Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Применение метода двойного дренирования брюшной полости у больных с опухолями яичников

Методы дренирования совершенствуются параллельно развитию хирургии, предлагаются новые методики, используются современные материалы для создания новых дренажных систем практически во всех областях современной хирургии (Cahill, 2005, Rayatt et al., 2005). Однако, несмотря на многообразие способов дренирования, выбранный хирургом метод дренажа не всегда адекватен патологическому процессу и иногда отрицательно сказывается на результатах лечения (Толстых П.И., Иванян А.Н., 2001; Tander, 2003; Roush, 1990; Lopes, 1995). Высок риск тяжелых послеоперационных осложнений - перитонит, несостоятельность швов, свищи и т.д. (Ахметзянов Ф.Ш., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2005; Roush, 1990)

Создание методик комплексного, рационального лечения, включающих в себя патогенетически обоснованный выбор способа дренирования, обеспечивающего полноценную санацию, канализацию и подведение лекарственных препаратов непосредственно к гнойному очагу остается актуальной проблемой. Лишь в отдельных случаях дренажи используются для интраабдоминального дискретного или постоянного введения лекарственных препаратов, в том числе медленного постоянного промывания брюшной полости антисептиком с одновременным его выведением через контр дренаж - лаваж (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2001).

Несмотря на внедрение современных методов диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия и др.) и комплексной терапии, отмечается рост заболеваемости и смертности от рака шейки матки, рака эндометрия, миомы, саркомы матки, трофобластической болезни, рака яичников, маточной трубы, влагалища и вульвы (под ред. Гилязутдиновой З.М., 2000; Моисеенко Т.И., 2003; Бородин Ю.И. и соавт., 2005; Голотина Л.Ю. и соавт., 2005) Выбор адекватного метода дренирования чрезвычайно важен в онкогинекологии для успешного течения послеоперационного периода. В этой связи, предпочтение в выборе метода дренирования у онкогинекологических больных отдается трансвагинальному варианту через открытый купол влагалища после экстирпации матки или кольпотомное отверстие при сохраненной матке (Толстых П.И. и соавт., 2002; Муканов М.М., 2002). При выборе должны учитываться особенности течения опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства, комплексность лечения данной категории больных, а, следовательно, оно должно быть многофункциональным (Милонов О.Б. и соавт., 1999; Голотина Л.Ю., 2002; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2005; Harder et al., 199.3; Lans-down. et al., 1995).

С увеличением количества распространенных процессов проблема лечебного дренирования в онкогинекологии с целью проведения контактной химиотерапии приобретает новый смысл (Сидоренко Ю.С. и соавт., 2005). Оригинальные варианты специального дренирования брюшной полости при онкогинекологических заболеваниях для проведения внутриполостной противоопухолевой терапии, разработанные академиком РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко, прекрасно зарекомендовали себя и широко применяются в повседневной практике гинекологов Ростовского НИИ онкологии.

Вместе с тем, применение дренажных систем у онкогинекологических больных отдельно рассматривается достаточно редко (Приходько Е.В., 1996; Левченко Н.Е., 2005; Lopes, 1995). Использование дренажей в гинекологической клинике при гнойно-воспалительных процессах определяется в основном общехирургическими показаниями без анализа связи их с локализацией и распространенностью, объемом оперативного вмешательства, особенностями послеоперационного течения болезни и возможным последующим лечением.

Таким образом, подробное изучение специфичных дренажных систем и особенностей проведения послеоперационного дренирования и лекарственного лечения у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов малого таза является актуальным на сегодняшний день.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных раком яичников и гнойно-воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки за счет локальной лекарственной терапии при двойном дренировании малого таза.

Задачи исследования:

1. разработать и применить способ противоопухолевой химиотерапии больных раком яичников с использованием метода двойного дренирования;

2. разработать и применить способ противовоспалительной лекарственной терапии больных гнойно-воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки с использованием метода двойного дренирования;

3. дать сравнительную оценку побочных реакций и возможных осложнений при традиционных и предложенных методах лечения больных злокачественными заболеваниями рака яичников;

4. изучить иммунный статус больных раком яичников до и после проведения химиоиммунотерапии.

