Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Биомеханические аспекты восстановления опорной и динамической функции пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей

На правах рукописи

Рябчиков Илья Владимирович

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОПОРНОЙ И ДИНАМИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.15 - Травматология и ортопедия

1 7 ИЮН 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570135

Казань-2015

005570135

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тахавиева Фарида Вазиховна, доктор медицинских наук, профессор Панков Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

Суслова Галина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Кирьянова Вера Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Каралин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита диссертации состоится «'0$ » Q5 2015 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (197022, Санкт-Петербург, ул. JL Толстого, д. 6-8, тел. 8(812)4997104, email usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета и на сайте http://spb-gmu.ru

Автореферат разослан « 2.5" » 05* 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Восстановление функции нижней конечности в процессе медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами является одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии и восстановительной медицины.

Осложнения и неудовлетворительные исходы лечения данной категории повреждений достигают 53,7%. Наиболее частыми и тяжелыми среди них являются развитие тяжелого деформирующего артроза и стойких контрактур суставов конечности (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рогозин А.Д., Кахабидзе М.Г., 2004; Ежов Ю.И., 2006; Тихилов P.M., 2009; Anderson D.D., Marsh J.L., Brown T.D., 2011).

Длительная вынужденная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, необходимая при лечении большинства переломов, вызывает ряд специфических изменений в тканях (Гурфинкель B.C., Левак Ю.С., 1985). Отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза, что в дальнейшем может привести к деформации костей и возникновению патологических процессов (Витензон A.C., 2002, 2003, 2004; Михайлов Е.Е., Меньшикова Е.Е., Ершова О.Б., 2003 Щуров В.А., 2008). При длительном вынужденном ограничении функции конечности выраженные дегенеративно — дистрофические изменения наступают также в периартикулярных тканях, сопровождаясь ограничением подвижности до развития контрактур суставов.

Длительная иммобилизация в послеоперационном периоде имеет подтвержденный неблагоприятный эффект на капсулярно — связочный аппарат сустава, вызывая укорочение волокон соединительной ткани, потерю силы на преодоление растяжение, отек, венозный стаз, атрофию. Все это ведет к мышечной слабости, потере объёма движений и дисфункцию сустава в целом (Sapega A.A., Quedenfeld Т.С., Moyer R.A., Butler R.A., 1981; Salter R.B., 1999; DeDeyne P.G.,2001).

Многочисленные клинические наблюдения и исследования ряда отечественных и зарубежных авторов убедительно показывают, что только комплексный подход к медицинской реабилитации пациентов с последствиями повреждений костей и суставов конечностей

оказывает положительное влияние на течение .репаративных процессов и восстановление функции при условии восстановления анатомии поврежденных сегментов конечности (Епифанов В.А., 2005; Auais М.А., Eilayyan О., Mayo N.E., 2012; Zabari A., Lubart Е., Ganz F.D., Leibovitz А., 2012).

Одной из существенных проблем медицинской реабилитации таких пациентов остаётся диагностика имеющихся нарушений двигательной функции нижних конечностей. В то же время, последние десятилетия характеризуются прогрессивным развитием новых технологий диагностики двигательной функции при различных патологических состояниях. Исследования биомеханики походки приобретают всё большее значение в оценке двигательных функций нижних конечностей и позволяют вносить коррекцию в процесс медицинской реабилитации (Витензон A.C., 1983, 1998, 2003; Скворцов Д.В., 2004, 2007; Whittle M.W., 1991; Perry J.,1992; Gage J.,1991,1993,1995; Winter D.A., 1993, 1995). Немаловажную роль в разработке программ медицинской реабилитации и оценке их эффективности играет исследование качества жизни пациентов (Белова А.Н., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002).

В связи с изложенным выше совершенствование системы диагностических и реабилитационных мероприятий у данной категории больных является актуальной проблемой современного здравоохранения. Таким образом, проблема медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей с программой реабилитации, включающей этапную диагностику нарушений баланса и навыков движения, определение опорной и динамической функции нижних конечностей остается нерешённой.

Степень разработанности темы исследования

Теоретическую базу исследования составляют труды таких ученых, как Абрамов M.JL, Артеменко Е.П., Витензон A.C., Баскевич М.Я., Вялков А.И., Гордиенко В.П., Гуманенко Е.К., Гусев Е.И., Дерябин И.И., Древинг Е.Ф., Дубровский В.И., Егорова Е.А., Ежов Ю.И., Емельянов В.Г., Епифанов В.А., Ерюхин В.П., Зборовский А.Б., Каптелин А.Ф., Коростылева И.С., Скворцов Д.В., Стоянов A.B., Тюрин A.M., Цыкунов М.Б.

Проблемам изучения последствий около- и внутрисуставных переломов посвящены работы отечественных авторов: Аренберг A.A., Антониади Ю.В., Бабалян В.А., Бердюгин К.А.Витюгов И.А.,

Гайдуков В.М., Голубев В.Г., Гуманенко Е.К., Дерябин И.И., Ежов Ю.И., Ерюхин В.П., Иванов В.И., Лазарев А.Ф., Панков И.О., Самодай В.Г., Тихилов P.M.

Вклад в решение и изучение проблемы диагностики нарушений опорной и динамической функции нижней конечности, баланса в целом внесли: Скворцов Д.В., Angles F., Arrendondo J., Bemben M.G., Jessup D.E., Knehans A.W., Lopez-Jimenez F., Salter R.B., Tsoi Y.H., White S.B., Worland R.L., Xie S.Q.,

Свой вклад в изучение данной научной проблемы внесли следующие зарубежные ученые: Anderson D.D., Brown T.D., Butler R.A., Davies T.C., De Deyne P.G., Dirschl D., Marti R.K., Marsh J.L., Magnusson R, Marsh J.L., McKinley Т., Moyer R.A., Nolte P.A., Pick A., Quedenfeld T.C., Raaymakes E.H.F.B., Salter R.B., Sapega A.A., White S.B., Worland R.L., Xie Sh. Zhang M. и другие.

Необходимо отметить, что, несмотря на то что к настоящему времени в литературе имеется достаточно сведений по применению различных физических средств восстановления функции после оперативного лечения переломов костей конечностей, определение наиболее эффективных подходов к диагностике функциональных возможностей поврежденной конечности, восстановлению опорной и динамической функции, улучшению качества жизни пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей требуют дальнейшей разработки.

Цель исследования - повышение эффективности медицинской реабилитации пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей на основании биомеханической оценки функционального состояния нижней конечности.

Задачи исследования

1. Изучить результаты хирургического лечения и последующей медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей по данным архивного материала, выявить основные причины развития осложнений.

2. Оценить восстановление опорной, динамической функций нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, внутрисуставных переломов области коленного сустава и внутрисуставных переломов области голеностопного сустава (дистального суставного отдела костей голени) на этапах

медицинской реабилитации и на отдаленных сроках щосле повреждений.

3. Определить наиболее значимые информативные параметры для оценки реабилитационного потенциала.

4. На основании оценки нарушений биомеханических параметров функции нижних конечностей разработать методику медицинской реабилитации у пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.

5. Оценить качество жизни, обусловленного здоровьем у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей на этапах медицинской реабилитации и на отдаленных сроках после повреждений в зависимости от методики медицинской реабилитации.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и эффективность методов медицинской реабилитации у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые научно обоснована и разработана система диагностических и лечебных мероприятий в отделении амбулаторного восстановительного лечения, обеспечивающих оптимизацию процесса медицинской реабилитации и улучшение функциональных результатов при последствиях около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей. Произведена оценка эффективности системы диагностических и лечебных мероприятий в условиях отделения амбулаторного восстановительного лечения.

Впервые с позиции доказательной медицины с применением лечебно-диагностической аппаратуры (Иеигосот Ва1апсеМаз1ег®) произведены изучение и оценка опорной, динамической функций нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде и на этапах медицинской реабилитации.

Впервые с применением современной лечебно-диагностической аппаратуры (ЪГеигосот ВакпсеМ^ег®) с позиции доказательной медицины выявлены и оценены нарушения опорной, динамической функций нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов

костей нижних конечностей, при восстановленной анатомии поврежденного сегмента конечности по сравнению с контрольной тестовой группой.

Впервые с позиции доказательной медицины на различных сроках медицинской реабилитации, до клинико-рентгенологических проявлений, выявлены нарушения опорной, динамической функций, баланса в вертикальной стойке, что свидетельствует о развитии посттравматической, в том числе, посттравматической суставной патологии.

Впервые определены рекомендации по формированию факторной модели пациента. На основе анализа изменчивости параметров тестов наиболее информативными в оценке исходов лечения являются параметры оценки опорной функции нижней конечности и баланса в вертикальной стойке. При исследованиях они показали наибольшую изменчивость, статистически значимую на этапах медицинской реабилитации.

Предложена рабочая шкала оценки реабилитационного потенциала пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.

Теоретическая значимость

Проведенные биомеханические исследования, оценивающие опорную, динамическую функцию нижней конечности, а также баланс в целом, пациентов с около- и внутрисуставными переломами позволили доказать необходимость проведения медицинской реабилитации данной категории пациентов, выявить изменения биомеханических параметров на каждом этапе медицинской реабилитации.

Полученные данные о характере изменения биомеханики нижних конечностей могут служить основанием для поиска'новых методов восстановления опоры, динамики и баланса, а также инструментом совершенствования уже имеющихся методов медицинской реабилитации.

Практическая значимость

На основании изучения биомеханики нижних конечностей пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов в раннем послеоперационном периоде и на отдаленных сроках наблюдений выявлены нарушения опорной и динамической функции нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке. Выявленные посттравматические нарушения функции нижних

конечностей требуют дифференцированного проведения полноценной этапной медицинской реабилитации.

Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей позволяет выявлять особенности нарушения трудоспособности и привычного ритма жизни и определять основные направления медицинской реабилитации.

Диагностика нарушений баланса и навыков движения с помощью современного лечебно-диагностического комплекса Neurocom BalanceMaster® позволяет оценивать в динамике качество медицинской реабилитации пациентов с последствиями переломов костей нижних конечностей, а также определять необходимость в проведении повторных курсов медицинской реабилитации.

Предлагаемая система диагностических и лечебных мероприятий обеспечивает оптимизацию процесса медицинской реабилитации пациентов с последствиями около- внутрисуставных переломах костей нижних конечностей, а также значительное улучшение функциональных результатов лечения.

Методология и методы исследования

Клиническое обследование проводили согласно стандартного осмотра пациента травматолого-ортопедического профиля. Диагноз верифицировали на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Согласно протокола исследования использовались методы лучевой диагностики: рентгенологический, рентгеновской компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии. Аппаратная диагностика, нарушений баланса и навыков движения проводилась на системе BalanceMaster®. Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем проводилась с помощью MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36).

Положения, выносимые на защиту

На основании изучения архивного материала у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей в постиммобилизационном периоде выявлены развитие деформирующего артроза и контрактур смешанного генеза.

При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости на ранних этапах медицинской реабилитации имеет место незначительное снижение всех показателей, связанное с

развитием транзиторного посттравматического плоскостопия; значительное улучшение показателей опорной и динамической функций нижних конечностей на этапах медицинской реабилитации, а также в отдаленном периоде определялось восстановлением формы и структуры стопы.

При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава на этапах медицинской реабилитации, а также в отдаленном периоде имеет место снижение отдельных показателей опорной и динамической функций, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза коленного сустава как следствия внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области голеностопного сустава на этапах медицинской реабилитации, а также в отдаленном периоде имеет место улучшение по ряду показателей динамической функций нижней конечности, при снижениях показателей опорной функции, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава и суставов стопы как следствия сложных переломов дистального суставного отдела костей голени.

Применение разработанного комплекса реабилитационных мероприятий способствует восстановлению опорной, динамической функций нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке, улучшению функциональных результатов, а также повышению качества жизни пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей на всех этапах медицинской реабилитации.

Предложенная система диагностических и реабилитационных мероприятий способствует улучшению функциональных результатов при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей в отдаленном периоде после травмы.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена использованием комплекса валидных методик,

адекватных поставленной цели, и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Для обработки полученных данных был применен многофакторный математический анализ: корреляционный, регрессионный, дискриминантный. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA for WINDOWS - RELEASE 5.0. и Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различий определялась по параметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимости менее 0,05 (р<0,05). Сформированы факторные модели пациентов.

Апробация результатов

Материалы и основные положения исследования были доложены и обсуждены на: городской научно-практической конференция «Актуальные вопросы реабилитации в травматологии и ортопедии» г. Казань, 24 сентября 2010 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения и медицинской реабилитации» г. Казань, 13 октября 2010 г.; выездной республиканской конференция «Реабилитации больных на базе ГУ РМЭ «Республиканская больница восстановительного лечения» Марий Эл, 10 сентября 2010 г.; итоговой научно-практической конференции НПЦТ ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ г. Казань, 2011 г.; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» г. Курган, 14-15 июня 2012 г.; городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в травматологии и ортопедии» г. Казань, 29 июня 2012 г.; всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ г. Самара, 14-15 сентября 2012 г.; III съезде травматологов-ортопедов УрФО и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» г. Екатеринбург, 11-12 октября 2012 г.; республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» г. Казань, 7 декабря 2012 г.; III Всероссийский конгресс с международным участием «Медицина для спорта-2013». III научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» г. Москва, 9-10 апреля 2013 г., XI Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском

федеральном округе», г. Казань, 2-4 декабря 2014. г.

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения республики Татарстан (Протокол №3 от 01.12.2014

г).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения республики Татарстан; ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани; ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения республики Татарстан»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Иошкар-Олинская городская больница»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Поликлиника №5 г. Йошкар-Олы»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Врачебно-физкультурный диспансер»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Детская республиканская клиническая больница»; Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Поликлиника №2 г. Йошкар-Олы».

В 2010 г. автор входил в состав рабочей группы, занимающейся разработкой региональных медико-экономических стандартов. В результате проведенной работы был утвержден План поэтапной разработки и внедрения медико-экономических стандартов в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов» г. Казани и внесены изменения в приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 22.06.2009 №820.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2

монографии, 36 публикаций в специализированных медицинских журналах, из них 31 статья в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 54 тезиса в материалах республиканских, всероссийских и международных конференций, 7 методических рекомендаций и учебных пособий.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, самостоятельно провел комплексное клиническое обследование всех пациентов, включенных в исследование, участвовал в оперативном лечении пациентов. Самостоятельно провел биомеханическую оценку опорной, динамической функции нижних конечностей и баланса пациентов на системе BalanceMaster®. Самостоятельно провел анализ и оценку результатов исследования, участвовал в математико-статистической обработке полученных результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 228 источников, из них 139 отечественных и 89 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 56 рисунками и 122 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной восстановительной медицины и травматологии и ортопедии, включает основные принципы комплексной диагностики и ведения пациентов травматолого-ортопедического профиля. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием основных критериев распределения пациентов, а также современных клинических, биомеханических методов исследования и статистической обработки данных.

Материал исследования. Материал исследования составили 480 пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, прошедшие курс реабилитационной терапии в различных лечебно-профилактических учреждениях республики Татарстан и ранее лечившиеся в отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» — в настоящее время ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения республики Татарстан в 1994-2013 гг.

Из 480 пациентов в основную группу вошли 300 пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: 98 пациентов, лечившиеся в лаборатории реабилитации НИЦТ «ВТО» в 1994-2009 гг., а также 202 пациента прошедшие курсы реабилитационной терапии в отделении амбулаторного восстановительного лечения ГАУЗ Госпиталь для ветеранов войн г.Казани в 2010-2014 гг.

В контрольную группу вошли 180 пациентов также с аналогичными последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, ранее лечившиеся в отделении травматологии для взрослых Республиканской клинической больницы г. Казани и прошедших курсы медицинской реабилитации в других лечебно-профилактических учреждениях. Кроме того, в материалы исследования вошли 60 здоровых лиц (контрольная тестовая группа), которым были проведены биомеханические исследования в отделении амбулаторного восстановительного лечения ГАУЗ Госпиталь для ветеранов войн г.Казани в 2010-2013 гг.

Все больные на стационарном этапе лечения получали базовый курс медицинской реабилитации, в который входили: лечебная гимнастика, лечебный массаж и физиотерапия. На амбулаторно-поликлиническом этапе, после проведения биомеханического исследования, была разработана реабилитационная программа комплексной коррекции выявленных биомеханических изменений у пациентов с околосуставными переломами. Для выяснения ее результативности пациенты были разделены методом простой рандомизации на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы с учетом уровня повреждения, сопоставимые по полу и возрасту.

Критерии отбора. Были отобраны следующие пациенты по критериям:

1. Возраст от 18 до 80

2. Наличие около-,/ внутрисуставного перелома костей нижних конечностей

3. Состояние после оперативного лечения с применением ЧКОС / погружных металлоконструкций

4. Добровольное участие в исследовании

Не было разрешено участие пациентам: не соответствующим критериям отбора. Имеющим в анамнезе: инсульт, инфаркт, нарушение функции сердечно-сосудистой системы; заболевания печени и почек в стадии декомпенсации; выраженную астению и психические заболевания.

1. Имеющим тяжелый аллергоанамнез.

2. Имеющим различные виду опухолей..

3. Участвовавшим незадолго в других клинических исследованиях.

4. По отводу врача.

Исключены из испытания пациенты:

1. У которых в процессе выявлено несоответствие согласно критериям отбора.

2. Не явившиеся на этапное амбулаторно-восстановительное лечение.

3. Нерегулярно исполняющие предписания согласно индивидуальной программе реабилитации.

Распределение пациентов по видам и типам переломов представлено в таблицах 1, 2 и 3.

Таблица 1 - Распределение переломов проксимального отдела бедренной кости по виду и уровню повреждений

Труп па Вид переломов / Уровень повреждений Всего

абс. %

I Переломы проксимального отдела 56 11,7

бедренной кости (31-А1, 31-А2, 31-А3):

- Чрезвертельные переломы 40

- Подвертельные переломы 16

Таблица 2 - Распределение переломов области коленного сустава по виду и уровню повреждений

Труп па Вид переломов / Уровень повреждений Всего

абс. %

II Переломы области коленного сустава 84 17,5

(33-А1, 33-А2 и 33-В1, 33-В2, 33-С1, 41-В1, 12

41-В2, 41-С1)

• дистального суставного отдела бедренной 5

кости:

- Изолированные переломы наружного или

внутреннего мыщелка бедренной кости 7

Полифрагментарные переломы

дистального отдела бедренной кости (Т,У-

многооскольчатые переломы) 72

• проксимального суставного отдела

большеберцовой кости: 20

- Изолированные переломы от раскалывания

наружного или внутреннего мыщелка

большеберцовой кости

- Изолированные переломы от вдавливания 28

наружного или внутреннего мыщелка

большеберцовой кости

Полифрагментарные переломы

большеберцовой кости (импрессионно- 24

компрессионные переломы)

Таблица 3 - Распределение сложных переломов дистального суставного отдела костей голени по виду и уровню повреждений

Труп па Вид переломов / Уровень повреждений Всего

абс. %

III Сложные переломы дистального суставного отдела костей голени: (44-АЗ, 44-В1, 44-В2, 44-ВЗ, 44-С1, 44-С2) 1. Пронационно-эверсионные переломы дистального отдела костей голени: - Переломы лодыжек с подвывихом стопы кнаружи - Переломы лодыжек и заднего края с подвывихом стопы кнаружи и кзади 2.Супинационно-инверсионные переломы дистального отдела костей голени -переломы переломы переднего/передне-медиального края болыпеберцовой кости, подвывих стопы кнутри/кнутри и впереди 340 312 182 130 28 70,8

Итого переломов 480 100

Среди всех пролеченных пациентов женщин было 264, мужчин 216. При этом необходимо отметить, что число женщин преобладало в каждой из групп пациентов.

Распределение пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей по возрастным группам представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение пациентов по возрастным группам.

Возрастные группы по годам Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ст. 70 480

- 84 98 106 96 68 28

Как следует из данных таблицы, в большинстве случаев - это были пациенты молодого трудоспособного возраста - 384 (80,0%) из 480. Обращает внимание значительное число пациентов в старших возрастных группах (старше 60 лет), - 96 (20,0%), что связано, по-

16

видимому-, с особенно тяжелыми * статико-динамическими нарушениями вследствие перенесенной травмы нижней конечности.

Пациенты основной, контрольной и контрольно-тестовой групп по полу, возрасту, видам и характеру повреждений, видам оперативного лечения и основным традиционным методам медицинской реабилитации не различались.

Так, в основную группу пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости вошло 56 пациентов. Основную группу пациентов с переломами области коленного сустава составили 84 человека. При сложных переломах дистального суставного отдела костей голени основная группа составила 340 человек.

Методы обследования.

1. Клинический.

2. Методы лучевой диагностики: рентгенологический, рентгеновской компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии.

3. Аппаратная диагностика нарушений баланса и навыков движения на системе BalanceMaster®.

4. Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем - MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный A.L. Stewart, R. Hays, J.E. Ware and RAND Corporation.

5. Статистический: многофакторный математический анализ: корреляционный, регрессионный, дискриминантный. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA for WINDOWS -RELEASE 5.0 и Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различий определялась по параметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимости менее 0,05 (р<0,05). Сформированы факторные модели пациентов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении пациентов для медицинской реабилитации основными жалобами были ограничения движений в области поврежденного и смежных суставов конечности, различной степени интенсивности боли при ходьбе и нагрузке, ограничения трудоспособности и привычного ритма жизни, что свидетельствовало

о значительном снижении качества жизни, обусловленного здоровьем.

При клиническом исследовании пациентов с последствиями внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости имели место различной степени выраженности разгибательно-приводящие контрактуры в области поврежденного тазобедренного сустава, как правило, умеренно выраженные контрактуры смежного коленного сустава, болезненность при выполнении активных и пассивных движений в тазобедренном и коленном суставах.

У пациентов с последствиями различных видов переломов области коленного сустава имели место различной степени выраженности разгибательные контрактуры коленного сустава; у ряда пациентов контрольной группы исследования - умеренно выраженные смешанные контрактуры в голеностопном суставе. При этом степень выраженности контрактуры, как правило, зависела от вида, тяжести и характера вне- или внутрисуставного перелома дистального отдела бедренной, проксимального отдела болыпеберцовой кости. Также имела место болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленном суставе.

У пациентов с последствиями различных типов сложных переломов дистального суставного отдела костей голени имели место смешанные контрактуры голеностопного сустава и суставов стопы; активные и пассивные движения в голеностопном суставе болезненны.

Независимо от уровня и локализации перелома, все пациенты ходили с опорой на обе конечности, при ходьбе пользовались костылями или тростью, степень ограничения нагрузки у разных пациентов была в значительной степени вариабельна и зависела от вида и характера повреждения. Нарушений оси конечности, видимой при физикальном обследовании гипо- или атрофии тканей, а также сосудистые и неврологические нарушения во всех категориях пациентов не выявлены.

При рентгеновском исследовании независимо от вида перелома оценивали качество репозиции и консолидации перелома, наличие возможных остаточных смещений фрагментов; состояние рентгеновской суставной щели поврежденного сустава (сужение, деформация), что особенно важно при внутрисуставном характере повреждения; отсутствие или наличие остеопороза.

Биомеханические исследования опоры, походки и баланса

явились второй главной составляющей всестороннего обследования пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов нижних конечностей перед назначением курса медицинской реабилитации.

Нами применялась аппаратная диагностика нарушений баланса и навыков движения на системе Ва1апсеМаз1ег®. При выполнении биомеханических исследований проводились три вида тестов с целью выявления опорной и динамической функции нижней конечности, баланса в вертикальной стойке (удержание веса тела, ходьба с перекатом, а также модифицированный клинический тест сенсорного взаимодействия баланса).

Клиническая характеристика повреждений.

Рассматриваемые в настоящем исследовании виды переломов: внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости, переломы области коленного сустава (переломы дистального суставного отдела бедренной и проксимального суставного отдела большеберцовой костей), сложные переломы дистального суставного отдела костей голени.

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» - в настоящее время - научно-практический центр травматологии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ при лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей применялись как остеосинтез современными погружными металлоконструкциями, так и чрескостный остеосинтез по Г.А.Илизарову оригинальными компоновками спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации. При этом при полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, отдельных видах сложных переломов дистального суставного отдела костей голени - переломах заднего и передне-медиального краев дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также многооскольчатых внутрисуставных переломах методом выбора был чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации как наиболее щадящий и адекватный метод оперативного лечения. Целью оперативного лечения являлось достижение репозиции перелома с устранением всех видов смещений, восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей, по возможности, минимальной травматизацией тканей, обеспечение восстановление функции нижней конечности в

максимально короткие сроки.

При переломах проксимального отдела бедренной кости применялся как погружной остеосинтез, так и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации разработанными нами клинически обоснованными компоновками аппаратов. В качестве погружных фиксаторов применялись штифты с блокированием, фиксаторы ДБВ (динамический бедренный винт), различные современные пластины с угловой стабильностью винтов. Применение погружных конструкций осуществлялось в соответствии с общепринятой методикой остеосинтеза в каждом случае повреждения.

При применении чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации нами разработаны методика операции, а также оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А.Илизарова. Компоновки аппаратов технически просты при проведении оперативного вмешательства, обеспечивают достижение закрытой репозиции перелома без дополнительного нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности, удобны и «комфортны» для пациентов. Чрескостный остеосинтез разработанными нами компоновками стержневых аппаратов внешней фиксации применен у 16 пациентов с различными типами переломов проксимально отдела бедренной кости.

При переломах области коленного сустава применялся как остеосинтез современными пластинами с угловой стабильностью винтов, так и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации на основе метода Г.А.Илизарова разработанными нами стержневыми и спице-стержневыми клинически и биомеханически обоснованными компоновками аппаратов. Применение того или иного метода остеосинтеза зависело от вида и типа перелома, характера повреждения тканей коленного сустава.

При переломах мыщелков бедренной кости, переломах мыщелков болыпеберцовой кости от раскалывания или с незначительной зоной компрессии применялся погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов. При многооскольчатых переломах мыщелков бедренной кости, полифрагментарных и импресссионно-компрессионных переломах мыщелков болыпеберцовой кости методом выбора был чрескостный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации. При импрессионно-компрессионных переломах мыщелков

большеберцовой кости со значительной зоной импрессии фрагментов в случаях образования дефекта проксимального метафиза после репозиции и восстановления конгруэнтности суставной поверхности плато большеберцовой кости, чрескостный остеосинтез сочетался с костной пластикой дефекта аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости или пластикой остеоиндуктивным материалом.

При вне- и внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости нами применялись различные виды погружных конструкций: специальные пластины с угловой стабильностью винтов, фиксаторы ДМВ (динамический мыщелковый винт). Применение погружных конструкций осуществлялось в соответствии с общепринятой методикой остеосинтеза в каждом случае повреждения.

При многооскольчатых переломах дистального эпиметафиза бедренной кости методом выбора был чрескостный остеосинтез разработанными нами компоновками аппарата внешней фиксации. Чрескостный остеосинтез применен при лечении 6 пациентов с полифрагментарными переломами мыщелков бедренной кости.

Медицинская реабилитация занимает ведущее место в комплексе лечебных мероприятий пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей конечностей. Мы придерживаемся мультидисциплинарного подхода в системе медицинской реабилитации.

В соответствии с приведенными данными, нами разработана следующая этапность медицинской реабилитации пациентов с около-и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей: Центр травматологии (стационарный этап) - 6-8 суток, Центр реабилитации (стационарный этап) - 10-12 суток, Центр реабилитации (амбулаторный этап) — 10-12 суток.

Все пациенты с указанными видами повреждений проходили курс медицинской реабилитации по второму

(постиммобилизационный) и третьему (восстановительный) периодам реабилитации.

Пациентам контрольной группы нами проводились: лечебная гимнастика (общеразвивающие и специальные упражнения), лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Указанные мероприятия контрольной группы объединяли понятием «стандартный комплекс».

В основной группе, помимо «стандартного комплекса» нами

применялась электростимуляция мышц нижних конечностей, пассивная и активная механотерапия. Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах АЮТЮМОТ®-К1 и АКТБЮМОТ®-К4, активная механотерапия осуществлялась на аппарате МШТепэог. Пассивная механотерапия проводилась по разработанной нами ступенчатой программе, за основу которой была взята модифицированная программа В.Блаута (1992).

Проведен сравнительный анализ эффективности влияния реабилитационных программ по данным непосредственных и отдаленных (через 6, 24 и 36 мес. после проведения курса) результатов исследования.

Особенностями применяемой нами системы медицинской реабилитации являлись электростимуляция мышц нижних конечностей в раннем послеоперационном и постиммобилизационном периодах, а также СРМ-терапия в постиммобилизационном и восстановительном периодах реабилитации.

С целью профилактики посттравматических контрактур при лечении пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей мы применяли электростимуляцию токами низкой и средней частот в раннем послеоперационном периоде, на 35 сутки после операции, в виде амплитудных импульсаций, по униполярной методике, воздействием на соответствующую по иннервации область нижней конечности. На 7-10 сутки производили электростимуляцию мышц агонистов и антагонистов.

При использовании СРМ-терапии мы придерживались собственной ступенчатой программы, за основу которой была взята модифицированная программа В.Блаута (1992):

I этап - упражнения производились только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом, пациент привыкал к лечению, учился расслаблять мышцы поврежденной нижней конечности. Продолжительность этапа - 2 суток, длительность процедуры - 30 мин., кратность - 1 раз/сутки.

II этап - диапазон движений постепенно увеличивали на 5-10 градусов за один сеанс. По достижении максимального безболезненного диапазона движений пассивная разработка продолжалась на данном уровне во время каждой процедуры до полного восстановления объема движений в суставе. Продолжительность этапа - 5-7 суток, длительность процедуры - 30

mhhv, кратность - 1 раз/сутки.

III этап - движения в полном диапазоне, который был достигнут к этому моменту, больше не производились. Разработка осуществлялась с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор было затруднено, при этом особое внимание уделялось безболезненности упражнений. Продолжительность этапа - 5-7 суток, длительность процедуры - 30 мин., кратность - 1 раз/сутки.

Активная механотерапия осуществлялась на аппарате MiniTensor. Пациентом самостоятельно производились движения сгибание-разгибание в суставах оперированной конечности в диапазоне движений без превышения болевого порога. Активная механотерапия преследовала цели проприоцептивной стабилизации суставов оперированной конечности, восстановления утраченного диапазона движений, контролируемого усиления мышечных структур конечности. Длительность процедуры составляла 15 мин., курсом 10 процедур.

В качестве инструмента для оценки качества жизни нами использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный A.L. Stewart, R. Hays, J.E. Ware and RAND Corporation.

Оценка качества жизни проводилась в динамике после проведения начального курса медицинской реабилитации (1-14 сутки) и далее на сроках 6, 24 и 36 месяцев в процессе медицинской реабилитации.

Переломы проксимального отдела бедра:

1. Установлено достоверное улучшение всех показателей в процессе проведения начального курса медицинской реабилитации -1-14 сутки.

2. Достоверно установлено большее значение параметров у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной группой исследования: общее состояние здоровья, физическое функционирование, ролевое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль, жизнеспособность и психологическое здоровье, наблюдаемые в процессе медицинской реабилитации - на 14 сутки.

3. Достоверно установлено значительное улучшение ряда показателей качества жизни: ролевое функционирование, социальное функционирование и психическое функционирование -через 6 мес.

4. У пациентов через 24 и 36 месяцев в процессе реабилитации достоверно установлено прогрессивное увеличение практически всех основных показателей качества жизни, что свидетельствует об их полной медицинской и социальной реабилитации.

Около- и внутрисуставные переломы области коленного сустава:

1. Установлено достоверное улучшение всех показателей качества жизни в процессе проведения курса медицинской реабилитации - 1-14 сутки.

2. После проведения начального курса медицинской реабилитации достоверно установлено большее значение следующих параметров: общее состояние здоровья, ролевое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль, жизнеспособность и психологическое здоровье у пациентов собственной группы по сравнению с контрольной группой исследования - 1-14 сутки.

3. Через 6 месяцев после курса медицинской реабилитации достоверно установлено большее значение следующих параметров качества жизни: ролевое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье.

4. Через 24 месяца после курса медицинской реабилитации достоверно установлено увеличение показателей физическое функционирование, социальное функционирование, боль, жизнеспособность, психическое здоровье.

5. Через 36 месяцев после курса реабилитационной терапии достоверно установлено увеличение показателей общего состояния здоровья и ролевого функционирования при незначительном снижении прочих показателей, что свидетельствует о снижении реабилитационного потенциала пациентов и развитии посттравматических осложнений со стороны поврежденного сегмента конечности.

Переломы дистального отдела голени:

1. После проведения курса медицинской реабилитации достоверно установлено улучшение следующих параметров: общее состояние здоровья, ролевое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль и психологическое здоровье - 1-14 сутки.

2. После проведения курса медицинской реабилитации достоверно установлено большее значение параметров ролевое

функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль, и психологическое здоровье у пациентов собственной группы по сравнению с пациентами контрольной группы исследования - 1-14 сутки.

3. Через 6 месяцев после курса медицинской реабилитации достоверно установлено большее значение следующих параметров качества жизни: физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, боль и психическое здоровье.

4. Через 36 месяцев после курса реабилитационной терапии достоверно установлено увеличение показателей общего состояния здоровья, жизнеспособности и ролевого функционирования при незначительном снижении прочих показателей, что свидетельствует о снижении реабилитационного потенциала пациентов и развитии посттравматических осложнений со стороны поврежденного сегмента конечности.

Необходимо особо отметить, что применяемая в наших исследованиях комплексная клинико-рентгенологическая система оценки исходов лечения пациентов и оценка качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 позволяют на более высоком уровне и более объективно оценить исходы лечения.

Собственные биомеханические исследования. Проведены клинико-биомеханические исследования по изучению опорной и динамической функции нижней конечности, баланса в вертикальной стойке, качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей.

Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей выявил характерные изменения ряда параметров при биомеханической оценке функциональных исходов. Биомеханические исследования проводились на лечебно-диагностическом комплексе Neurocom BalanceMaster®. При этом исследовались опорная, динамическая функция нижних конечностей, баланс в вертикальной стойке. Одновременно оценивалось качество жизни, обусловленное здоровьем на основании опросника MOS 36-SF. Данные, полученные при биомеханической оценке результатов на этапах медицинской реабилитации, соответствовали и дополняли клинико-рентгенологическую оценку отдаленных исходов лечения.

Функциональная оценка исходов лечения, пациентов с последствиями переломов проксимального отдела бедренной кости.

Изучены результаты оперативного лечения и медицинской реабилитации у 56 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, находившихся на оперативном лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» - ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ в 1994-2013 гг., из них, - 28 пациентов основной и 28 пациентов контрольной групп исследования. Сроки наблюдений составили от 1 года до 20 лет после операции.

Общая оценка исходов лечения осуществлялась на основании данных клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной томографии) обследования пациентов, в основу которой была положена комплексная оценка исходов лечения Э.Р. Матиса (1983) и КМаПу (1990).

Результатом начального курса медицинской реабилитации пациентов после оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке.

После проведения курса медицинской реабилитации после оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов основной группы исследования имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

У пациентов с последствиями переломов проксимального отдела бедренной кости через 6 месяцев после проведения курса медицинской реабилитации имело место значительное улучшение показателей опорной, некоторое снижение показателей динамической функций нижней конечности, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, по-видимому, связано с нарушением адаптационных механизмов полного функционального восстановления и развития транзиторного (преходящего) комбинированного постгравматического плоскостопия по причине нарушения нормального тонуса мышц в результате длительного вынужденного ограничения функции нижней конечности.

У пациентов с последствиями переломов проксимального отдела бедренной кости через 24 месяца после проведения курса

медицинской .реабилитации имело место значительное улучшение по ряду показателей опорной и динамической функций нижней конечности (увеличение скорости шага), практическое восстановление показателей баланса в вертикальной стойке при незначительных снижениях отдельных показателей опорной и динамической функций, что, по-видимому, связано с неполным восстановлением адаптационных механизмов функционального восстановления и постепенного, длительного во времени восстановления тонуса мускулатуры нижних конечностей.

Таким образом, у пациентов с последствиями переломов проксимального отдела бедренной кости через 36 месяцев после проведения курса медицинской реабилитации имело место некоторое улучшение по ряду показателей опорной и динамической функций нижней конечности, при незначительных снижениях отдельных показателей опорной и динамической функций, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, по-видимому, связано с возможным развитием деформирующего артроза тазобедренного сустава как последствия переломов проксимального метафиза бедренной кости, а также начальных явлений деформирующего артроза коленного сустава. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения этапных курсов медицинской реабилитации, направленные на полное восстановление функции нижних конечностей. При этом также, в большинстве случаев необходимо отметить практическое отсутствие субъективных жалоб со стороны пациентов.

При оценке ближайших исходов лечения после проведения курса медицинской реабилитации имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке. При этом при сравнении этих показателей с показателями у пациентов контрольной группы исследования, выполненные также после проведения курса реабилитационного лечения, у пациентов основной группы исследования имели место значительно более высокие показатели опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных исходов лечения пациентов с последствиями переломов проксимального отдела бедренной кости основной и контрольной групп исследования

выявила более высокие показатели пациентов основной группы по сравнению с таковыми пациентов контрольной группы. В основной группе исследования отличные и хорошие результаты достигнуты в 28 из 28 случаев переломов - (100%). В контрольной группе -отличные и хорошие результаты отмечены у 22 из 28 пациентов с аналогичными переломами проксимального отдела бедренной кости (78,6%) при 6 удовлетворительных исходах.

Функциональная оценка исходов лечения пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава (переломы дистального суставного отдела бедренной, проксимального отдела большеберцовой костей).

Изучены результаты оперативного лечения и медицинской реабилитации у 84 пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава, находившихся на оперативном лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» - ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ в 1994-2013 гг., из них, - 46 пациентов основной и 38 пациентов контрольной групп исследования. Сроки наблюдений составили от 1 года до 20 лет после операции.

Общая оценка исходов лечения осуществлялась на основании данных клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной томографии) обследования пациентов, в основу которой была положена комплексная оценка исходов лечения Э.Р. Матиса (1983) и Я.Майу (1990).

Результатом курса медицинской реабилитации пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава явилось значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке.

После проведения курса медицинской реабилитации после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава у пациентов основной группы исследования имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

У пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава через 6 месяцев после проведения начального курса медицинской реабилитации имело место значительное улучшение показателей опорной, некоторое снижение показателей динамической функций нижней конечности, а также

снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, по-видимому, связано с нарушением адаптационных механизмов полного функционального восстановления и развития транзиторного (преходящего) комбинированного посттравматического плоскостопия по причине нарушения нормального тонуса мышц в результате длительного вынужденного ограничения функции нижней конечности, а также развитием посттравматического деформирующего артроза коленного сустава. В целях оптимального восстановления тонуса мускулатуры поврежденных нижних конечностей, профилактики развития деформирующего артроза суставов необходимо проведение повторных курсов реабилитационного лечения в динамике, не менее двух курсов за указанный период времени (в течение 6 месяцев постиммобилизационного периода).

У пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава через 24 месяца после проведения курса медицинской реабилитации имело место улучшение по ряду показателей опорной и динамической функций нижней конечности (увеличение скорости шага), практическое восстановление показателей баланса в вертикальной стойке при незначительных снижениях отдельных показателей опорной и динамической функций, что, по-видимому, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза коленного сустава. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения этапных курсов медицинской реабилитации, направленные на полное восстановление функции нижних конечностей.

Таким образом, у пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава через 36 месяцев после проведения курса медицинской реабилитации имело ' место незначительное улучшение по ряду показателей опорной и динамической функций нижней конечности, при значительных снижениях отдельных показателей опорной и динамической функций, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза коленного сустава как следствия внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения этапных курсов медицинской реабилитации, направленных на полное восстановление функции нижних

конечностей. При этом необходимо отметить наличие субъективных жалоб со стороны пациентов на боли в области коленного сустава, ограничение функции поврежденной конечности.

При оценке ближайших исходов лечения после проведения начального курса медицинской реабилитации имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке. При сравнении этих показателей с показателями у пациентов контрольной группы исследования, выполненные также после проведения начального курса реабилитационного лечения, у пациентов основной группы исследования имели место более высокие показатели опорной, динамической функций нижней конечности, баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных исходов лечения пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава основной и контрольной групп исследования выявила более высокие показатели пациентов основной группы по сравнению с таковыми пациентов контрольной группы. В основной группе исследования отличные и хорошие исходы лечения достигнуты у 40 из 46 пациентов (86,9%); в 6 случаях исходы оценены как удовлетворительные по причине развития посттравматического деформирующего артроза коленного сустава. Неудовлетворительные исходы не отмечены. Из 38 пациентов контрольной группы исследования, отличные и хорошие результаты достигнуты в 28 случаях (73,6%) при 10 удовлетворительных исходах лечения. Неудовлетворительные результаты также не отмечены. Отмеченные удовлетворительные исходы лечения пациентов в обеих группах имели место по причине развития, в ряде случаев, выраженного посттравматического деформирующего артроза коленного сустава.

Функциональная оценка исходов лечения пациентов с последствиями переломов области голеностопного сустава (сложные переломы дистального суставного отдела костей голени).

Изучены результаты оперативного лечения и медицинской реабилитации у 340 пациентов со сложными переломами дистального суставного отдела костей голени, находившихся на оперативном лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» - ГАУЗ «РКБ»

МЗ РТ в 1994-2013 гг., из них, -, 226 пациентов основной и 114 пациентов контрольной групп исследования. Сроки наблюдений составили от 1 года до 20 лет после операции.

Общая оценка исходов лечения осуществлялась на основании данных клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной томографии) обследования пациентов, в основу которой была положена комплексная оценка исходов лечения Э.Р. Матиса (1983) и Я.МаНу (1990).

Результатом курса медицинской реабилитации пациентов после оперативного лечения переломов области голеностопного сустава имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке.

После проведения курса медицинской реабилитации после оперативного лечения переломов области голеностопного сустава (сложных переломов дистального суставного отдела костей голени) у пациентов основной группы исследования имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

У пациентов с последствиями переломов области голеностопного сустава через 6 месяцев после проведения курса медицинской реабилитации имело место значительное снижение показателей опорной, некоторое снижение показателей динамической функций нижней конечности, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, по-видимому, связано с нарушением адаптационных механизмов полного функционального восстановления и развития транзиторного (преходящего) комбинированного посттравматического плоскостопия по причине нарушения нормального тонуса мышц в результате длительного вынужденного ограничения функции нижней конечности, а также возможным развитием посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава. В целях оптимального восстановления тонуса мускулатуры поврежденных нижних конечностей, профилактики развития деформирующего артроза суставов необходимо проведение повторных курсов реабилитационного лечения в динамике, не менее двух курсов за указанный период времени (в течение 6 месяцев постиммобилизационного периода).

У пациентов -с последствиями переломов. области голеностопного сустава через 24 месяца после проведения курса медицинской реабилитации имело место улучшение по ряду показателей опорной и динамической функций нижней конечности (увеличение скорости шага), практическое восстановление показателей баланса в вертикальной стойке при незначительных снижениях отдельных показателей опорной и динамической функций, что, по-видимому, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения этапных курсов медицинской реабилитации, направленные на полное восстановление функции нижних конечностей. При этом необходимо отметить наличие, в ряде случаев, субъективных жалоб со стороны пациентов на незначительные боли в области голеностопного сустава при длительной ходьбе и нагрузке, а также усталость и дискомфорт в дистальных отделах поврежденной нижней конечности.

Таким образом, у пациентов с последствиями переломов области голеностопного сустава через 36 месяцев после проведения курса медицинской реабилитации имело место улучшение по ряду показателей динамической функций нижней конечности, при значительных снижениях показателей опорной функции, а также значительное снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава и суставов стопы как следствия сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения этапных курсов медицинской реабилитации, направленные на полное восстановление функции нижних конечностей. При этом также, в ряде случаев, необходимо отметить наличие субъективных жалоб со стороны пациентов на боли в области голеностопного сустава и стопы, ограничение функции поврежденной конечности.

При оценке ближайших исходов лечения после проведения начального курса медицинской реабилитации имело место значительное улучшение показателей опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке. При сравнении этих показателей с показателями у пациентов контрольной группы исследования, выполненные также после проведения начального курса реабилитационного лечения, у

пациентов основной группы имели место более высокие показатели опорной, динамической функций нижней конечности, а также баланса в вертикальной стойке по сравнению с пациентами контрольной группы исследования.

Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных исходов лечения пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава основной и контрольной групп исследования выявила более высокие показатели пациентов основной группы по сравнению с таковыми пациентов контрольной группы. В основной группе исследования отличные и хорошие исходы лечения достигнуты у 202 из 226 пациентов (82,1%); в 24 случаях отмечены удовлетворительные исходы лечения. Из 114 пациентов контрольной группы исследования, отличные и хорошие результаты достигнуты в 76 случаях (66,7%) при 38 удовлетворительных исходах лечения. Необходимо отметить, что как в основной, так и в контрольной группах неудовлетворительные исходы лечения не выявлены. Отмеченные удовлетворительные исходы лечения в обеих группах исследования имели место по причине развития, в ряде случаев, выраженного посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава.

Основываясь на выборе параметров, наиболее подверженных статистически значимым изменениям при сравнении данных, полученных в основной и контрольной группах исследования, а также при сравнении результатов тестов пролеченных пациентов по периодам (6, 24, 36 мес.), произведен выбор наиболее информативных параметров по отдельным видам травм:

• Для последствий переломов проксимального отдела бедра: 90°, GH, RE, FirmEO, Foam_EC.

• Для последствий внутрисуставных переломов области коленного сустава: PF, RP, Mean_F, 30°, 90°, «ширина и скорость шага».

• Для последствий переломов области голеностопного сустава (сложные переломы дистального суставного отдела костей голени): GH, VT, RP, 30°, 60°, 90°, Foam_EO, Firm_EC, Foam-EC.

На основании полученных результатов была предложена рабочая шкала оценки реабилитационного потенциала пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.

Таблица 5. Рабочая шкала оценки реабилитационного потенциала пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних

конечностей

Параметр Параметр Оценка нарушений*

Опорная функция нижних конечностей Разница в % в позиции 0и 0/1 балл

Разница в % в позиции 30° 0/1 балл

Разница в % в позиции 60и 0/1 балл

Разница в % в позиции 90° 0/1 балл

Баланс в вертикальной стойке Firm-EO (мягкая поверхность, глаза открыты) 0/1 балл

Firm-EC (мягкая поверхность, глаза закрыты) 0/1 балл

Foam-EO (твердая поверхность, глаза открыты) 0/1 балл

Foam-EC (твердая поверхность, глаза закрыты) 0/1 балл

Качество жизни GH - Общее состояние здоровья 0/1 балл

PF - Физическое функционирование 0/1 балл

RP - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 0/1 балл

RE - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 0/1 балл

SF - Социальное функционирование 0/1 балл

BP - Интенсивность боли 0/1 балл

VT - Жизненная активность 0/1 балл

МН - Психическое здоровье 0/1 балл

* 0 баллов - имеются нарушения, 1 балл - нет нарушений

Интерпретация полученных результатов:

20-24 балла - высокий реабилитационный потенциал - имеется возможности достижения полного восстановления здоровья, всех обычных для пациента видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация).

15-19 баллов - удовлетворительный реабилитационный потенциал - ожидается неполное выздоровление с остаточными

34

проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, частичного восстановления трудоспособности, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности в социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация).

10-14 баллов - низкий реабилитационный потенциал - имеет место выраженное нарушение функций, значительные ограничения в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация).

0-9 баллов - низкий реабилитационный потенциал - имеет место прогрессирующее течение заболевания, резко выраженное нарушение функций, невозможность компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкая частичная или полная утрата трудоспособности, потребность в постоянном уходе или надзоре и постоянной материальной помощи (реабилитация невозможна — стабильная инвалидность или ее утяжеление).

Заключение.

Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и медицинской реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей выявил характерные изменения ряда параметров при биомеханической оценке функциональных исходов. Биомеханические исследования проводились на лечебно-диагностическом комплексе Neurocom BalanceMaster®. При этом исследовались опорная, динамическая функция нижних конечностей, баланс в вертикальной стойке. Одновременно оценивалось качество жизни, обусловленное здоровьем на основании опросника MOS 36-SF. Данные, полученные при биомеханической оценке результатов на этапах медицинской реабилитации, соответствовали и дополняли клинико-рентгенологическую оценку отдаленных исходов лечения.

Проведение курса медицинской реабилитации с учетом мультидисциплинарного подхода, раннего включения пассивно-активной механотерапии у пациентов с последствиями около- и внутрисуствных переломов костей нижних конечностей в условиях специализированного отделения реабилитации определяет значительно более высокие показатели биомеханики нижней конечности на отдаленных сроках наблюдений.

Анализ отдаленных исходов показывает, что при последствиях внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов с течением времени могут прогрессировать явления посттравматического деформирующего артроза, значительно ограничивающие полноценную функцию нижней конечности.

Биомеханические тесты, направленные на исследования опорной, динамической функции нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке позволяют на ранних сроках, до выраженных клинических проявлений выявлять начальные стадии развития тяжелых посттравматических суставных осложнений и определять надежные меры их профилактики в виде этапных курсов медицинской реабилитации.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Предлагаемые биомеханические тесты, направленные на исследования опорной, динамической функции нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке позволяют на ранних сроках, до выраженных клинических проявлений выявлять начальные стадии развития тяжелых посттравматических суставных осложнений и определять надежные меры их профилактики в виде этапных курсов медицинской реабилитации.

Определение состояния опорной, динамической функции нижней конечности, баланса в вертикальной стойке на сроках более 36 месяцев позволит получить новые знания по состоянию опорно-двигательного аппарата у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов нижних конечностей.

Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов нижних конечностей на сроках более 36 месяцев позволит разработать новые подходы к этапной медицинской реабилитации данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ архивного материала выявил у пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей в постиммобилизационном периоде развитие деформирующего артроза и контрактур смешанного генеза.

2. При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с

последствиями внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости на ранних этапах медицинской реабилитации имело место незначительное снижение всех показателей, связанное с развитием транзиторного посттравматического плоскостопия; значительное улучшение показателей опорной и динамической функций нижних конечностей определялось восстановлением формы и структуры стопы. При этом незначительные снижения показателей баланса в вертикальной стойке в отдаленном периоде, в ряде случаев, были связаны с развитием деформирующего артроза тазобедренного сустава. Отличные и хорошие результаты лечения были достигнуты в 100% случаев по сравнению с 78,6%) в контрольной группе.

3. При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области коленного сустава на этапах медицинской реабилитации, а также в отдаленном периоде имело место значительное снижение отдельных показателей опорной и динамической функций, а также снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза коленного сустава как следствия внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болынеберцовой костей. Отличные и хорошие результаты лечения были достигнуты в 86,9% случаев по сравнению с 73,6% в контрольной группе.

4. При оценке опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями внутрисуставных переломов области голеностопного сустава на этапах медицинской реабилитации, а также в отдаленном периоде имело место улучшение по ряду показателей динамической функций нижней конечности, при значительных снижениях показателей опорной функции, а также значительное снижение показателей баланса в вертикальной стойке, что, связано с развитием посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава и суставов стопы как следствия сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Отличные и хорошие результаты лечения были достигнуты в 82,1% случаев по сравнению с 66,7% в контрольной группе.

5. Медицинская реабилитация пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей должна включать в себя:

- мультидисциплингрный подход;

- проведение биомеханической оценки функции нижней конечности, позволяющее проводить целенаправленную реабилитацию и оценить восстановление двигательной функции;

- использование пассивной и активной механотерапии на ранних этапах лечения с использованием разработанной ступенчатой программы;

-длительность (не менее 3-х лет) проведения курсов медицинской реабилитации;

исследование качества жизни, как критерия оценки результатов лечения.

6. Определены наиболее значимые информативные параметры:

• Для последствий переломов проксимального отдела бедра: 90° (WBS), GH (SF-36), RE (SF-36), Firm_EO (mCTISB), Foam_EC (mCTISB).

• Для последствий внутрисуставных переломов области коленного сустава: PF (SF-36), RP (SF-36), Mean_F (mCTISB), 30° (WBS), 90° (WBS), «ширина и скорость шага» (WA).

• Для последствий переломов области голеностопного сустава (сложные переломы дистального суставного отдела костей голени): GH (SF-36), VT (SF-36), RP (SF-36), 30° (WBS), 60° (WBS), 90° (WBS), FoamJEO (mCTISB), Firm_EC (mCTISB), Foam-EC (mCTISB).

Разработана рабочая шкала для оценки реабилитационного потенциала пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.

7. С учетом снижения отдельных показателей опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов нижних конечностей в ближайшем периоде (6 мес.) и на отдаленных сроках после повреждений (24 и 36 мес.), необходимо проведение этапных курсов медицинской реабилитации, направленных на профилактику посттравматических осложнений. Отдаленные результаты медицинской реабилитации (через 36 мес.) показали снижение отдельных показателей опорной, динамической функций нижних конечностей, а также баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов нижних конечностей, что свидетельствует о необходимости продолжения проведения

реабилитационных мероприятий через 24 мес. после хирургического лечения.

8. При оценке качества жизни, обусловленного здоровьем, (БР-36) у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей на этапах медицинской реабилитации и в отдаленном периоде имело место значительное улучшение следующих показателей — вН - общего состояния здоровья, УТ - жизнеспособности и ИЕ - ролевого эмоционального функционирования.

9. Предложенные программы медицинской реабилитации пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей позволили получить при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей отличные и хорошие результаты лечения в 89,7% случаев в основной группе исследования по сравнению с 72,9% в контрольной группе. Неудовлетворительные результаты в обеих группах пациентов не отмечены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение биомеханических методов исследования позволяет выявлять развитие функциональных нарушений опорной, динамической функций нижних конечностей, баланса в вертикальной стойке у пациентов с последствиями около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей.

2. Оценка качества жизни позволяет выявлять особенности нарушения трудоспособности, активности, привычного ритма жизни и деятельности пациентов с последствиями переломов костей нижних конечностей и определять основные направления медицинской реабилитации.

3. При последствиях внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости вследствие развития транзиторного комбинированного плоскостопия по причине длительного вынужденного нарушения функции нижней конечности и снижения тонуса мышц бедра и голени необходимо проведение этапных курсов медицинской реабилитации, направленных на восстановление мышечного тонуса и навыков ходьбы.

4. При последствиях внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов вследствие развития

контрактур и посттравматического деформирующего артроза необходимо проведение этапных курсов медицинской реабилитации, направленных на восстановление поврежденных суставов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рябчиков И.В. Использование в ортопедии опросника MOS SF-36 по определению качества жизни, обусловленного здоровьем / В.И. Айдаров, И.В. Рябчиков // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. Казань. - 2008. - С. 3637.

2. Рябчиков И.В. Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с патологией тазобедренного сустава с помощью опросника MOS SF-36 / И.В. Рябчиков, В.И. Айдаров // Травматология и ортопедия России. - 2008. - Приложение 4(50) - С. 112.

3. Рябчиков И.В. Современные аспекты лечения полифрагментарных импрессионно-компрессионных переломов мыщелков болынеберцовой кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, A.JI. Емелин // Материалы конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». С.-Петербург. -2010. - С. 56-57.

4. Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». С.-Петербург. - 2010. - С. 112-113.

5. Рябчиков И.В. Аппаратная цифровая диагностика патологии стопы пациентов с застарелыми переломами коленного сустава до и после корригирующих остеотомий / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». С.-Петербург. - 2010. - С. 204.

6. Рябчиков И.В. Качество жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с застарелыми переломами голеностопного сустава до и после корригирующих остеотомий с чрескостным остеосинтезом спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». С.-Петербург. -2010. - С. 397.

7. Рябчиков И.В. Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с застарелыми переломами голеностопного

40

сустава при помощи опросника MOS SF-36 после корригирующих остеотомий с наложением аппаратов внешней фиксации / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Сборник научных статей II республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. Гомель. -2010.-С. 106-107.

8. Рябчиков И.В. Цифровая фотоплантография в диагностике патологии стопы пациентов с застарелыми переломами коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Сборник научных статей II республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. Гомель. -2010.-С. 107-109.

9. Рябчиков И.В. Качество жизни, обусловленное здоровьем, пациентов с полифрагментарными переломами области коленного сустава после остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Сборник научных статей II республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. Гомель. -2010.-С. 109-110.

10.Рябчиков И.В. Современные методы лечения множественных диафизарных переломов костей конечностей / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 - С. 71.

11.Рябчиков И.В. Политравма. Современные аспекты лечения множественных переломов костей конечностей / И.О. Панков, Г.В. Алексеев, И.В. Рябчиков // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 - С. 73.

12.Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей / И.О. Панков, A.JI. Емелин, И.В. Рябчиков и др. II Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань.-2010-С. 75.

13.Рябчиков И.В. Ошибки и осложнения при лечении тяжелых переломов дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков, Ю.А. Плаксейчук, Рябчиков и др. // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань.-2010-С. 77.

14.Рябчиков И.В. Аппаратная диагностика нарушений баланса и навыков движения пациентов с внутрисуставными переломами

области коленного сустава после оперативного лечения на системе BalanceMaster© (NeuroCom International, Inc.) / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.Р. Нагматуллин // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 — С. 81.

15. Рябчиков И.В. СРМ-терапия в комплексном восстановительном лечении пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.И. Айдаров // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 - С. 82.

16.Рябчиков И.В. Некоторые аспекты медикаментозного сопровождения реабилитационного процесса пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, E.H. Рябчикова // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 — С. 86.

17.Рябчиков И.В. Опросник MOS 36 - Item Short Form Health Survey (MOS SF - 36) как средство определения основных направлений медицинской реабилитации пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, Р.Ф. Шавалиев // Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Казань. - 2010 — С. 88.

18. Рябчиков И.В. Современные методы лечения множественных диафизарных переломов костей конечностей // И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно - транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва. - 2011. - С. 25-26.

19.Рябчиков И.В. Политравма. Проблемы. Лечение / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно - транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва.-2011.-С. 26.

20. Рябчиков И.В. Диагностика нарушений баланса и навыков движения пациентов, пострадавших после оперативного лечения на системе BalanceMaster© / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно - транспортных

происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва. - 2011. - С. 70.

21. Рябчиков И.В. СРМ-терапия в комплексном восстановительном лечении пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, с внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно -транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва. - 2011. — С. 71.

22.Рябчиков И.В. Реабилитация пациентов после оперативного лечения переломов области коленного сустава с применением системы BalanceMaster (Neurocom International INC.) / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». С.-Петербург.-2011.-С. 180.

23.Рябчиков И.В. Опросник MOS 36 - Item Short Form Health Survey (MOS SF - 36) как индикативный показатель качества восстановительного лечения пациентов с переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». С.-Петербург. - 2011. - С. 180-181.

24. Рябчиков И.В. Некоторые аспекты медикаментозного сопровождения восстановительного лечения пациентов с переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». С.-Петербург.-2011.-С. 181.

25. Рябчиков И.В. Пассивная механотерапия как компонент восстановительного лечения пациентов с переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». С.-Петербург. — 2011. - С. 182- 183.

26. Рябчиков И.В. Наш опыт ведения пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на крупных суставах нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде / В.И.

Айдаров, И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. -2011. - №4(80) - С. 15.

27. Рябчиков И.В. Наш опыт ведения пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на коленном суставе / В.И. Айдаров, И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. -2011.- №4(80) - С. 16.

28. Рябчиков И.В. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков, A.JI. Емелин, И.В. Рябчиков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. - 2011. - №4(80) - С. 83.

29. Рябчиков И.В. Современные методы лечения переломов костей конечностей в сочетании с тяжелой травмой груди и живота / И.О. Панков, A.JI. Емелин, И.В. Рябчиков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. - 2011. - №4(80) - С. 84.

30. Рябчиков И.В. Пассивная механотерапия в лечении пациентов с сочетанной травмой в восстановительном периоде / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. - 2011. - №4(80) - С. 94.

31. Рябчиков И.В. Оценка качества жизни пациентов с сочетанной травмой в восстановительном периоде с использованием MOS 36-Item Short Form Health Survey / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.И. Рябчиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. - 2011. -№4(80) - С. 94.

32.Рябчиков И.В. Медикаментозное сопровождение лечения пациентов с сочетанной травмой в восстановительном периоде / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.И. Рябчиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. - 2011. - №4(80) - С. 95.

33.Рябчиков И.В. Соматосенсорные упражнения в реабилитации пациентов с сочетанной травмой в восстановительном периоде / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.И. Айдаров и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение. -2011. - №4(80) - С. 96.

34. Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Казань, - 2011. - 174 с.

35.Рябчиков И.В. Переломы области коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение: монография / И.О. Панков, И.В. Рябчиков и др. // Москва, - 2012. -204 с.

36.Рябчиков И.В. Пассивная механотерапия в реабилитации пациентов с повреждениями крупных суставов нижних конечностей / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №4(80), Часть 1 - С. 168171.

37.Рябчиков И.В. Исследование динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: www.science-education.ru/101-5612 (дата обращения: 01.03.2012).

38.Рябчиков И.В. Исследование качества жизни пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / A.JI. Емелин, И.В. Рябчиков, И.О. Панков и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5659 (дата обращения: 01.03.2012).

39.Рябчиков И.В. Методы психологического сопровождения реабилитации пациентов после оперативного лечения переломов крупных суставов нижних конечностей / E.H. Рябчикова, И.В. Рябчиков, И.О. Панков и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5660 (дата обращения: 01.03.2012).

40.Рябчиков И.В. Исследование опорной функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5617 (дата обращения: 01.03.2012).

4¡.Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, A.JI. Емелин // Практическая медицина. - 2011. - №7 (55) - С. 89-93.

42. Рябчиков И.В. Хирургическое лечение пациентов с множественными переломами костей конечностей / И.О. Панков, A.JI. Емелин, И.В. Рябчиков // Практическая медицина. - 2011. -№7 (55) - С. 94-97.

43.Рябчиков И.В. Определение потребности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в восстановлении динамической функции нижней конечности / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.sciencc-education.ru/102-5683 (дата обращения: 06.03.2012).

44. Рябчиков И.В., Исследование качества жизни, обусловленного здоровьем, у пациентов с внутрисуставными переломами в области коленного сустава в процессе восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. -№1-С. 74-76.

45.Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3; URL: www.science-education.ru/103-6017 (дата обращения: 17.04.2012).

46. Рябчиков И.В. Определение потребности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в восстановлении опорной функции нижней конечности / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3; URL: www.science-education.ru/103-6029 (дата обращения: 17.04.2012).

47. Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дистального суставного конца костей голени / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 4; URL: www.science-education.ru/104-6475 (дата обращения: 19.06.2012).

48. Рябчиков И.В. Наш опыт лечения пациентов с множественными переломами костей конечностей / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. — 2012. - № 4; URL: www.science-education.ru/104-6484 (дата обращения: 20.06.2012).

49.Рябчиков И.В. Восстановительное лечение пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава на стационарном этапе / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, В.И. Айдаров // Практическая медицина. - 2012. - №3(58) - С. 110-113.

50.Рябчиков JH.B. Наш опыт лечения переломов таранной кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7 (часть 1). — с. 155158; URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show article&article id=999927 7 (дата обращения: 05.07.2012).

51. Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Фундаментальные исследования. — 2012. - № 7 (часть 1). - с. 168-171; URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show article&article id=999928 0 (дата обращения: 05.07.2012).

52. Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дисталыюго суставного конца бедренной кости / И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5; URL: www.science-education.ru/105-6756 (дата обращения: 02.08.2012).

53. Рябчиков И.В. Исследование качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с внутрисуставными переломами в области коленного сустава в процессе восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков, E.H. Рябчикова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2012. -№2- С. 65-68.

54. Рябчиков И.В. Наш опыт лечения пациентов с переломами области коленного сустава / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. - № 5; URL: www.science-education.ru/105-7019 (дата обращения: 19.09.2012).

55.Рябчиков И.В. Оценка качества восстановительного лечения пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава на стационарном этапе / И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6; URL: http://www.science-educa tion.ru/106-7141 (дата обращения: 09.10.2012).

56. Рябчиков И.В. Оценка качества амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости / И.В.

Рябчиков, И.О. Панков // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - №3 - С. 62-65.

57. Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при переломах и переломо-вывихах таранной кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64), том 2-С. 135-140.

58.Рябчиков И.В. Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Практическая медицина.-2012. - №8 (64), том 2-С. 140-144.

59. Рябчиков И.В. Оценка качества амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - №4 — С. 54-57.

60.Рябчиков И.В. Особенности реабилитации пациентов с множественными переломами костей конечностей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / И.В. Рябчиков, И.О. Панков,

B.И. Айдаров // Материалы II Международной научно-практической конференции, часть I. Казань. - 2012. - С. 875-879.

61.Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при неправильно сросшихся переломах мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков, А. Л. Емелин, И.В. Рябчиков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. -2012. - С. 215.

62. Рябчиков И.В. Современные методы лечения множественных диафизарных переломов костей конечностей / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. -

C. 216.

63.Рябчиков И.В. Хирургическое лечение пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями костей конечностей / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган.-2012.-С. 217.

64. Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов тарной кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 218.

65.Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при неправильно сросшихся пронационно-эверсионных переломах дистального конца костей голени / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 219.

66.Рябчиков И.В. Исследование динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. -2012. - С. 242.

67. Рябчиков И.В. Исследование опорной функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 244.

68.Рябчиков И.В. Определение потребности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в восстановлении опорной функции нижней конечности / И.В. Рябчиков, И.О.Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 245.

69.Рябчиков И.В. Определение потребности пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава в восстановлении динамической функции нижней конечности / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 246.

70. Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. -2012. - С. 246.

71. Рябчиков И.В. Оптимизация амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической

конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган.-2012.-С. 247.

72. Рябчиков И.В. Оценка качества амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости. / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган. - 2012. - С. 248.

73. Рябчиков И.В. Оценка качества амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости/ И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган.-2012.-С. 248.

74.Рябчиков И.В. Наш опыт оперативного лечения пациентов с множественными переломами костей конечностей / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. Самара. - 2012. - С. 74.

75. Рябчиков И.В. Современные методы лечения переломов костей конечностей в сочетании с тяжелой сочетанной травмой груди и живота. / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. Самара. - 2012. - С. 75.

76. Рябчиков И.В. Исследование качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. Самара. - 2012. - С. 137.

77. Рябчиков И.В. Исследование качества жизни, обусловленного здоровьем, пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава в процессе восстановительного лечения. / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры

травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. Самара. -2012.-С. 138.

78.Рябчиков И.В. Амбулаторное восстановительное лечение переломов проксимального и дистального суставных концов большеберцовой кости / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Материалы III съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения». Екатеринбург. - 2012. — С. 114-116.

79.Рябчиков И.В. Чрескостный остеосинтез при застарелых пронационно-эверсионных переломах дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Материалы III съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения». Екатеринбург. -2012.-С. 102-103.

80.Рябчиков И.В. Пассивная механотерапия / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современное искусство медицины. - 2012. - №3(5) - С. 68-75.

81. Рябчиков И.В. Оценка динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения переломов дистального суставного отдела костей голени в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-8587 (дата обращения: 15.03.2013).

82. Рябчиков И.В. Исследование баланса пациентов после оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в процессе медицинской реабилитации / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3; URL: http://www.science-education.ru/109-9325QiaTa обращения: 11.06.2013).

83. Рябчиков И.В. Оценка качества жизни в процессе медицинской реабилитации пациентов с около - и внутрисуставными переломами области коленного сустава / И.В. Рябчиков, А.Г. Полякова, И.О. Панков // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 7 (часть 3) - С. 628-632.

84. Рябчиков И.В. Амбулаторное восстановительное лечение пациентов с около- и внутрисуставными переломами области

коленного сустава / И.В.- Рябчиков, И.Ф. Ахтямов, И.О. Панков // Практическая медицина. - 2013. - №1-2 (69), том 2 - С. 126-129.

85.Рябчиков И.В. Медицинская реабилитация пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава с позиции восстановления качества жизни, обусловленного здоровьем / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 12 (часть 2). - стр. 298-302; URL: ww.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10002592 (дата обращения: 01.04.2014).

86.Рябчиков И.В. Наш опыт восстановления опорной, динамической функции нижней конечности, баланса пациентов со сложными переломами дистального суставного отдела костей голени / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2; URL: www.science-education.ru/116-12490 (дата обращения: 01.04.2014).

87. Рябчиков И.В. Изменение динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения переломов дистального суставного отдела костей голени в процессе медицинской реабилитации / И.О. Панков, И.В.Рябчиков // Современные проблемы науки и образования. -2013. - № 6; URL: www.science-education.ru/113-11749 (дата обращения: 01.04.2014).

88.Рябчиков И.В. Изменение динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения переломов дистального суставного конца голени в процессе медицинской реабилитации / И.О. Панков, И.В. Рябчиков // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2014. - №2 - С. 91-92.

89.Рябчиков И.В. Оценка динамической функции нижней конечности пациентов после оперативного лечения переломов дистального суставного отдела костей голени в процессе комплексного восстановительного лечения / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2014. - №2 - С. 123.

90.Рябчиков И.В. Оценка влияния медицинской реабилитации на восстановление динамической функции нижних конечностей пациентов после оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов области голеностопного сустава / И.В. Рябчиков, И.О.

Панков // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2014. - №2 - С. 122.

91. Рябчиков И.В. Исследование баланса пациентов после оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в процессе медицинской реабилитации. / И.В. Рябчиков, И.О. Панков // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2014. - №2 - С. 121-122.

Учебные пособия и методические рекомендации

1. Рябчиков И.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с переломами области коленного сустава: учебное пособие / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.И. Айдаров // Казань, -2011.-30 с.

2. Рябчиков И.В. Переломы дистального суставного конца бедренной кости. Аспекты комплексного восстановительного лечения: методические рекомендации / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, Р.Ф. Шавалиев // Казань, - 2011. - 24 с.

3. Рябчиков И.В. Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости. Аспекты комплексного восстановительного лечения: методические рекомендации / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, Р.Ф. Шавалиев // Казань, - 2011. - 24 с.

4. Рябчиков И.В. Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости: механизм повреждения, клиника, диагностика, лечение: методические рекомендации / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, А.Л. Емелин // Казань, - 2012. - 28 с.

5. Рябчиков И.В. Переломы дистального суставного конца бедренной кости: механизм повреждения, клиника, диагностика, лечение: методические рекомендации / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, А.Л. Емелин//Казань, - 2012. - 26 с.

6. Рябчиков И.В. Переломы и переломо-вывихи таранной кости. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение: учебно-методическое пособие / И.О. Панков, Х.З. Гафаров, И.В. Рябчиков // Казань, 2013.-36 с.

7. Рябчиков И.В. СРМ-терапия в комплексном восстановительном лечении пациентов с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей: учебно-методическое пособие / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин, А.Л. и др. // Казань, 2013.-32 с.

Список сокращений

СРМ — пассивная механотерапия

Боат-ЕО - тест мягкая поверхность, глаза открыты

вН - общее состояние здоровья

МН - психическое здоровье

тСПБВ-модифицированный клинический тест сенсорного взаимодействия баланса

РБ - физическое функционирование

ИР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

ББ-Зб - тест социальное функционирование-Зб УТ - жизненная активность XV А - тест ходьба с перекатом ЧУВБ - тест на удержание веса тела

Подписано в печать 14.05.2015.. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 3,5. Тираж 500. Заказ № 1405/1 Отпечатано с готового оригинал — макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru