Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

На правах рукописи

САВИНЫХ ТАТЬЯНА ОЛЕГОВНА

ПОВРЕЖДЕНИЯ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.15 —травматология и ортопедия

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2- ЯНЗ ¿015

Москва 2015

005558126

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России

Научные руководители:

Стужина Валентина Трофимовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России, консультант поликлиники взрослых.

Бремушкин Михаил Анатольевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения.

Официальные оппоненты:

Выборное Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», заместитель главного врача. Героева Ирина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, Медицинский центр Центрального Банка России, заведующая центром восстановительного лечения.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится «27» февраля 2015 г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России (127299, Москва, ул. Приорова д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета

/Михайлова JI.K./

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последнее время отмечается значительный рост популярности различных видов спорта, вследствие чего возрос и уровень детского травматизма (Baert A, Reiser М., 2011; Endele D. et al., 2012). Среди всех причин обращения детей и подростков за экстренной травматологической помощью до 20% составляют повреждения голеностопного сустава (Fong D.T. et al., 2007; Baert A, Reiser M., 2011). Из повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава, наибольшего внимания заслуживают изолированные повреждения капсульно-связочного аппарата (КСА), которые в структуре травм голеностопного сустава (ГСС) составляют 70-75% (Pommering T.L. et al., 2005; Hubbart T.J., Hicks-Little C.A., 2008; Baert A, Reiser M., 2011). В большинстве видов спорта КСА ГСС постоянно подвергается экстремальным высоким нагрузкам. Так, у детей, занимающихся спортом, частота повреждений связок ГСС, по данным разных источников литературы, составляет 80-85% (Nelson A.J. et al., 2007; Hubsher M. et al., 2010; Vasukutty N.V. et al., 2010). Частота рецидив повреждений связок голеностопного сустава достигает 30% (Pommering T.L. et al., 2005; Fong D.T. et al., 2007; Baert A, Reiser M„ 2011; Vasukutty N.V.et al., 2011).

Большинство отечественных работ посвящено изучению этой проблемы у взрослого населения и относится к концу XX века (Миронова З.С., Попова Н.А., 1970; Гурьев В.Н. , 1971; Миронова З.С., Морозова Е.М., 1976; Полещук В.В., 1977; Баднин И.А., 1987; Магомедов Х.Ш., 1988). Лишь одна встретившаяся работа посвящена этой проблеме у детей и подростков, где автор изучал сочетанные повреждения голеностопного сустава (Головня Д.В., 2002). Отечественных работ, посвященных изолированным повреждениям КСА ГСС у детей и подростков, не найдено.

Дискутабельным остается вопрос о тактике лечения острых повреждений КСА ГСС.

з

По данным собственных клинических наблюдений, детям и подросткам с подозрением на повреждения КСА ГСС чаще всего накладывается восьмиобразная мягкотканная повязка сроком на 5-7 дней. По мнению Kannus P., Renstrom Р. (1991) при данном методе лечения присутствует постоянная подвижность в голеностопном суставе, что препятствует нормальным процессам регенерации поврежденных тканей. В результате чего образуется мягкий, растянутый рубец, который может служить причиной нестабильности и повторных повреждений ГСС. (Kannus Р., Renstrom Р., 1991; Hubsher М. et al., 2010). Многие авторы рекомендуют проводить более жесткую иммобилизацию для достижения хороших результатов лечения пациентов с данной травмой (Rosenbaum D., 2005; Struijs Р.А. et al., 2010; Trc Т. et al., 2010; Baert A, Reiser M., 2011; van den Bekerom M.P., 2012; Ventura A. et al., 2012; van den Bekerom M.P., 2013). Тем не менее, анализ научных публикаций говорит о том, что, даже при использовании гипсовых повязок для иммобилизации встречаются повторные повреждения связок (Polzer Н. et al., 2012; Schwieterman В. et al., 2013).

Боли и отек, субъективная нестабильность в ГСС - наиболее частые проблемы, которые остаются после повреждений связок. Подобного рода жалобы в зарубежной литературе объединены термином «функциональная нестабильность» и наблюдаются, по данным различных авторов, у 30-50% детей и подростков после повреждений связок ГСС (Baert A, Reiser М., 2011; Endele D. et al., 2012; Ventura A. et al., 2012).

Причина развития неустойчивости ГСС в литературе объясняется повреждением проприорецепторов мягких тканей при травме, что приводит к снижению восходящих афферентных импульсов в ЦНС, а, следовательно, к снижению мышечно-суставного чувства (Konradsen L., Voigt М., 2002; Nyska М„ Mann G., 2002; Voigt M„ 2002; Willems Т. et al., 2002; Liu Y„ 2005; McGuine T.A. et al., 2006; McKeon P.O., Hertel J., 2008; Hubbart T.J., Hicks-Little C.A., 2008; Jelinek J.A., Porter D.A., 2009; Hubsher M. et al., 2010; Polzer H. et al., 2012).

На сегодняшний день наиболее распространенными методами восстановления двигательных расстройств остаются массаж, электростимуляция мышц и упражнения лечебной гимнастики (JIT) на развитие преимущественно кондиционных мышечных характеристик (мышечного тонуса, силы, выносливости). В последние годы появились отдельные публикации, посвященные эффективности применения координационных упражнений при тренировке баланса (проприорецепции) у пациентов с повреждениями связок суставов нижних конечностей (Eils Е., Rosenbaum D., 2001; Mattacola C.G., Dwyer М.К., 2002; Verhagen E. et al., 2004; Cooper R.L. et al., 2005; Hale S.A.et al., 2007; Hübscher M. et al., 2010). Научные работы, свидетельствующие об эффективности подобных упражнений у детей и подростков с повреждениями КСА ГСС, немногочисленны и представлены только в зарубежных публикациях (McGuine Т.А., Кеепе J.S., 2006; Nelson A.J. et al., 2007).

Таким образом, повреждения КСА ГСС сустава у детей и подростков представляют собой одну из сложных и, по-прежнему, нерешенных проблем травматологии и ортопедии. На сегодняшний день отсутствует единая программа, включающая необходимое обследование и тактику лечения детей с подозрением на повреждение КСА ГСС. Недостаточно освещены в литературе вопросы диагностики и лечения повреждений связок ГСС у детей и подростков.

Вышеизложенное диктует необходимость тщательного изучения проблемы повреждения КСА ГСС у детей и подростков и определяет актуальность избранной темы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — повышение эффективности лечения детей и подростков с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. провести анализ структуры повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков;

2. оценить диагностическую ценность ультразвукового исследования и значение кинематических проб под контролем ультразвукового исследования при повреждениях связок голеностопного сустава;

3. разработать программу обследования детей с повреждениями связок голеностопного сустава;

4. разработать программу проприоцептивных тренировок в схеме комплексного лечения пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Разработана программа обследования пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, представленная в виде унифицированной карты;

• Определена ценность ультразвукового исследования в диагностике и объективизации результатов лечения при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава;

• Впервые в России проведены кинематические пробы под контролем ультразвукового исследования, позволяющие оценить стабильность голеностопного сустава;

• На основании стадий репаративного процесса по Каппиэ Р., ег а1. (1991) разработана программа поэтапного восстановительного лечения больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава с использованием проприоцептивных тренировок, определяющая цель и задачи лечения;

• За счет рандомизации с формированием сопоставимых групп

пациентов с помощью функциональных координационных мышечных

6

тестов, компьютерной стабилометрии, анкет и шкал доказана эффективность предложенной программы лечения с использованием проприоцептивных тренировок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Предложенная программа обследования с использованием современных методов диагностики, представленная в виде унифицированной карты позволила своевременно диагностировать повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава;

• Разработанная комплексная программа восстановительного лечения с включением проприоцептивных тренировок позволила улучшить функциональные результаты у пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава;

• Предложенная программа диагностики и восстановительного лечения может быть использована врачами травмпунктов, врачебно-физкультурных диспансеров, отделений и кабинетов медицинской реабилитации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• В структуре травм капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков преобладают повреждения латеральных связок;

• Ультразвуковое исследование - высокоинформативный метод диагностики частичных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков;

• Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава приводят к нарушению мышечно-суставного чувства, что требует специальной методики восстановления проприоцептивной чувствительности;

• Программа лечения повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава должна быть этапной и включать в себя комплексное лечение, направленное на восстановление механической целостности поврежденных структур с помощью гипсовой иммобилизации с

последующим восстановлением кондиционных и координационных функций сустава

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Программа восстановительного лечения детей и подростков с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава внедрена в работу детского травматологического пункта ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», в программу курсов тематического усовершенствования врачей для специалистов детских лечебно-профилактических учреждений на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ. Из них 3 статьи, в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Материалы работы доложены и обсуждены на конференциях: Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2012 г., Москва); научно-практической конференции молодых ученых «Приоровские чтения» (2012 г., Москва); XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2012 г., Москва); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых ««Настоящее и будущее травматологии-ортопедии России» (2013 г. Москва); XVII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2013 г., г. Москва);

ОБЪЕМ И СТРУКРУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 5 глав, списка литературы, включающего 195 источников (29 отечественных и 166 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследовании проанализированы данные 120 пациентов с острыми частичными повреждениями КСА ГСС I и II степени (по классификации Американской Медицинской Ассоциации Т.О. Clanton, 1999) в возрасте от 7 до 18 лет, проходивших лечение в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России с 2009 по 2014 гг.

Средний возраст пациентов на момент травмы составил 11,9 лет. Повреждения связок ГСС преобладали у пациентов школьного и подросткового возраста. Среди пациентов было 54 мальчика (45%) и 66 девочек (55%). Левосторонние повреждения отмечены у 54 (45%) пациентов, правосторонние - у 66 (55%). У 45% пациентов от общего числа наблюдений травма носила рецидивирующий характер.

Среднее время обращения пациентов за помощью составило 4,5 суток с момента травмы (от 2 до 7 суток).

При анализе причин повреждений КСА ГСС спортивный травматизм преобладал над остальными видами. Преобладание повреждений связок ГСС у пациентов, занимающихся спортом, были связаны с большей активностью, большими требованиями к суставу, различными методиками тренировок, слишком быстрым темпом тренировок в начале спортивного сезона, различными покрытиями спортивных площадок, стадионов на тренировках и соревнованиях, возможно, отсутствием мер профилактики (использование спортивной обуви и тренировочных площадок без достаточной амортизации). Наибольший уровень спортивного травматизма отмечен у пациентов, занимающихся футболом (36,2 %), волейболом (20,7%) и баскетболом (25,9%).

Все пациенты независимо от пола, возраста, степени тяжести и характера повреждения КСА ГСС методом случайной выборки были разделены на две равные группы: основная (п=60) и контрольная (п=60).

В ходе исследования разработана программа обследования пациентов с повреждениями КСА ГСС, представленная в виде унифицированной карты.

В работе были использованы следующие методы: клинический, рентгенологический, ультрасонографический. С целью определения информативности ультразвукового исследования 30 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография. С целью оценки амплитуды движений в ГСС использовали метод гониометрии; для оценки динами отека, степени мышечной гипотрофии - линейный метод; для оценки функционального состояния мышц - функциональное мышечное тестирование (ФМТ); для оценки проприоцептивной функции применяли функциональные мышечные координационные пробы (ФМКП), компьютерную стабилометрию (КС).

Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили через 1,6 недель и 3 месяца после прекращения иммобилизации.

Клиническое обследование включало в себя: сбор анамнеза, жалоб, общий осмотр с оценкой кожных покровов сустава, определением точек локальной болезненности, отека сустава.

Для определения амплитуды движений в ГСС на этапах лечения проводили ангулометрию, исследуя функцию околосуставных мышц (пронаторов и супинаторов стопы) использовали ручной динамометр ВНИИ МИО и метод ФМТ по В.Янда (2010). Через 1,6 недель и 3 месяца с момента прекращения иммобилизации проводили оценку степени мышечной гипотрофии и отека.

Для определения субъективного ощущения боли при поступлении и на этапах лечения использовали шкалу Вонг-Бейкера (Wong-Baker face pain rating scale).

Оценивая эффективность лечения через 6 недель и 3 месяца после прекращения иммобилизации, применяли системы шкал AOFAS (The American Orthopaedic Foot & Ankle Society) и Karlsson J. (1991). Система AOFAS включает как объективные, так и субъективные параметры, выраженные в числовых значениях, с целью описания функции, адаптации к неровным поверхностям и боли. В отличие от шкалы AOFAS, шкала Karlsson J. (1991) описывает только субъективные параметры, однако с помощью этой шкалы можно оценить не только повседневную активность (как с помощью шкалы AOFAS), но и спортивную.

Для исследования проприоцептивной функции ГСС до и после восстановительного лечения проводили функциональные мышечные координационные пробы - «ходьба на месте» Fukuda-Unterberger , «стойка на одной ноге» (по методике Е. Я. Бондаревского) и КС.

Компьютерная стабилометрия выполнена 30 пациентам. Исследование проводили на стабилоплатформе ST-150 (Сертификат соответствия № РОСС RU.ME67.B07837). Для диагностических исследований применяли специализированный пакет программного и методического обеспечения STPL.

Рентгенографию голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях выполняли всем пациентам с целью исключения переломов костей образующих ГСС и повреждений связок с отрывом костного фрагмента.

Основным способом диагностики повреждений связок в работе было ультразвуковое исследование (УЗИ) области голеностопного сустава, позволившее определить точную локализацию, степень, характер и повреждения.

УЗИ проведено сотрудником отделения лучевой диагностики к.м.н. Кусовой Ф.У. на аппарате «Soniline-XL» («Сименс», Германия). Использовали линейные датчики 10 и 7,5 МГц соответственно. С целью оценки стабильности ГСС проводили кинематические пробы:

11

исследование межберцового синдесмоза под нагрузкой и исследование латерального отдела голеностопного сустава при выполнении инверсионного стресс-теста. УЗИ выполняли при поступлении и сразу после прекращения гипсовой иммобилизации.

Для характеристики информативности ультразвукового исследования вычисляли чувствительность, специфичность метода по формулам, указанным ниже:

Se = а/а+схЮ0%, где Se-чувствительность; а - истинно положительные результаты; с - ложноотрицательные результаты. Sp = d/b+dxl00%, где Sp - специфичность; d - истинно отрицательные результаты; b - ложноположительные результаты.

Магнитно-резонансную томографию проводили 30 пациентам с целью сравнительного анализа с результатами ультразвукового исследования.

Исследования проведены на магнитно-резонансных томографических

аппаратно-программных комплексах, мощностью 0,35-1,5-3,0 тесла фирм

General Electric и Philips. Для изучения сустава использовали

специализированные многоканальные катушки.

Статистический анализ результатов осуществляли с помощью

программы SPSS для Windows (версия 22) с заданным уровнем значимости

а<0,05 и 95% доверительным интервалом, а также с помощью программы

Excel. Результаты исследования были обработаны путем вычисления средней

выборочной (X), оценки стандартного отклонения средней выборочной (S),

стандартной ошибки среднего по выборке (S*), максимальных и

минимальных значений признака. Из-за ассиметричного распределения

значений параметров данные анализировались с помощью

12

непараметрических тестов. Для расчета статистически значимых различий между группами использовался критерий Манна-Уитни (и-критерий). Для сравнения параметров до и после лечения использовался критерий Уилкоксона (\У-критерий).

В результате проведённого УЗИ у 88 (73,3%) пациентов выявлены сочетанные повреждения связок. Из них большую часть составили повреждения латеральных связок ГСС и наблюдались у 70 пациентов (79,5%). Необходимо отметить, что у 86 (97,7%) пациентов при сочетанных повреждениях связок ГСС имело место повреждение передней таранно-малоберцовой связки (1ГГМС).

У 32 обследованных больных выявлены изолированные повреждения КСА ГСС. У таких пациентов также преобладали повреждения латеральной группы связок (они были отмечены у 26 пациентов (81,2%)). У 25 (78,1%) пациентов данной группы имели место изолированные повреждения ПТМС Изолированных повреждений пяточно-малоберцовой связки и задней таранно-малоберцовой связки у обследованных пациентов не было выявлено.

Повреждения I степени, по данным УЗИ, выявлены у 37 больных (31%), 2 степени - у 83 (69%). В отличие от изолированных повреждений, где преобладали повреждения I степени тяжести (62,5%), при сочетанных повреждениях преобладали повреждения II степени тяжести (94,3%)

Детальный анализ проведенных функциональных кинематических проб под контролем УЗИ позволил оценить стабильность голеностопного сустава путем сравнения расстояния между берцовыми костями при обследовании межберцового синдесмоза в нейтральном положении стопы и под нагрузкой (в положении стоя). Латеральную стабильность голеностопного сустава определяли путем измерения расстояния между таранной костью и латеральной лодыжкой в нейтральном положении стопы и во время проведения кинематической пробы (инверсионного стресс-теста). При этом у 30 % пациентов с частичным повреждением дистального

13

межберцового синдесмоза II степени при проведении УЗИ под нагрузкой во время первичного обследования отмечали увеличение расстояния между берцовыми костями по сравнению с контралатеральной конечностью на 3 -8 мм. У 50 % пациентов с частичными повреждениями ПТМС II степени отмечали увеличение расстояния между точками прикрепления связки на 15 мм.

(Таблица 1)

Распределение больных по типу, характеру и степени повреждений капсульно-связочного аппарата

голеностопного сустава.

Локализация повреждения Степень повреждения Кол-во больных

I | .1

Изолированные повреждения 32 (26,7%)

Латеральная группа: Капсула ■ ПТМС* - ПМС* - зтмс* 20(16,7%) 1 (0,8%) 19 (15,9%) 0 0 6 (5%) 0 6(5%) 0 0 26 (21,7%) 1 (0,8%) 25 (20,9%) 0 0

Медиальная группа (ДС*) 0 1 (0,8%) 1 (0,8%)

СДМС* 0 5 (4,2%) 5 (4,2%)

Сочетаиныс повреяеденнн 88 (73,3%)

птмс+к* 14(11,7%) 35 (29,2%) 49 (40,8%)

сдмс+дс 0 2 (1,7%) 2 (1,7%)

птмс+сдмс 0 5 (4,2%) 5 (4,2%)

птмс+пмс 1 (0,8%) 13 (10,9%) 14(11,7%)

птмс+сдмс+к 1 (0,8%) 8 (6,7%) 9 (7,5%)

птмс+пмс+к 1 (0,8%) 6 (5%) 7 (5,8%)

птмс+пмс+сдмс 0 1 (0,8%) 1 (0,8%)

птмс+пмс+сдмс+к 0 1 (0,8%) 1 (0,8%)

Вт и 37 (.!(),Я",:.) 83 «■,1.2%) 121) (НЮ':»)

Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике повреждений ГСС по сравнению с МРТ составила 92,5% и 60% соответственно.

В результате повторного УЗИ после прекращения гипсовой иммобилизации у всех пациентов было отмечено формирование полноценного рубца, что обеспечило восстановление анатомической целостности поврежденной связки. При проведении кинематических функциональных проб под контролем УЗИ у всех пациентов после прекращения гипсовой иммобилизации признаков механической нестабильности сустава не выявлено.

На основании анализа результатов ФКМП было выявлено нарушение проприоцептивной функции ГСС после прекращения гипсовой иммобилизации практически у всех пациентов в виде снижения статической и динамической устойчивости (р>0,005). В результате исследования пациентов с помощью теста «стойка на одной ноге» по методике Е.Я. Бондаревского отмечали снижение показателей в обеих группах при выполнении теста с открытыми глазами в среднем на 50,6%, с закрытыми -на 68,2% от нормы. Распределение значений теста в обоих вариантах выполнения было одинаковым для обеих групп (р=0,524 и р=0,741 по U-критерию при открытых и закрытых глазах соответственно). Результаты оценки динамической устойчивости через 1 неделю после прекращения гипсовой иммобилизации с помощью теста «ходьбы на месте» по методике Fukuda-Unterberger колебались от 40-60° (в среднем 49,8°), что более чем в 2 раза выше нормы. Статистических значимых различий между показателями групп не выявлено (р=0,8 по U-критерию).

Программа лечебных мероприятий у пациентов с повреждениями КСА ГСС 1 и 2 степени была разделена на 3 этапа: иммобилизационный, постиммобилизационный, восстановительный. Восстановительный этап разделен на 2 периода — ранний и поздний. Если пациентам основной группы проводились мероприятия всех 3-х этапов

15

лечения н периодов, то пациентам контрольной группы поздний восстановительный период исключался, а процедуры и занятия в это время выполнялись по программе раннего восстановительного периода. Упражнения ЛГ в обеих группах на всех этапах лечения выполнялись ежедневно по 30-40 минут в течение 3 месяцев с момента снятия иммобилизации, в течение первых 10-12 дней в условиях кабинета ЛФК, а затем в домашних условиях

1 этап - иммобилизационный (3 недели) Задачи: ограничение движений в поврежденном суставе, купирование болевого синдрома, профилактика трофических нарушений (гипотрофии) в параартикулярных тканях. На этом этапе всем пациентам с целью создания условий для регенерации поврежденных структур сустава проводили гипсовую иммобилизацию в течение 3 недель. На время иммобилизации полностью исключали нагрузку на поврежденную конечность. Пациенты передвигались при помощи костылей. Выполнялись активные идеомоторные упражнения свободного характера в тазобедренном и коленном суставах поврежденной конечности и в суставах здоровой нижней конечности. С целью профилактики гипотрофии околосуставных мышц заинтересованного голеностопного сустава на этом этапе выполнялись упражнения изометрического характера в режиме 1:1 по 3-5 раз в день. Из физиотерапевтических процедур на этом этапе проводили процедуры магнитотерапии на аппарате «Полимаг-01».

2 этап - постиммобилизационный (1 неделя) Задачи: увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе, профилактика контрактур в суставах пальцев стопы, восстановление двигательного стереотипа ходьбы, профилактика нарушений мышечно-суставного чувства. После прекращения иммобилизации с целью профилактики травматизации формирующегося рубца проводили фиксацию поврежденного сустава эластичным бандажом (модель Orlett Silver Line) в течение 2-3 недель. Назначали щадящий ортопедический режим — ходьба с помощью костылей с частичной опорой

16

на поврежденную конечность. Полную нагрузку разрешали только через 1 неделю после снятия гипса. До восстановления мышечного тонуса и силы околосуставных мышц, прогулки рекомендовали совершать в высоких ботинках со шнуровкой, ограничивающие инверсионные и эверсионные движения в голеностопном суставе. Из физиотерапевтических мероприятий применяли электрофорез раствора ферменкола (свидетельство о государственной регистрации № RU.77.0134.00LE.004297.04.il от 14.04.2011) В комплекс упражнений включали активные упражнения в облегченных условиях с самопомощью, с тянкой, по плоскости и т.д., направленные на мобилизацию голеностопного сустава, восстановление амплитуды движений, улучшение трофики параартикулярных тканей, проприоцептивные упражнения в положении лежа и сидя. Для физических упражнений, выполняемых в домашних условиях, пациенты использовали ножную солевую ванна (с температурой воды 37-38°) по 10-20 минут 1 раз в день. 3 этап - восстановительный (до 3-х месяцев с момента прекращения иммобилизации).

За период - ранний восстановительный период. Задачи: восстановление силы и выносливости параартикулярных мышц (пронаторов и супинаторов стопы) к длительной динамической и статической работе, тренировку проприорецепции. После достижения амплитуды движений в голеностопном суставе в минимальном объеме требуемом для ходьбы (сгибание - до 20°, разгибание - до 10°), исчезновения болей и отека проводили занятия лечебной физкультурой раннего восстановительного этапа, включавшие упражнения ЛГ активного характера, направленные на тренировку мышечной силы к статической и динамической нагрузке с использованием упражнений изометрического характера и активных упражнений свободного характера или с сопротивлением (резиновый жгут, эспандер), упражнения, направленные на восстановление мышечно-суставного чувства. Из физиотерапевтических мероприятий проводили электростимуляцию группы малоберцовых мышц на аппарате Амплипульс.

17

36 период - поздний восстановительный. Задачи: восстановление координации движений и двигательных стереотипов, тренировка проприорецепции. После восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе и мышечной силы по данным ФМТ проводили занятия лечебной физкультуры позднего восстановительного периода Пациентами контрольной группы выполнялись упражнения JIT по программе раннего восстановительного периода. Пациентами основной группы помимо упражнений по раннему восстановительному периоду -специальные упражнения на баланс и равновесие, проприоцептивные упражнения на балансировочном диске (типа Domyos и Indo Board). Каждое упражнение на баланс и равновесия выполняли сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами, вначале статического, а после их освоения динамического характера.

Результаты исследований доказали клинически значимые улучшения на фоне восстановительного лечения у всех пациентов. Анализируя значения относительных величин линейных измерений, гониометрии, динамометрии, функционального мышечного тестирования, интенсивности боли в динамике на фоне восстановительного лечения отмечены статистически значимые положительные изменения у всех пациентов через 1 и 6 недель после прекращения гипсовой иммобилизации, а через 3 месяца показатели соответствовали здоровой ноге (р>0,001 по W-критерию). Значимых различий между контрольной и основой группами на всех этапах обследования при оценке этих параметров не было выявлено (р>0,05 по U - критерию).

При оценке проприоцептивной функции на фоне восстановительного лечения отмечены статистически значимые улучшение характеристик баланса (рис. 1,2,3) у всех пациентов

Через 3 месяца у пациентов основной группы, выполняющих упражнения на баланс и равновесие показатели статической устойчивости достигли нормы, а у 13 пациентов и выше нормы и колебались от 90 до 105%

18

при выполнении теста с открытыми глазами, от 90-111 % - при выполнении теста с закрытыми глазами по сравнению с исходными показателями (р>0,001 по \¥-критерию). У пациентов контрольной группы на фоне лечения также отмечена положительная динамика. Однако, по сравнению с исходными показателями, при выполнении теста с открытыми глазами значения улучшились на 21,8%, с закрытыми глазами - на 22,7%.

1 нед. 6 нед. 3 мес.

"^^Контрольная группа ®*®Основная группа

Рис.1. Динамика показателей теста «стойка на одной ноге» по методике Е.Я. Бондаревского с открытыми глазами на фоне восстановительного лечения.

Необходимо отметить, что средние значения теста с закрытыми глазами у пациентов контрольной группы при оценке через 3 месяца ухудшились по сравнение с таковыми через 6 недель, но статистически значимой разницы не обнаружено (р=0,14 по ХУ-критерию) (рис. 1,2). Динамическая устойчивость по данным теста «ходьбы на месте» по методике Рикиёа-итегЬе^ег на фоне восстановительного лечения значительно улучшилась, тоническая асимметрия устранена только у пациентов основной группы (р<0,001 по \У-критерию) (рис. 3)

100 -,-- 1 ш-

80 ............. 60 -- ...................................................................................................................................

40 —

0 -- -

1 нед. 6 нед. 3 мес. ........Контрольная группа "•"Основная группа

Рис.2. Динамика показателей теста «стойка на одной ноге» по методике Е.Я. Бондаревского с закрытыми глазами на фоне восстановительного лечения.

Рис. 3 Динамика показателей теста «ходьбы на месте Рики(1а-ип1егЬе^ег» на фоне восстановительного лечения.

По данным компьютерной стабилометрии, на фоне восстановительного лечения было отмечено уменьшение площади и длины статокинезиограммы у всех пациентов. Необходимо отметить, что стабильность баланса при депривации зрения у 10 пациентов основной группы в процессе лечения улучшилась, о чем свидетельствовало уменьшение коэффициента Ромберга, у пациентов контрольной группы стабильность баланса при депривации зрения осталась на прежнем уровне. При первичном анализе вертикальной стойки у 19 пациентов отмечена

фронтальная асимметрия, проявляющаяся парадоксальным смещением центра давления в больную сторону. На фоне восстановительного лечения у всех пациентов основной группы и у 6 пациентов контрольной группы отмечено улучшение фронтального баланса. Сагитальную асимметрию отмечали у всех пациентов. При выполнении стабилограммы на этапах лечения у каждого пациента выявлены значительные вариации максимальных и минимальных значений сагитальной асимметрии, поэтому обнаружить какую-либо закономерность не представилось возможным. Тем не менее была отмечена четкая тенденция повышения стабильности вертикального положения тела на фоне восстановительного лечения.

При оценке функции ГСС по шкале АОРАв на этапах обследования получены хорошие и преимущественно отличные результаты. Достоверных различий по итоговым показателям между основной группой и группой сравнения не выявлено (р=0,08 по и-критерию). При детальном анализе анкет различия в основном были связаны с наличием в контрольной группе жалоб на эпизоды подворачивания в голеностопном суставе при ходьбе по неровной поверхности (р>0,001 по и - критерию.).

По оценке функции поврежденного сустава по шкале Кагкэоп на фоне восстановительного лечения отличные результаты наблюдались у 84,2% пациентов, хорошие у 15,8% пациентов. Худшие результаты отмечены у пациентов контрольной группы (р>0,001). При детальном анализе субшкал различия были связаны с наличием в контрольной группе жалоб на эпизоды подворачивания в голеностопном суставе, периодические отеки в области голеностопного сустава после физических нагрузок, ограничение спортивной активности, необходимостью пользоваться бандажом во время ходьбы и занятий спортом (р>0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) При подозрении на повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава необходимо выполнять рентгенографию и ультразвуковую диагностику мягких тканей голеностопного сустава;

21

2) При подтверждении диагноза - повреждение связок голеностопного сустава следует проводить гипсовую иммобилизацию сроком не менее 3 недель, что позволит создать перспективы для регенерации поврежденных мягких тканей и предупредить развитие механической нестабильности голеностопного сустава;

3) Программа восстановительного лечения должна состоять из 3 этапов: иммобилизационный (3 недели), постиммобилизационный (1 неделя) и восстановительный (до 3 месяцев с момента прекращения иммобилизации);

4) Упражнения ЛГ на всех этапах лечения необходимо выполнять ежедневно по 30-40 минут в течение 3 месяцев с момента снятия иммобилизации, в течение первых 10-12 дней в условиях кабинета ЛФК, а затем в домашних условиях;

4) Для предупреждения функциональной нестабильности при повреждениях связок голеностопного сустава необходимо использовать специальные проприоцептивные упражнения, направленные на восстановление мышечно-суставного чувства. Упражнения следует назначать сразу после прекращения гипсовой иммобилизации.

ВЫВОДЫ

1) При повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков спортивный травматизм почти в два раза преобладал над остальными видами (48%). Большая часть спортивных травм встречалась при занятиях футболом, баскетболом, волейболом и составляла 36,2%, 25,9%, 20,7% соответственно.

