Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение метода биологической обратной связи и лечебной гимнастики в реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

На правах рукописи

ПОПОВИЧ

Ирина Дмитриевна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ И ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИММОБИЛГОАЦИОННЫМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛУЧЕЗАПЯСТНЫХ И ГОЛЕНОСТОПНЫХ СУСТАВОВ

14.00.51 - восстановительнаямедицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание уче'

кандидата медицинских

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Евдокимова Татьяна Александровна Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Воробьев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич

доктор медицинских наук профессор Суслова Галина Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г в _часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С М Кирова

Автореферат разослан «_»

2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частые травмы костей и связочного аппарата лучезапястных и голеностопных суставов обуславливают широкое распространение в клинической практике постиммобилизационных контрактур этих суставов (Чукина Е А , 1997, Героева И Б , 2000)

Переломы костей, образующих лучезагастный сустав, составляют до 33% от общего числа переломов костного скелета (Голубев И О с соавт, 1999) У 20-40% пациентов с переломами метаэпифиза и эпифиза лучевой кости отмечаются неудовлетворительные исходы лечения (Иоффе ДИ, 1989), которые более чем в 50% случаев связаны с отсутствием комплексной реабилитации (Щепетова О И с соавт , 1989)

Наиболее частые причины постиммобилизационных контрактур голеностопных суставов - пере ломы и переломо-вывихи костей голеностопного сустава Неудовлетворительные результаты лечения переломов в области голеностопного сустава составляют от 20 до 50% от всего количества травм этой области (Чукина Е А , 1997), а переломы лодыжек занимают первое место среди причин инвалидности при травмах (Макеев Б Л , 1982)

Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения (Масхулия Е Ш , Новиков П Е, 1993) определяет актуальность поиска новых методов реабилитации Физическая реабилитация является наиболее эффективной в лечении пациентов с двигательными нарушениями (Каптелин АФ, 1969, Евдокимова ТА, 1988, Жабин Г И с соавт, 1988, Дидур МД, 1998, Постоловский В Г , Дорничев В М , 2000, Шиман А Г , 2002, Carpenter В W , 1973, Rusk Н, 1977)

Традиционные методики лечебной гимнастики, применяемые у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов, разработаны в 60-е годы (Тураходжиев X , 1955, Добровольский В К , 1960) и требуют коррекции для наиболее полного решения задач восстановительного лечения в современных условиях

Основной проблемой реабилитации является отсутствие в практической деятельность адекватных средств контроля и управления состоянием двигательной системы (Скворцов Д В , 1996) Метод биологической обратной связи по параметрам электромиограммы (ЭМГ-БОС) является наиболее перспективным, так как его применение обеспечивает контроль за состоянием тренируемых мышц, способствует сохранению высокого уровня мотивации пациента в течение всего периода реабилитации (Ивановский Ю В , Сметанкин А А , 2000, Basmajian J V , 1981)

Эффективность метода ЭМГ-БОС доказана многими исследователями, изучавшими его применение с целью коррекции двигательных расстройств (Героева И Б , 1995, Сметанкин А А , 1999, Косов И С , 2000, Кузьмичева О Л , 2002, Пинчук Д Ю , Дудин М Г , 2002 и др ) Однако сведений о применении метода ЭМГ-БОС в реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястнии и голеностопных суставов в литературе не найдено

Цель исследования.

Определить лечебные эффекты комплексной физической реабилитации, включающей модифицированную лечебную гимнастику и тренировки мышц методом ЭМГ-БОС, у пациентов с постиммобшшзационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

Задачи исследования.

1 Изучить исходные показатели функции травмированного сустава и их динамику в процессе реабилитации у пациентов с постиммобшшзационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

2. Выявить факторы, влияющие на ограничение и восстановление функции травмированного сустава у пациентов с постиммобшшзационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

3 Разработать методику комплексной физической реабилитации, включающую применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

4 Изучить влияние применения метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики на результаты реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов и определить группы пациентов, у которых положительные эффекты комплексной физической реабилитации наиболее выражены

Научная новизна работы.

Установлены исходные показатели ограничения функции травмированных суставов и изучена их динамика в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов Выявлены факторы, влияющие на развитие ограничения функции травмированного сустава в периоде иммобилизации и на ее восстановление в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

Определено преимущество применения метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики по восстановлению силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов и по восстановлению амплитуды движений в травмированном суставе и уменьшению отека голени у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика комплексной физической реабилитации, включающая применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов

Применение комплексной физической реабилитации увеличивает прирост сипы кисти в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов У

пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов применение данной методики увеличивает прирост амплитуды движений в суставе и способствует более выраженному уменьшению отечности голени

Выявленные лечебные эффекты применения комплексной физической реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов позволяют рекомендовать ее для внедрения в широкую клиническую практику

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно произведен отбор пациентов и их клиническое обследование, разработана методика и проведены процедуры ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов Автором лично сформирована первичная база данных и проведены различные виды ее статистического анализа

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Снижение силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста пациентов и наличие у них в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника Ограничение амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов зависит от наличия смещения костных отломков при переломе костей голени

2 Прирост амплитуды движений в травмированном суставе в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от сроков начала реабилитации, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов - от возраста пациентов Восстановление силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста пациентов и наличия в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника

3 Применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов приводит к достоверно большему приросту показателей силы кисти, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов - к более выраженному уменьшению отечности травмированной голени и большему приросту амплитуды движений в травмированном суставе

Реализация и внедрение результатов в практику.

Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова, кафедры медицинской реабилитологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях «Здоровье России и биологическая обратная связь» (Санкт - Петербург, 2003), «Организация работы дневных стационаров лечебных учреждений Санкт-

Петербурга» (Санкт - Петербург, 2005), на I и П Съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург, 2003, 2007), Заседании Санкт-Петербургской Ассоциации амбулаторных хирургов (январь 2008)

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале), написаны методические рекомендации для врачей, утвержденные МО РФ и ГВМУ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 171 с границе машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 284 источника (211 отечественных и 73 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 3 5 таблицами, 25 рисунками

содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач был проведен анализ эффективности лечебных мероприятий у 131 пациента с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов, находившихся на лечении в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии 61 пациент с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов и 70 пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов Все пациенты были распределены на 2 группы основная - 66 пациентов и контрольная - 65 пациентов (табл 1)

Состав пациентов по группам наблюдения

Таблица 1

Локализация Всего пациентов Группа

основная контрольная

Лучезапястный сустав 61 29 32

Голеностопный сустав 70 37 33

Всего 131 66 65

Пациенты контрольной группы получали процедуры лечебной гимнастики по стандартным методикам В реа(>илитации пациентов основной группы использовалась модифицированная лечебная гимнастика и тренировки мыпдц методом ЭМГ-БОС Основ ная и контрольная группы были схожи по количеству пациентов, полу, возрасту, характеру повреждений, приведших к развитию контрактуры суставов

Под наблюдением находились пациенты в возрасте от 18 до 83 лет Средний возраст пациентов составил 47,3±2,6 лет Для удобства оценки результатов исследования все пациенты были разбиты на подгруппы по возрасту до 40 лет, 41-60 лет, старше 61 года Более 2/3 пациентов имели сопутствующие заболевания Наличие сопутствующей патологии не приводило к ограничению нагрузки во время процедур лечебной гимнастики и ЭМГ-БОС

Определение функционального состояния пациентов и оценку эффективности применяемых методов реабилитации проводили путем сопоставления данных первичного обследования пациентов, данных динамических осмотров и заключительного обследования (ортопедический осмотр, измерение амплитуды движений в суставах, оценка силы кисти, рентгенологические исследования, исследование биоэлектрической активности мышц, осуществляющих движения в суставе)

Измерение окружностей конечностей и амплитуды движений в суставах проводили по методике обследования ортопедического больного (Маркс В О, 1978, Росков Р В с соавт , 2004) Силу мышц предплечья и кисти определяли по результатам кистевой динамометрии (динамометр ДРП - 30 и динамометр ДК -100) в сравнении с силой мышц здоровой конечности Оценку степени снижения мышечной силы в баллах относительно силы мышц здоровой конечности проводили по шкале, предложенной для обследования пациентов с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы при медико-социальной экспертизе и реабилитации (Росков Р В с соавт, 2004) (табл 2)

Таблица 2

Оценка степени снижения мышечной силы__

Степень % снижения мышечной силы Оценка

0 степень 0-25% вариант нормы

1 степень 25-50% умеренное снижение

2 степень 50-75% выраженное снижение

3 степень 75-100% резко выраженное снижение

Исследование биоэлектрической активности мышц проводили методом игольчатой миографии («Викинг - селект», USA) и методом ЭМГ-БОС (КАПфс - БОС - «Биосвязь», Санкт-Петербург)

При проведении исследования использовали следующие аппараты производства ЗАО «Биосвязь» КМИ - БОС - «БС» (государственное регистрационное удостоверение № 29\03020501\2267-01, сертификат соответствия № РОСС RU МЕ20 В02040), «Митон - БОС» (государственное регистрационное удостоверение № 29\03030497\1417-00, сертификат соответствия № РОСС RUME01 ВОЗ524), КАПфс - БОС - «Биосвязь» (государственное регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ № 29\03010402\3932-02, сертификат соответствия № РОСС RU ME 20 В 03475)

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (Statistica for Windows 6 0) В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа определение числовых характеристик переменных, оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-кригерию Манна-Уитни (Mann-

Whitney U Test), оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test), оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона, оценка зависимости количественных показателей от качественных признаков при помощи рангового теста Крускала-Уэллеса и медианного теста, оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных Показателей с использованием дисперсионного анализа, сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах наблюдения выполнялось по критерию Мс Nemar Chi-square (В/С)

Результаты собс гвенных исследований и их обсуждение. У пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов амплитуда движений в травмированном суставе в среднем была ограничена до 84,9±2,9° (Itffli), что составляло 57,3±1,8% (X ±т-) от амплитуды движений в симметричном здоровом суставе Статистически значимых зависимостей данных показателей от возраста, пола пациента, стороны поражения, наличия смещения отломков, продолжительности иммобилизации и времени начала реабилитации не выявлено (р>0,05)

Показатели динамометрии травмированной кисти до начала реабилитации у пациентов с контрактурами лучезапястных суставов были снижены до 11,0 (5,0,19,0) [Me (Cb.Qvs)] кг, что составляло 35,3±2,5% (Х±т-) от силы симметричной здоровой кисти Статистически значимых зависимостей исходных показателей силы кисти на стороне повреждения от наличия смещения костных отломков, продолжительности иммобилизации, времени начала реабилитации, стороны поражения, пола пациента не выявлено (р>0,05) Установлено наличие обратной умеренной по силе статистически значимой связи исходных показателей кистевой динамометрии в абсолютных величинах (г=-0,53, р<0,001) и в процентном отношении к силе здоровой кисти (r=-0,43, р-0,001) и возраста пациента Данная зависимость подтверждена более низкими показателями силы травмированной кисти у пациентов старших возрастных групп (табл 3)

