Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментальная апробация и клиническое применение биорезорбируемых мембран в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета и при реконструктивных операциях

0 д На правах рукописи

~ 1 , . 1ГЗЗ УДК: 616.716.-001.5-089

МУСТАФАЕВ Магомет Шабазович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ МЕМБРАН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.21 — «Стоматология»

14.00.16 — «Патологическая физиология»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

М о о к в а —

1998

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологич^ ском институте и в Центральном научно-исследовательском инст! туте стоматологии МЗ РФ.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор В. М. БЕЗРУКОВ;

доктор медицинских наук, профессор А. И. ВОЛОЖИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. РОБУСТОВА;

доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профе< сор В. П. ИППОЛИТОВ;

доктор медицинских наук, профессор Г. В. ПОРЯДИМ

Ведущее учреждение — АО Стоматология

Защита состоится 1998 г. в часов н

заседании диссертационного Совета Д 084.08.02 в Московском м< дицинском стоматологическом институте (109021, Москва, ул. До; горуковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек Московского медицинского стоматологического института по адре су: 125206, Москва, ул. Вучстича, д. 10а.

Автореферат разослан 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. В. ШАРАГИН

Заказ 610 Поди, к печати 4.11.98 г. Тираж 100 П. л.

Типография ВИУ

Введение.

1 .Актуальность проблемы.

Переломы костей лицевого скелета и преимущественно нижней челюсти составляют около 4% от общего количества переломов костей скелета, причем их число имеет тенденцию к росту. Велико также число осложнений при переломах челюстей - они достигают 30-40% (А.Г.1Паргородский,1985; В.П.Зуев и др., 1992). В структуре повреждений все больше встречаются сочетанные, чаще всего черепно-мозговые травмы, что обусловлено дорожно-транспортными происшествиями, бытовыми повреждениями, участились также огнестрельные ранения, возросла роль криминального фактора и т.д. (Т.Т.Фаизов и др., 1998). Большое число сочетанных черепно-мозговых травм' встречается в гористых местностях и, в частности, в Кабардино-Балкарии, в которой, к тому же, недостаточное число специализированных медицинских учреждений, й они часто находятся на значительном удалении от места происшествия.

При травме костей лицевого скелета часто возникают осложнения, особенно при несвоевременно оказанной специализированной помощи. Причиной осложнений является массивное повреждение тканей, нарушение кровотока и гипоксия, токсемия, сдвиги иммунного гомеостаза и др.

Велика также частота осложнений при операциях на костях лицевого скелета при устранении врожденных и приобретенных деформаций (В.И.Гунько, 1986; В.М.Безруков, В И.Гунько, 1989; М.Г.Панин, 1994)

В большинстве исследований, посвященных разработке методов печения больных с переломами костей лицевого скелета предложены различные детоксикационные, иммуномодулирующие и другие мероприятия как общего, так и местного характера. Большое внимание уделяется методике оперативного вмешательства и физическим методам лечения и профилактики (В.С.Агапов и др., 1996; А.И.Воложин, 1996 и др.). Однако,

несмотря на все расширяющийся арсенал средств и методов лечения сочетанных переломов костей лицевого скелета, число неблагоприятных результатов лечения остается высоким, что требует, во-первых, углубленного изучения механизмов развития осложнений, и, во-вторых, разработки новых, более совершенных методов лечения и профилактики.

Одной из причин осложнений при травме костей лицевого скелета в значительной степени является неблагоприятное влияние на костную ткань окружающих поврежденных тканей, в которых образуются токсические вещества, продукты распада, медиаторы и др., в зависимости от характера травмы, ее объема и реактивности организма. Поврежденные ткани могут также попасть в линию перелома.

Поэтому одним из путей профилактики осложнений репаративного процесса в костной ткани является ограничение воздействия веществ и клеток, ингибирующих регенерацию, в область поврежденной кости из окружающих тканей путем создания барьеров, время рассасывания которых должно быть соизмеримо с временем заживления костной раны. Создание таких мембран, которые удовлетворяли ^бы требованиям практической челюстно-лицевой стоматологии, является актуальной проблемой хирургии. Поэтому первой целью нашей работы было экспериментальное обоснование возможности применения резорбирующихся остеогенных мембран на основе коллагена и гидроксиапатита для лечения переломов костей лицевого скелета.

Соответственно I цели были сформулированы следующие задачи:

1 - изучение токсичности коллагеновой гидроксиапатит-содержащей мембраны для направленной регенерации костной ткани и ее адгезивных свойств по отношению к микробам полости рта;

2 - морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти после оскольчатого перелома;

3 - морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти тосле оскольчатого перелома в сочетании с травмой мышц;

4 - морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти госле осложненной травмы под влиянием биорезорбируемой мембраны.

Достижение первой цели, т.е. экспериментальное апробирование мембран для направленной регенерации костной ткани после осложненной гравмы, определяет формулирование второй цели: оценку эффективности мембран для направленной регенерации костной ткани в комплексном 1ечении травматического повреждения костей лицевого скелета у больных.

Задачами этого этапа являлись:

1 - анализ распространенности и причин переломов костей лицевого ;келета по материалам работы отделения челюстно-лицевой хирургии РКБ -.Нальчика;

2 - причины и механизмы развития осложнений при переломах костей гацевого скелета;

3 - изучение роли неспецифической и иммунологической реактивности 1 развитии осложнений при переломах костей лицевого скелета;

4 - оценка эффективности применения рассасывающихся коллагеновых тидроксиаполсодержащих мембран в комплексном лечении переломов состей лицевого скелета.

В последние годы резко возрос объем оперативных вмешательств у юльных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа.

При этом часто возникает необходимость в использовании различных шастических материалов для восполнения образовавшихся дефектов :остной ткани. При этом многие исследователи указывают на сложность их »пользования при костно-реконструктивных операциях на «рхнечелюстном. комплексе (В.М.Безруков, 1981; В.И.Гунько и др., 1984; Jell et al., 1980; Salyer, 1988)

Слабо изучен характер иммунологических реакций при пересадке различных трансплантатов. (Н.А.Плотников и др., 1984; Л.А.Григорьянц, 1992; М.Г.Панин, 1993). Заслуживает внимания совершенствование системы реабилитационных мероприятий после костно-реконструктивных операций на лицевом черепе (М.Г.Панин, 1993).

