Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом

На правах рукописи

Салем Ахмад Ибрагим

Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом

14.01.17 - хирургия 14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 АВГ 2012

Самара, 2012

005046594

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательно» учреждении высшего профессионального образования «СамарскиГ государственный медицинский университет» Министерства здравоохранение и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович доктор медицинских наук, доцент Шляпников Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, доцент Завалко Александр Федорович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного со1 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Органы женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заполняют единое пространство, представленное брюшной полостью. Это способствует распространению инфекции между ними по разным вариантам: путем контакта, по лимфатическим и кровеносным сосудам связочного аппарата, по спайкам (Пронин В.О., Бойко В.В., 2007; Баулина Н.В. с соавт., 2008; Ahmad G, Duffy J.M. et al., 2008; Gonzalez- Quintero V.H., Cruz- Pachano F.E., 2009). Тубоовариальный абсцесс (TOA), являющийся основной патологией в структуре гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, может осложниться аппендицитом, оментитом, спаечной болезнью брюшной полости, межпетельными абсцессами, кишечными свищами, острой кишечной непроходимостью (Стрижаков А.Н. с соавт., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2006). С учетом воспалительного процесса в брюшной полости у женщин с TOA при неосложненном и осложненном течении тактика лечения должна базироваться на классификации перитонита (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Федоров В.Д с соавт., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2000; Чернов В.Н., Велик Б.М., 2002; Стручков Ю.В. с соавт., 2007), адаптированной к специфике патологии в органах женской половой сферы. При лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки большинство гинекологов придерживается активной хирургической тактики. При этом после удаления патологического очага используют различные способы дренирования брюшной полости (Жиляев Н.И., Жиляев H.H., 2004; Стрижаков А.Н. с соавт., 2005; Магдеев Н.И., Тактаев А.П., 2008; Завалко А.Ф. с соавт., 2011). Хотя успехи лечения женщин с неосложненным TOA убедительны, при развитии осложнений заболевания и выполняемых по поводу них операций летальность остается высокой и достигает 15%. Основной ее причиной является прогрессирующий перитонит и развитие полиорганной недостаточности (Староконь П.М. с соавт., 2008; Корымасов

з

Е.А., 2011). Особенности хирургических осложнений у женщин с TOA требуют взаимодействия врачей различных специальностей (Баулина Н.В. с соавт., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2003; Луцевич Э.В. с соавт., 2003; Завалко А.Ф., 2009; Галимов О.В. с соавт., 2011; Tingstedt В., Isaaksson К. et al., 2007), однако при этом возникают проблемы, решение которых невозможно без принятия организационных, юридически обоснованных решений (Галкин P.A., 2007; Линева О.И. с соавт., 2010).

Анализ лечения больных с перитонитом показывает, что летальность напрямую зависит от числа выполненных релапаротомий (Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Корымасов Е.А., 2011; Цхай В.Ф. с соавт., 2011). Ежегодно появляются новые способы профилактики осложнений в брюшной полости. Такими направлениями при лечении хирургических больных стали обоснованные при ОКН и перитоните интубации желудочно-кишечного тракта (Шуркалин Б.К. с соавт., 2007; . Chousleb Е., Shuchleib S. Et al., 2010), способы временного закрытия брюшной полости на завершающем этапе операции (Григорьев С.Г. с соавт., 2007; Белоконев В.И., Гинзбург Л.Б. с соавт., 2008; Grupp A. et. al., 2007), применение экстракорпоральных методов детоксикации. Однако эти новые подходы еще недостаточно внедрены в практику лечения женщин с TOA, что обусловлено и неполной информированностью, и недостаточной преемственностью между врачами акушерами-гинекологами и хирургами.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения перитонита у женщин с тубоовариальным абсцёссом путем разработки тактики и усовершенствования техники выполнения операций.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения тубоовариального абсцесса.

2. Определить влияние значения индекса брюшной полости, индексов

неспецифической и иммунологической реактивности организма на выбор

4

тактики ведения больных с тубоовариальным абсцессом.

3. Выявить доминирующие симптомы и выделить возможные варианты проявления тубоовариального абсцесса с осложненным течением.

4. Обосновать хирургическую тактику и объем операций у женщин с неосложненным и осложненным тубоовариальным абсцессом.

5. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств у женщин с тубоовариальным абсцессом, направленную на профилактику послеоперационных осложнений.

6. Изучить результаты предлагаемых новых подходов и способов лечения больных с тубоовариальным абсцессом на основе количественных показателей оценки эффективности вмешательств.

Научная новизна

Установлено, что осложнения у женщин с тубоовариальными абсцессами соответствуют классификации перитонита по его распространенности: местный отграниченный, местный неотграниченный и распространенный.

Изучены клинико-лабораторные показатели у больных женщин с тубоовариальными абсцессами, что позволило объяснить динамику изменений клинической картины заболевания вследствие уменьшения грамположительной и увеличения грамотрицательной микрофлоры.

Получены новые данные о вариантах течения тубоовариального абсцесса, осложненного местным неограниченным и распространенным перитонитом.

Доказано, что при лечении больных женщин с тубоовариальными абсцессами техника операции зависит от распространенности перитонита.

Впервые разработаны способ дренирования брюшной полости для

профилактики острой кишечной непроходимости (удостоверение на

рационализаторское предложение № 139 от 29.03.2011г.), устройство для

предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций

на органах малого таза (Патент РФ на полезную модель № 92607 от

5

09.12.2009г.) и способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза (удостоверение на рационализаторское предложение № 179 от 28.11.2011г.).

На основании проведенной оценки тяжести перитонита по Мангеймскому индексу перитонита, индексу брюшной полости, стадиям энтеральной недостаточности, а также по значениям индексов неспецифической и иммунологической реактивности определены показания к интубации желудочно-кишечного тракта, к способам дренирования и вариантам закрытия (окончательное, временное) брюшной полости.

Практическая значимость

Изучение клинико-лабораторных показателей у женщин с тубоовариальным абсцессом выявило различия в симптомах неосложненного и осложненного течения заболевания, что позволяет проводить дифференциальный диагноз. Выявление признака осложненного течения тубоовариального абсцесса в виде перитонита определяет показания к операции, во время которой и устанавливается окончательный диагноз заболевания.

Проведенная работа позволяет выработать интраоперационную тактику, которая зависит от распространенности перитонита и вовлечения на этом фоне в патологический процесс органов брюшной полости.

Комплексное применение разработанных нами способов дренирования брюшной полости, устройства для профилактики развития тонкокишечной непроходимости, обоснованное использование интубации желудочно-кишечного тракта и вариантов закрытия брюшной полости позволили снизить частоту послеоперационных осложнений, показаний к релапаротомии и послеоперационную летальность.

Взгляд на проблему тубоовариального абсцесса и междисциплинарный подход при оказании помощи больным женщинам позволил определить роль и место хирурга в лечении данного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и гинекологического отделений ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» и ММБУ «Городская клиническая больница № 2 им. H.A. Семашко» г.о. Самары. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 и кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Самара, 2010); на V Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2010); на IV Межрегиональной научно-практической конференции — «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2011); на XI Межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, Бугуруслан, 2012).

Публикации работы По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены Патент РФ на полезную модель № 92607 от 27.03.2010 и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные ГБОУ СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 319 источников, из них 273 отечественных и 46 зарубежных. Диссертация

иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами.

7

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинического течения тубоовариального абсцесса зависят от распространенности перитонита. При осложнении его течения местным неотграниченным и распространенным перитонитом доминирующим признаком является перитонит, определяющий показания к операции.

2. Изменение клинической картины тубоовариального абсцесса по мере прогрессирования перитонита обусловлено уменьшением роли грамположительной и увеличением значимости грамотрицательной микрофлоры.

3. Объем операций у женщин с тубоовариальным абсцессом зависит от распространенности перитонита. При осложненном его течения местным неотграниченным и распространенным перитонитом, должны использоваться способы дренирования, отграничивающие малый таз и обеспечивающие возможность проведения проточного его промывания.

4. Показанием к интубации ЖКТ у больных с тубоовариальным абсцессом является 116 стадия энтеральной недостаточности, а показаниями к формированию лапаростомы — повторные вмешательства, выполняемые по поводу осложнений первичной операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен анализ течения заболевания 263 женщин с тубоовариальным абсцессом (TOA). У 100 (38%) больных TOA протекал без осложнений, у 163 (62%) имел осложненное течение. Больные были обследованы с применением клинических, лабораторных, биохимических,

иммунологических и морфологических методов исследования.

