Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение послеродовых травм промежности с применением "БИОПЛАНТА"

Ни иЛ 1 \\т 1ЯЯ7

На правах рукописи

САЛАХОВА ФЛОРИДА ДЖАМБУЛ ОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ ТРАВМ ПРОМЕЖНОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ "БИОПЛАНТА"

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА -1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РБ ,

профессор У.Р.ХАМАДЬЯНОВ

Научный консультант :

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.МИНГАЗОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.ГЛЕБОВА

кандидат медицинских наук, зав.отделением

гинекологии ГКБ № 21 Т.Ф.Тихонова

Ведущая организация - Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита состоится " 1997 г. на заседании спе-

циализированного Совета К.084.35.03 по защите кандидатских диссертаций при Башкирском государственном медицинском университете пс адресу : 450000, г.Уфа, ул. Легаша , 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (450000, г.Уфа, ул. Легаша , 3).

Автореферат разослан " 1997г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Д.Х. Калнмуллнна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота родовых травм промежности остается высокой (от 10,3% до 42%) и не имеет тенденции к снижению (Г.И. Хулуп, 1988; H.H. Глебова с соавт. , 1994; H.Hamlitt,1975).

Акушерские травмы обусловлены множеством причин. К наиболее частым этиологическим факторам относятся значительное распространение родов крупным плодом, рост юных и первородящих старше 30 лет, нерациональное ведение родов, особенно при быстром и стремительном их течении, а также снижение общего индекса здоровья, урбанизация (Е.А.Чернуха, 1991; H.H. Глебова с соавт., 1994).

При традиционном лечении травм промежности в 19,3% случаев наблюдается нагноение и расхождение швов (М.С. Селихова , 1989; A.A. Летучих, 1991).

Локальное проявление воспалительного процесса увеличивает риск генерализации инфекции. Это обусловлено рядом факторов, ведущим из которых является снижение иммунобиологической резистентности организма, так называемый транзиторный иммунодефицит у беременных, который продолжается и в раннем послеродовом периоде (К.К. Кудайбергенов, 1986; И.Р. Зак с соавт., 1991; А.Ф. Жаркин с соавт., 1992;Sridawa et al, 1983; Baileyetal, 1985).

Усугублению иммунодефицита способствуют хронические очаги инфекции, обострения их во время беременности, а также стрессорное влияние родового акта, травмы, кровопотеря (О.Н. Лысенко, 1989; Э.А. Кашуба с соавт., 1991; НИ. Киселева, 1992; R.C.Gchrzetal, 1981 ; Stelznez et al, 1984).

Немаловажную роль в развитии гнойно-воспалительных ослож-непий в послеродовом периоде оказывает изменение свойств возбудителей : повышение вирулентности, агрессивность условно патогенных штаммов микроорганизмов, их устойчивость ко многим антибактериальным препаратам (Л.А. Бакулева с соавт., 1986; С.К. Левицкая, с соавт., 1991; Б.Л. Гуртовой , 1994; S.M.Hammer, 1982).

Помимо опасности септических осложнений, существует другой аспект этой проблемы. Доказано, что неполноценное заживление раны

промежности приводит к ослаблению вульварного кольца, мышц тазового дна, что в последующем ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадешпо органов малого таза, нарушению их функций ( М.Н. Иоселиани , 1989; Т.Ф Тихонова, 1996).

Данная патология , возникая у женщин в полном расцвете сил , формирует комплекс неиолноцешюсти и приводит их к социальной изоляции.

Ликвидация входных ворот инфекции, профилактика септически) осложнений и предупреждение возникновения в последующем тяжелых гинекологических патологий дикту ет необходимость активной реабилитации родильниц с родовыми травмами промежности.

Существующие традиционные методы лечения послеродовых рак промежности имеют ряд недостатков. Не берется во внимание иммунный статус родильниц, а также особенности эволюции микроорганизмов. Поэтому поиск безвредных и эффективных способов стимуляции раневого процесса и защитных сил организма в послеродовом периоде является насущной потребностью научного и практического акушерства.

В этом отношении большой интерес представляют сведения о препарате из плаценты человека - "Биопланте", обладающим противовоспалительным регенерирующим, бактерицидным, гемостатическим, иммунокоррегирующим действием (Г.Г.Мингазов, Л.А. Новикова, 1990).

В доступной литературе отсутствует сведения об использовании ""БиоплаштГ в акушерской практике, что побудило нас к изучению его эффективности доя лечения послеродовых ран промежности.

Цель исследования. Снижение частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений родовых травм промежности, разработка комплексных методов их профилактики.

Задачи исследовании.

1. Изучить эффективность лечения родовых травм промежности у профилактика их гнойно-воспалительных осложнений с применением традиционного метода лечения.

2. Изучить морфологические особенности регенерации ран при лечении "Биоплантом" в эксперименте.

3. Дать обоснование к применению "Биопланта" в клинике, изучить ближайшие и отдаленные результаты.

4. Провести комплексную оценку лечения послеродовых ран промежности и профилактики гнойно-воспалительных осложнений с применением "Биоплапта" в комплексе с гелий-неоновым лазером и шовным материалом "Викрил - coated".

5. На основании полученных результатов исследования дать рекомендации по рациональном}' ведению послеоперационного периода у родильниц с травмами промежности.

Научная новизна работы. Впервые в акушерской практике для активации процессов регенерации и заживления ран промежности у родильниц применен "Биоплант" в условиях эксперимента и клиники.

Разработана и внедрена в практику методика ушивания ран промежности с использованием синтетического абсорбируемого шовного материала "Викрил - coated".

Установлено положительное влияние на иммунологический статус организма и биоценоз влагалища комбинированного применения "Биопланта" и гелий-неонового лазера.

Применение разработанной методики оказывает положительное влияние на показатели иммунного статуса, процессы регенерации ран и позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у родильниц с травмами промежности.

Практическая значимость. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий (восстановление раны промежности шовным материалом 'Викрил - coated облучение раны гелий-неоновым лазером и обработка ее "Биоплаптом") предупреждает раневую инфекцию, сокращает сроки послеродовой реабилитации и длительность пребывания родильниц в стационаре в среднем на 2,3 суток.

Положения, выносимые ua защиту

1. Наличие инфекционного риска и физиологического гранзитор-ного иммунодефицита являются факторами, способствующими длительному заживлению ран и возникновению гнойно-воспалительных осложнений.

2. Существующие общепринятые методы лечения родовых травм промежности малоэффективны.

3. Комплексное применение "Биопланта", гелий-неонового лазера и шовного материала ''Викрил-coated" значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения травм промежности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследовании внедрены в практику работы Перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 г. Уфы, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены и доложены на заседании проблемной комиссии БГМИ (октябрь, 1994); заседании Ученого совета БГМИ (ноябрь, 1994); Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии " (июнь, 1994 , г.Уфа) ; 1-м Международном конгрессе по иммунореаоилитации (июль, 1994, г. Сочи); заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостана (март, 1996).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на //à страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 188 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика экспериментального материала.

В соответствии с целыо и задачами исследования проведены эксперименты на 30 здоровых половозрелых белых .мышах-самках массой 20 грамм. Животных содержали при естественном световом режиме и свободном доступе к корму и воде в условиях вивария.

Экспериментальный материал распределен на две хруппы : в 1-ю (основщто) группу вошли 20 животных, лечение раны проводилось с применением "Бионланта", во 2-ю (контрольную) - 10 мышей, у которых обработка ран проводилось спиртовым раствором хлоргексидина без "Биоиланта7'.

Работа проводилась в следующем порядке . Под эфирным наркозом в условиях экспериментальной операционной , с латеральной стороны области бедра животным наносилась кожно-мышечная резаная рана скальпелем. После чего, в зависимости от метода лечения , проводилась обработка раны.

По истечении срока лечения производили убой животных и забор материала на морфологическое исследование.

Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных

Клинический материал включает в себя анализ результатов обследования и лечения 140 родильниц в возрасте 17-39 лет с родовыми травмами промежности, находившихся в послеродовом отделении на базе клинического родильного дома №4 г.Уфы. 13 зависимости от особенностей лечебно-профилактических мероприятий гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, обследованные женщины разделены на три группы.

В 1 -ю группу (основную) вошли 25 родильниц, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у которых были включены ушивание раны промежности синтетическим абсорбируемым шовным мате-

риалом "'Викрил-coatecT, лазерное облучение раны и обработка ее препаратом из аллогенной плаценты "Биоплант"'.

2-ю групп}' составили 36 родильниц, лечение раны промежности которым проводилось "Биоплантом".

В 3-ю ipynriy вошли 79 родильниц, лечение которых проводилось по общепринятой методике: обработка раны промежности 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и иодопироном (группа сравнения).

Наряду с общепринятым клиническим и лабораторным обследованием использованы специальные методы, включающие иммунологические, бактериологические, цитологические тесты, определение кислотно-щелочного состояния раневого секрета и напряжение кислорода в ране. Состояние иммунной системы изучалось по параметрам клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза. Для оценки клеточного звена иммунитета определялось количество Т-общих лимфоцитов методом прямого розеткообразования с эритроцитами барана и субпопуляции - ОКТу (Т - хелперы/индукторы) и ОКТр (Т - супрессо-ры/цитотоксические) с помощью моноклональных антител фирмы " OPTO" США. Гуморальное звено оценивалось по количеству В - лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами мыши и уровню иммуноглобулинов классов А, М, G по Mancini (1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по Б. А. Гриневичу и А.Н. Алферову (1981). Фагоцитоз оценивали по тесту с нитросиним тетрозолием (HCT) с подсчетом спонтанно активированных и стимулированных нейтрофилов по методу Нагоева Б.С., Шубича М.Г.(1981), а также фагоцитарном}' числу и фагоцитарному индексу. Исследования проводились в 1 -е и 7-е сутки после родов.

При бактериологических исследованиях определялся качественный состав микрофлоры влагалища и раневого секрета. Изучалась чувствительность выделенных бактерий к антибиотикам.

Кислотно-щелочное состояние раневого секрета (pH) и напряжение кислорода в ране (рСр определялись на анализаторе Ciba-Corning (модель 238).

Цитологическое исследование раневого секрета проводилось по методу Каунельсона 3.II. (1947).

Отдаленные результаты лечения изучены через 12 месяцев по данным анамнеза и тонометрии мышц тазовбго дна.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основании данных I M l. Архипова. Для оценки полученных результатов определяли достоверность различия "р" по критериям Стыоден-та-Фншера.

Результаты экспериментальных исследовании.

В эксперименте на 30 лабораторных мышах исследована возможность использования "Биопланта" для лечения моделированных кожно-мышечных ран.

Морфологические исследования выявили следующие особенности течения раневого процесса :

-укорочение длительности фазы воспаления ; -резкое снижение бактериальной обсеменснности раны к 3-м суткам лечения :

-в зоне повреждения восстановление структур, свойственных нормальной кожной и мышечной ткани.

Результаты экспериментальных исследований позволили использовать "Биоплант" для лечения послеродовых ран промежности.

Клиническая оценка результатов лечения послеродовых ран промежности.

Проведенное нами исследование свидетельствует о высоком инфекционном риске у обследованных женщин, который определялся сочетанием нескольких факторов. Среди экстрагенитальной патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы 31,4%, почек -24,3%. воспалительные процессы придатков матки и шейки матки -23%, ЛОР - органов - 17%. Каждая родильница имела осложнения в период беременности . У76% родильниц наблюдался поздний гестоз, у 66,4% - анемия, у 28,6% - кандидозный кольпит, многоводие - у 21,4%.

Значительное число женщин перенесли острые вирусные инфекции в виде гриппа, ОРВИ в различные сроки беременности (44,3%). Сочетание ;un"x очагов инфекционно-воспалительных заболеваний отмечается 3' каждой третьей женщины. В родах несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 38,6% женщин, длительный безводный период у 16,4%, хориоампионит у 5%, т.е. все обследуемые родильницы составили группу высокого инфекционного риска.

В родах хирургическое рассечение промежности произведено у 85% родильниц, спонтанные разрывы промежности имели место у 15%.

У обследуемого контингента женщин рост микроорганизмов из лохий выявлен в 60% случаев. Выделенная микрофлора представлена большой группой условно-патогенных микроорганизмов, среди которых преобладали кишечная палочка (28,9%), грибы рода кандида (22%), S.epidermidis (20%), Citrobacter (15,5%).

Изменения в иммунной системе у обследуемых женщин в 1 -е сутки характеризовались снижением параметров Т-клеточного иммунитета - относительного количества Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов. При этом имела . место диспропорция в соотношегаш между Т-хелперами и Т-супрессорами - снижение хелперно-супрессорного коэффициента. Кроме того , отмечалось угнетение B-лимфоцитов и снижение содержания иммуноглобулинов классов А, М, С. На фоне снижения Т- и B-клеточных параметров выявлены высокие показатели активности фагоцитоза нейтрофилов - значений спонтанного и индуцированного НСТ-теста фагоцитарного индекса, значительное увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Однако, низкое фагоцитарное число и индекс стимуляции нейтрофилов отражали у родильниц снижение резервных возможностей нейтрофилов.

Полученные нами данные иммунологических и бактериологических исследований сопоставлены с .клиническими данными у родильниц группы сравнения. Осложненное течение послеродового периода отмечено у 46,8% родильниц. В структуре осложнений преобладали нагноение раны промежности (24%) и расхождение швов (21,5%).

Таким образом, развитие гнойно-воспалительных осложнений наблюдалось у родильниц группы высокого инфекционного риска с

угнетением клеточного, гуморального иммунитета при активации фагоцитоза нейтрофилов.

С учетом изложенного, с целью снижения воспалительных осложнений у родильниц с травмами промежности нами разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий включающий биопрепарат из аллогенной плаценты - "Биоплант", не медикаментозное иммунокоррегирующее средство -гелий-неоновый лазер в сочетании с ушиванием раны промежности синтетическим абсорбируемым шовным материалом - "Викрил-coated".

"Викрил-coated" - мультифиламентная плетенная нить , на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1, со специальным покрытием (фирма Ethicon Англия). "Викрил-coated" характеризуется высокой прочностью, отсутствием аллергешюсти, гибкостью, удобством в работе, рассасывается с образованием незначительного косметического рубца. Выпускается указанный шовный материал толщиной от № 0 до № 4/0, в виде нитей длиной 75-90 см., заключенных в стерильные упаковки.

Нами применен "Викр ил-coated" № 4/0. Рана промежности восстанавливалась путем наложения восьми образного шва по методу Шуте.

С учетом высокого инфекционного риска у обследуемых групп с выраженной иммупосупрессией в комплекс профилактических мероприятий включен биопрепарат - "Биоплант". Данный препарат получен по технологии НОУ-ХАУ из плаценты человека и соответствует медико-техническим стандартам. Он производится в Башкирском государственном научно-исследовательском и производственном институте Биотрансплаптатов и биопрепаратов Академии наук (директор -доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Мингазов). Благоприятный клинический эффект "Биопланта" в виде ускорения процессов регенерации и репарации основан прежде всего на его противовоспалительном действие, восстановление микроциркуляции в области раны, по-вышешшм клеточного , местного и гуморального иммунитета (Г.Г.Мингазов, 1987; A.A. Новикова990).

В последние годы ведутся активные поиски немедикаментозных физических методов воздействия на иммунную систему. Одним из та-

ких методов является лазерное излучение красного спектра не повреждающей интенсивности. Многофакторное влияние лазерного излучения на течение репаративных и воспалительных процессов делает его перспективным в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Доказано, что изл)-чение гелий-неонового лазера (ГНЛ) обладает биостимулир\тощим свойством, ускоряет рост и регенерацию тканей, усиливает фушсцгао эндокринных желез, активизирует газообмен в тканях (Л. Л. Резников, 1991; И.Н. Димант, 1987; К. Пагава, 1991).

Под воздействием ГНЛ происходит повышение иммунологической активности организма, проявляющееся в виде завершенности фагоцитоза, стабилизации соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и возрастания их хелперпой активности СД.И. Ковкало с соавт., 1988; В.Е. Илларионов, 1992; И.М. Корочкин с соавт.,1991).

В настоящей работе использовали лазерную физиотерапевтическую установку УЛФ-01 "Ягода", излучением которой является ГНЛ низкой интенсивности ГЛ-109. работающий в непрерывном режиме красного спектра, длиной волны 0,63 мкм. Средняя выходная мощность световода составила 20-25 мВт. Лечение начиналось с первых с\ток послеродового периода. Родильница укладывалась на гинекологическое кресло. После обработки влагалища, наружных половых органов и раны промежности раствором фурацилина, луч лазера подавался непосредственно с излучателя к ране промежности. Расстояние от излучателя до раны 15-20 см., диаметр пучка 6 см., экспозиция 1-5 минут. Методика проведения лечения проста, не травматична. Количество сеансов облучения подбиралось индивидуально для каждой родильницы, в зависимости от выраженности клинического эффекта и результатов исследования раневого секрета и составило 4-6.

"Биоплант" применялся местно, трехкратно в сутки, ежедневно с первого дня послеродового периода. Курс профилактического лечения составлял в среднем 4-6 дней.

С целью определения стимулирующего влияния "Биопланта" на течение репаративных процессов нами изучены результаты клинико-лабораторных исследований у 36 родильниц группы высокого инфек-

циошюго риска, которым профилактика гнойно-воспалительных осложнений проводилась с применением "Биопланта" (2-я группа).

Применение "Биопланта'" для лечения акушерской раны промежности позволило снизить частоту раневой инфекции в 8,9 раза -с 24,0% до 2,7%.

Кроме клинического контроля заживления раны существуют более информативные методы динамики раневого процесса - цитологический, микробиологический, определение напряжения респираторных газов (рОг), кислотно-щелочное состояние раневого секрета (рН).

При лечении "Биоплантом" наблюдалась положительная динамика раневого процесса. Анализ цитологических исследований раневого секрета свидетельствует о падении количества полинуклеаров к 5 суткам и параллельном нарасташш количества гистиоцитов и зпители-одных клеток. При анализе клеточного состава, отмечается снижение палочкоядерных клеток в 3,3 раза , сегментоядерных в 2 раза при параллельном повышении количества моноцитов в 4,7 раза, эпителиоид-ных клеток в 3,7 раза по сравнению с исходным показателем.

Результаты бактериологического исследования раневого секрета свидетельствуют о полноцешюм очищении раны от микроорганизмов, лишь у 2-х родильниц обнаружены Е.соН в раневом секрете на 4-е сутки лечения против 69,5% исходного уровня.

Анализ кислотно-щелочного состояния раневого секрета показывает высокую концентрацию водородных ионов в первые сутки после оперативного лечения. К 5-м суткам рН раневого секрета возрастает в 1,4 раза. Концентрация кислорода в ране также увеличивается в 2,2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, исследование раневого секрета свидетельствует об ускорении фаз раневого процесса и минимальном риске возникновения гнойных осложнений.

Под влиянием "Биопланта" наблюдалась положительная динамика изучаемых параметров иммунитета. Повысилось относительное количество Т-общих лимфоцитов. При увеличении уровня Т-хелперов и относительной стабильности показателей Т-супрессоров нормализовалось соотношение между данными популяциями, хелперно-супрессорный коэффшшент возрастал с 1,24 до 1,76. Восстановление

п

показателей гуморального иммунитета сопровождалось увеличением количества В-лимфоцитов и повышением концентраций иммуноглобулинов классов А, М,Ст на фоне снижения количества иммуноциркули-рующих комплексов и повышения функциональной активности ней-трофилов, о чем свидетельствовало возрастание фагоцитарного числа. При этом наблюдалось снижение активности фагоцитоза - спонтанного и индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного индекса.(см. Таб. 1).

Таким образом, изучение иммунологического статуса у женщин 2-й группы показало, что это родильницы с исходно низкими показателями, у которых под влиянием "Биопланта" наступила практически полная иммуиокоррекция.

Анализ течения послеродового периода в 1 -й группе показал, что при проведении комплексных лечебно-профилактических мероприятий, включающих биопрепарат - "Биоплант" и лазерное облучение раны в сочетании с шовным материалом "Викрил-соа1есГ, частота гнойно-воспалительных осложнений у родильниц снизилась в 12 раз и полностью исключило возможность возникновения раневой инфекции. Длительность пребывания больных в стационаре сократилось на 2,3 койко/дня.

При изучении состояния иммунного статуса установлено , что на 7-е сутки послеродового периода относительное количество Т-общих лимфоцитов возросло в 1,8 раза, относительное количество Т-хелперов в 1,5 раза. При незначительном изменении уровня Т-супрессоров произошла нормализация хелперно-супрессорного коэффициента - он возрос с 1,22 до 1,9. Восстановление показателей В-лимфоцитов сопровождалось повышением уровня исходно сниженных концентраций иммуноглобулинов. Уровень иммуноглобулина "А" повысился в 2,3 раза, "М" в 1,6 раза, "С в 1,3 раза, причем их содержание на 7-е сутки было в 1,4 раза выше такового в группе сравнения. Напротив, уровень ЦИК уменьшился почти в 2 раза.

Снижение спонтанного и индуцированного НСТ-теста и фагоцитарного индекса свидетельствует о падении функциональной активности нейтрофилов, что сопровождалось ростом индекса стимуляции и фагоцитарного числа.

Таблица 1.

Иммунологические показатели у женщин обследумых групп в динамике послеродового периода.

Показатели Время обследования 1-я группа 2-я группа Группа сравнения

Т-общие лимфоциты (%) 1 сутки 40,1 +1,25 40,0 +1,46 40,1 +1,25

7 сутки 72,4 +2,87 р < 0,001 70,2 +1,56 р < 0,001 56,8 +1,22 р < 0,001

Т-хелперы (%} 1 сутки 29,8 +2,01 29,3 +0,41 29,5 +1,29

7 сутки 45,9 +1,06 р < 0,001 40,8 +2,22 р < 0,001 33,6 +1,14 р < 0,01

Т-сулрессоры (%) 1 сутки 23,8 +1,16 23,5 +0,44 23,3 +1,07

7 сутки 24,2 +1,41 р < 0,05 23,1 +0,39 р = 0,05 23,4 +1,16 р = 0,05

Т-хелперы / Т-супрессоы 1 сутки 1,20 +0,11 1,20 +0,05 1,20 +0,10

7 сутки 1,90 +0,11 р < 0,001 1,76 +0,08 р < 0,001 1,38 +0,05 р = 0,05

В-лимфоциты (%) 1 сутки 15,9 +0,91 16,0 +0,96 16,1 +1,13

7 сутки 21,5 +0,38 р < 0,001 20,1 +0,87 р < 0,01 18,7 +0,72 р < 0,05

Иммуноглобулины G (г/л) 1 сутки 8,43 +0,85 7,51 +1,59 7,68 +1,21

7 сутки 11,42+0,78 р < 0,05 11,12+1,0 р < 0,05 9,44 +0,74 р = 0,05

Иммуноглобулины А (г/л ) 1 сутки 1,18 +0,27 1,10 +0,15 1,16 +0,31

7 сутки 2,78 +0,24 р < 0,001 2,53 +0,51 р < 0,01 1,70 +0,42 р = 0,05

Иммуноглобулины М (г/л) 1 сутки 1,12 +0,20 1,09 +0,27 1,18 +0,30

7 сутки 1,86 +0,31 р < 0,05 1,85 +0,28 р < 0,05 1,29 +0,38 р = 0,05

НСТ-тест спонтанный (%) 1 сутки 21^5 +0,30 22,5 +0,81 21,9 +0,91

7 сутки 10,1 +0,10 р < 0,001 10,0 +0,70 р < 0,001 18,6 +0,60 Р < 0,05

НСТ-тест индуцированный (%) 1 сутки 32,2 +1,20 30,1 +0,94 31,8 М.,30

7 сутки 18,4 +0,30 р < 0,001 18,7 +0,50 р < 0,001 27,4 +0,50 р < 0,05

-КСТ индуц. HCT спонт. 1 сутки 1,49 1,33 1,45

7 сутки 1,81 1,82 1,57

Фагоцитарное число 1 сутки 2,43 +0,90 2,90 +0,48 2,80 +0,50

7 сутки 6,66 +0,40 р < 0,001 6,44 +0,42 р < 0,001 4,20 +0,31 р < 0,05

Фагоцитарный индекс 1 сутки 46,5 +1,45 44,4 +0,78 45,4 +0,20

7 сутки 20,9 +0,90 р < 0,001 23,1 +0,60 р < 0,001 39,8 +1,30 р < 0,05

При изучении раневош процесса в динамике у родильниц основной группы выявлен ранний ацидоз и быстрое ощелачивание раневого секрета, о чем свидетельствует возрастание pli к 5 суткам в 1,4 раза. Также улучшается кислородное снабжение тканей, что подтверждается увеличением рО в 2,3 раза. Данные цитологического исследования свидетельствлтот об активном процессе заживления, что видно по выраженному нарастанию количества одноядерных, эпителиоидных и гистиоцитарных клеток на фоне снижения сегментоядерных и палоч-коядерных клеток и отсутствию микроорганизмов в раневом секрете.

Таким образом, изучение клинического течения послеродового периода, особенностей заживления рай и иммунологического статуса у родильниц основной группы с высоким инфекционным риском свидетельствуют, что под влиянием комплексной профилактики ускоряются репаративные процессы и наступает полная иммунокоррекция . Положительные иммунологические сдвиги в организме способствуют предупреждению возникновения гнойно-воспалительных осложнений, в частности раневой инфекции.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемой схемы комплексной профилактики, что позволяет рекомендовать ее для лечения акушерских ран промежности у родильниц группы высокого инфекционного риска с комбинированным иммунодефицитом .

выводы

1. При традиционном методе лечения травм промежности у родильниц группы высокого инфекционного риска частота гнойно-воспалительных осложнений составляет 46.8%. среди которых превалирует нагноение раны промежности (24%), и расхождение швов (21,5%).

2. Иммунный статус у родильниц гр\тшы высокого инфекционного риска характеризу ется снижением количества Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, G и с повышением функциональной активности нейтрофилов.

Фагоцитирующая активность нейтрофилов положительно коррелирует с частотой бактериальной обсеменснности родовых путей (частота высевов из влагалища составила 60%, из раневого секрета -65,7%).

3. Биопрепарат - "Биоплант" оказывает положительное влияние на состояние иммунитета, восстановление нормального микробиоцино-за влагалища, активизирует тканевое дыхание и ускоряет процессы регенерации раны.

4. Разработанная нами методика лечения ран промежности с применением шовного материала "Викрил - coated" , "Биопланта" в сочетании с гелий-неоновым лазером позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и предупредить гнойно-воспалительные осложнения .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ушивания послеродовых ран промежности рекомендуется синтетический , абсорбируемый и индиферентный к тканям шовный материал "Викрил-соа(есГ\ Способ наложения швов - метод Шуте.

2. Комплексную терапию у родильниц с ранами промежности рекомендуется проводить под контролем динамики иммунологических показателей и показателей рансвош секрета с первых суток послеродового периода по следующей схеме :

-лазерное облучение раны промежности с первых суток послеродового периода. Оптимальное время облучешш - 4-5 минут при воздействии лазерным лучом длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме работы со средней выходной мощностью 25 мВт и плотностью средней мощности 2 мВт/см. Луч ГНЛ подается непосредственно с излучателя до раны - 20см. Количество сеансов - 4-6.

-"Биоплант" для обработки раны промежности через каждые 6-7 часов, ежедневно с первых суток после оперативного восстановления раны промежности. Курс лечения - 4-6 дней.

3. У рожениц группы высокого инфекционного риска с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется определение числа Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), кислотно-щелочное состояние раневого секрета и напряжение кислорода в ране (рО ).

При возникновении родовых травм промежности лечение проводить по вышеуказанной схеме.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. "Биоплант" в лечении ран // Тез. докл. 59-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ.-Уфа,1994.-с.219(соавтор Са-лохов А. Ж.)

2. Профилактика и методы рациональной терапии акушерского травматизма мягких родовых путей // Тез. докл. 53-й научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Дагестанского ордена дружбы народов медицинского инстхиута. - Махачкала, 1994. -с. 189.(в соавторстве с Ю.Н. Егоровым, Д.М. Янбаевым).

3. Новая технология лечения акушерских ран // Тез.дкл. Международного симпозиума "Новые технологии в хирургии". - Уфа, 1994. -с.115-117.(в соавторстве с У.Р.Хамадьяновым, Г.Г.Мингазовым).

4. Влияние "Биопланта" на иммунологический статус родильниц с травмами мягких тканей родовых путей // Международный журнал по иммунореабелитации - М., 1994, - № 1 - с.79 (в соавторстве с У.Р. Хама дьяновым).

5. Экспериментальное обоснование применения "Биопланта" в лечении ран мягких родовых путей // Сб. науч. трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМИ. - Уфа, 1995. - с.83-86.(в соавторстве с Г.Г. Мингазовым, С.А. Щекиным и др.).

6. Факторы риска гнойно-воспалительных: осложнений ран мягких тканей родовых путей // Тезисы докладов итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых посвященная 40-летию Кем. ГМА - Кемерово, 1996. - с.42-43 (в соавторстве с P.A. Шлуневой, Г. И. Валеевой).

7. Применение низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров в акушерстве // Метод, реком. МЗ РБ - Уфа, 1996. - с. 15 (в соавторстве с У.Р. Хамадьяновым, Э.М. Зулкарнеевой).

8. Применение гелий-неонового лазера в профилактике послеродовых осложнений у женщин с высоким инфекционным риском // Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью : Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции - Стерлитамак,

1997. - с.56-57 (в соавторстве с Г.Г. Мингазовым, Г.И. Валеевой).

Подписано в печать 16.05.97г. Заказ №106. Государственное предприятие "Принт", г.Уфа, ул. Пр. Октября, 71