Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение остеогенных биорезорбируемых мембран в комплексном хирургическом лечении больных с одонтогенным перфоративным гайморитом (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи УДК: 616.216.1-002-089.001.8

РГБ ОД

СТЕПАНЯН 1 5 «ЮЛ 2002

ЛОРИК ГАГИКОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ОСТЕОГЕННЫХ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ МЕМБРАН В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМ ПЕРФОРАТИВНЫМ ГАЙМОРИТОМ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель ;

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Осипян Э.М.

Положим А.11.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Панин М.Г. Ушаков Р.В.

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «¿5» ^о^_2002г. часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ Адрес: 103066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан « »_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Шарагин Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСГИКАРАБОТЫ Актуальность. Перфоративный одонтогенный гайморит занимает существенное место в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Его частота, по данным различных авторов, составляет от 40 до 77% всех воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения и стабильно держится на этой цифре, несмотря на внедрение новых методов лечения (Б.М. Гольдшлаг, В.В.Розе, 1984; И.М.Илуца, 1988; Ю.И. Вернадский, 1998; Т.С.Мухаметзянова, 1989; P.M. Муратов, 1991; А.И. Богатев, 1992; Э.М.Осипян, 1996,1998).

В последние годы появились сообщения о применении для пластического закрытия одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи имнлантатов и аллотрансплантатов - титановых и золотых пластин, пластмассы, биоке-рамических материалов (гидроксиапатита и др.), консервированной аллокости, микрофибриллярного коллагена, твердой мозговой оболочки, амниотической оболочки, жировой ткани, применение которых, по целому ряду причин, не всегда приводит к положительному исходу лечения (В.В. Паникаровский с соавт.,1983; Ю.И. Вернадский, 1988; C.B. Чуйкин, 1994; В.С.Агапов и соавт., 2001; А.Ю.Дробышев и соавт., 2001; А.И.Воложин и соавт.,1998-2001).

Недостатком аутокости является ее быстрый лизис, травматичность при взятии. Аллогенные материалы часто могут вызвать осложнения в виде воспаления и отторжения. Поэтому в последние годы особенно интенсивно разрабатываются новые биопластические материалы, которые заменяют костную ткань, и, перестраиваясь, инициируют формирование собственной костнойткани. Ктаким материалам следует отнести биокомпозиты на основе Гидроксиапола иКолапола.

В нашей стране рядом фирм созданы такие материалы. Фирма «Полистом», используя современные технологии, разработала,

экспериментально апробировала и внедрила в клиническую практику рассасывающиеся мембраны под названием «Пародонкол». Основными их компонентами являются коллаген и синтетический гидроксиаппатит. Эти мембраны обладают хорошими остеогенными свойствами, что доказано в экспериментальных исследованиях и клинических испытаниях. Указанные мембраны в настоящее время используются при хирургическом лечении заболеваний пародонта, а так же для коррекции величины альвеолярного отростка. Однако в ряде случаев необходимо усиление остеогенных свойств этой мембраны. В частности, потребности в активации остеогенеза возникают в том случае, если в костной или в окружающих тканях имеется воспалительный процесс, который ингибирует остеогенный потенциал кости. Такая ситуация нередко происходит при одонтогенных перфоративных гайморитах. Одним из распространенных методов усиления построения костной ткани является введение в имплантат деминерализованной кости, которая содержит факторы роста. Поэтому одной из актуальных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является разработка биорезорбируемых мембран с усиленными остеогенными свойствами путем введения в ее состав деминерализованной кости, полученной по специальной технологии и разрешенной к применению. Усовершенствование свойств биорезорбируемых мембран требует проведения специальных исследований в два этапа: экспериментальный и клинический.

Цель исследования. В эксперименте на кроликах оценить эффективность применения мембран «Пародонкол» с усиленными остеогенными свойствами при воспроизведении метода направленной регенерации ткани, с последующим использованием этих мембран в комплексном хирургическом лечении больных с одонтогенным перфоративным гайморитом.

Задачи исследования.

1. Экспериментально изучить образование костной ткани при закрытии искусственно воспроизведенного (антроорального) дефекта верхней челюсти у кроликов с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол».

2. Исследовать динамику регенерации верхней челюсти у кролика после создания искусственного дефекта с использованием двух разновидностей мембран «Пародонкол» (обычная и с усиленными остеогенными свойствами) для направленной регенерации костной ткани.

3. Оценить эффективность применения мембраны «Пародонкол» с усиленными остеогенными свойствами при лечении одонтогенного перфоративного гайморита в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

4. Сформулировать показания к применению мембраны «Пародонкол» для устранения перфораций дна гайморовой пазухи.

Научная новизна. Впервые установлено, что заживление костной раны у кроликов при искусственно вызванном дефекте верхней челюсти усиливается при использовании биорезорбируемой остеорегенеративной мембраны «Пародонкол» с введенной в её состав деминерализованной костной тканью. Дефект в более ранние сроки заполняется превентивной костной тканью, которая быстрее, чем при использовании обычной мембраны, замещается зрелой пластинчатой костью. Новыми являются данные о том, что модифицированная мембрана в эксперименте способствует более раннему врастанию в зону регенерата сосудов, вокруг которых формируются гаверсовы каналы. Использование усовершенствованной мембраны «Пародонкола» для устранения перфорационного отверстия дна гайморовой пазухи уже через три месяца приводит к образованию костных трабекул в нижней трети костного дефекта, а спустя шесть месяцев на всем протяжении костного дефекта рентгенологически определяется формирующийся костный

регенерат.

Практическая значимость работы. Введение деминерализованной кости в состав мембраны «Пародонкол» усиливает её способность инициировать построение костной ткани в эксперименте. Для практического здравоохранения важными являются данные отделения челюстно-лицевой хирургии города Ставрополя за пять лет (с 1996 по 2000 г.) о высокой частоте (23,6%) возникновения одонтогенного перфоративного гайморита в структуре пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Установлено, что в первые сутки после операции закрытия перфорационного отверстия гайморовой пазухи с применением «Пародонкола» фрагмент перемещённого трапециевидного лоскута, непосредственно прилегающий к мембране, гиперемирован и отечен, но эти явления исчезают к концу 5-6-х суток. Использование «Пародонкола» для устранения перфорационного отверстия дна гайморовой пазухи, по данным рентгенографического исследования, ускоряет формирование костного регенерата. Преимущество использования этой мембраны в комплексном хирургическом лечении больных обусловлено отсутствием осложнений и рецидивов одонтогенного перфоративного гайморита, а также сокращением сроков лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С целью оптимизации репаративного процесса при искусственнс вызванном дефекте на верхней челюсти у кроликов целесообразнс использовать мембрану типа «Пародонкол». Закрытие дефекта верхней челюсти мембраной «Пародонкол» с введенной в её состаь деминерализованной кости в эксперименте способствует более раннем> врастанию в зону регенерата сосудов, вокруг которых формируются гаверсовы каналы.

2. Больные с одонтогенным перфоративным гайморитом в структуре пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой обласп-

составляют, поданным отделения челюстно-лицевой хирургии г. Ставрополя, 23,6%. Эти гаймориты возникают чаще после удаления 16 или 26-го зуба на верхней челюсти.

3. Применение мембраны «Пародонкол» в ходе оперативного устранения перфорационного отверстия дна гайморовой пазухи приводило к тому, что уже через три месяца после вмешательства вблизи мембраны образуются костные балочки. Спустя шесть месяцев после операции почти на всем протяжении бывшего дефекта рентгенологически выявляется костный регенерат.

4. Обязательным условием применения мембраны «Пародонкол» перед операцией является купирование воспалительных процессов в гайморовой пазухе и в области лунки удаленного зуба. Преимущество использования мембраны «Пародонкол» обусловлено отсутствием осложнений и рецидивов одонтогенного перфоративного гайморита, а также сокращением сроков лечения.

5. Применение биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» при хирург ическом лечении одонтогенного перфоративного гайморита приводит к активизации процесса регенерации костной ткани и предотвращает развитие одонтогенного гайморита в ранние сроки возникновения перфорации.

Внедрение результатов в практику. Метод комплексного хирургического лечения больных с применением биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» внедрен в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской клинической больницы г.Ставрополя, хирургического отделения базовой стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии и хирургического отделения стоматологической клиники «Лия» г. Черкесска.

Разработанный метод лечения больных с одонтогенным перфоративным гайморитом внедрен в учебный процесс кафедры

хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 21 ноября 2001 года на совместном заседании Ученого совета стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии и кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, кафедры оториноларингологии, патологической анатомии с курсом судебно-медицинской экспертизы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции оториноларингологов и стоматологов Карачаево-Черкессии, Архыз, 1999 г, на международном симпозиуме челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов Армении, Ереван, 18-20 мая, 2000 г., на международном симпозиуме «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2001 г., на VIII Всероссийской научно-практической конференции СТАР «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 24-26 апреля, 2002 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, Библиографический указатель содержит 289 наименований, из них 170 - отечественных и 119 -зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 микрофотографиями, 7 рентгенограммами, 2 фотографиями и 2 диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено 2 серии опытов на 20 кроликах Шиншилла массой около 3 кг. В первой серии изучалось влияние

остеопластического материала «Пародонкол» в виде тонкой пластины, во второй серии - в виде утолщенной пластины, на заживление искусственно вызванного дефекта верхней челюсти. Тонкая пластинка представляет собой двухслойную мембрану. Один, пассивный слой, состоит из тонкой (0,1 мм) медленно резорбируемой мембраны, что достигается путем специальной обработки коллагена. Второй, активный слой толщиной около 0,5 мм, состоит из коллагена с гидроксиаппатитом (фирменное название препарата -Гидроксиапол) фирмы Полистом (г.Москва). Толстая пластинка «Пародонкола» имеет такую же структуру. Отличие заключается в том, что активный слой состоит из рыхлой структуры коллагена, содержащего не только порошок, но и пористые гранулы Гидроксиапола, которые обладают остеостимулирующей активностью. Толщина этой мембраны 1-1,1 мм, т.е. более чем в два раза толще, чем тонкая. При этом различия мембран в толщине касалось только губчатого, т.е. активного слоя. В утолщенную мембрану была введена в виде порошка деминерализованная кость, которую любезно предоставила нам лаборатория биоконсервации Самарского государственного медицинского университета.

Экспериментальное воздействие заключается в следующем. Кроликов под комбинированным наркозом фиксировали за лапы спиной к операционному столу для лабораторных животных. Голову фиксировали за верхние резцы, проводили разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, отступив от резцов приблизительно на 0,5 см и до жевательной группы зубов не доходя 0,5 см.. С помощью распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и фиссурным бором по гребню альвеолярного отростка делали сквозной дефект прямоугольной формы, размером 1,5 х 1,0 см.

В первой серии дефект закрывали тонкой, во второй - толстой мембраной, поверх укладывали мягкие ткани и слизистую оболочку. Рана

наглухо зашивалась хромированным кетгутом.

Животные забивались в сроки 30, 70 и 100 дней после операции введением воздуха в ушную вену, верхние челюсти выделяли, фиксировали их в 10% нейтральном формалине, декальцинировали в растворе трилона Б и, после общепринятой обработки, заливали в целлоидин. Окраска -гематоксилин-эозин.

Клинический раздел работы основан на результатах комплексного хирургического лечения 46 больных с одонтогенным перфоративньш гайморитом, из которых 31 больной находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской клинической больницы г. Ставрополя, а 15 больных - на амбулаторном лечении в хирургическом отделении стоматологической клиники «Лия» г. Черкесска. Всего под нашим наблюдением находилось 46 больных в возрасте от 20 до 50 лет. Основная группа была разделена на две подгруппы. В первую вошло 15 больных, у которых сроки возникновения перфораций с момента удаления зуба не превышали трех суток, т.е. больные с острой перфорацией дна гайморовой пазухи через лунку 16 или 2 6-го зубов. Во вторую группу вошел 31 больной, у которых сроки образования перфораций составили пять и более суток с момента удаления тех же зубов. Контролем служили результаты лечения 50 больных, которым хирургическое лечение проводилось по традиционной методике (лоскутная операция) без применения биорезорбируемой мембраны «Пародонкол».

Все больные как в основной, так и в контрольной группах подвергались общепринятым методам клинического, лабораторного и рентгенологического исследованиям.

В подавляющем большинстве случаев для проведения в предоперационном периоде направленной антибактериальной терапии производились бактериологические исследования отделяемого из гайморовой

пазухи больных. Рентгенологические исследования больным осуществлялись в предоперационном и в послеоперационном периоде в сроки 1,3 и 6 месяцев на дентальной установке марки «5Д1» и панорамном томографе «С1ЪШЕХ».