Распределение больных с TOA по распространенности перитонита проведено согласно Классификационно-диагностической схеме перитонита (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 2006). Степень тяжести

перитонита оценивали по Мангеймскому индексу перитонита (МИП).

8

Интраоперационную оценку характера поражения органов брюшной полости при перитоните проводили на основании индекса брюшной полости (ИБП), предложенного B.C. Савельевым, М.И. Филимоновым, П.В. Подачиным (1998). Интраоперационную оценку эндогенной интоксикации проводили на основании клинических признаков, предложенных В.А. Корячкиным и В.И. Страшновым (2002), Л.Б. Гинзбургом (2009). Для оценки общей иммунологической резистентности организма больных женщин рассчитывали трехкратно (при поступлении до оперативного вмешательства; после него; при выписке больных из стационара) индексы аллергической настроенности организма (АНО), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), уровня клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Результаты и их обсуждение

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки с точкой зрения хирургической патологии представляют собой воспалительный процесс, развивающийся в брюшной полости, представляя собой местный отграниченный перитонит при тубоовариальном абсцессе, а при его осложнениях местный неограниченный и распространенный (разлитой) перитонит, согласно классификационно-диагностической схеме перитонита B.C. Савельева, М.И. Филимонова, Б.Р. Гельфанда (2000).

На основании ретро - и проспективного анализа клинико-лабораторных данных, из 263 женщин нами были сформированы 2 группы. В первую группу вошли 100 пациенток с местным отграниченным перитонитом (ТОА без хирургических осложнений). Вторую группу составили 163 женщины с местным неотграниченным и разлитым перитонитом. Из II группы выделены две подгруппы пациенток. Подгруппу II А составили 150 женщин, у которых при операциях были использованы традиционные подходы выполнения вмешательств. Подгруппу II Б составили 13 больных, при выполнении операций у которых были использованы разработанные способы

дренирования брюшной полости и варианты завершения операций (рис. 1).

9

Объест исследования (п=263)

Рис. 1. Схема выделения групп и подгрупп

Для корректного сравнения эффективности использованных способов лечения из II группы (163 женщины) были выделены две подгруппы больных, тяжесть перитонита у которых была одинаковой. В подгруппу II Al вошли 40 пациенток из подгруппы II А, у которых были использованы традиционные методы дренирования брюшной полости. Подгруппу II Б1 составили все женщины подгруппы II Б (п=13), у которых были использованы разработанные способы дренирования брюшной полости и варианты закрытия брюшной полости.

Анализ 100 больных I группы показал, что на этой стадии заболевания можно установить диагноз, основываясь на анализе клинических проявлений патологии, вагинальном исследовании и данных УЗИ. Исключением были больные, у которых было сочетание TOA с заболеваниями, которые его маскируют: фибромиома матки, мено-метроррагия; аномалии развития женских половых органов; кистозная дегенерация яичников; метроэндометрит.

Объем операции при неосложненном TOA включал удаление маточной трубы, либо маточной трубы с яичником на стороне TOA. Расширенные

ю

операции у больных данной группы были обусловлены сочетаниями ТОА с фибромиомой матки либо с метроэндометритом и др. (табл. 1).

Таблица 1

Характер оперативных пособий у женщин с TOA при неосложненном течении

№ о/п Характер операций Количество операций

Абс. %

1. Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 37 37

2. Удаление маточной трубы с одной стороны 15 15

3. Удаление придатков с одной стороны 12 12

4. Удаление маточной трубы с двух сторон 9 9

5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками с двух сторон 7 7

6. Удаление придатков с двух сторон 6 6

7. Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 4 4

8. Экстирпация матки с придатками с одной стороны 2 2

9. Экстирпация матки с придатками с двух сторон 2 2

7. Ампутация матки с придатками с одной стороны 1 1

9. Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 1 1

10. Ампутация матки с яичниками с двух сторон 1 1

11. Ампутация матки с трубами с двух сторон 1 1

12. Удаление яичника с одной стороны 2 2

Итого 100 100 100

После завершения основного этапа операции дренирование малого таза традиционными способами путем установки двух дренажей в малом тазу через правую и левую паховые области было достаточным и обеспечивало течение послеоперационного периода без осложнений.

Постановка диагноза у больных II группы при осложненном течении TOA местным неотграниченным и распространенным перитонитом была затруднена. Распространение воспаления на органы малого таза, окружающие TOA, и по брюшной полости обусловливало доминирование симптомов перитонита, под которыми скрывалось течение тубоовариального абсцесса. Выраженная болезненность при пальпации живота и вагинальном исследовании не позволяли выявить TOA. Учитывая эти особенности, нами сделано заключение, что показанием к операции у больных II группы является доминирующий признак - перитонит. Его причина должна быть установлена после выполнения лапаротомии, во время которой определяется

и объем выполняемого оперативного вмешательства.

Установлено, что причиной меняющейся клинической карты ТОА является изменение в брюшной полости характера микрофлоры вследствие развития хирургической патологии в органах брюшной полости.

В посевах из брюшной полости статистически значимо чаще были выявлены различные микроорганизмы у пациенток II группы (34%) тогда как в I группе этот показатель составил лишь 18%. Почти в три раза чаще в посевах из брюшной полости наблюдалась грамотрицательная микрофлора. Ее присутствие является, по нашему мнению, значимым фактором риска развития неотграниченного и распространенного перитонита, в отличие от пациенток I группы (табл.2).

Таблица 2

Результаты бактериологического исследования посевов из брюшной полости у

женщин I и II г] рупп

Характер флоры I группа(п=100) II группа (п=163) Р

Грамположительная 11 11% 28 17,2% 0,18

Грамотрицательная 7 7% 28 17,2% 0,02

Роста микрофлоры нет 82 82% 107 65,6% 0,003

Критерий хи-квадрат=8,73; число степеней свободы=2; р=0,01

Анализ 110 больных с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом, показал, что его течение может протекать по трем вариантам. Первый вариант наблюдается у 20 (18,18%) больных. Его особенность состоит в том, что в малом тазу вокруг ТОА определяется гнойный экссудат в объеме до 200 мл, при этом выявляется воспаление в червеобразном отростке, большом сальнике, прикрывающем вход в малый таз.

При втором варианте - у 74 (67,27%) - гнойный экссудат может быть меньшего объема, но в малом тазу определяется вокруг ТОА рыхлый инфильтрат с вовлечением в него червеобразного отростка, большого сальника, матки, петель тонкой кишки, а также прямой и сигмовидной кишки.

И наконец, третий вариант - у 16 (14,55%) - характеризуется образованием плотного инфильтрата, в который вовлечены органы,

аналогично второму варианту, разделение которого из-за отсутствия дифференцировки между ними крайне затруднено, что может сопровождаться повреждением стенок кишок с массивной бактериальной обсемененностью брюшной полости. Именно третий вариант осложненного течения TOA сопровождался наиболее тяжелыми осложнениями с развитием прогрессирующего перитонита после первичной операции.

Характер оперативных вмешательств у женщин с TOA, осложненным местным неотграниченным перитонитом, менялся вследствие вовлечения в патологический процесс вокруг TOA червеобразного отростка, большого сальника и петель кишечника, что изменяло объем операции (табл.3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств у женщин с ТОЛ, осложненным местным

неотграниченным пе| эитонитом

№ п/п Характер гинекологических операций Количество (п=110) Характер хирургических операций Количество

1. Ампутация матки с придатками с двух сторон 19 Аппендэктомия 79

2. Удаление придатков с обеих сторон 14 Резекция большого сальника 31

3. Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 33 Разделение спаек, устранение ОКН 16

4. Удаление придатков с одной стороны 14 Вскрытие межпетельных абсцессов 10

5. Удаление маточной трубы с двух сторон 15

6. Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 3

7. Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 3

8. Удаление яичников с двух сторон 3

9. Удаление маточной трубы с одной стороны 2

10. Ампутация матки с яичниками с двух сторон 1

11. Ампутация матки с трубами с двух сторон 3

Поэтому после вмешательства на придатках матки, а при показаниях и на матке, при наличии признаков воспаления в аппендиксе требовалось

выполнение аппендэктомии. Такую тактику мы считаем оправданной, так как отдифференцировать вторичные изменения в отростке от первичных, обусловленных распространением инфекции со стороны серозы в направлении слизистой и наоборот, без морфологического исследования органа невозможно. Такой тактики придерживается подавляющее большинство исследователей. Аппендэктомия была выполнена у 71,8% больных с ТОА, осложненного местным неотграниченным перитонитом.

Наши наблюдения показали, что у больных с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом, традиционные способы дренирования малоэффективны. Поэтому были предложены способ дренирования брюшной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 139 от 29.03.2011) и устройство, направленное на профилактику развития ОКН (Патент РФ на полезную модель № 92607 от 09.12.2009), которые позволяли исключить миграцию петель кишечника в малый таз (рис. 2).

Рис. 2. Схема устройства для профилактики развития ОКН после операций на

органах малого таза

Адекватное дренирование полости малого таза после надвлагалищной ампутации и экстирпации матки имеет важное значение. Слепые дренажи не обеспечивали адекватной санации брюшной полости, так как из сливной точки они были направлены вверх. Нами предложен способ сквозного

а

б

в

дренирования полости малого таза, при котором дренаж через брюшную стенку в паховых областях проводили через брюшную полость, полость малого таза, через культю влагалища, а затем через влагалище наружу (удостоверение на рационализаторское предложение № 179 от 28.11.2011). Такой вариант дренирования позволял проводить постоянное и фракционное проточное промывание полости малого таза.

Анализ 53 больных с TOA, осложненным распространенным перитонитом показал, что у 47 (88,7%) женщин перитонит носил характер прогрессирующего, у 6 (11,3%) пациенток - перфоративного.

Вариант 1 (прогрессирующий). После лапаротомии обнаруживали по всей брюшной полости серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный или гнойный экссудат; расширенные, петли кишечника гиперемированные, отечные, покрытые фибринозно-гнойным налетом; перистальтика кишечника вялая либо отсутствует. При ревизии в полости малого таза выявляли тубоовариальный абсцесс без признаков перфорации его стенки, при давлении на который из маточной трубы выделялся густой гной.

Вариант 2 (прободной). После лапаротомии в брюшной полости обнаруживали аналогичные варианту 1 изменения. Однако при ревизии малого таза выявляли тубоовариальный абсцесс, в стенке которого вследствие некроза было отверстие, из которого обильно поступал гной. Характер и количество оперативных вмешательств у женщин с TOA, осложненным распространенным перитонитом представлены в таблице 4.

Важной составляющей частью операции у данной категории больных были показания к интубации ЖКТ, которые мы определяли исходя из стадии энтеральной недостаточности. Наблюдения показали, что из 53 больных показания к интубацию возникли только у 7 (13,2%) с Иб стадией энтеральной недостаточности, у остальных 46 (86,8%) показаний к интубации не было. Эти особенности свидетельствуют о сравнительно «доброкачественном» течении перитонита, причиной которого был TOA.

Таблица 4

Характер и количество оперативных вмешательств у женщин с ТОЛ, осложненным

распространенным пе рнтонитом

№ п/п Характер гинекологических операций Количество (п=53) Характер хирургических операций Количестве

1. Ампутация матки с придатками с двух сторон 7 Аппендэктомия 13

2. Удаление придатков с обеих сторон 5 Резекция большого сальника 8

3. Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 16 Разделение спаек, устранение ОКН 30

4. Удаление придатков с одной стороны 5 Вскрытие межпетельных абсцессов 2

5. Удаление маточной трубы с двух сторон 7

6. Ампутация матки с придатками с одной стороны 2

7. Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 1

8. Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны 4

9. Удаление яичников с двух сторон 1

10. Удаление маточной трубы с одной стороны 3

11. Ампутация матки с трубами с двух сторон 2

При традиционном ведении больных с перитонитом и ОКН операцию наиболее часто завершали окончательным закрытием брюшной полости. Однако такая тактика была не всегда оправдана. При значительных изменениях в брюшной полости и предполагаемом повторном вмешательстве операцию завершали формированием лапаростомы. Среди наблюдаемых нами больных у 3 операция была завершена формированием лапаростомы с помощью большого сальника, у 1 — при помощи перчаточной резины. У 3 женщин брюшная полость была закрыта с помощью развернутых на 180 градусов передних листков апоневроза влагалищ прямых мышц живота (первый этап герниопластики по Майдлю). Первый и второй варианты были использованы у больных с перитонитом, третий - у больных с ОКН.

Из 163 женщин с ТО А, осложненным местным неотграниченным и распространенным перитонитом, послеоперационные осложнения возникли у

40 (24,5%) больных, характер которых представлен в таблице 5.

16

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у женщин с ТОА, осложненным местным

Характер осложнений Число больных

Абс. %

Некроз краевой кожи 6 15

Серомы в послеоперационной ране 14 35

Гематома в послеоперационной ране 3 7,5

Внутрибрюшная гематома таза 2 5

Нагноение послеоперационной раны 3 7,5

Подкожная эвентрация 3 7,5

Острая кишечная непроходимость 4 10

Неразрешившийся перитонит 5 12,5

Итого 40 100

Из данных таблицы следует, что у 26 (65%) больных возникли осложнения в послеоперационной ране. Краевой некроз кожи развился у 6 (15%) женщин с ожирением, из них у 2 - после доступа по Пфаненщтилю, у 4 - после нижнесрединной лапаротомии в зоне локализации пупка. Для устранения осложнения в амбулаторных условиях проводили консервативное лечение с использованием антисептиков.

Анализ развития нагноения раны у 3 (7,5%) больных, гематомы - у 3 (7,5%), серомы - у 14 (35%), подкожной эвентрации - у 3 (7,5%) больных показал, что в основе их развития лежат общие причины. Хотя доступы к органам, расположенным в малом тазу, анатомически и технически хорошо разработаны, в то же время наблюдаемые осложнения потребовали тщательного анализа их причин и разработки мероприятий по их профилактике.

Из 263 больных женщин с ТОА умерли 2 (0,76%) пациентки от прогрессирующего перитонита с развитием полиорганной недостаточности.

У 40 больных с осложнениями, у которых были применены традиционные подходы дренирования брюшной полости и способы завершения операций, релапаротомии выполнены у 13 (35%) пациенток. У 13 больных, у которых были использованы разработанные нами подходы

дренирования брюшной полости и завершения операций, повторная операция потребовалась у 1 (7,7%) женщины (табл.6).

Таблица 6

Число случаев релапаротомий у женщин с ТОА при традиционных и разработанных _подходах дренирования брюшной полости и завершения операции_

Группы исследования Число случаев релапаротомий

Есть Нет Всего

II Б1 (исследуемая группа) 1 12 13

II А1(группа контроля) 14 26 40

Таблица 7

Влияние новых способов дренирования и завершения операций на частоту _релапаротомий_

Показатель Результат

ЧИЛ, % 7,7%

ЧИК, % 35%

САР, %, 95% ДИ 27,3 (6,6-48,1)

СОР, %, 95% ДИ 78(51,0-96,8)

ОШ, 95% ДИ 0,15 (0,018-1,3)

ЧБНЛ, 95%ДИ 3,7 (2,1-15,1)

Анализ таблицы 7 выявил, что применение новых подходов к дренированию брюшной полости у женщин с TOA позволяет снизить абсолютный риск релапаротомий на 27,3%, при отношении шансов 0,15 и снижении относительного риска на 78%. Высокие значения показателей САР, СОР и ЧБНЛ свидетельствуют не только о статистической, но и клинической значимости полученных результатов.

Подтверждением эффективности новых предложений по технике операции является расчет у больных индекса брюшной полости по В.С. Савельеву с соавт. (1998). Так в подгруппе II Al (п=40) он колебался в интервал 6,9 до 14,6; в подгруппе II Б1 (п=13) от 10,4 до 15,75 баллов.

Анализ изменений индексов неспецифической и иммунологической реактивности у пациенток в I группе, а также у больных в 1 и 2 подгруппах II группы показал, что иммунологические показатели имели разнонаправленную динамику. Обращал на себя внимание лейкоцитарный

индекс интоксикации. При выписке из стационара у больных подгруппе ПБ 1, у которых были применены предложенные новые подходов, в результате проведенного лечения он снижался с 2,6 до 1,2 (46%). При этом индексы, отражающие степень участия клеточно-гуморального звена иммунитета (AHO, СИЛМП, КФЗ) повышались, соответственно с 116 до 189 (163%), с 232 до 604 (260%), с 634 до1058 (167%), что свидетельствует об их нормализации.

В целом, количественные показатели оценки эффективности вмешательств показали, что хотя состояние больных женщин во ПБ подгруппе исходно было тяжелее, но применяемые подходы при их хирургическом лечении позволили получить результаты, сопоставимые с лечением пациенток в IA подгруппе, состояние которых по тяжести было достоверно легче. Это позволяет сделать вывод о том, что предлагаемые способы лечения больных с осложненным TOA, обладают большей эффективностью, чем традиционные.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления осложненного тубоовариального абсцесса изменяются по мере распространения перитонита, что обусловлено ростом на 11% этиологической значимости грамотрицательной микрофлоры, по сравнению с неосложненным течением заболевания.

2. Индекс брюшной полости, индексы неспецифической и иммунологической реактивности организма являются информативными показателями динамики течения заболевания в процессе лечения и играют важную роль в определении тактики ведения больных с тубоовариальными абсцессами.

3. Доминирующим признаком тубоовариального абсцесса является перитонит, который по распространенности у 38% больных женщин был местным отграниченным, у 41,8% - местным неотграниченным, у 20,2% -распространенным, с развитием аппендицита в 56,4% наблюдений, спаечной

болезни - в 28,2%, оментита - в 24%, межпетельных абсцессов - в 7,36%, острой кишечной непроходимости - в 6,1% случаев.

4. Интраоперационная тактика и объем операции у больных с тубоовариальном абсцессом зависит от развития воспаления в окружающих его органах и распространенности перитонита, что требует выполнения симультанных вмешательств. На завершающем этапе операции применение традиционных способов дренирования эффективно только при местном отграниченном перитоните. При местном неотграниченном и распространенном перитоните эффективны способы дренирования, изолирующие малый таз и обеспечивающие возможность проведения проточного его промывания.

5. Комплексное применение устройства для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза, а также способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза являются эффективными при лечении больных с осложнениями тубоовариального абсцесса.

6. У больных женщин, оперированных по поводу тубоовариального абсцесса, сочетание интубации желудочно-кишечного тракта с временным закрытием брюшной полости позволило снизить частоту релапаротомий с 35% до 7,7% (относительный риск 78%) и уменьшить послеоперационную летальность с 2,7% до 0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Течение тубоовариального абсцесса следует оценивать по «Классификационно-диагностической схеме перитонита», предложенной B.C. Савельевым с соавт. (2000).

2. У больных с осложненным тубоовариальным абсцессом показано выполнение аднексэктомии. Расширение объема операции связано с наличием сопутствующей генитальной патологии.

3. Необходимо принимать во внимание, что у больных с ТОА местный

неотграниченный перитонит может протекать по трем вариантам, а

20

распространенный перитонит может быть прогрессирующим и перфоративным. Наибольшие трудности могут возникнуть при операциях у больных с местным неотграниченным перитонитом с образованием в малом тазу плотного инфильтрата, разделение которого может сопровождаться повреждением стенок ЖКТ. Повреждение кишечника в зависимости от его уровня служит показанием к резекции с формированием илео- или колостомии.

4. У больных с TOA при распространении перитонита по брюшной полости и вовлечении в патологический процесс окружающих органов (червеобразный отросток, большой сальник, тонкая и толстая кишка) требуется выполнение симультанных вмешательств.

5. При выполнении операций у больных женщин с TOA врачи должны учитывать, что важное значение на завершающем этапе имеют способы дренирования и закрытия брюшной полости. При неосложненном течении TOA можно ограничиться традиционными способами дренирования. При осложненном течении следует рекомендовать разработанные нами способы дренирования.

6. Сложность патологических изменений в брюшной полости у больных с осложнениями TOA обусловливает необходимость привлечения к работе квалифицированного врача-хирурга, который должен участвовать в постановке диагноза, в обосновании интраоперационной тактики, после устранения гинекологом патологии в матке и ее придатках выполнить завершающий этап операции, а при показаниях к релапаротомии возглавить операционную бригаду.

7. У пациенток с TOA в послеоперационном периоде целесообразно рассчитывать индексы неспецифической и иммунологической резистентности организма для своевременно выявления осложнения со стороны органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоконев, В.И. Особенности абдоминальной хирургической патологии у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки [Текст] / В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, В.И. Меркулова, А.И. Салем // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. Мать и дитя. — М., 2009. — С. 262.

2. Салем, А.И. Микробиологические особенности и показатели неспецифического иммунитета у женщин с тубоовариальными абсцессами, осложненными хирургической абдоминальной патологией [Текст] / А.И. Салем // Аспирантские чтения-2009. Труды региональной конф. Молодые ученые - медицине. - Самара,

2009. - С. 45^18.

3. Белоконев, В.И. Динамика индекса неспецифической иммунологической резистентности у больных с тубоовариальными абсцессами, осложненными хирургической абдоминальной патологией [Текст] / В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, А.И. Салем // V Пироговская студенческая научная конф. - Москва,

2010.-С. 28-29.

4. Белоконев, В.И. Профилактика острой кишечной непроходимости у женщин после операций по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза [Текст] / В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, А.И. Салем, А.Б. Насибян, В.И. Меркулова // XVII Межрегиональная научная конф. памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза,

2010.-С. 42-43.

5. Шляпников, М.Е. Тубоовариальные абсцессы: современные клннико-анатомические и микробиологические особенности, объем хирургической помощи, возможности прогнозирования и коррекция послеоперационных осложнений [Текст] / М.Е. Шляпников, В.И. Белоконев, Л.Д. Соловова, В.И. Меркулова, К.Н. Арутюнян, А.И. Салем [и др.] // Практическая медицина. Акушерство и гинекология. Эндокринология. - 2010. - № 4/43. - С. 90-94.

6. Белоконев, В.И. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки [Текст] / В.И. Белоконев, В.И. Меркулова, Р.Я. Ильяшевская, А.И. Салем, М.Е. Шляпников, Г.А. Лосева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, №3.-С. 18-21.

7. Белоконев, В.И. Методы дренирования брюшной полости у пациенток с деструктивными тубообвариальными воспалительными опухолями (клиническая лекция) [Текст] / В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, А.И. Салем // Тольяггинский медицинский консилиум. — 2011. — № 3/4. — С. 17-20.

8. Салем, А.И. Клинико-иммунологические и микробиологические особенности абдоминальной хирургической патологии при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки [Текст] / А.И. Салем // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 1/2. - С. 121-124.

9. Шляпников, М.Е. Коррекция вагинального биоценоза у больных после оперативного лечения гнойно-деструктивных заболеваний придатков матки [Текст] /М.Е. Шляпников, А.И. Салем // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 15 Юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. - Кемерово,

2011.-С. 195-196.

10. Белоконев, В.И. Клинико-анатомический анализ и неинвазивные методы оценки иммунологической резистентности женщин с гнойно-деструктивными заболеваниями придатков матки [Текст] / В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, А.И. Салем [и др.] // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2012. - № 1/2. - С. 43-47.

11. Белоконев, В.И. Клинические особенности и техника операций при перитоните у женщин, обусловленном тубоовариальным абсцессом [Текст] / В.И. Белоконев, А.И. Салем, В.И. Меркулова // Бурденковские чтения. - Пенза, 2012. - С.34-35.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза [Текст]: пат. № 92607 РФ / Салем Ахмад Ибрагим, В.И. Белоконев, М.Е. Шляпников, А.Б. Насибян, A.A. Насибян. - № 2009145778; заявл. 09.12.09; опубл. 09.12.09, Бюллетень № 9; приоритет 09.12.09.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дренирования брюшной полости для профилактики острой кишечной непроходимости [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / Салем Ахмад Ибрагим, В.И. Белоконев, В.И. Меркулова, А.Г. Житлов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 139; заявл. 29.03.11; принято 12.04.11.

2. Способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / Салем Ахмад Ибрагим, В.И. Белоконев, В.И. Шляпников, А.И. Федорин; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 179; заявл. 28.11.11; принято 7.12.11.

Подписано в печать 22.05.2012 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 0000

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» СамГМУ Минздравсоцразвития России 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92.