Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментальное изучение и клиническая апробация мембраны пародонкол с деминерализованной костью для направленной регенерации костной ткани при хирургическом лечении расщелин твердого неба

На правах рукописи

Керимов Владимир Рамазанович

УДК 616.315.254 - 089.844:615.466

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ МЕМБРАНЫ ПАРОДОНКОЛ С ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОЙ КОСТЬЮ ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСЩЕЛИН ТВЕРДОГО НЕБА

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.16 — «Патологическая физиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«¿бог«

Москва - 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЗ РФ

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Ильич Воложин

доктор медицинских наук, профессор Мустафаев Магомет Шабазович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Орест Зиновьевич Топольницкий

доктор биологических наук, профессор Инга Алексеевна Вальцева

Ведущая организация: ЦНИИС МЗ РФ

Защита состоится_2004 г., в_часов на заседании

диссертационного совета К 208. 041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РЗ РФ по адресу:

127 493 Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук, Дашкова О.П.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди врожденных пороков развития челюстно-лицевой области расщелина верхней губы и неба встречается в 38% случаев (И.В.Фоменко и др., 2001). Средний показатель этой патологии достигает 1,3 на 1000 детей, или 1 случай на 760 родившихся (А.Л.Касаткина, 2000). Количество детей с врожденными расщелинами твердого неба продолжает увеличиваться во многих странах, что связывают с экологическими проблемами, генетическими аномалиями и другими еще не вполне ясными причинами (Каспарова Н.Н., Лильин Е.Т., 1988; Губина Л.К., Красникова О.П., 2000). Не является исключением и такой регион страны как Кабардино-Балкария, в которой по данным Республиканской больницы, за последние годы также увеличилось число детей с врожденными расщелинами верхней челюсти.

В результате оперативного устранения расщелины не происходит формирования костной ткани, а в зоне дефекта между небными пластинками образуется грубая рубцовая соединительная ткань, которая иногда обусловливают деформации мягкого неба (Дмитриева B.C., Ландо Г.Л., 1968). Среди причин, препятствующих образованию костной ткани после оперативного вмешательства, выделяются в основном две: заполнение пространства между небными пластинами мягкими тканями, тормозящими костную регенерацию и отсутствие остеогенных факторов, представленными клетками - предшественниками и морфогенетическими белками.

Одним из важных научных направлений в этой проблеме является разработка барьерного материала, разобщающего полости носа и рта, тем самым, способствуя созданию оптимальных условий для репаративного процесса в костной основе неба. Такой материал под названием Пародонкол создан на ЗАО "Полистом". Материал представляет собой мембрану из коллагена и гидроксиапатита, сделанную по специальной технологии и запатентованную в России. Пародонкол прошел необходимые экспериментальные, доклинические испытания и используется в клинической практике. Мембраны «Пародонкол» с успехом применяются для устранения

челюсти и твердого неба (Л.В. Агеева и др., 2002). В механизме действия Пародонкола важное значение имеет разобщение регенерирующей кости от мягких тканей. Продолжительность такого разобщения составляет около 2-х месяцев. Кроме того, содержащийся в мембране коллаген и гранулированный гидроксиапатит способствует регенерации (А.И. Воложин и др., 1998; М.Ш. Мустафаев и др., 1998; С.Г. Курдюмов и др., 2000; ^эк^Ып et а1., 2000; Н.А. Юлова, 2002), но для этого процесса необходимы собственные морфогенетические протеины. Введение в состав мембраны чистых морфогенетических белков затруднительно, т.к. в нашей стране они не производятся, а зарубежные препараты имеют очень высокую стоимость. Известно, что морфогенетические белки содержатся в необходимом количестве в деминерализованной костной ткани (ДКТ), она применяется в составе комбинированных трансплантатов и для заполнения костных дефектов после хирургических вмешательств и травм костей скелета.

Однако технология введения ДКТ в мембрану Пародонкол не разработана, не изучена ее эффективность в качестве средства для улучшения результатов хирургического лечения врожденных расщелин неба, что является актуальной проблемой стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и патофизиологии заболеваний зубочелюстной системы.

Цель работы: изучить в эксперименте и применить в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии усовершенствованную биорегенерирующую мембрану, содержащую ДКТ, для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ тканевой и клеточной реорганизации небных отростков в ходе их развития на стадиях формирования в эмбриональном периоде у человека.

2. Изучить динамику срастания небных отростков и их пространственное взаимоотношение с органами полости рта.

3. Экспериментально оценить эффективность применения модифицированной путем введения ДКТ биорегенерирующей мембраны Пародонкол.

4. Применить модифицированную путем введения ДКТ в мембрану Пародонкол в клинике при хирургическом лечении расщелин твердого неба у детей.

5. Сравнить результаты применения обычной и модифицированной мембраны Пародонкол в клинической практике при хирургическом устранении врожденных дефектов твердого неба.

Научная новизна. В работе впервые изучены некоторые механизмы, лежащие в основе нарушения формирования и срастания небных отростков, уточнен критический период в эмбриогенезе человека, при котором особенно высок риск возникновения расщелины твердого неба. Впервые получены данные по динамике образования костной ткани в области хирургического дефекта в модельном эксперименте на кроликах с использованием ДКТ - содержащей мембраны Пародонкол, обладающей повышенными остеогенными свойствами. Новыми являются данные об улучшении формирования костной ткани в области дефекта твердого неба у детей с врожденной расщелиной.

Практическая значимость. Выяснение общих закономерностей структурной реорганизации тканевых систем позволило определить критические периоды в формировании твердого неба у человека в эмбриональном периоде. Это послужило основанием для выявления периода с более высокой вероятностью образования врожденных расщелин твердого неба. В клинику хирургической стоматологии предложены остеорегенеративные мембраны, содержащие деминерализованную костную ткань человека. Основываясь на данных о механизмах нарушения формирования небных отростков в эмбриогенезе, на результатах экспериментальных и клинических наблюдений с использованием остеорегенеративных мембран содержащих ДКТ человека, обоснован метод ускорения реабилитации детей после хирургического устранения дефектов твердого неба.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточной активности мезенхимных клеток в определенных участках верхней челюсти, определяющих закладку и сближение небных отростков в эмбриогенезе человека, принадлежит важная роль в механизме формирования врожденной расщелины твердого неба. Эти данные являются обоснованием целесообразности повышения остеорепаративных свойств материалов,

используемых при хирургическом устранении врожденных дефектов твердого неба.

2. Применение мембраны Пародонкол по данным эхографического и патоморфологического исследования способствует заживлению искусственного дефекта в верхней челюсти кроликов. Эффективность действия Пародонкола увеличивается при введении в ее состав ДКТ на фоне ИДС, резко снижающего репаративный потенциал кости.

3. Применение мембраны Пародонкол, содержащей ДКТ, при хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной неба способствует более полному восстановлению анатомических структур твердого неба с построением репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы комплексного лечения детей и подростков с врожденной расщелиной неба с применением мембраны Пародонкол содержащей ДКТ используется в клинике хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также в учебном процессе и научной работе кафедры патологического физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ. Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

- на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии», Москва, 9-12 февраля, 1999;

- на конференции «Врожденная патология головы, лица и шеи у детей:

актуальные комплексного лечения», МГМСУ, Москва, 5-6 декабря 2002 г.; на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица, Москва, 2002;

- на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии ФПДО, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ и кафедры стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета 28 мая 2004 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, Результатов собственных исследований, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на 131 странице, содержит 7 таблиц, 43 рисунка. Библиографический указатель включает 234 названий, из них 83 отечественных и 151 зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы и методы исследования Исследование эмбрионального материала

Материалом для исследования служили зародыши человека длиной 18-40 мм, что соответствует возрасту 6-10 недель. Эмбриональный материал любезно представлен профессором В.В. Гемоновым, которому мы приносим искреннюю благодарность за помощь в работе. Зародыши брались после медицинского аборта, фиксировались в 10% нейтральном формалине и после общепринятой обработки, подвергались гистологическому исследованию. Срезы толщиной 7-9 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и изучались под световым микроскопом.

Материалы и методы экспериментального исследования Одним из наиболее эффективных и доступных методов повышения остеоиндуктивных свойств мембраны Пародонкол может явиться введение в ее состав морфогенетических белков, которые содержатся в составе деминерализованной кости. Поэтому задачей экспериментальной части работы явилось изучение возможности повышения остеогенетических свойств мембраны Пародонкол при костной пластике. С этой целью использовалось экспериментальное моделирование расщелины, используемое в других работах (Н.А. Юлова, 1998, Кефах, 1999 и др.). У 36 кроликов породы Шиншилла оперативным путем под гексеналовым наркозом (1 мл 10 % раствора на 1 кг веса внутрибрюшинно) создавался сквозной дефект верхней челюсти между резцом и молярами. Заживление без применения мембраны - контрольная группа. Дефект закрывался мембранами "Пародонкол": тонкой (толщина

1-1,5 мм - 2-я группа), толстой мембраной (толщина 4-5 мм - 3 -я группа).

В 4-й группе в состав толстой мембраны введена деминерализованная кость человека, ДКТ) в количестве 20 % от массы губчатой (активной) части мембраны. В работе использована ДКТ человека, приготовленная в лаборатории Самарского государственного медицинского университета, материал разрешен для медицинского применения. ДКТ введена в состав мембраны в виде отдельных включений, они выглядят на мембране как крошки или гранулы, более или менее равномерно распределенные по поверхности в толще губчатого слоя мембраны. У кроликов 5-й группы воспроизводилось иммунодефицитное состояние стандартным методом путем введения иммунодепрессорного препарата циклофосфана. В 6-й серии толстая мембрана, содержащая ДКТ, как и в 4-й группе использована для животных, у которых было воспроизведено иммунодефицитное состояние, аналогично 5-й группе. Мембраны фиксировались к кости только мягкими тканями.

Животные (по 2 в каждой группе) были подвергнуты эвтаназии введением воздуха в вену уха под наркозом. Сроки исследования после операции: 30, 60 и 90 суток. Оперированные фрагменты челюсти выделены, фиксированы в 10 % нейтральном формалине и после общепринятой обработки изучены патоморфологически. Срезы, толщиной 7-8 мкм окрашивались гематоксилин -эозином и рассматривались в световом микроскопе. До проведения патоморфологического исследования челюсти кроликов подвергали ультразвуковому сканированию. Этот метод основан на звуковом отражении волны от объекта. Из-за неоднородной плотности тканей метод позволяет дифференцировать мягкие, хрящевые и костные ткани. В работе использован аппарат "Acuson - Segшa-512" с линейными датчиками 5d8 8dl3 Мгц в В - режиме и с применением цветного допплеровского сканирования. Результаты регистрировались на допплерограммах. Исследование проведено на приборе, установленном в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Материалы и методы клинического исследования

Под нашим наблюдением в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КБГУ находилось 36 больных с различными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и

мягкого нёба в возрасте от 2 до 12 лет, которым была проведена операция -ураностафилопластика по методике изложенной в 4-й главе с применением в 20 случаях обычной биорегенерирующей мембраны "Пародонкол" и в 16 случаях - модифицированной мембраны, содержащей ДМК.

Все больные в каждой группе были распределены по возрасту, виду расщелины, что представлено в табл. 1,2..

Таблица 1

Распределение больных, оперированных с применением обычной мембраны "Пародонкол"

Возраст в годах Эдносторонняя полная В.Р.Г.АО.Н. Двусторонняя полная В.Р.Г.АО.Н Изолированная врождённая расщелина мягкого и твёрдого нёба (В.Р.М. и Т. Н.)

2 1

3 4 2 2

4

5

6 2 2 3

7

8

9

10 1

11

12 1 2

Всего 8 4 8

Таблица 2

Распределение больных, оперированных с применением мембраны "Пародонкол", содержащей ДКТ

Возраст в годах Односторонняя полная В.Р.Г.АО.Н. Двусторонняя полная В .Р.Г.АО .Н Изолированная врождённая расщелина мягкого и твёрдого нёба (В.Р.М. и Т. Н.)