Научная новизна

В диссертационной работе впервые: разработан и применен способ проведения химиотерапии больным раком яичников с использованием двойной дренажной системы для введения химиопрепаратов на аутоплазме (Патент РФ №2283107 на изобретение «Способ лечения распространенного рака яичников» от 10.09.2006г. Бюл. № 25 от 10.09.2006); разработан и применен способ оценки эффективности противоопухолевого лечения больных раком яичников при проведении химиотерапии с использованием метода двойного дренирования (Заявка на изобретение № 2005106002/14(007413) «Способ оценки эффективности и противоопухолевой терапии больных раком яичников». Приоритетная справка от 03.03.2005г.); разработан и применен способ проведения противовоспалительной лекарственной терапии больным гнойно-воспалительными образованиями придатков матки с использованием двойной дренажной системы (Патент № 2284820 «Способ лечения двусторонних гнойных опухолевидных образований придатков матки». Бюл. № 28 от 10.10.2006г.); обоснованы преимущества предложенного способа введения противоопухолевых и противовоспалительных лекарственных препаратов с использованием метода двойного дренирования брюшной полости у онкологических и гинекологических больных, по сравнению с традиционной методикой лечения.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют рекомендовать метод лекарственной терапии, использующий метод двойного дренирования для введения препаратов в брюшную полость, с целью воздействия на патологический очаг с одновременным осуществлением адекватной дренажной функции в послеоперационном периоде у онкологических и гинекологических больных. Данная методика позволяет сократить сроки и улучшить результаты лечения за счет снижения побочных токсических эффектов используемых средств. Разработанный способ определения эффективности проводимой химиотерапии позволяет объективно оценить степень цитотоксичности применяемых препаратов и своевременно корректировать схемы лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод двойного дренирования и разработанные на его основе способы лечения больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов малого таза внедрены в работу отделений гинекологии ФГУ «РНИОИ Росздрава", гинекологическом отделении больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, Новочеркасском, Таганрогском и Ростовском онкодис-пансерах.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения метода двойного дренирования брюшной полости у больных со злокачественными и воспалительными опухолями яичников при проведении противоопухолевой и противовоспалительной терапии для повышения эффективности лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005).

Апробация диссертации состоялась 11 мая 2006г. на заседании Ученого совета при Федеральном Государственном Учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 133 отечественных и 109 зарубежных источников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование дренажных систем в онкогинекологической практике определяется в основном общехирургическими показаниями без анализа связи с локализацией и распространенностью опухолевого процесса, объемом оперативного вмешательства, особенностями послеоперационного течения болезни и качеством жизни пациенток, а также возможным последующим лечением. Вместе с тем только комплексное патогенетически обоснованное, рациональное лечение больных раком гениталий может дать обнадеживающие результаты. Среди лечебных мероприятий трудно переоценить значение адекватности дренирования. Весьма существенным моментом в плане успешного лечения в послеоперационном периоде больных при гнойно-воспалительных процессах является создание эффективного дренирования брюшной полости и адекватная терапия.

Основным принципом дренирования брюшной полости является адекватность. Под адекватным дренированием брюшной полости следует понимать временную, управляемую врачом, связь между брюшной полостью и внешней средой, обеспечивающую выполнение определенного комплекса задач. Обязательным является непрерывное и полноценное выведение из брюшной полости всей образующейся и накапливающейся там жидкости, а также введение в брюшную полость необходимых лекарственных препаратов (Коссович М.А., 1990).

Проблема лечения злокачественных опухолей яичников весьма актуальна и постоянно находится в центре внимания онкогинекологов в связи с увеличением распространенности и смертности от этого заболевания (Ozols, 2005). Необходимо отметить, что современная тактика лечения больных раком яичников требует комплексного применения хирургического и химиотерапевтического методов лечения.

Злокачественные опухоли яичников характеризуются быстрым ростом, склонностью к метастазированию, диссеминацией по брюшине, накоплением асцита.

Лечение больных с распространенным раком яичников должно начинаться с выполнения циторедуктивной операции с целью удаления или максимальной резекции как самой первичной опухоли, так и всех её метастазов. Эта операция является важнейшим этапом лечения больных распространенным раком яичника. После операции при наличии остаточных опухолей или при распространении процесса применяется адъювантная химиотерапия. Однако основным методом лечения все равно остается хирургический, поэтому проведение адекватного, патогенетически обоснованного дренирования в послеоперационном периоде чрезвычайно важно для обеспечения эффективности лечения (Gagliardi, 2005).

Обеспечение адекватного дренирования у больных с воспалительными и, в первую очередь, гнойными процессами придатков матки - одно из основных и обязательных условий операции. Это положение обусловлено необходимостью производить в послеоперационном периоде эвакуацию раневого содержимого из брюшной полости, в первую очередь из области удаленных гнойных придатковых образований. Ряд авторов отмечают, что течение острых гнойных сальпингитов, осложненных пельвио-перитонитом, становилось значительно благоприятней при использовании санационной лапароскопии. Ценность лапароскопического исследования повышается в связи с возможностью выполнить направленное дренирование брюшной полости, а также осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов (Савельева Г.М. и соавт., 1980, 1987; Краснопольский В.И. и соавт., 1999).

Академиком РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко предложен оригинальный метод двойного дренирования при оперативных вмешательствах в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, позволяющий не только осуществлять адекватное дренирование брюшной полости, но и проводить необходимую лекарственную терапию. Предложенный метод явился методической основой для разработки новых патогенетически обоснованных методов лекарственного лечения больных раком яичников и осложненными опухолевидными гнойно-воспалительными образованиями придатков матки, требующими выполнения оперативного пособия.

Под нашим наблюдением находились 84 больные раком яичников IIIa-b стадии и 53 пациентки с гнойно-воспалительными процессами придатков матки, подвергшихся комплексному лечению в гинекологическом отделении Ростовского НИИ онкологии.

Пациентки обеих групп были разделены на две подгруппы: основную и контрольную. В основных подгруппах во время оперативного вмешательства формировали оригинальную дренажную систему, а в контрольных подгруппах дренирование производили по общепринятой методике.

Сравнительный анализ контингента больных в подгруппах изучаемых групп показал сопоставимость их по возрасту, нозологии, степени распространенности опухолевого или воспалительного процесса, объему оперативного вмешательства.

Большинство больных раком яичников обратились к врачу в сроки 3-6 месяцев после появления первых признаков заболевания, при этом у всех больных, вне зависимости от сроков обращения к врачу, была диагностирована IIIa-b стадия рака яичников. Подавляющее число пациенток имело различную общесоматическую патологию разной степени выраженности. Наиболее часто у пациенток основной и контрольной подгрупп встречались сердечно-сосудистая патология, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и ожирение различной степени. У 77,5 % больных раком яичников имело место различное сочетание сопутствующей общесоматической патологии. Это, прежде всего, касалось патологии желудочно-кишечного тракта, осложненной нарушением функции печени. Всем больным раком яичников первым этапом лечения была выполнена лапаротомия с выполнением операции полного объема: над-влагалищная ампутация матки с придатками, экстирпация большого сальника. Такое вмешательство считается условно-радикальным, несмотря на выполнение не полного объема оперативного вмешательства, так как все больные были с IIIa-b стадией процесса. У большинства больных объем остаточной опухоли составил более 2 см. При гистологическом исследовании обнаружено, что в среднем в 90% всех случаев имела место циста-денокарцинома, которая, как известно, является наиболее неблагоприятным гистотипом злокачественных опухолей яичников (Бохман Я.В., 1989; Гинекология по Эмилю Новаку, 2002). У большинства больных была отмечена обширная опухолевая диссеминация с нарушением жизненно-важных органов и систем. Оперативное вмешательство в основной подгруппе, выполненное в условно-радикальном объеме, заканчивалось дренированием брюшной полости микроирригаторами в сочетании с выведением дренажа через цервикальный канал по способу Ю.С.Сидоренко (1987). В контрольной подгруппе выполнялся тот же объем оперативного вмешательства, но без выведения дренажей, т.е. стандартно.

Лечебная тактика при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки определяется степенью выраженности воспалительного процесса и топическим диагнозом. Показаниями к хирургическому лечению явились: острый сальпингооофорит, осложненный тубоовариальным абсцессом -57,1% пациенток в основной подгруппе и 55,6% пациенток в контрольной и острый сальпингооофорит, осложненный пельвиоперитонитом - 42,9% и 44,4% соответственно. При бимануальном исследовании тубоовариальный абсцесс определялся как очень плотное, болезненное, малоподвижное образование. Оно могло располагаться в прямокишечно-маточном углублении или быть двусторонним. Тубоовариальный абсцесс дифференцировали с перекрутом ножки и перфорации объемного образования придатков матки, эн-дометриоидной кистой яичников, абсцессом при аппендиците. Гнойно-воспалительное заболевание полости матки, вызванное гонококковой флорой, проявлялось острой болью внизу живота, усиливающейся при движении, лихорадкой, гнойными выделениями из половых органов, реже тошнотой и рвотой. Клиническая картина при хламидийной инфекции была менее выражена, напоминала синдром раздраженной кишки.

Всем больным была выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. В основной подгруппе больных операция заканчивалась дренированием брюшной полости микроирригаторами в сочетании с выведением дренажа через цервикальный канал по способу Ю.С.Сидоренко (1987). Дальнейшее лечение больных основной подгруппы проводили по оригинальной методике, разработанной академиком РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко В контрольной подгруппе пациенток оперативное вмешательство и последующее ведение проводилось по стандартным методикам.

Общим моментом лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями яичников явилось выполнение дренажных систем. Для этого непосредственно после надвлагалищной ампутации матки с придатками со стороны брюшной полости в канал культи шейки матки сверху вниз во влагалище проводили дренажную трубку диаметром 0,5-0,7 см и длиной 50 см. Трубку со стороны влагалища захватывали зажимом и протягивали до выхода из него. Верхний конец трубки со стороны брюшной полости в конечном положении отставал от верхнего края культи шейки матки так, что после ее ушивания трубка располагалась над линией швов на 1,5-2 см. Дренирование через цервикальный канал сочеталось с микроирригатором, выведенным через задний свод. Для лучшей фиксации дренажных трубок использовалась горизонтальная перемычка -лигатура, которая, опираясь на заднюю стенку культи шейки матки, удерживала дренажи в заданном направлении. Микроирригатор служил для подведения растворов химиопрепаратов в брюшную полость.

Послеоперационная химиотерапия при раке яичников в обеих подгруппах больных проводилась алкилирующими препаратами и антиметаболитами. Доза химиопрепаратов рассчитывали на 1 кг массы тела, учитывая их гемототоксичность. В контрольной подгруппе препараты вводились традиционным путем. Больным основной подгруппы лечение проводили, используя сформированную дренажную систему по предложенному нами методу. Для этого через неделю после операции у больной из локтевой вены натощак забирали 200 мл крови в стандартный стерильный флакон с глюгициром, методом седиментации получали плазму крови. Эрит-роцитарную массу возвращали больной внутривенно капельно. Из плазмы крови в стерильных условиях выделяли лимфоциты. Плазму, лишенную клеток, инкубировали с цитостатиками и реинфузировали внутривенно капельно. Введение препаратов платины проводили на фоне стандартной гипергидратации и форсированного диуреза.

К лимфоцитам, выделенным из плазмы крови больных, добавляли пролейкин в полной питательной среде, выдерживали в СОг-инкубаторе, отмывали стерильным физиологическим раствором и реинфузировали больным через микроирригатор, выведенный через задний свод. Такую последовательность процедур повторяли каждые 3 недели 4 курса, затем каждые 6 недель - 6 курсов.

Роль двойной дренажной системы оценивали с двух позиций. Прежде всего, с хирургической точки зрения, а затем как неотъемлемое звено проводимой химиотерапии. Непосредственную эффективность использования дренажной системы определяли по количеству отделяемой асцитической жидкости, наличию остаточного экссудата в брюшной полости, течению послеоперационного периода (гнойно-септические осложнения, длительность заживления послеоперационной раны). Субъективных негативных реакций со стороны больных на введение и эксплуатацию дренажной системы не отмечалось ни в одном случае. Основные жалобы пациентки предъявляли в связи с тяжестью и объемом оперативного вмешательства и общим соматическим состоянием. При использовании оригинальной дренажной системы количество выделяемой жидкости было в среднем на 80 мл больше, чем при традиционном дренировании, что указывало на большую эффективность ее использования.

О чувствительности остаточной опухолевой ткани, проводимой к химиотерапии, судили, прежде всего, по уменьшению отделяемой через цервикальный канал асцитической жидкости. Объективизация результатов химиотерапии проводилась с помощью цитологического и биохимического исследования полученного экссудата. Поскольку дренажная трубка, выведенная через цервикальный канал, располагалась в самой низшей точке малого таза, полученный клеточный материал служил адекватным показателем эффективности проводимой химиотерапии. В последние годы все чаще применяют методы определения эффективности химиотерапевтического воздействия, основанные на изучении биохимических показателей внутренних сред организма. Нами был разработан способ оценки эффективности проводимой терапии, который позволил ускорить и упростить контроль лечения. Создание такого метода возможно только при условии выбора патогномоничного фактора развития опухолевой болезни. В последнее время большое внимание уделяют изучению роли системы протеолиза при канцерогенезе, опухолевой прогрессии, противоопухолевых воздействиях (Ровенский Ю.А., 1998; Ashish, Shyam, 1997). В последние годы предлагается использование их в качестве маркеров инвазивной и метастатической активности опухоли (Локшина Л.А., 1991). Особого внимания в этом плане заслуживают кинины, относящиеся к семейству протеаз, поскольку они обладают мощной способностью повышать проницаемость капилляров (Cochrane, Griffin, 1982).

Для выполнения предложенного нами способа определения чувствительности остаточной опухоли к химиопрепаратам до и после проведения химиотерапии собирали содержимое, выделяемое из дренажной трубки, выведенной через цервикальный канал. Проводили в нем определение калликреина и прекалликреина по методу Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1974). После этого вычисляли соотношение активности прекалликреина к активности калликреина и по изменению этого соотношения судили об эффективности проводимого лечения. Следует отметить, что полученные значения показателей кининовой системы, а именно коэффициент соотношения АПК/АК, коррелировал с клиническим состоянием больных раком яичников при чувствительности и специфичности 89% и 91% соответственно.

Было установлено, что 63 из 88 больных раком яичников ответили на предложенное лечение полным или частичным уменьшением проявления опухолевой болезни, что подтверждает высокую чувствительность опухоли яичников к действию цитостатиков. При этом число полных ремиссий в основной подгруппе было на 67% больше, чем в контрольной (р<0,01), при равном количестве частичных ремиссий. Случаев стабилизации процесса в основной подгруппе было в 3,3 раза меньше, чем в контрольной. Вместе с тем, необходимо отметить, что стабилизацию процесса при распространенном раке яичников можно расценивать как положительный результат, если по времени она занимает более четырех месяцев, не проявляя себя клинически и не нарушая основных жизненных функций больных. Особо следует отметить полное отсутствие в основной подгруппе прогрессирования злокачественного процесса. Использование ауто-плазмы для введения химиопрепаратов, а также нетрадиционность метода их введения, позволили значительно снизить количество токсических реакций проводимой химиотерапии.

Применение предлагаемого нами способа лечения с использованием двойной дренажной системы для введения химиопрепаратов приводило к достоверному, в 1,9 раза (р<0,01), увеличению средней продолжительности как ремиссии, так и продолжительности жизни по сравнению с традиционным методом лечения. В течение всего периода наблюдения были отмечены достоверно (р<0,01) более высокие показатели выживаемости больных распространенным раком яичников, получивших сочетан-ное введение аутоплазмохимиотерапии и JIAK-терапии с использованием двойной дренажной системы.