Таблица 3

Сила кисти в подгруппах по возрасту у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов (Х±т-)

Группы по возрасту До реабилитации (п=61) После реабилитации

Основная группа (п=29) Контрольная группа (п=32)

До 40 лет 48,6±6,0% 69,3±6,0% 66,4±9,5%

41-60 лет 34,7±3,3% 63,7±4,7% 54,9±6,3%

61 год и более 26,1±3,3% 60,8±4,9% 47,9±3,7%

При наличии у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника сила кисти снижалась в большей степени (28,9±2,7% (Х± т;) от силы симметричной здоровой кисти), чем у пациентов без остеохондроза шейного отдела позвоночника (45,2±4,2% (Х±т-)) (различия высоко достоверны, р=0,003).

Среди пациентов, имеющих остеохондроз шейного отдела позвоночника в качестве сопутствующей патологии, в 88% случаев наблюдались тяжелые степени снижения силы кисти (2 и 3 степень). У пациентов, не страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника, тяжелые степени снижения силы кисти встречались в 50% случаев. Различия между группами высоко достоверны (Chi square 13,5, р=0,004) (рис. 1). 100% -

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

без остеохондроза шейного отдела с остеохондрозом шейного отдела позвоночника позвоночника

pi ра

L-J — 0 степень снижения силы кисти ЬЫ _ ] степень снижения силы кисти

^ - 2 степень снижения силы кисти gg - 3 степень снижения силы кисти

Рис. 1. Распределение пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов по степеням снижения силы кисти в зависимости от наличия остеохондроза шейного отдела позвоночника.

У пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов амплитуда движений в травмированном суставе была в среднем ограничена до 38,4±1,6° (А'±тг), что составляло 53,3±2,2% (Х±шг) от амплитуды движений в симметричном суставе. Данный уровень ограничения амплитуды движений развивался независимо от возраста, пола пациента, стороны поражения, продолжительности иммобилизации и времени начала реабилитации (р>0,05).

При переломах со смещением амплитуда движений в голеностопных суставах была достоверно (р=0,001) меньше (47,4±2,9% (Х±т-К) от амплитуды

без остеохондроза шейного отдела с остеохондрозом шейного отдела позвоночника позвоночника

движений в здоровом суставе), чем при переломах без смещения (61,7±3,0% (X ± ) от амплитуды движений в здоровом суставе)

Реабилитация пациентов основной группы с постиммобилизационными контрактурами дучезапястных и голеностопных суставов проводилась с применением модифицированной лечебной гимнастики В комплексы были включены как активные, так и активно-пассивные упражнения, применялось дозированное растяжение мышц Процедуры лечебной гимнастики проводились с соблюдением принципа индивидуального подхода к пациенту с учетом его моторных и нервно-психических особенностей, индивидуального подбора уровня нагрузки

Для занятий лечебной гимнастикой нами выбиралось исходное положение, в котором мышцы, участвующие в движении, были максимально расслаблены с целью получения наиболее эффективного их сокращения Так как практически все контрактуры носили комбинированный характер, мы подбирали исходное положение, в котором были расслаблены как сгибатели, так и разгибатели Продолжительность процедуры около 40 минут Курс лечебной гимнастики состоял в среднем из 12 процедур у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов и 14 процедур у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов

Процедуры модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов начинались с упражнений для мышц шеи и плечевого пояса с целью улучшения кровообращения в травмированной конечности Затем выполнялись упражнения, направленные на укрепление мышц предплечья и кисти в статическом режиме, упражнения по восстановлению амплитуды движений в лучезапястном суставе, прорабатывались суставы всех пальцев травмированной руки, производилась тренировка различных видов захватов На более поздних этапах реабилитации добавлялись упражнения с отягощением и упражнения по восстановлению мелкой моторики кисти Кроме того, пациентам давались рекомендации по уровню необходимых бытовых нагрузок

Процедуры модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов носили интенсивный характер Комплекс лечебной гимнастики включал упражнения как амплитудной, так и силовой направленности (с изометрическими упражнениями) Особое внимание уделялось тренировке мышц свода стопы с целью профилактики посттравматического плоскостопия и коррекции осанки, нарушенной в период иммобилизации и неполной осевой нагрузки на травмированную конечность

В реабилитацию пациентов основной группы были также включены тренировки мышц на аппаратуре БОС по параметрам ЭМГ в качестве дополнительной процедуры лечебной гимнастики Главной задачей их применения было поддержание высокого уровня мотивации пациента, целенаправленная тренировка конкретных мышечных групп с коррекцией их гипокинетической гипотрофии Для проведения ЭМГ-БОС тренировок был

выбран пороговый способ подачи сигналов БОС, так как он является наиболее информативным, позволяет концентрировать внимание пациента на выполнении поставленной задачи, а врачу вести четкий контроль за уровнем нагрузки (как во время тренировки, так и в течение курса реабилитации)

Сеансы тренировок мышц методом БОС по ЭМГ включали в реабилитацию через 1-2 дня после начала лечебной гимнастики при отсутствии выраженного отека конечности или при наличии тенденции к его уменьшению Процедуры ЭМГ-БОС тренировок проводили после лечебной гимнастики, тепловой физиотерапевтической процедуры или процедуры массажа

