Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии
РГБ ОД
1 3 МАР 2002
На правах рукописи
БЕЙЛИН ВЛАДИМИР САМСОНОВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва -2002
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ
Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Иванян
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Сичинава доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Минкина
Ведущее учреждение: Московский областной научно -исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).
Защита состоится « 2002 г. в '/^Гчасов
на заседании диссертационного совета К208.041.01 в Московском государственном медико - стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико (М., ул. Вучетича, д. 10а).
стоматологического
Автореферат разослан <
'А2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совс га, доктор медицинских наук, профессор
М.М. У маханова
рг/.т- ы/ о
Актуальность
В настоящее время ведущее место среди хирургических змешательств в гинекологии по праву занимает оперативная лапароскопия Кулаков В.И. и соавт., 1998).
Преимуществами эндоскопических операций являются: малая гавазивность воздействия, минимальная кровопотеря, снижение длитель-юсти операции, частоты и тяжести послеоперационнных осложнений, уменьшение риска образования спаек и реокклюзии маточных труб, умень-пение времени пребывания пациентки в стационаре (Кулаков В.И., ^аргиани Ф.А., 2001)
Успех хирургического лечения зависит не только от оперативного уступа, объема проведенного вмешательства, но и от течения послео-герационного периода, образования или рецидива послеоперационных лаек.
Профилактика послеоперационных воспалительных заболеваний и •бразования спаек в брюшной полости являются проблемами, с которыми юлее ста лет ведут упорную борьбу хирурги разных специальностей во ;сем мире (Мынбаев O.A., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Diamond М.Р. t De Cherney А.Н., 1997).
Эта проблема особенно актуальна для гинекологов, так как с ней вязаны высокая частота наступления трубно - перитонеального ¡есплодия, внематочной беременности и тазовых болей (Кулаков В.И., Щамян JI.B., Мынбаев O.A., 1998;. diZerega G.S et Rodgers К.Е., 1992, . Keskstein и соавторы, 1996).
В связи с этим хирургами и гинекологами изыскивались различные [етодики, с помощью которых предполагалось снизить частоту юслеоперационного образования спаек. Однако многие из предложенных редств не нашли клинического применения.
В зоне травматического повреждения брюшины и органов малого таза повышается активность перекисного окисления липидов, что оказывает неблагоприятное воздействие на течение репаративных процессов в ране. (Толстых П.И. с соавт., 1998: Ткачева И.И. с соавт., 1999: У1аёйшгоу Уа. А., 1986; Кптй N.1., 1993). Равновесие между перекнсным и ферментативным окислением липидов обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами. (Сергеев П.В., 1992; Искрицкий А. М. с соавт., 1997).
Применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, способствует более целенаправленному воздействию на патогенетические механизмы раневого процесса.
Данных о применении препарата группы антиоксидангов - мекси-дола при эндоскопических операциях в гинекологии нами не обнаружено, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов эндохирургического лечения гинекологических заболеваний путем местного интраоперационного применения мексидола.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и образования спаек при гинекологических операциях.
2. Изучить течение репаративных процессов и спайкообразования е области оперативного вмешательства после эндоскопических операций г гинекологии.
3. Оценить влияние мексидола на течение репаративных процессов е области операционной раны при лапароскопии в гинекологии.
4. Дать сравнительную оценку эффективности применения мексидола и традиционной терапии в профилактике послеоперационных осложнений и спайкообразования.
5. Разработать и внедрить в гинекологическую практику метод иитра-операционного применения мексидола при лапароскопических операциях.
Научная новизна.
В работе впервые:
применен водорастворимый антиоксидант мексидол при лапароскопических операциях в гинекологии;
доказано, что местное интраоперационное применение мексидола нормализует перекисное окисление липидов, снижает частоту возникновения и рецидива образования послеоперационных спаек за счет уменьшения воспалительных реакций и улучшения репарации тканей;
разработан метод эндохирургического лечения бесплодия трубно -перитонеального и яичникового генеза с применением водорастворимого антиоксиданта мексидола.
Практическая значимость.
1. Интраоперационное применение мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии способствует более гладкому течению послеоперационного периода, снижает риск развития воспалительных осложнений и вероятность возникновения или рецидива спайкообразования.
2. Применение мексидола при эндохирургическом лечении трубно-перитонеального и яичникового бесплодия повышает частоту восстановления репродуктивной функции.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эндоскопические операции в гинекологии сопровождаются развитием асептического воспаления и избыточной активацией перекисного окисления липидов в области травматического повреждения тканей, препятствующего нормальному течению рспаративных процессов в ране.
2. Местное применение мексидола улучшает результаты эндохирурги-ческого лечения в гинекологии за счет уменьшения выраженности признаков воспаления, активации репаративных процессов и нормализации перекисного окисления липидов в зоне травматического повреждения тканей, особенно у пациенток, страдающих бесплодием трубно-перито-неального и яичникового генеза.
Внедрение результатов в практику.
Разработанный метод применения мексидола для профилактики послеоперационных осложнений и слайкообразования при эндоскопических операциях в гинекологии апробирован и внедрен в клиническую практику отделения оперативной гинекологии родильного дома № 2 г. Брянска, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры факультетской хирургии СГМА, на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (1999, 2000, 2001), на первом Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека», Анапа (2001), на третьем Форуме «Мать и дитя», Москва, (2001).
Объем п структура диссертации.
Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Список литературы содержит 180 источников, из которых 87 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Для достижения намеченной цели и поставленных задач нами бъшо проведено комплексное обследование 106 пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству - хирургической лапароскопии.
Исследования проводились на базе отделения оперативной гинекологии родильного дома № 2 г. Брянска.
Все больные рандомизированным методом были разделены на 4 группы.
I - контрольную группу составили 24 пациентки, которым при оперативной лапароскопии проводили антибиотикопрофилактику.
Во II группу (основную А) вошли 27 пациенток, которым при проведении оперативной лапароскопии к месту оперативного вмешательства после выполнения основного этапа операции подводили 5% раствор мексидола путем орошения операционного поля. Пациенткам данной группы не проводилась антибактериальная профилактика.
43 пациенткам III группы (основная В), аналогично пациенткам II группы, место оперативного вмешательства орошали мексидолом параллельно с антибиотикопрофилактикой.
IV - группу «плацебо», составили 12 больных, которым при проведении оперативной лапароскопии подводили к месту хирургического вмешательства 0,9% раствор NaCl, путем орошения операционного поля после выполнения основного этапа операции и проводилась антибиотикопрофилактика.
Мексидол подводился в количестве 2-6 мл, в зависимости от объема оперативного вмешательства, разведенным на физиологическом растворе NaCl.
Антибиотикопрофилактика проводилась путем трехкратного подведения цефалоспоринов: интраоперационно и дважды, с интервалом 8 часов, после операции.
На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта обследования, которая включала данные анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования.
Наблюдение за пациентками осуществлялось на основании клинических данных, параклинических методов исследования, ультразвукового исследования органов малого таза, макроскопической оценки органов малого таза во время оперативной и динамической лапароскопии, цитологического исследования и определения уровня малонового диальдегида в осадке перитонеальной жидкости, гистологического исследования биоптатов.
Все больные имели показания для проведения эндоскопического вмешательства с лечебной целью.
Лапароскопию производили по общепринятой методике с использованием стандартного эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz». В начале операции проводилась макроскопическая визуальная оценка имеющейся патологии органов малого таза и брюшной полости, наличие и выраженность спаечного процесса, заинтересованность в нем матки, маточных труб и яичников.
Для визуальной оценки клинического течения послеоперационного периода и состояния органов малого таза на 1, 3 и 5 сутки после оперативного вмешательства проводилась динамическая лапароскопия. Для оценки течения острой воспачительной реакции и репаративной регенерации тканей по совокупности клинических признаков при макроскопическом исследовании использовалась балльная система, предложенная O.A. Мынбаевым (1997). Проводилась оценка средних величин этих показателей при различной патологии гениталий во всех группах.
