Органосохраняющее лечение опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп

Муслимова, Софья Юрьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Органосохраняющее лечение опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп

АВТОРЕФЕРАТ

Муслимова, Софья Юрьевна Москва 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Органосохраняющее лечение опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп

На правах рукописи

ОБРАЗОВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (клиническое и экспериментальное исследование)

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 НОЯ 2015

Москва - 2015

005564377

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты

Жордаииа Кирилл Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина», отделение онкогинекологии, ведущий научный сотрудник;

Кедрова Анна Германовна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», кафедра акушерства и гинекологии, профессор;

Ульрих Елена Александровна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской гинекологии и женской репродуюгологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, профессор.

Ведущее учреждение. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «/Р20/^г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 20^048.01 /ри Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Автореферат диссертации размещен на сайте http:// moniiag.ru

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зайдиева Япсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли и опухолевидные образования яичников являются практически единственным гинекологическим заболеванием, запоздалая диагностика которого может уже в детстве нанести значительный ущерб гормональной и репродуктивной функции организма. В последние годы некоторыми исследователями отмечен рост частоты данной патологии у детей и подростков (Bristow R.E., 2006; Рибалка А.Н., 2011).

Степень разработанности проблемы. Современные данные об эпидемиологии и клинике опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек различны. В немногочисленных работах, посвящённых этой теме, как правило, рассматриваются результаты анализа в небольших, статистически незначимых, несопоставимых по возрастам группах больных, получивших стационарное лечение в клиниках и отделениях различного профиля. В результате, показатели частоты опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек колеблются в широких пределах - от 0,5 до 13,3% (Уварова Е.В., 2009; Богданова Е.А., 2011; Бойков A.A., 2012). Однако имеются данные о том, что доля девочек с образованиями яичников, госпитализированных в специализированные стационары, остаётся неизменной (Киселева И.А., 2003).

Редкость данной патологии у детей младшего возраста, недостаточное количество специализированных отделений, высокая частота осложнений и большое количество диагностических ошибок, приводят к запоздалому и неадекватному хирургическому лечению (Вовк И.Б., 2007; Aktas S., 2006; Oltmann S.C., 2009; Huchon С., 2010; Ruttenstock Е.М., 2010). С другой стороны, девочки-подростки в 8-12% случаев подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам в связи с неясным генезом болей в животе или неоправданному удалению придатков матки при обнаружении объёмных образований в малом тазу (Oltmann S.C., 2010; Hernon М„ 2010; Spinelli С., 2009; Сибирская Е.В., 2011; Пивень Л.А., 2011; Berger-Chen S., 2012). Спорным является вопрос о возможности консервативного лечения функциональных кист. Сто-

ронники консервативной терапии функциональных кист яичников ограничивают показания к применению этого метода размером образования не более 46 см (Серебренникова К.Г., 2011; Kirkham Y.А., 2012). Немало сторонников пункционного лечения кистозных новообразований яичников и у девочек старших возрастов (Рибалка A.M., 2011). Но есть и другая точка зрения о том, что выжидательная тактика наблюдения пациенток с функциональными кистами, особенно жёлтого тела, не оправдана (Геворкян М.А., 2011).

Значительно расходятся взгляды исследователей на тактику лечения образований яичников у плодов и новорождённых. Часть авторов придерживается исключительно консервативной тактики лечения даже осложнённых образований яичников (Foley Р.Т., 2005; Hayes-Jordan А., 2005; Shimada T., 2008; BenAmi I., 2010; Vitezica I., 2013), некоторые считают, что оперативное лечение показано только новорождённым с осложнёнными кистами яичников (Hasiakos D., 2008; Sanchez P., 2012). Появились специалисты, считающие целесообразным проведение пункции кистозного образования яичника у плода при размере его превышающим 4 см в диаметре (Akin MA., 2010; Noia G., 2012; Sanchez P., 2012).

В настоящее время признана тактика органосохраняющего лечения при опухолях и опухолевидных образованиях яичника у девочек, даже при выраженном истончении ткани яичника над опухолью (Богданова Е.А., 2011; Eskander R.N.,2011; Cecchetto G. 2011; Karpelowsky J.S., 2009) и при перекруте придатков матки (Broach A.N. 2009; Bottomley С. 2009; Huchon С., 2010; Oltmann S.C., 2010; Wang J.H., 2010; Tsafrir Z., 2012; Kirkham Y.A., 2012; Чун-дукова M.A., 2012).

Многочисленные исследования подтверждают хороший прогноз для жизни и репродуктивной функции после органосохраняющих операций даже при злокачественных новообразованиях яичника (Адамян Л.В., 2009; Новикова Е.Г., 2010; Aggarwal А., 2009; Sarnacki S., 2011; Yang С.,2011; Benshushan А., 2010; Drozynska Е., 2011; Song T., 2011; Cecchetto G., 2011; Жорданиа К.И., 2012).

Подавляющее большинство авторов придерживается мнения, что в педиатрической практике при хирургическом лечении опухолей яичников предпоч-

тение должно отдаваться лапароскопии (Адамян JI.B., 2007; Уварова Е.В., 2009; Mayer J.P., 2009; Savasi I., 2009; Balci О., 2011). В последнее время лапароскопические операции начали выполнять и при злокачественных новообразованиях яичников. Italian Group of Pediatric Surgical Oncology заключила, что онкологические критерии могут соблюдаться при малоинвазивной хирургии так же хорошо, как и при открытых операциях (Cecchetto G., 2010). Причем выживаемость больных и риск рецидивов онкологической патологии не зависит от вида хирургической технологии (Magrina J.F., 2011; Адамян Л.В., 2009).

Продолжается поиск наиболее щадящих методов восстановления ткани яичника после удаления опухолей опухолевидных и образований. Подсчёт числа антральных фолликулов показал, что овариальный резерв после сшивания оставшихся фрагментов яичника страдает значительно меньше, чем после электрокоагуляции (Coric M., 2011). При изучении овариального резерва по уровню ан-тимюллерова гормона было выявлено значительное его снижение после лапароскопической цистэктомии с использованием тех или иных хирургических энергий (Chang HJ., 2010; Mohamed M.L., 2011; Kalampokas T., 2013). Известно, что применение аплогенных материалов для восстановления тканевых дефектов, в том числе и послеоперационных, создает такую возможность (Муслимов С.А., 2008). Благодаря низкой иммуногенности и резорбции макрофагами, аллогенные материалы замещаются новообразованной тканью с формированием структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания (Muldashev E.R., 1999; Муслимов С.А., 2008). В литературе нет сведений, касающихся применения алло-генных биоматериалов при реконструктивно-хирургических операциях после удаления опухолей и опухолевидных образований яичников.

Таким образом, для повсеместного внедрения в практику малоинвазив-ных органосохраняющих методов лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек необходима разработка алгоритмов лечения в зависимости от возраста и характера образования яичника. Требуют дальнейшего изучения методы восстановления целостности яичников, обеспечивающие полноценное структурное восстановление стромы яичника за счет стимуляции ре-паративной регенерации, что особенно важно в детском возрасте.

Цель исследования. Повышение эффективности органосохраняющих операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у девочек различных возрастных групп путём разработки показаний и техники реконст-руктивно-пластических операций.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости опухолевидными образованиями и опухолями яичников у девочек различных возрастных групп в Республике Башкортостан.

2. Провести сравнительное изучение клиники и диагностики опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп.

3. Определить показания к хирургическому лечению и критерии выбора различных объёмов операции и оперативных доступов при хирургическом лечении девочек с новообразованиями яичников.

4. Разработать технику органосберегающих операций с применением ал-логенного биоматериала Аллоплант™ у девочек с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников и изучить в эксперименте и клинике особенности восстановления тканей яичника после органосохраняющих операций с применением аллогенного биоматериала Аллоплант™.

5. Оценить результаты реконструктивно-пластических операций с применением аллогенного биоматериала Аллоплант™ у девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

6. На основании результатов исследования обосновать внедрение в практику новой технологии лечения и протоколов ведения девочек различных возрастных групп с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Предмет и объект исследования. В работе обобщён опыт ведения 1056 девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников за 21-летний период (с 1992 по 2012 год) в Республике Башкортостан.

Научная новизна. Впервые изучены вопросы эпидемиологии, проведен

углубленный сравнительный анализ клинического течения, эффективности ди-

агностики и лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп.

Впервые определены критерии отбора, показания и противопоказания для проведения органосохраняющих методов лечения с учетом возраста и вида новообразования яичников.

Впервые изучены особенности восстановления тканей яичника после удаления новообразования с использованием различных хирургических методик. Впервые разработана и экспериментально обоснована возможность применения аллогенного биоматериала Аллоплант™ при восстановлении анатомической целостности яичника.

