболее эффективный из исследуемых методов - обезболивание путем продленной внутривенной инфузии промедола с перфалганом. Он показан при оперативных

вмешательствах высокой степени травматичности. При этом обеспечивается стабильность гемодинамических показателей, приемлемые показатели оценки боли и болевого поведения. Комбинированное обезболивание с применением постоянной внутривенной инфузии трамадола с перфалганом эффективно после оперативных вмешательств средней степени травматичности.

4. Применение постоянной внутривенной инфузии 1% р-ра промедола в дозе 0,1 мг/кг/час не вызывает угнетение дыхания и нарушения газообмена.

5. Использование в схемах послеоперационного обезболивания внутривенной формы парацетамола (перфалгана) не сопровождается изменениями лабораторных показателей (билирубина, трансаминаз) свидетельствующих о его влиянии на фупкцию печени.

Практические рекомендации

1. С целью обезболивания после обширных и травматичных оперативных вмешательств показано проведение продленной в/в инфузии 1% р-ра промедола в дозе 0,1 мг/кг/час.

2. Для обезболивания после операций средней степени травматичности показано проведение постоянной в/в инфузии 5% р-ра трамадола в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг/час.

3. Усиление анальгетической активности опиоидных анальгетиков может быть достигнуто при помощи в/в введения р-ра перфалгана в дозе 20мг/кг х Зр в сутки.

4. Для своевременного выявления болевого синдрома, а также для контроля эффективности обезболивания в послеоперационном периоде необходима регулярная оценка боли как в состоянии покоя, так и в ответ на манипуляции ухода и болезненные процедуры. Дети в возрасте от 4-х лег могут самостоятельно оценивать свои ощущения при помощи визуально-аналоговой шкалы. Для опенки боли у детей младшего возраста целесообразно использование поведенческих шкал боли.

5. При недостаточной эффективности послеоперационного обезболивания показано дополнительное введение анальгетиков группы НПВП. Показаниями для дополнительного назначения обезболивающих препаратов целесообразно считать повышение балльной оценки ВАШ до 5 баллов и выше, тахикардию и повышение АД, не связанные с гиповолемией и гипертермией.

6. В виду того, что опиоидные аналгетики в той или иной степени оказывают влияние на гемодинамику и функцию дыхания, при использовании постоянной внутривенной инфузии промедола или трамадола необходимо проводить тщательный мониторинг ЧСС, ЧД, Ра02) РаС02 и БаОг. Применение постоянного в/в введения 1% р-ра промедола рекомендовано только в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зильберт Е.В. Влияние продленной инфузии промедола на восстановление самостоятельного дыхания у детей в послеоперационном периоде./Зильберт Е.В., Беляева И.Д., Степаненко С.М., Фридлянд М.И. //Общая реаниматология. -2011.-№1 -С.58-64.

2. Зильберт Е.В. Оптимизация обезболивания в период пробуждения при хирургической коррекции сколиоза/ Шагинян А.К., Зильберт Е.В., Степаненко С.М., Ильина Н.Г.// Общая реаниматология. - 2009. - №4- С.51-53.

3. Зильберт Е.В. Поведенческие реакции на острую боль у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями/Жиркова Ю.В., Зильберт Е.В., Манерова А.Ф., Степаненко С.М. // Анестезиология и реаниматология.- 2003. - №1 - С.17-20.

4. Зильберт Е.В. Инфузия промедола у детей в послеоперационном периоде./Зильберт Е.В., Беляева И.Д., Бутылева О.Ю., Фридлянд М.И.// Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов.- 2010 - С.175-176.

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru