Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Комплексное восстановительное лечение больных с переломами дистального отдела кослей голени и лодыжек

- - Г '1

I 1 с) V;!

Л -! ( > <

< и::

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

на правах рукописи

Чукина Елена Алексеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И ЛОДЫЖЕК

14.00.34 - Курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.П. Лапшин

Научный консультант: доктор медицинских наук

И.Ф. Бялик

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Э.М. Орехова

доктор медицинских наук, профессор И.М. Митбрейт

Ведущая организация: Пятигорский государственный

научно-исследовательский институт курортологии МЗ РФ

Защита состоится "_"_ 1997 г. на заседании

диссертационного совета Д.074.01.01 в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии (121099 г. Москва, Новый Арбат, 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.А.Турова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Среди травм нижних конечностей наиболее распространенными являются переломы дистального отдела костей голени и лодыжек. По данным литературы, они составляют от 12 до 20.0% от всех переломов опорно-двигательного аппарата (Дыхне Л.У., 1971; Беляков A.A., 1980). Из них в 12-39,8% случаев наблюдаются неудовлетворительные функциональные исходы лечения, а длительность нетрудоспособности составляет от 4 до 8 месяцев (Крупко И.Л., Глебов Ю.И., Фаршатов М.Н., 1965; Абду-рахманов А.Ж. 1980; Филюк В.Ф., Зотикова B.JI., Чепкая JI.M., 1981). Эти данные свидетельствуют об актуальности проблемы лечения больных с переломами дистального отдела костей голени и лодыжек.

Одной из основных причин инвалидности и значительного увеличения периода нетрудоспособности являются иммобилиза-ционные контрактуры (Беляков A.A., 1963, 1980; Волков М.В., 1970; Дыхне Л.У., 1971). Это связано с тем, что лечение переломов требует достаточно длительной фиксации конечности для обеспечения регенерации костной ткани, что приводит к снижению функциональной активности нервно-мышечного аппарата и формированию иммобилизационных контрактур и атрофии тканей. Поэтому одной из задач травматологии является совершенствование методов восстановительного лечения, при которых сочеталось бы анатомическое и функциональное восстановление поврежденного сегмента.

Основным средством профилактики и лечения иммобилизационных осложнений является лечебная гимнастика (ЛГ) в виде изометрических и идеомоторных упражнений в период фиксации конечности гипсовой повязкой (Атаев З.М., 1971; Менчуков О.Н., 1973). Применение данного метода сопряжено с определенными трудностями, связанными с обучением больных этой методике, так как в нервно-мышечном аппарате в период иммобилизации имеются изменения, которые препятствуют волевому напряжению мышц и движению конечности.

Для восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата используют также электромиостимуляцию (Гринбойм С.Б.,1972; Шумилов О.Г.,1979; Воронич И.Р., Шала-тонина О.И.,1981; Витензон A.C., Скоблин A.A.,1992; Morrisey М.С., Brewster С.Е., Shield C.L., Brown M.,1985; Mizrahi J., Levy M., Susak Z. et. al.,1991; Gotlin R.S.,1994). Электростимулядия улучшает сократительную способность мышц, оказывает анальге-зирующее действие, способствует улучшению регионарного кровотока, восстанавливает поврежденные звенья периферической нервной системы (Ясногородский В.Г., 1983,1987; Румянцева С.Л., 1988; Scott О.М., Vrbova G., Hyde S.A., Dubowitz V., 1986).

В настоящее время отдают предпочтение электромиостнму-ляции интерференционным током (Ясногородский В.Г., 1987; Цоракиду Б.И. 1988; Николова Л., 1991, 1992; Федоров A.A., Гуляев В.Ю., Оранский И.Е., 1993). Это связано с тем, что интерференционные токи вводятся в организм не извне, а образуются эндогенно в глубине тканей, оказывают незначительный возбуждающий эффект на кожу и действуют больше на глубокие структуры. При их применении происходит полный охват зоны патологического очага. Они обладают мощным анальгезирующим, противовоспалительным и трофическим эффектом. Изменяющийся режим интерференционных токов фактически исключает привыкание к ним (Ясногородский В.Г., 1987; Довганюк А.П., Вашкевич Д.Л., 1992; Goats G.C., 1990).

Однако в литературе встречаются единичные сообщения об использовании интерференционных токов при лечении больных с переломами (Николова Л., Бойкикева Св., 1974; Атаев З.М., Менчуков O.K., 1978; Солом A.M., Биркенфельдт А-Л.А, 1991). Нет публикаций по изучению сочетанного применения интерференционных токов и лечебной гимнастики, остается открытым вопрос о сроках назначения и методике проведения интерференц-терапии больным с переломами дистального отдела голени и лодыжек.

Нами была предпринята попытка усовершенствовать методику реабилитации больных с данной травмой электромиостиму-ляцией интерференционными токами в комплексе с лечебной гимнастикой.

Цель исследования

Цель исследования - разработка методики ранней интерференцтерапии в сочетании с лечебной гимнастикой для профилактики иммобилизационных контрактур и быстрого восстановления функции поврежденной конечности у больных с переломами дис-тального отдела голени и лодыжек.

Задачи исследования

1. Изучить состояние нервно-мышечного аппарата травмированной конечности в период иммобилизации и в постиммобилиза-ционном периоде методом электромиографии.

2. Определить влияние различных режимов однократной процедуры интерференцтерапии на электромиографические и антропометрические показатели. Уточнить оптимальное время между процедурами интерференцтерапии и лечебной гимнастикой.

3. Оценить динамику восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности под влиянием общепринятой и разработанной нами методики лечения по данным электромиографии и антропометрическим показателям.

4. Выявить эффективность применения интерференцтерапии для профилактики иммобилизационных контрактур и атрофии мягких тканей травмированной конечности.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в разработке более эффективного по сравнению с существующими научно обоснованного комплексного метода восстановительного лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек, сочетающего интерференцтерапию и лечебную гимнастику. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных режимов интерференцтерапии в остром и постиммобилизационном периоде травматической болезни. Доказано, что интерференцтерапия восстанавливает функциональное состояние нервно-мышечного аппарата травмированной конечности.

Практическая ценность

Раннее применение интерференцтерапии в комплексе с лечебной гимнастикой предупреждает развитие иммобшшзацион-ных контрактур, сокращает период реабилитации и повышает эффективность лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек. Разработаны рекомендации для широкого использования в клинической практике интерференцтерапии в различные сроки после переломов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный метод восстановительного лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек, сочетающий интерференцтерапию и лечебную гимнастику, является более эффективным по сравнению с существующим методом восстановительного лечения.

2. Применение научно обоснованных режимов и сроков интерференцтерапии позволяет ускорить динамику восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены: на городской научно-практической конференции "Лечение переломов лодыжек" (Москва, 1993); на заседании проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (Москва, 1993); на Всероссийской конференции "Физиотерапевтическая аппаратура, применение и перспективы развития на современном этапе" (Москва, 1993); на итоговой конференции по вопросам реабилитации (Москва, 1994); на Пленуме Межведомственного Совета по проблемам скорой помощи (Москва, 1995); на Международной конференции и дискуссионном научном клубе "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Ялта-Гурзуф, 1996); на Международном конгрессе "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы" (Санкт-Петербург, 1996); на совместном заседания ППК "Неотложная

травматология" и межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и восстановительного лечения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 1996 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 станицах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 198 источников: из них 132 отечественных и 66 иностранных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Восстановительное лечение контролировали общепринятыми клиническими, рентгенологическими, электрофизиологическими и антропометрическими методами. Состояние нервно-мышечного аппарата изучали и оценивали по данным электромиографии в условиях пробы "произвольное максимальное напряжение". Для регистрации произвольной биоэлектрической активности мышц использовали накожньга способ отведения биоэлектрических потенциалов с помощью биполярного электрода. Запись и анализ электромиограмм (ЭМГ) осуществляли посредством электромиографов системы "ДИЗА-1500" (фирма Дантек, Дания) и "Медикор-440" (фирма Медикор, Венгрия). Развертку и первичную обработку ЭМГ проводили с помощью компьютерного анализа с использованием измерительно-вычислительного комплекса (ИВК-20).

При анализе электромиографических данных учитывали амплитуду (от пика до пика) и частоту осцилляций. В качестве исследуемых величин брали отношение показателей ЭМГ передней болыпеберцовой мышцы больной конечности к здоровой.

Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом с применением ^критерия Стъюдента.

При изучении влияния различных режимов однократной процедуры интерференцтерапии на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата электромиографические исследования проводили до процедуры, через 15-30 минут, через 1-1,5 часа, через 2-2,5 часа и через сутки после воздействия.

При изучении влияния различных методик восстановительного лечения на активность периферического нервно-мышечного аппарата травмированной голени каждому больному электромиографию проводили в динамике (11 исследований) в соответствии с этапами лечения: 1) 2-3-й день после травмы; 2) перед снятием У-образной гипсовой лангеты; 3) после наложения циркулярной гипсовой повязки; 4) 4-5 день после наложения циркулярной гипсовой повязки; 5) перед прекращением гипсовой иммобилизации; б) после прекращения гипсовой иммобилизации; 7) 1-я неделя постиммобилизационного периода; 8) 2-я неделя постиммобилизационного периода; 9) 6-я неделя постиммобилизационного периода; 10) 9-я неделя постиммобилизационного периода; 11) 8-10 месяц с момента перелома.

Во избежание дополнительного влияния физической нагрузки на показатели электромиограммы лечебную гимнастику проводили после электрофизиологических исследований.

Оценку функционального состояния конечности и исходов лечения больных проводили на основании совокупности данных, полученных при общеклинических, антропометрических (измерение амплитуды движений в голеностопном суставе, степени отека и атрофии тканей) и электромиографических исследований.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Влияние различных режимов однократной процедуры интерференцтерапии на функциональное состояние травмированной конечности изучали в острый период травматической болезни у 28, в посгиммобилизационный период у 29 больных. Паци-

ентов разделили на две подгруппы, сравнимые по возрасту и характеру повреждения.

Влияние различных методик восстановительного лечения на функциональное состояние травмированной конечности, ближайшие и отдаленные исходы лечения изучили у 116 больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 1993-1995 гг.

Больных условно разделили на две группы. В контрольной (66 человек) изучены результаты лечения при использовании общепринятой методики восстановительного лечения. В основной (56 человек) применена разработанная нами методика восстановительного лечения, включающая интерференцтерапию и лечебную гимнастику, и изучено ее влияние на динамику восстановления функционального состояния травмированной конечности. Возрастной состав и характер повреждения в обеих группах идентичен.

Лечение больных осуществляли функциональным методом. С 2-3 дня после перелома больным назначали лечебную гимнастику (ЛГ) в основу которой положены рекомендации З.М.Атае-ва (1971), О.Н.Менчукова (1973). Пациенты выполняли общетонизирующие, дыхательные упражнения, возможные активные движения в неиммобилизированных суставах травмированной конечности. Особое внимание уделяли идеомоторным и изометрическим упражнениям. После наложения циркулярной гипсовой повязки типа "сапожок" в комплекс ЛГ включали упражнения на восстановление опорной функции травмированной конечности и обучали больных правильной ходьбе с дозируемой нагрузкой на поврежденную ногу. После снятия гипсовой повязки ЛГ была направлена на восстановление полного объема движений в голеностопном суставе, силы мышц, скорости их сокращения и выносливости. Такое восстановительное лечение получали пациенты контрольной группы.

Больным основной группы наряду с вышеописанной ЛГ назначали курс интерференцтератш. Процедуры проводили со 2-3 дня после травмы аппаратом серийного производства "INTERDYN ГО 79 М" (Польша). Воздействовали локально на переднюю и заднюю группы мышц голени. Электроды накла-

дывали таким образом, чтобы силовые линии тока, идущего от каждой пары электродов, перекрещивались в очаге поражения. В период иммобилизации для воздействия на переднюю группу мышц первую пару электродов располагали под гипсовой повязкой в верхней трети передней поверхности голени (по обеим сторонам большеберцовой кости), вторую - на тыльной поверхности стопы, свободной от гипсовой иммобилизации. Для воздействия на заднюю группу мышц первую пару электродов переносили на заднюю поверхность голени в верхнюю треть, а вторую пару оставляли на тыльной поверхности стопы.

При интерференцтерапии в постиммобилизационном периоде первую пару электродов располагали в верхней трети голени, вторую - в нижней трети. В зависимости от группы мышц, подвергаемых электромиостимуляции, электроды накладывали по передней или по задней поверхности голени.

Фиксировали электроды с помощью резиновых лент с такой степенью прижатия, которая обеспечивала хороший электролитический контакт в системе кожа-электрод, не нарушая гемодинамики в области воздействия.

Изучили влияние однократной процедуры интерференцтерапии в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц и в постоянном режиме с частотой биений 100 Гц. Полученные результаты позволили определить оптимальный режим интерференцтерапии.

В период гипсовой иммобилизации и в раннем постиммобилизационном периоде использовали интерференционный ток в режиме автоматически изменяющейся частоты биений от 0 до 100 Гц.

При выраженном болевом синдроме в острой стадии травматической болезни применяли интерференционный ток в постоянном режиме с частотой биений 100 Гц, после обезболивания через 3-5 минут переходили на режим автоматически изменяющейся частоты биений от 0 до 100 Гц.

В более поздние сроки, через 4,5-5 месяцев с момента травмы, при наличии контрактур применяли интерференционный ток в режиме изменяющейся частоты биений от 0 до 10 Гц.

В зависимости от индивидуальной чувствительности больного силу тока постепенно увеличивали до 15-50 мА, добиваясь

обезболивания, субъективного ощущения вибрации и сокращения мышц. Мышечные сокращения определяли пальпаторно и по движениям пальцев стопы. При фиксации конечности гипсовой повязкой ориентировались на субъективные ощущения больных (в зоне воздействия не должно быть болевых и неприятных ощущений).

Экспозиция воздействия составляла 15 минут на каждую группу мышц.

В острый период травматической болезни пациенты получали 6-8 процедур. Количество процедур в постиммобшшзаци-онном периоде зависело от клинической картины и составило от 10 до 15 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние различных режимов однократной процедуры интерференптерапии на функциональное состояние травмированной конечности у больных с переломами дистального отдела костей голени и лодыжек.

Электромиографические исследования до воздействия интерференционными токами обнаружили значительное снижение амплитудного и частотного показателей биоэлектрической активности передней большеберцовой мышцы травмированной конечности по отношению к соответствующим показателям здоровой конечности.

В остром периоде травматической болезни воздействие интерференционными токами в автоматически изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц приводило к достоверному улучшению биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата. Отношение амплитуды электромиограммы (ЭМГ) передней большеберцовой мышцы больной конечности к здоровой увеличилось с 0.25+0.09 до 0.47±0.1 (р<0.05), а отношение частоты - с 0.2210.08 до 0.4510.08 (р<0.05).

Интерференцтерапия в постоянном режиме с частотой биений 100 Гц не вызывала достоверного увеличения произвольней

биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата. Отношение амплитуды ЭМГ передней большеберцовой мышцы больной конечности к здоровой до процедуры составило 0.28Ю.1, а после процедуры - 0.41±0.09 (р>0.05); отношение частоты до процедуры было 0.26±0.12, после процедуры -0.39Ю.09 (р>0.05).

В раннем посгиммобилизационном периоде после воздействия интерференционными токами в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц происходило увеличение показателя амплитуды биоэлектрической активности передней больше-берцовой мышцы с 0.63+0.11 до 0.85±0.05 (р<0.05), показателя частоты - с 0.64±0.09 до 0.82±0.08 (р<0.05).

Интерференцтёрапия в постоянном режиме 100 Гц оказывала менее выраженный эффект: показатель амплитуды биоэлектрической активности исследуемой мышцы возрастал с 0.67±0.09 до 0.79±0.08 (р>0.05), показатель частоты - с 0.66+0.1 до 0.75±0.1 (р>0.05).

В постиммобилизационном периоде объем активных движений в голеностопном суставе после процедуры в изменяющемся режиме с частотой биений 0-100 Гц увеличивался на 7.22±0.84 градуса (р<0.01), а в постоянном режиме с частотой биений 100 Гц на 3.32±1,47 градуса (р<0.05).

Величина отека в области голеностопного сустава под влиянием интерференцтерапии в изменяющемся режиме с частотой биений 0-100 Гц уменьшилась на 0.92±0.2б см (р<0.01), а в нижней трети голени - на 0.64±0.23 см (р<0.05). После интерференцтерапии в постоянном режиме 100 Гц эти показатели не изменились.

Таким образом, в остром и раннем постиммобилизационном периоде травматической болезни более эффективна интер-ференцтерапия в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц.

Максимальное увеличение показателей электромиограммы в остром и раннем постиммобилизационном периоде наступает через 1-1,5 часа после процедуры интерференцтерапии и дальнейшего их роста не происходит (рис.1). Таким образом, оптимальное время между интерференцтерапией и лечебной гимнастикой составляет 1-1,5 часа.

Достигнутый эффект был нестабильным и уменьшался в течение суток (рис.1).

.'За-

о, 0,6 о 0,2 О

постиммобилизационный период

период иммобилиззации

—I— 8 12 16

Время (часы)

20

—X— "Amplitude

• • X - • Frequency

—х— -Amplitude

- - х - • Frequency

24

Рисунок 1. Динамика биоэлектрической активности передней болымеберцовой мышцы после однократной процедуры интерференцтерапии с частотой биений 0-100 Гц

о

4

Это свидетельствует о том, что однократное воздействие интерференционными токами не восполняет дефицита мышечной деятельности в течение дня, поэтому необходим курс интерференцтерапии для достижения более значительных и стойких результатов.

Влияние курса интерференцтерапии на клинико-функциональньте исходы лечения больных с переломами дистального отдела костей голени и лодыжек.

Электромиографические исследования на 2-3 день после травмы показали снижение произвольной биоэлектрической активности передней болыпеберцовой мышцы поврежденной голени. Отношение амплитуды биопотенциалов больной конечности к здоровой у пациентов основной группы составило 0.2510.1, а у пациентов контрольной группы - 0.26±0.09 (р>0.05). Отношение частоты биопотенциалов соответственно было 0.24±0.08 и 0.25±0.1 (р>0.05), т.е. различия показателей в двух группах статистически не значимы.

Полученные характеристики произвольной биоэлектрической активности передней болыпеберцовой мышцы в основной, и

контрольной группе явились фоном для оценки динамики восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности в процессе лечения.

После осуществления электромиографических исследований всем больным назначали лечебную гимнастику, а пациентам основной группы наряду с лечебной гимнастикой проводили интер-ференцтерапию.

Было установлено, что все пациенты электролечение переносят хорошо без болевых и неприятных ощущений. Наблюдали выраженный эффект обезболивания. Анальгезия наступала через 3-5 минуты от начала процедуры и продолжалась от 2 до 8 часов, а в некоторых случаях до 15 часов. После 2-3 процедур боли, как правило, не возобновлялись. В контрольной группе пациентов боли отмечали в течение 1 недели и более с момента травмы.

Активизация мышечных сокращений при электростимуляции способствовала ускорению рассасывания гематомы и посттравматического отека, что позволило сократить период временной иммобилизации больных основной группы в среднем на 2 дня.

Нами отмечено, что пациенты основной группы легче усваивали и выполняли изометрические напряжения мышц голени. Это свидетельствует о том, что раздражение интеро- и экстероре-цепторов нервно-мышечного аппарата интерференционными токами приводило к восстановлению сенсорного контроля за мышечной деятельностью и облегчению произвольной активности мышц травмированной конечности.

Электромиография перед наложением циркулярной гипсовой повязки выявила увеличение биоэлектрической активности передней болыпеберцовой мышцы у больных контрольной группы: отношение амплитуды биопотенциалов больной конечности к здоровой составило 0.3б±0.09, а отношение частоты -0.3±0.09. Аналогичные показатели у больных, получивших 3-4 сеанса интерференцтерапии, были несколько выше: отношение амплитуды биопотенциалов передней болыпеберцовой мышцы больной конечности к здоровой - 0.45±0.12, отношение частоты - 0.4310.11 (р>0.05).

После наложения циркулярной гипсовой повязки было обнаружено снижение произвольной биоэлектрической активности исследуемой мышцы в обеих группах. В контрольной группе показатель амплитуды биопотенциалов уменьшился до 0.33±0.08, а частоты - до 0.25Ю.12. В основной группе эти показатели были выше: показатель амплитуды составил 0.41±0.09, а показатель частоты - 0.39±0.1 (р>0.05). Этот факт свидетельствует о том, что даже такие незначительные травмы, как смена гипсовых повязок и перекладывание больного ведут к снижению активности нервно-мышечного аппарата у больных с переломами.

Электромиография через 4-5 дней после наложения циркулярной гипсовой повязки, когда пациенты ходили с полной нагрузкой на поврежденную ногу, выявила интенсивный прирост показателей биоэлектрической активности. У больных, получавших интерференцтерапию (6-8 процедур), этот процесс был более выражен: отношение амплитуды биопотенциалов передней болыпеберцовой мышцы больной конечности к здоровой в основной группе составило 0.65±0.09, а в контрольной - 0.44±0.1 (р<0.05); отношение частоты, соответственно, в основной группе было 0.64±0.09, в контрольной - 0.4±0.1 (р<0.05).

Эффект ранней интерференцтерапии был стабильным и сохранялся весь период иммобилизации. Перед снятием гипсовой повязки показатель амплитуды биоэлектрической актвности передней болыпеберцовой мышцы у больных основной группы составил 0.82±0.08, а у больных контрольной группы - 0.58+0.1 (р<0.01); показатель частоты у больных основной группы был 0.8±0.1, у больных контрольной группы - 0.56±0.13 (р<0.01).

Удаление гипсовой повязки сопровождалось снижением амплитудных и частотных характеристик ЭМГ ранее иммобилизованных мышц с сохраняющимся достоверным различием данных показателей в основной и контрольной группах: отношение амплитуды больной конечности к здоровой в основной группе -0.68Ю.08, в контрольной - 0.42Ю.11 (р<0.01); отношение частоты больной конечности к здоровой в основной группе -0.66±0.09, в контрольной - 0.4±0.12 (р<0.01). Считаем, что повторное снижение биопотенциалов мышц травмированной голени после удаления гипсовой повязки связано с адаптацией нерв-

но-мышечного аппарата к новым биомеханическим условиям функционирования.

Улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата под влиянием ранней интерференцтерапии способствовало профилактике иммобилизационных контрактур и атрофии. На 2-й день после снятия гипсовой повязки объем движений в голеностопном суставе у больных основной группы был выше показателя контрольной группы на 8,43±2,92 градуса (р<0.01); меньше была атрофия мягких тканей в средней трети травмированной голени на 1,32±0.14 см (р<0.05); отек области голеностопного сустава был меньше на 0.26±0.1 см (р<0.05), нижней трети голени - на 0.32±0.23 см (р<0.05).

Таким образом, исследования показали, что интерференц-терапия в остром периоде травматической болезни оказывает анальгезирующее действие, способствует уменьшению посттравматического отека, восстанавливает способность мышц к изометрическому напряжению, улучшает функциональное состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной голени. Обнаруженное после 3-4 процедур различие величин биоэлектрической активности передней большеберцовой мышцы в двух группах больных возрастает по мере увеличения продолжительности курса лечения и становится статистически значимым после 6-8 процедур. Достигнутый эффект сохраняется весь период иммобилизации, что является профилактикой иммобилизационных контрактур и атрофии тканей. Полного восстановления функционального состояния травмированной конечности не происходит: электромиографические и антропометрические показатели поврежденной конечности остаются ниже показателей здоровой. Поэтому в постиммобилизационном периоде проводили интер-ференцтерапию.

Сравнительная динамика восстановления подвижности в голеностопном суставе у больных основной и контрольной группы в постиммобилизационном периоде приведена на рис. 2. Как видно из рисунка, показатели основной группы значительно превышают показатели контрольной группы.

градусы

2день 1неделя 2неделя 6 неделя Энеделя

Темные столбики - показатели основной группы; светлые - показатели контрольной группы.

Рисунок 2. Сравнительная динамика восстановления подвижности в голеностопном суставе у больных основной и контрольной группы в процессе восстановительного лечения

Интерференцтерапия в постиммобилизационном периоде способствовала уменьшению отека мягких тканей и гипотрофии мышц. Динамика средних величин линейных измерений окружности голеностопного сустава, нижней и средней трети голени представлена на рисунке 3.

Сравнительные данные об изменении электромиографических показателей в постиммобилизационном периоде при использовании разных методов восстановительного лечения приведены в таблице 1,2. Видно, что динамика восстановления биоэлектрической активности передней большеберцовой мышцы в основной группе достоверно превышает динамику контрольной.

1. см

2. 2 день 1неделя 2неделя бнеделя Энеделя

2/ 1.' 1.« 1,4 1,2 1 0,< 0,6 0,4 0,2 ИМ

3. 2 день 1неделя 2неделя бнеделя 9неделя

2 1,6 1 0,в О

2 день 1неделя 2недвля бнеделя Энеделя

Темные столбики - показатели основной, светлые - контрольной группы.

Рисунок 3. Диаграмма изменений разниц длин окружностей голеностопного сустава (1), нижней трети голени (2) и средней трети голени (3) у больных основной и контрольной группы в процессе восстановительного лечения.

Таблица 1

Данные измерений показателя амплитуды биоэлектрической активности передней болыпеберцовой мышцы в постиммобшгазационном периоде

этап лечения п контрольная группа М ± м п основная группа М ± м г достоверность различий

1-2 день 56 0.42±0.11 56 0.68±0.08 2.71 р < 0.01

1 неделя 56 0.47±0.12 56 0.79±0.11 2.9 р < 0.01

2 неделя 56 0.55±0.12 56 0.89±0.09 3.09 р < 0.01

6 неделя 53 0.65±0.1 53 0.98±0.13 2.75 р < 0.01

9 неделя 51 0.68±0.12 51 1.0 ±0.11 2.67 р < 0.01

Таблица 2

Данные измерений показателя частоты биоэлектрической активности передней болыпеберцовой мышцы в постиммобшшзационном периоде

этап лечения п контрольная группа М ± м п основная группа М ± м t достоверность различий

1-2 день 56 0.4 ±0.12 56 0.66±0.09 2.36 р < 0.05

1 неделя 56 0.48±0.08 56 0.76±0.1 3.08 р < 0.01

2 неделя 56 0.56±0.1 56 0.87±0.12 2.82 р < 0.01

6 неделя 53 0.68±0.11 53 0.97±0.13 2.42 р < 0.05

9 неделя 51 0.72±0.09 51 0.99±0.11 2.7 р < 0.01

п - количество больных

Таким образом, в постиммобилизационном периоде интер-ференцтерапия в комплексе с лечебной гимнастикой повышает уровень произвольной биоэлектрической активности мышц по-врежденнох! конечности, способствует уменьшению отека и гипотрофии мышц, увеличивает объем движений в голеностопном

суставе и в конечном счете сокращает период реабилитации. Период восстановления функционального состояния поврежденной конечности у больных основной группы составил 3,5-4 месяца после травмы, а у больных контрольной - 4,5-5,5 месяцев.

Результаты оценивали по четырехбалльной системе: отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

1. Результат оценивали как отличный при отсутствии жалоб, утомляемости мышц голени после длительной ходьбы, восстановлении правильной походки без помощи костылей, ограничении движений в голеностопном суставе не более 10 градусов.

2. Результат оценивали как хороший, если больной отмечал незначительные боли в области голеностопного сустава после длительной ходьбы с сохранением нормального ритма ходьбы, утомляемость мышц голени, ограничение движений в голеностопном суставе не превышало 15 градусов.

3. Результат считали удовлетворительным при наличии жалоб на боли и отек нижней трети голени и стопы, появление незначительной хромоты во время ходьбы, ограничении движений в голеностопном суставе в пределах 20-25 градусов.

4. Неудовлетворительный результат - ходьба с помощью костылей или трости, быстрая утомляемость ноги, стойкие отеки голени и стопы, ограничение движений в голеностопном суставе более 25 градусов.

Ближайшие результаты лечения через 5-6 месяцев от момента травмы изучены у 51 пациента основной и у 51 пациента контрольной группы.

Отличные результаты получены у 30 больных основной группы (58,8%) и у 15 больных контрольной группы (29,4%); хорошие - у 16 больных основной группы (31,3%) и у 24 больных контрольной (45,1%); удовлетворительные - у 5 больных основной группы (9,8%) и у 9 больных контрольной (17,6%); неудовлетворительные - у 3 больных контрольной группы (5,9%).

Неудовлетворительные результаты обусловлены следующими причинами: у одной больной имелось варикозное расширение вен нижних конечностей с явлениями тромбофлебита; двое больных пользовались костылями весь период иммобилизации

из-за болей в голеностопном суставе. Все больные в дальнейшем вылечены с хорошими и удовлетворительными результатами.

Отдаленные результаты лечения изучили в сроки 8-10 месяцев от момента травмы. Обследовано 30 больных основной и 29 больных контрольной группы.

Отличные результаты наблюдали у 21 больного основной группы (70%) и у 10 больных контрольной (34,5%); хорошие у 8 больных основной (26,7%) и у 16 контрольной группы (55,2%); удовлетворительные у 1 больного основной группы (3,34%) и у 3 контрольной (10.3%). Неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде не наблюдали.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек с применением разработанной методике иптерференцтера-пии и ЛГ значительно лучше результатов лечения больных с аналогичными травмами, но лечившихся традиционными методами. Это дает основание считать, что интерференцтерапия должна стать неотъемлемой частью реабилитационного комплекса у больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек.

ВЫВОДЫ

1. Переломы дистального отдела костей голени и лодыжек и иммобилизация конечности гипсовой повязкой приводят к значительному снижению биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата травмированной конечности, образованию контрактур и атрофии тканей.

2. Применение интерференцтерапии в период иммобилизации больным с переломами дистального отдела голени и лодыжек в сочетании с лечебной гимнастикой улучшает биоэлектрическую активность мышц голени, уменьшает посттравматический отек и является методом профилактики иммобилизаци-онных контрактур и локальных трофических изменений мягких тканей.

3. Наибольший эффект действия интерференционных токов в комплексном восстановительном лечении больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек наблюдается в

изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц. Оптимальное время между процедурами интерференцтерапии и лечебной гимнастики составляет 1-1,5 часа.

4. Интерференцтерапия в комплексном лечении больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек позволяет сократить период реабилитации на 1-1,5 месяца.

б. Эффект комплексного восстановительного лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек с использованием интерференцтерапии сохраняется в течение 810 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенной работы были сформулированы следующие положения:

1. Интерференцтерапию больным с переломами дистального отдела голени и лодыжек следует начинать в ранний период восстановительного лечения - сразу после иммобилизации конечности. Курс лечения интерференционными токами составляет 15-25 процедур в зависимости от процесса восстановления функционального состояния травмированной конечности.

2. В иммобилизационном и в раннем постиммобилизаци-онном периодах воздействие интерференционными токами следует проводить в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц. При выраженном болевом синдроме, в острой стадии травматической болезни, интерференцтерапию следует начинать в постоянном режиме с частотой биений 100 Гц, после обезболивания продолжить воздействие в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 100 Гц.

3. В позднем постиммобилизационном периоде, при наличии контрактур, интерференцтерапию следует проводить в изменяющемся режиме с частотой биений от 0 до 10 Гц.

4. Оптимальное время между процедурами интерференцтерапии и лечебной гимнастики составляет 1-1,5 часа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапшин В.П., Охотский В.П., Немцев И.З., Чукина Е.А. Применение аппарата интерференционных токов с обратной биосвязью при лечении травм//Сб."Физиотерапевтическая аппаратура, применение и перспективы развития на современном этапе", Москва, 1993. - С.11-12.

2. Охотский В.П., Титов C.B., Чукина Е.А. Функциональное лечение переломов лодыжек//Доклад на научно-практич. конференции "Функциональное лечение переломов лодыжек", Москва,

1993.

3. Чукина Е.А., Лапшин В.П., Охотский В.П., Немцев И.З., Титов C.B., Банбизов Е.А. Интерференцтерапия в восстановительном лечении больных с переломами лодыжек на раннем госпитальном этапе в стационарах скорой помощи//Анналы травматологии и ортопедии. 1994. - N 2. - С.68-69.

4. Немцев И.З., Охотский В.П., Чукина Е.А., Лапшин В.П. Исследование длительности периода рефрактерности возбудимых мембран у больных с помощью биологической обратной связи к аппарату интерференционных токов//Биофпзика. 1994. - т.39. -в.2. - С.376-379.

5. Малыгина М.А., Чукина Е.А. Восстановительное лечение больных с повреждениями связок коленного сустава//Сб. "Восстановительное лечение больных с патологией позвоночника и последствиями повреждений органов опоры и движения". М.,

1994. - С.60-62.

6. Охотский В.П., Малыгина М.А., Чукина Е.А. Устранение нестабильности коленного сустава//Тез. докладов Пленума Межведомственного Совета по проблемам скорой помощи. М.,

1995. - С.218-219.

7. Чукина Е.А., Немцев В.П., Лапшин В.П. Интерференционные токи в лечении больных с переломами костей голе-ни//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1995. - NàN6. - С.24-27.

8. Чукина Е.А., Лапшин В.П., Титов C.B., Банбизов Е.А., Панченко Г.А. Компьютерная электромиография при восстановительном лечении больных с переломами лодыжек// Материалы

3-й Международной конференции и дискуссионного научного клуба "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". Украина, Ялта-Гурзуф, 1-10/Х. - 1996. - С.99.

9. Охотский В.П., Малыгина М.А., Чукина Е.А. Эндопроте-зирование крестообразных связок//Тез. докл. Международного конгресса "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы". Санкт-Петербург, 3-6/Х11, 1996. - С.170.