В работе использовались двухканальные приборы ЭМГ-БОС для тренировок двух мышечных групп во время одной процедуры «Митон - БОС» и КАПфс - БОС - «Биосвязь» Пациент выполнял поочередно сгибание и разгибание в суставе с максимально возможной амплитудой и удержанием в крайних положениях, напрягая мышцы на уровне субмаксимальной нагрузки Такой режим тренировки позволял снизить утомляемость мышц и направлен на улучшение кровообращения в суставе и уменьшение отечности Кроме того, нами использовался тренажер миографический игровой с биологической обратной связью КМИ - БОС - «БС» (как этап лечения) у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов В данном случае на одном занятии мы проводили тренировку сгибателей, а на следующем - тренировку разгибателей

Уровень нагрузки во время тренировки соответствовал функциональному состоянию мышц, так как каждый раз в начале процедуры определялась максимальная амплитуда сокращения мышцы (Атах), в зависимости от которой устанавливался уровень порога

На аппарате «Митон - БОС» порог выставлялся врачом на уровне 50% от Атах при выполнении тестового движения При удержании пациентом мышечного напряжения выше уровня порога в течение заданного времени упражнение засчитывалось Нагрузка дозировалась по уровню порога, времени мышечного усилия и числу повторов упражнения На компьютерном аппаратно-программном комплексе КАПфс - БОС - «Биосвязь» порог автоматически выставляется компьютером после выполнения пациентом тестового движения Преобладающим являлся статический вид работы, при которой пациент удерживал напряжение мышц в межпороговом интервале в районе 50-75% от Атах в течение 2-3 секунд При динамической работе пациент в произвольном темпе напрягал (до уровня порога) и расслаблял мышцы На аппарате КМИ - БОС - «БС» врачом устанавливались нижний и верхний пороги на уровне 50% и 75% от Атах тестового движения При попадании светового сигнала в межпороговый интервал происходило перемещение двигательного объекта или его действие При перемещении светового сигнала вне порога движение или действие игрового объекта прекращалось

Во время процедуры нагрузка регулировалась с учетом врабатываемости или утомляемости мышц Как правило, в течение первого сеанса (редко двух) пациент идентифицировал мышцы, обучался выполнению упражнений В дальнейшем тренировки были направлены на повышение сократительной

способности мышц с постепенным увеличением нагрузки от процедуры к процедуре

Курс ЭМГ-БОС тренировок состоял в среднем из 10 процедур для пациентов с контрактурами лучезапястных суставов и 11 процедур для пациентов с контрактурами голеностопных суставов, проводимых ежедневно Продолжительность тренировки составляла 30 мин

У пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов амплитуда движений в травмированном суставе после реабилитации достигла в среднем 116,9±2,6° (Х±тх), что составляло 79,0±1,6% (Х±т;) от амплитуды движений в симметричном здоровом суставе Статистически значимой зависимости восстановления амплитуды движений в лучезапястном суставе от возраста, пола пациента, наличия смещения костных отломков, продолжительности иммобилизации не выявлено (р>0,05)

Прирост амплитуды движений в лучезапястном суставе (в %) зависел от времени начала реабилитации Он становился меньше при увеличении времени, прошедшего после прекращения иммобилизации до начала реабилитации (р<0,05)

Применение в реабилитации процедур ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов не оказывало статистически значимого влияния на восстановление функции сустава по амплитуде движений (р>0,05)

В результате проведенной реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов сила кисти достигла 18,0 (12,0,29,0) кг [Ме (С>25,С>7з)], что составляло 59,0±2,4% (Х±т,) от силы симметричной здоровой кисти Ни в основной, ни в контрольной группе восстановление силы кисти не зависело от наличия смещения костных отломков, продолжительности иммобилизации, времени начала реабилитации, стороны поражения и пола пациента (р>0,05)

При проведении корреляционного анализа была обнаружена статистически значимая умеренная обратная зависимость кистевой динамометрии после реабилитации от возраста пациента г=-0,59 р<0,0001, подтвержденная данными дисперсионного анализа Р=16,04, р<0,0001 Данная зависимость подтверждалась более низкими показателями силы кисти у пациентов старших возрастных групп

Также при проведении дисперсионного анализа была установлена зависимость показателей кистевой динамометрии после реабилитации от наличия у пациентов в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника Р= 15,99, р=0,0002 Как видно из таблицы 4, сила кисти у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника в результате реабилитации восстанавливалась до меньших значений (различия достоверны, р<0,01)

Таблица 4

Сила кисти (кг) [Ме (С>25;С>75)] после реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов в зависимости от наличия остеохондроза шейного отдела позвоночника

Группы пациентов Основная группа Контрольная группа

С остеохондрозом шейного отдела позвоночника 19,0(13,0; 29,0) (п=19) 11,5 (9,0; 18,0) (п=18)

Без остеохондроза шейного отдела позвоночника 33,0 (26,0; 40,0) (п=10) 19,5 (12,0; 30,0) (п=14)

Достоверность различий р<0,01 р<0,01

В основной группе восстановление силы кисти происходило до более высокого уровня - 64,8±3,0% (Х±т-), чем в контрольной 1руппе - 53,8±3,4% (Х±пц) от показателей динамометрии симметричной здоровой кисти (р<0,05). Это было связано с достижением значительно большего прироста кистевой динамометрии у пациентов основной группы - 9,3±0,6 кг (X ±т~) по сравнению с пациентами контрольной группы - 6,0±0,6 кг (Х±тг) (р<0,01).