Традиционными клиническими критериями определения эффективности лечения онкологических больных являются общая и безрецидивная выживаемость и степень выраженности противоопухолевой терапии. Исследования последних лет позволили дополнить эти критерии таким важным показателем оценки проводимой терапии как качество жизни. Оценка качества жизни является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ проблем больного, и является перспективным методом для всех разделов медицины (Новик А.А. и соавт., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000). По решению Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака (NCI) показатель качества жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов специального лечения после выживаемости и более важным, чем первичный ответ опухоли на противоопухолевое воздействие (Новик А.А. и соавт., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2000). Показатель качества жизни выступает как важнейший критерий в оценке эффективности какого-либо лечения, сравнении методов терапии и внедрения новых подходов к разработке различных лечебных воздействий. При этом исследование уровня качества жизни больных является одним из главных определителей необходимости и целесообразности такого внедрения.

В процессе лечения мы оценивали динамику общего состояния больных в исследуемых подгруппах больных раком яичников по изменению обще соматического статуса в баллах и показателя Карновского по соответствующей шкале в % (Поддубная И.В., 1996, 2001; Новик А.А. и соавт., 1998). Изучение и сравнение показателей ОКЖ и КЖ проводили по шкалам опросников FACT - G.

Причиной низких значений показателя в течение первой недели после оперативного лечения у пациенток контрольной подгруппы, в числе других объективных факторов, явилось стояние дренажей в брюшной полости. В дальнейшем величину показателя ОКЖ, скорее всего, определял характер химиотерапии. Как указывалось выше, больные контрольной подгруппы получали стандартную химиотерапию. В отличие от этого, в основной подгруппе больных дренажи, выведенные через цервикальный канал и задний свод, вызывали субъективные неудобства лишь в 1 -2 суток после операции. В дальнейшем женщины высказывали удовлетворение тем, что дренажные трубки скрыты от глаз посетителей и не мешают при перемене позиции тела. Дальнейшее возрастание показателя ОКЖ в основной группе связано, на наш взгляд, не только с применением метода двойного дренирования, но и с проводимой оригинальной терапией, так как предлагаемая нами химиотерапия, подводимая с использованием установленных дренажей непосредственно к брюшной полости, оказалась менее токсичной и более эффективной, чем стандартная. Считается, что ведущим показателем, определяющим уровень качества жизни больных, а также эффективность проводимого лечения и последующей реабилитации, является психо-эмоциональное состояние пациентов. Отмечено, что в контрольной подгруппе больных раком яичников к 7-ым суткам исследования показатель психо-эмоционального состояния снижался, тогда как у больных основной подгруппы в этот же период он имел выраженную тенденцию к повышению. Естественно, этот факт напрямую может быть связан именно с различными видами дренажей, используемых у этих больных. Разнонаправленные изменения психо-эмоционального состояния отмечены нами и после проведения химиотерапий в контрольной и основной подгруппах больных. Так, в контрольной подгруппе этот показатель имел тенденцию к снижению в последний срок исследования и был достоверно ниже, чем в 1-е сутки исследования. Другая направленность отмечалась в основной подгруппе - после проведенной по предложенной нами методике химиотерапии, показатель психо-эмоционального состояния больных основной группы к концу курса химиотерапии практически не отличаясь значений у здоровых женщин. Такое благоприятное возрастание психо-эмоционального состояния у больных основной подгруппы в динамике исследования происходило в основном за счет уменьшения депрессий, страхов, раздражительности и беспокойства за ухудшение состояния. Пациентки основной подгруппы были довольны тем, как справляются со своей болезнью, меньше думали о неудобствах, связанных с проведением химиотерапии, переставали сравнивать свое состояние с состоянием соседей по палате.

Изучение основных показателей эффективности противоопухолевого лечения показало, что применение предлагаемого нами способа лечения с использованием двойной дренажной системы для введения химиопрепаратов на аутоплазме приводит к достоверному, в 1,9 раза (р<0,01), увеличению средней продолжительности как ремиссии, так и продолжительности жизни больных раком яичников. Л.Ю.Голотиной (1995) удалось улучшить эти показатели по сравнению со стандартной химиотерапией при внутрибрюшинном введении препаратов платины, что указывало на перспективность введения химиопрепаратов именно таким путем. Нам же удалось улучшить показатели путем применения ряда дополнительных факторов. В течение всего периода наблюдения были отмечены достоверно (р<0,01) более высокие показатели выживаемости больных распространенным раком яичников, получивших сочетанное введение атоплаз-мохимиотерапии с использованием двойной дренажной системы.

При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки дальнейшее послеоперационное лечение больных основной подгруппы проводили по оригинальной методике, разработанной академиком РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко. В контрольной подгруппе пациенток оперативное вмешательство и последующее терапевтическое ведение проводилось по стандартным методикам. Обязательным компонентом лечения пациенток контрольной подгруппы было традиционное дренирование брюшной полости, использование в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия, иммуно- и физиотерапия.

У больных основной подгруппы перед операцией из локтевой вены натощак забирали 250 мл крови в стандартный стерильный флакон с глюгициром. Затем больных оперировали с формированием по описанной выше методике двойной дренажной системы.

Методом седиментации забранную перед операцией кровь разделяли на плазму и клеточную взвесь. Эритроцитарную массу инкубировали с антибиотиком (макролид, цефалоспорин) и возвращали больной внутривенно капельно непосредственно после операции, в последующие еще 6 суток антибиотик продолжали вводить по 1 г внутримышечно. Плазму крови делили на три порции и замораживали. Во 2, 4 и 6 сутки от начала лечения порцию плазмы крови размораживали, инкубировали со смесью лекарственных препаратов. После инкубации в смесь плазмы и лекарственных препаратов добавляли желатиноль и реинфузировали больной через микроирригатор, выведенный из заднего свода.

После окончания терапевтических мероприятий при извлечении трубок - одна из них подтягивалась книзу, выходя из культи шейки матки, и увлекала за собой перемычку, которую обрезали.

Довольно часто встречаются осложнения, непосредственно связанные с дренированием - нагноение передней брюшной стенки в месте стояния дренажа. Дренажи, находясь в брюшной полости, являются каналом для оттока патологической жидкости (гноя, асцита, крови), одновременно могут раздражать и травмировать кожу, подкожную клетчатку, способствуя нагноению ран (Caporale N.E. et al., 1996; Chylak J., 2000). В целом число нагноений послеоперационной раны и тканей передней брюшной стенки в месте стояния дренажа составляет от 1,5% до 48,7% (Зюбрицкий Н.М. и соавт., 1993; Chylak J., 2000). Мы проанализировали частоты «хирургических» и «терапевтических» осложнений в основной и контрольной подгруппе больных. Нагноение послеоперационной раны в контрольной подгруппе было отмечено в 22,2% случаев. В основной подгруппе больных, где применялось оригинальное дренажное устройство, такое осложнение встречалось лишь в 1 случае (2,9%). У больной отмечались признаки воспаления в области послеоперационной раны, открылись подкожные лигатурные свищи, проводилось местное лечение, заживление произошло частично вторичным натяжением. Формально это осложнение относится к гнойным, однако не представляет угрозу для жизни больных и достаточно легкого купируется медикаментозно.

Нехирургические осложнения были представлены, в основном, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, а также осложнениями со стороны мочевыводящей системы, органов и пищеварительного тракта. Возникновение осложнений со стороны мочевыводящих путей может быть связано с повышенным всасыванием продуктов эндогенной интоксикации вследствие неадекватного оттока содержимого брюшной полости через традиционные дренажи. В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что в основной подгруппе пациенток таких осложнений было в 3,8 раза меньше.

Таким образом, предложенная академиком РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко двойная дренажная система за счет своего расположения в анатомически самой низкой точке малого таза не только обеспечивает постоянный адекватный отток содержимого брюшной полости, что является одним из наиболее важных этапов послеоперационного ведения больных с гнойно-воспалительными опухолями придатков матки. Но и служит ключевым моментом для проведения управляемой лекарственной терапии, когда возникает необходимость непосредственного контакта препаратов с очагами патологического процесса в брюшной полости.

Двойная дренажная система является базисной для разработки новых способов лечения больных раком яичников, позволяющих облегчить проведение химиотерапии, снизить ее токсические проявления. Подобный вариант дренирования брюшной полости дает возможность осуществить контактную внутрибрюшинную аутоплазмохимиотерапию, которая способствует увеличению продолжительности не только ремиссии, но и отдаленных результатов лечения у пациенток с распространенным опухолевым процессом.