Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение методов физиотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией, оценка динамики клинико-функциональных показателей

Спартак Фанилович

КАЮМОВ

1

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, "" ОЦЕНКА ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОПТ

Санкт-Петербург 2010

004609962

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Шиман Альфред Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Клочева Елена Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дударенко Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Сайкова Людмила Алексеевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится ССТЛ-&Л 2010 года в /в часов на заседании совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «/4> 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор /л /-¿¿¿/ОС

Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дисциркуляторная энцефалопатия является одним из наиболее часто встречающихся цереброваскулярных заболеваний. В отечественной классификации сосудистых заболеваний данная патология головного мозга определяется как прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящая к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств. Неуклонно растет число больных с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя 700 на 100000 населения (Скоромец АЛ., с соавт., 2005; Яхно Н.Н., 2006; Rockwood К., et al., 2000; Dambinova S.A., et al., 2003). Особое значение цереброваскулярные нарушения имеют у лиц старших возрастных групп. Однако, в последние десятилетия эта патология выявляется и среди лиц тридцати-сорокалетнего возраста (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Батыше-ваТ.Т, 2004; Бойко А.Н., 2006; СуслинаЗ.А., Клочева Е.Г., Пира-дов М.А., 2010; Dambinova S.A., Desmond D.W., 2003). Заболевание приводит к временной, а в ряде случаев и стойкой утрате трудоспособности, в связи с этим имеет большое медико-социальное и общегосударственное значение (Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002; Верещагин Н.В., с соавт., 2002; Анисимов А.В., с соавт., 2003; ДамулинИ.В., 2005; Скворцова В.И. с соавт., 2006; Трошин В.Д., с соавт., 2006; Пути-лина М.В., 2008; Стаховская Л.В., ГудковаВ.В., 2009; HerholzK., et al, 1990; Hachinski V.C., et al, 2006).

Данные об эффективности использования различных методов лекарственной терапии у больных с данной патологией в ряде случаев противоречивы. Поэтому, наряду с медикаментозной коррекцией, в последние годы приобрело значение применение различных физических факторов в комплексном лечении больных (Гольдблат Ю.В., 2006; Евдокимова Т.А., 2006; Кирьянова В.В., 2006; ГурленяА.М., с соавт., 2008; Дударенко C.B., 2009; Обрезан А.Г., 2009; GillertO. et al., 1995). Несмотря на множество биологических и лечебных эффектов физических факторов, монофизиотерапия является достаточной не всегда или не в полной мере. В этой связи актуальным является поиск высокоэффективных методов лечения, в основе которых лежит синдром-но-патогенетической подход, базирующийся на использовании соче-танных и комбинированных методов физиотерапии с оценкой их влияния на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания, что позволит оптимизировать лечебные мероприятия, повысить каче-

\

о"'

ство и эффективность терапии и снизить экономические затраты на лечение данной категории больных (Шиман А.Г., Сайкова Л.А., Кирьянова В.В., 2001; Пономаренко Г.Н., 2009; Бецадзе А.Н., 2009).

Цель исследования: совершенствование методов лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии с использованием физических методов терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить характер исходных клинико-нейровизуализационных данных и функциональных показателей (транскраниальной допплеро-графии, электроэнцефалографии) головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Разработать методику комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и магнитного поля и представить клинико-функциональное обоснование её эффективности при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Представить сравнительный анализ эффективности при применении традиционной медикаментозной терапии, транскраниальной электростимуляции, комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна исследования. Представлено клинико-функциональное обоснование эффективности комплексного лечения с использованием комбинированных методов физиотерапии.

Разработана новая оригинальная методика комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Проведен сравнительный анализ динамики клинико-функциональных показателей и дана оценка эффективности применения медикаментозной терапии, а также транскраниальной электростимуляции и комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий.

Практическая значимость. Обоснована необходимость использования с целью диагностики и наблюдения за динамикой патологического процесса у больных дисциркуляторной энцефалопатией современных методов исследования: нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), оценка церебральной гемодинамики (транскраниальная допплерография), изучение биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография).

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией в виде фармакотерапии и комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии.