2) В структуре повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков преобладали сочетанные повреждения связок (73,3%). В 97,7% при сочетанных повреждениях имело место повреждение передней таранно-малоберцовой связки. Среди изолированных наибольшее количество составляли повреждения передней таранно-малоберцовой связки — 78,1%, в меньшей степени (15,7%)

дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной и пяточно-малоберцовой связки (по 3,1%).

3) Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике повреждений связок голеностопного сустава составила 92,5% и 60% соответственно. Разработанные кинематические пробы под контролем УЗИ позволили оценить стабильность голеностопного сустава.

4) Разработанная программа обследования, представленная в виде унифицированной карты, позволила своевременно диагностировать повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

5) Включение проприоцептивных тренировок на баланс и равновесие в лечебную программу восстановительного лечения обеспечило достоверно лучшие показатели функциональных координационных мышечных тестов у пациентов основной группы (р<0,001) при выполнении теста «стойка на одной ноге» с открытыми глазами - на 25,4%, с закрытыми глазами - на 66,2%; теста «ходьбы на месте» - на 20,7% по сравнению с показателями контрольной группы.

6) Восстановительное лечения с включением проприоцептивных тренировок снижает риск развития функциональной нестабильности голеностопного сустава, что объективно доказано с помощью функциональных координационных мышечных проб, шкал AOFAS и Karlsson.

7) Комплексный подход к лечению пациентов с частичными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава позволил получить хорошие и преимущественно отличные функциональные результаты.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Стужина В.Т., Савиных Т.О. Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // XVI конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 24-27 февраля 2012 - с. 722.

23

2. Стужина В.Т. Косов И.С., Савиных Т.О. Применение метода функционального биоуправления у детей с повреждениями голеностопного сустава // Материалы VTII съезда травматологов и ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Ташкент, 15-16 июля 2012 - с. 488-489.

3. Стужина В.Т., Савиных Т.О. Особенности клиники и диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // «Детская хирургия» — Москва. - 2013 - №3 - с.49-53.

4. Стужина В.Т., Савиных Т.О. Применение метода функционального биоуправления у детей и подростков с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава // Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» Москва, 23-25 октября 2012 - с. 121-122.

5. Стужина В.Т., Савиных Т.О. Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // Сборник работ посвященных 90 - летию академика М.В. Волкова, 80-летию академика О.В. Оганесяна. «Избранные вопросы ортопедии и костной патологии» - Москва, 6-7 июня 2013- с. 209-210.

6. Стужина В.Т. Косов И.С. Савиных Т.О. Восстановительное лечение при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // XVII съезд педиатров РФ с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» - Москва, 14-17 февраля 2013 - с. 142.

7. Стужина В.Т. Кусова Ф.У. Савиных Т.О. Ультразвуковая диагностика инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста». Курган 13-15 июня 2013 - с. 193-194.

8. Стужина В.Т., Кусова Ф.У., Савиных Т.О. Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // «Врач-Аспирант» - Воронеж - 2013 - № 6.2 (61) - с. 359-366.

9). Савиных Т.О. Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии». М. 21-23 ноября 2013 г. стр 170-172.

10). М.А. Еремушкин, В.Т. Стужина, Т.О. Савиных, Ф.У. Кусова, Н.В. Муравьева. Проприоцептивные тренировки при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков // «Лечебная физкультура и спортивная медицина». -Москва. - 2014 - №1 (121) - с. 16-20.

11). Еремушкин М.А., Стужина В.Т., Савиных Т.О. Эффективность проприоцептивных тренировок у детей и подростков с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. В сборнике X Юбилейного Всероссийского съезда Травматологов-ортопедов М. 2014г. с. 521.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование

МТР - магнитно-резонансная томография

ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии

ЛФК - лечебная физкультура

ЛГ - лечебная гимнастика

ЦД - центр давления

КСА - капсульно-связочный аппарат

ГСС - голеностопный сустав

ФМТ - функциональное мышечное тестирование

ФМКП - функциональные мышечные координационные пробы

КС - компьютерная стабилометрия

ПТМС - передняя таранно-малоберцовая связка ПМС - пяточно-малоберцовая связка ЗТМС - задняя таранно-малоберцовая связка ДС - дельтовидная связка

СДМС - связки дистального межберцового синдесмоза К - капсула

СДМС - связки дистального межберцового синдесмоза

Подписано в печать: 13.01.2015

Объем: 0,9 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2063 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru