Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Нетрадиционные способы дренирования в онкогинекологии

^ А

На правах рукописи

ПРИХОДЬКО Екатерина Владимировна

НЕТРАДИЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

14.00.14—онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 1996

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онко логическом институте МЗ и МП РФ.

Научные руководители : доктор медицинских наук

Г.А.Неродо

доктор медицинских наук Т.В. Шелякина

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,

профессор В.П.Юровская доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Поляничко

Ведущая организация - Волгоградская медицинская Академия

Защита состоится 21 июня 1996 года в 14 часов на заседании диссерт; ционного совета К 084.73.01 при Ростовском научно-исследовательско онкологическом институте МЗ и МП РФ (344037, г.Росгов-на-Дону, 14 линия 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научн исследовательского онкологического института МЗ и МП РФ.

з Г>

Автореферат разослан ^^ мая 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.Р.Рубцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дренирование брюшной полости является важным компонентом оперативного лечения, применяется хирургами давно, однако до сих пор на многие частные его аспекты нет общепринятых точек зрения (Поляков Н.Н., 1978; Муха В.Г., 1981; Юхтин Е.М., 1984; Аскангалиев К.Ж. и др., 1991; Наг1апё ЯЖЬ. ег а1„ 1988; ЗсЬишреНск V. й а!., 1993).

Данные литературы по этому вопросу многочисленны, но нередко противоречивы и без анализа связи между методом дренирования, послеоперационным течением болезни, объемом и исходом операции. Единственно, что является более или менее определенным - это показания к дренированию. В общей хирургии часто возникают ситуации, когда дренирование брюшной полости необходимо (при разлитом гнойном перитоните, аппендикулярном абсцессе, панкреатите и др.).

Показаниями к дренированию брюшной полости и малого таза у гинекологических больных является картина острой формы пельвиопе-ритонита, как следствие сальпингооофорита, а также абсцессы малого таза: тубоовариальный абсцесс, пиоовариум, пиосальпингс (Кулаков В.И. с соавт, 1990). При этом предпочтение в выборе метода дренирования отдается трансвагинальному через открытый купол влагалища после экстирпации матки или кольпотомное отверстие при сохраненной матке (Краснопольский В.И. с соавт, 1984; Кулаков В.И. с соавт., 1990). При трансвагинальном дренировании исключается опасность формирования дренажных каналов при длительном их использовании, развитие абсцессов и флегмон передней брюшной стенки (Краснопольский В.И. с соавт., 1990; Стрижаков А.Н. с соавт., 1990).

Учитывая многочисленность наблюдений неоднократно проводились попытки сформулировать принципы дренирования брюшной полости (Салихов И.А. с соавт., 1980; Толстых П.И. с соавт., 1989; Коссо-вич М.А., 1990). Анализ изученных работ показал, что рабочие концы дренажей должны устанавливаться в наиболее низкой точке топографо-

анатомической области, где находится пораженный орган, а также в со седних с ней областях, с учетом архитектоники брюшной полости и пу тей распространения в ней жидкости.

Несмотря на относительную безопасность дренирования брюшно{ полости, осложнения при этом довольно многообразны (Tögel Н. е al.,1980; Werner Н.Р., 1991; Garcia F.T. et ah, 1994). Установлено, чтс введение дренажей и тампонов в брюшную полость через операционньи раны или контрапертурные разрезы нарушает их заживление, способст вует более частому нагноению (Бабалич Ю.А., 1977; Милонов О.Б. i соавт., 1990; Higson R.H. et al., 1978; Harder F. et al., 1993). Необосно ванно широкое и технически неправильное применение дренажей може явиться причиной развития и более грозных осложнений: пролежне! стенки кишки и кишечных свищей (Измайлов Г.А., 1974; Бродский Б.Ю с соавт., 1983; Schumpelick V.V. et al., 1993; Thiede A. et al., 1993); выпа дения через остаточный канал при извлечении дренажа внутренних ор ганов: пряди сальника, червеобразного отростка, эвентерации , кишеч ной непроходимости (Рябцев В.Г. с соавт., 1992; Казанцев Н.И., 199^ Harder F. et al., 1993; Lansdown A.B. et al., 1995).

Вместе с тем, применение дренажных систем у онкогинекологич< ских больных отдельно никогда не рассматривалось. Использование и обуславливалось общехирургическими показаниями без анализа связи локализацией и распространенностью опухолевого процесса, объемо оперативного вмешательства, особенностями послеоперационного т< чения болезни и возможным последующим лечением. Спорными и д сих пор остаются сроки эксплуатации дренажей.

На наш взгляд, проблема дренирования в онкогинекологии опр< деляется многообразием функциональной нагрузки на дренажи в связи особенностями течения опухолевого процесса и расширением показани к комплексному лечению различных групп больных.

Таким образом очевидно, что разработанных и используемых сп цифических дренажей для онкогинекологической практики не существ

ет до настоящего времени, а поэтому разработка их остается проблемой весьма актуальной.

Цель работы. Апробация в клинике нетрадиционных способов дренирования брюшной полости, пораженного органа и забрюшинного пространства у различных групп онкогинекологических больных и разработка показаний к их применению в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Применить в онкогинекологической клинике три новых оригинальных метода дренирования, разработанных профессором Ю.С. Сидоренко специально для гинекологической практики;

2. Дать сравнительную оценку эффективности традиционных и нетрадиционных методов дренирования на основании общеклинических, цитологических и ультразвуковых исследований;

3. Определить показания и место каждой из дренажных систем в комплексном лечении онкогинекологических больных.

Научная новизна работы.

- Впервые в клинике изучены нетрадиционные способы дренирования у онкогинекологических больных с использованием естественных дренажных ходов, таких как цервикальный канал, круглые маточные связки и воронкообразный дренаж забрюшинного пространства, отличающиеся адекватностью, анатомичностью, безвредностью и имеющие ряд преимуществ по сравнению с традиционными.

- Впервые аргументирована индивидуализация применения различных дренажных систем в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.

- Впервые в онкогинекологической практике созданы специфические дренажные системы, которые органично вписываются в общий план комплексного и комбинирования лечения больных.

Практическая значимость. Разработанные дренажные системы от вечают всем основным принципам дренирования и имеют ряд преиму ществ перед традиционными. Во-первых, просты в исполнении и на дежны в эксплуатации, что позволяет использовать их в любом онколо гическом стационаре. Во-вторых, для создания этих дренажных систем в основном, используются естественные ткани и физиологические дре нажные каналы, 'fro исключает реакцию организма на инородные мате риалы и практически не ограничивает сроки эксплуатации дренажны; систем.

При лечении больных раком яичников и шейки матки для выведе ния патологической жидкости естественным током сверху вниз исполь зуется самая низшая точка малого таза, что является одним из основны: требований к хирургическим дренажам. Все апробированные дренаж ные системы адекватны, многофункциональны, позволяют учитывал локализацию, распространенность опухолевого процесса и объем one ративного вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Нетрадиционные методы дренирования при онкогинекологически операциях внедрены в работу отделений гинекологии РНИОИ, отделе ния опухолей мягких тканей РНИОИ, гинекологическом отделена горбольницы № 20, в Новочеркасском, Таганрогском онкологически диспансерах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность применения у больных раком яичников Ш-Г стадии, асцитной формы дренажной системы, включающей в себя мин роирригаторы и дренирование малого таза через цервикальный канал.

2. Целесообразность применения дренирования маточной полост через круглые маточные связки для внутриматочной химиотерапии больных раком тела матки III-IV стадий.

3. Эффективность применения дренирования забрюшинного прс сгранства у больных раком шейки матки после операции Вертгейма

формированием естественного воронкообразного стока для профилактики образования лимфокист.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 49 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 1995); на IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера (Элиста, 1996).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета 15 мая 1996 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 38 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены данные клинического наблюдения и анализа непосредственных результатов лечения 130 онкологических больных, находившихся в отделении онкологии РНИОИ. Все больные подвергались оперативному вмешательству. Диагноз подтвержден в 100% случаев в соответствии с гистологической классификацией опухолей ВОЗ (1973 г.). В зависимости от способа дренирования больные бы-

ли разделены на 3 группы. В первую вошли 40 пациенток с диагнозом: рак яичников ПЫУ стадии и 20 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями малого таза, оперативное лечение которых было закончено дренированием через цервикальный канал с различными вариантами установки микроирригаторов. Вторую группу составили 10 больных раком тела матки Ш-1У стадии с начавшимся или угрожаемым кровотечением из распадающейся опухоли, оперативное лечение которых было дополнено дренированием маточной полости через круглые маточные связки для последующей контактной химиотерапии. В третью группу вошли 20 женщин с диагнозом: рак шейки матки 16 стадия, которым первым этапом комбинированного лечения была выполнена операция Вертгейма с последующим нетрадиционным дренированием забрюшин-ного пространства.

Все три способа дренирования были предложены профессором Ю.С. Сидоренко (1986).

Контрольную группу больных составили 60 человек, хирургическое лечение которых было закончено традиционными способами дренирования: с выведением дренажа через переднюю брюшную стенку, по методу Брауде или факт дренирования отсутствовал. Больные контрольной группы были сопоставимы с исследуемыми по возрасту, стадии заболевания, гистологической структуре опухоли и объему оперативного вмешательства.

Средний возраст больных раком яичников (1 группа) составил 53 года. Опухоли были представлены цистаденокарциномами, преимущественно умеренно- и низкодифференцированными. Двустороннее поражение яичников отмечено у 70 % пациенток, а метастатическое поражение сальника - у 100% больных. Количество асцитической жидкости, превышающее 5 литров, эвакуировано у 31 больной. Первым этапом комплексного лечения этим больным проводилось оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, экстирпации или резекции большого сальника. В послеоперационном пе-

риоде им проводилась внутрибрюшинная химиотерапия по схемам: циклофосфан+метотрексат+5-фторурацил (СМИ) и циклофос-фан+платидиам (СР) в общепринятых дозах, расчет которых проводился по номограмме (мг/м2), с учетом показателей гемограмм.

В подгруппе больных с гнойно-воспалительными образованиями малого таза (1 группа) средний возраст больных составлял 35,7 лет. Ин-траоперационно у этих больных, наряду с воспалительными опухолями придатков матки, были обнаружены явления пельвиоперитонита, а в отдельных случаях нарушение целостности капсулы опухоли с микро-или макроперфорациями в сочетании с патологией тела матки (фибромиома, аденомиоз). В связи с такими операционными находками всем больным была произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. В послеоперационном периоде этим больным проводилась внутрибрюшинная антибиотикотерапия в сочетании с общедезинтокси-кационной терапией.

Во второй группе больных раком тела матки средний возраст составил 59 лет. Гистологическая характеристика опухолей в 9 случаях была представлена аденокарциномой различной степени дифференци-ровки, в одном случае был отмечен железисто-плоскоклеточный рак. Все больные были взяты в операционную по жизненным показаниям в связи с начавшимся кровотечением из распадающейся опухоли матки, 6 пациенток находились на этапах обследования в стационаре, 4 - подвергались лучевой терапии. Во всех случаях опухолевая ткань прорастала серозную оболочку матки, инфильтрировала заднюю стенку мочевого пузыря и прямую кишку. У 3 больных отмечалась увеличенная до 8-10 недель беременности матка мягковатой консистенции в едином опухолевом конгломерате с соседними органами. Двусторонние парамет-ральные инфильтраты определялись в 6 случаях. В связи с распространенностью опухолевого процесса и невозможностью производства радикального оперативного вмешательства для остановки начавшегося кровотечения была выполнена двусторонняя перевязка внутренней под-

вздошной артерии и дренирование маточной полости через круглые маточные связки. В послеоперационном периоде этим больным проводился курс внутриматочной контактной химиотерапии по схеме СМИ в общепринятых дозах.

Средний возраст больных раком шейки матки 16 стадии (3 группа) составил 35 лет. Гистологическая характеристика опухолевого процесса подразделялась на : плоскоклеточный рак без ороговения - 15 и с ороговением - 5. По степени дифференцировки опухоли были представлены высоко- и умереннодифференцированными. Первым основным этапом комбинированного лечения проводилось оперативное вмешательство в объеме расширенной экстирпации матки с придатками пс способу Вертгейма с последующим дренированием забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде больные подвергались луче вой терапии.

Для оценки адекватности и эффективности апробируемых дре нажных систем в динамике наблюдения использовались общеклиниче ские, ультразвуковые и цитологические методы исследования.

Полученные результаты обработаны общепринятыми сгатистиче скими методами.

Результаты исследований.

Больным 1 группы с диагнозом рак яичников непосредственно по еле надвлагалищной ампутации матки с придатками со стороны брюш ной полости в канал культи шейки матки сверху вниз во влагалище про водили дренажную трубку диаметром 0,5-0,7 см и длиной 50 см. Трубк; со стороны влагалища захватывали зажимом и далее протягивали д< выхода из него. Верхний конец трубки со стороны брюшной полости 1 конечном положении отставал от верхнего края культи шейки матю так, что после ее ушивания трубка располагалась над линией швов н; 1,5-2 см. Ушивание культи шейки матки проводили отдельными кетгу товыми швами. Далее проводилась перитонизация, при этом верхня: часть дренажной трубки проходила между листками брюшины непо средственно в брюшную полость (рис. 1,2).

Рис.1. Рис.2.

Вид дренажной системы, выведенной через цервикальный канал до и после

фиксации.

Затем в области подреберья с двух сторон, отступя от нижнего края 11 ребра на 2-3 см по передней аксилярной линии, устанавливались

В некоторых случаях, когда больная имела тонкую и дряблую брюшную стенку, применялось дополнительное оригинальное устройство для проведения микроирригаторов (рис.4). Штопорообразной иглой с мандреном производилась пункция брюшной полости в месте, указанном выше. Далее мандрен извлекался, а через просвет иглы вводился микроирригатор путем ввинчивания. После выхода катетера из конца иглы, он удерживался рукой, а игла извлекалась винтовыми движениями против часовой стрелки. Такое введение катетера позволило прочно фиксировать его на передней брюшной стенке.

В послеоперационном периоде проводился сравнительный анализ функционирования традиционной дренажной системы с выведением дренажной трубки через переднюю брюшную стенку в нижний угол раны и описанного нового способа. Эффективность их определялась пс количеству отделяемой по дням жидкости, наличию остаточной жидкости в брюшной полости, течению послеоперационного периода, раневым осложнениям, длительности заживления послеоперационной раны (рис. 5).

Количество асцитической жидкости из различных дренажных систем (мл) по

Здн. 7дн. 11-14 дн.

Ь 1 ДРЕНАЖ ЧЕРЕЗ ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ КАНАЛ

Количество остаточной асцитической жидкости (мл) по дням

ШШ ДРЕНАЖ ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ

Рнс.5. Эффективность функционирования апробированной дренажной системы по количеству отделяемой по дням жидкости и наличию остаточной жидкости в брюшной полости.

Установлено, что апробированная система достоверно превосходила традиционную по всем указанным параметрам.

Всем больным на 5-7 сутки вторым этапом комплексного лечения была проведена внутрибрюшинная химиотерапия. В эти временные сроки дренажная система функционировала как лечебно-диагностическая. Введение цитостатиков проводилось в микроирригаторы, продолжительность одного курса составила от 2 дней до 3 недель. О чувствительности остаточной опухолевой ткани к проводимой внут-рибрюшинной цитостатической терапии свидетельствовало уменьшение отделяемой из цервикального канала асцитической жидкости. Объективно оценить данное наблюдение позволило цитологическое исследование полученного в эти сроки экссудата. Поскольку дренажная трубка, выведенная через цервикальный канал располагается в самой низшей точке малого таза, в нее попадает наиболее богатая клеточным материалом патологическая жидкость. Выявлено совпадение клинических и цитологических .признаков влияния химиопрепаратов на остаточную опухоль. Уже на 2-3 день после внутрибрюшинного введения цитостатиков, независимо от их состава, по изменению клеток опухоли можно

было говорить об эффективности применяемой химиотерапии. Свидетельством этого являлись резкие дистрофические изменения опухолевых клеток, их лизис, появление клеток-гигантов размером до 33 мкм, значительное увеличение размеров ядер и ядрышек. Динамическое цитологическое исследование жидкости из брюшной полости в процессе химиотерапии позволило оценить эффективность лечения и своевременно скорригировать его, исключив использование инвазивных пункционных способов получения цитологического материала.

В наших наблюдениях дренаж, выведенный через цервикальный канал, функционировал от 7 до 25 дней в соответствии со схемой выбранной химиотерапии. Послеоперационных осложнений со стороны раны и в месте стояния дренажа отмечено не было, заживление раны у всех больных основной группы - первичным натяжением.

В контрольной группе из 20 больных отмечены следующие осложнения дренирования: отсутствие дренажной функции у одной больной, нагноение послеоперационной раны в месте стояния дренажной трубки - 2 пациентки, у одной из них на 10 послеоперационные сутки появились признаки частичной эвентерации, у 17, длительность дренирования брюшной полости которых была более 8-10 дней, отмечено формирование свищевого дренажного хода с местной реакцией окружающих тканей.

Несколько модифицированная дренажная система была применена у больных, оперированных по поводу воспалительных опухолей придатков матки. В этих случаях дренирование цервикального канала вышеописанным способом сочеталось с микроирригатором, выведенным через задний свод. Для лучшей фиксации дренажных трубок использовалась горизонтальная перемычка - лигатура, которая, опираясь на заднюю стенку культи шейки матки, удерживала дренажи в заданном направлении. Микроирригатор служил для подведения растворов антибактериальных препаратов к месту воспаления, а через трубку в церви-кальном канале, установленную в наиболее отлогом месте брюшной по-

лости, происходила эвакуация раневого содержимого. Срок эксплуатации данного дренажа зависел от общего состояния больной и выраженности воспалительных изменений в брюшной полости.

При извлечении дренажных трубок, толстая - подтягивалась книзу, выходя из культи шейки матки и увлекала за собой перемычку, которая обрезалась. При этом микроирригатор свободно удалялся из заднего свода (рис. 6а,б).

Рис.6. Общий вид двойного дренажа, проведенного через цервикальный канал и задний свод после надвлагалищной ампутацией матки (а), извлечение дренажа (б).

Дренажную трубку, выведенную через цервикальный канал, учитывая положительные моменты, связанные с ее использованием, возможно применять в раннем послеоперационном периоде для контроля за его течением и диагностикой внугрибрюшинных послеоперационных осложнений.

Во второй группе больных раком тела матки ПЫУ стадий после основного этапа оперативного лечения, связанного с перевязкой внутренних подвздошных артерий, маточная полость была дренирована через круглые маточные связки для последующей химиотерапии. Дренирование маточной полости осуществлялось следующим образом: с двух сторон в наружные отверстия пахового канала вкалывалась игла с ман-дреном, которая продвигалась сквозь толщу круглой маточной связки

до угла матки. Далее ход иглы смещался внутрь, прокалывая толщу маточной ткани от ее угла до полости, куда она проваливалась. Для контроля за местом расположения иглы после удаления мандрена под давлением вводился 0,25 % раствор новокаина, при этом вводимая жидкость начинала вытекать из влагалища. Следующим этапом катетер вводился через свободный канал иглы с дополнительным запасом длины с таким расчетом, чтобы его конец оставался в полости матки при обратном движении иглы. При извлечении иглы катетер фиксировался в заданном положении спадающимися тканями матки и круглой маточной связкой (рис. 7).

Всем больным, начиная со 2 дня после операции, проводилась химиотерапия по схеме СМИ в общепринятых дозах.

Эффективность работы данного дренажа в процессе и после проведения химиотерапии была оценена клиническими изменениями объективного и субъективного порядка. Все больные отмечали вначале уменьшение, а затем и исчезновение кровотечения, прекращение болей и лейкореи. При бимануальном ректовагинальном исследовании регистрировалось уменьшение размеров матки в случае ее первоначального увеличения, появление ее относительной подвижности, уменьшение па-

о

Рис.7. Схеиа катетеризации круглых маточных связок для внутриматочной химиотерапии.

раметральных инфильтратов в среднем на 50%, что было подтверждено данными дополнительных методов исследования (УЗИ малого таза).

Анализируя эффективность и необходимость такого способы дренирования, считаем важным отметить, что он явился единственно приемлемым вариантом специфического лечения у данной категории больных. В последующем такой способ химиотерапии, устранив основные противопоказания к лучевому лечению, позволил перейти ко второму этапу противоопухолевого воздействия.

У больных 3 группы после операции Вертгейма с целью профилактики послеоперационных лимфокист, частота которых по данным литературы колеблется от 12 до 46%, был применен оригинальный способ дренирования забрюшинного пространства, представляющий собой формирование естественного воронкообразного стока.

После завершения основных этапов операции на переднюю и заднюю стенки влагалища накладывали отдельно по 3-4 лигатурных шва. Затем нити швов захватывались зажимами Пеана отдельно за переднюю и заднюю стенки и погружались в оставшуюся часть влагалища (рис. 8).

Рис. 8. Формирование естественной дренажной систем (вид со стороны брюшной полости).

После перитонизации и ушивания передней брюшной стенки из влагалища извлекают зажимы с нитями и подтягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху, а заднюю - кзади и книзу, закрепляя их

на валик (рис. 9).

Рис. 9. Формирование естественной дренажной системы (вид со стороны

влагалища).

Данный способ дренирования предоставлял хирургу возможность так изменить конфигурацию сформированных после операции полостей малого таза, что любая накопившаяся жидкость свободно изливалась наружу через влагалищную трубку (рис. 10).

Течение послеоперационного периода у наших больных проходило гладко. На 5-7 сутки у большинства из них отмечалось уменьшение выделений из влагалища, а на 10-12 сутки - их полное прекращение. В эти сроки после соответствующей обработки в условиях перевязочной фиксирующие швы с влагалища были сняты, сформированная культя физиологично возвращалась вверх. В тот же день всем больным в плане комбинированного лечения была начата лучевая терапия.

Наблюдая больных в более отдаленные сроки, до 3 месяцев, образования послеоперационных забрюшинных лимфокист нами не было отмечено ни в одном случае. Тогда как частота возникновения данного

Рис. 10. Схема формирования воронкообразного дренажного стока по этапам (боковая проекция).

осложнения у больных контрольной группы, перенесшим аналогичную операцию, составила 15%. Полученные результаты дают основание считать, что такой дренаж практически неограничен во времени и не ставит врача в рамки необходимости удалять его прежде, чем исчезнет потребность в более длительном его применении. Ни одна из известных дренажных систем, кроме предложенной нами , не способна предотвратить за 7-10 дней последующее образование забрюшинных лимфокист.

Анализируя сроки госпитализации больных с применением апробированных дренажных систем отмечено их достоверное уменьшение в среднем на 10 дней в сравнении со средним временем пребывания в стационаре больных контрольной группы.

Таким образом, аргументировано, что предложенные профессором Ю.С.Сидоренко и апробированные нами дренажные системы, отвечают всем основным принципам дренирования и имеют ряд преимуществ перед традиционными. Анализ результатов работы показал, что впервые в клинической практике предложены и созданы нетрадиционные способы дренирования, которые можно применять у различных групп онкогинекологических больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. При этом важно отметить, что для создания этих систем использовались естественные ткани и физиологичные дренажные ходы, что исключало негативные реакции организма на хотя и инертные, но все-таки инородные дренажные материалы. Данные дренажные системы учитывают наиболее выгодные топографо-анатомические особенности малого таза и согласуются с такими принципами дренирования, как адекватность, анатомичность и безвредность. Особо следует отметить многофункциональность использования этих дренажных систем при применении их у больных раком яичников и инкурабельных больных раком тела матки.

Впервые в гинекологической практике созданы специфические дренажные системы, которые органично вписываются в общий план комплексного и комбинированного лечения больных.

выводы

1. Клиническая апробация предложенных способов дренирования позволила выявить их адекватность, согласно требованиям, предъявляемым к дренажным системам, многофункциональность и возмож ность индивидуализации комплексного лечения онкогинекологическю больных в зависимости от локализации процесса, его распространенно' сти и особенностей оперативного вмешательства.

2. Дренирование через цервикальный канал с различными мода фикациями фиксации микроирригаторов целесообразно применять прр хирургинескомлечении больных раком яичников ПЫУ стадии асцит ной формы, осложненного течения опухолевого процессу.-^ некрозы кровотечения из распадающейся опухоли, а также больных с гнойно воспалительными процессами малого таза.

3. Дренирование через круглые маточные связки полости матю показано больным с ПЫУ стадией рака этого органа для проведенш контактной внутриматочной химиотерапии.

4. Для" профилактики образования забрюшинных лимфокист ; больных раком шейки матки после операции Вертгейма необходимс проводить бестампонное дренирование забрюшинного пространства пс предложенной методике, представляющей собой формирование естест венного воронкообразного стока. ^

5. Использование предлагаемых дренажных систем с лечебной це лью при раке яичников, раке тела матки, а также у больных с гнойно воспалительными процессами малого таза позволяет провести адекват ную лекарственную терапию в сжатые сроки и тем самым уменьшит! время госпитализации.

6. Дренаж, выведенный через цервикальный канал, позволяет про водить цитологический контроль в процессе специфического лечения, ; также контролировать накопление патологической жидкости с случа неэффективных терапевтических мероприятий.

7. Отличительной положительной чертой предлагаемых дренаж

ных систем является использование естественных тканей и дренажных каналов организма, а также наиболее выгодных анатомо-топографических областей, что позволяет эффективное их использование, не ограниченное временным фактором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпации или резекции большого сальника у больных раком яичников Ш-ГУ стадии брюшная полость дренируется микроирригаторами диаметром 0,2 см, располагающимися по средней аксилярной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, и одномоментным выведением дренажной трубки диаметром 0,6-0,8 см и длиной 50 см через цервикальный канал культи шейки матки. В раннем послеоперационном периоде микроирригаторы блокируются, а через нижний дренаж происходит адекватный отток раневой и асцитической жидкости. На 4-5 сутки дренажная система начинает работать как лечебно-диагностическая: в микроирригаторы вводятся растворы цитостатиков, а дренаж в цервикальном канале используется для клинико-цитологического контроля за эффективностью проводимого лечения.

При операциях по поводу гнойно-воспалительных опухолей придатков матки с явлениями пельвиоперитонита или интраоперационном истечении гноя при нарушении целостности воспалительной капсулы применение дренажа через цервикальный канал усовершенствовано проведением микроирригатора через задний свод для послеоперационной внутрибрюшинной терапии антибиотиками и антисептиками.

2. В случаях начавшегося маточного кровотечения или угрозы такового у больных раком тела матки Ш-1У стадии при выполнении паллиативного оперативного вмешательства по перевязке магистральных сосудов одномоментно производится дренирование маточной полости через круглые маточные связки с выведением наружного отдела дренажа на кожу паховой области. В послеоперационном периоде через дре-

наж-микроирригатор проводится внугриматочная контактная химиотерапия. Введенные таким образом химиопрепараты способствуют регрессии опухоли, что делает возможным проведение в дальнейшем соче-танно-лучевой терапии.

3. При проведении операции Вертгейма по поводу рака шейки матки после осуществления всех основных этапов производится формирование воронкообразного стока, надежно дренирующего забрю-шинное пространство, для профилактики образования послеоперационных лимфокист. Сроки функционирования дренажа определяются количеством оттекаемой жидкости, а также началом следующего этапа комплексного лечения больных. За 7-10 дней функционирования такая дренажная система полностью профилактирует образование в последующем забрюшинных лимфокист. Кроме того, учитывая что этот дренаж фомируется из естественных тканей организма и исключает использование, пусть даже инертных, но чужеродных, материалов, при необходимости срок его эксплуатации может быть продлен до 3 и более недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нетрадиционный способ дренирования брюшной полости больных раком яичников //Проблемы современной онкологии: Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов,- 1995.-Т.2.-С.60-62.

2. Способ дренирования забрюшинного пространства при расширенной экстирпации матки //Проблемы современной онкологии: Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов,-1995.-Т.2. - С. 62-64.

3. Дренирование маточной полости через круглые маточные связки у больных раком тела матки Ш-1У стадии // Вопросы теоретической и клинической онкологии,- Ростов-на-Дону, 1996,- С.201-205 (соавт. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.)