Внедрена в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений комбинированная методика физиотерапии больных дисциркуляторной энцефалопатией, позволяющая воздействовать на ведущий синдром и основные звенья патогенеза заболевания.

Разработанная методика может применяться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит врачам неврологам, физиотерапевтам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику и повысить доступность и качество медицинской помощи больным дисциркуляторной энцефалопатией.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведены: сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, организованы лабораторные и функциональные исследования. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации стационара, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистического анализа, лично выполнены процедуры физиотерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Автор принимал участие в проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью изучения исходных показателей и динамического наблюдения за течением патологического процесса у больных необходимо проведение комплексного обследования, включающего компьютерную, магнитно-резонансную томографию головного мозга, транскраниальную допплерографию, электроэнцефалографию.

2. Транскраниальная электростимуляция повышает эффективность комплексного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Использование в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией лекарственной терапии, транскраниальной электростимуляции и магнитного поля способствует улучшению клинических показателей, биоэлектрической активности головного мозга, стабилизации церебральной гемодинамики.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. В

результате проведенного исследования апробированы и внедрены в лечебную практику методика комбинированного воздействия транскраниальной электростимуляции и переменного магнитного поля и применение препарата цитофлавин в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией. Полученные данные успешно используются в лечебной и учебной работе кафедры физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК, кафедры восстановительной медицины и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова, реализованы в лечебно-профилактической работе в клинике нервных болезней и отделении физиотерапии больницы им. Петра Великого, физиотерапевтическом отделении ГУЗ городской больницы № 23 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов Санкт-Петербурга (2007,2010), научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2007-2010); научной конференции «Современные технологии восстановительного лечения» (Санкт-Петербург, 2009); международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (Санкт-Петербург, 2009), Ежегодных Давиденковских чтениях «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 1 новая медицинская технология,

I журнальная статья в издании, рецензируемом ВАК РФ, 1 решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 121 странице, включает 21 таблицу и

II рисунков. Библиографический указатель содержит 270 источников, из них 173 отечественных и 97 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические наблюдения по применению транскраниальной электростимуляции (ГЭС) и маг-нитотерапии (МТ) в комплексном лечении больных дисциркулятор-ной энцефалопатией (ДЭ) проводились на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии факультета повышения квалификации, кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, а также на базе больницы № 23 г. Санкт-Петербурга, клиники нервных болезней и отделении физиотерапии больницы им. Петра Великого. Под наблюдением находилось 120 больных.

Клиническое обследование всех больных включало сбор анамнеза, соматический и неврологический осмотр, морфо-функциональные методы исследования. Для оценки выраженности 10 клинических симптомов (головная боль, шаткость, головокружение, шум в голове, нарушение сна, утомляемость, нарушение памяти, снижение работоспособности, повышенная тревожность, эмоциональная лабильность) использовалась 6-балльная рейтинговая шкала.

Неврологический статус оценивался по оригинальной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (2001). Все пациенты осматривались терапевтом, окулистом, проводилось ЭКГ, клинические, биохимические исследования крови, а также мочи.

Всем больным для верификации диагноза, уточнения стадии заболевания проводили компьютерную томографию при помощи аппарата «Aquilion64» (фирма Toshiba, Япония), или магнитно-резонансную томографию головного мозга с использованием аппарата «Signa EXCITE HD» 1,5 Т (фирма General Electric, США). Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с оценкой состояния церебральной гемодинамики экстракраниальных и интракраниальных артерий головы и шеи осуществляли при помощи диагностического комплекса «Биомед» (фирма «Биосс», Россия). В случае необходимости уточнения поражения сосудистого бассейна выполняли магнитно-резонансную ангиографию. Для оценки биоэлектрической активности головного мозга всем больным проводилась регистрация результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Меди-кор» с анализом патологических форм активности по общепринятым провокационным тестам (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, с одновременной регистрацией ЭКГ). Показатели всех исследований оценивали в динамике до и после курса лечения.

На основании результатов клинических и морфо-функциональ-ных методов исследования ДЭ I стадии диагностирована у 54 (45,0 %), ДЭ II стадии у 66 (55,0 %) больных.

