Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение мембраны пародонкол и дибунола при лечении переломов нижней челюсти на фоне зависимости от опиатов (экспериментально-клиническое исследование)

Па праиах рукописи

ДЗИОВА Элина Эльбрусовна УДК: 616.716-001.5-089-085.31:616.89-008.441.33

Г3 Г Б ОД

1 5 |;{ДГ| 2С22

ПРИМЕНЕНИЕ МЕМБРАНЫ ПАРОДОНКОЛ И ДИБУНОЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПИАТОВ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.16 — « Патологическая физиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Воложин

кандидат медицинских наук, доцент С.Е.Торчинова

Официальные оппонептм:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Ю.И.Чергештов

Доктор медицинских наук профессор В.И.Гунько

Ведущее учреждение: Центральный НИИ стоматологии Минздрава РФ

. С

Зашита диссертации состоится « ¿у » 2002 г в у/ часов

Па заседании диссертационного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ. Адрес: 103 066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ по адресу: ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан «____»____2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н., доцент Н.В.Шараг ин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Выделение из опиума морфина в 1803 году немецким фармацевтом Сертурнером и синтез на его основе героина (диацегилморфина), британским химиком Олдером Райтом оказало сильное влияние на развитие медицины, так как героин начал широко использоваться в качестве обезболивающего средства.

Однако, очень скоро стало ясно, что опиаты и, особенно, героин вызывают мощную зависимость благодаря стимуляции действия зндорфинной системы в мозге с последующим быстрым истощением выделения нейромедиаторов (бета-эндорфина, знкефалина и др.). Распространение наркомании после Второй мировой войны способствовало расширению ассортимента наркотических средств и вовлечение в злоупотребление наркотиками молодежи, что определяет постоянный рост наркомании (Dudney et al., 1997; Beaty, 1999; Longo, 1999). Регулярное применение опиатов вызывает толерантность к их действию и воздержание от них приводит к сильному абстинентному синдрому, для снятия которого требуются «се большие дозы наркогика. Толерантность и абстинентный синдром связаны с эндорфиповыми рецепторами. Увеличивающиеся дозы опиатов, требуемые для снятия абстинентного синдрома, приводят к хронической интоксикации наркотиками в результате прямого и опосредованного действия на все системы организма. Снижение иммунной защиты и низкая функциональная защита всех физиологических систем является причиной высокой заболеваемости и ранней смертности от инфекционных и гнойно-септических осложнений у молодых людей (Trucco, 1998; Single et al., 1999). В механизме развития интоксикации при хроническом потреблении опиатпых наркотиков важная роль принадлежит' значительному снижению активности антиоксидантной системы и образованию большого количес гва

свободных радикалов кислорода и продуктов перекиспого окисления липидов (A.M. Сследцов, И.В. Иванец, 1997).

Можно предположить, что этот механизм играет важную роль в замедлении репаративных процессов у наркоманов, в том числе костной ткани (E.Ii. Крикун и др., 1998; Saßer, 1997). Усиливается поражаемость тканей пародонта и твердых тканей зубов в условиях наркотической зависимости (В.К. Таджибаев, 1999). Имеются косвенные данные о том, что регенерация костной ткани замедляется также и в следствие того, что окружающие зону перелома мягкие ткани могут оказывать ингибирующес влияние на репаративные процессы в костной ткани. На основании вышеизложенного и других сведений, имеющихся в литературе, можно предположить, что в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета целесообразно использовать препараты антиоксидантного действия в комплексе с резорбируемыми мембранами для направленной регенерации тканей, которые хорошо себя зарекомендовали при лечении осложненных переломов нижней чешости. Цель работы

Исследовать в эксперименте на животных эффективность применения антиоксиданта дибунола в комплексе с биорезорбируемой мембраной Пародонкол для оптимизации заживления костной раны при опиатнои зависимости и применить этот метод п клинической практике. Задачи исследования

1. Экспериментально изучить особенности морфогенеза в динамике регенерации нижней челюсти в условиях длительной интоксикации морфином.

2. Оценить возможность применения антиоксиданта дибунола для нормализации репаративных процессов в нижней челюсти в эксперименте.

3. Изучить влияние резорбируемой мембраны «Пародонкол» в комплексе с ашиоксидантом дибунолом на регенерацию нижней челюсти при длительной интоксикации морфином в эксперименте.

4. В клинической практике определить особенности течения репаративных процессов после перелома нижней челюсти у лиц, страдающих зависимостью от опиатов.

5. Применить аптиоксидантную терапию и биорезорбируемую мембрану Пародонкол в комплексном лечении переломов нижней челюсти у лиц, страдающих зависимостью от опиатов.

Научная новизна

Впервые экспериментально установлено, что морфиновая интоксикация у лабораторных крыс неблагоприятно влияет на регенерацию нижней челюсти. По данным рентгенологического исследования эти изменения проявляются в значительном замедлении восстановления костной ткани и в неравномерной сс минерализации. Применение остсорегенеративной мембраны Пародонкол оказывает частичное нормализующее влияние на заполнение хирургического дефекта нижней челюсти костной тканью. Наиболее значительным эффектом обладает, по данным рентгенологического исследования, сочегагшое влияние антиоксиданта дибупола и мембраны Пародонкол. Новыми являются результаты патоморфоло] ичсского исследования, согласно которым в условиях хронической морфиновой интоксикации в эксперименте происходит резкое торможение остеобластическон реакции в процессе регенерации костной ткани, усиление активности остеокластнческой резорбции и появление отдельных участков некроза. Применение этим животным разделительной остеорегенератииной мембраны Пародонкол приводит к увеличению размеров костного регенерата в зоне дефекта, однако отставание регенерации кости сохраняется как на 20-е, так и на 40-е сутки. Применение подопытным животным только одного дибунола незначительно активировало

4

репаративные процессы в костной ткани: сохранялось значительное отставание в темпах заполнения костного дефекта в оба срока наблюдения. Впервые показано, что сочетапное применение животным мембраны Пародонкол и дибунола приводит к наиболее эффективной нормализации ренаративного остеогенеза в нижней челюсти у крыс, получавших длительное время морфий. Усиление клеточных реакций проявляется на фоне активации образования кровеносных сосудов в костном регенерате. Практическая ценность

Практическое значение имеют данные о том, что около 20% пациентов, поступивших в клинику с переломами нижней челюсти, являются наркоманами, пользующимися, главным образом, героином. Среди наркоманов число воспалительных осложнений (флегмоны, нагноение костной раны, травматические остеомиелиты) при переломах примерно в два раза больше, чем среди общего числа пациентов с травмами нижней челюсти. Наркоманы позднее обращаются за специализированной медицинской помощью, нередко их выписывают до окончания лечения за нарушение больничного режима и асоциальное поведение. Практически важными являются наблюдения о том, что среди поступивших в клинику наркоманов очень высокая частота выявления гепатита С и сифилиса, а также сочетание этих заболеваний. Лечение таких пациентов может осуществляться в комплексе с наркологическими, инфекционными и кожпо-венерологическими службами. При наркотической зависимости следует расширить показания к хирургическому методу иммобилизации костных отломков, преимущественно с применением костного шва, что обусловлено крайней недисциплинированностью пациентов, которые не являются на повторные осмотры. В ходе хирургического вмешательства при иммобилизации отломков челюсти целесообразно применение мембраны Пародонкол и введение антиоксиданта дибунола, однако контроль над эффективностью

такого лечения сложен из-за трудности продолжительного наблюдения за большинством больных. Положения, выносимые на защиту

1. В условиях морфшшой интоксикации в эксперименте происходит резкое торможение остеобластической реакции п процессе регенерации нижней челюсти, усиление остеокластичсской резорбции и появление участков некроза. Применение мембраны Пародонкол приводит к существенному ускорению заполнения костного дефекта. Введение антиоксиданта дибунола незначительно активирует репаративные процессы в костной ране. Наиболее эффективно сочетаниое применение мембраны Пародонкол идибунола.

2. Среди пациентов, поступивших в клинику с переломами нижней челюсти, около 20% наркоманы, пользующиеся главным образом героином. Число воспалительных осложнений среди наркоманов при переломах челюсти примерно в два раза больше, чем среди общею числа пациентов. Наркоманы позднее обращаются за специализированной медицинской помощью и нередко их выписываю! до окончания лечения.

3. Среди поступивших в клинику наркоманов высокая частота выявления гепатита С и сифилиса, а также сочетание этих заболеваний.

4. При наркотической зависимости следует расширить показания к хирургическому методу иммобилизации костных огломков. преимущественно с применением костного шва, что обусловлено крайней недисциплинированностью пациентов. После хирургического вмешательства целесообразно применение мембраны Пародонкол в сочетании с введением антиоксиданта дибунола.

Апробация и внедрение результатов работы

Диссертационная работа апробирована 26 ноября 2001 года на совместном заседании кафедр патофизиологии стоматологического факультета, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-

6

лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУСа МГМСУ. Доложена на Втором Российском кошрессе но патофизиологии, 9 октября, 2000 г. Внедрена в лечебную работу на кафедре хирургической стоматологии Северокавказской медицинской академии, а также в учебный процесс и научную работу на кафедре патологической физиологии МГМСУ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главк «Материалы и методы исследования», главы «Собственные исследования», Обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 150 источников, из них 90 отечественных и 60 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 4 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объекты исследования

Исследование проведено в 2 этапа: 1 — экспериментальный, 2 -клинический.

План проведения эксперимента и методы исследования

Эксперименты проведены на 48 белых крысах Вистар весом 180200г.

Животные разделены на 8 групп:

1 гр. - травма нижней челюсти (л/ч)

2 ip. - травма н/ч + Пародонкол

3 ip. - травма н/ч t дибунол

4 гр. - травма н/ч + дибунол ■+- Пародонкол

5 гр. - травма н/ч + морфий

6 гр. - травма н/ч + морфий + Пародонкол

7 i"p. - травма н/ч + морфий + дибунол

8 гр. - травма н/ч ь морфий + Пародонкол + дибунол

Сроки проведения исследования 20 и 40 суток после травмы во всех ipyimax.

В 5-8-ой группах у животных создавали наркотическую зависимость посредством внутрибрюишнного введения морфина гидрохлорида по следующей схеме: первые 3 дня - но 10 мг/кг, затем 12 дней - по 15 мг/кг, следующие 8 дней - по 20 мг/кг и затем 31 день по 30 мг/кг. При выборе дозы и схемы введения морфина основывались на данных литературы (Rattan et al., 1994).

Животных основной группы также делили на 2 подгруппы: 1 -Тр. н/ч и 2 -Тр н/ч+Пародонкол.

Травму стандартного размера в области ветви нижней челюсти наносили под гексеналовым наркозом в стерильных условиях, как описано в литературе. Мембрану (Пародонкол) фирмы «Полистом» применяли для направленной регенерации костной ткани. Мембрана накладывалась на область травмы, перекрывая ее края примерно на 2 мм (Е.Ю. Дианова, 1998). Травму челюсти наносили на 14-й день от начала введения морфия.

Животных забивали под наркозом декапитацией на 20-е и 40-е сутки после операции, челюсги выделяли, скелетировали, фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали рентгенологическому исследованию. Затем челюсти декалыдинировали в трилоне Б, делали срезы и окрашивали их гематоксилин-эозином. Препараты консультированы у заведующего кафедрой гистологии МГМСУ профессора В.В.Гемонова.

Общая характеристика больных

За период с 1997 по 1999 годы в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы г. Владикавказа на

8

стационарном лечении по поводу перелома нижней челюсти находилось 395 человек, из них лиц с наркотической зависимостью - 70 человек, что составило 17,8%. Распределение больных но городам и возрастным группам представлено в таблице 1.

Из таблицы видно, что наиболее часто переломы нижней челюсти встречаются у мужчин в возрастной группе до 25 лет, что соответствует данным литературы. С возрастом число поступивших с травмой нижней челюсти пациентов уменьшается, особенно значительно у лиц старше 41 года, гак как к этому времени больные, как правило, погибали. Количество женщин с травмами нижней челюсти во много раз меньше, чем мужчин.

Таблица I.

Общее число больных по возрасту и полу

Общее По возрастам

Год Число до 25 лет 26-40 лет Старше 41 года

больных мужчины/женщины

1997 139 88 41 10

(84/4) (41/0) (9/1)

1998 112 71 33 8

(69/2) (31/2) (8/0)

1999 144 91 42 11

(87/4) (42/0) (11/0)

Всего 395 250 116 29

Как видно из таблицы 2, наиболее частой причиной травмы нижней челюсти является бытовая. Из бытовых травм на первом месте стоит драка, часто в состоянии алкогольного и наркотического опьянения.

Из 395 больных с переломами нижней челюсти осложнения были зарегистрированы у 92 чел, что составляет 23,29% от общего числа пациентов.

Осложнения, развившиеся непосредственно в зоне повреждения нижней

челюсти у больных представлены следующим образом:

9

- травматический остеомиелит - 58%;

- аденофлегмоны - 27%;

- нагноение костной раны - 13%;

- нссросшийся перелом - 1%.

Таблица 2.

Причины возникновении переломов нижней челюсти

Год

1997

1998

1999 Всего

Бытовые

Причины травмы _

Транспортные

16(84%) 18(13%)

106 (95%)

125 (87%)

347 (87,8%)

4 (3%)

6 (4%)

28(7,1%)

Спортивные I Производ-j стпенные

1 (1%)

1 0%) ! "20%)"

6 (4%)

7(1,8%)

7 (5%)

10 (2,5%)

Всего

139(100%)

172(100%) 717777)0%)

395(100%)

Из 395 человек наркотической зависимостью страдали 70 человек (17,72%).

Диагноз наркомания ставился со слов больных, их родственников, на основании осмотра пациента (следы от инъекций), неадекватного поведения. Продолжительность употребления наркотических средств, по очень приблизительной оценке, составляет 3-5 лет. Всего из 395 больных с травмами нижней челюсти число лиц с осложнениями - было 91, т.е. 23,04%

Из 70 больных, страдающих наркотической зависимостью, осложненное течение было у 28 человек (7,08% от общего числа больных). Если же число больных наркоманов принять за 100%, то число осложнений у них составит 40%, т.е. почти в 2 раза больше, чем в общей группе больных.

Как видно, в общей популяции больных травматический остеомиелит составлял основную часть осложнений (58,2%). Число

адснофлешон было в 2 раза меньше, чем остеомиелитов, а нагноение костной раны - в 2 раза меньше, чем адснофлегмон.

В контрольной группе лечение было традиционным и включало: репозицию и иммобилизацию отломков, противовоспалительное лечение, десенсибилизирующие препараты, витаминотерапию, физиотерапию, дезинтоксикационпое лечение.

Основным методом иммобилизации отломков является шинирование, которое составляет 76%. Остальные 24% больных переломами лечились оперативным путем - с помощью остсосинтеза нижней челюсти.

Швы снимали на 7-е сутки после операции. На 9-10 сутки больные выписывались на диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 месяцев.

Всем больным при поступлении проводилось общеклиническое обследование: выяснение жалоб, анамнез заболевания (наличие соматических заболеваний), характер местных изменений. При необходимости проводились консультации психиатора, нарколога, терапевта, окулиста, невропатолога, иейрохирурга, ЛОР-врача.

Специализированная медицинская помощь заключалась в удалении зубов из линии перелома по показаниям, репозиции, фиксации и иммобилизации костных фрагментов с наложением бимаксиллярных проволочных шин с зацепными петлями, вскрытие гнойного очага с ревизией клетчаточных пространств, удаление сформированных секвестров.

Если травма нижней челюсти сопровождалась значительным смещением костных фрагментов, проводилась операция остеосинтсза с наложением костного шва. Пяти больным фиксация костных отломков произведена с помощью минипластин. Если у больных после секвестрэктомии образовались значительные дефекты по линии перелома, то производилась внеочаговая фиксация фрагментов аппаратом Рудько.

11

Пациентам назначалась комплексная противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, а также физиотерапия и гипербаричсская оксигенация.

Методы лабораторного исследования

Больным при поступлении в стационар в обязательном порядке проводили комплексное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ВИЧ-инфекцию, определяли группу крови, резус-фактор, реакцию Вассермана, по показаниям делали биохимический анализ крови.

В зависимости от характера и локализации перелома проводили: рентгенологическое исследование, обзорную рентгенограмму костей лицевою скелета, ортопантомофамму, рентгенограмму нижней челюсти в боковой проекции.

Иммобилизация отломков оперативным путем произведена у 34 наркоманов. Из них у 19 применяли мембрану Пародонкол, которую во время операции укладывали активной (губчатой) поверхностью в сторону перелома так, чтобы мембрана на 1,5-1 см перекрывала края рапы. Мембрану не фиксировали, закрывали мягкими тканями. Остальных пациентов вели как обычно.

ИЗ 19 пациентов было 9 наиболее ослабленных, у 3 из них был диагностирован остеомиелит в сочетании с аденофлегмопой., у 6 -костные нагноения. Общесоматический статус у них предполагал полную длительную наркологическую зависимость и выраженную интоксикацию. Этим пациентам после операции вводили масляный раствор дибунола по 1 мл внутримышечно, 1 раз в неделю в течение 3-х недель. Однако из 9 пациентов, которым применяли мембрану и дибунол через неделю четверо были выписаны за нарушение режима, поэтому под более длительным наблюдением было всего 5 человек. Из 10 больных, которым использовались только мембраны, четверо были выписаны в сроки от 3 до

8 дней также за нарушение режима, либо они самовольно уходили из клиники.

В целом, отдаленные результаты лечения нельзя было получить ни у одного наркомана, опи не являлись на осмотры, что создавало трудности в оценке эффективности применения методов лечения.

Основные результаты и их обсуждение

Клинический опыт, накопленный нами показывает, что среди больных, поступающих в клинику с переломами костей лицевого скелета большой процент наркоманов. Причем, их количество непрерывно увеличивается. К настоящему времени нет четких представлений об изменениях в репаративных процессах у лиц с наркотической зависимостью, нет также данных о методах повышения эффективности их лечения, а также о тактике врача по отношению к этим пациентам. В связи с этим целью нашей работы было: обосновать в эксперименте на животных целесообразность использования антиоксиданта дибунола в комплексе с биорезорбируемой мембраной Пародонкол для оптимизации заживления костной раны. Затем, полученные данные могли быть использованы в клинической практике. Применение дибунола с этой целью обусловлено данными литературы о нарушении активности антиоксидантных систем при наркотической зависимости. Как известно, недостаточность антиоксидантной защиты резко ослабляет способность тканей к регенерации. Кроме того, нами использована мембрана Пародонкол, которая в настоящее время широко используется в клинике. Суть механизма ее действия заключается в том, что она отграничивает кость от мягких тканей и таким образом препятствует влиянию мягких тканей, в том числе содержащих продукты метаболизма наркотиков, па костную ткань. В связи с этим в экспериментальной работе нами были изучены особенности регенерации костной ткани нижней челюсти у животных без

лечения, а также с использованием дибунола и его в комплексе с Пародонколом.

Экспериментальный материал изучали двумя методами: рентгенологическим - для ориентировочного суждения о ходе репаративных процессов у животных, а также патоморфологическим с использованием обычных методов приготовления препаратов, окраски и оценки результатов.

В результате рентгенологического исследования было показано, что хроническая интоксикация морфином крайне неблагоприятно влияет на регенерацию костной ткани нижней челюсти, что возможно обусловлено прямым или опосредованным торможением осгеогенеза и нарушением перестройки костной ткани. Механизм этого действия не вполне ясен, однако немногочисленные данные литературы позволяют высказать предположение о том, что при этом заболевании тормозится остеогснез и, возможно, активируется резорбция костной ткани. Непосредственной причиной этого явления могут быть продукты метаболизма морфия, а также те обменные нарушения, которые возникают в результате хронической наркотической интоксикации.

Применение мембраны Пародонкол, отграничивающей зону травмы от мягких тканей, оказало определенный положительный эффект. Применение только одного дибунола также оказало небольшое нормализующее действие на репаративные процессы. В группе, где использовали антиоксиданты и разделительную мембрану, эффект был выше. По-видимому, в механизме нарушения регенерации костной ткани при хронической морфинной интоксикации имеет значение как усиление ингибирующего действия мягких тканей на костную ткань, так и нарушение аптиоксидантной защиты.

Многие вопросы, касающиеся нарушения регенерации и лечебного эффекта используемых средств, были раскрыты в результате патоморфологического исследования. Оно было проведено на 20-е и 40-е

14

сутки послс травмы. Течение репарагивного остсогснеза после травмы нижней челюсти у контрольных крыс проходило как обычно. Образование костных балочек четко прослеживалось на 20-е сутки после травмы, однако, дефекты еще не были заполнены. К 40-м суткам преобладающей тканью еще оставалась волокнисто-соединительная ткань, однако, по периферии области зоны травмы увеличивался объем новообразованной фубоволокнистой кости. Но центральная зона к 40-м суткам, по-прежнему, занята волокнисто-соединительной тканыо и отмечалось формирование костных островков. Изредка и в норме мы наблюдали появление в составе регенерата участков гиалинового хряща.

В группе животных, которым после травмы был наложен Пародопкол, уже на 20-е сутки обнаружено более активное новообразование костной ткани на основе сохранившихся послс травмы костных структур. Увеличивается масса новообразованной костной ткани в этой группе и на 40-е сутки. Ни у одного из животных не было участков гиалинового хряща в составе регенерата. Объем соединительной ткани был меньше, чем у животных без мембраны, а объем костной ткани, наоборот, больше.

В группе контрольных животных, которым после травмы вводили дибунол, морфологическая картина была такая же, как и в контроле. Это относится и к клеточному составу зоны регенерата, и к объему новообразованной костной ткани. К 40-м суткам дефект замешался костной тканью на 80-85%, остальной объем приходился на долю волокнисто-соединительной ткани. Поэтому нельзя говорить о существенном влиянии дибунола па регенерацию у интактных животных.

В группе крыс, которым после нанесения травмы вводили дибунол и укладывали на зону травмы Пародопкол, были обнаружены изменения. Они заключались в большей площади костного регенерата, который «надвигался» с периферии к центру дефекта, он уже на 20-е сутки составлял около 60-65% от площади дефекта.

15

Все же следует сказать, что картина регенерации костной ткани кости нижней челюсти у животных данной 1ру!шы на 20-е и 40-е сутки соответствовала таковой у животных второй контрольной группы. У них па фоне травмы применялась мембрана, которая оказывала большее влияние, чем дибунол. Таким образом, в контрольных группах было показано, что регенерация костной ткани осуществляется оптимально при использовании мембраны Пародонкол. По-видимому, это обусловлено тем. что окружающие мягкие ткани, которые также травмируются при операции, в период регенерации оказывают ингибнрующее действие на костную ткань, в связи с конкурентным воздействием мягких и минерализованных тканей.

Наиболее важные результаты были получены у животных в группах, которым моделировали хроническую морфинную интоксикацию. Отмечено, что у этих животных уже на 20-е сутки после травмы процесс регенерации костной ткани был значительно заторможен. Образование костной ткани заметно лишь непосредственно на границе с сохранившейся гюслс травмы костью. При этом отмечена активная резорбция сохранившихся фрагментов кости при участии остеокластов. Характерно, что процессы резорбции у этих животных наблюдались и за пределами пограничной зоны травмы области, в участках неповрежденной кости со стороны каналов остеонов и межбалочковых промежутках. Иногда наблюдались также и деструктивные изменения сохранившихся костных фрагментов в виде участков некроза на фоне воспалительной реакции. Вся зона травмы заполнена соединительной тканью. На 40-е сутки отмечалась активация процессов остеогенеза. Однако, в результате построения костной ткани, образующиеся балочки довольно топкие и разделены большими промежутками, новообразование кости идет неравномерно по всему периметру дефекта. Лишь на отдельных участках встречались зоны с проявлением остеогенеза, а весь центральный участок и межбалочковые промежутки заполнены волокнисто-соединительной тканыо с

16

преобладанием фибробластов. В отличие от контрольных 1рупп, в центральной части ни в одном случае не наблюдалось образования костных островков. В целом, процессы перестройки новообразованной кости значительно отставали от таковой у животных контрольных 1рупп соответствующего срока. Ни в одном случае у крыс с наркотической зависимостью мы не наблюдали замещения грубоволокнистои костной т кани пластинчатой.

При использовании Пародонкола у крыс, получавших морфий, отставание новообразования костной ткани сохраняется, однако, в меньшей степени, чем у животных без использования мембраны. Замещение грубоволокнистой кости пластинчатой происходило, но более активно по периферии дефекта, где обнаруживались типичные остеопы.

В 7-й группе, где крысам, получавшим морфий, вводили дибунол, заполняющий зону травмы регенерат отличался сложным строением. В его состав входят балочки фубоволокнистой кости, рыхлая волокнисто-соединительная ткань, иногда сохранялись островки гиалинового хряща, встречаются участки как с более, так и с менее активным ростом балочек. Площадь костного регенерата у животных данной группы меньше, чем у животных предыдущей группы с использованием мембраны. В то же время деструктивные изменения были выражены слабее, чем у животных без дибунола.

Таким образом, использование антиоксиданта оказывает положительное действие, но не в плане усиления репаративного процесса, а торможения развития деструктивных процессов, в частности воспалительных изменений и некроза ткани, что встречается у животных, получавших морфий.

На 40-е сутки у животных с наркотической зависимостью, которым вводили дибунол объем новообразованных костных балочек увеличивался и возрастала занимаемая ими площадь. Образовывалась грубоволокнистая

кость, но ее перестройка носит очаговый характер и проявляется, главным образом, в периферических отделах зоны.

Наиболее высокая активность остеогенеза отмечена у животных 8-й группы, которым на фоне наркотической зависимости и травмы вводили дибунол и использовали мембрану Пародонкол. Уже на 20-е сутки около 60-70% площади травмы занято баночками грубоволокнистой кости, межбалочковое пространство заполнено рыхло¡1 соединительной тканыо, напоминающей грануляционную. Она богата кровеносными сосудами и клеточными элементами. Обращает внимание значительное содержание в соединительной ткани кровеносных сосудов капиллярного типа. Деструктивные изменения, по сравнению с другими 1руппами подопытных животных, снижены. Фрагмента кости, оставшихся после травмы, сохраняли жизнеспособность без явлений воспалений и некроза. В каналах остеонов обнаруживались остеобластические клеточные элементы. Однако на 20-е сутки между баночками и костными островками сохранялись значительные промежутки, заполненные соединительной тканью. Еще в большей степени активизируется образование костной ткани на 40-е сутки. Костные балочки начинают располагаться плотно друг к другу, что говорит об интенсификации их образования. Уменьшается содержание малодифференцированных форм клеточных элементов. В отличие от других групп, перестройка грубоволокнистой костной ткани с замещением се пластиночной происходила довольно равномерно но всей зоне дефекта, а новообразованные остеоны оказывались впаянными между балочками 1рубоволокнистой кости.

В целом, результаты экспериментального исследования показывают резкое замедление остеогенеза нижней челюсти в условиях морфинной интоксикации. Одновременно с нарушением построения костной ткани довольно часто происходило развитие воспалительных процессов и некроза. Резкое замедление новообразования костной ткани сопровождалось усилением резорбции кости, особенно на краях дефекта.

18

Применение Пародонкола нормализовало этот процесс, а использование одного только дибупола уменьшало лишь риск развития воспаления и некроза. Только сочетанное применение разделительной мембраны «Пародонкол» и антиоксиданта дибунола оказывает более эффективное нормализующее действие, чем раздельное применение этих средств. Полученные данные показывают возможность нормализации регенерации костной ткани у животных с интоксикацией морфием.

В клинике хирургической стоматологии были отмечены ряд особенностей, как поведения, так и течения репарагивного процесса у пациентов, а также существенные трудности в организации им эффективного лечения.

Прежде всего, следует обратить внимание на то, что больные наркоманы после перелома челюсти значительно позднее обращаются в клинику и у них значительно чаще встречаются осложнения, чем в контрольной группе пациентов (таблица 3). Нередко отмечается неадекватное отношение к своему состоянию и к медицинскому персоналу. Больные не осознают тяжести своего положения и часто отказываются от лечения. Наш опыт показывает, что больные после оказания им помощи и госпитализации часто самовольно покидают клинику, либо мы вынуждены их выписывать за асоциальное поведение (драки, продолжение потребления наркотиков). Поэтому при поступлении пациентов мы расширили показания к оперативному остеосинтезу. Еще одна особенность этого контингента заключается в том, что у них резко увеличена частота гепатита С, у многих выявляется сифилис, что создает опасность для окружающих пациентов и медицинского персонала, в частности, во время операции и проведения процедур. Поэтому общее состояние пациентов оценивалось с участием нарколога и инфекциониста.

Принимая во внимание отягощенный соматический статус, а также данные исследования в эксперименте, мы во время операции 19 пациентам использовали мембрану Пародонкол. Среди них 5 человек были с

10

Таблица 3.

Структура осложнений у больных с травмами нижней челюсти, находившихся на стационарном лечении в челюстно-

лицезом отделении РК1э г. Владикавказа в 1997-99 гг

Год Количество поступивших больных всего Количество больных с осложнениями По видам осложнений _ __ ______________ _________

Остеомиелит травматический Аденофлегмона ; Костное ! нагноение Несросшийся перелом

1997 100 (30,7%) 29(46%) | 18 9 | 2

1998 | 116(35,6%) 16 (25,3%) 8 7 1

1999 109 (33,5%) 18 (28,5%) 10 | 4 I 4

Всего 325 (100%) 63(19,3%) 36 | 20 1 7 -

В том числе у больных с наркотической зависимостью

1997 27 (38,5%) 12(42,8%) | 8 1 3 !

1998 19(27%) 10(35,7%) ! 5 \ 3 1 ! ■

1999 24 (34%) 6(21,4%) : 4 1 1

Всего 70 (100%) 28 (40%) | 17 5 5 1

травматическим остеомиелитом, 6 - с флегмоной и 6 - с нагноением костной раны, у 2-х человек осложнений не было. Состояние этих пациентов мы расценивали как средней тяжести. Из 9 человек, которые были особенно ослаблены, были пациенты с остеомиелитом в сочетании с флегмоной, с нагноением костной раны, а также в сочетании с воспалительным процессом в мягких тканях. Этим пациентам вводили антиоксидант дибунол по 1 мл 1 раз в неделю в течение 3 недель. Однако наблюдения за этими больными мы могли проводить менее чем у половины больных, а остальные были выписаны по вышеназванным причинам.

Относительно небольшое количество оставшихся в клинике больных оперировали с 11ародоиколом и вводили дибунол - таких было всего 10 человек. Течение заболевания было довольно благополучным, осложнений после операции не наблюдалось. У наркоманов, несмотря на воспалительный процесс в мягких тканях и в кости, был довольно слабый болевой синдром. Кроме того, не отмечалось лейкоцитоза, как у пациентов контрольной группы, у которых травма нижней челюсти осложнилась воспалительным процессом. Отсутствие лейкоцитоза, а иногда даже развитие лейкопении, мы расцениваем как результат иммунной недостаточности.

В целом, у больных, которых мы смогли наблюдать до 3 недель, применение мембраны Пародонкол и дибунола оказало положительное влияние на течение заболевания. Во время операции отмечалась рыхлость тканей, швы легко прорезывали кожу и подлежащие мягкие ткани, была выражена кровоточивость.

Обобщая полученные данные, можно сделать заключение о том, что использование мембраны Пародонкол и дибунола способствует ускорению ликвидации отека, рана заживала в сроки близкие к контрольным. Однако основная проблема все же остается и при лечении таких больных необходимо сочетать средства хирургического назначения с препаратами.

20

которые применяют наркологи, что в условиях хирургического стационара сделать весьма сложно.

Таким образом, результаты экспериментальных и клинических данных свидетельствуют о значительных изменениях репаративного процесса в нижней челюсти при наркотической зависимости от морфина, что выражается в замедлении регенерации, появлении некрозов, усилении резорбции костной ткани. Применение мембраны Пародонкол и антиоксиданга дибунола оказывает частичное нормализующие действие на репаративные процессы, уменьшается частота осложнений. Однако использование этих дополнительных методов возможно только в том случае, если пациенты выполняют соответствующие рекомендации и воздерживаются от применения наркотиков.

ВЫВОДЫ

1. Морфиновая интоксикация в эксперименте сопровождается, по данным рентгенологического исследования, значительным замедлением восстановления костной ткани и неравномерной минерализацией регенерата. Применение мембраны Пародонкол частично нормализует процесс заполнения хирургического дефекта нижней челюсти костной тканью. Наибольший эффект наблюдается при сочетанном применении антиоксиданта дибунола и Пародонкола.

2. По результатам патоморфологического исследования в условиях морфиновой интоксикации в эксперименте резко тормозится остеобласгическая реакция в процессе регенерации нижней челюсти, усиливается остеокласгическая резорбция и появляются отдельные участки некроза, которые подвергаются фагоцитозу. Применение

21

разделительной остсорсгенеративнои мембраны Пародопкол приводит к увеличению размеров костного регенерата, однако отставание регенерации кости сохраняется.

3. Введение подопытным животным только одного дибунола незначительно активирует рспаративные процессы в костной ткани: сохраняется отставание в темпах заполнения костного дефекта. Сочетанное применение животным мембраны Пародонкол и дибунола приводит к наиболее эффективной нормализации репаративного остеогенеза в нижней челюсти.

4. Около 20% пациентов, поступивших В клинику с переломами нижней челюсти, являются наркоманами, использующими, главным образом, героин. Среди них, число воспалительных осложнений (флегмоны, нагноение костной раны, травматические остеомиелиты) при переломах примерно в два раза больше, чем среди общего числа пациентов с травмами нижней челюсти. Наркоманы позднее обращаются за

' специализированной медицинской помощью, нередко их выписывают из клиники до окончания лечения за нарушение больничного режима.

5. У наркоманов расширены показания к хирургическому методу иммобилизации костных отломков, преимущественно с применением костного шва, что обусловлено крайней недисциплинированностью пациентов, которые отказываются ог повторных осмотров.

6. В ходе хирургического вмешательства при иммобилизации отломков челюсти у наркоманов целесообразно применение мембраны Пародонкол и введение аитиоксиданта дибунола, однако контроль над эффективностью такого лечения ограничен из-за трудностей продолжительного наблюдения за больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пациентов в клинику челюстно-лицевой хирургии врач должен попытаться выяснить, является ли больной наркоманом и, в зависимости от этого, составить план лечения и определить необходимость привлечения специалиста - нарколога. Особую опасность представляют больные гепатитом С и сифилисом, число которых среди наркоманов особенно высоко. Необходима настороженность медицинского персонала в отношении ВИЧ-инфекции у наркоманов.

2. При поступлении больных с наркотической зависимостью расширяются показания к хирургическому методу иммобилизации отломков путем наложения костного шва вследствие недисциплинированности этой категории пациентов и трудностями в общении с ними после выписки из клиники.

3. В ходе хирургического вмешательства при иммобилизации отломков челюсти целесообразно применение мембраны Пародонкол и введение антиоксиданта дибунола (1,0 масляного раствора, внутримышечно, по одной инъекции через 7 дней, в течение трех недель). Мембрана Пародонкол накладывается активной (губчатой) стороной к костному дефекту, края которого перекрывается на 0,5 см, сверху укладываются мягкие ткани и накладываются швы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Дзиова Э.Э. Нарушения заживления травмы нижней челюсти у крыс в условиях хронической интоксикации морфином. В кн.: «Достижения и прерспективы стоматологии». Международная научно-практическая конференция, 9-12 февраля, 1999, М, С. 25-27.

2. Дзнова Э.Э. Торчинова С.Е. Развитие воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти у пациентов с наркотической зависимостью. В кн.: Второй Российский конгресс по патофизиологии. Москва 9-12 октября 2000 г. С.259.

3. Дзиова Э.Э. Переломы нижней челюсти у лиц, страдающих наркотической зависимостью. В кн.: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Международная научно- практическая конференция, 6-9 12 февраля, 2001, М, С. 331 -332.