Оперативное вмешательство в амбулаторных условиях заключалось в следующем. После предварительной антисептической обработки операционной области, инструментальной ревизии, а также фракционного диализа верхнечелюстной пазухи растворами антисептиков (0,05% хлоргексидин), производилась экскориация стенок перфорационного отверстия для образования кровяного сгустка. Выступающие и острые края лунки сглаживались костными кусачками. Биорезорбируемая мембрана «Пародонкол» укладывалась на лунку таким образом, чтобы активная поверхность мембраны была направлена в сторону перфорационного отверстия, заполненного кровяным сгустком. Края мембраны, как правило, вводились поднадкостнично как с небной, так и со щечной сторон. Выкроенный трапециевидный слизисто-надгастничный лоскут перемещался к небному краю лунки, укладывался над предварительно уложенной мембраной и фиксировался шелковыми узловатыми швами к частично мобилизованному слизисто-надкостничному лоскуту небного края лунки. Операция заканчивалась медикаментозной обработкой швов. По указанной методике прооперировано 15 больных.

Оперативное вмешательство в стационарных условиях заключалось в следующем. Под общим эндотрахеальным наркозом выкраивали трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти с обнажением передней поверхности верхней челюсти. С помощью бормашины производилась трепанация передней стенки верхней челюсти с последующей инструментальной и визуальной ревизией гайморовой пазухи. Воспалительно или полипозно измененная слизистая выстилка пазухи, а также инородные

тела (зуб, корень зуба, фрагмент корня, пломбировочный материал и т.д.) удалялись из пазухи ложкой Фолькмана. После соответствующего гемостаза и медикаментозной обработки верхнечелюстная пазуха рыхло заполнялась йодоформной турундой, конец которой выводился в нижний носовой ход. Выкроенный трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут горизонтально рассекался у его основания в пределах надкостницы и смещался к небному краю лунки, укладываясь на ранее уложенную мембрану «Пародонкол». активная поверхность которой направлена к костному дефекту, выполненному кровяным сгустком. Лоскут фиксировался узловатыми шелковыми швами к слизистой небного края лунки. По указанной методике прооперирован 31 больной.

Статистический материал основан на результатах ретроспективного анализа 1278 историй болезни больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, которые находились на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской клинической больницы г. Ставрополя за период с 1996 по 2001 г включительно. Результаты исследования обработаны статистически на IBM Pentium Ш-550 МГц, с использованием программы «Биостат».

Результаты исследования. Анализ результатов экспериментального исследования показал, что репаративный процесс осуществляется во всех случаях, как при использовании тонкой, так и утолщенной мембраны. Однакс использование утолщенной мембраны приводит к тому, что дефект начинает заполняться грубоволокнистой костной тканью в более ранние сроки, и онг быстрее замещается на пластинчатую костную ткань.

Характерно, что при использовании утолщенной мембраны с усиленными морфогенетическими свойствами происходит более раннее врастание сосудов в зону регенерата, а вокруг сосудов начинают строиться гаверсовы каналы, которые к 100-м суткам полностью заполняют зону дефекта

и эта костная ткань не отличается от контрольной (рис. 1,2).

Рис.1.100 дней после операции. Дефекткости заполнен тонкой мембраной.

Балочки новообразованной кости в периферической части дефекта.

Окр.: гематоксилин-эозин х 100

Результаты морфологического исследования при их сопоставлении с данными литературы показывают, что применение утолщенной мембраны, но без деминерализованной кости, приводит к более медленному заполнению дефекта костной тканью.

Результаты экспериментального исследования явились достаточным основанием для применения утолщенной мембраны с усиленными морфогенетическими свойствами в клинике челюстно-лицевой хирургии при закрытии дефекта, возникающего вследствие одонтогенного перфоративногс гайморита.

Рис.2.100 дней после операции. Дефект кости заполнен толстой мембраной. Костный регенерат перекрывает всю зону травмы. Регенерат представлен типичной пластиночной тканью.

Окр.: гематоксилин-эозин X 100

Традиционно для работ соответствующего хирургического стоматологического профиля нами проанализированы статистические данные полученные на основании ретроспективного анализа истории болезну больных, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии г.Ставрополя за пять лет (с 1996 по 2000 г.).