Большинство пациентов исследуемых групп находились в возрасте 40-59 лет. В группу наблюдения не включали пациентов, имеющих противопоказания к физиотерапии. Анализ полового состава обследуемых показал преобладание женщин - 57,5 % (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных дисциркуляторной энцефалопатией по полу и возрасту

Возрастные Группы (лет) мужчины (п =51) женщины (п=69)

количество % количество %

меньше 40 1 0,8 - -

40-49 21 17,5 28 23

50-59 23 19,2 33 28

60-69 6 5 8 6,5

итого 51 42,5 69 57,5

Наблюдаемые больные были распределены на 3 однородные по возрасту и полу группы (рис. 1), отличающиеся по способу проведенного лечения. В комплексной терапии больных использовали лекарственные средства и лечебные физические факторы.

■Л

ш

111 группа _

V

II группа

I группа _

0%

Рис. 1. Распределения больных по полу и группам.

Пациенты I (основной) группы ежедневно получали базовую (гипотензивную) лекарственную терапию (ЛТ) в виде Эналаприла и антиок-сидант - Цитофлавин, который является усовершенствованной лекарственной формой янтарной кислоты, разработанной с учетом метаболических путей утилизации энергетических субстратов в клетке и представляет собой сбалансированный комплекс двух метаболических антиги-

-^-^-^-,

20% 40% 60% 80% 100%

поксантов (янтарная кислота и рибоксин) и двух витаминов - рибофла-вина-мононуклеотида (витамин В2) и никотинамида (витамин РР).

Эналаприл принимали по 5 мг 1 раз в сутки во время еды, при необходимости дозу препарата увеличивали до 10 мг в сутки.

Цитофлавин вводили внутривенно, капельно, в дозе 10 мл в разведении в 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 10 дней ежедневно. В лечебный комплекс включали физиотерапию с использованием транскраниальной электростимуляции.

Больные II (основной) группы наряду с указанными медикаментозными средствами получали воздействие комбинированными физическими факторами в виде ТЭС и МТ. Комбинированная терапия направлена на оказание антиоксидантного, антигипоксантного, анти-агрегантного, нейропротекторного воздействия, оптимизацию мозгового метаболизма.

Пациенты III (контрольной) группы ежедневно получали только лекарственную терапию (эналаприл и цитофлавин). В этой группе методы физиотерапии не применялись.

У больных ДЭ I стадии выявлялась микроочаговая симптоматика в виде нистагма, симптомов орального автоматизма, легкой анизо-рефлексии (по оригинальной шкале 40±2 балла). У больных ДЭ II стадии выявлялись пирамидные нарушения (анизорефлексия), мозжечковые расстройства (нарушение координации, походки), нистагм, нарушение функции черепных нервов (элементы псевдобульбарного синдрома), реже расстройства чувствительности (по оригинальной шкале 38±3 балла).

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение больных по стадиям с учетом результатов магнитно-резонансной томографии представлено в табл. 2.

Таблица 2

Диагностические критерии при магнитно-резонансной томографии головного мозга больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Морфологический паттерн ДЭ1 (п=54) ДЭН (п=66)

Наружная гидроцефалия 49 (90,7%) 59 (89,3%)

Внутренняя гидроцефалия 43 (79,6%) 62 (93,9%)

Расширение периваскулярных пространств 22 (40,7%) 31 (46,9%)

Дистрофические очаги 19 (35,2%) 24 (36,3%)

Постишемические очаги 2 (3,7%) 34 (51,5%)

Лейкоареоз 0 15 (22,7%)

В пользу ДЭ II стадии свидетельствовали внутренняя гидроцефалия, наличие постишемических очагов и лейкоареоза

Оценка допплерографических показателей до назначения терапии у больных ДЭ I и П стадии свидетельствовала об изменении гемодинамики. У 47,5 % отмечалось ускорение скоростных показателей, преимущественно в интракраниальных артериях, как систолической, так и средней скоростей кровотока; увеличение показателей периферического сопротивления и снижение упруго-эластических свойств сосудистой стенки во всех исследуемых бассейнах, снижение коэффициента на гиперкапниче-скую нагрузку, что в целом можно расценить как тенденцию к ангиос-пазму. У 55,0 % больных отмечались снижение скоростных показателей по исследуемым артериям (средняя, систолическая и диастолическая), а также повышение уровня периферического сопротивления и снижение упруго-эластических свойств сосудистой стенки, что расценивалось как синдром гипоперфузии, умеренная степень венозных нарушений.

Соотношение показателей допплерограммы у больных во всех трех группах до лечения: распределение частот в спектре, направление кровотока, звуковые характеристики допплеровского сигнала, коэффициента асимметрии в обследуемых группах существенно не изменялись.

У больных ДЭ I и II стадий по данным ЭЭГ до начала лечения отмечались полиморфная дизритмия, пароксизмальная активность; у ряда пациентов очаговая патологическая активность, признаки дисфункции стволовых структур, свидетельствующие о нарушении функциональной активности неспецифических срединных структур мозга, косвенные признаки ликвородинамических нарушений.

Динамика клинико-физиологических показателей у больных ДЭ при применении JIT и ТЭС.

Динамику клинических и функциональных показателей больных I группы сравнивали с динамикой у пациентов III (контрольной) группы. В результате проведенного лечения у 29 (72,5 %) больных I группы и у 24 (60,0 %) больных контрольной группы отмечена положительная динамика клинической картины по основным показателям цереброваскулярной недостаточности, таким как цефалгический синдром (р<0,05), головокружение (р<0,05), шаткость при ходьбе (р<0,05), утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности (р<0,05), эмоциональная лабильность (р<0,05), повышенный уровень артериального давления. Однако, положительные клинические изменения у больных III группы были менее выраженными (табл. 3).

Таблица 3

Динамика клинических показателей больных I и III групп в результате лечения

Признак I группа III группа

до лечения после лечения А ДО лечения после лечения А

Головная боль 2,б±0,07 1,8±0,01* 0,8± 0,01 2,3±0,08 1,7±0,02* 0,б± 0,007

Шаткость 1,5±0,04 0,8±0,04* 0,7± 0,009 1,б±0,0б 1,0±0,08* 0,б± 0,008

Головокружение 2,7±0,05 2,0±0,02* 0,7±0,010 2,5±0,09 2,0±0,03* 0,5± 0,008

Шум в голове 2,3±0,07 2,2±0,04 0,1± 0,005 2,4±0,08 2,3±0,03 0,1±0,007

Нарушение сна 2,1*0,06 1,5±0,03* 0,б± 0,009 1,9±0,0б 1,4±0,03* 0,5± 0,008

Утомляемость 2,8±0,17 2,2±0,16 0,б± 0,009 2,5±0,17 2,0± 0,16 0,5± 0,008

Нарушение памяти 2,б±0,0б 2,4±0,04 0,2± 0,005 2,5±0,0б 2,4±0,04 0,1± 0,004

Снижение работоспособности 2,б±0,05 1,7±0,07* 0,9± 0,011 2,6±0,05 1,8±0,07* 0,8± 0,010

Повышенная тревожность 2,5±0,05 2,3±0, Об 0,2± 0,005 2,4±0,05 2,2±0,0б 0,2± 0,000

Эмоциональная лабильность 2,4±0,07 1,б±0,05* 0,8± 0,011 2,5±0.07 1,8±0.05* 0,7±0.010

Средняя сумма баллов 24,1±1,8 18,5±1,1* 5,6±0,01« 23,2±1,9 18,б±1,7 4,б±0,01

Примечание: Д - показатель, отражающий динамику выраженности симптомов при лечении;

* - показатели, статистически достоверно изменившиеся (р < 0,05) после лечения;

• - статистически достоверное различие динамики показателей больных I группы от динамики показателей больных III группы (р<0,05) в результате лечения.

Достоверных признаков регресса очаговой неврологической симптоматики в исследуемых группах после проведенного курса лечения не отмечалось.

После проведенного курса лечения в исследуемых группах у пациентов ДЭ наблюдалась отчетливая положительная динамика в оценке допплерографических показателей: нормализация средней и систолической скорости кровотока, нормализация показателей реактивности на гипер- и гипокапнические нагрузки, индекса вазомоторной реактивности, а также отмечено улучшение упруго-эласгических свойств сосудистой стенки в виде уменьшения систоло-диастолического индекса, восстановление венозного оттока до нормальных величин. Отчетливая нормализация допплерографических

показателей отмечалась у 80,0% больных I группы, существенное улучшение - у 10,0 % больных. Соответствующие показатели в III группе больных составили 70,0 % и 10,0 % (табл. 4).

Таблица 4

Оценка результатов УЗДГ исследования у больных I и III групп после курса лечения

Результат проведенного лечения I группа (п=40) III группа (п=40)

Нормализация допплерографических показателей 80,0% 70,0%

Улучшение допплерографических показателей 10,0% 10,0%

Без эффекта 10,0% 20,0%

По данным ЭЭГ после проведенного курса терапии изменения биоэлектрической активности головного мозга у пациентов в исследуемых группах отмечался положительный эффект, что характеризовалось понижением степени дисфункции стволовых структур, уменьшением выраженности ликвородинамических нарушений и паро-ксизмальной активности, восстановлением альфа-ритма. Положительная динамика ЭЭГ показателей в I и III группе составила, соответственно 87,5 % и 75,0 % (табл. 5).

Таблица 5

Оценка результатов исследования электроэнцефалографических показателей больных ДЭI и III групп после курса лечения

Результат проведенного лечения I группа (п=40) III группа (п=40)

Выраженная положительная динамика 52,5% 37,5%

Умеренная положительная динамика 35,0% 37,5%

Без эффекта 12,5% 25,0%

Динамика клинико-физиологическш показателей у больных ДЭ при комбинированном лечении с применением ЛТ, ТЭС и МТ.

При проведении анализа эффективности применения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных ДЭ установлено, что положительная динамика клинических симптомов отмечалась у 33 больных II основной группы (82,5 %), в то время как в контрольной группе только у 24 (60,0 %) пациентов (р<0,05).

После курса проводимой терапии отмечена позитивная динамика по основным показателям цереброваскулярной недостаточности, таким как цефалгический синдром, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение сна, утомляемость, снижение работоспособности и эмоциональная лабильность (табл. 6)

Таблица 6

Динамика клинических показателей больных ДЭ II и III групп в результате лечения

Признак II группа III группа

ДО лечения после лечения д До лечения после лечения Д

Головная боль 2,4±0,07 1,6±0,01* 0,8±0,01 2,3±0,08 1,7±0,02* 0,б± 0,007

Шаткость 1,4±0,07 0,7±0,04* 0,7± 0,009 1,6± 0,06 1,0± 0,08* 0,б± 0,008

Головокружение 2,б±0,07 1,9±0,02* 0,7± 0,010 2,5±0,09 2,0±0,03* 0,5±0, OOS

Шум в голове 2,2±0,07 1,б±0,04 0,1± 0,005 2,4±0,08 2,3±0,03 0,1± 0,007

Нарушение сна 2,0±0,07 1,4±0.03* 0,6± 0,009 1,9±0,0б 1,4±0,03* 0,5± 0,008

Утомляемость 2,б±0,07 2,0±0,16 0,6± 0,009 2,5±0,17 2,0±0,16 0,5± 0,008

Нарушение памяти 2,7±0,07 2,1±0,04 0,2± 0,005 2,5±0,0б 2,4±0,04 0,1±0,004

Снижение работоспособности 2,7±0,07 1,6±0,07* 0,9±0,011 2,6±0,05 1,8±0,07* 0,8±0,010

Повышенная тревожность 2,6±0,07 1,8±0,06 0,2± 0,005 2,4±0,05 2,2±0, Об 0,2± 0,006

Эмоциональная лабильность 2,3±0,07 1,3±0,05* 0,8± 0,011 2,5±0,07 1,8±0,05* 0,7±0,010

Средняя сумма баллов 23,5±1,3 16,0±1,1* 7,5±0,01* 23,2±1,9 18,б±1,7 4,б±0,01

Примечание. Д - показатель, отражающий динамику выраженности симптомов при лечении, * - показатели, статистически достоверно изменившиеся (р<0,05) после лечения • - статистически достоверное различие динамики показателей больных II группы от динамики показателей больных 1П группы (р<0,05) в результате лечения.

После проведения комплексного лечения у 87,5% пациентов II группы выявлена отчетливая нормализация допплерографических показателей, улучшение - у 7,5% пациентов; в III группе в 70,0% и 10,0% случаев соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Оценка результатов УЗДГ исследования у больных ДЭ II и III групп после курса лечения

Результат проведенного лечения II группа (п=40) III группа (п=40)

Нормализация догашерографических показателей 87,5% 70,0%

Улучшение допплерографических показателей 7,5% 10,0%

Без эффекта 5,0% 20,0%

Оценка биоэлектрической активности головного мозга после курса терапии свидетельствовала о положительной динамике в обеих группах (табл. 8).

Таблица 8

Оценка результатов исследования электроэнцефалографических показателей больных ДЭ II и III групп после курса лечения

Результат проведенного лечения II группа (п=40) III группа (п=40)

Выраженная положительная динамика 60,0% 37,5%

Умеренная положительная динамика 35,0% 37,5%

Без эффекта 5,0% 25,0%

Положительная динамика по результатам ЭЭГ во II основной и контрольной группах составила 95,0 % и 75,0 % соответственно. Однако в основной группе пациентов, результаты с выраженными по положительными изменениями составили 60,0 %, а в контрольной группе только 37,5 %.

Сравнительный анализ результатов лечения среди трех групп больных показал, что применение комплексного воздействия в виде JIT, ТЭС и МТ приводит к значительному улучшению клинических (табл. 9) и функциональных показателей (табл. 10, 11).

Исследованием установлено, что позитивные изменения в клинической картине заболевания выявлены в среднем в I группе к 7 дню, во II группе к 5 дню, в то время как в контрольной группе только к 910 дню от начала лечения больных ДЭ.

Таблица 9

Сравнительные данные динамики клинических показателей в результате _лечения у больных ДЭ

Признак I группа II группа III группа

до лечения после лечения Л ДО лечения после лечения Д ДО лечения после лечения Д

Головная боль 2,6±0,07 1,8±0,01 0,8±0,01 2,4±0,07 , 1,6±0,01* 0,8±0,01 2,3±0,08 1,7±0,02* 0,6±0,00 7

Шаткость 1,5±0,04 0,8±0,04* 0,7±0,009 1,4±0,07 0,7±0,04* 0,7±0,009 1,6±0,06 1,0±0,08* 0,6±0,008

Головокружение 2,7±0,05 2,(Ш),02* 0,7±0,010 2,6±0,07 1,9±0,02* 0,7±0,01 2,5±0,09 2,0±0,03* 0,5±0,008

Шум в голове 2,3±0,07 2,2±0,04 0,1±0,005 2,2±0,07 1,6±0,04 0,1 ±0,005 2,4±0,08 2,3±0,03 0,1±0,007

Нарушение сна 2,1 ±0,06 1,5±0,03* 0,6±0,009 2,0±0,07 1,4±0,03* 0,6±0,009 1,9±0,06 1,4±0,03* 0,5±0,008

Утомляемость 2,8±0,17 2,2±0,16 0,6±0,009 2,6±0,07 2,0±0,16 0,6±0,009 2,5±0,17 2,0±0,16 0,5±0,008

Нарушение памяти 2,6±0,06 2,4±0,04 0,2±0,005 2,7±0,07 2,1±0,04 0,2±0,005 2,5±0,06 2,4±0,04 0,1±0,004

Снижение работоспособности 2,6±0,05 1,7±0,07* 0,9±0,011 2,7±0,07 1,6±0,07* 0,9±0,011 2,6±0,05 1,8±0,07* 0,8±0,010

Повышенная тревожность 2,5±0,05 2,3±0,06 0,2±0,005 2,6±0,07 1,8±0,06 0,2±0,005 2,4±0,05 2,2±0,06 0,2±0,006

Эмоциональная лабильность 2,4±0,07 1,6±0,05* 0,8±0,011 2,3±0,07 1,3±0,05* 0,8±0,011 2,5±0,07 1,8±0,05* 0,7±0,010

Средняя сумма баллов 24,1±1,8 18,5±1,1» 5,6±0,0! • 23,5±1,3 16,(Ж,1* 7,5±0,01» 23,2±1,9 18,6±1,7 4.6±0,01

Примечание. Д - показатель, отражающий динамику выраженности симптомов при лечении;

* - показатели, статистически достоверно изменившиеся (р < 0,05) после лечения;

• - статистически достоверное различие динамики показателей больных I группы и II группы от динамики показателей больных III группы (р<0,05) в результате лечения.

Таблица 10

Сравнительные данные динамики допплерографических показателей больных ДЭ трех групп в результате лечения.

Результат проведенного лечения I группа (п=40) И группа (п=40) III группа (п=40)

Нормализация допплерографических показателей 80,0% 87,5% 70,0%

Улучшение допплерографических показателей 10,0% 7,5% 10,0%

Без эффекта 10,0% 5,0% 20,0%

Таблица 11

Сравнительные данные динамики электроэнцефалографических показателей больных ДЭ трех групп в результате лечения.

Результат проведенного лечения I группа (п=40) II группа (п=40) III группа (п=40)

Выраженная положительная динамика 52,5% 60,0% 37,5%

Умеренная положительная динамика 35,0% 35,0% 37,5%

Без эффекта 12,5% 5,0% 25,0%

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что комплексное лечение с использованием эналаприла, цитофлавина, транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии наиболее эффективно; способствует снижению выраженности клинических симптомов; восстановлению показателей церебральной гемодинамики, улучшению венозного оттока и нормализации показателей биоэлектрической активности головного мозга в виде восстановления альфа-ритма, уменьшения степени дисфункции стволовых структур.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное клинико-нейровизуализационное исследование позволило диагностировать дисциркуляторную энцефалопатию I стадии у 45,0 %, II стадии - у 55,0 % обследованных. При магнитно-резонансной томографии диагностические признаки ДЭ II стадии в виде внутренней гидроцефалии, постишемических очагов и лейкоареоза выявлены, соответственно, в 93,9 %, 51,5 % и 22,7 % случаев.

2. При оценке церебральной гемодинамики у 47,5 % больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий отмечалось ускорение скоростных показателей, преимущественно в интракраниальных арте-

риях, увеличение показателей периферического сопротивления и снижение упруго-эластических свойств сосудистой стенки во всех исследуемых бассейнах, снижение коэффициента на гиперкапническую нагрузку. Снижение скоростных показателей по исследуемым артериям, повышение уровня периферического сопротивления и снижение упруго-эластических свойств сосудистой стенки установлено у 55,0 % больных. Исследование биоэлектрической активности головного мозга позволило выявить наличие полиморфной дизритмии, пароксизмаль-ной активности, признаки дисфункции стволовых структур и косвенные признаки ликвородинамических нарушений у больных.

3. Разработана методика комбинированного воздействия лечебными физическими факторами в виде последовательного воздействия транскраниальной электро- и магнитотерапии. Предложенная методика позволяет воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания, что повышает эффективность комплексного лечения.

4. Комбинированное применение транскраниальной электростимуляции, переменного магнитного поля и цитофлавина на фоне базовой медикаментозной терапии при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии способствует снижению выраженности клинических симптомов, восстановлению показателей церебральной гемодинамики у 87,5 % и их улучшению у 7,5 %; выраженным позитивным изменениям биоэлектрической активности головного мозга у 60,0 % и умеренной положительной динамике у 35,0 % пациентов.

5. Комплексное лечение с включением комбинированных физических факторов позволило эффективнее купировать головную боль, головокружение, эмоциональную неустойчивость по сравнению с использованием медикаментозных средств в виде моновоздействия и применением лекарственной терапии, дополненной транскраниальной электростимуляцией. В результате проведенного курса лечения отмечено наступление положительной динамики в I группе в среднем к 7 дню, во II - к 5 дню, в III группе к 9-10 дню от начала лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику и динамическое наблюдение за течением патологического процесса у больных дисциркуляторной энцефалопатией следует проводить с использованием компьютерной, магнитно-резонансной томографии головного мозга, транскраниальной доппле-рографии, электроэнцефалографии.

2. Транскраниальную электроанальгезию проводить при помощи аппарата «Трансаир-03». При этом дуплицированные электроды устанавливать на коже надбровий (катод) и в области сосцевидных отростков (анод). Форма биполярных импульсов электрического тока прямоугольная, частота 77 Гц, сила тока 0,5-1,0 мА. Каждую последующую процедуру увеличивать силу тока на 0,2-0,3 мА до достижения 2-3 мА. Продолжительность первой процедуры 15 мин, затем каждую последующую процедуру продолжительность воздействия увеличивать на 5 мин до 30 мин. Продолжительность курса лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

3. Комбинированное воздействие физическими факторами с использованием транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии рекомендуется осуществлять ежедневно, чередуя по дням. Использовать аппараты «Трансаир-03» и «Полюс-2М». В первый день проводить транскраниальную электростимуляцию по указанной выше методике, на следующий день - магнитотерапию. Парные индукторы-электромагниты с прямоугольным сердечником устанавливать рабочей поверхностью с маркировкой «№> контактно в области синокарсггид-ных зон. Форма магнитного поля синусоидальная, режим генерации прерывистый, частота 50 Гц, магнитная индукция 25 мТл (что соответствует II ступени мощности), продолжительность воздействия 10 мин. Общая продолжительность курса физиотерапии 8-10 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюмов С.Ф. Динамика биоэлектрической активности у больных дисциркуляторной энцефалопатии на фоне терапии цигофлавином / Е.Г. Клочева, А.Г. Шиман, Е.Б. Фомина, С.Ф. Каюмов, Л.Г. Сальникова, М.В. Жукова// Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации / Сборник научных трудов. -СПбГМА., 2005. - С. 58-60.

2. Каюмов С.Ф. Избранные методики электролечения больных дисциркуляторной энцефалопатией / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Ф. Каюмов, О.Г. Шучалин, В.А. Егорова //Нелекарственная медицина. - 2007. -№3.-С. 26-28.

3. Каюмов С.Ф. Применение физических факторов в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Ф. Каюмов, О.Г. Шучалин, М.В. Жукова, А.М. Шакиров, В.А. Егорова // Учебное пособие. - СПб. - 2007. - 36 с.

4. Каюмов С.Ф. Применение комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне артериальной гипертензии / С.Ф. Каюмов, Е.Г. Клочева, С.В. Пирогова, Л.Г. Шиман, В.В. Богомолов //Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2009. - №2. - С. 208-212.

5. Каюмов С.Ф. Комплексная терапия больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий / С.Ф. Каюмов // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии. Матер, науч. конф.: СПб, 2009. - С. 228-229.

6. Каюмов С.Ф. Эффективность применения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией / А.Г. Шиман, С.Д. Шоферо-ва, Е.Г. Клочева, С.Ф. Каюмов, В.В. Богомолов //Ежегодные Давиден-ковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции СПб.-2009.-С. 166-167.

7. Каюмов С.Ф. Использование физических факторов в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне артериальной гипертензии / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д.Шоферова, С.Ф.Каюмов, М.В.Жукова, В.В. Богомолов // Новая медицинская технология. - СПб. -2010.-45 с.

8. Каюмов С.Ф. Оценка эффективности назначения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии / С.Ф. Каюмов, С.Д. Шоферова, В.В. Богомолов, Л.Г. Шиман // Актуальные проблемы медицины и биологии // Матер, науч.-практич. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - С. 182-184.

9. Каюмов С.Ф. Заявка 2009112932. Способ лечения больных с гипертонической энцефалопатией 1-Н стадии / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, С.Ф. Каюмов, В.В. Богомолов, Л.Г. Шиман Решение о выдаче патента на изобретение от 28.05.10.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гц - герц

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия КТ - компьютерная томография JIT - лекарственная терапия мА - миллиампер

МРТ - магнитно-резонансная терапия мТл - миллитесла МТ - магнитотерапия ПеМП - переменное магнитное поле ТЭС - транскраниальная электростимуляция УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФТЛ - физиотерапевтическое лечение ЭЭГ - электроэнцефалография

ЛР№ 020496

Подписано в печать 22.06.2010 г. Заказ № 363. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29.