Впервые разработана техника операции цистэктомии с использованием аллогенного биоматериала Аллоплант™ для восстановления архитектоники тканей яичника, профилактики фиброза в зоне оперативного вмешательства и максимального сохранения фолликулярного аппарата.

Практическая значимость работы. В клиническую практику внедрены оптимизированные алгоритмы диагностики и тактики лечения при опухолевидных образованиях и опухолях яичников у девочек от периода новорожденности до 17 лет включительно.

Предложенная тактика послеоперационного ведения больных позволила максимально снизить количество осложнений и рецидивов и улучшить качество жизни юных пациенток.

Разработанная, экспериментально обоснованная и апробированиая методика использования аллогенного биоматериала Аллоплант™ после удаления доброкачественных опухолей больших размеров позволила уменьшить крово-потерю, добиться полноценной регенерации стромы яичника, максимального сохранения фолликулярного запаса и сохранения его гормональной и репродуктивной функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями заболеваемости опухолями и опухолевидными образованиями яичников у девочек Республики Башкортостан являются её рост у новорождённых и девушек периода полового созревания. Наиболее часто эта патология выявляется у девочек, проживающих в г. Уфе. Структура новообразо-

ваний яичников значительно изменяется с возрастом. У новорождённых и девочек пубертатного периода преобладают поверхностные эпителиально-стромальные опухоли и функциональные кисты яичников, в периоде детства и препубертатном периоде - герминогенные опухоли. Самая высокая частота злокачественных опухолей яичников наблюдается у девочек препубертатного периода. Характер осложнений новообразований яичников также меняется в зависимости от возраста: если до менархе встречаются перекруты ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, то после менархе преобладают разрывы кист жёлтого тела.

2. Ошибки при диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников связаны с неполным обследованием больных. Больше половины детей: около трети девочек препубертатного периода, 23% девочек I и 4,6% II фазы пубертатного периода оперируются без предварительного осмотра гинеколога и ультразвукового исследования органов малого таза. В связи с поздней диагностикой органосохраняющие операции невозможно выполнить (из-за необратимых изменений тканей придатков матки в результате их перекрута) у 18% детей, 14% девочек препубертатного периода и у 2% девушек. В тоже время доля излишне радикальных операций возрастает пропорционально возрасту пациенток от 4% у новорождённых, 13% у детей, до 50% у девочек препубертатного периода и 42,5% у девочек I и II фазы пубертатного периода.

3. Большая часть девочек (88%) с фолликулярными кистами и с кистами жёлтого тела (52,3%) не нуждаются в хирургическом лечении. Консервативная терапия с применением прогестагенов, нестероидных противовосплительных препаратов и физиотерапии эффективна у 97,5% больных.

4. Заживление ткани яичника после удаления опухолей и опухолевидных образований происходит с формированием грубого рубца, выраженного фиброза окружающих этот рубец тканей и дистрофическими изменениями фолликулов. Наиболее глубокие изменения наблюдаются в тех случаях, когда после применения монополярной коагуляции сосудов не проводится восстановления целостности яичника.

5. После удаления опухолей и опухолевидных образований яичников больших размеров с целью восстановления архитектоники яичника наиболее эффективным способом является восполнение его объёма и восстановление целостности с помощью аллотрансплантата. В результате проведенного нами морфологического и иммуногистохимического исследования было выявлено, что имплантированный в дефект яичника биоматериал рассасывается макрофагами и в поздние сроки замещается новообразованной рыхлой васкуляризован-ной соединительной тканью, по структуре мало отличающейся от нормальной стромы яичника.

Личный вклад автора. Автор лично участвовала в выборе направления исследования, постановке задач, проведении анализа литературы, составлении анкет и электронных баз данных. Автором лично выполнен анализ медицинской документации всех больных ретроспективной группы. Автором лично проведен отбор, клиническое обследование и хирургическое лечение (либо ассистенция на операции), а также последующее динамическое наблюдение всех больных проспективной группы. Автором лично проведен анализ полученных результатов с применением статистических методов исследования. Автор принимал непосредственное участие в подготовке публикаций и докладов по выполненной работе. Результаты патоморфологического исследования удаленных новообразований яичников проанализированы совместно с патоморфологами И. Н. Огородни-ковой и А.Г. Арзамасцевым ГБУЗ РДКБ МЗ РБ. Морфологические исследования ткани яичников и анализ результатов экспериментальной части работы проведены совместно с заведующим отделом морфологии ФГБУ ВЦГПХ МЗ РФ д.м.н., профессором. С.А. Муслимовым. Лапароскопические операции проводились совместно с заведующим эндоскопическим отделением ГБУЗ БСМП г. Уфа МЗ РБ д.м.н. Р.Б. Сагитовым и врачами к.м.н. Т.Т. Сабитовым, заведующим отделением эндоскопии ГБУЗ РДКБ МЗ РБ к.м.н. В.А. Парамоновым.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.01.01 -Акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответст-

вуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3, 4 и 5 паспорта «Акушерство и гинекология».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях и конгрессах с 2006 по 2014 годы: XIX, XX, XXV Международных конгрессах с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва - 2006, 2007, 2012); Симпозиуме детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей» (Саратов, 2007); XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (Санкт-Петербург, 2008); II, III, IV Международных конгрессах по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва 2008; 2009; 2010); Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2011); Научно практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2013); XII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013); I Национальном конгрессе по регенеративной медицине (Москва, 2013); Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья женщин» (Уфа, 2014); Конференции «Актуальные вопросы женского здоровья» межрегиональной общественной организации «Общество специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы» (Уфа, 2014).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии «Научные основы здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РБ (протокол № 1) по проведению предварительной экспертизы диссертации 27.03.2014 г.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений детской хирургии ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы, ГБУЗ РБ больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, МБУЗ городской детской клиниче-

ской больницы № 17, включены в программу повышения квалификации врачей детских хирургов и акушеров-гинекологов на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом НПО, детской хирургии с курсом НПО и в программу обучения студентов лечебного факультета на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 121 рисунком, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика, результаты собственных исследований, экспериментальное и клиническое обоснование применения аллогенного биоматериала Аллопант™, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 411 источник, из них 117 отечественных и 294 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами работы было выполнено 2 основных типа исследования. Первый тип включал в себя данные анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследования 1056 девочек в возрасте от 0 до 17 лет включительно из городов и районов Республики Башкортостан, находившихся на обследовании и лечении с 1992 по 2012 годы в хирургических отделениях Республиканской детской клинической больницы и в гинекологическом детском отделении больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

Второй тип исследования включал эксперимент на 42 кроликах-самках, проведённый с целью изучения регенерации тканей яичника восстановленного после операционной травмы с помощью аллогенного биоматериала Аллоплант™.

Больные были разделены на группы по возрастным периодам в соответствии с основными этапами формирования репродуктивной системы женщины.

Мы придерживались классификации утверждённой ВОЗ в 1965 году и переработанной Е.В. Уваровой в 2009 г., поскольку именно такая градация наиболее соответствует основным гормональным перестройкам в организме девочки.

Таблица - Распределение обследованных больных по возрастным группам

№ Название периода Возрастной интервал Количество больных

1. Период новорождённое™ до 28 дней после родов 90

2. Период младенчества с 28 дней до 1 года 10

3. Период детства, в том числе:

- период раннего детства с 1 до 3 лет 14

- период среднего детства с 3 до 6 лет 24

- период позднего детства с 3 до 8 лет 34

4. Период полового созревания, в том числе:

- препубертатный период с 8 лет до менархе 113

- I фаза пубертатного периода (подростковый период) с менархе до 15 лет 357

11 фаза пубертатного периода (юношеский период) с 16 до 18 лет 414

ИТОГО ... 1056

Обязательным условием выполнения исследования было получение письменного добровольного информированного согласия законных представителей ребенка на проведение того или иного диагностического или лечебного метода, анестезиологического пособия, оперативного вмешательства и последующего наблюдения (согласно «Конвенции о правах ребёнка» принятой резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20 ноября 1989 г.).

При выполнении клинической части исследования найи были изучены анамнестические данные: особенности течения беременности и родов у матери,

перенесённые и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства. Особое внимание уделялось анализу становления менструальной функции у девочек-подростков. Уряда пациенток было проведено проспективное наблюдение вплоть до момента реализации репродуктивной функции. При изучении основного заболевания анализировались жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований. По показаниям проводилось определение уровня онкомаркеров в периферической крови (СА 125, (5ХГЧ, АФП, ЛДГ). Из специальных инструментальных методов исследования были использованы: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ). Все пациентки перед оперативным лечением были консультированы педиатром и анестезиологом, по показаниям осуществлялись консультации хирурга, онколога, эндокринолога.

Хирургическое лечение было проведено 821 больной с опухолевидными образованиями и опухолями яичников и 235 девочек с функциональными кистами яичников получили консервативное лечение. Оценивались показания, сроки выполнения, доступ, объем операции, параметры оперативного вмешательства (продолжительность, интраоперационная кровопотеря, диаметр удалённого новообразования яичника, течение послеоперационного периода, частота осложнений).

При восстановлении прооперированного яичника у 59 девочек нами был применен аллогенный биоматериал для замещения объёмных дефектов, также изготовленный во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Указанный биоматериал сертифицирован и разрешён к применению в клинической практике.

Для обоснования применения аллопланта было выполнено экспериментальное исследование на 42 самках кроликов, которые были разделены на две группы: опытную (22) и контрольную (20). Работа с экспериментальными жи-

вотными проводилась в операционной вивария Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Эксперимент проводился с соблюдением норм и правил по работе с лабораторными животными. Нами был использован объёмно-волокнистый биоматериал Аллоплант™, состоящий из сложнопереплетённых пучков коллагеновых волокон разного калибра и разнонаправленной ориентации, приготовленных из тканей кроликов по специальной технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Животным опытной группы в искусственно созданный дефект яичника имплантировали аллогенный биоматериал, а белочная оболочка зашивалась викрилом (4/0). В контрольной группе рану яичника зашивали непрерывным погружным швом викрилом (4/0).

Для исследования динамики морфологических изменений в зоне операции гистологические срезы, полученные в эксперименте и в клинической практике, окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону. Для изучения микроваскуляризации и фиброархитектоники биоматериала применяли импрегнацию препаратов нитратом серебра, а также микроскопию в отражённом свете. Иммуногистохимические исследования проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм с помощью непрямого иммунопероксидазного метода с использованием моноклональных антител (Santa Cruz Biotechnology Inc.). Для оценки выраженности фиброза (рубцевания) использовали монокло-нальные антитела к трансформирующему фактору роста TGF-pi - Transforming Growth Factor-pi), который, как известно, является прямым индуктором фиброза, а также к фактору некроза опухоли (TNF-a), конкурентно ингибирующему активность трансформирующего фактора роста (Abraham D. J., 2000; Мусли-мов С.А., 2000). Для изучения ультраструктуры клеток использовали электронную микроскопию по общепринятым методикам. Полуколичественные денси-тометрические характеристики, позволяющие судить об экспрессии цитокинов определяли с помощью аппаратно-программного комплекса Axioimager/Axiovision (С. Zeiss). Все морфологические, иммуногистохимические методы исследования и электронная микроскопия были выполнены в отделе морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в консультативной поликлинике РДКБ спустя 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в полгода. В указанные сроки девочки проходили клинико-лабораторное обследование, которое включало гинекологический осмотр, клинический анализ крови; УЗИ с ЦЦК. Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения изучали на основе данных о ритме и характере менструаций, о частоте рецидива заболевания, об особенностях репродукции после начала половой жизни.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программной системы Windows ХР professional в приложении «Microsoft Excel». Вычислялись основные статистические показатели (М±гп), стандартизованные показатели. Проводился дисперсионный анализ, с помощью которого исследовалось влияние одной или нескольких независимых переменных на одну зависимую переменную (одномерный анализ при помощи традиционного «классического» метода по Фишеру) или на несколько зависимых переменных (многомерный анализ). Применялся U-тест Манна-Уитни, для исключения возможной зависимости дисперсии случайных ошибок модели от той или иной переменной был использован тест ранговой корреляции Спирмена. При анализе двух и более независимых выборок нами был использован ранговый тест Крускала и Уоллиса.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. По результатам нашего исследования было выявлено, что количество детей, ежегодно поступающих в стационар с этой патологией, за прошедшие 20 лет не изменилось, в то время как количество новорождённых и девочек периода полового созревания возросло более чем в 3 раза. Доля этой группы больных среди выписанных из отделения детской гинекологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы увеличилась за 11 лет с 4 до 10% (рисунок 1).

Опухоли достоверно чаще в 25%о встречались у новорождённых, проживающих в промышленных городах, в то время как у жительниц сельских поселений они были выявлены всего в 11%о, а у жительниц г. Уфы - 10%о. Опухолевидные образования чаще всего выявлялись у девочек I фазы пубертатного периода,

проживающих в крупном промышленном городе Уфе в 8%о против 2 и 1% по сравнению с жительницами промышленных городов и сельских поселений соответственно. На втором месте по частоте заболеваемости находились новорождённые из промышленных городов и г. Уфы - доля опухолевидных образований у них составляла 4,5%о. У новорождённых, проживающих в сельской местности, опухолевидные образования встречались в 2 раза реже в 2%о.

0//° « Доля больных с ОиООЯ среди выписанных из стационара

1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Рисунок 1 - Динамика доли девочек опухолями и опухолевидными образованиями яичников среди выписанных из детского гинекологического отделения БСМП г. Уфы больных за 1998-2008 гг.

Среди обследованных нами пациенток одинаково часто встречались девочки с опухолевидными образованиями яичников 49,33% (п=512) и истинными опухолями 48,67% (п=523). В 1,99% (п=21) наблюдений, из-за некроза тканей, возникшего вследствие перекрута придатков матки, гистологическую структуру новообразования определить не удалось (рисунок 2).

У обследованных нами девочек преобладали поверхностные эпителиаль-но-стромальные опухоли. Они были выявлены в 55,1% наблюдений, гермино-генные опухоли встречались реже - в 41,9%.

Остальные гистологические типы новообразований яичников встречались у девочек крайне редко: в 1,6% случаев - опухоли стромы и полового тяжа, в 0,9% - герминогенные опухоли полового тяжа, в 0,4% - лимфоидные и гемо-

поэтические опухоли. Опухоль сети яичника и мягких тканей нетипичная для яичника была выявлена нами у одной пациентки (0,2%).

1,99%

□ Истинные опухоли

□ Опухолевидные образования

■ Новообразования неопределённого характера

Рисунок 2 - Структура новообразований яичников у девочек

Мы наблюдали 12 девочек с пограничными поверхностными эпителиаль-но-стромальными опухолями яичников (1,1% из всех больных и 2% из больных с истинными опухолями яичников). Серозные пограничные цистаденомы были выявлены у шести девочек (в одном случае в позднем периоде детства и у пяти девушек I и II фаз пубертатного периода). Муцинозные пограничные цистаденомы были выявлены у шести больных старшего возраста (от 13 до 17 лет).

Структуры опухолей и опухолевидных образований яичников изменялась в зависимости от возраста девочек (рисунок 3). У новорождённых и младенцев чаще встречались поверхностные эпителиально-стромальные опухоли и фолликулярные кисты. У детей преобладали герминогенные опухоли. У девочек пре-пубертатного периода так же преобладали герминогенные опухоли и именно в этом возрасте они чаще всего были злокачественными. В пубертатном периоде функциональные кисты яичников диагностировались в полтора раза чаще истинных опухолей яичников.

У девочек препубертатного периода опухолевидные образования регистрировались всего в 6% случаев, герминогенные опухоли - более чем в половине случаев (52,6%), а поверхностные эпителиально-стромальные опухоли - в 28%.

После наступления менархе, с увеличением менструального возраста частота герминогенных опухолей уменьшалась до 15%, поверхностных эпителиально-стромальных опухолей до 22%, а доля функциональных кист яичников возрастала до 53% (рисунок 4).

р=5% % 71,1

пЬ

27,8

1Д

13,2

11,8

□ Опухоли

□ Опухолевидные образования

■ Недифференцированные из-за некроза образования 62,1

"4,

8,7

□

6,1

59,9

39^6

0,6

0,4

Новорождённости Младенчества Детства Препубертатный I фаза пуберт. II фаза пуберт.

Возрастные периоды

Рисунок 3 - Распределение частоты опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек различных возрастных периодов (%)

Клинику гонадотропиннезависимой неполной формы преждевременного полового развития мы наблюдали у 7 из 8 девочек нейтрального периода с фолликулярными кистами. Выраженные и продолжительные симптомы гормонального криза были выявлены нами у 9 новорождённых с фолликулярными кистами яичников, что подтверждает гормональную активность фолликулярных кист.

Симптомы изолированной формы преждевременного полового созревания (увеличение молочных желез и менструальноподобные выделения из половых путей) мы наблюдали у двух детей с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями и двух - со смешанными герминогенными опухолями яичников.

До менархе год 1 год 2 года 3 года 4 года

менархе

5 лет о лет

Менструальный возраст

0,7 1,8 б лет

Рисунок 4 - Частоты возникновения различных опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек в зависимости от менструального возраста

Возможно, клиника преждевременного полового созревания у больных с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями не была вызвана опухолями яичника, так как проявлялась задолго до их выявления, а служила фоном для проявления патологии яичников.

Задержка полового созревания была ведущим симптомом у трёх пациенток с фибромами яичников.

У девочек с опухолевидными образованиями и опухолями яичников частота расстройств менструальной функции (РМФ) (рисунок 5), дисменореи (рисунок 6), заболеваний органов пищеварения, дыхания и нервной системы, так же как и инфекционный индекс значительно превышали среднестатистические показатели заболеваемости девочек по Республике Башкортостан. Особенно высокие показатели заболеваемости были выявлены у девочек с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями и параовариальными кистами яичников.

Обследованных нами пациенток чаще всего беспокоили боли в животе, в среднем в 69,7% случаев. Частота и выраженность болевого синдрома была неодинаковой у девочек с различными гистологическими типами образований яичников. Болевой синдром выявлялся у 92% девочек с кистами жёлтого тела,

у 69% - с фолликулярными и параовариальными кистами яичников, у 60% -с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями яичников и всего у 58% больных с герминогенными опухолями яичников.

р=5% 120% | р=5%

Гистологический тип новообразования яичника

ЕЭ - безболезненные менструации

Рисунок 5 - Доля девочек с РМФ в группах больных с ОиООЯ и здоровых девочек

39 "ll

ш 88,4

|б1 Я Я

ч«- у Ж

Гистологический тип новообразования яичника

□ — дисменорея

Рисунок 6 - Доля девочек дисменореи в группах больных с ОиООЯ и здоровых девочек

Увеличение живота самостоятельно заметили всего 5 пациенток (6,5%), хотя опухоли больших размеров (занимающие два этажа брюшной полости) были выявлены у 47 больных, а гигантские опухоли (занимающие все три этажа брюшной полости) - у 26. Не предъявляли жалоб только 12,8% девочек. Бессимптомное течение наиболее часто отмечалось у больных с герминогенными опухолями яичников.

По нашему мнению поиск характерных эхографических признаков присущих различным гистологическим типам опухолей яичников у девочек чаще всего не имеет под собой морфологического образования, поскольку у них в большинстве случаев встречаются герминогенные опухоли, имеющие сложное гистологическое строение.

Нередко, при больших и гигантских образованиях яичника, несмотря на полное обследование (УЗИ, МРТ, определение онкомаркеров) мы испытывали затруднения в топической диагностике, что осложняло планирование тактики и объёма оперативного лечения. Мы полностью согласны с мнением, что толь-

ко сочетание всех методов обследования: ректоабдоминального осмотра, эхографии, магниторезонансной томографии, определения онкомаркеров а, в некоторых случаях, и диагностической лапароскопии дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения пациенток детского и подросткового возраста с опухолевидными образованиями и опухолями яичников и избежать неоправданного чревосечения

По нашим данным основной причиной диагностических ошибок было неполное обследование больных. Так, у 32,7% девочек, поступивших в стационар, в первые сутки не был проведён полный объём обследования (бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости и консультация гинеколога). В 24% случаев образования яичников были выявлены только спустя несколько суток пребывания в стационаре. У 7,5% пациенток патология яичника была обнаружена только во время лапаротомии или лапароскопии, а в 1,2% случаев правильный диагноз был выставлен спустя несколько суток после напрасно проведённой аппендэктомии. Чем старше был возраст больной, тем полнее она была обследована перед операцией. Только у 5,6% девочек второй фазы пубертатного периода не было проведено бимануальное исследование перед операцией, в то время как детям оно не было сделано более чем в половине случаев (39 из 71).

Анализ частоты и структуры осложнений опухолей и опухолевидных и образований яичников у девочек в зависимости от возрастного периода показал, что чаще всего перекрутом ножки образование яичника осложнялось у новорождённых (в 61%) у девочек препубертатного периода (40,3%). Высокой доля осложнений оставалась у детей (29%), и значительно реже они встречались в I и II фазах пубертатного периода (13,2 и 9,7% соответственно). Таким образом, доля осложнений находилась в обратно пропорциональной зависимости от возраста больных, чем старше возраст - тем меньше осложнений, за исключением препубертатного периода

Разрывы образований яичников (не считая единичных случаев в младших возрастных группах) наблюдались у девочек I и II фазы пубертатного периода

в 5,6 и 7,2% случаев соответственно. Этот тип осложнений в подавляющем большинстве случаев выявлялся при кистах жёлтого тела.

Все девочки с осложнёнными образованиями яичников обращались в стационар уже в первые сутки. Однако своевременно правильный диагноз был установлен только в 42,6% случаев. Чаще всего девочка получала лечение по поводу патологии желудочно-кишечного тракта в педиатрическом или детском хирургическом отделении стационара и только спустя несколько суток ей проводилось ультразвуковое исследование или консультация гинеколога, в результате которых выявлялось образование яичника. В 12% случаях диагноз был установлен только при диагностической лапароскопии, в 8% при ревизии органов брюшной полости и малого таза после аппендэктомии из доступа Волкови-ча-Дьяконова, а в 4% наблюдений - спустя несколько суток после удаления червеобразного отростка. В среднем на диагностику перекрута ножки кисты яичника уходило 4,3 суток. .1.К.. Као (2012) было подсчитано, что в среднем от начала заболевания при перекруте ножки новообразования яичника у девочек до постановки правильного диагноза проходит 3,29 дня.

Запоздалая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников приводила к большому количеству осложнений, особенно у девочек младшего возраста. Результатом несвоевременной диагностики были воспалительные инфильтраты брюшной полости. У новорождённых и младенцев инфильтраты брюшной полости наблюдались в 10% случаев, у детей - в 11%, в препубертат-ном периоде - в 5%, в I фазе - в 0,8% и во II фазе пубертатного периода - в 0,7%.

Соответственно у детей операции чаще выполнялись из лапаротомного доступа, чем у подростков. Им также чаще проводились аднекс- и овариоэкто-мии (рисунок 7). Та же тенденция прослеживалась и в группах пациенток с доброкачественными опухолями яичников (рисунок 8). В целом, девочкам всех возрастных групп, органосохраняющие операции были выполнены в 74% случаях, при перекрутах ножки образований яичников, только в 67%.

По данным гистологического исследования можно былр сохранить яичники ещё в 20,6% случаев. Таким образом, результаты нашего исследования

показали возможность органосохраняющих операций у 87,6% девочек с пере-крутами ножки новообразования яичника. В исследовании Краснопеевой Ю.В. (2006) было показано, что органосохраняющие операции выполнимы у 73,3% больных с перекрутом ножки новообразования яичника.

120% 100% 80% 60% -! 40% I 20% ; 0%

11 х зо 26

73 и 55 51

73,5

13,5

дети

препуб. I фаза пуб. II фаза пуб. и млад. пер. пер. пер.

□ аднексэктомия СЭоеариоэктомия в резекция яичника ■ цистэктомия » тубэктомия

Рисунок 7 - Соотношение объёмов операций при ОиООЯ в зависимости от возраста

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

- I в

Щ 58,2 69_2

37 <; ^-

15,7

новорожд. дети Препубю I фаза пуб. II фаза пуб. и млад. пер. пер. пер.

□ аднексэктомия □ овариоэктомия ■ резекция яичника ■ цистэктомия

Рисунок 8 - Соотношения объемов операций при доброкачественных опухолях яичников в зависимости от возраста

Тяжесть послеоперационного периода определялась хирургическим доступом и наличием осложнений у больных с новообразованиями яичников. Послеоперационный период после удаления осложнённых и неосложнённых новообразований яичников протекал легче после лапароскопических операций. Наиболее выраженный и длительный лихорадочный период наблюдался после раскручивания ножки образования яичника.

При наблюдении за нашими пациентками рецидивы опухолей яичников были диагностированы в 15 случаях, что составило 3,2% ко всем больным с доброкачественными опухолями яичников. У 5 девочек после перекрута придатков матки данное осложнение возникло повторно.

Осложнения опухолей и опухолевидных образований у новорождённых и младенцев возникали, скорее всего, во внутриутробном периоде. Нам не удалось выявить каких-либо изменений в состоянии ребенка после его рождения,

как правило, все дети, не имевшие сопутствующей соматической патологии, хорошо прибавляли в весе. Это заключение подтверждалось изменениями ультразвуковых характеристик образования яичника, которые прослеживались при динамическом наблюдении за плодом: появление взвеси и перегородок в его полости, изменением контуров и, иногда, смещением его из одного в другой отдел брюшной полости.