Для контроля за течением и скоростью репаративных процессов в области оперативного вмешательства и объективной оценки заживления был использован цитологический анализ мазков-отпечатков по М.П. Покровской и М.Г. Макарову (1942). Клеточный состав перитонеальной жидкости изучали перед операцией и на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода.
Одним из маркеров избыточной активации перекисного окисления липидов является малоновый диальдегид. Определяли его уровень в перитонеальном содержимом на 1,3, и 5 сутки после операции.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ - IBM при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стыодешу-Фишеру.
Результаты исследования и их обсуждение
Большое значение для успешного результата хирургического лечения имеют данные анамнеза и наличие сопутствующей патологии в организме женщины.
На основании проведенного анализа экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций, проведенного ранее оперативного вмешательства на органах брюшной полости, следует, что у 65% пациенток исследуемых групп имелись факторы риска для возникновения воспалительных осложнений и образования спаек в послеоперационном периоде.
В начале операции проводилась визуальная оценка имевшихся патологических изменений органов малого таза и брюшной полости, наличие и выраженность спаечного процесса, и заинтересованность в нем матки, маточных труб, яичников и брюшины. Объем эндоскопического вмешательства зависел от характера выявленной патологии.
У пациенток с трубно - перитонеальным бесплодием с целью уточнения проходимости маточных труб во время операции проводилась хромосальпингоскопия водным раствором метиленового синего.
По степени выраженности спаечного процесса пациентки во всех группах распределились примерно одинаково. Спаечный процесс 1 степени составил по группам от 29,2% до 37,1%; 2 степени - от 40,7% до 44,2%; 3 степени - от 14,8 до 20,8% и 4 степени - от 7,0 до 8,3%.
Во время операции производили сальпингоовариолизис, сальпингостомию, фимбриолизис, сальшшгостоматопластику, при наличии наружного генитального эндометриоза производили коагуляцию очагов эндометриоза, при наличии кист яичников или поликистозных яичниках -резекцию или каутеризацию яичников, при миоме матки - консервативную миомэктомию.
С целью проведения динамической лапароскопии и получения перитонеальной жидкости для исследования в послеоперационном периоде, в брюшной полости оставляли гильзу для троакара и * одной из подвздошных областей - трубчатый дренаж.
Проведенный нами анализ течения послеоперационного периода показал, что у пациенток с местным интраоперационным применением мексидола отмечалось более гладкое течете послеоперационного гериода.
В группах, где в лечении применялся мексидол как монотератя или в комбинации с антибиотикопрофилактикой, на сутки раньше 1счезал болевой синдром, менее выраженной была температурная реакция.
Для макроскопической визуальной оценки состояния операционной раны и органов малого таза на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода проводилась динамическая лапароскопия.
Степень воспалительной реакции зависела от объема оперативного вмешательства.
В первые сутки послеоперационного периода большая сумма балов макроскопической оценки отмечена у больных, оперированных по поводу непроходимости маточных труб в сочеташш со спаечным процессом, при генитальном эндометриозе во всех исследуемых группах. Наиболее высокий балл (3,25) макроскопических данных при ранней динамической лапароскопии был выявлен у пациенток всех групп при сочетанных операциях на органах малого таза, что свидетельствовало о более выраженных признаках асептического воспаления и замедлении нормального течения репаративной регенерации тканей в области операционного вмешательства.
У пациенток основных групп при визуальном осмотре органов малого таза были менее выражены признаки асептического воспаления в области раны, такие как отек, геморрагическая имбибиция тканей,
расширение сосудов, что проявилось меньшей суммов баллов и составило в основной А группе 2,33+0,13, в основной В группе 2,09+0,08. В группах сравнения рредние показатели распределились следующим образом: в контрольной 2,67+0,21, в группе плацебо 2,41+0,14 (р < 0,05).
Описывая макроскопическую картину операционной раны на 3 сутки послеоперационного периода необходимо отметить, что в контрольной группе ,и группе плацебо сохранялись такие признаки воспаления, как петехИ(1пьные кровоизлияния, отек и фибриновый налет на поверхности раны, средняя сумма баллов составила: 2,67+0,21 и 2,32+0,11 соответственно. В основных группах эти признаки были незначительны, что выражалось достоверным снижением количества баллов: в груше А 2,19+0,18, в группе В 1,94+0,21 (р < 0,05).
К 5 суткам в основных группах признаки асептического воспаления практически у всех пациенток отсутствовали, и составили: во II группе 1,92+0,17, в III группе 1,77+0,09. В группах сравнения сохранялись за счет мелких кровоизлияний и фибринового налета в области операционной раны, что выражалось следующими значениями: в контрольной группе 2,34+0,03 и в группе плацебо 2,09±0,09 (р < 0,05).
При визуальном осмотре органов малого таза на 3-5 сутки послеоперационного периода отмечалось появление фибринозных сращений. Степень выраженности спаечного процесса была наименьшей в группах больных, которым при лечении применялся мексидол. У пациенток данных групп была выявлена минимальная частота возникновения тонких спаек, что расценивалось как нормальное течение репаративной регенерации тканей. В контрольной группе и группе плацебо течение репаративных процессов расценено как осложненное легкое, проявившееся большей частотой возникновения и плотностью спаек.
Таким образом, из анализа макроскопической оценки состояния операционной раны следу ет, что под влиянием мексидола на 2 суток раньше исчезают основные признаки асептического воспаления в ране, такие как гиперемия, отек, фибриновый налет на раневой поверхности, и менее выражен процесс формирования спаек. Полученные данные свидетельствуют о том, что мексидол способствует укорочению 1 фазы течения раневого процесса и ускорению репаративной регенерации в области операционного вмешательства.
Перитонеаяьная жидкость, содержащаяся в брюшной полости, препятствует слипанию листков брюшины, а, в связи с присутствием в ней клеточных элементов и биологически активных веществ, представляет собой одну из функционально активных сред организма. По соотношению клеточного состава перитонеапьной жидкости в послеоперационном периоде можно судить о выраженности воспалительных реакций в послеоперационной ране.
В фоновых образцах осадка перитонеальной жидкости содержались, в основном, три типа клеток: полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ), макрофаги (Мф), лимфоциты (Лц). Во всех исследуемых группах фоновые показатели клеточного состава перитонеальной жидкости были практически одинаковы.
Различие динамики содержания клеточного состава перитонеальной жидкости в течение послеоперационного периода между исследовавшимися группами заключалось в скорости снижения числа клеток.
В первые сутки послеоперационного периода во всех исследуемых группах отмечался высокий уровень ПЯЛ.
Под влиянием мексидола происходило более быстрое снижение количества ПЯЛ, и, к 5 суткам, их показатели в основных группах соответствовали фоновым значениям. В контрольной группе и группе
плацебо уровень ПЯЛ превышал фоновые показатели на 11% и 9% соответственно.
Содержание ПЯЛ в перитонеальной жидкости
| —»-Контрольная НИ—Основная А *-•— Основная В -Ж—Плацебо |
Динамика содержания макрофагов в перитонеальной жидкости также отличалась в зависимости от суток послеоперационного периода. В первые сутки отмечался низкий уровень макрофагов в перитонеальном осадке во всех исследуемых группах. В группах с мексидолом к 5 суткам после операции количество макрофагов превышало фоновые показатели, в отличие от групп сравнения, где число клеток только приближалось к значениям фона.
Содержание Мф в перитонеальной жидкости
Контрольная —в-ОсновнаяА —•—Основная В Ж Плацебо
Содержание лимфоцитов в первые сутки после операции было значительно ниже фоновых показателей у пациенток всех исследуемых групп. Под влиянием мексидола к 5 суткам послеоперационного периода количество клеток превышало первоначальный уровень, а в группах :равнения приближалось к значениям фона.
Содержание Лц в перигонеальной жидкости
| —^Контрольная -»-Основная А —»"Основная В -*НПлацебо |
Таким образом, местное интраоперационное применение мексидола способствовало укорочению нейтрофильной фазы воспаления и активации репаративной регенерации.
С целью оценки состояния ПОЛ в зоне хирургической травмы после эндоскопических операций нами производилось определение уровня малонового диальдегида (МДА) в перитонеальной жидкости, являющегося одним из маркеров свободнорадикального окисления.
Фоновые показатели уровня малонового диальдегида во всех группах был практически одинаковыми, и колебались от 3,29+0,14 до 3,33±0,16 мкмоль/л.
В 1 сутки послеоперационного периода во всех исследуемых 1руппах был выявлен высокий уровень малонового диальдегида в перитоне&чьном содержимом, однако в группах с применением мексидола эти показатели были несколько ниже, чем в группах сравнения.
Различие между исследуемыми группами заключалось в динамике снижения показателей уровня малонового диальдегида в перитонеальной жидкости. Так, к третьим суткам послеоперационного периода имелось достоверное снижение (р < 0,005) уровня МДА в группах, где применялся мексидол и составило 3,72+0,22 и 3,64+0,17 соответственно. В контрольной группе показатели МДА - 4,52+0,14 и группе плацебо - 4,35+0,19 мкмоль/л.
На 5 сутки после операции во II и III группах уровень МДА практически соответствовал фоновым показателям и составлял: 3,38+0,17 и 3,36+0,12 соответственно. В контрольной группе и группе плацебо отмечено снижение уровня МДА, однако показатели его превышали уровень фона приблизительно на 16% в контрольной группе и на 14% в группе плацебо.
Полученные данные свидетельствуют о том, что интраоперащюнное примените мексидола нормализует интенсивность перекисного окисления липидов, тем самым, подавляя процессы свободнорадикального окисления, что способствует ускорению регенерации в ране и снижает риск развития послеоперационных воспалительных осложнений.
Так как профилактика послеоперационных воспалительных осложнений и повторного спайкообразования наиболее актуальна при лечении бесплодия, мы проанализировали восстановление менструальной и репродуктивной функций у 48 пациенток с трубно- -перитонеальным бесплодием и 25 с синдромом поликистозных яичников.
Восстановление регулярного менструального цикла в течение 6 месяцев после операции наступило у 17 (36,2%) больных в основных группах и у 8 (30,8%) в группах сравнения. В течение 1 года у 39 (82,9%) и 20 (76,9%) соответственно. Почти у трети пациенток всех групп в послеоперационном периоде проводили гормональное лечение, направленное на нормализацию менструального цикла и индукцию овуляции.
Восстановление генеративной функции после лапароскопической операции наблюдалось у 29 (41,4%) пациенток основных и у 7 (25,0%) больных групп сравнения, из них у 28 беременность закончилась своевременными родами, у 1 пациентки наступила замершая беременность в сроке 6-7 недель. Во время беременности 84% женщин нуждались I госпитализации или лечении, направленном на сохранение беременности.
Таким образом, проведенные исследования доказали высокук клиническую эффективность применения антиоксиданта мексидола прк эндоскопических операциях в гинекологии, особенно в комплексное терапии бесплодия трубно - перитонеалыюго и яичникового генеза.
ВЫВОДЫ
1. К группе риска по развитию послеоперационных осложнений относятся пациентки, перенесшие ранее воспалительные заболевание гениталий, эндометриоз и операции на органах брюшной полости и малогс таза.
2. При эндоскопических операциях в гинекологии в зош травматического повреждения тканей развивается асептическая воспа лительная реакция и возникает избыточная активация перекисного окисле ния липидов, замедляющие течение репаративных процессов и способ ствующие образованию спаек.
3. Местное интраоперационное применение мексидола нормализуе-перекисное окисление липидов в зоне оперативного вмешательства, укора чивает нейтрофильную фазу воспаления, активизирует репаративнук регенерацию тканей.
4. Применение мексидола повышает эффективность эндоскопической лечения гинекологических заболеваний за счет нормализации перекисноп окисления липидов, уменьшения выраженности воспалительной реакции ]
области оперативного вмешательства, ускорения репарации тканей и предупреждения образования спаек.
5. Разработанный и внедренный в гинекологическую практику метод интраоперационного применения мексидола снижает риск развития воспалительных осложнений и спайкобразования в послеоперационном периоде, а у пациенток с бесплодием повышает частоту восстановления репродуктивной функции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При планировании эндоскопического лечения гинекологических больных необходимо выявлять группы риска по развитию послеоперационных воспалительных осложнений и образованию спаек.
К группе риска по развитию осложнений после эндоскопических операций следует относить пациенток, перенесших воспалительные заболевания гениталий, страдающих эндометриозом, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза и брюшной полости.
Пациенткам с трубно - перитонеальной или яичниковой формами бесплодия необходимо своевременно ставить показания для эндохирурги-ческой операции.
Для профилактики послеоперационных воспалительных заболеваний и спайкообразования, особенно у пациенток с бесплодием и из группы риска по развитию воспалительных осложнений, во время эндохирурги-ческой операции после выполнения основного этапа следует проводить местное орошение органов малого таза 5% раствором мексидола в количестве 2-6 мл, разведенного на физиологическом растворе ЫаС1, в зависимости от объема оперативного вмешательства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Экспериментальные данные эффективности применения мексидола в процессе заживления асептических ран //Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 1998. С. 113-114. (Т.А. Густоварова, С.Б. Крюковский, А.Н. Иванян, И.А. Выборнова, Ю.В. Плешкова, B.C. Бейлин, И.М. Яськов).
2. Prophilactic of postoperative septic complications by meksidol //J. of obstet. & women diseases. - 1999. -Vol. XLVIII. - P. 124. (A.N. Ivanyan, S.B. Krucovski, T. A. Gustovarova, I. A. Vybornova, V.S. Beylin). Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений с применением мексидола // Журнал акушерства и женских болезней - 1999. - Том 68. - С. 124. (А.Н. Иванян, С.Б. Крюковский, Т.А. Густоварова, И.А. Выборнова, B.C. Бейлин).
3. Влияние мексидола на заживление ран промежности в акушерстве //Вестник Смоленской медицинской академии: Медико-биолигический журнал - Смоленск: СГМА, 1999. - С. 54-56. (Т.А. Густоварова, A.B. Бабичев, B.C. Бейлин, И.А. Выборнова).
4. Влияние мексидола на интенсивность перекисного окисления липидов маточных лохий после кесарева сечения. //Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 1999. С. 95. (И.А. Выборнова, С.Б. Крюковский, АН. Иванян, B.C. Бейлин, Т.А. Густоварова).
5. Применение мексидола при эндоскопическом лечении трубно-перитонеального бесплодия //Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя» - Москва, 2000.- С. 524 (B.C. Бейлин, А.Н. Иванян, Т.А. Густоварова, И.А. Выборнова).
6. Результаты применения мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные
проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии» - Москва, 2000 . - С. 32. (Бейлин B.C., А.Н. Иванян, Т. А. Густоварова). 7. Применение мексидола при лапароскопических операциях по поводу бесплодия //Материалы 1-го Кубанского конгресса по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» -Анапа, 2001. - С. 277 (А.Н. Иванян, Т.А. Густоварова, B.C. Бейлин).
Оглавление диссертации Бейлин, Владимир Самсонович :: 2002 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.35
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ
ГРУПП.44
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИДОЛА.62
4.1. Структура исследуемых групп.62
4.2. Влияние местного интраоперационного применения мексидола на клиническое течение послеоперационного периода.70
4.3. Влияние местного интраоперационного применения мексидола на состояние операционной раны и спайкообразование в брюшной полости .74
4.4. Влияние местного интраоперационного применения мексидола на клеточный состав перитонеальной жидкости.81
4.5. Влияние местного интраоперационного применения мексидола на интенсивность перекисного окисления липидов перитонеальной жидкости.89
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА МЕНСТРУАЛЬНУЮ И РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОК, СТРАДАЮЩИХ
БЕСПЛОДИЕМ.93
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бейлин, Владимир Самсонович, автореферат
Актуальность проблемы В настоящее время эндохирургия представляет наиболее прогрессивное звено медицины и занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости. В современной гинекологии лапароскопия успешно используется не только для диагностики заболеваний матки и ее придатков, но и их хирургической коррекции (Стрижаков А.Н., Давыдова А.И, 2000).
Наиболее часто оперативную лапароскопию рассматривают с позиций репродуктивной хирургии. Проблема бесплодного брака имеет большое социальное и медицинское значение в связи высокой частотой данной патологии. В настоящее время около 20% супружеских пар репродуктивного возраста являются бесплодными, причем до 50-60% бесплодного брака приходится на женское бесплодие (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 1998).
В клинике женского бесплодия наиболее часто приходится сталкиваться с последствиями перенесенных воспалительных заболеваний гениталий в виде спаечного процесса различной степени выраженности с нарушением проходимости маточных труб (трубно - перитонеальное бесплодие), а также с поликистозом яичников, генитальным эндометриозом, миомой матки.
При эндоскопической хирургии органы брюшной полости не подвергаются воздействию внешней среды, в связи с чем, вероятность инфицирования или высушивания поверхности брюшины минимальна. Основным достижением эндохирургии является разработка принципов деликатного обращения с тканями, с минимальной травматизацией, безукоризненным гемостазом, точным и тщательным удалением спаек, предохранением и воссозданием гладкого брюшного покрова, что позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения и частоту наступления беременности (К. Semm 1990).
Успех хирургического лечения зависит не только от оперативного доступа, объема проведенного вмешательства, но и от течения послеоперационного периода, риска образования или рецидива послеоперационных спаек.
В последние десятилетия с целью профилактики послеоперационных осложнений и спайкообразования были предложены самые разнообразные методы. Механизм действия препаратов или применяемых мер был направлен на уменьшение воспаления и экссудации из раны, временное отграничение раны, предотвращение накопления фибрина в брюшной полости и ингибирование пролиферации фибробластов.
Однако многие из предложенных средств не нашли клинического применения. Неприемлемость методики применения какого-либо препарата можно объяснить особенностями хирургических вмешательств на различных органах, связанных с характером патологического процесса и его локализацией, а также методом оперативного вмешательства, осложнениями и непереносимостью препарата или клинической неэффективностью предлагаемого метода.
В последнее время большое значение придается роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии различных патологических процессов. Травматическое повреждение брюшины и органов малого таза приводит к активации ПОЛ, что, в конечном итоге, способствует повреждению мембранных структур клеток, изменениям клеточного иммунитета, нарушению микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. Это оказывает неблагоприятное воздействие на течение репаративных процессов в ране и может способствовать рецидиву заболевания (Krinski N.I., 1993; Толстых
П.И., Лебедьков Е.В. и соавторы, 1998; Ткачева И.И. с соавторами, 1999).
Равновесие между перекисным и ферментативным окислением липидов обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами (Сергеев П.В., 1992; Искрицкий А. М. с соавт., 1997).
Таким образом, применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, способствует более целенаправленному воздействию на патогенетические механизмы раневого процесса.
В доступной литературе нами не обнаружено работ, посвященных применению антиоксиданта - мексидола с целью профилактики послеоперационных осложнений и спайкообразования при эндоскопических операциях в гинекологии, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов эндохирургического лечения гинекологических заболеваний путем местного интраоперационного применения мексидола.
Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи исследования:
1. Выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и образования спаек при гинекологических операциях.
2. Изучить течение репаративных процессов и спайкообразования в области операционного вмешательства после эндоскопических операций в гинекологии.
3. Оценить влияние мексидола на течение репаративных процессов в области операционной раны при лапароскопии в гинекологии.
4. Дать сравнительную оценку эффективности применения мексидола и традиционной терапии в профилактике послеоперационных осложнений и спайкообразования.
5. Разработать и внедрить в гинекологическую практику метод интраоперационного применения мексидола при лапароскопических операциях.
Научная новизна
В работе впервые:
- применен водорастворимый антиоксидант мексидол при лапароскопических операциях в гинекологии;
- доказано, что местное интраоперационное применение мексидола нормализует перекисное окисление липидов, снижает частоту возникновения и рецидива образования послеоперационных спаек за счет уменьшения воспалительных реакций и улучшения репарации тканей,
- разработан метод эндохирургического лечения бесплодия трубно-перитонеального и яичникового генеза с применением водорастворимого антиоксиданта мексидола.
Практическая значимость 1. Интраоперационное применение мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии способствует более гладкому течению послеоперационного периода, снижает риск развития воспалительных осложнений и вероятность возникновения или рецидива спайкообразования.
2. Применение мексидола при эндохирургическом лечении трубно-перитонеального и яичникового бесплодия повышает частоту восстановления репродуктивной функции.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндоскопические операции в гинекологии сопровождаются развитием асептического воспаления и избыточной активацией перекисного окисления липидов в области травматического повреждения тканей, препятствующего нормальному течению репаративных процессов в ране.
2. Местное применение мексидола улучшает результаты лечения при эндоскопических операциях в гинекологии за счет нормализации перекисного окисления липидов в зоне травматического повреждения тканей, уменьшения выраженности признаков воспаления, активации репаративных процессов, особенно у пациенток, страдающих бесплодием трубно-перитонеального и яичникового генеза.
Внедрение результатов в практику Разработанный метод применения мексидола для профилактики послеоперационных осложнений и спайкообразования при эндоскопических операциях в гинекологии апробирован и внедрен в клиническую практику отделения оперативной гинекологии родильного дома № 2 г. Брянска, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.
Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства - гинекологии СГМА, кафедры факультетской хирургии СГМА и врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «КБ N1» г. Смоленска (2001), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001), материалы доложены на 2 и 3 форумах «Мать и дитя» (2000, 2001), 1 Кубанском конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (2001), Научно-практической конференции «Эндоскопические операции в хирургии и гинекологии», г. Смоленск (2001).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: из них 4 в центральной и 3 в местной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 87 работ отечественных и 93 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение мексидола при эндоскопических операциях в гинекологии"
выводы
1. К группе риска по развитию послеоперационных осложнений относятся пациентки, перенесшие ранее воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз и операции на органах брюшной полости и малого таза.
2. При эндоскопических операциях в гинекологии в зоне травматического повреждения тканей развивается асептическая воспалительная реакция и возникает избыточная активация перекисного окисления липидов, замедляющие течение репаративных процессов и способствующие образованию спаек.
3. Местное интраоперационное применение мексидола нормализует перекисное окисление липидов в зоне оперативного вмешательства, укорачивает нейтрофильную фазу воспаления, активирует репаративную регенерацию тканей.
4. Применение мексидола повышает эффективность эндоскопического лечения гинекологических заболеваний за счет нормализации перекисного окисления липидов, уменьшения выраженности вОоспалительной реакции в области оперативного вмешательства, ускорения репарации тканей и предупреждения образования спаек.
5. Разработанный и внедренный в гинекологическую практику метод интраоперационного применения мексидола снижает риск развития воспалительных осложнений и спайкообразования в послеоперационном периоде, а у пациенток с бесплодием повышает частоту восстановления репродуктивной функции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При планировании эндоскопического лечения гинекологических больных необходимо выявлять группы риска по развитию послеоперационных воспалительных осложнений и образованию спаек.
К группе риска по развитию осложнений после эндоскопических операций следует относить пациенток, перенесших воспалительные заболевания гениталий, страдающих эндометриозом, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза и брюшной полости.
Пациенткам с трубно-перитонеальной или яичниковой формами бесплодия необходимо своевременно ставить показания для эндохирургической операции.
Для профилактики послеоперационных воспалительных заболеваний и спайкообразования, особенно у пациенток с бесплодием и из группы риска по развитию воспалительных осложнений, во время эндохирургической операции, после выполнения основного этапа, следует проводить местное орошение органов малого таза 5% раствором мексидола в количестве 2-6 мл, разведенного на физиологическом растворе NaCl, в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Бейлин, Владимир Самсонович
1. Абрамченко В.В., Котюшков Е.В., Щербина Л.А. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. СПб.: "logos" , 1995. С. - 115.
2. Базанов Г.А. Влияние оксипина на тканевой отек у кроликов при аллергии. // Бюлл. экспер. И биол. медицины. 1995. - N 7. - С. 84-86.
3. Базанов Г.А. Влияние оксипина на тяжесть анафилактического шока и соотношение фракций липидов в лимфоцитах кроликов при аллергии. // Бюлл. экспер. и биол. медицины. -1995. N 4. - С. 384-386.
4. Балалыкина А.С., Авалиани М.В., Василенко Ю.В., Шукшина И.В., Самсонова Е.Л. Оперативная абдоминальная эндоскопия. // Хирургия , 1988, N2, - С. 62 - 66.
5. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянова И.И., Тлепшукова И.К. Физиология системы гемостаза // Пособие для студентов и слушателей институтов усовершенствования врачей.-М.,1995. -243с.
6. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л.: Медицина, 1968.- 168 с.
7. Бурмистров С.О., Дубинина Е.Е., Арутюнян А.В. Перекисное окисление липидов, белков и активность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых. // Акушерство и гинекология-1997.- N6.-С. 36-40.
8. Бурнусус К.Г. Антиоксиданты и немедикаментозная терапия женщин с бесплодием воспалительного генеза: Автореф. дис. . кан. мед. наук. -Харьков, 1992. С.-22.
9. Вазница О.М. и соавт. Воздействие мексидола на клетки тимуса при хронической гипокинезии. // Киев, 1997. N 3. - С. 79-85.
10. Волков А.Н. и Кудяков В.Г. Аллергическая реакция хирургических больных на кетгут // Акт. пробл. совр. клин. хир. -Чебоксары, 1987. С. 78 - 91.
11. Выборнова И.А. Ранняя диагностика, профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения: Дис. .канд. мед. наук -Смоленск, 2000. 133 с.
12. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины.- Уфа, "Башкнигоиздат", 1978.- 160 с.
13. Гладких С.П. Направленный поиск, получение и исследование новых лекарственных средств на основе концепции метало -лигандного гомеостаза: Автореф. дисс. . док. мед. наук. Старая Купавна, 1991.- 50 с.
14. Гринберг М. и Лоэрсон Н.Х. Послеоперационные спайки: Этиология и патогенез. // Принципы микрохирургии в лечении бесплодия. / Под ред. Дж.В. Рейньяка и Н.Х. Лоэрсена. Пер. с англ.- М.,1986.- С.185-196.
15. Грищеко В.И., Кислица В.В. , Зубенко Т.Ф. и др. Некоторые новые подходы в диагностике, лечении и профилактике послеродовых инфекционных осложнений. // Тезисы докладов V съезда акушеров-гинекологов, БССР. Брест -1991. - С. 88-90.
16. Грищенко В.И., Потапов Л.В. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантных систем в патогенезе послеродовых гнойно-септических заболеваний. // Педиатрия, акушерство и гинекология, 1990. - 5. - С. 27 - 39.
17. Густоварова Т.А. Применение мексидола в профилактике и лечении нагноении ран промежности в акушерстве: Дис. .канд. мед. наук Смоленск, 1999. - 126 с.
18. Данилова Е.Д. Эффективность мексидола при болевом синдроме.// Эксперим. и клинич. фармакология. 1995. -N5. -С. 17-20.
19. Девяткина Т.А. и соавт. Влияние мексидола на развитие пероксидации при атеро-артериоскперозе в эксперименте. // Экспер. и клин, фармакология. 1993. -N 1. -С. 33 -35.
20. Дубяга А.Н. Спайки брюшной полсгти или спаечная болезнь? // Вестн. хир. 1987. N.8. - С.50-53.
21. ДюмаевК.М., Воронина Т.А., Смирнов JI.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологии ЦНС. // М. Издательство института биомедицинской химии РАМН. 1995. 272 С.
22. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., 1989.- 191 с.
23. Зборовская И.А. и другие. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Обзор. // Вестник РАМН. 1995. - N 6.-С. 53-60.
24. Иванов Ю.В. и соавт. Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита. //Журнал "Лечащий Врач". -2000. -N1. -С.
25. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Пеньков Л.Ю., Сергеев А.В. Современные методы профилактики, диагностики и хирургического лечения спаечных осложнений перитонита у детей // Вестн. РАМН. 1993. -N. 4. - С. 49 - 55.
26. Искрицкий A.M., Морозкина Т.С. Сорокина С.Э. Содержание витаминов
27. Кауфман О.Я. и Ростовщиков А.С. Функциональная морфология брюшины человека и животных // Острый разлитой перитонит /
28. Под рук. А.И. Струкова, В.И. Петрова и B.C. Паукова; АМН СССР. М.: Медицина, 1987. - С. 5 - 30.
29. Кауфман О.Я. и Шехтер А.Б. Макрофаги // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. -М.:Медицина, 1995.-С.115-137.
30. Кауфман О.Я. Лаброциты, базофильные и эозинофильные гранулоциты // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995.-С. 137-151.
31. Кашулина А.П., Сотникова Е.Н. Роль перекисного свободнорадикального окисления в патологии и методы его изучения. // Мед. консультация. 1996. - N 2. - С. 20 - 25.
32. Ковалев М.М., Рой В.П., Поканевич В.В., Мартьнович Л.Д. Факторы риска возникновения послеоперационной спаечной болезни // Вестн. хир. -1984- Т. 133, N.9.-C.44-47.
33. Коваленко И.Г. Воздействие мексидола на периодонтум крыс во время гипокинезии. //Вопр. экспер. и биол. медицины. 1994. - N 3-4. - С. 87- -93.
34. Кубатиев А.А., Балашова Т.С., Фесенко О.В., Гембицкий Е.В. Функциональные особенности моноцитов больных бронхиальной астмой: «респираторный взрыв» и перекисное окисление липидов // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1994. - N. 12. - С. - 585-588.
35. Кузнецова Т.В., Туйчиева Г.В., Быков Г.А. Спаечный процесс в малом тазу в генезе женского бесплодия // Диагностика и лечениебесплод. брака/Под ред. проф. Т.Я. Пшеничниковой. М.,1988,-С.53-59.
36. Кузник Б.И. и Цыбиков Н.Н. Взаимосвязи иммуногенеза и гемостаза // Физиология системы гемостаза /В.П.Балуда, М.В.Балуда. И.И.Деянова, И.К.Тлепшукова. Пособие для студентов и слушателей институтов усовершенствования врачей. М., 1995.-С. 160-172.
37. Кулаков В.И. и Адамян JI.B. Дискуссионные вопросы оперативной гинекологии // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии/Под ред. акад. РАМН, проф.
38. B.И.Кулакова и проф. JI.B.Адамян.- Москва, 1996.-С. 17-30.
39. Кулаков В.И. и Адамян J1.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. 1995.-N.5.-C.3-6.
40. Кулаков В.И. и Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: Структура и частота патологии; Эффективность лечения // Проблемы репродукции 1996. -N.2.1. C.35-37.
41. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. М.: Медицина 1998. - 527 с.
42. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Стругацкий В.М. Реконструктивная хирургия в гинекологии // Акуш. и гин. 1994. - С. 51-57.
43. Лачинский В.И. Патогенетические механизмы развития спаечного процесса у гинекологических больных и его послеоперационная профилактика на основе анализа фенотипа ацетилирования: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1995. - 28с.
44. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетические механизмы антигипоксического действия мексидола, сукцинат-содержащего производного 3-гидроксипиридина. // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1993. - N3. - С. 259-260.
45. Магалашвили Р.Д. Диагностика предрасположенности, профилактики и лечения спаечной болезни: Автореф. дисс. док. мед. наук. Тбилиси, 1991. - 39 с.
46. Маргиани Ф.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении некоторых форм женского бесплодия. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001 N 1. С. 59 - 62.
47. Маянский А.Н. Фагоцитоз: Проблемы и перспективы // Вестник РАМН.-1993.- N.4.- С.49-55.
48. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина, 1991. -272с.
49. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. (МКБ -10). ВОЗ. Женева, 1995.
50. Мирошниченко И.И. и соавт. Воздействие мексидола на уровень моноаминных медиаторов и аминокислот в мозговых структурах крыс. // Бюлл. экспер. и биол. медицины. 1997. - N 7. С. 57 -62.
51. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: Дис. . д ра мед. наук. -М., 1997. -365 с.
52. Мынбаев О.А. Применение фибринового клея при реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах: Дисс. канд. мед. наук.- М., 1992.- 166 с.
53. Пальцев М.А. и Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. -М.: Медицина, 1995.- 224 с.
54. Паркер Ч.В. Медиаторы: высвобождение и функции // Иммунология. Под. ред. У.Пола / Пер. сангл.-М.:Мир,1989. Т.З.-С.30-38.
55. Пауков B.C. Брюшина // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995.-С.495-504.
56. Пауков B.C., Кауфман О.Я. Стадии воспаления // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В. Серова. B.C. Паукова. М.: Медицина. 1995.-С. 176-200.
57. Погорелый В.И. Воздействие производных 3-гидроксипиридина на постишемические нарушения в авторегуляторных реакциях мозговых сосудов. //Экспер. и клин, фармакол. М. 1997. -N4. -С. 22-24.
58. Поздняков О.М. и соавторы. Синтетические антиоксиданты в коррекции нарушений систем регуляции и микроциркуляции на ранних стадиях экспериментального атеросклероза. // Бюллетень экспериментальной и биологической медицины. 1993. - N 3. -242-244.
59. Полякова В.А. Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов для профилактики тромбогеморрагических нарушений при беременности, родах, в послеродовом и послеоперационном периодах: Автореф. дис. . кан. мед. наук. -М., 1994.
60. Рой В.П. и Поканевич В.В. Патогенетическое значение микробной сенсибилизации организма и эффективность специфической иммунотерапии при послеоперационной спаечной болезни // Клин. хир.-1985. N 4. С. 20-23.
61. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии // Акуш. и гин. 1996.- N.5.- С.3-5.
62. Савельева Г.М., Богинская JI.H., Штыров С.В., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных. // Акуш. и гин. -1990.- N2. -С. 10-13.
63. Савельева Г.М., Богинская J1.H., Штыров С.В., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных // Акуш. и гин. 1990.-N.2.-C. 10-13.
64. Савельева Г.М., Богинская J1.H., Эль-Рафаи Н.Р. Эндоскопия и микрохирургия при бесплодии // Акуш. и Гин. 1986. - N. 11. - С. 52-53.
65. Саркисов Д.С. и Туманов В.П. Приспособительные и компенсаторные процессы // Общая патология человека./Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. М.: Медицина, 1990. -Т.2.- 322 с.
66. Саркисов Д.С. Очерки истории обшей патологии. М.: Медицина, 1988.-336 с.
67. Сергеев П.В. и соавт. Влияние антиоксидантов на быстрый взрыв хемилюминисценции, вызываемой Fe2(+). // Экспер. и клин, фармак. 1992. N2. - С. 60-62.
68. Серов В.В., Пауков B.C. Сущность воспаления, его место в биологии и медицине // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова.- М.: Медицина, 1995.-С.30-38.
69. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -М.: Медицина, 1995. С. 147 152.
70. Степанова Н.А. и Цветкова Е.И. Взаимосвязь нарушений системной микроциркуляции и хемотаксической активностимакрофагов у детей с аппендикулярным перитонитом // Педиатрия. 1990. - N. 8 . - С. - 51 - 54.
71. Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М., 1995.
72. Струков А.И., Пауков B.C. и Кауфман О.Я. Воспаление//Общая патология человека / Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. М.: Медицина, 1990. - С. 3 - 73.
73. Струкова С.М. Гуморальные гомеостатические системы при воспалении // Воспаление. Руководство для врачей/Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - С 52 - 80.
74. Таранова Н.П. Влияние мексидола на динамическую нормализацию нейрохимических и поведенческих параметров у крыс после устранения парадоксальной фазы сна. // Известия Академии Наук. 1992. -N3. -С. 478-485.
75. Терехина Н.Л., Петрович Ю.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система (теория, клиническое применение, методы): учебно-методическое пособие. // Пермский гос. мед. ин-т.-Пермь: Б.И., 1992. С.-34.
76. Ткачева И. И. Тареева Т. Г. и другие. Рациональные методы лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного при акушерской и экстрагенитальной патологии // Вест. Рос. асс. Акуш.-гин. N 3. - 1999.
77. Толстых П.И. и другие. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и мексидола на состояние гемокоагуляционной системы. // Сборник научных работ «Проблемы неотложной хирургии». 1998. Т. VI. С. 113.
78. Хитров Н.К. Медиаторы воспаления // Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995.-С. 81-99.
79. Хитров Н.К. Реакция сосудов в очаге воспаления // Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995.-С.39-52.
80. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация): Дисс. .докт. мед. наук. -Уфа, 1986.-377с.
81. Цой А.С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. 23 с.
82. Цой А.С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1991.- 23 с.
83. Чукаев С. А. Оптимизация режимов коррекции антиоксидантного статуса организма при гипоксии с помощью мексидола и пробутола. // Дис. на соискание уч. ст. к. м. н. Росс. гос. мед. университет. 1993. С. 133.
84. Шехтер А.Б. и Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патол. -1991. Т.53, Вьп. 7. - С.7-14.
85. Шехтер А.Б., Дворникова О.Г., Гаврильчак А.В. Ультраструктура секреторных и фагоцитарных макрофагов при воспалении, регенерации и склерозе // Ультраструктурные основы патологии органов и тканей. Тбилиси, 1989.- С.292-294.
86. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация // Воспаление. Руководство для врачей /Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина. I995.-C.200-218.
87. Adhesion Barrier Study Group. Prevention of postsurgical adhesions by Interseed (TC7) an absorbable adhesion barrier: A prespective randomized multicenter clinical study / / Fertil. Steril. 1989. - Vol. 51, №6.- P. 933-938.
88. Adhesion Study Group. Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32% dextran 70: a prospective, randomized clinical trial // Fertil. Steril. 1983. - Vol.40. - P.612-619.
89. Adhesion Study Group. Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32% dextran 70: a prospective, randomized clinical trial // Fertil. Steril. 1983. - Vol. 40. - P. 612 - 619.
90. Alfonsin A.E. and Leiderman S. Peritoneal fluid throughout the cycle // Obstet. Gyn. Lat. Amer. 1990. - Vol. 38. - P. 53-56.
91. Awadalia S.G., Mattox J.H., SHchenmyer W.J. The effect of cauterization of the rabbit ovary on adhesion formation // Fertil. Steril. 1986. - Vol.46, N.4. - P.696-700.
92. Azziz R. Interceed (TC7) Adhesion Barrier Study Group II. Microsurgery alone or with interceed absorbable adhesion barrier for pelvic sidewall adhesion re-formation // Surg. Gyn. & Obstet. 1993 -Vol. 177.-P. 135-139.
93. Boyers S.P., Jansen D. Gore-tex surgical membrane // Progr. Clin. Res.-1990.-Vol.358. P.93-102.
94. Brill A.I., Nezhat C.H., Nezhat С. // Частота образования спаек после лапаротомии: лапароскопическая оценка. // Obst. and Gynec. 1995. - V. 85. - N2. - pp. 269 - 272.
95. Bronson R.A. and Wallach E.E. Lysis of periadnexal adhesions for correction of infertility // Ferlil. Steril. 1977. -Vol. 28. -P.613-619.
96. Bruhat M.A., Mage G., Pouli J.L., Manhes H., Canis M., Wattier A. // Interventional laparoscopy. 1999. MEDSI / Mc GRAW Hill.
97. Cabarello J. and Tulandi T. Effects of Ringer's lactate and fibrin glue on postsurgical adhesions // Reprod. Med. 1992. - Vol.37. - P. 141143.
98. Chryssicopoulos A., Mantravinos Т., Vontorvodis A. et al. Peritoneal fluid volume parameters in infertile patients // Clin. exp. Obst. Gynecol -1991.-Vol. 18,N.30.-P. 175-179.
99. Daniell J.F. and Pittway D.E. Short interval second-look laparoscopy after infertility surgery: a preliminary report // Reprod. Med.-1983.-Vol.28.-P.281-283.
100. Daniell J.F. Laparoscopic enterolysis of chronic abdominal pain // J. Gynecol. Surg. 1989. - Vol.5.-P.61-66.
101. De Cherney A.H. and Mezer H.C. The nature of post-tuboplasty pelvic adhesions as determined by early and late laparoscopy // Fertil. Steril. 1984. - Vol.41, N.4. - P.643- 646.
102. De Virgilio C., Dubrow Т., B.B.Sheppard,.MacDonald W.D, Nelson R.J., Lesavoy M.A., Robertson J.M Fibrin glue inhibits intra abdominal adhesion formation // Arch. Surg. 1990. Vol. 125. - P. 1378-1382.
103. Diamond M.P, Linsky C.B., Cuningham Т., Constantine В., diZerega G.S., DeCherney A.H. A model for sidewall adhesions in the rabbit: Reduction by an absorbable barrier // Microsurgery. -1987. -Vol.8.-P.197-200.
104. Diamond M.P. Surgical aspects of infertility // Gynecology and Obstetrics. Eds: L. Speroff, J.L. Simpson, J.W. Sciarra. -Philadelphia. PA : Lippincott, 1991. P. 1 -23.
105. Diamond M.P. and De Cherney A.H. Phatogenesis of adhesion formation. Reformation: Application to reproductive pelvic surgery // Microsurgery 1987. - Vol.8. -P.103-107.
106. Diamond M.P. Animal adhesion models: design, variables, and relevance // Pelvic surgery: adhesion formation and prevention/Eds: G.S. diZerega, A.H. De Cherney, R.C. Dunn et al., Springer-Verlag, New York Inc. 1997.
107. DiZerega G.S., Rodgers K.E. The peritoneum. Springer-Verlag, New York, 1992. - 325 p.
108. Donnez J., Polet R., Nisolle M. Prognostic factors of distal tubal occlusion // Pelvic surgery: adhesion formation and prevention // Springer Verlag, New - York Inc. - 1997. - P. 167 - 180.
109. Duffy D.M., and di Zerega G.S. Is peritoneal closure necessery? // Obstet. Gynecol. Survey . 1994. - Vol.49. N.12. -P. 817-822.
110. Elkins Т.Е., Stova T.G., Warren H.J., Meyer N.L. A histologic evaluation of peritoneal injury and repair: implication for adhesion formation // Obstet. Gynecol. 1987. - Vol.70, N.2. - P.225-228.
111. Elkins Т.Е., Warren J., Port D., McNeeley S.G. Oxygen free radicals and pelvic adhesion formation: II the interaction of oxygen free radicals and adhesion preventing solution // Int. Fertil. 1991 .-Vol.36, N.4.-P. 231-237.
112. Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions (Prof.Rev.) //Brit. J. Surg. 1982. - Vol.69. - P.241 -243.
113. Fukasawa M., Bryant S.M., diZerega G.S. Superoxide anion production by postsurgical macrophages // J. Surg. Res.-1988. Vol.45. -P.3 S.2-3. S 8.
114. Gauwerky J.F.H., Vlann J., Bastern G. The effect of fibrin glue and peritoneal grafts in the prevention of intraperitoneal adhesions // Arch. Gynecol. Obstet. 1990. - Vol.247. - P. 161-166.
115. Gehlbah D.L. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility // Int. J. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol. 125. - P. 45-50.
116. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope // Fertil. Steril. 1984. -Vol.41, N.l. - P. 20-25.
117. Golan A. and Winston R.M.L. Blood and intraperitoneal adhesion formation in the rat // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol.9.-P. 248-252.
118. Goldberg J.M., Toledo A.A., Mitchell D.E. An evaluation of the Gore-tex surgical membrane for the prevention of postoperative peritoneal adhesions // Obstet. Gynecol. 1987. - Vol.70. - N.6. - P. 846-848.
119. Gowen G.F. Endoscopic decompression in partial small bowel obstruction. // Amer. J. Surg. 1985, V. 149, - N2, - P.252 - 257.
120. Greenblatt E. and Casper R.F. Adhesion formation after laparoscopic ovarian cautery for polycistic ovarian syndrome: Lack of correlation with pregnansy rate // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60, N. 5. -P. 756- 760.
121. Halme J., Becker S., Haskil J. Altered maturation and function of peritoneal macrophages: Possible role in palhogenesis of endometriosis // Am. J. Obstet. GynecoL -1987,- Vol. 156.-P. 783-789.
122. Holtz G. Ways of achieving adhesion-free surgery // Contemporary Ob. Gyn. 1988. - Vol.32, N.6. - P.l-6.
123. Hulka J.F. Adnexal adhesions: A prognostic staging and classification system based on a five-year survey of fertility surgery results al Chapel Hill, North Carolina // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. -Vol. 144.-P. 141-148.
124. Hull D.B. and Varner M.W. A randomized study of closure of the peritoneum at Cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 77. -P. 818-821.
125. Jansen R.P.S. Pelvic surgery in young women // Med. J. Aust. -I990.-Vol. 152. -P. 305-306.
126. Jansen R.P.S. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent adhesions: safety and efficacy // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 49. - P. 2631.
127. Jansen R.P.S. Prevention of peritoneal adhesions // Curr. Opin. Obst. Gyn. 1991 .-Vol. 13.- P. 369-374.
128. Keskstein J., Irich L. J., Sasse V., Roth A., Tuttlies F., Karageorgieva E. Reduction of postoperative formation after laparoscopic ovarian cystectomy / / Hum. Reprod. 1996. Vol. 11.-P. 579-582.
129. Kojima Т., Kasai Т., Takahashi Т., SaW R. New method for preventing postoperative adhesions by fibrin membrane. // Abstr. Yll-th World. Congress on Human Reproduction. Helsinki. Finland, 1990. -P. 109.
130. Kovacs E.J. Fibrogenic cytokines: the role of immune mediators in the development of scar tissue // Immunol. Today.-1991.-Vol. 12. P. 17-23.
131. Krinski N.I. On antioxidant and deseases prevention. Biochemical, nutritional and pharmacological aspect. Stocgolm, Sweden, 19993. Abstr. P. 27.
132. Laatikainen T.J., Tenhunen A.K., Venesmaa P.K, Apler D.I. Factors influencing the success of microsurgery for distal tubal occlusion. // Arch. Gynecol.-1988. Vol. 243, N. 2.- P. 101-106.
133. Laitl J., Miler I., Bukovsky A., Mardesic T. Peritoneal macrophagy and their activity in sterile patients with endometriosis // Cesk Gynecol.-1989. -Vol. 59, N.9.- P. 667-72.
134. Linsky C.D., Diamond M.P, Cuningham Т., Constantino B, diZerega G.S., DeCherney A.H. Adhesion prevention in a rabbit uterine horn model using TC7 // Reprod. Med.-1987. -Vol.32.-P. 17.20.
135. Luciano A.A. Laparotomy versus laparoscopy // Progr. Clin. Biol. Res. -1990.-Vol. 358.-P. 35-44.
136. Luciano A.A., Maier D.B., Koch E.I, Nulsen J.C., Whitman G. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model // Obstet. Gynecol. -1989. VoI.74.-P.220-224.
137. Mc Comb P.F. Infertility surgery: operative endoscopy, new instruments and techniques // Clin. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol.32. -P. 564-575.
138. Mecke H., Schunke M., Schulz S., Semm K. Incidence of adhesions following thermal tissue damage // Res. Exp. Med. 1991. - Vol. 191. -P. 405-411.
139. Меске Н., Semm К., Freus I., Gent H.G. Incidence of adhesions in the true pelvis after pelviscopic operative treatment of tubal pregnansy // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 28. - P. 202-204.
140. Nisell H. and Larsson B. Role of blood and fibrinogen in development of intraperitoneal adhesions in rats // Fertil. Steril. -1978. -Vol.30.-P. 470-473.
141. Payr E. Nachtrag zum bericht uber die naturforscherversammtung Zbl. Chir. 1914-Bd.41.- S. 99
142. Peters A.A.W., Trimbos-Kemper T.C.M, Admiraal C., Trimbos J.B. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1992. Vol.99. -P.59-62.
143. Piltaway D.E., Daniell J.F., Maxon W.S. Ovarian surgery in an infertility patient as an indication for a short-interval second-look laparoscopy: A preliminary study // Fertil. Steril. 1985. -Vol.44, N.6. -P. 611-614.
144. Posllethwaite A.E. and Kang A.H. Fibroblasts/lnflammation basic principles and clinical correlates Ed. J. Gallin.- N.Y.: Raven Press, 1988.-P. 577-597.
145. Raf L.E. Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstruction // Acta Chir. Scand.-1969.-VoL135.-P. 73-76.
146. Roseff S.J. and Murphy A.A. Laparoscopy in the diagnosis and therapy of chronic pelvic pain // Clin. Obstet. Gynecol.-1990.-Vol.33.-P. 137-144.
147. Rosenberg S.M. Can we achieve adhesion-free surgery? // The female patienl.-1990.-Vol.15.-P. 59-66.
148. Schwartz L.B. and Diamond M.P. Formation, reduction and treatment of adhesive disease // Semin. Reprod. Endocr.,- 1991.-Vol.9,N.2.-P. 89-99.
149. Scott-Coombes D., Whawell S.A.,.Vipond M.N., Thompson J.N. Human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, N.3. - P. 414-417.
150. Seifer D.B., Diamond M.P., DeCherney A.H. An appraisal of barrier agents in the reduction of adhesion formation following surgery // J. Gynecol. Surg. -1990.-Vol.6.- P. 3-9.
151. Semm K. Technique of second-look pelviscopic surgery: Prevention of recurrence of adhesios. // Abstr. World conf. on Fallopian Tube in Health and Disease. Kiel, 1990. - P. 82.
152. Semm K. Technique of second-look pelviscopic surgery: Prevention of recurrence of adhesions // Abstr. World conf. on Fallopian Tube in Health and Disease.- Kiel, 1990.- P.82.
153. Smith G.A., Perry J.F., Yonehiro E.G. Mechanical intestinal obstructions: a study of 1252 cases // Surg. Gynecol. & Obstet.-1955. -Vol. 100.-P. 651.
154. Soderstrom R.M. Preventing adhesions: electrosurgery -advantages and disadvantages // Treatment of postsurgical adhesions / G.S.Dizerega, L.R.Mallinak, M.P.Diamond, D.B.Linsky. -New York: Wiley-Liss, 1990.- P.59-65.
155. Stout A.L., Steege J.F., Dodson W.C., Hughes C.L. Relationship of laparoscopic findings to self-report of pelvic о pain //Am. J. Obstet. Gynecol. -1991.-Vol.164,N.l. P. 73-79.
156. Surrey M.W. and Friedman S. Second-look laparoscopy after reconstructive pelvic surgery for infertility 11 Reprod. Med. 1982. -Vol.27, N.10.-P. 658-660.
157. Suttan C. and Mac Donald R. Laser laparoscopic adhesiolysis // J. Gynecol. Surg.- 1990.-Vol.6.-P. 155-159.
158. Swolin K. 50 fertilitatsoperationen //Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1967.-Bd.46.- S. 234-267.
159. Swolin K. Die einwirkung von grossen, intrapertoneaien dosen glukokortikoid auf die bildung von postoperativen adhasionen // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1967.- Bd.46.-S. 204-218.
160. Swolin K. Spontanheilung nach querresektion der tuba fallopii // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1967.- Bd.46.- S. 219-233.
161. Syrop C.H. and Haime J. Cyclic changes of peritoneal fluid parameters in normal and infertile palients // Obstet. Gynecol.- 1997. -Vol. 69.-P. 416-419.
162. Thompson J.N., Paterson-Brown S., Harbourne Т., Whawell S.A., Kalodiki E., Dudley H.A.F. Reduced human peritoneal plasminogen activiting activity: possible mechanism of adhesion formation // Br. J. Surg.-1989.-Vol.76.- P. 382-384.
163. Tsimoyiannis E.C., Tsimoyiannis J.C., Sarros C.J. et. al. The role of oxygen-derived free radicals in peritoneal adhesion formation induced by ileal ischaemia/reperfusion //Acta chir. Scand. 1989. - Vol.155. -P.171-174.
164. Tulandi Т. Effects of fibrin sealant on tubal anastomosis and adhesion formation//Fertil. Steril. -1991.-Vol.56.- P. 136-138.
165. Vipond M.N., Whawell S.A., Thompson J.N., Dudley H.A.F. Peritoneal fibrinolytic activity and intra-abdominal adhesions // Lancel. 1990.-N.335.-P. 1120-1122.
166. Vitale G., Cuschieri A., Perissat J., Guidelines for the future . In: Laparoscopic Surgery. An Atlas for General Surgeons, 1995, JB Lippincott Cie. Philadelphia, pp. 23 -25.
167. Vladimirov Ya. A. Free radical lipid peroxidation in biomembranes: mechanism, regulation and biological consequences. Free radicals, aging and degenerative diseases. N.Y. London: Alan r. Lissinc., 1986. P. 141 - 195.
168. Weibel M.A. and Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery: a postmorten study // Am. J. Surg. 1973.-Vol.126.- P. 345-353.
169. Weinberg J.B., Haney A.F., Xu F.J. et al. Peritoneal fluid and plasma levels of human macrophage colony stimular factor in relation to peritoneal fluidmacrophage content // Blood 1991.-Vol.78. N.2. - P. 513-516.
170. Wiseman D. Polymers for the prevention of surgical adhesions // Polymeric Site specific Pharmacotherapy /Ed. A.J. Dom.- John Wiley & Sons Ltd, 1994.-P. 369-421.