Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение мексидола в профилактике и лечении нагноений ран промежности в акушерстве

ою

IJ ч,..

На правах рукописи

Густоварова Татьяна Алексеевна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАГНОЕНИЙ РАН ПРОМЕЖНОСТИ В АКУШЕРСТВЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. II. Ивашш

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Дороссвнч

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Прнлепскпя

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

Ведущая организация: Московски!! областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_» Х^ 1999 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К 084.34.02. Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Г.Степина

Р яге. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема акушерского травматизма промежности остается актуальной в связи с большой частотой и неблагоприятным влиянием на женскую половую сферу.

Рассечение промежности в родах является распространенным оперативным вмешательством и составляет по данным разных авторов от 10 до 39%, разрывы промежности в родах встречаются в 8-10% случаев (Грязнова И.М., 1988; Ананьев В.А.; 1988, Arona AS, 1995).

Необходимость реабилитации женщин с травмами промежности связана с тем, что неполноценное их заживление способствует ослаблению Бульварного кольца и мышц тазового дна, рубцовой деформации вульвы, нарушению положения и функции внутренних половых органов. Это, в свою очередь, приводит к утрате трудоспособности, нарушению репродуктивного здоровья женщины (Глебова H.H., Мухамедшина Н.Г., 1983; De! Pino А, 1997).

Частота опущения и выпадения наружных половых органов у женщин, 'имевших в родах травмы промежности с заживлением ран вторичным натяжением, составляет 47,3% (Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Платковская Л.И. 1988; Mianne D, Pons F, 1997).

Заживление раны промежности имеет ряд особенностей, обусловленных комплексом анатомо-физиологических данных этой области. Это высокий риск бактериального загрязнения раны содержимым матки, влагалища, прямой кишки, невозможность иммобилизации ее из-за сокращений мышц промежности, наличие в большинстве случаев воспалительного процесса во влагалище, Рубцовых изменений тканей после предыдущих родов (Ананьев В.А., 1987; Глебова и соавт., 1994).

В связи с этим, возможность профилактики раневой инфекции, ускорение заживления ран промежности, формирование более эластичного и прочного рубца, является одной из актуальных проблем в акушерстве. Поэтому важным направлением в исследованиях, посвященных данной проблеме, является поиск и внедрение новых медикаментозных препаратов, которые позволили бы ускорить процесс заживления раны и предотвратить возникновение осложнений.

В последнее время большое значение придается роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии различных патологических процессов, состоянию антиоксидантной системы и ее защиты (Лукьянова Л.Д., 1993;Базанов Г.А., 1995).

Повреждение тканей ведет к активации ПОЛ и образованию свободных радикалов, которые способствуют развитию синдрома пироксидации, и, в конечном итоге, повреждению мембранных структур клетки, нарушению микроциркуляции, изменениям клеточного иммунитета. Равновесие между перекисным и ферментативным окислением обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами, а также ферментными антиоксидантными системами.

Таким образом, включение препаратов с антиоксидантной активностью в комплекс лечебных мероприятий способствует более целенаправленному воздействию на патогенетические механизмы раневого процесса (Грищснко В.И., 1990; Толстых П.И. 1992; Абрамченко В.В., 1995).

В доступной литературе нами не обнаружено работ, посвященных применению антиоксидантов с целью профилактики и лечения нагноений ран промежности в акушерстве, что и определило цели и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности профилактики и лечения инфицированных ран промежности в акушерстве с применением мексидола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить биофотометрические показатели регенерирующих тканей раны промежности после ее рассечения или разрыва в родах.

2. Изучить влияние мексидола на течение раневого процесса в эксперименте и клинике.

3. Дать сравнительную оценку эффективности применения мексидола и традиционной терапии в лечении гнойных ран промежности.

4. Установить критерии для наложения вторичных швов на промежность по данным лазерной биофотометрии.

5. Разработать метод применения мексидола для профилактики и лечения нагноения раны промежности после ее рассечения или разрыва в родах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

- изучено влияние мексидола на течение раневого процесса в

эксперименте и клинике, выявившее стимулирующее влияние данного препарата на репаративные процессы и коллагенообразование в ране;

- установлены биофотометрические параметры заживления раны после рассечения или разрыва промежности в родах;

- разработан метод ранней диагностики инфицирования раны промежности на основании коэффициентов отражения лазерного излучения;

- выработаны критерии для наложения вторичных швов на промежность с использованием лазерной биофотометрии;

- доказана эффективность использования мексидола в лечении инфицированных ран промежности;

- разработан метод применения мексидола для профилактики и лечения нагноения раны промежности у родильниц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Лазерная биофотометрия дает возможность доклинической диагностики инфицирования раны промежности, что позволяет в более ранние сроки выделять родильниц угрожаемых по развитию данного осложнения и своевременно проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

Применение мексидола уменьшает риск развития нагноения и несостоятельности швов на промежности, способствует формированию более прочного и эластичного рубца.

Использование мексидола у родильниц с нагноением швов на промежности сокращает сроки очищения раны от некротических масс, что способствует раннему появлению грануляций и началу эпителизации. Это позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы, сокращает длительность лечения больных и исключает необходимость их перевода в гинекологическое отделение.

Методики доступны в любом акушерском стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лазерная биофотометрия позволяет диагностировать воспалительные изменения в ране промежности до клинических проявлений заболевания и определить оптимальные сроки для наложения вторичных швов при их нагноении и расхождении.

2.Использование мексидола ускоряет процессы заживления в ране, способствует формированию состоятельного рубца и предотвращает развитие послеродовых гнойно-септических осложнений, связанных с травмами промежности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Разработанные методы применения мексидола для профилактики и лечения нагноений ран промежности в акушерстве апробированы и внедрены в клиническую практику акушерского стационара МЛПУ КБ N1 г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии Ф11К и ППС, кафедры акушерства и гинекологии, института патологии Смоленской государственной медицинской академии, конференциях молодых ученых и студенческого научного общества Смоленской медицинской академии (Смоленск, 1996, 1997), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (1997, 1998, 1999 гг.), Смоленской областной конференции акушеров-гинекологов 1999 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 9 работ: из них 6 в местной печати и 3 в центральной.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 166 источников, из которых 123 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения намеченной цели было проведено экспериментальное исследование на 56 крысах-самках линии «Вистар» и комплексное обследование и лечение 168 родильниц с рассеченной или разорвавшейся в родах промежностью.

Для моделирования операционной экспериментальной раны всем крысам в асептических условиях под общим наркозом после удаления шерсти производили линейный разрез на всю глубину кожи в межлопаточной области справа параллельно позвоночнику, длиной 20 мм.

Результаты опытов оценивались на 4-е, 5-е, 8-е, 15 сутки послеоперационного периода с помощью следующих методов: клинических наблюдений за состоянием раны; тензиометрии, проводимой с целью изучения механических свойств биотканей на установке, силоизмерительным устройством которой является «механотрон 6МХ1С»; гистологического исследования послеоперационного рубца и прилегающих к нему тканей, проводимого по общепринятой методике.

Для определения эффективности профилактического применения мексидола обследовано 135 родильниц с рассеченной или разорвавшейся в родах промежностью, которые составили три клинические группы.

В основную группу вошли 68 пациенток, которым перед наложением швов на промежность обкалывали края раны 5% раствором мексидола в количестве 2 мл.

Контрольную группу составили 34 родильницы, у которых ушивание раны промежности проводилось без использования каких-либо дополнительных препаратов.

В группе «плацебо» 33 родильницам аналогично пациенткам основной группы вводился 0,9% раствор ИаС1.

С целью изучения влияния мексидола на заживление инфицированных ран промежности обследовано 33 родильницы.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта, которая включала данные анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования.

Выборка групп проводилась слепым рандомизированным методом.

Обследование включало общеклинические, бактериологический, бактериоскопический, биофотометрический, цитологический и гистологический методы исследования.

Для оценки эффективности профилактического применения мексидола проводилось клиническое наблюдение за пациентками, учитывались особенности течения послеродового периода, наличие и длительность лихорадки, состояние раны, развитие осложнений.

С целью изучения видового состава микрофлоры влагалища у 26 беременных с доношенным сроком было проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого. Для оценки изменения микроциноза влагалища в послеродовом периоде пациенткам исследуемых групп проводилось бактериологическое исследование влагалищного отделяемого и бактериоскопическое исследование влагалищных мазков на 2-е и 4-е сутки после родов.

Посевы производили на кровяной, молочно-солевой агар, среду Эндо, бульон Хотингера с последующей идентификацией выделенных культур с помощью биохимических тестов.

Для контроля за течением и скоростью репаративных процессов в ране и объективной оценки эффективности заживления был использован цитологический анализ мазков-отпечатков по М.П.Покровской и М.Г.Макарову (1942).

С целью изучения процесса заживления раны промежности, ранней диагностики воспалительных изменений в ране и выработки критериев для наложения вторичных швов на промежность при их полной или частичной несостоятельности, проводилась лазерная биофотометрия с определением коэффициентов отражения (КО) низкоинтенсивного лазерного излучения от тканей промежности. Данный метод осуществлялся с помощью лазерного биофотометра «УНИК-01».

Одним из маркеров избыточной активации перекисного окисления липидов является малоновый диальдегид. Определяли его уровень в содержимом раневого канала в реакции с тиобарбитуратовой кислотой.

Для изучения морфологических изменений в ране на фоне проводимого лечения у пациенток с нагноением и расхождением швов на промежности, а также для подтверждения данных клинического наблюдения за очищением раны и показателей лазерной биофотометрии проводилось гистологическое исследование фрагментов тканей из зоны раны, иссеченных перед наложением вторичных швов.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ-1ВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стыоденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки эффективности местного применения мексидола с целью активации репаративных процессов в послеоперационной ране проведено экспериментальное исследование на крысах-самках линии «Вистар», массой 180+10 г.

Животные были разделены на 3 группы:

- 24 крысы - с использованием 5% раствора мексидола (основная 1руппа);

- 16 животных - без воздействия лекарственного препарата (контрольная группа);

- 16 животных - с применением 0,9% раствора ЫаС1 (группа «плацебо»).

По данным тензиометрии установлено, что под воздействием мексидола сила разрывного напряжения регенерирующих участков кожи на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,7 раза, на 5-е в 1,8 и на 8-е в 1,5 раза больше, чем в группах сравнения, что свидетельствует о стимулирующем влиянии мексидола на репаративные процессы и коллагенообразование в ране.

Сила разрывного напряжения у животных основной группы практически одинакова на 4 и 5-е сутки, что указывает на хорошую прочность рубца к 4 суткам послеоперационного периода.

При гистологическом исследовании биоптатов на 4-е сутки в контрольной группе и группе «плацебо» наблюдалась выраженная воспалительная реакция в виде отека, полнокровия сосудов, инфильтрации лейкоцитами, некротизированных масс, заполняющих раневой канал. В основной же группе наблюдалась выраженная эпителизация раны, происходящая в основном путем регенерационной пролиферации в виде надвигания эпителиальных клеток с краев раны. Раневой канал заполнен преимущественно фибробластами и гистиоцитами.

На 5-е сутки в контрольных группах определялась краевая эпителизация, которая происходила но типу воспалительной пролиферации эпителия с наличием атипических его разрастаний. Появлялись очаги юной грануляционной ткани с вновь образовавшимися сосудами. В основной группе выявлялась активная пролиферация клеток фибробластического ряда, с формированием нежной сети коллагеновых волокон вокруг фибробластов, гистиоцитов, ориентированных в одном направлении.

На 8-е сутки в контрольных группах покровный эпителий имел акантотические выросты, преобладали фибробласты с грубыми коллагеновыми волокнами. В основной группе определялись отдельные эластические волокна. Отмечался опережающий рост под регенерирующий эпителий фибробластов из кожи, прилегающей к ране, которые детерминированы как дермальные.

К 15-м суткам в основной, в отличие от контрольной и группы плацебо, имелась хорошо васкуляризированная дерма с многочисленными клеточными элементами.

Полученные данные морфологического исследования свидетельствуют о том, что мексидол уменьшает фазу воспаления, усиливает пролиферативные процессы в краях раны и улучшает

кровоснабжение тканей. Наряду с этими процессами, отмечаются выраженные изменения в окружающих рану тканях. Формирующиеся очаги высокой пролиферативной активности клеток фибробластического ряда за пределами раневого канала являются основными источниками регенерации. Это обеспечивает увеличение контракционного стягивания краев раны, уменьшение раневого канала, что препятствует образованию грубого послеоперационного рубца.

На основании полученных в эксперименте данных с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в ране и для формирования прочного и состоятельного рубца у пациенток основной группы перед наложением швов на рассеченную или разорвавшуюся в родах промежность производилось однократное обкалывание краев раны 2,0 мл 5% раствора мексидола.

При изучении данных анамнеза, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у 135 пациенток выявлено, что у 60% из них имелись факторы риска развития травм мягких тканей родовых путей и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде: высокая частота респираторно-вирусных инфекции, заболевания дыхательных путей, мочевыводящей системы, анемии; в родах - аномалии родовой деятельности, затяжные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, клинически узкий таз, крупный плод; в послеродовом периоде - остатки плацентарной ткани, гематометра, лохиометра, нагноение швов с полным или частичным их расхождением.

Клиническое наблюдение за течением раневого процесса показало, что у родильниц основной группы на 2-е суток быстрее исчезали отек, гиперемия и болевой синдром в области раны, чем в группах сравнения.

С целью изучения видового состава микрофлоры влагалища у 26 пациенток с доношенным сроком беременности было проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого. У 65,4% из них отмечался рост условно-патогенной и патогенной флоры, у 34,6% - роста микрофлоры не наблюдалось. Была выявлена высокая частота высеваемости кокковой флоры у 58,6%, кишечной палочки у 29,4%, грибов рода Candida у 23,5%. В 27% случаев бактерии втрсчались в ассоциациях.

Проведенное бактериологическое исследование на 2-е и 4-е сутки послеродового периода в контрольной и группе плацебо показало отсутствие изменений видового состава микрофлоры влагалища и тенденцию к росту обсемененности к 4-м суткам. В основной группе на

2-е сутки на фоне применения мексидола обсемененность влагалища статистически достоверно не отличалась от групп сравнения, к 4-м суткам послеродового периода выявлена тенденция к ее снижению.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности раны промежности проводили на 2-е, 4-е сутки послеродового периода. На 2-е сутки у родильниц основной группы отмечена менее выраженная воспалительная реакция в ране по сравнению с контрольной и группой плацебо, которая заключалась в снижении почти в 2 раза количества нейтрофнльных лейкоцитов и кокковой флоры. К 4-м суткам послеродового периода в основной группе отмечено уменьшение кокковой флоры, нейтрофильных лейкоцитов, увеличение числа макрофагов и появление гистиоцитов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при профилактическом применении мексидола уменьшение воспалительных изменений и активация репаративных процессов в ране наступает уже к 4-м суткам послеродового периода.

Изучение уровня малонового диальдегида в раневом отделяемом выявило тенденцию к его снижению в основной группе и составило 0,82 ммоль/мл, в контрольной группе и группе плацебо - 1,26 ммоль/мл и 1,22 ммоль/мл, соответственно. Полученные результаты подтверждают антиоксидантную активность мексидола, способствующую стабилизации клеточных мембран и ускорению процессов заживления в ране.

Использование лазерной биофотометрии позволило определить КО инфракрасного лазерного излучения от раны промежности. КО в реперной точке (подколенная ямка) статистически не отличались во всех исследуемых группах - 556±22 условных единиц.

При физиологическом течении раневого процесса биофотометрические показатели в первые сутки составили 527+28 условных единиц. На вторые сутки происходило дальнейшее снижение КО до 456+16 условных единиц. С третьих суток послеродового периода показатели лазерной биофотометрии начинали повышаться и к моменту снятия швов (к 5-м суткам) приближались к показателям в реперной точке. Под воздействием мексидола имелось статистически достоверное увеличение (р<0,005) биофотометрических показателей, начиная с третьих суток послеродового периода, что может свидетельствовать о менее выраженной воспалительной реакции и более быстрой нормализации микроциркуляции в ране.

У 6 родильниц контрольной и у 6 пациенток группы нлацебо КО лазерного излучения на вторые сутки послеродового периода

уменьшались до 280+24 условных единиц без тенденции к повышению в последующие дни, что клинически проявилось на 4-5 сутки нагноением швов на промежности с их полным или частичным расхождением.

Таким образом, при инфицировании раны промежности отмечается достоверное снижение биофотометрических показателей до 280+24 условных единиц (р<0,005). Так как снижение КО отмечается еще до клинических проявлений нагноения послеоперационной раны, то метод лазерной биофотометрии может быть использован для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений.

Учитывая полученные экспериментальные данные о достаточной прочности рубца на 4-е сутки, у 14 родильниц основной группы швы с промежности были сняты на 4 сутки послеродового периода, т.е. на сутки раньше общепринятых сроков. У всех родильниц заживление раны было первичным натяжением, нагноения и расхождения швов не наблюдалось. Более раннее снятие швов позволило сократить сроки прибывания родильницы и новорожденного в родильном стационаре, тем самым уменьшая риск внутрибольничного инфицирования.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую эффективность применения мексидола с целью профилактики нагноения и расхождения швов на промежности, а также для формирования прочного и состоятельного рубца.

Наряду с профилактическим применением мексидол использовался и с лечебной целью в тех случаях, когда послеродовый период осложнялся нагноением швов на промежности с их полным или частичным расхождением.

У 20 родильниц основной группы проводилось местное лечение путем аппликации к раневой поверхности салфеток, пропитанных мексидолом, иммобилизованным в геле полимера, 3 раза в день в течение 2-3 суток с момента расхождения швов.

Контрольную группу составили 13 пациенток с традиционной терапией гнойных ран промежности.

С целью выявления возбудителя гнойно-воспалительного осложнения проведено бактериологическое исследование раневого отделяемого у 33 родильниц. В раневом отделяемом преобладала условно-патогенная флора, которая привела к развитию гнойно-воспалительного процесса в ране. Отсутствие роста микрофлоры наблюдалось у 30,7% пациенток контрольной группы и у 40% основной. Стафилококк высевался в 38,5% случаев в контрольной и в 45% в основной группах. Рост кишечной палочки отмечался

приблизительно у 20% родильниц обеих групп. Дрожжевые грибы в раневом отделяемом высевались у 46,1% женщин контрольной группы и у 30% основной.

Данные клинического наблюдения показали, что у родильниц основной группы по сравнению с контрольной, процесс заживления раны протекал более интенсивно. Уже на вторые сутки после начатого лечения происходило очищение раны от гнойно-некротических масс, уменьшался отек, гиперемия и болевой синдром. ЬС третьим суткам появлялась нежная грануляционная ткань и начиналась эпителизация раны.

Наряду с клиническим наблюдением за течением раневого процесса, проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков с раневого дефекта на 1-е и 3-й сутки от начала лечения.

Цитологический фон мазков-отпечатков в контрольной и основной группах в 1-е сутки от начала лечения практически не отличался. Отмечалось незначительное увеличение незрелых макрофагов и гистиоцитов в основной группе. Основными элементами являлись нейтрофильные лейкоциты и кокковая флора, что подтверждает наличие воспалительных изменений в ране.

На 3-й сутки проводимого лечения выявлена разница в клеточном составе раневого отделяемого в исследуемых группах. В основной группе по сравнению с контрольной было обнаружено снижение кокковой флоры, уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов. Количество гистиоцитов и макрофагальный фагоцитоз в основной группе были значительно выше.

Полученные данные свидетельствуют о более быстром исчезновении воспалительных изменений в ране, начале эпителизации за счет активации репаративных процессов.

У пациенток с инфицированием и расхождением швов на промежности проводилась лазерная биофотометрия в области раны в сопоставлении с КО от тканей в реперной точке.

На фоне проводимого лечения мексидолом происходило статистически достоверное (р<0,005) повышение КО инфракрасного лазерного излучения с 280+24 до 486+22 условных единиц к 4-м суткам от начала лечения, в контрольной группе биофотометрические показатели составили 396+24 условных единиц. Более быстрое повышение биофотометрических показателей в основной группе может свидетельствовать о положительном влиянии мексидола на процессы нормализации микроциркуляции и уменьшение воспалительных изменений в области раны.

Основываясь на клинической картине (очищение раны от гнойно-некротического налета, появление грануляций), показатели лазерной биофотометрии больше 486+22 условных единиц могут служить критерием для наложения вторичных швов на промежность.

Учитывая данные клинического наблюдения, цитологического исследования и лазерной биофотометрии, у 14 (70%) родильниц основной группы проводили наложение вторичных швов в родильном доме, у 6 пациенток заживление проходило вторичным натяжением.

Из 13 (65%) родильниц контрольной группы заживление вторичным натяжением было у 9 (69,2%), 3 (23,1%) пациенткам было проведено наложение вторичных швов в условиях гинекологического стационара. Одной родильнице вторичные швы накладывались в родильном доме, и время пребывания в послеродовом отделении составило 16 дней.

У 8 родильниц основной группы с сопутствующими осложнениями родовых путей (субинволюция матки, гематометра, эндометрит), перед наложением вторичных швов проводился бережный кюретаж матки.

При наложении вторичных швов рана иссекалась в пределах здоровых тканей. Удаленные кусочки ткани промежности подвергались гистологическому исследованию.

Полученные морфологические данные свидетельствовали об усилении пролиферативной активности во всех слоях раны в основной группе, что проявлялось более быстрым очищением раны от некротических масс, слабовыраженной экссудативной фазой и более быстрым переходом ее в пролиферативную фазу воспалительного процесса. Отмечалось ускоренное созревание грануляционной ткани. Пролиферативная активность наблюдалась в сохранившейся околораневой ткани, которая подготовлена для регенерации. Все это создавало хорошие условия для заживления раны и ее эпидермизации.

Наложение ранних вторичных швов на 3-4 сутки от начала лечения мексидолом является обоснованным, так как во время обновления краев раны удаляются образовавшиеся грануляции и остается прилежащая к раневому каналу ткань, которая под воздействием мексидола подготовлена к регенерации и восстановлению дефекта. Это способствует формированию полноценного рубца, состоящего из тканей органотииичных для данной области.

Вторичные швы накладывались, как правило, на 8-9 сутки послеродового периода, пребывание родильницы в акушерском стационаре не превышало допустимых сроков и не требовало перевода в гинекологическое отделение.

Таким образом, проведенные исследования доказали высокую

■эффективность применения антпоксиданта - мексидола с целью профилактики и лечения нагноений ран промежности в акушерстве, а также целесообразность использования лазерной биофотометрии для объективной оценки течения раневого процесса и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная биофотометрия позволяет объективно оценить течение раневого процесса, прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений в ране и определить критерии для наложения вторичных швов на промежность при их несостоятельности.

2. Местное интраоперационное подведение мексидола в эксперименте повышает механическую прочность послеоперационного рубца на разрыв за счет активации процессов регенерации и коллагенообразования в ране.

3. Профилактическое применение мексидола у родильниц с рассеченной или разорвавшейся в родах промежностью ускоряет течение репаративных процессов в ране, уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, формирует более прочный, состоятельный рубец.

4. Применение мексидола, иммобилизованного в геле полимера, при нагноении и расхождении швов на промежности ускоряет процессы очищения раны ог гнойно-некротических масс, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы на промежность.

5. Разработанный метод профилактики и лечения нагноения раны промежности после ее рассечения или разрыва в родах позволяет снизить риск развития данного осложнения и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки течения раневого процесса и ранней диагностики инфицирования раны промежности после ее ушивания в родах рекомендуется проведение лазерной биофотометрии тканей промежности аппаратом «УНИК-01». При физиологическом течении раневого процесса биофотометрические показатели в первые двое суток снижаются до 456+16 условных единиц с последующим их повышением до 535+24 условных единиц к 5-ым суткам послеродового периода. При развитии воспалительного процесса в ране показатели

лазерной биофотометрии на 2-е сутки снижаются до 280+24 условных единиц, являясь диагностическим критерием инфицирования раны.

2. Для формирования прочного, состоятельного рубца перед ушиванием промежности в родах необходимо производить обкалывание краев раны 5% раствором мексидола в количестве 2 мл.

3. При профилактическом применении мексидола на фоне неосложненного течения послеродового периода целесообразно снятие швов с промежности на 1 сутки раньше общепринятых сроков.

4. При нагноении раны промежности рекомендуется проводить ее лечение путем аппликаций на раневую поверхность салфеток, пропитанных раствором мексидола, иммобилизованного в геле полимера, 3 раза в день в течение 2-3 суток. Очищение раны от некротических масс, появление грануляций, повышение биофотометрических показателей более 486+22 условных единиц является критерием для наложения вторичных швов на промежность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация профилактики и лечения нагноений ран промежности // Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Межвуз. сб. науч. трудов / Под ред. В.А. Правдивцева, В.Н. Костюченкова. - Смоленск: Из-во СГМА, 1996. - С. 40-41. (В соавт. с А.Н. Иваняном, С.Б. Крюковским, Ю.В. Плешковой).

2. Роль антиоксидантов в профилактике и лечении нагноений ран промежности // Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Межвуз. сб. науч. трудов/ Под ред. проф. В.Н. Костюченкова, проф. В.А. Правдивцева. - Смоленск: Из-во CITviA, 1997. - С. 41-42. (В соавт. с А.Н. Иваняном, С.Б. Крюковским).

3. Влияние мексидола на процессы заживления асептических ран в эксперименте // Проблемы охраны здоровья населения: Матер, конф., посвящ. 10-летию образования акуш.-гинек.службы 1 клин, б-цы г. Смоленска, 1997. - С. 46-47. (В соавт. с A.A. Иваняном, С.Б. Крюковским, Ю.В. Плешковой, Е.И. Сидоренковой).

4. Лазерная биофотометрия и текстильные дренажи с лизоамидазой, иммобилизованной в геле полимера, в профилактике и лечении нагноений ран промежности // Материалы межреспубликанского заочного научно-технического семинара. - Иркутск, 1997. - С. 55-56. (В соавт. с А.Н. Иваняном, С.Б. Крюковским).

5. Экспериментальные данные эффективности применения

мексидола в процессе заживления асептических ран //Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под ред. Н.Ф. Фарашука, В.А. Правдивцева. - Смоленск: СГМА, 1998. С. 113-114. (В соавт. с С.Б. Крюковским, A.A. Иваняном, H.A. Выборновой).

6. Местное применение мексидола в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. науч. трудов / Под ред. Н.Ф. Фаращука, В.А. Правдивцева. - Смоленск: СГМА, 1998. С. 175-176. (В соавт. с С.Б. Крюковским, И.А. Выборновой, A.A. Иваняном).

7. Влияние мексидола на заживление ран промежности в акушерстве // Вестник Смоленской медицинской академии: Медико-биологический журнал / Под ред. В.А. Правдивцева, Н.Ф. Фаращука,. - Смоленск: СГМА, 1999. - С. 54-56. (В соавт. с A.B. Бабичевым, B.C. Бейлиным, И.А. Выборновой).

8. Prophilactic of postoperative septic complications by meksidol // J. of obstet. & womens diseases. - 1999. - Vol. XLVIII. - P. 124. (Et al. A.N. Ivanyan, S.B. Krukovski, I.A. Vybornova).

9. Применение биологически активных веществ для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Москва, 1999. - С. 61-63. (В соавт. с А.Н. Иваняном, С.Б. Крюковским, И.А. Выборновой, Ю.В. Плешковой).