ТШ

Основная группа

до реабилитации

0%

34%

Контрольная группа

до реабилитации

3%

44%

41%

3%

3%

—--- 28°/

52%

после реабилитации СИ - 0 степень снижения силы кисти Ш -2 степень снижения силы кисти

34%

16%

47%

после реабилитации

В - 1 степень снижения силы кисти В - 3 степень снижения силы кисти

Рис. 2. Изменение распределения пациентов в основной и контрольной группе по степеням снижения мышечной силы в процессе реабилитации.

При оценке эффекта реабилитации по изменению распределения пациентов с 0 и 1 степенью снижения мышечной силы по критерию Мс Нетаг СЬ^иаге выявлено, что оно достоверно изменилось в обеих группах (рис 2) Однако в основной группе эффект лечения более выражен (СЫ-вфиге = 0,0003), чем в контрольной группе (Ои-Бяиаге = 0,0015) Таким образом, в основной группе происходило более достоверное увеличение числа пациентов с 0 и 1 степенью снижения силы кисти по сравнению с контрольной группой

В результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов амплитуда движений в травмированном суставе достигла в среднем 58,3±1,5° (Х±тх), что составило 80,9±1,8% {Х±тг) от амплитуды движений в симметричном здоровом суставе

Ни в основной, ни в контрольной группе не обнаружено статистически значимых зависимостей восстановления амплитуды движений от пола пациента, стороны поражения, наличия сопутствующей патологии (р>0,05) Фактором, оказывающим влияние на прирост амплитуды движений в суставе в процессе реабилитации, являлся возраст пациента Нами была обнаружена статистически значимая умеренная по силе обратная связь прироста амплитуды движений от возраста пациентов (г=-0,3б, р=0,003) Эта зависимость подтверждалось более низкими значениями прироста амплитуды движений в голеностопном суставе у пациентов старшего возраста (табл 5)

Таблица 5

Прирост амплитуды движений в подгруппах по возрасту у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов (Х±т~)

Возрастные группы Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=33)

До 40 лет 26,3° ±2,5° 18,8° ±2,6°

41-60 лет 23,2°±1,3° 14,7° ±2,0°

61 год и более 17,5° ±2,5° 11,7° ±2,8°

Как видно из таблицы 6, прирост амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов в основной группе был значительно больше (33,3±1,9% (X ± )), чем у пациентов контрольной группы (21,3*1,9% (Х±тг)) (р<0,01)

Таблица 6

Прирост амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов в основной и контрольной группе

Группы пациентов Прирост амплитуды в градусах ( X ± т-) Прирост амплитуды в процентах (Х±т-)

Основная группа (п=37) 24,2° ±1,3° 33,3±1,9%

Контрольная группа (п=33) 15,6° ±1,4° 21,3±1,9%

Достоверность различий р<0,01 р<0,01

При проведении корреляционного анализа выявлены статистически значимые связи, позволяющие определить, в каких случаях применение комплексной физической реабилитации приводит к большему восстановлению амплитуды движений в голеностопном суставе Наличие отрицательной умеренной по силе зависимости восстановления амплитуды движений в суставе от времени начала реабилитации (х=-0,39, р=0,02) свидетельствует о большем восстановлении амплитуды движений при начале реабилитации в ранние сроки А наличие отрицательной умеренной по силе зависимости восстановления амплитуды движений от наличия смещения костных отломков (£=-0,50, р=0,001) говорит о большем восстановлении амплитуды движений в голеностопном суставе при переломах костей голени без смещения

После реабилитации выраженность отека голени, голеностопного сустава и стопы достоверно уменьшилась и в основной и в контрольной группе (различия до и после реабилитации высоко достоверны и в основной и в контрольной группе р<0,005) Также достоверно уменьшилась частота отека голени по критерию Мс Ыетаг (В/С) в основной группе Мс Ыетаг СЫ-8яиаге=8,1, р=0,0044, в контрольной группе Мс Ыетаг СЬ-8яиаге=5Д, р=0,023 Однако в основной группе эффект реабилитации по уменьшению выраженности отека голени (табл 7) и его частоты был больше, чем в контрольной группе (различия между группами по динамике отека голени достоверны р<0,05)

Таблица 7

Динамика отека голени у пациентов с постиммобилизациоаными контрактурами голеностопных суставов в основной и контрольной группе

Группы пациентов Выраженность отека голени в см [Me (Qíd^Qts)!

До реабилитации После реабилитации

Основная группа (п=15) 2,0 (1,5, 2,0) 0(0,1,0)

Контрольная группа (п=22) 2,0 (1,0, 3,5) 1,0(0,1,5)

Достоверность различий р>0,05 р<0,05

Клинические данные нашли свое подтверждение при анализе показателей

ЭМГ

При анализе данных ЭМГ диагностики пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов выявлено, что при развитии контрактуры происходило выраженное снижение Amax m m extensor carpi radialis longus and brevis до 40,8±8,4%, Amax m. flexor caipi ulnaris до 45,4±9,5% от Amax тех же мышц интактной руки

При проведении корреляционного анализа выявлено, что от прироста Атах тренировки m m extensor carpi radialis longus and brevis и от прироста Araax тренировки m flexor carpi ulnaris зависели результаты кистевой динамометрии после курса реабилитации зависимость прямая умеренная статистически значимая (от прироста амплитуды сокращений локтевого сгибателя кисти -г=0,53, р=0,007, от прироста амплитуды сокращений лучевых разгибателей кисти - г=0,55, р=0,01) Таким образом, было выявлено, что восстановление силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами

лучезапястных суставов коррелировало с ЭМГ показателями мышц, осуществляющих движение в суставе

Также была обнаружена обратная умеренная по силе статистически значимая зависимость прироста Ашах тренировки m flexor carpi ulnaris от возраста пациентов (г=-0,47, р=0,018). Наличие данной зависимости подтверждает полученные данные о восстановлении силы кисти в результате реабилитации у пациентов старшего возраста до меньших значений (по сравнению с пациентами молодого возраста)

При анализе данных ЭМГ диагностики пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов выявлено, что при развитии контрактуры происходило выраженное снижение Amax т tibialis anterior до 40,5±6,2% и Атах т gastrocnemius до 22,5±4,9% от Атах мышц тех же мышц интактной нош

В исследовании выявлено, что при переломах со смещением прирост Атах тренировки m tibialis anterior происходил в меньшей степени (р=0,03) А прирост амплитуды движений в голеностопном суставе зависел от прироста Атах тренировки m tibialis anterior (r=0,44, p=0,01) Также установлено, что при начале реабилитации в более поздние сроки прирост Атм тренировки m gastrocnemius был меньше (г=-0,41, р=0,02) Эти зависимости подтверждают полученные нами данные о более эффективном восстановлении амплитуды движений в голеностопном суставе у пациентов основной группы при переломах без смещения костных отломков и при проведении реабилитации в более ранние сроки

ВЫВОДЫ

1 Амплитуда движений в травмированном суставе у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов составляет в среднем 57% и восстанавливается в результате реабилитации до 79%, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов составляет в среднем 53% и восстанавливается результате реабилитации до 81% от амплитуды движений в симметричном здоровом суставе Сила кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов составляет 35% и в результате реабититации восстанавливается до 59% от силы симметричной здоровой кисти

2 Снижение силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов более выражено у пациентов старшего возраста (у пациентов старше 61 года снижение на 22% больше, чем у пациенюв в возрасте до 40 лет) и при наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника в качестве сопутствующей патологии (снижение на 16% больше) У пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов, развившихся в результате переломов со смещением, ограничение амплитуды движений на 24% больше, чем у пациентов с переломами без смещения

3 Прирост амплитуды движений в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов выше у

пациентов молодого возраста в возрасте до 40 лет - в среднем на 10° больше, чем у пациентов старше 61 года Прирост амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов больше при проведении реабилитации в ранние сроки (р<0,05) Восстановление показателей силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста (г=-0,59, р<0,0001) и наличия в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника (р<0,001)

4 Разработанная методика ЭМГ-БОС тренировок у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов заключаются в поочередной тренировке сгибателей и разгибателей с максимально возможной амплитудой движений в суставе в пороговом режиме с преобладанием статического вида работы в диапазоне 50-75% от Атах

5 Использование ЭМГ-БОС треьировок и модифицированной лечебной гимнастики в реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов приводит к увеличению на 8% прироста силы кисти, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов увеличивает прирост амплитуды движений в суставе на 12% и способствует более выраженному уменьшению отечности голени

6 Эффект применения ЭМГ-БОС тренировок и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов по восстановлению амплитуды движений более выражен при переломах без смещения (г=-0,50, р=0,001) и при проведении реабилитации в ранние сроки (г=-0,39, р =0,02)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оптимального восстановления функции кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов во вводной части процедур лечебной гимнастики рекомендуется применять упражнения для мышц шеи и плечевого пояса В основной части процедур лечебной гимнастики должны использоваться упражнения амплитудного характера (движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев) и упражнения со статическим напряжением мышц предплечья и кисти, должна проводиться тренировка различных видов захватов

2 Для пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов рекомендуется интенсивная лечебная гимнастика, включающая упражнения как амплитудной, так и силовой направленности (с упражнениями изометричес <ого характера) и упражнения для коррекции осанки При выполнении всех упражнений комплекса необходим акцент на тренировку мышц свода стопы

3 Процедуры тренировок мышц методом ЭМГ-БОС целесообразно включать в реабилитацию пациентов через 1-2 дня после начала лечебной гимнастики при отсутствии выраженного отека конечности или при наличии тенденции к его уменьшению и проводить после занятия лечебной

гимнастикой, тепловой физиотерапевтической процедуры или процедуры массажа. Рекомендуемая продолжительность курса в среднем 10-12 процедур при ежедневных тренировках

4 Для объективизации эффективности проводимого лечения рекомендуется использовать показатели электромиографии, регистрируемые на аппарате биологической обратной связи, достоверно отражающие функциональный статус тренируемых мышц

5 Для достижения большего прироста амплитуды движений в травмированном суставе в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов целесообразна тренировка сгибателей и разгибателей голени Для достижения большего прироста силы кисти в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов необходима целенаправленная тренировка сгибателей и разгибателей кисти

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Попович И Д Применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении пациентов с посттравматическими контрактурами голеностопных суставов / ИД Попович // Здоровье России и биологическая обратная связь XVI Общероссийский форум - СПб, 2003 - С 173-175

2 Винник Л Ф Применение метода биологической обратной связи в комплексной реабилитации пациентов с посттравматическими контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов / Л Ф Винник, Ю В Ивановский, И Д Попович // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия - 2004 - № 1-2 (13-14) - С 54-58

3 Воробьев В В Применение метода биологической обратной связи у пациентов с ортопедической патологией / В В Воробьев, Т А Евдокимова, И Д Попович // Организация работы дневных стационаров лечебных учреждений Санкт-Петербурга / Тез конф - СПб, 2005 - С 65-67

4 Воробьев В В Способ реабилитации пациентов с контрактурами лучезапястных суставов / В В Воробьев, Т А Евдокимова, И Д Попович // Сборник изобретений и рацпредложений - СПб ВМедА, 2006 - Вып 37 -С 19-20

5 Воробьев В В Способ реабилитации пациентов с контрактурами голеностопных суставов / В В Воробьев, Т А Евдокимова, И Д Попович // Сборник изобретений и рацпредложений — СПб ВМедА, 2006 - Вып 37 -С 19

6 Воробьев В В Реабилитация пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов / В В Воробьев, Т А Евдокимова, И Д Попович // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия — 2006 - № 4 -С 30-33

7 ^ Воробьев В В Эффективность применения метода биологической обратной связи в реабилитации пациентов с контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов / В.В Воробьев, Т.А Евдокимова, ИД Попович // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия - 2007 - № 4 (28)-С44-45

8 Воробьев В В Новые методы в реабилитации пациентов с контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов / В В Воробьев, Т А Евдокимова, И Д Попович // Ученые записки СПб ГМУ им акад И.П Павлова. - Том Х1У - №4 -2007 - С 39-42

Подписано в печать 6,03.08

Объем 1 пл_Тираж 100 зкз

Формат 60x84'/, Заказ № 203

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Частые травмы костей и связочного аппарата лучезапястных и голеностопных суставов обуславливают широкое распространение в клинической практике постиммобилизационных контрактур этих суставов (Чукина Е.А., 1997; Героева И.Б., 2000).

Переломы костей, образующих лучезапястный сустав, составляют до 33% от общего числа переломов костного скелета (Голубев И.О. с соавт., 1999). У 20-40% пациентов с переломами метаэпифиза и эпифиза лучевой кости отмечаются неудовлетворительные исходы лечения (Иоффе Д.И., 1989), которые более чем в 50% случаев связаны с отсутствием комплексной реабилитации (Щепетова О.И. с соавт., 1989).

Наиболее частые причины постиммобилизационных контрактур голеностопных суставов - переломы и переломо-вывихи костей голеностопного сустава. Неудовлетворительные результаты лечения переломов в области голеностопного сустава составляют от 20 до 50% от всего количества травм этой области (Чукина Е.А., 1997), а переломы лодыжек занимают первое место среди причин инвалидности при травмах (Макеев Б.Л., 1982).

Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения (Масхулия Е.Ш., Новиков П.Е., 1993) определяет актуальность поиска новых эффективных методов реабилитации. Физическая реабилитация является наиболее эффективной в лечении пациентов с двигательными нарушениями (Каптелин А.Ф., 1969; Евдокимова Т.А., 1988; Жабин Г.И. с соавт., 1988; Дидур М.Д, 1998; Постоловсктй В.Г., Дорничев В.М., 2000; Шиман А.Г., 2002; Carpenter B.W., 1973; RuskH., 1977).

Традиционные методики лечебной гимнастики, применяемые у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов, разработаны в 60-е годы (Тураходжиев X., 1955;

Добровольский В.К., 1960) и требуют коррекции для наиболее полного решения задач восстановительного лечения в современных условиях.

Основной проблемой реабилитации является отсутствие в практической деятельности адекватных средств контроля и управления состоянием двигательной системы (Скворцов Д.В., 1996). Метод биологической обратной связи по параметрам электромиограммы (ЭМГ-БОС) является наиболее перспективным, так как его применение обеспечивает контроль за состоянием тренируемых мышц, способствует сохранению высокого уровня мотивации пациента в течение всего периода реабилитации (Ивановский Ю.В., Сметанкин A.A., 2000; Basmajian J.V., 1981).

Эффективность метода ЭМГ-БОС доказана многими исследователями, изучавшими его применение с целью коррекции двигательных расстройств (Героева И.Б., 1995; Сметанкин A.A., 1999; Косов И.С., 2000; Кузьмичева O.JL, 2002; Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г., 2002 и др.). Однако сведений о применении метода ЭМГ-БОС в ' реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов в литературе не найдено.

Цель исследования.

Определить лечебные эффекты комплексной физической реабилитации, включающей модифицированную лечебную гимнастику и тренировки мышц методом ЭМГ-БОС, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

Задачи исследования.

1. Изучить исходные показатели функции травмированного сустава и их динамику в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

2. Выявить факторы, влияющие на ограничение и восстановление функции травмированного сустава у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

3. Разработать методику комплексной физической реабилитации, включающую применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

4. Изучить влияние применения метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики на результаты реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов и определить группы пациентов, у которых положительные эффекты комплексной физической реабилитации наиболее выражены.

Научная новизна работы.

Установлены исходные показатели ограничения функции травмированных суставов и изучена их динамика в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов. Выявлены факторы, влияющие на развитие ограничения функции травмированного сустава в периоде иммобилизации и на ее восстановление в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

Определено преимущество применения метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики по восстановлению силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов и по восстановлению амплитуды движений в травмированном суставе и уменьшению отека голени у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика комплексной физической реабилитации, включающая применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов.