При этом было установлено, что больные с одонтогенным перфоративным гайморитом в структуре пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевого процесса составляют 23,6%. Эти цифры близки к тем, которые были опубликованы ранее, т.е. за последние годы существенного прогресса в уменьшении количества таких больных не отмечено. Установлено также, что в подавляющем большинстве случаев одонтогенные перфоративные гаймориты возникают после удаления 16 или 26-го зуба.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Всего под нашим наблюдением находилось 46 больных в возрасте от 20 до 50 лет. Основная группа была разделена на две подгруппы. В первую вошло 15 больных, у которых сроки возникновения перфораций с момента удаления зуба не превышали трех суток, т.е. больные с острой перфорацией дна гайморовой пазухи через лунку 16 или 26-го зубов.

Во вторую группу вошел 31 больной, у которых сроки образования перфораций составили пять и более суток с момента удаления тех же зубов.

Частота возникновения постэкстракционных перфораций по локализации в %

ЕЗ 14

□ 15 Щ16

□ 17 018 Щ 24

□ 25

□ 26 □ 27 028

Контролем служили результаты лечения 50 больных, которым по традиционной методике проводилось лоскутная операция без применения биорезорбируемой мембраны «Пародонкол».

В обеих группах, как в основной, так и в контрольной, хирургическое вмешательство заключалось в использовании трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, выкроенного из вестибулярного отдела альвеолярного отростка верхней челюсти на соответствующей стороне. В динамике после операции пациенты наблюдались клинически с использованием лабораторных и рентгенологических методов исследований. Выборочно проводили бактериологическое исследование отделяемого из перфорационного отверстия.

Использование биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» нами проведено у 15 пациентов под местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. В процессе операции для более свободного перемещения трапециевидного лоскута мы производили горизонтальное рассечение надкостницы у его основания в проекции переходной складки в соответствии с рекомендациями, которые имеются в литературе. Такое рассечение надкостницы снижает натяжение самого перемещаемого лоскута и предупреждает его частичное отторжение или некроз.

В ходе оперативного вмешательства мембрана «Пародонкол» укладывалась на лунку таким образом, чтобы активная поверхность мембраны была направлена в сторону перфорационного отверстия, заполненного кровяным сгустком. Края мембраны, как правило, вводились поднадкостнично как с небной, так и со щечной сторон. Выкроенный трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут перемещался к небному краю лунки, укладывался над предварительно уложенной мембраной, фиксировался шелковыми узловатыми швами к частично мобилизованному слизисто-надкостничному лоскуту небного края. Затем швы обрабатывались медикаментозно, в ходе

операции проводился тщательный гемостаз раны. В послеоперационном периоде в обязательном порядке проводилась противовоспалительная, противомикробная, десенсибилизирующая терапия, а также ежедневная антисептическая обработка послеоперационных швов.

Контроль за течением репаративного процесса в послеоперационном периоде осуществлялся рентгенологически с выполнением внутриротовых, а по показаниям - ортопантомограмм через один, три, шесть месяцев после оперативного вмешательства.

Нами отмечено, что в первые сутки после операции фрагмент перемещенного трапециевидного лоскута, который непосредственно прилегал к мембране, был несколько гиперемирован и слегка отечен. Возможно, что этот эффект обусловлен реакцией тканей на наличие мембраны, которая в первое время является инородным телом, а затем по мере набухания и интеграции с тканями перестаёт восприниматься как чужеродный материал. Отек при этом ликвидируется, а гиперемия исчезает к концу 5-6-х суток. Швы удалялись на 11-е сутки, послеоперационная рана заживала первичным натяжением.

Рис. 3. Ортопантомограмма б-й М. через три месяца после операции

На рентгенограммах уже через три месяца отмечался участок гомогенной тени с наличием нежных переплетающихся тяжей, заполняющих нижнюю треть костного дефекта вблизи мембраны. Это свидетельствует о том, что мембрана способствует активному новообразованию костной ткани. Интенсивность рентгенологической тени в верхних отделах альвеолярного отростка ближе к гайморовой пазухе была несколько слабее.

Спустя шесть месяцев с момента операции почти на всем протяжении бывшего костного дефекта рентгенологически определяется тень формирующегося костного регенерата с костными балочками.

