Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальной системы и биодеградируемых мини-пластин

005539224

На правах рукописи

МАГРАДЗЕ Гурам Нодарович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСБУКАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ МИНИПЛАСТИН

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539224

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны

Российской Федерации

Научный руководитель:

ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

МАДАЙ Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

СЕМЁНОВ Михаил Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится «23» декабря 2014г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 в на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « /2» fa_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. По статистическим данным повреждения костей лицевого скелета составляют около 3% от общего числа переломов других костей скелета (А.С.Багненко, 2012; А.Амро, 2013). Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета и выдвинутое её положение, а такжедугообразная форма и подвижностьнижней челюсти являются причиной того, что свыше 50% переломов лицевого скелета приходится на нижнюю челюсть (Ю.В.Ефимов, 2004; Д.Ю.Мадай, 2010; А.С.Гук, 2011; В.Е.гше!^ 2009). Среди переломов нижней челюсти различной локализации наибольшую сложность, как в отношении диагностики, так и в отношении лечения, представляют переломы мыщелковых отростков нижней челюсти (Н.Г.Бобылев и соавг., 2010; К.О.Кетреге, Р.О.С>шпп, К.БПуе^ет, 1999; Р.8и-8еоп£, К.С.Ьее, К.8еок-Ктт, 2012), которые встречаются в 13-34,5 % случаев у пострадавших с повреждениями нижней челюсти (А.С.Панкратов, 2001; В.А.Малышев, Б.Д.Кабаков, 2005; А.Амро, гОП^.С.КовЬуйа!., 2010). Анализ литературы последних лет свидетельствует, что выполнено большое число диссертационных работ, посвященных совершенствованию лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (А.В.Васильев, 2001; Ю.В.Ефимов, 2004; Л.С.Панкратов, 2005; В.И.Копененко; 2005; С.Н.Барсегасян, 2010). Среди таких работ следует отметить диссертационное исследование А.В.Васильева (2000), выполненное на соискание ученой степени доктора медицинских наук, в котором экспериментально и клинически обоснован выбор метода лечения переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, дана клиническая оценка известным методам лечения и усовершенствованы способы ортопедического закрепления отломков. Важным в прикладном аспекте явилось усовершенствование А.В.Васильевым (2000) классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, на основании которой автором предложен алгоритм лечебной тактики, обеспечивающей максимально возможное восстановление функции и анатомической формы поврежденной кости и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В тоже время, лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за пострадавшими с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, отсутствуют современная статистическая характеристика этого вида травмы.Кроме того, в последние годы не проводился анализ работы специализированных стационаров по диагностике и лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей различных возрастных групп, что важно в медико-экономическом плане для разработки медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи. В литературе имеются единичные работы, посвященные применению эндоскопической техники, а также использованию чресщечной системы для остеосинтеза при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (А.М.Свистин, С.П.Сысолятин, 1997; А.С.Багненко, 2012;Р.В!ёНоП,

в.СоПеШ, 2009; Ы.СЬакЬапуааега!., 2011; НЛ.Скн, У.М.Ьее, 2012), отсутствуют данные о возможности применения у взрослых людей для оперативного лечения таких переломов устройств из биодеградируемых материалов. Также в литературе практически отсутствуют сведения о морфометрических изменениях мыщелкового отростка нижней челюсти и его прочностных свойств у взрослого человека в связи с утратой зубов. Эти вопросы являются актуальными для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, поэтому были рассмотрены в рамках нашего диссертационного исследования.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов (В.А.Малышев, М.М.Соловьев, В.А.Козлов, Н.Г.Сысолятин, А.С.Иванов, Р.К.Камалов, А.Е.Ким, М.Г.Семёнов, А.В.Васильев, Д.Ю.Мадай, С.А.Попов, С.Я.Чеботарев, В.А.Гук, А.Амро, М.Суатру, 1.НП1, .ГРгет, V ,7лА&). В работах изложены основные принципы диагностики, выбора метода лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Исследователями не в полной мере раскрыта концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации при использовании современного оборудования, инструментов и материалов.

Цель исследования: усовершенствовать лечение пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру повреждений ветви нижней челюсти во всех её отделах у взрослых людей разных возрастных групп.

2-Определить частоту использования различных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, применяемых у взрослых людей в разные возрастные периоды.

3. Оценить влияние утраты зубов у взрослого человека на морфометрические показатели и изменение прочности мыщелкового отростка нижней челюсти.

4. Оптимизировать концепцию комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации с учетом использования современного оборудования, инструментов и материалов.

5. Оценить эффективность использования при лечении пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации представлена современная статистическая характеристика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей, изучена частота возникновения и локализация переломов мыщелкового отростка на разных

его уровнях с учетом тендерных и возрастных особенностей пострадавших. Проведен анализ методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, применяемых в специализированном отделении крупного многопрофильного стационара мегаполиса. Осуществлена сравнительная оценка морфометрических и прочностных свойств мыщелкового отростка нижней челюсти на отдельных его участках в зависимости от пола и утраты зубов. Предложена концепция обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования методов чресщечного остеосинтеза и скрепителей отломков из биодеградируемых материалов, а также эндовидеоподдержки при осуществлении остеосинтеза.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и клиническую работу кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФКБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и ГБУЗ «Городская больница № 15» Санкт-Петербурга.