Применение комплексной физической реабилитации увеличивает прирост силы кисти в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов. У пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов применение данной методики увеличивает прирост амплитуды движений в суставе и способствует более выраженному уменьшению отечности голени.

Выявленные лечебные эффекты применения комплексной физической реабилитации пациентов с постиммобилизационными^ контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов позволяют' рекомендовать ее для внедрения в широкую клиническую практику.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно произведен отбор пациентов и их клиническое обследование, разработана методика и проведены процедуры ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов. Автором лично сформирована первичная база данных и проведены различные виды ее статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста пациентов и наличие у них в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника. Ограничение амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов зависит от наличия смещения костных отломков при переломе костей голени.

2. Прирост амплитуды движений в травмированном суставе в результате реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от сроков начала реабилитации, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов - от возраста пациентов. Восстановление силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста пациентов и наличия в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника.

3. Применение метода ЭМГ-БОС и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов приводит к достоверно большему приросту показателей силы кисти, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов - к более выраженному уменьшению отечности травмированной голени и большему приросту амплитуды движений в травмированном суставе.

Реализация и внедрение результатов в практику.

Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, , кафедры медицинской реабилитологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: «Здоровье России и биологическая обратная связь» (Санкт - Петербург, 2003), «Организация работы дневных стационаров лечебных учреждений Санкт-Петербурга» (Санкт - Петербург, 2005), на I и II Съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург, 2003, 2007), Заседании Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале), написаны методические рекомендации для врачей, утвержденные МО РФ и ГВМУ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 284 источника (211 отечественных и 73 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 25 рисунками.

выводы

1. Амплитуда движений в травмированном суставе у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов составляет в среднем 57% и восстанавливается в результате реабилитации до 79%, у пациентов с постиммобилизационными- контрактурами голеностопных суставов составляет в среднем 53% и восстанавливается результате реабилитации до 81% от амплитуды движений в симметричном здоровом суставе. Сила кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов составляет 35% и в результате реабилитации восстанавливается до 59% от силы симметричной здоровой кисти.

2. Снижение силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов более выражено у пациентов старшего возраста (у пациентов старше 61 года снижение на 22% больше, чем у пациентов в возрасте до 40 лет) и при наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника в качестве сопутствующей патологии (снижение на 16% больше). У пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов, развившихся в результате переломов со смещением, ограничение амплитуды движений на 24% больше, чем у пациентов с переломами без смещения.

3. Прирост амплитуды движений в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов выше у пациентов молодого возраста: в возрасте до 40 лет - в среднем на 10° больше, чем у пациентов старше 61 года. Прирост амплитуды движений у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов больше при проведении реабилитации в ранние сроки (р<0,05). Восстановление показателей силы кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов зависит от возраста (г=-0,59, р<0,0001) и наличия в качестве сопутствующей патологии остеохондроза шейного отдела позвоночника (р<0,001).

4. Разработанная методика ЭМГ-БОС тренировок у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов заключаются в поочередной тренировке сгибателей и разгибателей с максимально возможной амплитудой движений в суставе в пороговом режиме с преобладанием статического вида работы в диапазоне 50-75% от А

5. Использование ЭМГ-БОС тренировок и модифицированной лечебной гимнастики в реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов приводит к увеличению на 8% прироста силы кисти, у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов увеличивает прирост амплитуды движений в суставе на 12% и способствует более выраженному уменьшению отечности голени.

6. Эффект применения ЭМГ-БОС тренировок и модифицированной лечебной гимнастики у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов по восстановлению амплитуды движений более выражен при переломах без смещения (г=-0,50, р=0,001) и при проведении реабилитации в ранние сроки (г=-0,39, р=0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимального восстановления функции кисти у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов во вводной части процедур лечебной гимнастики рекомендуется применять упражнения для мышц шеи и плечевого пояса. В основной части процедур лечебной гимнастики должны использоваться упражнения амплитудного характера (движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев) и упражнения со статическим напряжением мышц предплечья и кисти, должна проводиться тренировка различных видов захватов.

2. Для пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов рекомендуется интенсивная лечебная гимнастика, включающая упражнения как амплитудной, так и силовой направленности (с упражнениями изометрического характера) и упражнения для коррекции осанки. При выполнении всех упражнений комплекса необходим акцент на тренировку мышц свода стопы.

3. Процедуры тренировок мышц методом ЭМГ-БОС целесообразно включать в реабилитацию пациентов через 1-2 дня после начала лечебной гимнастики при отсутствии выраженного отека конечности или при наличии тенденции к его уменьшению и проводить после занятия лечебной гимнастикой, тепловой физиотерапевтической процедуры или процедуры массажа. Рекомендуемая продолжительность курса в среднем 10-12 процедур при ежедневных тренировках.

4. Для объективизации эффективности проводимого лечения рекомендуется использовать показатели электромиографии, регистрируемые на аппарате биологической обратной связи, достоверно отражающие функциональный статус тренируемых мышц.

5. Для достижения большего прироста амплитуды движений в травмированном суставе в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами голеностопных суставов целесообразна тренировка сгибателей и разгибателей голени. Для достижения большего прироста силы кисти в процессе реабилитации у пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных суставов необходима целенаправленная тренировка сгибателей и разгибателей кисти.

140