Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Применение мексидола в комплексном лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса

Захарова Наталья Витальевна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА

(клиническое исследование)

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 о:з гт

Якутск - 2012

005008785

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская

академия» Министерства Российской Федерации

здравоохранения

социального развития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Борозда Иван Викторович

Пальшин Геннадий Анатольевич

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральнь

университет имени М.К. Аммосова» (Якутск)

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Краснояров Ггнадий Алексеевич

ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (Улан-Удэ)

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера» Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации (Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится «_______»_________2012 г. в «______» часов, на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 в ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000 г. Якутск, ул. Белинского 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СВФУ.

Электронная версия автореферата размещена на сайте ВАК Минобрнауки РФ и СВФУ (www.vsu.ru).

Автореферат разослан «_

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В общей структуре ортопедической патологии болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) составляет 0,17-1,9%, среди всех заболеваний суставов у детей - до 2,5% а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей - до 2530% [Малахов О.А., 2002, Сурай П.Ф, 2008, Банаков В.В., 2002, Cathro А., 1963]. Преимущественно заболевают дети от 5 до 7 лет [Catteral А, 1971], причем мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек [Прохоров В.П., 1980]. Заболевание протекает длительно, при этом у 20-25% детей образуется выраженная деформация, а в последующем развивается деформирующий коксартроз [Барсуков, 2003].

В последние годы ранняя диагностика болезни Пертеса значительно улучшилась, в связи с чем уменьшилось число детей с деструктивными формами заболевания, требующими оперативного лечения [Барсуков Д.Б., 2003].

Однако, отдаленность специализированной ортопедической помощи в регионе с малой плотностью населения, каковой является Амурская область, не всегда позволяет своевременно диагностировать и эффективно лечить эту патологию. -

Свою отрицательную роль в позднем обращении за специализированной помощью играют и социальные факторы: известно, что у детей из социально дезадаптированных семей результаты лечения болезни Пертеса хуже, Mtw в благополучных семьях [Герасименко М.А., 2002, Гонина О.В., 2008, Dustniann Н., SchulitzK., 1981].

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса привлекает пристальное внимание ортопедов в связи с трудностью диагностики и относительно малой эффективностью применяемых методов лечения [Малахов О.А., Крупаткин А.И., Иванов А.В., 2001, Куценок Я.Б., 1992].

Пусковыми факторами болезни Пертеса считают физиологическую незрелость сосудистой сети и нейровегетативных образований сустава (нейро-, вазо-, остеодисплазия); а также воздействие внешних неблагоприятных причин [Крючок В.Г., 2005, Шаиро Э.И., 1971, Salter R., 1966]. Природные биогеохимические факторы в сочетании с низкими температурами, повышенная нагрузка на тазобедренный сустав растущего ребенка, - все эти факторы являются причиной оксидантного стресса [Попов И.В., 2002, Cathro A., Kirkaldy-Willis W., 1963].

Наибольшее распространение получила сосудистая теория возникновения болезни Легга-Кальве-Пертеса, подтвержденная ангиографическими исследованиями [Graf R., 1980]. Доказано, что при болезни Пертеса нарушается кровообращение как в венозном русле тазобедренных суставов, так и в латеральных эпифизарных артериях,

особенно в их начальных отделах. Это вызывает ишемию эпифиза бедра, в то время как восстановление эпифиза связано с дальнейшей реваскуляризацией в бассейне указанных артерий [Айштп Т., Уатапо К., Мигай М. е1 а1., 2000].

Следовательно, для лечения болезни Пертеса необходим комплексный, патогенетически обоснованный подход, в котором особое место должна занимать антиоксидантная защита, как при консервативном, так и при оперативном лечении в пред- и послеоперационном периоде [Попов И.В., 2002, Чукаев С.А., 1993, Матюшин И.А., 2001]. Однако в доступной нам научной литературе имеются единичные сведения о лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей с применением антиоксидантов [Попов И.В., 2002, Матюшин И.А., 2001].

Из всего разнообразия современных антиоксидантных препаратов для лечения детей с болезнью Пертеса наиболее оптимальным, на наш взгляд, является мексидол [Девяткина Т.А., Луценко Р.В., Важничая Е.М. и соавт., 1999, Зайцев В.Г., 2001, Зайцев

В.Г., 2003]. Мексидол относится к группе антигипоксантов с ноотропными и анксиолитическими свойствами и антиоксидантным действием. Имеет широкий спектр фармакологической активности - является антигипоксическим препаратом, ингибирующим свободнорадикальные процессы окисления липидов. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов, к кислородозависимым патологическим состояниям, обладает стресс-протективным действием [Воронина Т.А., 2005, Воронина Т.А., 1986, Воронина Т.А., 2000, Воронина Т.А., 2001, Чукаев С.А., 1993]. Помимо выраженной цитопротекторной активности, мексидол усиливает микроциркуляцию, способствует минерализации костной ткани и, таким образом, воздействует на патогенетические звенья БЛКП, а также стимулирует репаративно-регенеративные процессы [Воронина Т.А., 2005, Воронина Т.А., 1986, Воронина Т.А., 2009, Девяткина Т.А., Луценко Р.В., Важничая Е.М. и соавт., 1999, Зайцев В.Г., 2001, Зайцев В.Г., 2003]. Кроме того, могут быть использованы различные пути введения: мазевые аппликации, электрофорез с мексидолом, внутримышечное, внутрикостное введение препарата [Витин Н.А., 1999].

Таким образом, можно предположить, что применение мексидола в комплексном лечении детей с БЛКП позволит улучшить анатомические и функциональные результаты лечения, уменьшить длительность течения заболевания, что делает тему настоящего исследования актуальной и экономически значимой.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса при применении антиоксиданта— мексидола

Поставленная цель предопределяет решение следующих задач:

1. Изучить динамику изменений показателей антиоксидантной системы при болезни Легга-Кальве-Пертеса на фоне проводимого комплексного лечения с применением мексидола и без его применения.

2. Исследовать динамику изменений маркеров перекисного окисления липидов при болезни Пертеса при проведении комплексного лечения с мексидолом и без его использования.

3. Разработать оптимальные варианты и методику применения мексидола в различных стадиях болезни Пертеса.

4. Изучить влияние антиоксидантной терапии в комплексе оперативного и консервативного лечения болезни Пертеса во Пв-1Ув стациях на изменение показателей кровотока в латеральной огибающей артерии бедра по данным ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием.

5. Сравнить динамику изменений показателей клинико-рентгенологической

картины пациентов с болезнью Пертеса при комплексном лечении с применением мексидола и без его применения. ,

Основные положения, выносимые на защиту ,*~

1. Антиоксидантная терапия мексидолом в комплексе с консервативными и оперативными методами лечения способствует более быстрой нормализации показателей реакции перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы плазмы крови, а также улучшению результатов лечения у детей с болезнью Пертеса (согласно клинико-рентгенологическим данным и данным ультрасонографии).

2. Величина показателей реакции перекисного окисления липидоь и антиоксидантной системы плазмы крови детей с БЛКП изменяется в зависимости от стадии болезни Пертеса.

Новизна исследования. Установлено изменение показателей антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов до и после применения антиоксидантной терапии при БЛКП.

Выявлены достоверные изменения кровотока и диаметра латеральной огибающей артерии бедра (ЛАОБ) после комплексного лечения с применением антиоксидантов при БЛКП

Разработаны и использованы способы лечения пациентов с БЛКП с использованием антиоксидантов: способ внутрикостного введения лекарственных препаратов при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) (патент РФ № 23674778 от 20.09.09); рационализаторское предложение № 1740 от 2.02.2009г. «Метод восстановительного лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса электрофорезом с

мексидолом», рационализаторское предложение № 1824 от 21.12.2011г. «Алгоритм комплексного лечения болезни Легта-Кальве-Пертеса с применением мексидола», рационализаторское предложение № 1825 от 21.12.2011г. «Объединенная

модифицированная шкала оценки состояния пациентов с болезнью Пертеса».

Изготовлена мазь на основе мексидола.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило обосновать эффективность использования в комплексе лечения детей с болезнью Пертеса в начальных и деструктивных стадиях патогенетически обоснованной антиоксидантной терапии мексидолом, которая обеспечивает профилактику тяжелых нарушений анатомического строения тазобедренного сустава у данного контингента больных и позволяет улучшить результаты лечения. Разработаны и обоснованы методики применения мексидола в комплексе консервативного и оперативного лечения детей с БЛКП.

Внедрение. Результаты диссертации внедрены в лечебный процесс отделений травматологии ГБУЗ АО АОДКБ, отделении хирургии МБУЗ ДГКБ, физиотерапевтическое отделение 4 детской поликлиники МБУЗ ДГКБ, муниципальных городских и районных больницах Амурской области. Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, кафедры хирургии ФПК Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты диссертации представлены на X и XI регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2009 и 2010); на научно-практической конференции хирургов Дальневосточного Федерального округа «Новые технологии в хирургии детского возраста» (Благовещенск, 2008); на заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Амурской области в 2009 г. и 2010 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического списка. Библиографический список включает 153 работы отечественных и 64 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на исследовании результатов лечения 65 детей с БЛКП, находившихся в ортопедо-травматологическом

отделении Амурской областной детской клинической больницы и хирургическом отделении Детской городской клинической больницы г. Благовещенска в период с 2001 по 2010 гг.

В основную группу были включены дети с БЛКП, получавшие в процессе комплексного лечения мексидол (26 пациентов). Все больные (24 мальчика и 2 девочки в возрасте от 3 до 14 лет) находились на лечении в ЛПУ г. Благовещенска с 2007 по 2010 гг. Всем детям проводили клинико-рентгенологическое исследование тазобедренных суставов и ультрасонографическое исследование латеральной огибающей артерии бедра (ЛОАБ), а также биохимическое исследование показателей реакций ПОЛ и АОС до начала и после окончания комплексного лечения.

Группу сравнения составили 39 больных в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на лечении в период с 2001 по 2007 гг., которым было проведено клиникорентгенологическое исследование и УЗИ ЛОАБ. 13 пациентам данной группы проводилось биохимическое исследование показателей реакций ПОЛ и АОС до начала и после окончания комплексного лечения без применения мексидола *

Динамику клинических показателей оценивали, учитывая анамнез жизни, анамнез заболевания, жалобы, болевой синдром, укорочение, гипотрофию больного и здорового бедра на уровне верхней трети и по функциональному состоянию тазобедренного сустава перед началом лечения, и после лечения. Для оценки состояния пациентов с БЛКП пользовались модифицированной объединенной шкалой, состааленной на основе количественных шкал, в которых значения всех признаков суммируются: системы оценки тазобедренного сустава госпиталя специальной хирургии и шкалы оценки коленного сустава М. D'Aubigne и М. Postel Knee-rating Scale (noJ.N. Insallatal., 1976) (Тихилов,2011).

Оценка состояния пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения проводилась в баллах, более высокий балл соответствует лучшему состоянию здоровья (табл. 1).

Примечание: максимальное количество баллов - 46; *С-диаметр конечности в в/3; L **- длина конечности. Пациенты по результатам лечения разделены на 3 группы: 1-я - 20-29 баллов - неудовлетворительный результат лечения, 2-я - 30-39 баллов -удовлетворительный результат лечения, 3-я - 4049 баллов - хороший результат лечения. Оценивались ведущие симптомы БЛКП - болевой синдром в области тазобедренного сустава, нарушение походки, ограничение амплитуды движений (преимущественно внутренней ротации) в пораженном суставе и относительное укорочение конечности.

Количественная шкала оценки состояния тазобедренного сустава с БЛКП основной группы и группы сравнения до и после лечения

Основная группа Группа сравнения

Симптомы с с п ш До лечения (п = 26) (чел/%) После лечения с мексидолом {п « 26) (чел/%) До лечения (п = 39) (чел/%) После лечения без мексидола (л = 39) (чел/%)

Жалобы и данные анамнеза

1. Отягощен анамнез жизни, или заболевания

Не отягощен 2 - - - -

Отягощен анамнез родов 1 13(50%) 13(50%) - -

Отягощен анамнез беременности 1 13(50%) 13 (50%) - -

Отягощен анамнез заболевания 1 22 (85 %) 22 (85 %) 39 (100 %) 39 (100 %)

а) травма (падение) 12 (46 %) 12(46%) 15(38%) 15(38%)

б) физические упражнения (приседания, бег) - - 9 (23 %) 9 (23 %)

в) стресс 7 (27 %) 7 (27 %) 10(26%) 10(26%)

г) переохлаждение 3(12%) 3(12%) 5(13%) 5(13%)

2. Нарушение походки

Не нарушена 3 15(58%) - 15(38%)

Ходит, приступая на больную ногу 2 15(58%) 9 (35 %) 9 (23 %) 19(49%)

Хромает на больную ногу 1 11 (42 %) 2 (8 %) 30 (77 %) 5(13%)

3. Жалобы на боли

Боли нет 4 - 16(62%) - 1 (3 %)

В коленном суставе 11 (42%) - 9 (23 %) -

В тазобедренном суставе 26 (100%) 5(19%) 39(100%) 19(49%)

а) в покое 3 10 (38%) 2 (8 %) 10(26%) 15(38%)

б) при ходьбе 2 13(50%) 3(12%) 25 (64 %) 3 (8 %)

в) в покое и при ходьбе 3(12%) - 4(10%) 1 (3 %)

Анатомическое состояние конечности

4. Гипотрофии пораженной конечности

Нет 5 1 (4 %) 1 (4 %) 2 (5 %) -

С* < 1 см 4 2 (8 %) 3(12%) 4(10%) -

1 < С < 2 см 3 8 (31 %) 16(62%) 12 (31 %) 3 (8 %)

2 < С < 3 см 2 14 (54 %) 6 (23 %) 19(49%) 23 (59 %)

3 < С < 4 см 1 1 (4 %) - 2 (5 %) 13(33%)

5. Укорочение пораженной конечности

Нет 5 - 10(38%) - 10(26%)

!_**< 1 см 4 1 (4 %) 15(58%) 2 (5 %) 18(46%)

1 < 1. < 2 см 3 25 (96 %) 11 (42 %) 37 (95 %) 21 (54 %)

2 < 1 < 3 см 2 - - - -

3 < 1 < 4 см 1 - _ - -

Продолжение приложения 1

Симптомы Баллы Основная группа Группа сравнения

До лечения (п я 26) (чел/%) После лечения с мексидолом [п = 26) (чел/%) До лечения (п = 39) (чел/%) После лечения без мексидола (п =39) (чел/%)

Функциональное состояние конечности

6. Ограничение сгибания

От 130е до 110е 5 1 (4 %) 22 (85 %) - 20 (51 %)

От 110° до 90° 4 12(46%) 4(15%) 35 (90 %) 19(49%)

От 90е до 80е 3 13(50%) - 4(10%) _

От 80е до 60е 2 - - - _

От 60е до 40е 1 - - - _

7. Ограничение отведения

От 45е до 30° 4 5(19%) 17(65%) - 12(31 %)

От 30° до 15° 3 12(46%) 9 (35 %) 22 (56 %) 27 (69 %)

От 15е до 5° 2 9 (35 %) - 17(44%) _

От 5е до 0е 1 - - - -

8. Ограничение внутренней ротации

От 45е до 30е 4 - 2 (8 %) _

От 30е до 15е 3 2 (8 %) 17(65%) - 12 (31 %)

От 15° до 5“ 2 7 (27 %) 4(15%) 25 (64 %) 27 (69.%)

От 5е до 0е 17(65%) 3(12%) 14(36%) _ '■

9. Ограничение наружной ротации

От 45е до 30е 4 1 (4 %) 9 (35 %) 1 (3 %) 1 (3 %)

От 30° до 15° 3 10(38%) 16 (61 %) 14(36%) 26 (67.%)

От 15е до 5° 2 11 (42 %) 1 (4 %) 18(46%) 12(31.%)

От 5е до 0° 1 4(15%) - 6(15%)

10. Боли при движении в пораженном суставе .•

Нет 2 - 12 (46%) - _ '

При отведении 1 20 (77 %) 5(19%) 30 (77 %) 10(26%)

При внутренней ротации 1 26 (100%) 5 (19 %) 39(100%) 20(51 %)

При наружной ротации 1 22 (85 %) 2 (8 %) 35 (90 %) 20 (51 %)

При сгибании 1 19(73%) 2 (8 %) 33 (85 %) 10(26%)

11. Боли при пальпации

Нет 5 - 6 (23 %) -

В проекции пораженного сустава 4 10(38%) 10(38%) 14(100%) 20 (51 %)

В проекции сустава и параартикулярных мышц 3 6 (23 %) 1 (4 %) 10 (100 %) 7 (18 %)

В проекции сустава, параартикулярных мышц, в проекции позвоночника 2 8 (31 %) 6 (23 %) 12(64%) 10(31 %)

В проекции сустава, параартикулярных мышц, в проекции позвоночника и паравертебральных мышц 1 2 (8 %) 3(12%) 3 (56 %) 2 (31 %)

Примечание: максимальное количество баллов - 49; * С - диаметр конечности в в/3;

** I- длина конечности. ’

Биохимический метод исследования. Для определения эффективности лечения руководствовались также биохимическими показателями ПОЛ и АОС: исследовали концентрацию гидроперекисей липидов (ГЛ), диеновых коньюгат жирных кислот (ДК ЖК), церулоплазмина (ЦП), малонового диальдегида (МДА), витамина Е в плазме крови.

Исследование ПОЛ. Определение содержания МДА. МДА определяли в плазме крови по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) [Бородин Е.А. Арчаков А.И., 1987]. Отсюда: 0,1 мл - на определение ДА-, 1 мл - на определение /77, 1 мл - на определение витамина Е.

Определение содержания ДК ЖК. [Стальная И.Д., 1977]. Величину ДК ЖК выражали в нмолях на г ткани или мл крови.

Определение содержания ГЛ. Количество ГЛ определяли на основе их способности окислять ионы Fe2+ с последующей реакцией на Fe3+ с тиоцианатом аммония. [Романова Л.А., Стальная И.Д., 1977]. С целью пересчета содержания ГЛ в мольные концентрации строили калибровочную кривую для определения ионов Fe3+ по реакции с NH4CNS и считали, что ионы Fe2+ вступают в реакцию с ГЛ в эквимолярных количествах. [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972]. Величину ГЛ выражали в нмолях на 1 г ткани или 1 мл крови.

Определение содержания витамина Е. Содержание витамина Е определяли в липидных экстрактах из крови и тканей по цветной реакции с дипиридилом и FeCI3 [Кисилевич Р.Ж., Скварко С.И., 1972].

Определение содержания ЦП в сыворотке крови. Принцип метода основан на окислении р-фенилендиамина при участии ЦП [Колб В.Г., Камышников B.C., 1976].

Рентгенографический метод исследования Рентгенологическое исследование проводилось всем больным и включало рентгенографию обоих тазобедренных суставов рентгенаппаратом «Stephanix» Radiological Solutionis, на базе стола Evolution. До хирургического вмешательства исследование проводилось однократно. В послеоперационном периоде - рентгенография - с интервалом в 1, 4 или 6 месяцев. Рентгенограммы выполнялись в переднезадней проекции и проекции Лауэнштейна, и перед операцией для определения угла антеторсии в наружной ротации.

Диагноз стадийности процесса устанавливался в соответствии с объединенной клинико-рентгенологической классификацией, разработанной в Санкт-Петербургском НИИ ДОИ им. Г.И. Турнера (1987):

1. Стадия компенсированной латентной ишемии проксимального отдела бедренной кости: а) без выраженных рентгенологических изменений; б) отставание

роста ядра окостенения эпифиза головки бедэенной кости; в) локальное разрежение костной структуры в наружных отделах эпифиза и метафиза.

П. Стадия декомпенсированной ишемии (остеонекроза) проксимального отдела;

а) изменение структуры костной ткани метафиза; б) изменение структуры костной ткани эпифиза; в) изменение структуры костной ткани эпиметафиза.

III. Стадия импрессионного перелома: а) без изменения формы эпифиза, б) с изменением формы эпифиза

IV. Стадия фрагментации: а) без изменения формы эпифиза и пространственного положения шейки бедренной кости, б) с изменением формы эпифиза или пространственного положения шейки бедренной кости (без состояния, наружного подвывиха головки), в) с состоянием наружного подвывиха головки бедренной кости, вызванным деформацией эпифиза или шейки.

V. Стадия восстановления (реоссификации): а) без изменения формы эпифиза и пространственного положения шейки бедренной кости; б) с изменением формы эпифиза или пространственного положения шейки бедренной кости (без состояния наружного подвывиха головки); в) с состоянием наружного подвывиха головки. -

VI. Стадия исхода: а) без изменения формы эпифиза или пространственного положения шейки бедра; б) с изменением формы эпифиза или пространственного положения шейки бедра; в) с состоянием наружного подвывиха головки, вызванным деформацией эпифиза или шейки бедра; г) с явлениями коксартроза.

Учитывая клинико-рентгенологическую картину, оценка эффективности комплексного лечения БЛКП с применением АО проводилась по 3-х балльной системе М.М. Капарова (2005 г). Результат лечения оценивался как: 1. Хороший - отсутствие болей в коленном и тазобедренном суставе, полное восстановление движений в суставе, хороший тонус и сила мышц, опороспособность конечности полностью восстановлена. По рентгенологическим и КТ показателям структура, форма и размер шейки, а также головки бедренной кости полностью восстановлена, особой разницы от здорового сустава нет.

2. Удовлетворительный - походка самостоятельная, безболезненная, имеется незначительная хромота, объем движений в тазобедренном суставе умеренно болезненный, опороспособность восстановлена. На КТ и рентгенограммах определяется неполное восстановление формы и размера шейки и головки бедра.

3. Неудовлетворительный - значительное 1,7-2 см и более, укорочение конечности, выраженная хромота, боль в суставе, при нагрузке и движении. Движение в

суставе ограничено из-за боли, незначительное улучшение статико-динамической функции конечности.

Сонография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов проводилось всем больным на ультразвуковой установке «Logic 9», с цветовым допплеровским картированием (ЦДК). Основной задачей ранней диагностики БЛКП у детей является обнаружение стадии сосудистых нарушений, когда при принятии адекватных мер процесс может получить обратное развитие, а также динамическое исследование диаметра и скорости кровотока в ЛОАБ, до лечения и после лечения с применением мексидола

Статистический метод исследования. Анализ данных проводился в программе STATISTICA 6.0. Применялся одномерный статистический метод исследования. Использовались параметрические методы исследования: вычислялись средние значения величин, t - критерий Стьюдента, для независимых и зависимых выборок. Проверка данных проводилась с использованием корреляционного анализа по Спирмену (у2).

Методика аппшоксидантюй терапии. Введение мексидола больным с БЛКП (основная фуппа) производилось следующими способами (табл. 2).

Таблица 2

Виды аптиоксидантной терапии при разных стадиях БЛКП

Стадия заболева ния Вид антиоксидантной терапии Всего (абс. / отн.)

В/м введение М (абс. / отн.) Электрофорез с М (абс. 1 отн.) Мазевые аппликации с М (абс. / отн.) Внутрикост. введение М

Ив 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 5(15,4%)

Ша 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 2 (3,8 %) 5 (15,4 %)

Шб 1 (3,8 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 4 (7,7 %)

IVa 1 (3,8 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 4 (7,7 %)

IV6 4 (15,4%) - 1 (3,8 %) - 5(15,4%)

IVb 3(11,5%) - - - 3(11,5%)

Всего 12 (46,1 %) 6 (23,1 %) 5 (19,2 %) 3(11,4%) 26 (100 %)

Внутримышечно мексидол вводился при первичном поступлении в предоперационном периоде больным с Нв-1Ув стадией заболевания, а также в послеоперационном периоде. При повторном и последующих поступлениях М вводился пациентам во всех стадиях БЛКП. Противопоказаниями являлись: аллергические и побочные реакции, кожные высыпания в месте введения. Перед применением мексидола проводилась проба на индивидуальную чувствительность.

Внутримышечно (в/м) 5% раствор М получали 12 человек. Детям до 8 лет М в/м вводился по 1,0 мл (50 мг/мл) в течение 5-10 дней, детям с 9 лет до 13 лет- по 1,5 мл (75

мг/мл), в течение 5-10 дней, с 14 до 18 лет мексидол назначался по 2,0 (100 мг/мл) в течение 5-10 дней.

Нами была разработана методика введения мексидола путем электрофореза (рационализаторское предложение № 1740 от 02.02.2009г). Этот способ лечения применяли со Ив по 1Уа стадии БЛКГТ. Методика была применена у 6 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Противопоказанием к этому методу введения являлась индивидуальная непереносимость препарата или процедуры электрофореза; повреждение кожных покровов, местные кожные высыпания. Для электрофореза использовался 1 мл 2,5% раствора мексидола, в который для освобождения пиридинового кольца добавляли аммиак по методике В.В. Вертанского (2007) (в р-р М добавлялось 2-3 капли нашатырного спирта). Оптимальными параметрами введения были: выпрямленный режим электрофореза, частота модуляции 70 Гц, глубина 50%, продолжительность воздействия 15 мин. Мексидол вводится с катода курсом по 5-10 процедур [Ушаков А. А., 1996].

Для местного лечения применялась мазь, изготовленная смешиванием мексидола и ланолина в пропорции 1:10(1 часть 10% раствора мексидола к 10 частям ланолина -50 гр). Такое лечение получили 5 пациентов. Данный способ применялся в период всего заболевания в любой стадии, 1 раз в 3 месяца, в течение 2-3-х недель, в том числе и в домашних условиях. Аллергических и побочных реакций не наблюдалось. -

Способ внутржостного введения мексидола при БЛКП. Для целенаправленного подведения к головке бедра был предложен способ внутрикостного введения мексидола (патент на изобретение № 23674778 от 20.09.09).

Способ используется для длительного (10 дней) внутрикостного введения лекарственных препаратов при комплексном лечении Нв-Шб стадии БЛКП. Предложенный способ характеризуется тем, что: - одна игла типа Шифф-Квинке с мандреном вводится внутрикостно в надвертлужную область из стандартных доступов, вторая - внутрикостно из подвертельной области по проведенному спицей каналу. Внутрикостно мексидол получали 3 пациента, у которых при первичном поступлении была диагностирована болезнь Пертеса со Нв до Шб стадии, при отсутствии выраженной деструкции и сохранении нормального пространственного соотношения компонентов сустава. Мексидол вводился в возрастной дозировке в течение 7-10 дней. Лечение больные переносили хорошо, без осложнений и побочных эффектов.

Позиции антиоксиданпиюй терапии в комплексном лечении больных с БЛКП. Для оптимизации использования мексидола в комплексном лечении детей с БЛКП нами был предложен следующий алгоритм, представленный на рисунке 1.

Комплексное лечение БЛКП с антиоксидантами

Внутрикостное введение мексидола

М (в предоперационном периоде)

с Ша стадии

до операции Пв-Шб стадии

Оперативное лечение

Корригирующая

остеотомия:

-деторсионная

- деторсионно-варизирующая

- варизирующая

интраоперационно

со Ив по 1116 стадии

М (в/м, физиолечение, мазевые аппликации)

Консервативное лечение

после операции Ша-Ув стадии

Остеотомия таза по ЭоИег

Остеосинтез

пластиной

Блаунта

ЧКОС АВФ

МЕКСИДОЛ (В/М, ЭЛЕКТРОФОРЕЗ, МАЗЕВЫЕ АППЛИКАЦИИ)

В послеоперационном периоде

1. Массаж + МТ

2. ЛФК + кинезиотерпия

3. Физиолечение:

а) электромиостимуляция

б) электрофорез с:

- препаратами, улучшающими кровообращение (ІІІа-ІІІб стадия),

- ангиопротекторами (Ша—ІІІ6 стадия),

- микроэлементами (Э, Са, Р) (Ша-\/в стадия)

- рассасывающими препаратами (ферментами) (1\/а—1\/в стадия)

в) магнитотерапия, электрофорез с новокаином (болевой синдром

в любой стадии БЛКП), лазеротерапия

4. Разгрузка сустава (ходьба на костылях)

5. Медикаментозная терапия (остеопротекторы, хондропротекторы, поливитамины)

Рис. 1. Алгоритм комплексного лечения БЛКП с применением мексидола.

Позиции антиоксидантной терапии мексидолом при БЛКП отражены в таблице 3. Поскольку пациенты с болезнью Пергеса поступали на лечение не раньше Нв стации, в предложенной схеме лечение начинается со Па-Ша стадии заболевания. При раннем первичном выявлении болезни Пертеса (На - N16 стадии) применение мексидола показано для предупреждения или минимизации очага остеонекроза в предоперационном периоде. Для этого используется внутримышечный и внутрикостный способы введения препарата. При повторном обращении больных и в послеоперационном и восстановительном периоде применяли все варианты путей введения М с целью улучшения процессов регенерации костной ткани и минимизации операционной травмы.

Лечение больных с БЛКП по стадиям

Способ лечения

Способ

антиоксидантной

терапии

Дополнительный способ восстановительн ого лечения

Медикаментозная терапия

Хондропротекторы. Терафлекс от 1 гола до 5 лет - по 500 мг/сут. старше

5 лет - по 500-750

мг/сут. В/м

(предварительно растворив лиофи-лизат в 1 мл воды для инъекций) - по 100 мг через день, с четвертой

инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс -25-35 инъекций повторный - через

6 мес. (или

хондроэтин сульфат 2 г на 1 кг массы тела или ДОНА половину пакетика в день, в течение 40 дней. Остеопротекторы. Кальцимакс: чет-

ный день - одна капсула, нечетный - две, один раз в день.

Поливитамины (таблетированные с Са (остеопротекторы) в

зависимости от возраста, с 3 до 14 лет по 1 таблетке кальций-РЗ-никомед, или по 1 таб., калыдиинова в течение 1 месяца 1 раз в 4 месяца, с 14 до 16 лет Са-03-никомед,

кальцемин по 1 таблетке 1 раз в день;

Поливитамины: витамины группы В: В1, В6 (через день, чередовать с витамином В1), витамин В12, витамин С,

никотиновая кислота (вита-мин РР) 10 дней. Медикаментозная терапия не включала НПВС.

Способ разгрузки

Способ

оперативного

"С помощью двух игл для

спинномозговой анестезии Шифф-Квинке, одну из которых вводят в над вертлужную область, другую в подвертельную область, до зоны роста под

контролем ЭОПа вво-дился 10% р-р

М методом

электрофореза 2,5% р-р 1,0; в/м, в/к вводился по 5% р-р 1,0 мл (50 мг/мл), детям с 9 до 13 лет по 1.5 мл (75мг/мп), с 14 до 18 лет М назначался по 2,0 (100 мг/мл).

ТО мл в зависимости от возраста 2,5% р-р М методом

электрофореза, в/м, в/к вводился по 1,0 мл (50 мг/мл), детям с 9 до 13 лет по 1,5 мл (75 мг/мл), в, с 14 до 18 лет М назначался по 2.0 (100 мг/мл)._______

методом электрофореза, в/м, вводился по 1,0 мл (50 мг/мл) 2,5% р-р М; Внутримышечное введение 5% р-ра М

методом электрофореза, вводился по 1,0 мл (50 мг/мл) 2,5% р-р. Внут-римышечно вводился 5% р~ра М, возможно чередование с электрофорезом с 2,5% р-ром М._____________

Массаж (сочетание рас-слабляющего и укреп-ляющего), МТ, ЛГ (пассивные и активные

движения без осевой нагрузки). При болевом синдроме - магни-тотерапия, электрофорез с новокаином, признаках ишемии и наличии сино-виита - электрофорез с эуфил-лином 1%,

никотиновой кислотой, прозерином на поясничнокрестцовый отдел позвоночника.

На сустав:

электрофорез с хлористым кальцием и

никотиновой кислотой. тренталом № 12-15. Для активизации процессов остеокластической резорбции применяется терапевтическая лазеротерапия, магнитоте-ралия.

Использование костылей до

операции, после операции иммобилизация дерота-ционным сапожком в течение 1

месяца

Костыли и

дополнительные средства иммобилизации (через 4-6 недель после операции.

Межвертельная корригирующая остеотомия, остеосинтез пластиной Блаунта

Костыли и

дополнительные

средства

иммобилизации (с дозированной осевой нагрузкой на ногу)

Межвертельная корригирующая остеотомия, остеосинтез пластиной Блаунта + остеотомия таза по Salter

То

же+медикаментоэ ная терапия включала НПВС.

Костыли и

дополнительные средства иммобилизации, использование трости, дополнительная стелька, разрешается осевая нагрузка

Реконструктивнопластические операции. повторные корригирующие стеотомии

Оперативное лечение больным с БЛКП проводилось в объеме: корригирующей (деторсионно-варизирующей, деторсионной или варизирующей) медиализирующей укорачивающей остеотомией бедра с фиксацией АВФ, либо пластиной Блаунта; остеотомии бедра в сочетании с лонно-подвздошной (двойной) остеотомией таза. Целью оперативного пособия было изменение биомеханики тазобедренного сустава для улучшения покрытия головки бедра (создание «контейнерного» эффекта).

Правильно проведенная реабилитация после хирургического вмешательства обеспечивала его стойкий положительный эффект и существенно влияла на исход заболевания. Электрофорез, мазевые аппликации, внутримышечное введение мексидола можно использовать в амбулаторных условиях, а мазевые аппликации - и в домашних условиях.

Результаты исследования и их обсуждение. Биохимическое исследование показателей реакций ПОЛ и АОС плазмы крови проводилось 39 пациентам с БЛКП. Основную группу составили 26 пациентов, получавших лечение с применением мексидола (М). Группу сравнения составили 13 человек из общего количества (39) пациентов с БЛКП, получавших комплексное лечение без применения М, из них - 11 мальчиков и 2 девочки, в возрасте от 5 до 10 лет.

В группе больных, получавших М, отмечалось достоверное увеличение концентрации показателей АОС: ЦП от 22,27±0,44 мг/100 мл до 27,32±0,92 мг/100 мл; витамин Е от38,17±1,13, мкг/мл до46,38±1,18, мкг/мл (табл. 4.).

После проведения комплексного лечения с М первоначально низкая концентрация ЦП, повышалась в среднем на 18% (5,05±0,48 мг/100мл).

Увеличивалась в среднем на 17,7% (8,21 ±0,05 мкг/мл) концентрации и другого показателя состояния АОС - витамина Е. На фоне применения мексидола происходило уменьшение концентрации продуктов ПОЛ в плазме крови, на что указывало снижение в среднем на 21,9% (8,96±0,3 нмоль/мл) концентрации ДК ЖК, уменьшение в среднем на 26,3% (2,42±0,13 нмоль/мл) концентрации МДА, снижение на 4,1% (1 Д5=ь0,04 нмоль/мл) ГЛ (табл. 4).

Максимальное уменьшение концентрации ДКЖК после лечения наблюдался в 1П6 стадии заболевания, в среднем на 26% (12,86±1,92). Отмечалось максимальное снижение концентрации МДА в плазме крови после лечения с применением М, во Нв стадии, в среднем на 33% (3,1±0,19 нмоль/мл). Максимальное уменьшение концентрации ГЛ в плазме крови отмечено в П1б стадии в среднем на 13% (4,25±0,3 нмоль/мл).

Показатели переписного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с БЛКП до и после лечения (М ± т)

Исследуемые показатели Пациенты с БЛКП до лечения (п = 39) Пациенты с БЛКП после лечения с М (л = 26) Пациенты с БЛКП после лечения без М (л = 13)

ПОЛ ДК ЖК, нмоль/мл 40,74 ± 1,05 31,78 ±0,75** 39,06 ± 0,75***

МДА, нмоль/мл 9,20 ±0,18 6,78 ± 0,31** 8,25 ± 0,24*

ГЛ, нмоль/мл 30,45 ± 0,31 29,20 ±0,35* 29,99 ±0,48***

АОС ЦП, мг/100 мл 22,27 + 0,44 27,32 ± 0,92** 23,07 ±0,73***

Витамин Е, мкг/мл 38,17 ±1,13 46,38 ± 1,18** 41,73± 1,67***

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,001, *** р > 0,05 - достоверность различия показателей после лечения по отношению к показателям до лечения.

Таблица 5

Показатели АОС и ПОЛ в плазме крови больных БЛКП по стадиям до и

после лечения

Показатели ПОЛ по стадиям

Стадии ив (л=3) Ша <л = 6) Шб (л = 4) № (л = 4) 1Уб (л = 3) П/в (л = 6)

ДКЖК до лечения, нмоль/мл 38,30 ± 1,77 34,95 ±0,12 50,33 ± 0.99 47,83 + 1,92 42.11 + 1,5 42.34 ± 1,99

ДК ЖК после лечения с применением М. нмоль/мл 30,84 + 1,97* 30,25 ± 1,32** 37,47 ± 2,91** 36,85 ± 3.06* 35,38 ± 1.7* 37,55 + 0,77*

МДА до лечения, нмоль/мл 8,80 ± 0,20 8,50 + 0,22 9,75 ±0,40 7,95 ±0.20 10,51 ±0.20 9,59 ±0.30

МДА после лечения с применением М, нмоль/мл 5,70 ± 0.01*** 5.67 ± 0.07*** 7.48 ± 0,75*** 5,65 ± 0,72* 8,38 ± 0,73* 8,22 ± 0,47*

ГЛ до лечения, нмоль/мл 30,85 + 0,23 30,85 + 0.35 30.64 ±0,39 33,35 + 0,40 31,87 ± 1,22 31,28 + 0,74

ГЛ после лечения с применением М, нмоль/мл 30.05 ± 0,02* 30.05 + 0,02* 27.93 ±0.69* 29,10 + 0.14*** 28.16 + 0,5* 29,18 + 0,43*

Показатели АОС по стадиям

Стадии II в (л = 3) Ша {л =6) Шб (л = 4) 1Уа (л = 4) Мб (л = 3) (л = 6)

ЦП до лечения, мг/100 мл 21.36 ±0.36 21,50 ±0,39 19.38 ±0,84 20,23 ±0.8 20.67 ±0,85 24.33 ±0,95

ЦП после лечения с применением М. мг/100 мл 33.74 + 0.76*** 33.57 ± 1*** 22.90 ±1,16* 22,65 + 0.50* 23,83 ±0,75* 26,70 ± 0.35*

Витамин Е до лечения, мкг/мл 32,76 ±0.43 34,50+ 1,25 46,88 +0,95 36.85 ± 0,40 42.26 + 1,02 35,84 ± 1,8

Витамин Е после лечения с применении* ем М, мкг/мл 51,86 ± 0.77*** 51,82 ± 0,71*** 50.03 ±0,85* 45,90 ± 1,04*** 46,3 ± 1,03* 40,90 ± 1,2*

Примечание:* р<0,05, ** р<0,01, *** р < 0,001 - достоверность различия показателей после лечения по отношению к исходным значениям.

Максимальное увеличение концентрации церулоплазмина и витамина Е

отмечалось у больных во Пв стадии БЛКП в среднем на 37% (12,38±0,4 мг/100 мл и 19,1±0,34 мкг/мл соответственно) (табл. 5).

Клинические показатели Оценка результативности комплексного лечения с применением М проводилась в зависимости от анатомического состояния пораженной конечности и функционального состояния сустава до и после лечения (табл. 6.).

Таблгща 6

Функциональное состояние тазобедренных суставов,укорочение и гипотрофия

попаженнпй ипирииптт чЛ/?мугії . _________________

Показатель До лечения После лечения

Гипотрофия, см (основная группа) (л = 26) 1,65 + 0,14 1,3 + 0,09*

Гипотрофия, см (группа сравнения) (п = 39) 1.61 ± 0,12 2,26 ±0,1**

Укорочение, см (основная группа) (л = 26) 1,39 ± 0,09 0,59 + 0,11**

Укорочение, см (группа сравнения) (л = 39) 1,40 + 0,07 0,74 + 0,1**

Сгибание, ° (основная группа) (л = 26) 96 ±1,53 116 + 2**

Сгибание, ° (группа сравнения) (л = 39) 90,77 ± 0,62 107 + 0,41**

Наружная ротация, ° (основная группа) (л = 26) 12,40 + 1,53 22,80 ± 1,26**

Наружная ротация, ° (группа сравнения) (л = 39) 10,9 ± 0,97 15,77 + 0,79**

Внутренняя ротация, ° (основная группа) (л = 26) 4,20 ± 1,21 15,40+ 1,61**

Внутренняя ротация. ° (группа сравнения) (л = 39) 4,62 ±0,65 11,79 + 0,59 **

Отведение, (основная группа) (л = 26) 14,20 + 1,29 28,80 + 1,61**

Отведение, • (группа сравнения) (п = 39) 14,36 ± 0,67 25,90 ±0,52 **

• - ' * ’ ~ г-.--. и , 1С11\ооа 1СЛСК1 миы ЛсЧсНИЯ

по отношению к исходным значениям.

Увеличились значения показателей внутренней ротации и отведения, причем

показатели внутренней ротации после лечения с применением М, были значительно выше показателей группы сравнения. Отведение увеличилось в среднем на 49% (14,6±0,32°), внутренняя ротация увеличилась в среднем на 74,% (117+0,4°), без применения М. на 44% (11,54±0,15°), на 61% (7,17±0,06°) соответственно. Значения разгибания практически не менялись.

С учетом показателей объединенной модифицированной количественной шкалы оценки состояния пациентов с БЛКП группы сравнения и основной группы до и после лечения в баллах результат можно оценить как: хороший (40-49 баллов) - у 5 (19%) пациентов основной группы и 1 (3%) пациента группы сравнения, удовлетворительный (30-39 баллов) - у 20 (77%) пациентов основной группы и 20 (51%) пациентов группы сравнения. Неудовлетворительный (20-29 баллов) - у 1 (4%) пациента основной группы и 18 (46%) пациентов группы сравнения. Следовательно, комплексное лечение с применением мексидола привело к хорошим и удовлетворительным исходам у 96% больных основной группы, в то время как при традиционном лечении такие результаты достигнуты только у 54% пациентов.

Оценка эффективности АОТпо данным УЗИ с ЦЦК Полученные результата свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после комплексного лечения с применением М в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с), а также происходит увеличение диаметра ЛОАБ после лечения в среднем на 21 % (0,51 ±0,02 мм) (табл. 7.).

Скорость кровотока и диаметр ЛОАБ пораженной конечности при _______БЛКПу детей основной группы до и после лечения_______________

Показатели кровотока в ЛОАБ Основная группа

До лечения (п = 26) После комплексного лечения с М (л = 26)

Скорость кровотока в ЛОАБ (мм/с) 0,21 ±0,01 0,29 ± 0,02*

Диаметр ЛОАБ (мм) 1,92 ± 0,05 2,43 ± 0,07*

Показатели кровотока в ЛОАБ Группа с равнения

До лечения (л = ЗЭ) После комплексного лечения без применения М (л = 39)

Скорость кровотока в ЛОАБ (мм/с) 0,21 ±0 0,22 ± 0**

Диаметр ЛОАБ (мм) 1,87 ±0,04 1,91 ± 0,04**

Примечание: * р< 0,001 - достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения с мекодолом; ** р > 0,05 - достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения без мексидола.

Наиболее эффективно комплексное лечение с применением М влияет на

увеличение скорости кровотока в Ша-Шб стадии, в среднем на 34,4% (0,11±0 мм/с) (табл. 8). Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в ГУб стадию, в среднем на 33,3% (0,89±0,03 мм) (табл. 8).

Таблица 8

Распределение изменения скорости кровотока и диаметра ЛОАБ по _________________стадиям до лечения и после применения АОТ___________________;_____

Показатели кровотока в ЛОАБ Стадии БЛКП

Нв (л = 3) Ilia (л = 6) III6 (Л = 4) IVa (л = 4) IV6 (п = 3) IVB (Л = 6)

Скорость кровотока в ЛОАБ до лечения (мм/с) 0,21 ± 0,01 0,21 ±0,01 0,22 ±0,02 0,23 ± 0,01 0,19 ±0,01 0,21 + 0,02

Скорость кровотока в ЛОАБ после лечения с применением мексидола (мм/с) 0,26 ±0,01* 0,32 + 0,01** 0,32 ±0,03* 0,27 ±0,01* 0,28 ±0,01** 0,28 ±0,02*

Диаметр ЛОАБ до лечения (мм) 1,97 ±0,09 2 ±0,09 1,95 ±0,15 2,08 ± 0,05 1,78 ±0,04 1,80 + 0,12

Диаметр ЛОАБ после лечения с применением мексидола (мм) 2,47 ± 0,03** 2,45 + 0,16* 2,43 ±0,12* 2,58 ±0,16* 2,67 ± 0,07*** 2,30 ±0,16*

Примечание: * р < 0,05, ** р< 0,01, *** р < 0,001 - достоверность различия показателей диаметра ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями диаметра ЛОАБ после лечения. Проведенное исследование позволяет утверждать, что АОТ эффективно влияет

на скорость кровотока и диаметр ЛОАБ у больных с БЛКП.

Оценка эффективности комплексного лечения по клиникорентгенологическим показателям Учитывая клинико-рентгенологическую картину, оценка эффективности комплексного лечения БЛКП с применением АО проводилась по 3-х балльной системе М.М. Капарова (2005). Хороший результат лечения получен у 8 (30,8%) больных. Из них 4 (15,4%) человека во 11в стадии при первичном

поступлении, 4 (15,4%) человека в Ша стадии. Хороший результат оперативного и консервативного лечения с применением антиоксидантов, соответствует Уа стадии.

Удовлетворительный результат лечения получен 14 (53,9%) детей. Из них 1 (3,8%) в П16 стадии, 1Уа стадия - 2 (7,7%), в 1Уб стадии 5 (19,2%), в 1Ув стадии - 7 (23,1%).

Неудовлетворительный результат отмечен у 4 (15,4%) пациентов. Из них 2 (7,7%) в 1Уб стадии, 2 (7,7%) в 1Ув стадии. Неудовлетворительный исход лечения, соответствуют Уб-Ув стадии заболевания, то есть сохраняется деформация головки и остаточный подвывих бедра Как правило, такие пациенты поступали с выраженным процессом разрушения в эпифизе головки бедренной кости, что соответствует 1Уа -1Ув стадии БЛКП (Табл. 9).

Таблица 9

Результаты лечения больных с болезнью Пертеса_______________

Стадия Заболева ния Результат лечения

Пациенты с БЛКП после лечения с применением мексидола (п = 26) Пациенты с БЛКП после лечения без применения мексидола (п = 39)

хороший удовл. неудовл. хороший удовл. неудовл.

Ив 4X15,4 %) - - 1 (2,6 %) _ .

Ша 4 (15,4 %) - - 2(5,1 %) 1 (2,6 %)

1116 - 1 (3,8 %) - - 2 (5,1 %) • (2,6 %)

IVa - 2 (7,8 %) - - 10(25,6%) 4(10,3%)

IV6 - 5 (19,2 %) 2 (7,7 %) - 3 (7,7 %) 5(12,8%)

IVb - 6 (23,1 %) 2 (7,7 %) - 3 (7,7 %) 7(17,9%)

Всего 8 (30,8 %)* 14 (53,8 %) 4 (15,4 %)* 3 (7,7 %) 19 (48,7 %) 17 (43,6 %)

Примечание: значения в скобках в процентах к количеству больных в исследуемой группе; * р < 0,05 - достоверность различия показателей в сравнении с группой пациентов, не получавших мексидол.

Проведенная клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных

с БЛКП позволяет утверждать, что своевременно начатое лечение с применением АО привело к хорошим и удовлетворительным исходам у 85% больных, в то время как при традиционном лечении такие результаты достигнуты только у 56% пациентов. Комплексное лечение с применением мексидола приводит к увеличению количества хороших результатов на 23%, уменьшению числа неудовлетворительных результатов на 29% по шкале Капарова (2005 г) по сравнению с результатами лечения группы сравнения.

Оценка эффективности лечения проведена также с помощью объединенной модифицированной количественной шкалы (табл. 1) показателей состояния пациентов с БЛКП. Хороший результат лечения был отмечен у 5 (19%) пациентов основной группы и у 1 (3%) пациента группы сравнения, удовлетворительный - у 20 (77%) пациентов основной группы и 20 (51%) пациентов группы сравнения. Неудовлетворительный

результат лечения отмечался у 1 (4%) пациента основной группы и 18 (46%) пациентов группы сравнения. Таким образом, увеличение количества хороших результатов произошло на 16%, а уменьшение числа неудовлетворительных результатов - на 42% соответственно. Наилучшие результаты комплексного лечения были достигнуты у бальных во Пв-Ша стадии заболевания при своевременно начатом лечении.

Следовательно, лечение с применением М привело к хорошим и удовлетворительным исходам у 96% больных основной группы, в то время как при традиционном лечении такие результаты достигнуты только у 54% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. После проведения антиоксидантной терапии концентрация церулоплазмина и витамина Е повышается в среднем на 18% (5,05±0,48 мг/100мл) и 17,7 % (8,21 ±0,05 мкг/мл), что выше, чем в фуппе сравнения на 14% и 9% (р<0,05) соответственно. Максимальное повышение уровня показателей антиоксидантной системы отмечено во Пв стадии заболевания.

2. При исследовании динамики изменений маркеров перикисного окисления липидов при БЛКП в условиях комплексного лечения с применением мексидола отмечается снижение концентрации диеновых конъюгат жирных кислот, в среднем на 21,9% (8,96±0,3 нмоль/мл), уменьшение содержания малонового диальдегида в среднем на 26,3% (2,42±0,13 нмолем л), снижение концентрации гидроперекисей липидов в среднем на4,1%(1,25±0,04 нмоль/мл), что меньше, чем в группе сравнения на 18%, 16% и 2% соответственно (р<0,05). Максимальное уменьшение концентрации показателей реакции перекисного окисления липидов отмечено в Шб стадии (ДКЖК, МДА) и 1Уа стадии (ГЛ) болезни/ Пертеса.

3. Разработанные методы введения мексидола позволяют индивидуализировать подход к выбору комплексного лечения в зависимости от стадии БЛКП: мазевые аппликации применяются на протяжении всего заболевания, электрофорез необходимо использовать в Нв-1Уа стадии заболевания, внутрикостное введение - во Пв-Ша, внутримышечное введение - в Ша-1Ув стадии, мазевые аппликации применяются во всех стадиях, за исключением раннего послеоперационного периода.

4. Скорость кровотока в латеральной артерии бедра со стороны поражения после проведения комплексной терапии с мексидолом увеличилась в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с), диаметр ЛОАБ увеличился в среднем на 21% (0,51 ±0,02 мм) что больше, чем в группе сравнения, где скорость кровотока не менялась, а диаметр ЛОАБ увеличился всего на 4% (р<0,05).

5. Комплексное лечение с применением мексидола привело к увеличению числа хороших результатов лечения болезни Пертеса по клинико-рентгенологическим показателям (шкала Капарова М.М. 2005) на 23% и уменьшению неудовлетворительных результатов на 28% по сравнению с традиционным лечением. По объединенной модифицированной количественной шкале показателей состояния пациентов с БЛКП отмечается увеличение числа хороших и удовлетворительных результатов лечения на 16% и уменьшение неудовлетворительных результатов на 42% по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо раннее выявление пациентов с БЛКП, с целью раннего лечения с применением антиоксидантной терапии, которая поможет исключить в дальнейшем оперативное лечение.

2. Внутрикостное введение мексидола следует применять только на ранних стадиях БЛКП (Нв-Ша) при отсутствии выраженной деформации проксимального отдела бедренной кости и сохранении нормального пространственного соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины.

3. Любой болевой синдром в тазобедренном суставе у ребенка должен служить фактором настороженности врача ортопеда-травматолога, в отношении проведения дифференциальной диагностики болезни Пертеса

4. Выбор тактики лечения больных БЛКП должен основываться на классификации НИДОИ им. Г.И. Турнера (1987), с обязательным учетом стадии патологического процесса При этом удобно использовать разработанную схему лечения (Табл. 3).

5. Для оценки результатов лечения больных с БЛКП удобно пользоваться предложенной схемой (Табл. 1).

6. Использование УЗИ с ЦДК латеральной огибающей артерии бедра позволяет оценивать эффективность проводимого комплексного лечения с применением мексидола

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова Н.В. Динамика ультразвуковых показателей кровотока латеральной огибающей артерии бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса в зависимости от применения антиоксидантной терапии / Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда, Н.В. Шатохин, А.И. Близнец // Дальневосточный медицинский журнал.-Хабаровск.-2011.- №2.- С.24-27.

2. Захарова Н.В. Динамика показателей перекнсиого окисления липидов и антиоксидантной системы у пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса на фоне антиоксидантной терапии / Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда, М.А. Штарберг // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск. - 2010. Выпуск 38.- С. 66-70.

3. Захарова Н.В. Роль оксидантного стресса в возникновении болезни Легга-Кальве-Пертеса. Основные концепции патогенеза диагностики и лечения / Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда // Якутский медицинский журнал. -Якутск.-2011.- №4.-С.28-34.

4. Захарова Н.В. Роль аномалии сосудов шейного отдела позвоночного столба в этиологии болезни Легга - Капьве - Пертеса / Н.В. Захарова, Н.И. Воронин, Э.В. Педь // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина - 2008. - № 8. -

С. 480-484.

4. Захарова Н.В. Ангиодисплазия сосудов шейного отдела позвоночного столба в этиологии болезни Легга-Кальве-Пертеса / Н.В. Захарова, В.А. Доровских, Н.И. Воронин // Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы X региональной научнопрактической конференции, посвященной году молодежи в Российской федерации. -Благовещенск.-2009.-С. 17-18.

5. Захарова Н.В. Метод восстановительного лечения больных электрофорезом с мексидолом при болезни Легга-Кальве-Пертеса / Н.В. Захарова, В.А. Доровских // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья. Новые технологии травматологии и ортопедии. - Благовещенск. - 2009. - С. 3 - 5.

7. Захарова Н.В. К вопросу об управляемой реконструкции бедренной коста спице-стержневым аппаратом / Н.В. Захарова, Н.И. Воронин, В.А. Стеганцев // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья. Новые технологии травматологии и ортопедии. - Благовещенск. - 2009. - С. 26 - 29.

8. Захарова Н.В. Современные методы обследования в диагностике нарушения кровообращения при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) / Н.В. Захарова, В.А. Доровских, Н.И. Воронин, Н.В. Шатохин, А.И. Близнец // Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы XI региональной научно-практической конференции, посвященной 65 годовщине Победы в Великой Отечественной войне. Благовещенск. - 2010. - С. 203 -204.

ИЗОБРЕТЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТЫ

1. Способ внутрикостного введения лекарственных препаратов при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) / Захарова Н.В., Воронин Н.И., Педь Э.В. // Пат. 2367478 Рос.

Федерация: МПК А61М5/00 -№ 2008125522/14; заявл. 23.06.2008; опубл. 20.09.2009. Бюл.№26.- 1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО Антиоксидант

А0С Антиоксидантная система

АОТ Антиоксидантная терапия

БЛКП Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

ГЛ Гидроперекиси липидов

ГП Глутатионпероксидаза

ГР Глутатионредуктаза

ДДТ Диадинамические токи

Дк жк Диеновые коньюгаты жирных кислот

КТ Компьютерная томография

ЛОАБ Латеральная огибающая артерия бедра

ЛФК (ЛГ) Лечебная физкультура (лечебная

гимнастика)

М Мексидол

МДА Малоновый диальдегид

МТ Мануальная терапия

нпвс Нестероидные противовоспалительные

средства

ПОЛ Перекисное окисление липидов

СОД Супероксиддисмутаза

ТХУ Трихлоруксусная (кислота)

УЗИ Ультразвуковое исследование

Мп Церулоплазмин

ЦДК Цветное допплеровское картирование

шДу Шеечно-диафизарный угол

ЭОП Электронно-оптический преобразователь

Подписано в печать 17.12.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 /16. Гарнитура

Таймс. Уел. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 133-11.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@amail.com)