На основании изучения существующей лечебно-диагностической работы представлена характеристика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и методов их лечения у взрослого человека, показана роль утраты зубов на клинические особенности данного вида травмы. Установлено значение утраты зубов на изменение морфометрических характеристик и прочности мыщелкового отростка нижней челюсти в разных его участках, что имеет значение для понимания механизма переломов, а также выбора скрепителя для фиксации отломков оптимальных типоразмеров. Предложен алгоритм практической реализации концепции обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования современного оборудования, инструментов и материалов.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При переломах нижней челюсти мыщелковый отросток повреждается в 22,11% случаев, в том числе в области основания -в 51,4!%, в области шейки - в 41,93 %, в области головки нижней челюсти - в 6,66% случаев. Хирургические методы лечения применяются в 20,8 % случаев, при которых в качестве скрепителя отломков в основном используются титановые минипластины.

2. При частичной и полной адентии изменяются морфометрические и снижаются прочностные параметры мыщелкового отростка нижней челюсти взрослого человека. При выборе скрепителя отломков для остеосинтеза мыщелкового отростка целесообразно учитывать морфометрические

показатели различных отделов ветви нижней челюсти с учетом пола и утраты зубов.

3. Предложенная концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации позволяют быстро принять решение по выбору метода лечения при оказании специализированной медицинской помощи, освоить стратегию и тактику реабилитации таких пострадавших с применением высокотехнологичной медицинской помощи при использовании современного оборудования, инструментов и материалов.

4. Показания, методика и результаты лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования методов чрес щечного остеосинтеза и скрегтителей отломков из биодеградируемых материалов, а также эндовидеополдержки при осуществлении остеосинтеза.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенного клинического исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пострадавших с использованием современных методов исследования и статистической обработки полученных данных, которые адекватны поставленным в исследовании задачам.

Сформулированные в диссертационном исследовании выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного комплексного анализа данных, полученных при клиническом исследовании.

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 9 статей в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ. По материалам работы внедрено 5 рационализаторских предложений, получено положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель «Устройство для исследования механических свойств костной ткани нижней челюсти» (заявка № 031169 от 07.05.2013 г).

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: чтениях «Зубоврачевание в России: история и современность», посвяшенныхпамяти профессораГ.Н.Троянского (Москва, 2012), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции «Стоматология: наука и практика», посвященной 30-летию городской стоматологической поликлиники № 20 (Санкт-Петербург, 2013), секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург. 2013), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговой научной конференции слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2013), XVIII Международной конференции челюстно-

лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013).

Личное участие автора в исследовании. Автором диссертации обоснованы цель, задачи и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование, ортопедическое и хирургическое лечение и оценка состояния пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, исследование анатомического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

Структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, включающего 168 источников (109 отечественных и 59 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 46 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен анализ историй болезни 2718 пациентов (359 женщин и 2359 мужчин) в возрасте от 16 до 88 лет, находившихся на лечении в специализированном отделении СПб ГУЗ "Городская больница №15" г.Санкт-Петербурга за 2008-2012 годы по поводу переломов нижней челюсти (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с переломами нижней челюсти по

возрасту и Пол полу, п (%) Возраст Всего

Юношеский 1-зрелый П-зрелый Пожилой Старческий

Мужской Женский 45 (1,66; 6 (0.31) 1558 (57.32) 183 (6.73) 678 (24.94) 136 (5.01) 62 . (2-_3?> 22 (0.81) 15 (0.55) 12 (0,35) 2359 (86.79) 359 (13.21)

Итого 51 (1,97) 1741 (64,05) 814 (29.95) 85 (3.13) 27 (0,9) 2718 (100)

Основное внимание уделяли изучению характеристики переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с учетом тендерных и возрастных особенностей пострадавших, а также проводили анализ методов лечения, применяемых в специализированном отделении крупного многопрофильного стационара.

Исследование по совершенствованию хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти выполнено на 162 пострадавших (141 мужчина и 21 женщина) в возрасте от 18 до 72 лет с изолированными переломами нижней челюсти в области мыщелкового отростка (рис. 1). В первую группу вошли 106 пострадавших с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти, которые были прооперированы ранее при помощи общепринятого подчелюстного доступа (ретроспективный анализ). Во вторую группу вошло 27 пациентов, которым остеосинтез

Рис. 1 - Распределение пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти по группам исследования, п (чел.)

основания мыщелкового отростка выполнялся при помощи трансбукальной системы, причем у 16 пациентов крепителем являлись титановые минипластины, а у остальных 11 пострадавших — биодеградируемые пластины с винтами. В третью группу включено 29 пострадавших, которым остеосинтез производился трансбукальной системой при помощи эндовидеоподдержки. 20 пациентам остеосинтез выполнялся титановыми минипластинами и винтами, 9 - биодеградируемыми пластинами на винтах.

Перед выполнением остеосиитеза мыщелкового отростка нижней челюсти пострадавшим проводилась компьютерная томография при помощи аппарата GALILEOS фирмы Sirona (Германия) (с программным обеспечением Galaxis). При анализе данных лучевого исследования оценивались анатомические размеры ветви нижней челюсти, а так же локализация и тип перелома мыщелкового отростка по классификации J.Prein (1997) с дополнениями. В зависимости от полученных результатовопределялся вид оперативного доступа для хирургического лечения. При углах, позволяющих адекватно визуализировать наружную поверхность и щель перелома, выполнялся остеосинтез трансбукальной системой (щечный троакар) фирмы «Конмет» (Россия). Для визуализации заднего края мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти, как важного ориентира на этапе репозиции отломков, применялась эндовидеохирургическая стойка фирмы «Karl Storz» (Германия) с ригидным эндоскопом диаметром 5 мм и углом зрения в 30° и 45°. В ходе исследования производилась оценка общей продолжительности оперативного вмешательства, а также характера и частоты возникших послеоперационных осложнений.

Объектом для морфометрического исследования послужил материал современной краниологической коллекции кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Для изучения возрастных морфометрических изменений ветви нижней челюсти были изучены 152 черепа с нижними челюстями (82 мужских и 70 женских) людей умерших в

возрасте от 1 8 до 76 лет. Объектом для изучения влияния утраты зубов на морфометрические показатели ветви нижней челюсти послужили 190нижних челюстей людей мужчин и женщин, умерших в возрасте от 37 до 59 лет с интактным зубным рядом, частичной адентией в боковом или переднем участке нижней челюсти, а также с полной адентией. На краниологическом материале изучали линейные размеры мозгового и лицевого черепа, в том числе ветви и мышелкового отростка нижней челюсти. Для систематизирования данных и решения поставленных задач был разработан краниометрический бланк, посвященный измерениям черепа и ветви нижней челюсти, который включал 28 измерительных признака, из них 5 признаков мозгового и лицевого черепа и 23 признаков ветви нижней челюсти. Измерения осуществлялис помощью толстотного и скользящего циркулей, универсального мандибулометра конструкции А.Т.Руденко (1958), а также модифицированного штангенциркуля (Т.И.Самедов, А.К.Иорданишвили, И.Е.Зорькин, 1988).

Объектом для изучения влияния утраты зубов на прочностные свойства ветви нижней челюсти послужили, 95 нижних челюстей мужчин второго зрелого возраста, которые были разделены на группы исследования в зависимости от утраты естественных зубов (рис.2). Прочностныехарактеристикиветви нижней челюстиисследовали с применением методики измерения прочностных показателей биологических тканей, предложенной И.В.Гайворонским и М.В.Ромашкиным-Тимановым (патент РФ № 48465 от 27 октября 2005г.).

40 30 20 10 о

группа (интактный 2А группа (челюсти с 2Б группа (челюсти с 3 группа (челюсти с зубной ряд) утратой передних утратой боковых полной утратой зубов)

зубов) зубов)

Рис. 2 - Распределение материала (нижние челюсти мужчин П-зрелого возраста) по группам исследования, п

Полученные в ходе исследования показатели вносили в базу данных, созданную в программе Microsoft Access. Экономический анализ и статистическую обработку произвели с применением программы Statistica for Windows версии 7.0. При этом применяли методику определения числовых характеристик переменных; сравнение двух независимых выборок и многофакторный корреляционный анализ. При статистической обработке полученных результатов использовали стандартизацию показателей, оценивали относительную интенсивность явлений и показатели динамических рядов, определяли достоверность результатов. Достоверным признавалось различие при критерии достоверности (t) не менее 2, что

соответствует безошибочному прогнозу в 95,5% и вероятности ошибки не более 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение историй болезни пострадавших показало, что за период с 2008 по 2012 год всего с переломами нижней челюсти в стационар поступило 2718 человек в возрасте от 19 до 85 лет, в том числе 2359 (86,79%) мужчин и 359 (13,21%) женщин. Частота встречаемости переломов ветви нижней челюсти в разные возрастные периодыпредставлена на рис. 3. Соотношение пострадавших мужчин и женщин составило 6,6:1.

40%

27.45% 28,75%

I 21,2% и

Юношеский 1-зрелый возраст П-зрелый Пожилой Старческий

возраст возраст возраст возраст

Рис. 3 - Частота встречаемости переломов ветви нижней челюсти в разные возрастные периоды, %

Анализ локализации переломов ветви нижней челюсти у взрослых пострадавших в различные возрастные периоды показал, что из 628 повреждений нижней челюсти, переломы собственно ветви нижней челюсти были диагностированы в 23 случаях, у 21 (3,34%) мужчины и 2 (0,32%) женщин, то есть в 3,66%. Реже диагностировались переломы венечного отростка нижней челюсти, а именно в 0,64% случаев (4 наблюдения). Наиболее часто из повреждений ветви нижней челюсти при травмах страдал мыщелковый отросток, а именно в 95,7% случаев (601 наблюдение). Этот вид травмы выявлен в 81,84% случаев у мужчин (514 наблюдений) и в 13,86% случаев у женщин (87 наблюдений).

Изучение частоты и локализации переломов мьпцелкового отростка нижней челюсти у пострадавших различных возрастных групп показало, что из 601 клинического случая повреждения мьпцелкового отростка в 309 (51,41%) случаев линия повреждения проходила в его основания, несколько реже (41,93%) встречались переломы в области шейки, и наиболее редко (6,66%) страдала головка нижней челюсти (табл. 2). Не зависимо от уровня её повреждения, как у мужчин, так и у женщин, чаще переломы встречались слева.

Была изучена частота использования различных методов лечения переломов мьпцелкового отростка у мужчин и женщин в зависимости от их возрастной группы (табл. 3), а также в зависимости от локализации линии перелома у взрослых пострадавших (рис. 4). Исследование показало, при ортопедическом методе лечения использовались как алюминиевые гнутые шины, так и стандартные ленточные шины Васильева, реже резиновая тяга на ортодонтических мини-имплантатах.При отсутствии или незначительном

смещении отломков для иммобилизации в 5,16% случаев использовались устройства для временной иммобилизации.

Таблица 2

Частота и локализация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у пострадавших в разные возрастные периоды, п (%)

Локализация линии перелома

Возраст Пол Основание

мыщелкового Шейка Головка нижней

отростка нижнеи нижней челюсти челюсти

челюсти

Юношеский с? 7(1,15) 4 (0,66) 1 (0,17)

? I (0,17)

1-чрелый с? 169(28,12) 117(19,47) 308 (49,04)

? 25 (4,16) 19(3,16) 22 (3,66)

11-зрельш а 84(13,98) 19(3,16) 15(2,49)

? 18(2,98) 4 (0,66) ! (0,17)

Пожилой с? 3 (0,51) 4 (0,66)

0 1 (0,17) 1 (0,17)

Старческий с? 1 (0.17)

9 1 (0,17)

Итого с? 264 (43,93) 212(35,27) 38(6,31)

? 45 (7,48) 40 (6,66) 2 (0,34)

Всего 309 (51,41) 252(41,93) 40 (6,66)

Хирургический метод лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти применялся в 125 (20,8%) случаях, в том числе при лечении мужчин в 105 (17,47%) случаях и при лечении женщин в 20 (3,33%) случаях. При хирургическом лечении у всех пострадавших применялась методика внутриочагового остеосинтеза с применением титановых минипластин и шурупов к ним. Поэтому одной из задач нашего исследования было освоение и внедрение инновационных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Исследование стандартных краниометрических показателей нижней челюсти взрослых мужчин и женщин различных возрастных периодов показало, несмотря на достоверные половые различия в каждой из исследованных возрастных групп, встречались челюсти различных размеров. Поэтому использование средних значений ряда морфометрических показателей мыщелкового отростка, необходимых для практического их использования при выборе размеров скрепителя, нецелесообразно. Для использования морфометрических данных в практике челюстно-лицевого хирурга нами рекомендуются установленные средние значения для челюстей средних, очень малых и очень больших размеров. Имея возможность в клинической практике определять значения величины угла челюсти, угловой ширины, высоты симфиза, практикующий хирург может четко определить к какой группе челюстей относиться челюсть пострадавшего по размерам (табл. 4) и с большой точностью прогнозировать морфометрические показатели, ветви и мыщелкового отростка в «местах слабости» с учетом утраты зубов (рис. 5), что позволит обеспечить анатомическое обоснование

размеров скрепителя и длины шурупа для остеосинтеза ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти.

Таблица 3

Методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей разных возрастных групп, п (%)__________________

Метод лечения

Возраст Пол Ортопедические методы Хирургические методы

Назубные шины и микровинты с межзубной тягой Устройства для временной иммобилизации

Юношеский г? 6(1,0) 2 (0,34) 4 (0,68)

9 1 (0,17)

с? 245 (40.77) 9(1.49) 54 (8,97)

9 29 (4.83) 5(0.81) 11 (1,83)

Н-зрелый г? 135 (22.46) 8 (1.33) 43 (7,15)

9 26 (4,31) 4 (0.68) 8(1,33)

Пожилой г? 3 (0,51) 1 (0,17) 3(0,51)

9 1 (0,17) 1 (0,17)

Старческий г? 1(0,17)

9 1 (0.17)

Итого г? 389 (64,73) 20 (3.33) 105(17,47)

о 56(9.31) 11 (1.83) 20 (3,33)

Всего 445 (74,04) 31 (5.16)

00 % „,„ 84,92 72,5

65,37

50

,4'29 0 79 ,2'5 15

! W/// '................S !'. :;! /////|

Перелом основания Перелом шейки челюсти Перелом головки челюсти мыщелкового отростка (309 (252 чел.) (40 чел.)

чел.)

' Ортопедический метол ' Остеосинтез а Временная иммобилизация

Рис. 4 - Частота использования разных методов лечения переломов мыщелкового отростка в зависимости от локализации линии перелома у взрослых пострадавших, п (%)

Ветви челюстей без утраты зубов имели наибольшую прочность в области головки челюсти, которая была равна в среднем 26,37±0,82 кН (рис. 6). Высокие прочностные показатели ветви нижней челюсти также отмечены на уровне мандибулярного отверстия, в среднем 22,46±0,69 кН. Наименьшие прочностные показатели на ветви нижней челюсти с полным набором зубов выявлены в области шейки нижней челюсти (12,98± 1,53 кН) и в области основания мыщелкового отростка (14.35±0,47 кН). На челюстях с дефектом зубного ряда в переднем участке нижней челюсти были достоверно снижены показатели прочности только в области шейки нижней челюсти, в среднем до 0,5±!,2кН, которая в среднем составила! 1,47±0,49кН. При отсутствии

моляров и премоляров на нижней челюсти справа, достоверно была снижена прочность костной ткани ветви нижней челюсти справа не только на уровне шейки в среднем до 10,/4±2,16 кН, но и на уровне основания мыщелкового отростка, где прочность костной ткани в среднем составила 1 1,26±0,94 кН. При полной потере зубов на нижней челюсти прочность вегви была меньше по всем местам, в которых изучались прочностные характеристики (рис.6).

Таблица 4

Морфометрические показатели ветви нижней челюсти (справа)

Показатель Размеры челюсти

Очень малые Средние Очень большие

Наименьшая ширина ветви* 27,35±0.44 30,95+0,38 32,16+0.41

Наибольшая толщина ветви* 6.05А0,19 6,51 >0,21 7.35 і 0.22

Ширина основания мыщелкового отростка* 13,10:10,29 14,12Ю,33 16.51 і 0,47

Наибольшая толщина основания мыщелкового отростка 4.07±0.09 5.51+0.11 7.06+0.21 І

Передне-задний размер шейки нижней челюсти* 8,42±0,22 10,054 0,31 1 1.62+0,37

Фронтальный размер шейки нижней челюсти* 6,25+0.25 6.77-' 0.19 7.12*0.27

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти 9.14+0.22 9.82+0.27 10.54*0.33

Поперечный диаметр головки нижней челюсти 13,85*0.28 15.28+0.32 18.05* 0.40

Примечание: * - наличие статистически значимых различий при р<0,()5

Поперечный диаметр головки нижней челюсти

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти

Фронтальный размер шейки нижней челюсти

Передне-задний размер шейки нижней челюсти Наибольшая толщина основания

мыщелкового отростка Ширина основания мыщелкового отростка

Наибольшая толщина ветви Наименьшая ширина ветви

в Полная утрата чубов Частичная утрата зубов

l-J.ll

«гйШййШ*- 14.07

5,29

штяжшшш^шш^ 28,07

о

10

20

30

Рис. 5 - Сравнительная характеристика морфометрических показателей ветви нижней челюсти среднего размера женщин с частичной и полной утратой зубов

В результате проведенного клинического исследования по хирургическому лечению пострадавших с переломами мышелкового отростка нижней челюсти с применением современного оборудования, инструментов и материаловбылапредложенаконцепция лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации с учетом использования инновационных технологий (табл.6).

30 т---------------------------------------------__-------------------__-------------

25 20 15 10 5 О

■I

и Интактный зубной ряд

Частичная аденгия

■ Полная адентия

Головка Основание Ветвь нижней Шейка нижней

нижней мышелкового челюсти челюсти

челюсти отростка

Рис. 6 - Сравнительная характеристикапрочности ветви нижней челюсти при разной степени утраты зубов, Х±т (кН) * - р<0,05 по сравнению с контролем

Перед выполнением остеосинтеза нижней челюсти пострадавшим проводилась компьютерная томография. Анализ данных лучевого исследования позволял оценить анатомические особенности строения ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, а так же локализацию и тип перелома мыщелкового отростка. В зависимости от полученных результатов определяли вид оперативного доступа для хирургического лечения и его методику. Так, при переломах в субкондилярной области, основания и шейки мыщелкового отростка предпочтение отдавалось в пользу внутриротового доступа. При углах, позволяющих адекватно визуализировать наружную поверхность и щель перелома, выполнялся остеосинтез трансбукальной системой (рис. 7). При малых углах при хирургическом вмешательстве дополнительно применялась технология эндовидеоподдержки для визуализации заднего края мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти как важного ориентира на этапе репозиции отломков. При выборе скрепителя оценивался стоматологический статус пациента в отношении моляров и премоляров на стороне повреждения. При концевом дефекте 2 и более зубов и не фиксированном прикусе производили установку жесткого скрепителя -титановой минипластины на винтах. При благоприятных условиях для иммобилизации нижней челюсти с помощью назубных шин или внутрикостных винтов-фиксаторов, а также межчелюстной резиновой тяги, выполнялась установка биодеградируемых минипластин и винтов из полиэфира молочной кислоты (рис. 8).Особенность установки биодеградируемого скрепителя состояла в необходимости репозиции и промежуточной иммобилизации отломков, которая осуществлялась

посредством установки титановой минипластины. Затем, по обе стороны от временного фиксатора параллельно ему фиксировались рассасывающиеся пластины, после чего временный фиксатор удалялся (рис. 9).В ходе исследования производилась оценка общей продолжительности оперативного вмешательства, а также характера и частоты возникших послеоперационных осложнений.

Таблица 5

Концепция лечения пострадавших с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации__

Локализация и характеристика перелома Методика хирургического лечения Скрепитель Методика хирургического лечения Скрепитель

I. ГОЛОВКА

а) Крупно-оскольчатый Подчелюстной доступ, реплантапия головки Титановый Предушный доступ, остеосинтез Био-деградируе мый

б)Мелко-оскольчатый Подчелюстной доступ, удаление головки с коррекцией высоты ветви Титановый эндопротез Внутриротовой и предушный доступ либо подчелюстной доступ, удаление головки, эндопротезирование Одно или дву-полюсной протез

в) С вывихом головки Подчелюстной доступ, реплантация головки с остеотомией по Жилонову Титановый Предушный доступ. Остеосинтез Био-деградируе мый

П. ВЫСОКИЙ СУБКОНДИЛЯРНЫЙ

а) Без вывиха головки Подчелюстной доступ, остеосинтез Титановый І Іредушньїй доступ. Остеосинтез чресщечной системой Био-деградируе мый

б) С вывихом головки Подчелюстной доступ, реплантация головки с остеотомией по Жилонову Титановый

III. НИЗКИЙ СУБКОНДИЛЯРНЫЙ

а) Без вывиха головки Подчелюстной доступ, остеосинтез Титановый Внутриротовой остеосинтез чресщечной сис темой с эндовидеоподдержкой Биодегради руемый или титановый

б)С вывихом головки Подчелюстной доступ, реплантация головки Титановый Биодегради руемый или титановый

IV. ОСНОВАНИЕ

Смещение или нестабильность положения отломков Подчелюстной доступ, остеосин гез Титановый Внутриротовой доступ. Остеосинтез чресщечной системой или отверткой 90° титановый

Анализ результатов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка нижней челюсти показал, что у первой группы пациентов продолжительность остеосинтеза составила 45±5,4 мин. Анализ возникших после операции осложнений (табл.6), выявил, что транзиторная нейропатия ветвей лицевого нерва возникла у 6 (5,7%) человек; выраженный коллатеральных отек мягких тканей в зоне оперативного вмешательства наблюдался у 16 (15,1%) человек; слюнные свищи были диагностированы у 4 (3,8%) человек; 9 (8,5%) человек были неудовлетворенны эстетическим результатом операции (наличием послеоперационного рубца).

Таблица 6

Частота возникших осложнений у исследуемых разных групп, п (%)

Вид осложнения 1 группа 2 группа 3 группа

Транзиторная нейропатия лицевого нерва 6 (5,7%) - -

Выраженный отек мягких тканей 16(15,1%) 2 (7.4%) -

Образование слюнных свищей 4 (3.8%) - -

Эетептчес кая неудовлетворенность пациента 9 (8.5%) - -

Оперативное лечение во второй группе пациентов в среднем выполнялось в течение 1 10±10,2 мин. при использовании титановых пластин и винтов и 90±8,7 мин. при использовании скрепителей из биодеградируемых материалов Осложнения в послеоперационном периоде в виде выраженного коллатерального отека мягких тканей околоушно-жевательной области возникли у 2 (7,4%) пострадавших и были связаны, по-видимому, с индивидуальной реактивностью организма.

В третьей группе с применением эндовидеоподдержки (рис. 5) всем пострадавшим удалось выполнить остеосинтез при помощи комбинированного внутриротового и чресщечного доступа, причем средняя продолжительность операции составила 75±5,6 мин. (60±4,5 мин. при установке титанового и 90±7,8 мин. при установке биодеградируемого скрепителя). Осложнений в послеоперационном периоде установлено не было.

а)

/

6)

г

•

Рис. 7. Этапы выполнения остеосинтеза мыщелкового отростка нижней

челюсти тряисбукальным ДОСТУПОМ (а) С ЭНДОВИДеОПОДДерЖКОЙ (б)

Рис. 9 -Этапы выполнения остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти биодеградируемыми минипластинамн и винтами.

а) * - : ' - б)

Рис. 8 - а) межчелюстная фиксация на внутрикостных винтах-фиксаторах; б) внешний вид биодеградируемой минипластины и скрепителей.

Следует отметить, что обязательным условием при выполнении остеосинтеза биодеградируемыми пластинами было выполнение иммобилизации нижней челюсти посредством стандартных назубных шин, или межчелюстной фиксации внутрикостными винтами-фиксаторами с межчелюстной резиновой тягой.

Проведенный анализ показал, что применение инновационных хирургических методик значительно снижает такие осложнения, как транзиторную нейропатию ветвей лицевого нерва, выраженный коллатеральный послеоперационный отек мягких тканей, образование слюнных свищей при повреждении целостности капсулы околоушной слюнной железы, эстетически не удовлетворительного результат лечения при выполнении наружного доступа. Применение эндовидеохирургической техники при остеосинтезе мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет уменьшить продолжительность хирургического вмешательства и общего обезболивания, значительно упростить протокол оперативного вмешательства, минимизировать травматичность оперативного лечения. Применение биодеградируемых пластин при благоприятных условиях и жесткой межчелюстной фиксации позволяет избежать таких осложнений, как металлоз, остеомиелит нижней челюсти, как реакцию на инородное тело. Исключается необходимость дополнительной операции с целью удаления инородного тела (титановой минипластины на винтах) в связи явлениями

воспаления, либо индивидуальному желанию пациента (психологического дискомфорта). Полученные результаты исследования подтверждают целесообразность внедрения в клиническую практику методик оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальнои системы и биодеградируемых скрепителей.

ВЫВОДЫ

1: Переломы ветви нижней челюсти в структуре повреждений нижней челюсти у взрослых людей разных возрастных групп составляют ¿>,11/о. При этом наиболее часто местом перелома ветви нижней челюсти является мыщелковый отросток (22,11%), который повреждается в области его основания в 51,41% случаев, в области шейки в 41,93% случаев и головки нижнеи челюсти в 6,66% случаев. Реже наблюдаются повреждения нижней челюсти в области собственно ветви (3,66%), а также в области венечного отростка (0,64% случаев). В 73,8% случаев переломы ветви нижней челюсти сопровождаются смещением отломков.

2. У взрослых пострадавших при переломах мыщелкового отростка нижнеи челюсти в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара мегаполиса наиболее часто используются ортопедические методы лечения (в 74,04% случаев) в виде двучелюстного шинирования с межчелюстной резиновой тягой, в том числе с применением межзубной прокладки, а также межчелюстная фиксация на ортодонтических (внутрикостных) винтах-фиксаторах. В 5,16% случаев для лечения используются различные виды иммобилизации отломков в виде подбородочно-теменных повязок. Хирургические методы лечения, а именно остеосинтез костных отломков титановыми минипластинами и винтами применяются в 20,8% случаев.

3. Частичная и полная адентия оказывает существенное влияние на морфометрические и прочностные параметры мыщелкового отростка нижней челюсти. Морфометрические показатели мыщелкового отростка в «местах его слабости» (основание отростка, шейка и головка нижней челюсти) уменьшаются в среднем на 1,7±0,47 мм. Частичная адентия приводит к снижению прочности мыщелкового отростка нижней челюсти на стороне утраты коренных зубов на 1,25±0,38 кН. При полной адентии прочность мыщелкового отростка нижней челюсти снижается на 2,1 !±0,41 кН с обеих сторон челюсти.

4. Предложенная концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в основу которой положено использование классификации : Ргеш' с дополнениями, и разработанный алгоритм её практической реализации позволяют быстро освоить стратегию и тактику реабилитации таких пострадавших, а также принять врачу правильное решение по выбору метода лечения при оказании специализированной медицинской помощи таким пострадавшим, как в системе обязательного медицинского страхования так и

С применением высокотехнологичной медицинской помощи при использовании современного оборудования, инструментов и материалов.

5. Применение для остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти биодеградируемых минипластин и винтов при благоприятных условиях жесткой межчелюстной фиксации, эффективно и позволяет исключить осложнения лечения в видеметаллоза, остеомиелита нижней челюсти, как реакции тканей на инородное тело, а также необходимость дополнительного хирургического вмешательства с целью удаления инородного тела (титановой минипластины и винтов), в связи с возникающими явлениями воспаления, возможной резорбцией головки нижней челюсти или по индивидуальному желанию пациента из-за имеющегося психологического дискомфорта.Использованиево время остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти трансбукальной системы с эндовидеоподдержкой позволяет осуществить хирургическое лечение при помощи комбинированного внутриротового и чресщечного доступа, сократить продолжительность оперативного вмешательства при установке титанового скрепителя отломков на ¡5,4±5 7 мин., а также продолжительность общего обезболивания, минимизировать травматичность и значительно упростить протокол хирургического вмешательства.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением остеосинтеза отломков при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти диагностика повреждения должна включать компьютерную томографию, как для уточнения локализации и характера перелома мыщелкового отростка, так и для оценки анатомических особенностей строения ветви нижней челюсти (величина угла нижней челюсти, величина угла между сагиттальной плоскостью и плоскостью наружной поверхности ветви челюсти), что необходимо для определения методики оперативного лечения, в том числе вида доступа. При малых углах хирургическое вмешательство целесообразно обеспечить эндовидеоподдержкой, с целью визуализации дистального края мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти, как важного ориентира на этапе репозиции костных отломков.

2. При концевых дефектах зубных рядов или утрате двух и более коренных зубов или нефиксированном прикусе применение скрепителей и винтов из биодеградируемых материалов не показано, в таких случаях целесообразно при остеосинтезе при переломе мыщеолкового отростка нижней челюсти в качестве скрепителя применять титановые минипластины и винты Скрепители из биодеградируемых материалов при переломе мыщелкового отсротка нижней челюсти целесообразно применять при благоприятных условиях длямежчелюстной иммобилизации с помощью назубных шин или ортодонтических (внутрикостных) винтов-фиксаторов с межчелюстной резиновой тягой

3. При установке б иоде г рая г * р) -емо г о скрегштел я при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно осуществлять

промежуточную иммобилизацию отломков посредством установки титановой минипластины.

4. Предложенная концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, в основу которой положено использование классификации .І.Ргеіп с дополнениями, и разработанный алгоритм её практической реализации могут быть использованы в повседневной работе челюстно-лицевых хирургов специализированных отделений многопрофильных стационаров при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти.

5. При хирургическом лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно использование чресщечной системы и цанговой отвёртки, что позволяет выполнить оперативное вмешательство с помощью комбинированного внутриротового и чресщечного доступа, а также сократить его продолжительность, при установке титанового скрепителя, минимизировать травматичность и значительно упростить протокол операции.

6. Морфометрические показатели ветви нижней челюсти, в том числе мыщелкового отростка на различных его участках при интактном прикусе, частичной и полной адентии, можно использовать при хирургическом лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти для обоснования типоразмеров скрепителей кости и шурупов к ним.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в обосновании оптимальных хирургических доступов, разработки методики и совершенствовании отечественного инструментария и материалов, в том числе биодеградируемых скрепителей повышенной прочности (с ребрами жесткости) для выполнения остеосинтеза при переломах нижней челюсти различной локализации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маградзе Г.Н. Остеосинтез мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н.Маградзе, Д.Ш.Девдариани, И.В.Баранов и др. //Восстановительная реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. -СПб., 2010.-С. 27-34.

2. Иорданишвили А.К. Изменення прочности ветви нижней челюсти взрослого человека в связи с частичной и полной адентиен /

A.К.Иорданишвили, Г.Н.Маградзе, В.В.Самсонов, М.Г.Гайворонская // Институт стоматологии. — 2012. - № 4 (57). — С. 96 — 97.

3. Иорданишвили А.К. К истории изучения методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / А.К.Иорданишвили,

B.В.Самсонов, Г.Н.Маградзе II Зубоврачевание в России: история и современность / Мат-лы чтений, посвящ. памяти проф. Г.Н.Троянского.- М.: МГМСУ, 2012.-С. 82-84.

4. Самсонов B.B. Физические упражнения в комплексном лечении пострадавших с переломами нижней челюсти / В.В.Самсонов,

A.К.Иорданишвнлн, Г.Н.Маградзе, А.Амро, Л.А.Подберезкина //Физиотерапевт. - 2013.-№ 1.-С. 14-19.

5. Самсонов В.В. О локализации переломов нижней челюсти /

B.В.Самсонов, Н.Г. Маградзе, А.К.Иорданишвили, Л.Н. Морозова // Стоматология: наука и практика.- СПб., 2013.- С. 73-75.

6. Маградзе Г.Н. К вопросу о лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н.Маградзе // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб., 2013,- С. 102-103.

7. Иорданишвили А.К. Возрастные особенности строения ветви челюсти у взрослого человека / А.К.Иорданишвили, Г.Н.Маградзе, В.В.Самсонов // Биомсдицинский журнал Медлайн.ру. - 2013. - Т.14. - С. 148-155.

8. Самсонов В.В. Совершенствование стоматологической реабилитации больных старших возрастных групп с переломами нижней челюсти / В.В.Самсонов, Г.Н.Маградзе, А.К.Иорданишвили, А.Амро, Т.Г.Мкртчан, Л.А.Подберезкина // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. - СПб., 2013.- С. 177-179.

9. Маградзе Г.Н. Опыт применения биодеградируемых скрепителей при остеосинтезе мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н. Маградзе, A.C. Багненко, А.К.Иорданишвили // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб., 2013,- С. 103-104.

10. Иорданишвили А.К. Методический подход к изучению прочностных показателей плотных биологических тканей /

A.К.Иорданишвили, В.В.Самеонов, Г.Н.Маградзе // Биомедицинский журнал Медлайн.ру.-2013.-Т.14.-С. 156- 161.

11. Иорданишвили А.К. Способ выбора метода оперативного лечения мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей различных возрастных групп / А.К.Иорданишвили, Г.Н.Маградзе,

B.В.Самсонов //Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2012.-С. 175.

12. Маградзе Г.Н. Опыт применения эндовидиохирургической поддержки при остеосинтезе мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н. Маградзе, A.C. Багненко, А.К.Иорданишвили// XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб., 2013.- С. 104.

13. Иорданишвили А.К. Особенности локализации переломов нижней челюсти у людей различных возрастных групп / А.К.Иорданишвили, В.В.Самсонов, Г.Н.Маградзе // Биомедицинский •журнал Медлайн.ру.-2013.-Т.14.-С. 179- 187.

14. Маградзе Г.Н. Опыт применения чресщечной системы при остеосинтезе мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н. Маградзе, A.C.

Багненко, А.К.Иорданишвили // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»,- СПб., 2013.- С. 105.

15. Маградзе Г.Н. Инновационные технологии в оперативном лечении переломов мыщслкового отростка нижней челюсти / Г.Н.Маградзе, А.С.Багненко, А.Б.Аександров, В.В.Самсонов,

A.К.Иорданишвли // Институт стоматологии. - 2013. - № 2 (59). - С. 34 -36.

16. Магразде Г.Н. Способ ортопедического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти /Г.Н.Маградзе, А.К.Иорданишвили,

B.В.Самсонов, А.С.Багненко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемыхв учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике,- СПб.: ВМедА, 2013, - Вып. 44.- С. 112.

17. Маградзе Г.Н. Способ оперативного лечения при субкондилярном переломе мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н.Маградзе, В.В.Самсонов, А.К.Иорданишвили // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике,- СПб.: ВМедА, 2013, -Вып. 44,- С. 112-113.

18. Маградзе Г.Н. Концепция лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации с использованием современного оборудования, инструментов и материалов / Г.Н.Маградзе, А.К.Иорданишвили, А.С.Багненко, В.В.Самсонов // Биомедицинский журнал Медлайн.ру. - 2013. - Т.14. - С. 507 - 522.

19. Маградзе Г.Н. Характеристика смещения отломков при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от утраты зубов / Г.Н. Маградзе, А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, В.В. Самсонов //Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013-№3 (43). - С.68-72.

20. Маградзе Г.Н. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти, их характеристика и лечение / Г.Н.Маградзе, А.К.Иорданишвили, А.С.Багненко, В.В.Самсонов // Институт стоматологии. - 2013. №4 (61). - С. 79-83.

Подписано в печать 06.11.13

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №. 734

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.