Основываясь на результатах исследований, проведенных на предыдущих этапах работы и актуальности дальнейшего улучшения качества комплексного лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями челюстей, третья цель работы заключалась в разработке мероприятий, ускоряющих реабилитацию больных и уменьшающих вероятность послеоперационных осложнений, в том числе с применением резорбируемых мембран для направленного остеогенеза.

Задачами, которые были решены при достижении этой цели были:

1. Проведение клинико-рентгенологической оценки костно-пластических операций на верхнечелюстном комплексе у больных с врожденными деформациями челюстей.

2. Оценка роли иммунного статуса больных в до- и послеоперационном периодах.

3. Разработка рациональной методики ведения больных после костнопластических операций на верхнечелюстном комплексе.

4. Выработка показания для применения резорбируемой мембраны в ходе хирургического лечения больных.

Научная новизна. Впервые совместно с фирмой «Полистом» разработана биорезорбируемая гидроксиапатитсодержащая коллагеновая мембрана для направленной регенерации костной ткани. Проведено исследование колонизационной резистентности мембран по отношению к микрофлоре (в том числе патогенной) полости рта.

Показано отсутствие токсических эффектов мембраны при ее мплантации под кожу по данным биохимических и гематологических сследований. Период рассасывания мембраны составляет 1,5-2 месяца, ¡первые в эксперименте установлено, что оскольчатый перелом нижней елюсти в сочетании с травмой мышцы вызывает значительное замедление епаративного процесса вследствие задержки новообразования кости, ктивизации деструктивных процессов и замедлением ангиогенеза. Новыми вляются данные о том, что ГАП-содержащая мембрана в эксперименте при скольчатом переломе нижней челюсти и в сочетании с травмой мышцы тимулирует очищение зоны дефекта от поврежденных тканей и пособствует индукции остеогенеза. В механизме стимулирующего действия (ембраны на репарацию костной ткани важная роль принадлежит активации емпов ангиогенеза, эндостальному и периостальному образованию костной кани, а также формированию остеогенных островков костной ткани в самой гембране, что объясняется присутствием в ней гидроксиапатита в ранулированной форме, которая является эффективным стимулятором стеогенеза.

Практическая ценность. В практику челюстно-лицевой хирургии и ирургической стоматологии внедрена ГАП-содержащая коллагеновая 1ембрана, не обладающая местным и общетоксическим эффектом, Мембраны имеют выраженное остеогенное действие и могут быть (спользованы для эффективной защиты регенерирующей костной ткани от ормозящего действия на этот процесс поврежденных мягких тканей в >бласти дефекта. Разработан метод применения ГАП-содержащей мембраны ! клинике, что позволило уменьшить число осложнений после перелома ижней челюсти и ускорить реабилитацию больных как на стационарном, ак и на поликлиническом этапе лечения.

Применение мембраны является также эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на челюстях, выполненных с целью устранения врожденных и приобретенных деформаций.

ГАП-содержащая коллагеновая мембрана является средством профилактики осложнений при травмах костей лицевого скелета разного происхождения, в том числе, хирургических.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная совместно с фирмой «Полистом» биорезорбируемая ГАП-содержащая мембрана при имплантации в ткань разрушается в течении 1,5-2 месяцев, не обладает токсичностью и по показателям колонизационной резистентности к микробам полости рта сходна с другими мембранами, выпускаемыми зарубежными фирмами.

2. Применение биорезорбируемой ГАП-содержащей мембраны «Пародонкол» препятствует ингибирующему действию поврежденной мышцы на заживление костной раны челюсти в эксперименте. Выявлены некоторые механизмы замедления костной регенерации при травме мышцы.

3. Усиление под влиянием мембраны процессов образования дифференцированных остеобластических элементов со стороны эндоста и периоста и активация ангиогенеза способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, усилению построения костной ткани и ее минерализации.

4. Применение ГАП-содержащей мембраны при хирургическом лечении врожденных деформаций челюстей приводит к увеличению плотности костного регенерата в области линии остеотомии, что способствует ускорению реабилитации больных.

Внедрение. По материалам диссертации предложена методика применения биорезорбируемой ГАП-содержащей коллагеновой мембраны в комплексном хирургическом лечении комбинированной и сочетанной травмы костей лицевого черепа. Метод внедрен в практику лечебной работы отделения челюстно-лицевой хирургии республиканской клинической больницы г.Нальчика, клиники кафедры госпитальной хирургической стоматологии и хирургической стоматологии ФПДО Московского медицинского стоматологического института. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры хирургической стоматологии и патологической физиологии ММСИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биокомпозиционным материалам в МОНИКИ (1997), на XXII Республиканской научно-практической конференции по стоматологии (Нальчик, 1997, КБР), на Итоговой научной конференции КБГУ (Нальчик, 1997), на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1998), на III Международном конгрессе патофизиологов (Лахти, Финляндия, июнь, 1998), на 2-ом международном симпозиуме по детской черепно-мозговой хирургии и нейропатологии (Москва, июнь, 1998), на международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологию") (Москва, февраль, 1998), на конгрессе по челюстно-лицевой хирургии (Хельсинки, август, 1998), на IV съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1998). Материалы диссертации обсуждены на совместной конференции кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой травматологии, кафедры хирургической стоматологии ФПДО, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ММСИ и Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

1998 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе положительное решение на выдачу патента.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для достижения поставленный целей и соответствующих им задач на первом этапе работы in vitro исследованы адгезивные свойства мембраны Пародонкол фирмы «Полистом» в сравнении с пленками Диплен & Дента и мембраной Gore-tex по отношению к микрофлоре полости рта. Изучены токсические свойства мембраны. Исследования осуществлялись совместно с профессором кафедры микробиологии ММСИ, д.м.н. В.Н. Царевым и асп. Е.Ю. Диановой (кафедра госпитальной терапевтической стоматологии ММСИ).

Проведено изучение адгезивных свойств следующих представителей факультативно-анаэробной микрофлоры, выделенных со слизистой здоровых людей в возрасте 18-20 лет: Staphilococcus epidermidis и Streptococcus facialis (энтерококк). Кроме того, оценивали результаты адгезии двух пародонтопатогенных видов, выделенных у больного пародонтитом: Streptococcus sanguis, Fusobacterium nucleatum.

В работе использованы традиционные методы аэробного и шаэробного культивирования (P.C. Ушаков, В.Н. Царев, 1997).

Токсичность мембран по их влиянию на целостный организм гсследовалась в опытах на крысах, которые были разделены на контрольную I опытную группы. Опытной группе под кожу спины между лопатками под -ексеналовым наркозом в асептических условиях вводили мембрану »азмером 1x1,5 см.

Животных забивали под наркозом декапитацией на 15-е, 30-е и 60-е утки после операции, в каждом сроке - по 10 животных (5 контрольных и 5

(ПЫТНЫх).

В сыворотке крови определяли активность ферментов: спартатаминотрансферазы (ACT) (КФ.2.6.1.2), аланинаминотрансферазы АЛТ) (КФ 2.6.1.1), альфа-глютаминтранспептидазы (ГТТП), щелочной юсфатазы (ЩФ) (КФЗ. 1.3.1). Активность указанных ферментов пределялась спектрофотометрическим методом.

Третья серия опытов посвящена изучению регенерации костной ткани ижней челюсти после нанесеячя оскольчатого перелома и в сочетании с равмой мышцы в эксперименте.

Исследование проведено совместно с зав. кафедрой гистологии ММСИ .м.н. проф. В.В.Гемоновым.

Эксперимент проведен на 60 белых крысах-самцах весом 180-250г. Сивотным под гексеналовым наркозом производили оскольчатый перелом яжней челюсти справа. Для этого делали разрез в подчелюстной области, энажали угол челюсти, проникали тупым путем до угла челюсти и с эмощыо острых ножниц в области нижней трети ветви наносили надрезы четной ткани длиной по 2 мм с интервалом в 1 мм. Костные отломки :тавляли в ране, мягкие ткани укладывали, кожу ушивали шелком (I >уппа). Во 2-ой группе после нанесения оскольчатого перелома

производили дополнительно травму участка жевательной мышцы. Для этого фрагмент мышцы в области костного дефекта захватывали хирургическим пинцетом, сильно сжимали его и держали таким образом в течение 30 сек. Затем рану ушивали.

Крысам 3-ей группы создавали дефект челюсти аналогично 1-ой группе и, кроме того, накладывали мембрану губчатой (активной) поверхностью внутрь на поверхность дефекта. Размеры мембраны на 2 мм превышали площадь дефекта. Мембрана достаточно плотно приклеивалась к кости, и поэтому не требовалось ее дополнительной фиксации.

Крысам 4-ой группы создавали дефект челюсти аналогично 2-ой группе и, кроме того, накладывали мембрану, как в 3-ей группе эксперимента.

После хирургического вмешательства всем крысам вводили бензилпенициллин по 500 тыс. единиц внутримышечно, в течение 3-х дней, 1 раз в день.

Животных выводили из опыта под наркозом в сроки 15, 30 и 60 суток, челюсти выделяли и фиксировали в 10% нейтральном формалине.

Материалы для. морфологического исследования подвергались декальцинации в трилоне «Б». Декальцинированные блоки заливались в целлоидин. Срезы толщиной 10-15 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона и импрегнировались серебром по В.Я. Карупу.

Вторая цель работы достигалась путем оценки эффективности мембран для оптимизации регенерации костной ткани в комплексном лечении травматического повреждения костей лицевого скелета у больных.

На стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии республиканской клинической больницы г.Нальчика с травмами челюстно-

[ицевой области находилось 849 человек, что составило 37% оспитализированных больных.

Из общего количества больных пациенты с повреждениями костей [ицевого скелета составили около 90%, а 10% приходилось на травмы мягких тканей лица и шеи.

Распределение больных с травматическими повреждениями костей гицевого скелета в зависимости от локализации и пола представлены в абл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по локализации и полу с переломами

костей лицевого скелета.

Локализация Муж. Жен. Всего %

Нижняя челюсть 558 54 612 80,31

Скуловая кость 96 3 99 12,99

Верхняя челюсть 24 6 30 3,94.

Кости носа / 15 6 21 2,76

Всего 693 69 762 100

Как видно из таблицы, значительный процент повреждений приходится 1а переломы нижней челюсти, травматическим повреждениями более юдвержены мужчины. На втором месте переломы скуловой кости (96 5ольных) -13%. В значительно меньшей мере травматическим товреждениям подвергались кости носа-2,76%. Причиной переломов в >сновном была бытовая травма-80%, реже дорожно-транспортная, фоизводственная и спортивная. Дорожно-транспортная травма, как правило, сказывается множественной, сочетанной, сопровождается ушибом и ¡отрясением головного мозга, переломами основания или свода черепа.

С целью определенной систематизации представленного контингента >ыл проведен анализ по топографическому принципу. Распределение

больных с переломами нижней челюсти в зависимости от пола и локализации при одиночных переломах представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных с одиночными переломами нижней челюсти

по локализации и полу

Локализация Муж. Жен. Всего %

Ангулярный 181 9 190 64,18

Мьпцелковый отросток 53 3 56 18,91

Ментальный 33 3 36 12,16

Ветвь челюсти 12 2 14 4,72

Всего 279 17 2 100

Как видно, наиболее часто встречаются переломы в области угла нижней челюсти' причем подавляющее большинство приходится на мужчин (181 больной) ц' значительно меньше - на жзнщин - 9 больных.

Сроки госпитализации больных при одиночных переломах нижней челюсти в среднем колебались от 2 до 6 дней с момента получения травмы.

Двойные переломы нижней челюсти в зависимости от пола и локализации представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Распределение больных по локализации и полу с двойными переломами нижней челюсти

Локализация Муж. Жен. Всего %

Ангулярный ментальный 14Г 18 159 55,78

Ментальный мыщелковый 45 3 48 16,85

Ментальный ветвь 30 3 33 11,58

Ангулярный мыщелковый 18 2 20 7,02

Мыщелковый 6 - 6 2,10

мыщелковыи

Ментальный 3 - 3 1,05

ментальный

Ангулярный 3 - 3 1,05

ветвь

Всего 258 27 285 100

Далее следует сочетание переломов в области ментального отверстия и ветви нижней челюсти 11,58% (всего 33 больных, мужчин 30, женщин-3).

На пятом месте - сочетание переломов в области угла и мыщелкового отростка 4,57% (всего 13 больных, 12 мужчин, 1 женщина). Значительно меньше было больных с двусторонним переломом мыщелкового отростка (6 Человек). Больных с двусторонними переломами в области ментального отверстия -1% и такое же количество больных было с сочетанием переломов в области угла и ветви нижней челюсти.

Сроки госпитализации после травмы в среднем составили от 2 до 5

дней.

Продолжительность стационарного лечения больных с переломами нижней челюсти, лечение которым проводилось консервативными методами составила в среднем 20 койко-дней. При хирургических методах лечения (остеосинтез) - 16 койко-дней. Продолжительность лечения при осложненных переломах (нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, остеомиелит) составила 24 койко-дня.