В 58% случаев у обследованных нами новорождённых и младенцев при гистологическом исследовании препаратов были выявлены серозные цистаде-номы, причем у 7 на внутренней поверхности капсулы опухоли были выявлены грубые папиллярные разрастания. Герминогенные опухоли были выявлены всего у 6 девочек.

Необходимо отметить, что размеры фолликулярных кист яичника, так же как и серозных цистаденом колебались в широких пределах от 30 до 100 мм в диаметре. Таким образом, размер образования яичника у новорождённой не мог являться дифференциально-диагностическим признаком.

Патология беременности и родов у матери чаще встречалась у новорождённых и младенцев с фолликулярными кистами. У этих же пациенток чаще диагностировалась неврологическая патология. Прогестины при угрозе прерывания беременности одинаково часто принимали мамы девочек с этими типами новообразований яичников.

Мы считаем, что преобладание истинных опухолей (67%), развитие спаечного процесса брюшины (10%), возможность перекрута ножки опухоли при длительном наблюдения после рождения подтверждали необходимость оперативного лечения новорождённых с образованиями яичников в срочном порядке. Выявленные нами 3 случая отсутствия маточной трубы и яичника с одной стороны у девочек при лапароскопии, проводившейся по поводу различной гинекологической патологии, и отсутствие у них спаечного процесса, подтверждают мнение о том, что у новорождённых девочек осложнённые образования яичников могут

протекать более благоприятно, чем у пациенток старшего возраста. Но, единич-

ные случаи не могут являться веским аргументом для предпочтения консервативного тактики лечения новорождённых с новообразованиями яичников.

У детей новообразования яичников встречались крайне редко. За 20 лет к нам обратилось всего 72 девочки с этой патологией. То есть участковые педиатры, и врачи ЦРБ могут в течение всей своей практики не встретиться с этой патологией, что объясняет отсутствие настороженности и большое количество диагностических ошибок.

В структуре образований яичников у детей преобладали герминогенные опухоли. У 8 пациенток они были злокачественными. Только в этой возрастной группе мы наблюдали девочек с лимфомой и лимфобластным лейкозом с поражением обоих яичников.

Около половины всех наших пациенток, 446 больных (42,2%), поступили в стационар по поводу функциональных кист яичников. Если фолликулярные кисты яичников встречались у девочек всех возрастных групп, то кисты желтого тела выявлялись только у пациенток пубертатного периода. Наиболее часто фолликулярные кисты выявлялись у новорождённых и девочек старшего возраста.

По нашим данным функциональные кисты, особенно кисты жёлтого тела, во много раз чаще, чем другие образования яичников, сопровождались осложнениями. Около половины (48%) кист жёлтого тела осложнились или перекрутом ножки или разрывом капсулы. Но, если перекрутом ножки чаще осложнялись параовариальные кисты, то 36 из 45 случаев разрывов капсулы кисты, были выявлены нами при кистах жёлтого тела. Таким образом, только 20% больных с фолликулярными кистами и 48% с кистами желтого тела нуждались в хирургическом лечении.

За время работы детского гинекологического отделения нам удалось значительно снизить количество напрасных хирургических вмешательств. В процессе совершенствования методов дифференциальной диагностики функциональных кист и опухолей яичников доля прооперированных больных снизилось с 78% до 47% (рисунок 9).

Из 446 девочек с функциональными кистами яичников нами были прооперированы 193 больных (43,2%).

Диаметр кист варьировали от 30 до 70 мм у больных, пролеченных консервативно и от 60 до 100 мм у прооперированных пациенток.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Годы

«♦»Пролечены консервативно

«■М^Оперированные больные

-Линейная (Пролечены консервативно) -Линейная (Оперированные больные)

Рисунок 9 — Динамика соотношения оперативного и консервативного лечения

функциональных кист яичников у девочек по материалам детского гинекологического отделения БСМП г. Уфы за 1998-2008 гг.

Нами были проанализированы причины выраженного болевого синдрома, побудившие хирурга предпочесть оперативное лечение при функциональных кистах яичников. При кистах жёлтого тела большинство операций в 47,8% случаев выполнялось девочкам с осложнёнными кистами яичников. Но, нередко болевой синдром был спровоцирован причинами, не требующими хирургического вмешательства, такими как кровоизлияния в полость кисты в 2.3,5% (п=32) или сопутствующей патологией в 4% наблюдений. А у 24,7% пациенток причину болей не удалось выяснить, возможно, она была связана с растяжением капсулы кисты.

При фолликулярных кистах операция чаще всего выполнялась только потому, что при УЗИ была обнаружена киста яичника, так как осложнения были выявлены всего в 17,5% случаев, кровоизлияния в полость кисты в 3,5%, не связанные с фолликулярными кистами причины болей были диагностированы при лапароскопии в 35% случаев.

В протокол консервативной терапии функциональных кист яичников мы включили: эстроген-гестагенные препараты или чистые геста^ены с 15 по 25 день менструального цикла; нестероидные противовоспалительные средства

(индометацин, вольтарен по 100 мг в ректальных свечах 2 раза в сутки); противовоспалительные, десенсибилизирующие и спазмолитические препараты (тиосульфат натрия 30% - 10 мл, магния сульфат 25% - 10 мл); магнитотерапию на низ живота.

Больным с сопутствующими гинекологическими заболеваниями проводилось соответствующая терапия. Так девочкам с острыми воспалительными процессами сначала проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Девочкам с гипоталамическим синдромом и внутричерепной гипертензией, после резорбции кисты проводилась терапия направленная на улучшение мозгового кровообращения, физиотерапия, курсы лечебной физкультуры и психотерапия. Улучшение самочувствия и исчезновение болей у наших пациенток, как правило, отмечалось спустя двое суток с момента начала консервативной терапии. Полное отсутствие жалоб было зафиксировано на 5 день лечения.

Полного исчезновения кист к концу курса терапии удалось добиться в 63,7% случаев, уменьшения их объема более чем в 2 раза - в 29,3% случаев. У 7 пациенток в течение 3-6 месяцев наблюдения размеры образования оставались прежними в связи с этим, они были прооперированы в плановом порядке. При гистологическом исследовании операционного материала у этих пациенток в шести наблюдениях были выявлены серозные цистаденомы, и в одном - киста жёлтого тела. Рецидивы функциональных кист мы наблюдали в 2,1% наблюдений после консервативного лечения и у 2,5% прооперированных пациенток. Принимали назначенные им при выписке комбинированные гормональные контрацептивы менее половины девочек.

В 89,4% случаев опухоли у обследованных нами девочек имели доброкачественный характер, пограничные опухоли были выявлены в 3,12% и злокачественные- в 8,18% (рисунок 10).

Злокачественные новообразования встречались среди всех гистологических типов опухолей яичников, кроме опухолей стромы яичника и опухолей мягких тканей нетипичных для яичников, большая их часть относилась к гер-миногенным опухолям.

3,12% 8,18%

Рисунок 10 -Структура истинных опухолей яичников у девочек

О Доброкачественные «Пограничные □ Злокачественные

У обследованных нами девочек чаще, в 35% (п=12) случаев, встречались дисгерминомы. Причём этот гистологический тип встречался практически во всех возрастных группах, но чаще (в 5 из 12 случаев) у девочек препубертатно-го периода. На втором месте по частоте находилась опухоль желточного мешка (п=6). Она в основном наблюдалась у девочек пубертатного периода. Третье место по частоте возникновения занимала незрелая тератома (п=6). Она выявлялась у девочек старшего возраста и только в одном случае была диагностирована у ребёнка периода позднего детства.

Смешанные герминогенные опухоли были выявлены у четырёх девочек, из их числа 3 случая приходились на период позднего детства. Эти опухоли включали в себя следующие сочетания: дисгерминома - хориоэпителиома -эмбриональная карцинома; незрелая тератома - эмбриональная карцинома; незрелая тератома - опухоль желточного мешка; дисгерминома - опухоль желточного мешка.

Описано, что доля дисгермином среди злокачественных герминогенных опухолей у девочек составляет 36,00% (Нечушкина И.В., 2006), что соответствует полученным нами данным для детей препубертатного периода.

Из пяти девочек с герминогенными опухолями полового тяжа злокачест-

венными были три. Среди восьми опухолей полового тяжа и стромы яичников

злокачественными были только две ювенильные гранулёзоклсточные опухоли. И у двух девочек в периоде детства были выявлены злокачественные гемопоэти-ческие и лимфобластные опухоли (лимфома Беркитга и лимфобластный лейкоз).