2

3 3

4 2

5 1 2

6 2 1 3

7 1

8

9

10 1

11

12

Всего 7 3 6

Как видно из таблиц большинство больных прооперированно в возрасте от 3 до 7 лет; пятерым операцию проводили в возрасте от 10 до 12 лет, что связано с социальными причинами (это дети из Чеченской республики и Ингушетии). Больным с односторонней и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба ранее, в возрасте от 6 месяцев до 1 года, была произведена хейлоринопластика.

Все больные до операции обследовались по следующей схеме:

1. Стандартные общеклинические методы исследования;

2. Специальные методы исследования:

A. Компьютерная томография;

B. Ультразвуковое исследование;

C. Антропометрический метод (определение размеров расщелины по линии "А" и в области третьих верхних молочных зубов - индекс расщелины; длины нёба; расстояния от резцового отверстия до язычка и задней стенки глотки, по разнице этих двух расстояний определялась необходимая степень ретротранспозиции нёба в абсолютных цифрах).

Данные антропометрических измерений расщелин у детей у детей с односторонней расщелиной В.Р.Г.А.О.Н.

Таблица 3

Возраст в годах Величина расщелины на уровне 53|63 Величина расщелины по заднему краю костной расщелины

3 4,6±0.72 9.11+0.97

4 4,83±0.64 9.16+1.08

5 2,55+0.9 10.8+0.8

6 2,63±0.093 12.63±0.66

12 2,9+0.5 14.522±0.4

Данные измерения показывают, что с возрастом расстояние по заднему краю костной расщелины увеличивается, а на уровне 53|63: уменьшается, по-видимому, под действием функциональной нагрузки.

Данные антропометрических измерений расщелин у детей с расщелиной мягкого и твердого неба (табл.4 и 5).

Таблица 4

Возраст в годах Величина расщелины на уровне 53|63 Величина расщелины по заднему краю костной расщелины

4 4,1±0.3 12.5±0.55

5 4,0±0.6 12.6±0.5

6 3,9±0.5 11.7±0.6

10 4,9 13.05

12 6.0 13.13

Данные антропометрических измерений расщелин у детей с двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба

Таблица 5

Возраст в годах Величина расщелины на уровне 53|63 Величина расщелины по заднему краю костной расщелины

6 4,2±0.33 13.5±0.66

Изучение расщелины во время операции

Во время операции с помощью штангельциркуля и линейки уточнялись размеры костной расщелины, определённые до операции с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования; по форме и размерам расщелины соответственно моделировалась и мембрана.

Оценка результатов лечения

Обследование больных с целью контроля результатов лечения осуществляли по схеме: на 10-е сутки после операции (после снятия швов); через 30, 60 и 360 суток. Результаты лечения оценивали на основании клинических данных: форма, длина, подвижность сформированного нёба, наличие остаточных дефектов. Анализ томографического исследования осуществляли для оценки степени регенерации костного дефекта твердого нёба. При ультразвуковом исследовании послеоперационных больных анализировали изменения размеров костной расщелины и эволюцию его эхогенности. Анализировали также состояние мягких тканей в зоне хирургического вмешательства.

Основные результаты исследования

В результате исследования эмбрионального материала было установлено, что начало формирования закладок, участвующих в образовании неба, происходит у человека в конце 6-й, начале 7-й недели эмбриональной жизни. Этому предшествует комплекс пространственных перемещений, связанных с образованием челюстного аппарата. В это время у зародыша представлена так называемая первичная ротовая полость, не имеющая разделения на собственно полость рта и полость носа. К 6-й неделе завершается процесс срастания основных бугорков и отростков 1-й жаберной духи, участвующих в формировании верхней и нижней челюстей. Собственно процесс образования неба начинается с появления на внутренней ротовой поверхности верхнечелюстных отростков выростов, имеющих вид пластинок. Вначале в месте формирования выростов образуется сгущение мезенхимных клеток. В это время происходит своеобразная перегруппировка этих клеток, в результате чего они располагаются таким образом, что их длинные оси совпадают с направлением роста выступов. В дальнейшем положение небных отростков закономерно меняется, что тесно связано с быстрым ростом нижней челюсти, происходящим в это время. Результатом этого является значительное увеличение ее размеров, как в длину, так и в ширину. В этот период в составе небных отростков происходит увеличение клеточных элементов.

При этом распределение клеток становится неравномерным в разных участках небных отростков. Более интенсивный прирост клеток наблюдался в латеральных

(ротовых) отделах небных отростков. Последующие преобразования заключаются в сближении небных отростков и их срастании. Срастание начинается в конце 2-го месяца эмбриональной жизни и продолжается около 2 недель. Процесс сращения небных отростков идет спереди и распространяется кзади. Именно этот период, по-видимому, является критическим и тогда отсутствие достаточного остеогенетического потенциала не позволяет срастанию небных отростков. Небные отростки в этом случае не соприкасаются между собой и покрывающие их эпителиальные пласты не сливаются. Таким образом, формирование неба представляет собой сложный процесс серии последовательных пространственно-временных изменений. Это подчеркивает важность временного фактора. Нарушение интенсивности и последовательности этих событий, а также недостаточность факторов межклеточных взаимодействий является, по всей видимости, ключевым моментом возникновения дефекта твердого неба. Есть основания предполагать, что важным механизмом развития этой распространенной врожденной патологии является снижение выработки клетками, участвующими в морфогенезе челюсти, остеогенетических белков. Этим можно объяснить очень слабую интенсивность репаративной регенерации верхней челюсти после операции устранения дефекта. Поэтому и необходим интенсивный поиск средств и методов, стимулирующих построение костной ткани с целью разобщения полости рта и неба.

Результаты исследований эмбрионального материала, которые можно считать предварительными, послужили основанием для поиска путей повышения эффективности остеогенеза при операции по устранению расщелин твердого неба. Одним из методов для достижения этой цели является применение мембран для направленной регенерации костной ткани. Из используемых для этой цели мембран мы выбрали хорошо себя зарекомендовавший отечественный материал «Пародонкол». Мембрана Пародонкол, относящаяся к остеопластическим материалам, разработанным ЗАО "ПОЛИСТОМ", широко используется в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и, в том числе, для закрытия врожденного дефекта верхней челюсти у детей (Н.А. Юлова, В.В. Рогинский, 2000). В результате применения такой мембраны образуется костная ткань, которая создает надежный барьер между полостью носа и полостью рта. Недостатком мембраны является отсутствие в ней специфических факторов, которые

бы инициировали построение костной ткани, действуя на остеогенные клетки-предшественники. Поэтому дальнейшее совершенствование свойств мембраны может идти по пути придания ей способности инициировать образование костной ткани. Одним из доступных методов достижения этой задачи является введение в ее состав морфогенетических белков, которые содержатся, например, в составе деминерализованной кости. Необходимость повышения остеорегенеративной способности материалов, используемых для костной пластики, явилось основанием для планирования настоящей работы. Целью данного этапа работы было повышение эффективности действия мембраны Пародонкол при костной пластике, в частности, в комплексном хирургическим лечении расщелин твердого неба.

Первоначально до проведения клинических исследований эффективность модифицированной мембраны анализировалась в экспериментальном исследовании, результаты которого показали следующее.

В контрольной (1-й) группе животных на ЗО-е сутки после травмы в зоне дефекта отмечаются балочки новообразованной кости с характерной оксифильной окраской. Балочки, как правило, связаны с сохранившей по периферии дефекта костной тканью. Промежутки между балочками заполнены богатой клеточными элементами (фибробласты, макрофаги) соединительной ткани. Коллагеновые волокна характеризуются беспорядочным расположением. В центральной части дефекта новообразованных костных балочек не обнаруживается. Содержание кровеносных сосудов больше в тех участках, где идет активный процесс построения костной ткани, и он постепенно уменьшается по направлению к центру дефекта.

На 60-е сутки у животных этой группы содержание костных балочек в периферической части дефекта заметно увеличилось. Балочки соединены с сохранившейся костной тканью. Межбалочковые промежутки сокращаются. В некоторых участках костного регенерата отмечено начало перестройки новообразованной грубоволокнистой кости. Это связано с появлением здесь остеокластов, расположенных в костных лакунах. В то же время следует отметить, что площадь, занимаемая новообразованными костными балочками почти не увеличилась. Центральная часть дефекта и на этот срок заполнена волокнистой соединительной тканью.

На 90-е сутки у контрольных животных по периферии зона дефекта заполнена сложным по составу регенератом, представляющим довольно пеструю микроскопическую картину. В его состав входит костная ткань, как грубоволокнистая, так и пластинчатая. Периферическая часть заполнена новообразованной костной тканью. Объем пластинчатой кости заметно увеличился по сравнению с предыдущим сроком. Во 2-й группе (дефект кости + тонкая мембрана Пародонкол) через 30 дней после операции в области дефекта идет активный процесс остеогенеза. Новообразованные балочки грубоволокнистой кости, соединяясь между собой, образуют как бы сетевидную структуру, где промежутки между балочками заполнены своеобразной тканью богатой клеточными элементами и кровеносными сосудами. Основным отличием этой серии от предыдущей является то, что, помимо новообразованных костных балочек, связанных с фрагментами сохранившейся кости, здесь имеет место образование в центральной части дефекта свободно лежащих костных островков и балочек, окруженных остеобластами.

Через 60 дней после операции в зоне дефекта продолжается процесс активного остеогенеза. Балочки грубоволокнистой кости начинают консолидироваться в периферической части дефекта. Костные островки, возникшие в центральной части, в это время начинают соединяться между собой и с балочками периферического отдела костного дефекта. В 3-й серии (толстая мембрана Пародонкол) получено более интенсивное образование костной ткани, чем при применении тонкой мембраны, хотя общей ход построения костной ткани был сходным. Усиление остеогенеза при использовании толстой мембраны объясняется присутствием в ее губчатой части пористых гранул ГАП, инициирующих построение костной ткани.

Таким образом, у животных 2-й и особенно, 3-й серии мы отмечали перекрытие дефекта костной тканью, хотя во 2-й группе по сравнению с 3-й группой новообразованные балочки в центре дефекта тонкие и расположены более рыхло. Через 90 дней после операции область дефекта закрыта костным регенератом, который состоит из грубоволокнистой и пластинчатой кости, и в основном занимает периферические отделы дефекта. В центральной части дефекта еще продолжается активный процесс перестройки и замещения грубоволокнистой кости пластинчатой, но процесс еще не завершен. На поверхности костного регенерата отмечается формирование надкостницы с хорошо выраженным ростковым слоем.

В 4-й группе (Дефект кости + мембрана Пародонкол с ДКТ) через 30 дней после операции область дефекта заполнена регенератом преимущественно из грубоволокнистой костной ткани. Новообразованные костные балочки окружены многочисленными остеобластами, анастомозируют между собой и соединяются с фрагментами кости на периферии дефекта. Обращает внимание большое количество расположенных здесь кровеносных сосудов. Через 60 дней после операции дефект практически полностью перекрыт регенератом, состоящим из костной ткани. Балочки грубоволокнистой кости сближаются между собой. В промежутках между костными балочками помимо остеобластов выявляются многоядерные остеокласты, что связано с процессами перестройки регенерата и замещения грубоволокнистой кости пластинчатой. Центральная часть дефекта полностью заполнена анастомозирующими костными балочками, которые превосходят таковые у животных предыдущей серии по толщине и плотности расположения. На поверхности регенерата происходит формирование надкостницы. Через 90 дней после операции зона дефекта полностью закрыта новообразованной костью, представленной пластинчатыми структурами, которые имеют типичное строение и наличие остеонов.

Таким образом, использование мембраны Пародонкол способствует заживлению костной раны верхней челюсти кролика, о чем свидетельствует более раннее врастание в зону регенерата сосудов, строительство вокруг них костной ткани, а также замещение грубоволокнистой костной ткани пластинчатой с формированием полноценных гаверсовых структур. Однако даже к 90 суткам после операции полного замещения грубоволокнистой костной ткани более зрелой не происходит, сохраняется некоторое число фибробластов. Применение той же мембраны, но с включением в ее состав ДКТ принципиально не изменяет хода заживления костной раны, но темпы врастания сосудов, формирования грубоволокнистой кости и ее замещение зрелой костной тканью возрастают. В результате, под влиянием ДКТ к 90-м суткам происходит полное замещение дефекта зрелой пластиночной костной тканью.

В 5-й группе животных у которых было смоделировано иммунодефицитное состояние (НДС) репаративные процессы в зоне дефекта резко заторможены. Наряду с образованием костных балочек, в зоне дефекта в это время еще продолжаются деструктивные процессы. Они выражаются в резорбции участков травмированной

кости, а также гибели отдельных мелких фрагментов кости на ЗО-й день опыта. Через 60 и даже 90 суток после операции регенерация костной ткани в зоне дефекта явно задерживается по сравнению с соответствующим сроком у животных контрольной группы. К 90-м суткам опыта дефект более чем на одну треть не был заполнен костной тканью. Некоторые механизмы отрицательного влияния ИДС на регенерацию костной ткани обсуждалась в работе М.М. Мустафаева (2000). На фоне ИДС действие мембраны содержащей ДКТ было наиболее эффективным и репаративный процесс почти нормализовался. Особенно это относится к центральной зоне дефекта. Костный регенерат на 90-е сутки эксперимента заполняет дефект примерно на 2/3 (при ИДС без мембраны - не более чем на '/2). Основная часть регенерата все же представлена грубоволокнистой костной тканью.

При оценке механизма действия мембраны Пародонкол с включением в ее состав ДКТ следует разделить влияние этих компонентов. Действие самой мембраны заключается в осуществляемой ею защите кости от окружающих неминерализованных тканей, восстановление которых после оперативного вмешательства оказывает конкурирующий эффект по отношению к регенерирующей костной ткани. Кроме того, коллаген мембраны обладает адгезивным свойством по отношению к размножающимся и мигрирующим клеткам, а кристаллы Гидроксиапола имеют остеокондуктивное действие, способствующее росту и созреванию костных клеток на поверхности гранул и всей мембраны. В дополнение к этим свойствам введение в состав губчатой части мембраны ДКТ приводит к увеличению числа костных клеток - предшественников, вступающих в процесс деления, дифференцировки, секреции межклеточного вещества и его минерализации. В результате происходит сочетанный эффект, заключающийся в ускорении заживления костного дефекта. На основании экспериментального исследования было сделано заключение о том, что действие мембраны Пародонкол модифицированной введением ДКТ будет эффективным при хирургическом лечении расщелин твердого неба. Полученные данные послужили аргументом для применения мембраны Пародонкол с улучшенными остеорегенеративными свойствами при хирургическом лечении врожденных расщелин неба.

На клиническом, завершающем этапе работы в ходе хирургического вмешательства у детей и подростков выкраивали слизисто-надкостничный лоскут с помощью разрезов Эрста-Лангенбека-Львова; мобилизовали сосудисто-нервные

пучки из слизисто-надкостничных лоскутов на протяжении 2/3. Проводили тщательную мобилизацию лоскута, отделяли от костных краёв расщелины и заднего края горизонтальных пластинок нёбных костей волокон m. levator veli palatini, т. palatopharyngeus. Затем снимали с крючка медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости m. tensor veli palatini и перемещали эту мышцу к средней линии. Проводили широкую мобилизацию мышц расщелины от ротовой и носовой слизистой с последующим перемещением их кзади и переориентацией в правильное горизонтальное положение.

Включение в уранопластику приведённой выше тщательной отслойки и мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов носовой поверхности нёбных лоскутов, вплоть до боковой поверхности полости носа с последующим ушиванием позволяет предотвратить грубое рубцевание слизистой носовой поверхности слизисто-надкостничных лоскутов и создаёт ложе для мембраны Пародонкол. После ушивания слизисто-надкостничных лоскутов носовой поверхности нёбных отростков мембрана формируется по форме костной расщелины и укладывается в пространство между слизисто-надкостничными лоскутами носовой поверхности и собственно нёбными отростками так, чтобы активная поверхность мембраны, содержащая гранулы гидроксиапатита и ДКТ, была обращена в полость рта и занимала пространство непосредственно между нёбными отростками. Участок мембраны, содержащий ГАП-гранулы, должен контактировать с костными краями расщелины. Для разобщения костной расщелины от слизисто-надкостничных лоскутов ротовой поверхности нёбных отростков с оральной стороны на костный дефект накладывали вторую мембрану аналогично первой, заполняя пространство между костным дефектом и слизисто-надкостничными лоскутами ротовой поверхности. Освежение краёв костной расщелины проводили путём нанесения насечек по костным краям расщелины острым скальпелем. Таким образом, мембрана разобщаела костный дефект от мягких тканей с обеих сторон, а активная поверхность мембран создаёт пространство для регенерации костной ткани нёбных отростков, а также "депо" гранул гидроксиапатита и ДКТ.

Применение биорегенерирующей мембраны "Пародонкол" при хирургическом лечении расщелины неба, которое проводилось с объективным контролем посредством

компьютерной рентгенографии и эхографии, показало эффективность данной методики

Приведем краткую выписку из истории болезни пациента, которому проводилась ураностафилопластика с применением биорегенерирующей мембраны "Пародонкол" содержащей ДКТ.

В клинику кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КБГУ поступил пациент В, 5 лет с диагнозом: "Врожденная полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба". В клинике ребенок обследован: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, анализы крови на ВИЧ, ЫБ8, рентгенограмма грудной клетки, кардиограмма и др. По данным компьютерной рентгенографии изучали длину и ширину расщелины по линии "А" а также в области верхушки и в области проекции 53 и 63. Антропометрическими методами определяли размеры по линии "А" и в области третьих молочных зубов (53, 63) - индекс расщелины; длины неба; расстояние от резцового отверстия до язычка и задней стенки глотки. Данные антропометрических исследований сравнивали с данными размерами, полученными при расчетах на компьютерной рентгенограмме. Оперативное вмешательство проводили как сказано выше. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную и антигистаминную терапию. На 9-е сутки пациенту снимали защитную пластинку и на 10-е сутки частично снимали швы на твердом небе и проводили первичную оценку раннего исхода операции. При этом у пациента отмечалось хорошее состояние швов, остаточных дефектов не выявлено. После эпителизации слизистой, на 14-е сутки после операции произвели наслоение термопластической массы на защитную пластинку с целью формирования купола твердого неба. На 15-е сутки проводили занятие пациента с логопедом. По результатам объективного исследования мягкое небо подвижное, достаточной длины, глоточное кольцо сужено.

На 30, 60-е сутки после операции при ультразвуковом исследовании отмечалось резкое сужение эхогенной зоны в области проекции расщелины, что свидетельствовало о построении регенерата напоминающего молодую ткань хряща. На эхограмме через один год после уранопластики отмечалось построение регенерата на всем протяжении за исключением небольшого участка во

фронтальном отделе и в области проекции 55,65 в виде двух относительно средней линии небного шва симметрично расположенных полуовальных островков размерами 0,8 на 0,5 см.

На 60-е сутки проводили компьютерную рентгенографию, в том числе с построением трехмерного изображения. На компьютерных рентгенограммах отчетливо наблюдается построение репаративного регенерата в области дефектов небных пластинок с неравномерной степенью оссификации.. Через один год после уранопластики на компьютерных рентгенограммах отчетливо наблюдается построение непрерывного репаративного регенерата небных пластинок на всем протяжении. Особенно отчетливо было видно построение костной непрерывной структуры на уровне 53,54,63,64 и в дистальном отделе на уровне проекции 16, 26 и до линии "А". Однако в области проекции 12,22 визуализируется костный дефект шириной 4,1мм по сравнению с 12,1 мм до операции. В области проекции 55,65, наблюдается дефект небной пластинки в виде двух полуовалов длиной 8,0 мм и шириной 5,0мм каждый по сравнению с 14,4 мм до операции с четким костным мостиком по центру.

При применении модифицированных биорегенерирующих мембран в сочетании с ДКТ при ураностафилопластике наблюдалось построение репаративного регенерата на всем протяжении расщелины. Это установлено после операции методом компьютерной рентгенографии и эхографии.

У всех 16 пациентов заживление происходило первичным натяжением. Ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений не наблюдалось. По данным компьютерной рентгенографии и эхографии у всех пациентов наблюдалась регенерация небных пластинок с незначительными остаточными дефектами в некоторых участках и хороший функциональный результат. Срок наблюдения 2,5 года. У группы пациентов, которым при ураностафилопластике использовали биорегенерирующую мембрану "Пародонкол" без ДКТ, регенерация костной ткани протекала более медленно по сравнению с применением модифицированной мембраны. На 60-е сутки после операции на компьютерной рентгенограмме и эхограмме у 50 % пациентов наблюдался остаточный щелевидный дефект на всем протяжении расщелины, который прослеживался и через 1 год после хирургического лечения. У пациентов, которым при ураностафилопластике

использовали биорегенирирущую мембрану с ДКТ, на компьютерных рентгенограммах и эхограммах наряду с щелевидными дефектами наблюдались островки непрерывности костных структур небных пластинок протяженностью до 1-го см.

Наши данные показали, что использование при ураностафилопластике биорегенерирующей мембраны "Пародонкол" с ДКТ, как и без нее дает положительный эффект, выражающийся в образовании репаративного регенерата по краям расщелины. Но без ДКТ регенерация костной ткани протекает медленее и в меньшем объеме, а в сочетании с ДКТ наблюдается построение репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.

ВЫВОДЫ

1. Развитие твердого неба в эмбриогенезе человека представляет собой сложный процесс, состоящий из серии последовательных пространственно-временных тканевых изменений. При этом каждый последующий этап взаимодействия тканевых структур начинается только после завершения предыдущего, что подчеркивает важность временного фактора.

2. В механизме формирования врожденной расщелины твердого неба, по данным морфологического исследования эмбрионального материала, важная роль, по-видимому, принадлежит недостаточной активности мезенхимных клеток в строго определенных участках, определяющих закладку и сближение небных отростков.

3. По данным эхо графического исследования применение мембраны Пародонкол способствует заживлению искусственного дефекта в верхней челюсти кроликов, одновременно с формированием и созреванием надкостницы. Эффективность действия мембраны Пародонкол увеличивается при введении в ее состав ДКТ и использовании на фоне иммунодефицитного состояния, резко снижающего репаративный потенциал кости.

4. Использование мембраны Пародонкол способствует, по результатам гистологического исследования, заживлению костной раны верхней

челюсти кролика, о чем свидетельствует более раннее врастание в зону регенерации сосудов, строительство вокруг них костной ткани, а также ускоренное замещение грубоволокнистой костной ткани пластинчатой с формированием полноценных гаверсовых структур.

5. Применение мембраны Пародонкол с включением в ее состав ДКТ принципиально не изменяет хода заживления костной раны, но темпы врастания сосудов, формирования грубоволокнистой кости и ее замещение зрелой костной тканью возрастают.

6. У животных с моделированным ИДС резко заторможены репаративные процессы в зоне дефекта верхней челюсти. В условиях ИДС действие мембраны с включенной в ее состав ДКТ было наиболее эффективным: репаративный процесс частично нормализуется, однако не достигает величины у интактных животных и при использовании ДКТ - содержащей мембраны Пародонкол.

7. Применение мембраны Пародонкол, содержащей ДКТ, при хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной неба способствует более полному восстановлению анатомических структур твердого неба с построением репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.

Практические рекомендации

С целью повышения эффективности хирургического лечения врожденной расщелины твердого неба у детей и подростков рекомендуется применение остеорегенеративной мембраны Пародонкол, выпускаемой ЗАО «ПОЛИСТОМ» с включением в ее состав ДКТ в количестве 20% от массы губчатой (активной) части мембраны. С этой целью в процессе уранопластики производится тщательная отслойка и мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов носовой поверхности нёбных лоскутов, вплоть до боковой поверхности полости носа с последующим ушиванием. Это позволяет предотвратить грубое рубцевание слизистой носовой поверхности слизисто-надкостничных лоскутов и создаёт ложе для Пародонкола. Мембрана укладывается в пространство между слизисто-надкостничными лоскутами носовой поверхности и собственно нёбными отростками так, чтобы губчатая часть мембраны была обращена в полость рта и занимала пространство

непосредственно между нёбными отростками. Участок мембраны, содержащий ГАП-гранулы и ДКТ, должен контактировать с костными краями расщелины. Для разобщения костной расщелины от слизисто-надкостничных лоскутов ротовой поверхности нёбных отростков с оральной стороны на костный дефект накладывается вторая мембрана аналогично первой, заполняя пространство между костным дефектом и слизисто-надкостничными лоскутами ротовой поверхности. Освежение краёв костной расщелины проводили путём нанесения насечек по костным краям расщелины острым скальпелем. Таким образом, мембрана разобщает костный дефект от мягких тканей с обеих сторон, а активная поверхность мембран создаёт пространство для регенерации костной ткани нёбных отростков.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. В.А. Виссарионов, М.Ш. Мустафаев, В.Р.Керимов. О возможности применения биорезорбирующихся мембран при хирургическом лечении врожденных расщелин неба. Вестник КБГУ. Серия Медицинская наука, 2002, Выпуск 4, С 45-49.

2. В.Р.Керимов, В.В.Гемонов. Влияние пространственно-временных факторов на процессы морфогенеза при развитии неба и эмбриогенезе человека. В сб.: Международная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы стоматологии» 9-12 февраля 1999 г. С.14-17.

3. В.Р.Керимов, В.В.Гемонов. Наиболее опасные периоды при развитии неба в эмбриогенезе человека. Материалы 1У Международного конгресса по иммунореабилитации. Испания, май, 1999. С 32..

4. В.Р.Керимов, Маг. Ш Мустафаев, А.И.Воложин. Экспериментальное обоснование применения остеорегенеративной мембраны «Пародонкол» содержащей деминерализованную кость при хирургическом лечении расщелин твердого и мягкого неба. Материалы Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица, Москва, 2002; С 83.

5. В.Р.Керимов, М.Ш.Мустафаев, В.В.Гемонов, А.И.Воложин. Экспериментальное обоснование применения остеопластической мембраны

Пародонкол, содержащей деминерализованную кость, для хирургического лечения расщелины твердого неба у детей. В кн.: Врожденная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные комплексного лечения, МГМСУ, Москва, 5-6 декабря 2002 г., С 129 -131.

3ак.382 Подп. к печати 25.10.2004 г. Печ.л.1 Тираж 100 экз. Бумага офсетн. Формат 60x84 1/16 Типография ВИУ

*2097§

Актуальность проблемы. Среди врожденных пороков развития челю-стно-лицевой области расщелина верхней губы и неба встречается в 38% случаев (И.В.Фоменко и др., 2001). Средний показатель этой патологии достигает 1,3 на 1000 детей, или 1 случай на 760 родившихся (А.Л.Касаткина, 2000). Количество детей с врожденными расщелинами твердого неба продолжает увеличиваться во многих странах, что связывают с экологическими проблемами, генетическими аномалиями и другими еще не вполне ясными причинами (Каспарова Н.Н., Лильин Е.Т., 1988; Губина Л.К., Красникова О.П., 2000). Не является исключением и такой регион страны как Кабардино-Балкария, в которой по данным Республиканской больницы, за последние годы также увеличилось число детей с врожденными расщелинами верхней челюсти.

В результате оперативного устранения расщелины не происходит формирования костной ткани, а в зоне дефекта между небными пластинками образуется грубая рубцовая соединительная ткань, которая иногда обусловливают деформации мягкого неба (Дмитриева B.C., Ландо Г.Л., 1968). Среди причин, препятствующих образованию костной ткани после оперативного вмешательства, выделяются в основном две: заполнение пространства между небными пластинами мягкими тканями, тормозящими костную регенерацию и отсутствие остеогенных факторов, представленными клетками - предшественниками и морфогенетическими белками.

Одним из важных научных направлений в этой проблеме является разработка барьерного материала, разобщающего полости носа и рта, тем самым способствуя созданию оптимальных условий для репаративного процесса в костной основе неба. Такой материал под названием Пародонкол создан на ЗАО "Полистом". Материал представляет собой мембрану из коллагена и гидроксиапатита, сделанную по специальной технологии и запатентованную в России. Пародонкол прошел необходимые экспериментальные, доклинические испытания и используется в клинической практике. Мембраны «Пародонкол» с успехом применяются для устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба (JI.B. Агеева и др., 2002).и В механизме действия Пародонкола важное значение принадлежит разобщению регенерирующей кости от мягких тканей. Продолжительность такого разобщения составляет около 2-х месяцев. Кроме того, содержащийся в мембране коллаген и гранулированный гидроксиапатит способствует регенерации (А.И. Воложин и др., 1998; М.Ш. Мустафаев и др., 1998; С.Г. Курдюмов и др., 2000; Volozhin et al., 2000;

Н.А. Юлова, 2002), но для этого процесса необходимы собственные морфо-генетические протеины. Введение в состав мембраны чистых морфогенети-ческих белков затруднительно, т.к. в нашей стране они не производятся, а зарубежные препараты имеют очень высокую стоимость. Известно, что морфо-генетические белки содержатся в необходимом количестве в деминерализованной костной ткани (ДКТ), она применяется в составе комбинированных трансплантатов и для заполнения костных дефектов после хирургических вмешательств и травм костей скелета.

Однако технология введения ДКТ в мембрану Пародонкол не разработана, не изучена ее эффективность в качестве средства для улучшения результатов хирургического лечения врожденных расщелин неба, что является актуальной проблемой стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и патофизиологии заболеваний зубочелюстной системы.

Цель работы: изучить в эксперименте и применить в практике хирургической стоматологии усовершенствованную биорегенерирующую мембрану, содержащую ДКТ, для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей.

Задачи исследовании:

1. Провести сравнительный анализ тканевой и клеточной реорганизации небных отростков в ходе их развития на стадиях формирования в эмбриональном периоде.

2. Изучить динамику срастания небных отростков и их пространственное взаимоотношение с органами полости рта.

3. Экспериментально оценить эффективность применения модифицированной путем введения ДКТ биорегенерирующей мембраны Пародонкол.

4. Применить модифицированную мембрану Пародонкол путем введения в ее состав ДКТ в клинике при хирургическом лечении расщелин твердого неба у детей.

5. Сравнить результаты применения обычной и модифицированной мембраны Пародонкол в клинической практике при хирургическом устранении врожденных дефектов твердого неба.

Научная новизна. В работе впервые изучены некоторые механизмы, лежащие в основе нарушения формирования и срастания небных отростков, уточнен критический период в эмбриогенезе человека, при котором особенно высок риск возникновения расщелины твердого неба. Впервые получены данные о динамике образования костной ткани в области хирургического дефекта в модельном эксперименте на кроликах с использованием ДКТ - содержащей мембраны Пародонкол, обладающей повышенными остеогенными свойствами. Новыми являются данные об улучшении формирования костной ткани в области дефекта твердого неба у детей с врожденной расщелиной.

Практическая значимость. Выяснение общих закономерностей структурной реорганизации тканевых систем позволило определить критические периоды в формировании неба у человека в эмбриональном периоде. Эти данные послужат основанием для выявления периода с более высокой вероятностью образования врожденных расщелин твердого неба. В клинику хирургической стоматологии предложены остеорегенеративные мембраны содержащие деминерализованную костную ткань человека. Основываясь на данных о механизмах нарушения формирования небных отростков в эмбриогенезе, на результатах экспериментальных и клинических наблюдений с и спользованием остеорегенеративных мембран содержащих ДКТ человека, обоснован метод их применения для ускорения реабилитации детей после хирургического устранения дефектов твердого неба.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточной активности мезенхимных клеток в определенных участках верхней челюсти, определяющих закладку и сближение небных отростков в эмбриогенезе человека, принадлежит важная роль в механизме формирования врожденной расщелины твердого неба. Эти данные являются обоснованием целесообразности повышения остеорепаративных свойств материалов, используемых при хирургическом устранении врожденных дефектов твердого неба.

2. Применение мембраны Пародонкол, по данным эхографического и пато-морфологического исследования, способствует заживлению искусственного дефекта в верхней челюсти кроликов. Эффективность действия Па-родонкола увеличивается при введении в ее состав ДКТ на фоне НДС, резко снижающего репаративный потенциал кости.

3. Применение мембраны Пародонкол, содержащей ДКТ, при хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной неба способствует более полному восстановлению анатомических структур твердого неба с построением репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы комплексного лечения детей и подростков с врожденной расщелиной неба с применением мембраны Пародонкол содержащей ДКТ используется в клинике хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также в учебном процессе и научной работе кафедры патологического физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

- на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии», Москва, 9-12 февраля, 1999;

- на конференции «Врожденная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные комплексного лечения», МГМСУ, Москва, 56 декабря 2002 г.;

- на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица, Москва, 2002;

- на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ и кафедры стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета 28 мая 2004 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на . страницах, содержит 7 таблиц, 42 рисунка. Библиографический указатель включает . названий, из них . отечественных и . зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Развитие твердого неба в эмбриогенезе человека представляет собой сложный процесс, состоящий из серии последовательных пространственно-временных тканевых изменений. При этом каждый последующий этап взаимодействия тканевых структур начинается только после завершения предыдущего, что подчеркивает важность временного фактора.

2. В механизме формирования врожденной расщелины твердого неба, по данным морфологического исследования эмбрионального материала, важная роль, по-видимому, принадлежит недостаточной активности мезенхимных клеток в строго определенных участках, определяющих закладку и сближение небных отростков.

3. По данным эхографнческого исследования применение мембраны Пародонкол способствует заживлению искусственного дефекта в верхней челюсти кроликов, одновременно с формированием и созреванием надкостницы. Эффективность действия мембраны Пародонкол увеличивается при введении в ее состав ДКТ и использовании на фоне им-мунодефицитного состояния, резко снижающего репаративный потенциал кости.

4. Использование мембраны Пародонкол способствует, по результатам гистологического исследования, заживлению костной раны верхней челюсти кролика, о чем свидетельствует более раннее врастание в зону регенерации сосудов, строительство вокруг них костной ткани, а также ускоренное замещение грубоволокнистой костной ткани пластинчатой с формированием полноценных гаверсовых структур.

5. Применение мембраны Пародонкол с включением в ее состав ДКТ принципиально не изменяет хода заживления костной раны, но темпы врастания сосудов, формирования грубоволокнистой кости и ее замещение зрелой костной тканью возрастают.

6. У животных с моделированным иммунодефицитным состоянием резко заторможены репаративные процессы в зоне дефекта верхней челюсти. В условиях ИДС действие мембраны с включенной в ее состав ДКТ было наиболее эффективным: репаративный процесс частично нормализуется, однако не достигает величины у интактных животных и при использовании ДКТ - содержащей мембраны Пародонкол.

7. Применение мембраны Пародонкол, содержащей ДКТ, при хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной неба способствует более полному восстановлению анатомических структур твердого неба с построением репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.

Практические рекомендации

С целью повышения эффективности хирургического лечения врожденной расщелины твердого неба у детей и подростков рекомендуется применение остеорегенеративной мембраны Пародонкол, выпускаемой ЗАО «ПО-ЛИСТОМ» с включением в ее состав ДКТ в количестве 20% от массы губчатой (активной) части мембраны. С этой целью в процессе уранопластики производится тщательная отслойка и мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов носовой поверхности нёбных лоскутов, вплоть до боковой поверхности полости носа с последующим ушиванием. Это позволяет предотвратить грубое рубцевание слизистой носовой поверхности слизисто-надкостничных лоскутов и создаёт ложе для Пародонкола. Мембрана укладывается в пространство между слизисто-надкостничными лоскутами носовой поверхности и собственно нёбными отростками так, чтобы губчатая часть мембраны была обращена в полость рта и занимала пространство непосредственно между нёбными отростками. Участок мембраны, содержащий ГАП-гранулы и ДКТ, должен контактировать с костными краями расщелины. Для разобщения костной расщелины от слизисто-надкостничных лоскутов ротовой поверхности нёбных отростков с оральной стороны на костный дефект накладывается вторая мембрана аналогично первой, заполняя пространство между костным дефектом и слизисто-надкостничными лоскутами ротовой поверхности. Освежение краёв костной расщелины проводится путём нанесения насечек по костным краям расщелины острым скальпелем. Таким образом, мембрана разобщает костный дефект от мягких тканей с обеих сторон, а активная поверхность мембран создаёт пространство для регенерации костной ткани нёбных отростков.