Количество осложнений было ниже у больных, которым проводилась иммунокоррегирующая терапия и применение ГАП мембран, способствующих оптимизации процессов репаративной регенерации в сравнении с группой больных которым лечение проводилось традиционными методами.

С переломами скуловой кости было 99 больных, в том числе в сочетании с переломами скуловой дуги, что составляло 13% от общего количества больных. В подавляющем большинстве наблюдений переломы скуловой кости и дуги были односторонними.

При изолированном поражении скуловой дуги и невозможности фиксации костных фрагментов без остеосинтеза нами применялись хирургические вмешательства с использованием ГАП- мембран.

30 больных было с переломами верхней челюсти (табл. 4.)

Таблица 4.

Распределение больных по локализации и полу с переломами верхней

челюсти.

Локализация Муж. Жен. всего %

Ле Фор -1 8 1 9 30

Ле Фор -2 9 3 12 40

Ле Фор -3 7 2 9 30

Всего 24 6 30 100

Хирургические вмешательства у больных с переломами верхней челюсти проведены в 22 случаях. У 8-ми из них были применены ГАП -мембраны.

" Переломы костей носа были у 21 человека (2,76%).

Им проведено общепринятое клинико-рентгенологическое обследование и лечение без дополнительных методов иммунокоррекции и оптимизации процессов репаративной регенерации.

Мы провели сравнительный анализ лечения больных с переломами нижней челюсти с грименением резорбирующихся ГАП-содержащих коллагеновых мембран фирмы "Полистом" для направленного остеогенеза и без них.

Мембрана представляет собой пластину 2 х 2,0 см, толщиной 1-2 мм. Она прошла экспериментальные испытания и рекомендована для применения в практическом здравоохранении.

Нами разработана методика использования биорезорбирующихся ГАП -содержащих мембран при остеосинтезе нижней челюсти, заключающаяся в том, что после репозиции и фиксации костных фрагментов на область линии перелома накладывается мембрана, при этом активная поверхность мембраны, которая содержит ГАП, непосредственно укладывается на кость с последующим послойным ушиванием раны.

По данной методике нами было оперировано 62 больных с переломами нижней челюсти, в том числе у 42-х произведен односторонний остеосинтез, у 20-ти - двухсторонний (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных, оперированных с применением ГАП - мембраны по локализации остеосиитеза к полу

Название операции мужчины женщины всего

Односторонний остеосинтез 36 6 42

Двусторонний остеосинтез 18 2 20

Всего 54 8 62

Для сравнения мы провели анализ контрольной группы больных, идентичных по локализации переломов, методике и объему оперативного вмешательства без применения ГАП-содержащей колагеновой мембраны (60 больных).

Из 62 больных, которым при остеосинтезе применялись ГАП -мембраны, имелись осложнения: в 3-х случаях ограниченное нагноение подкожной клетчатки; у 1-го больного развился остеомиелит нижней челюсти, обусловленный преждевременной выпиской больного из станционара в связи с нарушением режима лечения. В последующем больной не обращался за медицинской помощью до развития остеомиелита.

Указанные осложнения составили 6,4% от общего количества наблюдений в указанной группе.

В контрольной группе больных при лечении переломов нижней челюсти без применения ГАП -мембраны процент осложнений составил 8,3%.

3-ья цель работы достигалась путем исследований, выполненных у 52 больных с сочетанными деформациями челюстей: верхней микро-, ретрогнатией и нижней макро-, прогнатией (табл. 6).

Таблица 6.

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возрастные группы ИТОГО

от 15 до от 21 до от 26 до от 31 до старше

20 лет 25 лет . 30 лет 35 лет 35 лет

Мужчины 6 6 5 1 2 20

Женщины 16 9 4 2 1 32

Всего 22- 15 9 3 3 52

Все больные поступали в стационар на лечение в плановом порядке после предварительного обследования в амбулаторных условиях. В клинике больным проводили детальное обследование по общепринятым в хирургических стационарах правилам, обращая особое внимание на оценку общего состояния больного перед предстоящим оперативным лечением.

Особенности клинического обследования больных с сочетанными деформациями челюстей заключались в детальном анализе местного статуса, Фотографий лица больного в различных проекциях, изучении модели

челюстей, рентгенологическом исследовании черепа и зубочелюстной системы.

Изучали контуры лица в трех взаимо перпендикулярных проекциях с учетом его симметричности, пропорциональности развития верхней, средней и нижней зон.

При обследовании верхней зоны лица обращали внимание на форму черепа, лобной кости, их симметричность, выраженность надбровных дуг.

При обследовании нижней зоны лица акцентировали внимание на характере смыкания и положении верхней и нижней губ, особенности строения носогубных складок, выраженности подбородочного отдела нижней челюсти.

После полного клинического обследования больного с деформацией лицевого черепа и зубочелюстной системы приступают к объективному изучению состояния мягких тканей лица, его скелета и зубочелюстной системы при помощи дополнительных методов:

- изучения диагностических моделей челюстей до и после ортодонтического лечения;

- рентгенологического обследования;

- изучения фотографий лица в прямой и боковой проекциях;

- дополнительного обследования у ортодонта, ортопеда, оториноларинголога, окулиста, психиатра, логопеда, невропатолога и нейрохирурга (по показаниям);

- электромиографии, электроэнцефалографии, реоподярографии, фоторегистрации движений нижней челюсти, ринопневмометрии.

У больных с деформациями зубочелюстной системы и лицевого скелета а схему рентгенологического обследования включали телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, ортопантомографию, томографию височно-шжнечелюстных суставов при открытом и закрытом рте.

Исследование позволяет выяснить положение верхней и нижней челюсти по отношению к основанию черепа, друг к другу, размеры базиса верхней и нижней челюстей, расположение зубных рядов по отношению к базисам челюстей, определить вид оперативного лечения в зависимости от морфологических особенностей деформации челюстей.

Для изучения состояния височно-нижнечелюстных суставов проводили томографию височно-нижнечелюстных суставов при открытом и закрытом рте.

Рентгенологическое обследование больных проводили до операции и через 2,6 месяцев, 1 и 2 года после операции.

У всех больных с верхней микро- или ретрогнатией мы использовали способ хирургического лечения, направленный на устранение деформации и описанный В.И. Гунько (1986).

Под эндотрахеальным наркозом производили разрез слизистой оболочки и надкостницы выше верхнего свода преддверия рта на 0,5 см от 7J до 17. Скелетировали передние поверхности верхних челюстей до уровня нижнеглазничных отверстий, нижнего и латерального краев грушевидного отверстия, скуло-альвеолярные гребни и нижние отделы скуловых костей. Затем изогнутым распатором параллельно окклюзионной плоскости скелетировали бугор верхней челюсти до его соединения с крыловидными отростками основной кости.

Слизистую оболочку дна носа и латеральных стенок носа на уровне нижних носовых хрдов отслаивали тонким носовым распатором , переходя на нижние отделы перегородки носа.

Затем бором производили остеотомию передних стенок верхних челюстей, начиная от основания грушевидного отверстия в области латеральной стенки полости носа под углом 45-60° кверху до уровня нижнеглазничного отверстия. Линия остеотомии в последующем

продолжается горизонтально, огибая нижнеглазничное отверстие до скуло-верхнечелюстного шва, по которому опускается вниз до скуло-альвеолярного гребня.

В зоне скуло-верхнечелюстного шва формируют костное "окно" треугольной формы со сторонами в 0,5 см.

Тонким остеотомом в горизонтальном направлении, параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти производили остеотомию бугра до крыловидных отростков основной кости, а последние отделяли от бугра верхней челюсти специальным изогнутым остеотомом.

Затем остеотомировали перегородку носа и латеральные его стенки на уровне дна носа.

Остеотомированный участок верхнечелюстного комплекса отделяли от основания черепа и после мобилизации перемещали на необходимое расстояние вперед. За бугры верхних челюстей помещали необходимых размеров формалинизированные костные аллотрансплантаты, выпиленные из большеберцовой или бедренной кости и имеющие седловидную форму.

Остеотомированный. фрагмент верхнечелюстного комплекса фиксировали в новом положении двумя проволочными швами по краям грушевидного отверстия.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали кетгутовыми швами. Тугая тампонада носовых ходов иодоформными турундами.

Для выявления изменений иммунологической реактивности у больных с сочетанными деформациями челюстей: верхней микро-, ретрогнатией и нижней макро-, прогнатией нами обследован и прооперирован 41 больной в возрасте от 15 до32 лет (мужчин 13, женщин 28).

Оценку иммунологического статуса проводили перед операционным вмешательством, через 1 неделю и 2 месяца после него.

Лейкоцитарную взвесь получали из венозной гепаринизированной крови Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови методом распределения в градиенте плотности на фикол-уротрастовой смеси (плотность -1,078).

Определение количества "активных" Т-лимФоцитов (АЕ-РОЮ проводили по известной методике (Г.ВЛорядин, 1984; И.А.Новикова, 1985; Semenzano et al, 1981).

Функциональная активность Т-лимфоцитов изучалась по их способности трансформироваться в властные формы (РБТЛ) под воздействием неспецифического митогена фитогемагтлютинина (ФГА). При этом использовали морфологический метод, предложенный Hugerfold, в модификации И.А.Гольдмана и Н.И.Брауде.

Определение количества В-лимфопитов в периферической крови проводили методом комплементарного розеткообразования и иммунофлюоресцентным методом (Coons et al., 1941). Индикатором для выявления В-лимфоцитов служили эритроциты быка, сенсибилизированные антителами и комплементом.

Содержание иммуноглобулинов исследовалось общепринятым методом иммунодиффузии в агар (Mancini et al., 1965) с использованием моноспецифических антисывороток к сывороточным IgA, IgG, IgM производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.

Фагоцитарная активность нейтрофилов крови изучалась по методу ИЛ.Серебрейского с соавт. (1950) с тест-культурой стафилококка №209.

Основные результаты работы На первом этапе работы проведенное нами исследование адгезивных свойств мембран по отношению к микробам показало, что степень адгезии примерно соответствуют тем данным, которые были получены при

сравнительном изучении других мембран, например, фирмы GORE. Показатели адгезии на исследуемой мембране, содержащей коллаген, существенно выше, чем на пленках Диплен Дента. Особенно это касается некоторых микроаэрофильных и облигатно-анаэробных бактерий. По-видимому, в состав мембраны целесообразно введение антибактериальных компонентов, перекрывающих своим спектром действие как облигатно-анаэробную флору, так и факультативно-анаэробные виды, колонизирующиеся в полости рта. Это снизит риск инфекционных осложнений и уменьшит использование антибактериальных средств.

Исследование токсичности мембраны по отношению к организму показало, что в процессе ее активного разрушения в тканях, несмотря на то, что она состоит из биосовместимых веществ, происходит умеренное усиление синтеза участвующих в процессе энергетического обеспечения организма ферментов. Однако увеличение содержания в крови этих ферментов было кратковременным, и это не свидетельствует о токсичности мембраны, а характеризует слабо выраженную системную реакцию организма на имплантацию материала, который предназначен для направленной регенерации костной ткани.

Полученные данные послужили основанием для использования ГАП-мембран с целью улучшения условий регенерации осложненных травматических повреждений нижней челюсти в экспериментах на крысах, а затем у больных при лечении переломов костей лицевого скелета и реконструктивных операциях.

Принцип метода направленной регенерации тканей заключается в создании оптимальных условий для заживления костной раны при исключении ингибирующего влияния мягких псаней, в частности, рыхлой соединительной и мышечной ткани, на этот процесс. В связи с этим нами были проведены исследования на крысах, у которых создавался

оскольчатый перелом, а также оскольчатый перелом с травмой мышцы в условиях обычной регенерации, т.е. без использования мембран, и с ее применением, когда активная сторона мембраны направлена к перелому, а пассивная, препятствующая проникновению клеток (но не молекул), направлена в противоположную сторону.

Наши исследования . показали, что у животных с оскольчатыми переломами нижней челюсти первой реакцией, которая следует непосредственно после-стихания воспалительного процесса травматического генеза, идет пролиферация клеточных элементов. Выраженность воспалительной реакции обусловлена объемом поражения, а также состоянием костных отломков, которые в дальнейшем сохраняют свое значение при репаративном процессе и нередко оказываются инкорпорированными в состав регенерата. В процессе заживления костной раны важная роль принадлежит вновь образованным сосудам, которые сопровождают периваскулярные клетки и, возможно, являются источником развития клеток остеобластического, фибробластического и хондробластического ряда, о чем свидетельствуют данные литературы последних лет.

На ранних стадиях формирования регенерата на первый план выходят малодифференцированные фибробласты, которые заполняют образовавшиеся промежутки между костными отломками. Затем между этими клетками формируются тонкие коллагеновые волоконца, молодые фибробласты, которые дифференцируются в зрелые. Одновременно с фибробластами появляются и клетки остеобластического ряда. Источниками для них, кроме периваскулярных клеток, служат малодифференцированные клетки надкостницы пограничных с зоной дефекта участков, а также клетки костномозговых промежутков, вовлеченные в репаративный процесс. На ранних стадиях регенерации происходит активация остеокластов и

макрофагов. Этот механизм исключительно важен, поскольку в ходе резорбции костной ткани освобождаются факторы роста, которые в дальнейшем инициируют построение костей. Помимо этого, от активности фагоцитов, т.е. микрофагов и макрофагов, зависит скорость очищения зоны дефекта от поврежденных структур с последующим формированием грануляционной ткани, состав которой имеет определенное своеобразие, заключающееся в том, что на ранней стадии в ней преобладают молодые фибробласты, фиброциты и макрофаги, а в дальнейшем повышается содержание клеток остеобластического ряда. Причем по мере увеличения числа клеток остеобластического ряда, уменьшается объем фибробластов, что соответствует схеме клеточной дифференцировки, изложенной в диссертации.

Сущность метода состоит в том, что из стволовой клетки процесс формирования идет либо по пути фибробластического, либо остеобластического, либо хондробластического ряда клеток.

Анализ показывает, что одним из важнейших условий успешной регенерации является степень ваекуляризации зоны повреждения. Важную роль, как указывалось, играют сами костные отломки, т.к. вокруг них активируется остеогенез в зоне травмы, формируются остеобласты, которые на сохранившихся костных пластинках продуцируют молодое костное вещество. Эти явления отмечаются и со стороны каналов остеонов. Мелкие осколки частью резорбируются, а частью окружаются такими же центрами остеогенеза и оказываются часто замурованными в образующуюся костную ткань. Образование же хрящевой ткани связано, как правило, с большими объемами дефекта, что сочеталось с недостаточным кровоснабжением, хотя весьма часто хрящевая ткань замещалась на костную.

Анализ результатов гистологического исследования позволил сделать заключение о том, что при сочетанной травме кости и мышцы происходит

значительное замедление реиаративного процесса по сравнению с группами животных, у которых была воспроизведена только травма кости. Особенно это касается ранних сроков исследования, когда в зоне травмы кости и мышцы преобладают деструктивные явления.

При такого рода осложненных или сочетанных травмах обнаружена задержка новообразования кости и активация деструктивных процессов, выражающихся в резорбции костных отломков, а также в более выраженной макрофагальной реакции, с преобладанием клеток фибробластического ряда, замедлением врастания кровеносных сосудов и низким темпом образования костной ткани.

Отрицательное влияние сочетанной травмы на заживление костной раны подтверждается также анализом основной группы животных, у которых травмированная мышца была отделена от костной ткани в период регенерации с помощью биорезорбирующейся мембраны. Эта биомембрана, не нарушая общего хода репаративного процесса, способствует более полному восстановлению целостности кости, что определялось несколькими факторами:

1. стимуляция очищения зоны дефекта от деструктивных компонентов с помощью макрофагов;

2. индукция остеогенеза, по-видимому, за счет содержащихся в мембране неорганических компонентов, в частности, гидроксиапатита.

Подтверждением этому является превалирование остеобластических клеточных элементов по сравнению с таковыми у контрольных животных. Возможно, что и коллаген за счет своих компонентов способствует процессу дифференцировки остеобластических элементов, о чем свидетельствуют данные литературы, изложенные в соответствующем разделе диссертации.

Случайной находкой, представляющей интерес в плане анализа механизмов действия биомембраны явились данные о том, что на фрагментах этой биомембраны формируются костные островки, что вероятно является дополнением в репаративный остеогенез.

Таким образом, не оказывая существенного влияния на темпы регенерации, биомембрана способствует более полному по объему восстановлению костной ткани, особенно при массивных травмах с большой зоной повреждения.

При использовании мембраны отмечено также более интенсивное течение минерализации регенерирующей кости по сравнению с животными контрольной группы, у которых травма кости не сопровождалась повреждением мышц. Высокая эффективность применения резорбирующихся биомембран при оскольчатых переломах и в сочетании с повреждением мышц послужила основанием для их применения в клинической практике.

Нами проанализирован клинический материал, а также архивные данные, включающие 2289 историй болезни больных, которые находились на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы г.Нальчика.

Из общего количества больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области больные с повреждениями костей лицевого скелета составили 90%, а 10 % приходилось на травмы мягких тканей лица и шеи. Нами приведены данные о числе и характере осложнений при переломах костей лицевого скелета, при этом обращает на себя внимание высокая частота осложнений. Это обусловлено множественными травмами, повреждениями мягких тканей, особенно при ДТП, а также снижением реактивности организма, что явилось основанием к применению биорезорбирующихся мембран, разработанных совместно с фирмой

«Полистом» и изученных в экспериментальных исследованиях. Был проведен сравнительный анализ лечения больных с переломами нижней челюсти с применением мембран и без них. Разработана методика применения мембран при остеосинтезе нижней челюсти. Методика заключалась в том, что после репозиции и фиксации костных фрагментов на область линии перелома накладывается мембрана, причем активная ее поверхность с гранулами ГАП непосредственно накладывается на кость, с послойным ушиванием раны. Использование этих мембран у 62-х больных с последующим динамическим наблюдением за ходом репаративного процесса, в том числе с использованием количественного радиографического исследования, позволило сделать заключение, а в- дальнейшем выводы о перспективности-использования мембран для профилактики осложнений и оптимизации заживления костной раны.

Обращает на себя внимание тот факт, что в контрольной группе больных при лечении переломов нижней челюсти без применения мембран процент осложнений составил 8,3%, а при использовании мембран - 6,4%. Осложнения, встречающиеся без применения мембран, отличались большей тяжестью и продолжительностью. Больные, у которых применялись мембраны в условиях стационара, выписывались в среднем на 1 неделю раньше, а на амбулаторном этапе лечения назубные шины снимались на 7-10 дней раньше, чем у контрольной группы. Особенно наглядными были данные радиовизиографического исследования, согласно которым плотность костной ткани в зоне перелома увеличивалась в более ранние сроки, что свидетельствовало об усилении построения костной ткани и ее минерализации, следовательно, данные, полученные первоначально в эксперименте, были с успехом реализованы в клинической практике, при этом применение мембраны в комплексном лечении переломов нижней

челюсти оказало позитивное влияние на течение раневого процесса и уменьшение количества осложнений.

На третьем этапе работы нашей задачей было совершенствование методов лечения и медицинской реабилитации больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого скелета, в том числе с использованием в комплексном хирургическом лечении биорезорбируемых мембран. Динамическое наблюдение за состоянием иммунологической резистентности больных до и в динамике после операции показало, что с сочетанными деформациями челюстей в предоперационном периоде имеется тенденция к угнетению Т-клеточного звена иммунитета и к умеренной дисфункции В-гуморального звена иммунитета. Весьма важным фактом являются данные о том, что в результате оперативного вмешательства реактивность организма у больных с деформациями челюстей изменяется, что повышает в ряде случаев риск возникновения послеоперационных осложнений в группе больных с иммунодефицитом, особенно клеточного звена в сочетании со снижением активности гуморального звена иммунитета до критически низкого уровня, хотя больных с сочетанным снижением гуморальной и клеточной защиты было относительно немного. Немаловажную роль в снижении активности иммунитета у этих больных, по-видимому, играет стрессовая ситуация, вызванная оперативным вмешательством.

Одним из эффективных методов профилактики воспалительных осложнений и оптимизации процессов регенерации является иммунокоррекция с применением различных гормональных и фармакологических препаратов.

Хорошие результаты применения ГАП мембран при травматических повреждениях челюстей, заключающиеся в уменьшении количества и

тяжести осложнений послужило основанием к применению их при реконструктивных операциях.

Применение данного материала при хирургическом лечении деформаций челюстей является оптимальным (мембраны представляют собой пластины размером 2x2см, толщиной 1-2мм). На предыдущем этапе была разработана методика использования биорезорбирующихся мембран при хирургическом лечении травматических повреждений нижней челюсти, что облегчило задачу их'использования при реконструктивных операциях. Применение ГАП мембран при операциях на челюстях отличается простотой методики и не увеличивает объем и время оперативного вмешательства.

Методики хирургического лечения при деформациях челюстей не отличались от общепринятых и были идентичными в обеих группах больных - с применением ГАП мембран и без них.

Нами установлено, что использование мембран при устранении деформации челюстей ускоряет процесс реабилитации больных, а по данным радиографического исследования была показана более выраженная плотность костного регенерата.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ГАП-содержащие коллагеновые мембраны, разработанные на фирме «Полистом», являются важным дополнительным средством для оптимизации процессов регенерации костной ткани при травмах костей лицевого скелета и при реконструктивных операциях. Эти мембраны для направленного остеогенеза костной ткани безусловно займут достойное место в ряду средств, улучшающих репаративные процессы в костной ткани, уменьшающих риск осложнений и способствующих быстрейшей реабилитации больных.

Выводы

1. Биорезорбируемая ГАП-содержащая коллагеновая мембрана," разработанная на фирме "Полистом", при имплантации в ткань в экспериментальных исследованиях рассасывается в течение 1,5-2 месяцев и не оказывает значительного местного и общего патогенного действия на организм п- тестам доклинической оценки безопасности фармакологических средств. Колонизационная резистентность мембраны по отношению к микробам полости рта имеет показатели, сходные с известными мембранами (Соге-Тех и др.), используемыми для направленной регенерации костной ткани.

2. Сочетанная травма кости и мышцы в эксперименте приводит к замедлению репаративного процесса, что проявляется в задержке новообразования кости, активации деструктивных процессов, резорбции костных отломков, выраженной макрофагальной реакции и замедлении темпа ангиогенеза.

3. Применение биорезорбируемой ГАП-содержащей коллагеновой мембраны в эксперименте при оскольчатом переломе нижней челюсти и в сочетании с травмой мышцы способствует более полному восстановлению дефектов вследствие стимуляции очищения зоны дефекта от деструктивных компонентов с помощью макрофагов с последующей индукций остеогенеза, благодаря присутствию гидроксиапатита и коллагена.

4. Применение в клинической практикеи биорезорбируемой мембраны с гранулятом гидроксиапола при переломе нижней челюсти вызывает снйжение числа послеоперационных осложнений, усилению построения костной ткани, ее минерализации и сокращению сроков лечения

5. Компоненты ГАП-содержащей мембраны способствуют процессам образования дифференцированных остеобластических элементов.

Источником для остеогенеза являются не только эндостальные и периостальные элементы, но и сама мембрана, на фрагментах которой формируются костные островки, что является дополнением к репаративному остеогенезу.

6. У больных с деформациями челюстей в дооперационном периоде уменьшено число Т-лимфоцитов и имеется дисфункция В-гуморального звена иммунитета. В случае значительного снижения числа Т-клеток и недостаточности гуморального звена иммунитета, как следствие оперативного вмешательства, у больных с сочетанными деформациями челюстей имеется риск возникновения послеоперационных осложнений.

7. Изменения активности сукцинатдегидрогеназы и X-глицерофосфатдегидрогеназы в дооперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах происходят в результате стрессового воздействия, вызванного оперативным вмешательством.

8. Применение рассасывающихся ГАП-содержащих коллагеновых мембран при хирургическом лечении врожденных деформаций челюстей приводит к увеличению плотности костного регенерата в области линии остеотомии, что позволяет снимать назубные шины в более ранние сроки, и способствует реабилитации больных.

9. В практику хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии внедрены ГАП-содержащие коллагеновые мембраны, применение которых не удлиняет время оперативного вмешательства, отличается простотой методики и способствует получению стойких эстетических и функциональных результатов при лечении травматических повреждений и деформаций костей лицевого скелета.

Практические рекомендации

1. Разработана совместно с фирмой "Полистом" резорбируемая ГАП-содержащая коллагеновая мембрана для направленной регенерации костной ткани (решение о выдаче патента на изобретение №97111080/14 (011926)).

2. Комбинированная и сочетанная травма костей лицевого черепа требует при лечении комплексного подхода, включающего, кроме хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического методов, использование биорезорбируемых коллагеновых мембран, отграничивающих зону повреждения кости от окружающих мягких тканей, тормозящих, при их повреждении, репаративные процессы в кости, особенно при оскольчатых переломах.

3. Рекомендовать методику наложения ГАП-содержащих коллагеновых мембран при хирургическом лечении переломов костей лицевого черепа, заключающаяся в том, что мембрана «Пародонкол» накладывается на линию перелома активной (губчатой) поверхностью, а противоположная, пассивная поверхность обращена в сторону мягких тканей.

4. Рекомендовано применение ГАП-содержащей коллагеновой мембраны для ускорения заживления костной травмы, вызванной хирургическим вмешательством при лечении врожденных и приобретенных деформаций костей лицевого черепа. Использование мембраны способствует ускорению образования и минерализации костного регенерата в области хирургической травмы.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение рассасывающихся биомембран для лечения осложненных переломов нижней челюсти в эксперименте // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия Медицинские науки. Вып.З. Нальчик, 1997, С.75-78 (соавт. В.В. Гемонов, А.И. Воложин).

2. Использование биодеградирующих мембран для стимулирования регенерации нижней челюсти после травмы в эксперименте. // В сб.: Применение биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. МОНИКИ, Москва, 1997, С.67 (соавт. Б.Ю.Дианова, В.В.Гемоноэ, Л.П.Истранов, Р.А.Дружилина).

3. Адгезия различных бактерий полости рта к мембранам для направленной регенерации пародонта и костных тканей. // В кн.: V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (тезисы докладов), Москва, 21-25 апр. 1998., С.43 (соавт. В.Н. Царев, Е.Ю. Дианова).

4. Состояние клеточного иммунитета у больных с переломами нижней челюсти, получавших в комплексном лечении тактивин // В кн.: V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (тезисы докладов), Москва, 21-25 апр. 1998, С. 15-16 (соавт. Н.А.Байдина, М.Л.Маркина, Ю.И.Чергештов).

5. The use of resorbable membranes to elimante the effect of traumatic muscular inflammation inhibiting the healing of maxillary osseous defect. // In: Pathophysiology (III Intern. Congr. Of Pathophysiology), Abstract book, Finland, Lahti, 28June-3July, 1998, C.74 (соавт. V.V.Gemonov, R.A.Druzhinma).

6. An early diagnostic of inflammatory complications in mandibular fractures, their prophylaxis and treatment // In: Pathophysiology (III Intern. Congr. Of Pathophysiology), Abstract book, Finland, Lahti, 28June-3July, 1998, C.74 (соавт. F.V. Lepilin, Erokhina, V.Yu. Shirokov).

7. Комплексное применение резорбйруемых мембран «Пародонкол» в челюстно-лицевой хирургии. // В сб.: Актуальные вопросы детской черепно-мозговой хирургии и нейропатологии Мат. 2-го Межд. симп., 4-5 июня, 1998, Москва, С.59 (соавт. А.А. Никитин, С.Г.Курдюмов, Л.П. Истранов, Р.А.Дружинина, Т.А.Саващук).

8. Разработка отечественных биодеградирующихся мембран для направленной регенерации костной ткани. // В сб.: Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии», Москва, 10-13 февраля 1998, С.112-113 (соавт. А.И. Воложин, Г.М.Барер, В.В.Гемонов, Е.Ю.Дианова).

9. Регенерация костной ткани нижней челюсти после нанесения механического дефекта и травмы мышц в эксперименте. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии, 1998, №1., С.6-10 (соавт. В.В.Гемонов, А.И.Воложин).

10. Клинико-рентгенологические аспекты костной пластики после остеотомии верхнечелюстного комплекса // Стоматология. 1998, №4., С.23-24 (соавт. В.И.Гунько).

П.Биодеградирующиеся мембраны для регенерации костной ткани. // Медицинский бизнес, 1998, №2 (44), С.З (соавт. Ф.И.Воложин, Г.М.Барер, Е.Ю.Дианова).

12. Experimental and clinical testing osteogenic membrans in treat jaw traumatic injures // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, August 1998, V.26, Suppl.l. Abstracts, Helsinki Congress 1998, C.126 (соавт. Yu.Chergeshtov, A.Votozin).

13. Replacement of alveolar jaw defects by biocomposite materials // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, August 1998, V.26, Suppl.l. Abstracts, Helsinki Congress 1998, C.40 (соавт. A.Drobishev, A.Volozin, V.Agapov, S.Asnina, M.Beloserov, Baker Abu Kefah).

14. Relation between the processes of reparative regeneration and immune response in mandibular fractures // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, August 1998,

V.26, Suppl.l Abstracts, Helsinki Congress 1998, C.29 (соавт. Y.Chergeshtov, N.Baidina, M.Markina, N.Naumova).

15. Использование препаратов на основе коллагена, гидроксиапатита для пластики альвеолярного отростка. // Стоматология, 1998. Спец.выпуск. Материалы IV Съезда стоматологической ассоциации России, С.24 (соавт.

A.Ю.Дробышев, B.C. Агапов, С.А.Аснина, М.И.Белозеров, Абу Бакер Кефах).

16. Регенерация костной ткани нижней челюсти после нанесения механического дефекта и травмы мышц в эксперименте. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998, №1, С.6-10 (соавт. В.В. Гемонов).

17. Использование рассасывающихся коллагеновых мембран в комплексном лечении переломов нижней челюсти. // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия Медицинские науки. Вып.4. Нальчик, 1998, С.67-71.

18.0 возможности применения биорезорбирующихся ГАП-содержащих мембран при хирургическом лечении врожденных расщелин неба. // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия

Медицинские науки. Вып.З. Нальчик, 1997, С.64-65 (соавт. В.Р. Керимов,

B.А. Виссарионов).

19. Обоснование показаний применения Т-активина в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти. // В сб. «Вопросы стоматологии» (70 лет со д.р. проф. Э.С. Тихонова), Рязань, 1998,

C.206-209 (соавт. Н.А. Байдина, Ю.И. Чергештов, А.И. Воложин, М.А. Маркина).

20. Хирургическое лечение травматических повреждений нижней челюсти с применением коллагеновых резорбирующих мембран // В сб. «Вопросы стоматологию) (70 лет со д.р. проф. Э.С. Тихонова), Рязань, 1998, С.255-257 (соавт. Ю.И. Чергештов).

21. Опыт лечения переломов нижней челюсти по данным клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО ММСИ и каф. хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского гос.университета // В сб. «Вопросы стоматологии» (70 лет со д.р. проф. Э.С. Тихонова), Рязань, 1998, С.306-309 (соавт. Ю.И. Чергештов).

22. Ранозаживляющее и остеопластическое средство (варианты) // Решение о выдаче патента №97111080/14 (011926) от 03.07.97. (соавт. А.И.Воложин, Л.П.Истранов, С.Г.Курдюмов, A.B. Никитин).