Рис. 4. Ортопантомограмма б-й М. через шесть месяцев после операции

Нами показано, что из 15 больных лишь у двух наблюдалось осложнение в раннем послеоперационном периоде, которое выражалось в виде частичной несостоятельности послеоперационных швов и незначительного расхождения краев раны. Возможно, это обусловлено техническими погрешностями при установке мембраны в связи с освоением методики операции. Тем более, что это были самые первые пациенты, которых мы лечили с применением биорезорбируемой мембраны «Пародонкол». Эти осложнения существенно не повлияли на результаты операции, они были устранены своевременным наложением вторичных швов и проведением адекватных противовоспалительных мероприятий.

Следует еще раз подчеркнуть, и это показано результатами наших исследований, что применение мембраны «Пародонкол» с усиленными остеогенетическими свойствами высокоэффективно только в том случае, если была проведена адекватная противовоспалительная терапия.

В данном разделе необходимо также обсудить результаты лечения и клинического наблюдения во второй группе пациентов, у которых сроки с момента удаления зуба составили пять и более суток. У всех пациентов клинически определялись признаки обострившегося хронического гайморита. Предпринятые в районной поликлинике попытки хирургического устранения образовавшегося оронозального сообщения не дали желаемого результата. Восемь больных этой подгруппы в течение месяца и более за медицинской помощью не обращались. При поступлении в нашу клинику в предоперационный период пациентам обязательно проводились традиционные мероприятия по купированию воспалительных изменений, как в гайморовой пазухе, так и в области лунки удаленного зуба. Объем и характер, как предоперационной терапии, так и последующего оперативного вмешательства определялись на основании тщательных клинико-рентгенологических исследований.

Оперативное вмешательство проводили традиционно, с помощью бормашины трепанировали переднюю стенку верхней челюсти с последующей ревизией гайморовой пазухи. Содержимое пазухи, включающее патологи-ческую грануляционную ткань, инородные тела, зуб, корень зуба, фрагмент корня, пломбировочный материал удалялись ложкой Фолькмана. После соответствующего гемостаза и медикаментозной обработки верхнечелюстная пазуха рыхло заполнялась йодоформной турундой. Горизонтально рассекалась надкостница у основания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, который смещался к небному краю лунки

и укладывался на мембрану «Пародонкол» активной поверхностью к костному дефекту.

Послеоперационный период проводился как обычно с использованием противовоспалительной, противомикробной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии.

В результате клинико-статистических исследований нами было установлено преимущество использования мембраны в комплексном хирургическом лечении больных с одонтогенным перфоративным гайморитом. Так, в контрольной группе, где мембрана не применялась, трем из 50 больных была проведена повторная операция, а у двух больных этой группы положительные результаты лечения были достигнуты только после третьей операции.

В контрольной группе процент ранних послеоперационных осложнений составил 9,85%. В основной же группе из 46 проведенных операций ни в одном случае не было осложнений, которые бы требовали выполнения повторной операции. Средние сроки лечения больных с одонтогенным перфоративным гайморитом без использования мембраны до 1998 года составляли 22±2 суток, тогда как при использовании мембраны к 2000 году эта цифра снизилась до 16+2 суток, что подтверждает преимущество использования биорезорби-руемой мембраны «Пародонкол».

На основании проведенных исследований можно сделать следующее заключение. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с одонтогенным перфоративным гайморитом, как в условиях поликлиники, так и стационара показали эффективность использования биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» в комплексном хирургическом лечении этого заболевания. Данный метод активизирует процесс репарации костной ткани и создает возможность своевременного и состоятельного разобщения полости

рта и верхнечелюстной пазухи, что является мерой профилактики одонтогенного гайморита в ранние сроки возникновения перфорации. При этом также сокращаются сроки лечения больных.

Таким образом, экспериментальные и клинические исследования позволяют нам рекомендовать биорезорбируемую мембрану «Пародонкол» при лечении больных с одонтогенным перфоративным гайморитом.

ВЫВОДЫ

1. Репаративный процесс в костной ткани при искусственно вызванном дефекте на верхней челюсти у кроликов усиливается при использовании как тонкой, так и утолщенной мембраны «Пародонкол». Использование утолщенной мембраны по сравнению с тонкой, способствует более раннему заполнению дефекта грубоволокнистой костной тканью, которая быстрее замещается зрелой пластинчатой костью.

2. Закрытие дефекта верхней челюсти утолщенной мембраной с введенной в её состав деминерализованной костью в эксперименте ускоряет врастание сосудов в зону регенерата сосудов, вокруг которых формируются гаверсовы каналы, к 100-м суткам полностью заполняющие зону дефекта.

3. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии г. Ставрополя за пять лет (с 1996 по 2000 г.), больные с одонтогенным перфоративным гайморитом в структуре пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составили 23,6%. Эти цифры близки ктем, которые были получены в предыдущие годы. Одонтогенные перфоративные гаймориты возникают, как правило, после удаления 16 или 26-го зуба.

4. В клинике в первые сутки после операции закрытия перфорационного отверстия гайморовой пазухи с применением мембраны «Пародонкол», фрагмент перемещенного трапециевидного лоскута, непосредственно приле-

тающий к мембране, несколько гиперемирован и отечен. По мере интеграции мембраны с тканями отек и гиперемия исчезали к концу 5-6-х суток, швы удалялись на 11-е сутки, послеоперационная рана заживала первичным натяжением.

5. Использование мембраны «Пародонкол» для устранения перфорационного отверстия дна гайморовой пазухи, по данным рентгенографического исследования показало, что уже через три месяца вблизи мембраны отмечается образование участка нежной гомогенной тени в нижней трети костного дефекта, т.е. со стороны мембраны. Спустя шесть месяцев с момента операции почти на всем протяжении бывшего костного дефекта рентгенологически определяется тень формирующегося костного регенерата с костными балочками.

6. Клинико-статистические данные показали преимущество использования мембраны с усиленными остеогенетическими свойствами в комплексном хирургическом лечении больных с одонтогенным перфоративным гайморитом, что обусловлено практически отсутствием послеоперационных осложнений и рецидивов, а также сокращением сроков лечения.

7. Использование биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» в комплексном хирургическом лечении одонтогенного перфоративного гайморита приводит к активизации процесса регенерации костной ткани и создает возможность своевременного и состоятельного разобщения полости рта и верхнечелюстной пазухи, что является мерой профилактики одонтогенного гайморита в ранние сроки возникновения перфорации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается следующая методика применения мембраны «Пародонкол» дня закрытия перфорационного отверстия гайморовой пазухи.

После предварительной санации гайморовой пазухи мембрана «Пародонкол» укладывается активной поверхностью на края обнаженной лунки и укрывается трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным с вестибулярного отдела верхней челюсти, и фиксируется узловатыми швами.

2. Гиперемия и отечность фрагмента перемещенного трапециевидного лоскута, непосредственно прилегающего к мембране, в первые сутки после операции не является осложнением, эти явления исчезают по мере интеграции мембраны с тканями к концу 5-6-ых суток.

3. Рекомендации к использованию биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» в комплексном хирургическом лечении одонтогенного перфоративного гайморита основываются на том, что её применение активирует процесс регенерации костной ткани, создает возможность надежного разобщения полости рта и верхнечелюстной пазухи, что предотвращает развитие воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Г. Степанян, Л.М. Степанян, Э.М. Осипян. Частота и причины возникновения одонтогенных перфоративных гайморитов по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии г.Ставрополя // Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии: Сб. науч. тр.-Черкесск, 1999. - С. 230-233.

2. Л.Г. Степанян. Использование новых биопластических материалов в клинической стоматологии // Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии: Сб. науч. тр.- Черкесск, 1999. - С. 233235.

3. Э.М. Осипян, Л.Г. Степанян, Л.М. Степанян. Хирургическое лечение одонтогенных перфоративных гайморитов. Использование материала

«Пародонкол» при хирургическом лечении одонтогенного перфоративного гайморита// Сборник тезисов: Материалы междунар. конференции челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов Армении. - Ереван, 2000. - С. 20.

4. Л.Г. Степанян, Л.М. Степанян, А.И. Воложин, Э.М. Осипян. Использование биорезорбируемых коллагеновых гидроксиапол-содержащих мембран с усиленными остеогенными свойствами при закрытии искусственно воспроизведенного антроорального дефекта верхней челюсти в эксперименте //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. - М., 2001.-С. 460462.

5. Э.М. Осипян, Л.Г. Степанян Л.М. Степанян, Е.М. Шарипов. Использование биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» в комплексном хирургическом лечении одонтогенного перфоративного гайморита // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. тез. 8-й Всероссийской научно-практической конференции СТАР.-М., 2002.-С. 132.