Средний возраст наших пациенток со злокачественными опухолями составил 11,9 лет. По данным Нечушкиной И.В. (2001) средний возраст детей с опухолями яичников равнялся 10,075±0,580 годам, и большинство детей (51,96%) с опухолями яичников относилась к препубертатному и I фазе пубертатного периода (от 10 до 15 лет).

Совместная работа с детскими онкологами и наличие современных цито-статических препаратов позволило нам с 2004 года проводить девочкам с гер-миногенными опухолями яичников даже при II и III стадиях по ССО/РСЮ орга-носохраняющее лечение. Наш опыт подтверждает сложившееся мнение большинства детских онкологов, что при лечении детей со злокачественными гер-миногенными опухолями яичников достаточно удаление придатков матки на стороне поражения с тщательным проведением хирургического стадирования. Этот объём операции позволил нам сохранить гормональную и репродуктивную функцию нашим больным.

После органосохраняющих операций проведённых по поводу злокачественных герминогенных опухолей 1-Ш стадии по классификации РСЮ/ССС постоянно у нас наблюдались 15 больных. Девочки были прооперированы в возрасте от 10 до 17 лет. Из этого числа пролечено по поводу: дисгерминомы - 6, опухоли желточного мешка - 4, незрелой тератомы - 3, смешанной гермино-генной опухоли (смешанная герминогенная опухоль с элементами опухоли желточного мешка и дисгерминомы) - 1, хориокарциномы не связанной с беременностью - 1. Все они получили химиотерапию по программе МАКЕ1 99 (режим ВЕР). Период наблюдения за ними составил от 1 года до 8 лет. Отклонений в физическом развитии не было выявлено. Менструальная функция у 6 де- I вочек пубертатного периода не нарушалась. Рецидив дисгерминомы мы наблюдали только у одной пациентки, мама которой после операции категорически отказалась от проведения химиотерапии по религиозным причинам. Достигли

совершеннолетия и были переданы на диспансерный учет в республиканский онкологический диспансер 5 девочек.

Лапароскопические операции с использованием специальных контейнеров для извлечения опухоли из брюшной полости были проведены нами 4 пациенткам с небольшими опухолями (до 100 мм в диаметре). Это позволило значительно снизить операционную травму, уменьшить объём интраоперационной кровопотери, качественно провести ревизию органов малого таза и брюшной полости и сократить период между операцией и началом химиотерапии.

Органосохраняющие операции (аднексэктомия со стороны поражения, резекция сальника, биопсия противоположного яичника и брюшины малого таза) были проведены 9 пациенткам с пограничными серозными и муцинозными цистаденомами. Двум больным была произведена аднексэктомия по поводу пе-рекрута ножки опухоли и одной больной была выполнена цистэктомия. Лапароскопические операции были выполнены семи девочкам с пограничными поверхностными эпителиально-стромальными опухолями яичников. Рецидивы мы наблюдали у 2 пациенток.

С целью изучения изменений морфологии яичника в результате цистэк-томии у девочек при выполнении повторных операций и диагностических лапароскопии, после информированного согласия девочек и их родителей, мы проводили биопсию оперированного яичника. Гистологическое исследование биопсийного материала показало, что во всех случаях ткань яичника заживала с формированием грубого фиброзного рубца. В зонах, прилежащих к рубцу наблюдался склероз коркового и мозгового слоев, редукция кровеносных сосудов, образование кист, уменьшение числа фолликулов. К наиболее тяжелым дистрофическим изменениям тканей яичника приводила ишемия, возникшая в результате перекрута придатков матки (рисунок 11). Формирование грубых деформирующих яичник рубцов мы наблюдали после цистэктомии без последующего восстановления целостности яичника (рисунок 12).

При любом оперативном вмешательстве в полости малого таза формировался спаечный процесс, но степень его выраженности зависела от доступа

и наличия осложнений. В девяти из десяти случаев у наших пациенток мы обнаружили спайки между яичником и маточной трубой, или париетальной брюшиной, или большим сальником.

Рисунок 11 - Грубый диффузный Рисунок 12 - Грубый деформирующий

фиброз стромы и коркового слоя рубец яичника после цистэктомии и мо-

яичника. Окраска по Ван Гизону. нополярной коагуляции ложа кисты.

Увел. х160 Окраска по Ван Гизону. Увел, х 200

Иногда небольшие образования яичников располагаются близко к воротам яичника и хирургу приходится коагулировать большое количество сосудов или накладывать грубые гемостатические швы с захватом множества сосудов. И тот и другой метод ведет к потерям огромного количества фолликулов. Чем больше размер образования яичника, тем сложнее провести гемостаз и правильно восстановить яичник после его удаления. Для того чтобы свести к минимуму травму тканей яичника при поведении гемостаза и идеально восстановить архитектонику органа, мы применили биоматериал Аллоплант™ для замещения объёмных дефектов. Несмотря на то, что разновидности биоматериалов Аллоплант™ достаточно давно используются в различных областях хирургии, перед началом использования его при оперативном лечении опухолей и опухолевидных образований у девочек, мы провели эксперимент на лабораторных животных (на 42 крольчихах).

В результате проведённого морфологического и иммуногистохимическо-го исследования яичников крольчих, прооперированных с аллогенным биома-

териалом Аллоплант™ было выявлено, что имплантированный в дефект яичника биоматериал рассасывается макрофагами и в поздние сроки замещается новообразованной рыхлой васкуляризованной соединительной тканью, по структуре мало отличающейся от нормальной стромы яичника (рисунки 13 и 14).

Вокруг биоматериала в процессе замещения и после его окончания наблюдается нормальный рост и созревание фолликулов с формированием жёлтых тел.

Рисунок 13 - Структура яичника с имплантированным биоматериалом (БМ) через 7 суток после операции. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 50х

Рисунок 14 - Полное замещение имплантированного биоматериала новообразованной тканью с характерной для стромы яичника структурной гетерогенностью через 60 суток после операции. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 100х

Нами были выполнены операции с восстановлением яичников после удаления опухолей и опухолевидных образований яичников с биоматериалом Аллоплант™ у 59 больных. Мы имели одно осложнение во время операции в виде гематомы параметрия. В послеоперационном периоде осложнений мы не наблюдали. При динамическом наблюдении за больными при помощи УЗИ через 3 месяца наблюдалась нормальная структура ткани яичника вокруг биоматериала с хорошим кровотоком и достаточным количеством фолликулов. Иногда мы выявляли желтые тела в оперированном яичнике уже при этом сроке. Уменьшение размеров аллопланта и врастание в него сосудов наблюдалось чаще не ранее, чем через 6-12 месяцев с момента операции (рисунок 15).

Рисунок 15. Эхограмма яичника с Аллоплантом у больной С. 15 лет через 1 год после операции

Рецидивы опухолей яичников мы наблюдали у трёх оперированных по данной методике больных со зрелой тератомой, муцинозной цистаденомой и у одной пациентки после удаления дермоидной кисты в оперированном яичнике возникла простая серозная киста. Все рецидивы наблюдались после лапароскопических операций. Это можно объяснить несоблюдением методики восстановления тканей при операции, оставлением полостей между тканью яичника и биоматериалом, так как наложение интракорпорального шва при лапароскопии является весьма непростой манипуляцией.

Три наши пациентки успешно выносили беременности и родили здоровых детей, две прервали беременности на ранних сроках путем медицинского аборта.

Таким образом, данная методика, при тщательном соблюдении техники её выполнения, позволяет добиться полноценного восстановления стромы и максимального сохранения фолликулярного запаса оперированного яичника.

выводы

1. Количество девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, поступающих в стационары Республики Башкортостан за последние 20 лет, увеличилось в основном за счёт новорождённых и девочек I и II фазы периода полового созревания с 4,1 до 10,3%. Число девочек в периоде детства с данной патологией не изменилось. Заболеваемость поверхностными эпители-ально-стромальными, герминогенными опухолями, параовариальными и особенно функциональными кистами выше у девочек, проживающих в г. Уфе. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли у девочек города Уфы выявлялись в 4,1 случаев на 10000 детей и подростков, в промышленных городах -в 0,75, а в сельских поселениях в 1,09. Герминогенные опухоли у девочек г. Уфы выявлялись в 2,46 наблюдений на 10000 детей и подростков, в промышленных городах - в 0,62 случаях, а в сельской местности - в 1,02. Функциональные кисты выявлялись соответственно в 13,38, 0,55 и 1,23 случаях.

2. Структура опухолей и опухолевидных образований яичников зависит от возраста девочек и кардинально изменяется в год менархе. Если у новорождённых и девочек пубертатного периода в 92 и 59% наблюдений встречаются поверхностные эпителиально-стромальные опухоли, то в периоде детства и препубертатном периоде преобладают герминогенные опухоли - в 60 и 63% соответственно. Злокачественные опухоли яичников чаще встречаются у девочек детского и пубертатного возрастных периодов - в 14% наблюдений.

3. У детей с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в 14% случаев наблюдается симптомы преждевременного полового созревания. Гормональную активность у девочек могут проявлять не только опухоли полового тяжа и стромы яичника. Яркие признаки гиперэстрогении наблюдаются у больных с фолликулярными кистами и смешанными герминогенными опухолями. Из 8 детей с фолликулярными кистами яичника у 7 мы наблюдали симптомы гонадо-тропиннезависимой формы преждевременного полового развития.

4. Доля осложнений у девочек с новообразованиями яичников обратно пропорциональна их возрасту. У новорождённых осложнения встречаются в 55% наблюдений, у детей - в 29%, в препубертатном периоде - в 40,3%, а у

девочек I и II фаз пубертатного периода - 22,9 и 12,8% соответственно. У девочек до пубертатного периода новообразования яичника осложняются перекрутом его ножки. Разрывы капсулы кисты мы наблюдали в 2 случаях и происходили они после перекрута ножки новообразования яичника. У девочек старшего возраста в 33,8% осложнённым течением отличались кисты жёлтого тела, причём разрывы капсулы кисты встречались чаще, чем перекруты в 18,8%, и в 15% случаев соответственно.

5. Рецидивы опухолей яичников мы наблюдали у 17,2% больных, чаще после удаления герминогенных и поверхностных эпителиально-стромальных опухолей яичников. Повторный перекрут ножки новообразования яичника возник у 2,4% пациенток.

6. Основной причиной органоуносящих операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у девочек, особенно в детском и препубер-татном периодах, являются диагностические ошибки вследствие неполного их обследования и несвоевременного оперативного лечения. Значительный ущерб репродуктивной функции девочек в пубертатном периоде наносят неоправданные операции при неосложнённых функциональных кистах яичников. По нашим данным только 20% больных с фолликулярными кистами и 48% с кистами жёлтого тела нуждались в хирургическом лечении.

7. Повысить долю органосохраняющих операций у девочек возможно за счёт улучшения их диагностики - включив в алгоритм обследования детей и подростков с болями в животе срочное ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости и консультацию гинеколога, а также за счёт деторсии при перекрутах ножки новообразования яичника и консервативного лечения неосложнённых функциональных кист яичников.

8. Оптимальным методом при оперативном лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек следует считать лапароскопию, при наличии больших и гигантских кистозных опухолей яичников оптимальным является комбинированный метод. Показанием для лапаротомии являются большие и гигантские опухоли солидного строения.

9. При любых повреждениях ткань яичника заживает путём формирования рубца. Наиболее тяжелые дегенеративные повреждения ткани яичника возникают после ишемии. Тщательное сопоставление тканей яичника после удаления образования способствует образованию наименее грубого рубца.

10. Применение аллогенного биоматериала Аллоплант™ для замещения объёмных дефектов позволяет полностью восстановить структуру и функцию яичника после удаления новообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На сегодняшний день даже в крупных Российских перинатальных центрах невозможно провести оперативное лечение плода при увеличении размеров или возникновении признаков внутриутробного перекрута ножки образования яичника. Поэтому мы считаем целесообразным при выявлении во время УЗИ образования яичника у плода проводить консультацию беременной в региональном перинатальном центре. При подтверждении диагноза показано динамическое УЗИ 1 раз в 1 месяц. Сохранение или увеличение размеров образования яичника, изменение его эхоструктуры и локализации должны расцениваться как неблагоприятные симптомы, указывающие на присоединение осложнений. В первые сутки после рождения новорождённой с опухолью или опухолевидным образованием яичника показано проведение УЗИ органов брюшной полости. Дальнейшую тактику лечения новорождённой должен решать акушер-гинеколог прошедший тематическое усовершенствование по гинекологии детей и подростков. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры новообразования (тип В или С) необходимо подготовить мать и ребенка к переводу в отделение хирургии новорождённых. Экстренный перевод новорождённой показан только при появлении симптомов острого живота.

При небольших размерах новообразования (не более 30 мм), эхострукту-ре соответствующей типу А, новорождённая выписывается на амбулаторное наблюдение по месту жительства у гинеколога детского и подросткового возраста. Кратность наблюдения - 1 раз в месяц с обязательным УЗИ органов брюшной полости.

Оперативное лечение новорождённых должно проводиться в специализированных отделениях с применением лапароскопии. Основной целью хирургического лечения является удаление образования с максимально возможным сохранением ткани яичника. В операционную бригаду в обязательном порядке должен быть включен гинеколог детского и подросткового возраста.

2. Всем девочкам с внезапными приступообразными болями в животе, сопровождающимися тошнотой, рвотой и повышением температуры тела, необходимо срочно провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. При выявлении изменений размеров, структуры и величины яичников больную необходимо в экстренном порядке направить в хирургический стационар. При поступлении девочки с болями в животе в стационар, уже в приёмном покое, в обязательном порядке, её должна быть проведена консультация гинеколога и УЗИ органов малого таза.

3. При хирургическом лечении как неосложнённых, так и осложнённых опухолей и опухолевидных образований яичников предпочтение должно отдаваться органосберегающим операциям. Методом выбора должна являться операция цистэктомии при доброкачественных опухолях яичника и аднексэктомии на стороне поражения при злокачественных. Девочки со злокачественными опухолями яичника должны оперироваться в онкологических стационарах. При перекруте ножки образования яичника необходимо проводить сё раскручивание. Удалять придатки можно только при полной уверенности в нежизнеспособности тканей.

4. Для достижения полноценной регенерации стромы яичников и, соответственно, максимального сохранения фолликулярного запаса яичников после удаления опухолей и опухолевидных образований нами была разработана и внедрена в практику методику восстановления целостности яичника с помощью биоматериала Аллоплант™.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Муслимова С.Ю. Современные принципы хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников и матки у девочек и девушек / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. ХХШ. - № 5. - С. 51-56 (перечень ВАК РФ).

2. Муслимова С.Ю. Роль ультразвукового исследования при планировании оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Какауллина JI.H., Верзакова И.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2009. -№ 4. - С. 30-38 (перечень ВАК РФ).

3. Муслимова С.Ю. Результаты консервативного и хирургического лечения функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2010. -№ 3. - С. 3541 (перечень ВАК РФ).

4. Муслимова С.Ю. Миниинвазивный подход к лечению доброкачественных и зло-качественных опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Саги-тов Р.Б., Сабиров Т.Т., Парамонов В.А., Гумеров A.A., Сатаев В.У., Мамле-ев И.А. II Эндоскопическая хирургия - 2010. - Т. 16. - № 4. - С. 12-16 (перечень ВАК РФ).

5. Муслимова С.Ю. Опыт комплексного органосохраняющего лечения злокачественных герминогенных опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Батталова Г.Ю., Махонин В.Б., Байрамгулов P.P., Гумеров A.A. // Детская онкология - 2011. - № 2. - С. 17-22 (перечень ВАК РФ).

6. Шангареева Р.Х. Диффернциальная диагностика новообразований яичника и эхинококковых кист тазовой локализации у девочек / Шангареева Р.Х., Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова-2012.-Т. 171.-№ 1.-С. 34-37 (перечень ВАК РФ).

7. Муслимова С.Ю. Особенности диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у новорождённых и грудных детей / Муслимова С.Ю., Латыпова Г.Г., Уварова Е.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков-2013.-№6. -С. 41-53 (перечень ВАК РФ).

8. Муслимова С.Ю. Особенности эпидемиологии новообразований яичников у девочек в Республике Башкортостан / Муслимова С.Ю., Сахаутдино-

ваИ.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - № 1. -С. 12-22 (перечень ВАК РФ).

9. Муслнмова С.Ю. Современные принципы диагностики и лечения осложнённых опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек / Мус-лимова С.Ю., Уварова Е.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2014. - № 6. - С. 20-28 (перечень ВАК РФ).

10. Муслимова С.Ю. Морфологическая характеристика новообразований яичников у новорожденных / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Огородни-кова И.Н., Арзамасцев Э.М., Зулкарнаева Э.М. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т. 9. - № 5. - С. 79-82 (перечень ВАК РФ).

11. Сахаутдинова И.В. Доброкачественные опухоли яичников / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю., Зулкарнеева Э.М. // Учебно-методическое пособие. Издательство «ГБОУ ВПО БГМУ». Уфа, 2013. - 59 с.

12. Муслимова С.Ю. Динамика морфологических изменений в яичнике при имплантации биоматериала Аллоплант® (экспернмнталыюе исследование) / Муслимова С.Ю., Мусина Л.А., Волгарева Е.А. // Морфологические ведомости. -2006. -№ 1-2. Приложение № 1. - С. 196-197.

13. Муслимова С.Ю. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с применением аллопланта / Муслимова С.Ю., Сибаев В.М. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». - М., 2005. - С. 254-256.

14. Муслимова С.Ю. Эффективность различных хирургических методов лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Тезисы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. -С. 126.

15. Муслимова С.Ю. Опыт консервативной терапии функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Тезисы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С. 119.

16. Муслимова С.Ю. Отдаленные результаты консервативного лечения функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Сборник трудов XIX Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2006. - С. 262.

17. Муслимова С.Ю. Показания к оперативному и консервативному лечению опухолевидных образований яичников / Муслимова С.Ю., Сахаутдино-ва И.В. // Сборник трудов XIX Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2006. - С. 263.

18. Муслимова С.Ю. Опыт применения биоматериалов при органосо-храняюших операциях на яичниках у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаутдино-ва И.В. // Сборник трудов XIX международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2006. - С. 264.

19. Муслимова С.Ю. Динамика морфологических изменений при замещении дефекта яичника аллогеннным биоматериалом / Муслимова С.Ю., Сахаут-динова И.В., Муслимов С.А. // Материалы III Всероссийского симпозиума с международным участием. «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». - М., 2007. - С. 89.

20. Муслимова С.Ю. Герминогенные опухоли яичников у девочек (вопросы диагностики, показания к органосохраняющим операциям и их отдаленные результаты) / Муслимова С.Ю., Гумеров A.A., Байрамгулов P.P., Махонин В.Б. // Материалы симпозиума детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей». — Саратов, 2007. — С. 98.

21. Байрамгулов P.P. Цисплатин, этопозид и фосфамид: эффективное лечение детей со злокачественными герминоклеточными опухолями яичников с допустимой токсичностью / Байрамгулов P.P., Махонин В.Б., Муслимова С.Ю., Гумеров A.A. // Материалы симпозиума детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей. - Саратов, 2007. - С. 91.

22. Муслимова С.Ю. Тактика ведения девочек с осложнёнными образованиями яичников / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XX меж-

дународного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2007) // Проблемы репродукции. - 2007. - Специальный выпуск. - С. 271-273.

23. Муслимова С.Ю. Особенности дифференциальной диагностики осложнённых образований яичников и острой хирургической патологии у девочек / Муслимова С.Ю., Гумеров A.A., Мельникова Т.А, Сабиров Т.Т. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». - Уфа, 2007. - С. 292-294.

24. Муслимова С.Ю. Современные принципы терапии функциональных кист яичников / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». - Уфа, 2007. - С. 285-286.

25. Муслимова С.Ю. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Какауллина JI.H. // Сборник тезисов V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 17-18.

26. Муслимова С.Ю. Наш опыт дифференциальной диагностики и консервативной терапии функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии». Под ред. проф. А.Г. Муталова. - Уфа, 2007. -С. 171-176.

27. Муслимова С.Ю. Структура герминогенных опухолей яичников у девочек и особенности их эхографической диагностики / Муслимова С.Ю., Какауллина Л.Н., Мельникова Т.А. // Материалы трудов II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». // Проблемы репродукции. - 2008. - Специальный выпуск. - С. 105-106.

28. Муслимова С.Ю. Комбинированные малоинвазивные операции при больших и гигантских кистах яичника у девочек // Муслимова С.Ю., Саги-тов Р.Б., Сабиров Т.Т., Сибаев В.М., Какауллина JI.H. // Материалы XI Европейского конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений». - Ст-Петербург, 2008. - С. 52-53.

29. Муслимова С.Ю. Применение аллогенного биоматериала для восстановления стромы яичника: экспериментально-морфологическое исследование / Муслимова С.Ю., Мусина JI.A. // Материалы XI Европейского конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений». - Ст-Петербург, 2008. - С. 59-60.

30. Муслимова С.Ю. Морфология ткани яичника после органосохраняю-щих операций / Муслимова С.Ю., Кулешова Т.П., Ларкина C.B. // Материалы трудов III международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» // Проблемы репродукции. - 2009. - Специальный выпуск-С. 250-251.

31. Муслимова С.Ю. Эффективность комбинированных малоинвазивных операций при лечении доброкачественных и злокачественных новообразований яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Парамонов В.А., Сатаев В.У., Саги-тов Р.Б., Кулешова Т.П., Махонин В.Б., Байрамгулов Р.Р.// Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине // Проблемы репродукции. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 239-240.

32. Муслимова С.Ю. Особенности эпителиальных опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Махонин В.Б., Файзуллина В.Р. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010. - С. 192-193.

33. Муслимова С.Ю. Методы оперативного лечения больших и гигантских опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Парамонов В.А., Сагитов Р.Б., Махонин В.Б. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М„ 2010. - С. 169-170.

34. Муслимова С.Ю. Возможности сохранения репродуктивной функции у девочек с пограничными и злокачественными опухолями яичников / Муслимова С.Ю., Махонин В.Б., Парамонов В.А., Сахаутдинова И.В. // Климактерий. -2011.-№2.-С. 75-76.

35. Муслимова С.Ю. Эпидемиология новообразований яичникову девочек в Республике Башкортостан / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Кулешова Т.П., Янбаев Д.Ш., Зулкарнеева Э.М. // Материалы XXIII Международного

конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2012. - С. 20-21.

36. Муслимова С.Ю. Органосохраняющее лечение девочек с пограничными и злокачествен-ными опухолями яичников / Муслимова С.Ю., Сахаутди-нова И.В., Кулешова Т.П., Янбаев Д.Ш., Махонин В.Б., Парамонов В.А. // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2013.-С. 441-442.

37. Муслимова С.Ю. Возможности консервативной терапии и профилактики функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаутди-нова И.В. // Материалы V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». - М., 2013. -С. 257-258.

38. Муслимова С.Ю. Возможности органосохраняющего лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у новорождённых / Муслимова С.Ю., Парамонов В.А., Латыпова Г.Г., Неудачин А.Е. // Материалы I Научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек». - М., 2013. -С. 110-112.

39. Муслимова С.Ю. Возможности органосохраняющего лечения при новообразованиях яичников у девочек различных возрастных периодов / Муслимова С.Ю. // Материалы I Научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек». - М., 2013. - С. 112-114.

40. Муслимова С.Ю. Возможности полноценного восстановления архитектоники яичников после удаления опухолей / Муслимова С.Ю., Сахаутди-нова И.В. // Материалы I Национального конгресса по регенеративной медицине. - М., 2013. - С. 180.

41. Муслимова С.Ю. Возможность проведения органосохраняющих операций при перекруте ножки новообразования яичника у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Кулешова Т.П., Хайбуллина А.Р. //Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 213-215.

Приложение

АЛГОРИТМ

ведения при выявлении новообразований яичников у плодов и новорождённых

АЛГОРИТМ

ведения девочек в периоде детства и нубертатном периоде с осложненными новообразованиями яичников

Тактика врача детской поликлиники Тактика хирурга и/или гинеколога приемного покоя Тактика оперирующего хирурга и гинеколога

1 I I

Внезапные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, повышением температуры тела Ректоабдоминалыюе исследование и УЗИ органов малого таза При выявлении перекрута ножки НОЯ деторсия, промывание теплым физ. раствором, экспресс биопсия

1 1

Экстренное УЗИ органов брюшной полости и малого таза Болезненное образование в малом тазе при ректоабдоминалыюм исследовании При восстановлении кровообращения, отсутствии обширных некрозов, доброкачественном характере новообразования, цистэктомия, с тщательном восстановлением архитектоники яичника и тщательная санация малого таза и брюшной полости

Образование в брюшной полости или малом тазе при УЗИ Гипоэхогенная, нечеткая структура яичника или неоднородное с двойным контуром образование в проекции яичника, свободная жидкость в малом тазе при УЗИ

1 1

Экстренная госпитализация в хирургический стационар Экстренная лапароскопия

АЛГОРИТМ

ведения девочек в периоде детства и пубертатном периоде

с иеосложнёииыми новообразованиями яичников

МУСЛИМОВА СОФЬЯ ЮРЬЕВНА

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (клиническое и экспериментальное исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, факс 250-13-82.

Подписано в печать 28.08.2015 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,83. Тираж 100. Заказ № 872 .

Автореферат диссертации по медицине на тему Органосохраняющее лечение опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп

Похожие научные работы

Каталог диссертаций