Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:КОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА

На правах рукописи

Малахов Олег Олегович

КОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА

14 00.22 - травматология и ортопедия

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00*3 АОЗИ«--

Москва-2008 г

003169826

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущая организация

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится <йО,> Ци-ОиЛ 2008 года в 13 00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий Адрес 127299, г Москва, ул Приорова, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Автореферат разослан ( 2 Ххй>$\ 2008 г Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Л К Михайлова

Актуальность темы

Остеохондропатия головки бедренной кости или болезнь Легга-Кальве-Пертеса, составляет 1,9 % от ортопедической патологии у детей и 25,3 % от заболеваний тазобедренного сустава По данным литературы, дети болеют в основном в возрасте 3-9 лет, что можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе Дисплазия затрагивает все элементы сустава [Крючок В Г , 1999; Шарпарь В Д , 2005, РоиЫагЦ Р Й а], 2005], включая сосудистую сеть и структуры нервной системы

В настоящее время для своевременной и точной диагностики болезни Пертеса применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, артроскопию, улырасонографию, диагностическую артроскопию, функциональные тесты, однако ошибки в диагностике встречаются еще достаточно часто Обычно это приводит к поздней постановке правильного диагноза, что усложняет лечение [Крючок В Г ,1999, \Vittke И, 2005], значительно увеличивает срок течения заболевания, а также требует хирургического восстановления конгруэнтности суставных поверхностей

При болезни Пертеса большинство операций направлено на создание благоприятных условий для центрации головки бедренной кости и стимуляцию репаративных процессов До настоящего времени для стимуляции репарации головки бедра активно использовали различные имплантаты, однако положительный эффект от таких операций был зафиксирован лишь у ограниченного числа пациентов В ЦИТО были разработаны малоинвазивные методики хирургического лечения, в том числе наложение демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава, а также ее сочетание с туннелизацией шейки бедренной кости и др [Бунякин НИ и др, 1991, Малахов О А и др, 1989]

Существующие в настоящее время системы оценки функциональных результатов лечения [Цыкунов МБ и др, 2001] основаны на изучении функции только самого тазобедренного сустава, а состояния других звеньев опорно-

двигательного аппарата, которые при его поражении страдают, не учитываются Кроме того, недостаточно оценивают и мышечную систему

В связи с развитием артроскопической техники появилась возможность визуально оценивать внутрисуставные структуры [Малахов О А и др, 2001, Kocher М S et al., 2005, Roy D R, 2005], что в ряде случаев заставляет менять тактику хирургической коррекции и программу реабилитации.

Таким образом, в настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Так, например, нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения, кроме того, практически не отражены вопросы дифференцированной тактики послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости, за исключением отдельных рекомендации общего характера [Бунякин НИ и др, 1991, Крючок В Г, 1999, Шарпарь В Д, 2005] Программы реабилитации, разработанные для консервативного лечения профессором А Ф Каптелиным (1969) и дополненные ОМ Калашниковой (1997), ВД Шарпарем (2004), нельзя рекомендовать пациентам, которым показано хирургическое лечение [Carney ВТ et al, 2004] Все это требует разработки дифференцированных программ реабилитации в послеоперационном периоде с учетом детального изучения динамики функциональных нарушений опорно-двигательной системы

Цель исследования. Учучшение функциональных исходов остеохондропатии головки бедренной кости после оперативных вмешательств в результате оптимизации процесса компенсации функции тазобедренного сустава средствами реабилитации

Задачи исследования:

1 Изучение состояния костно-хрящевых структур и мышечной системы при остеохондропатии головки бедренной кости в процессе лечения

2 Определение показаний к артроскопии при остеохондропатии головки бедренной кости

3 Разработка методики наложения демпферной динамической системы в сочетании с тракцией при остеохондропатии головки бедренной кости

4 Разработка дифференцированных программ реабилитации после оперативных вмешательств при остеохондропатии I оловки бедренной кости

5 Изучение эффективности программ реабилитации и функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеохондропатии готовки бедренной кости после консервативного и хирургического лечения

Научная новизна

- Разработан диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости, с помощью которого можно оценить не только характер структурных изменений в тазобедренном суставе, но и функциональный статус, что позволяет составить дифференцированные программы реабилитации

- Предложена оригинальная схема клинической оценки мышечной силы при болезни Пертеса, а также разработана методика оценки статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна

- Установлено, что функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на 1-Й ст интегральный показатель равен 2,77±1,26 балла, на Ш-1У ст -2,94±1,14 балла)

- Доказано, что при «естественном» течении болезни Пертеса функциональное состояние больных самопроизвольно улучшается, а после консервативного лечения - значительно улучшается Еще более высокие показатели были зафиксированы после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с тракцией Однако достоверные разчичия были выявлены только при комплексном использовании демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава

- Подтверждено, что артроскопия позволяет объективно оценить состояние полости сустава и уточнить стадию заболевания, изменение суставного хряща, капсутьно-связочных структур и синовиальной оболочки С ее помощью удается

устранить механические причины нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки и др

- Установлено, что при болезни Пертеса функциональный статус повышается как в результате консервативного лечения, так и при наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации Если же демпферная динамическая система разгрузки дополняется артроскопией тазобедренного сустава, то функциональный статус улучшается еще больше

- Разработана оригинальная методика использования демпферной системы с аппаратной тракцией при болезни Пертеса (патент РФ № 2005140947/2007) в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий

Практическая значимость. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости позволяет сократить срок лечения и улучшить исход В практическом здравоохранении систему оценки функционального статуса при болезни Пертеса, а также дифференцированные программы реабилитации можно широко использовать Кроме того, составлен план лечения болезни Пертеса, где учтены анамнез заболевания, ортопедический статус больного и данные инструментальных методов исследования Демпферная динамическая разгрузка тазобедренного сустава в сочетании с артроскопией и ее использование в комплексе с аппаратной тракцией сокращают срок восстановления структур тазобедренного сустава в 2-3 раза

Модифицированная система клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет определить характер структурных и функциональных нарушений до и после лечения, а также оценить его эффективность Нами разработана программа реабилитации пациентов с болезнью Пертеса с помощью хирургического лечения, состоящая из подготовительного и трех послеоперационных периодов (система демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, а также демонтаж системы и период дозированной осевой нагрузки на конечность) Применение индивидуальных программ реабилитации больных на различных стадиях болезни Пертеса позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения

Положения, выносимые на защиту:

1 Для определения тактики печения и составления программы реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости необходимо установить характер струкгурных изменений в пораженном суставе и оценить функциональный статус пациента

2 Тракция тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной системы его разгрузки и артроскопического метода хирургического лечения в сочетании с дифференцированной программой послеоперационной реабилитации позволяет приостановить прогрессирование патологического процесса и компенсировать функцию

Апробация. Основные положения диссертации были обсуждены на следующих научных форумах

- Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2004 г,

- VI конгресс Российского артроскопического общества, 2005 г ,

- вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства "Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей", 2005 г,

- научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2006 г,

- IV Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации, 2007 г,

- научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2008 г

Внедрение в практику. Разработанная нами программа лечения детей при остеохондропатии головки бедренной кости с использованием демпферной динамическои системы в сочетании с аппаратной тракцией и программа послеоперационной реабилитации были внедрены в ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова, в ГУН Научный центр здоровья детей РАМН и Детской клинической больнице № 2 г Ижевска

Объем и структура работы

Диссертация (142 страницы) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, в котором 147 публикаций- 87 - отечественных и 60 - зарубежных авторов В работе 36 рисунков и 24 таблицы

Общая характеристика клинического материала

Настоящая работа основана на данных, относящихся к обследованию и лечению 128 пациентов с болезнью Пертеса, чей возраст составлял от 4 до 15 лет (средний - 7,64+2,55) Из них мальчиков было 100 (78 %) и девочек - 28 (22 %) По стадиям (ст) патологического процесса пациенты были распределены следующим образом I стадия - у 2 (2 %) детей, II ст - у 90 (70 %), III ст - у 32 (25 %) и IV ст - у 4 (3 %) Пациенты, получавшие лечение в соответствии со стадией процесса, были распределены на 5 групп

1-я группа - «естественное» течение (без лечения),

2-я группа - консервативное лечение,

3-я группа - демпферная динамическая разгрузка и тракция сустава,

4-я группа - демпферная динамическая разгрузка и тракция в сочетании с артроскопией,

5-я группа - корригирующие остеотомии

Анализ результатов лечения подтвердил, что наиболее часто остеохондропатию головки бедренной кости диагностировали у детей 6-8 лет, преимущественно у мальчиков

Оценка функционального статуса до лечения (интегральный показатель -ИП) во всех группах была ниже 3 баллов и соответствовала декомпенсации функции Для определения ИП была использована модифицированная нами методика клинической оценки функционального статуса детей и подростков с

патологией тазобедренного сустава Эта методика предусматривает получение ответов на вопросы о состоянии здоровья ребенка, которые можно использовать как критерии (признаки) при постановке диагноза Приводич! перечень вопросов

Общая характеристика здоровья Вашего ребенка 1 Охарактеризуйте состояние здоровья Вашего ребенка на данный момент 2 Как бы Вы определили общее состояние здоровья Вашего ребенка по сравнению с тем, какое оно было год назад9 3 Как стал себя чувствовать Ваш ребенок после лечения9

За последнюю неделю как долго Ваш ребенок 4 чувствовал себя больным или уставшим9 5 чувствует боль или дискомфорт при какой-либо двигатепьной активности9

За последнюю неделю, насколько был доволен Ваш ребенок 6 своим внешним видом9 7 своим телом9 8 тем, какую одежду или обувь носит9 9 своей способностью делать то же самое, что делают его друзья9 10 своим здоровьем вообще9

За последнюю неделю легко или трудно было Вашему ребенку И пробежать короткую дистанцию9 12 проехать на 2- или 3-колесном вечосипеде? 13 взобраться на 3 ступени лестницы9 14 взобраться на 1 ступень лестницы9 15 пройти больше 1 км9 16 пройти 3 квартала9 17 пройти 1 квартал9 18 войти в автобус и выйти из него9

За последнюю неделю легко или трудно было Вашему ребенку сделать следующее 19 долго стоять пока моет руки или лицо9 20 сидеть без опоры и поддержки9 21 встать и сесть на унитаз, кресло9 22 лечь и встать с кровати9 23 из положения стоя наклониться и поднять с пола предмет9

За последнюю неделю как часто Ваш ребенок 24 предъявлял жалобы на боль в ногах9 25 хромал при ходьбе9 26 нуждался в посторонней помощи во время прогулки или куда-то взобраться9 27 нуждался в использовании устройств, приспособлений для активного передвижения (брейсы, костыли, кресло-каталка) для прогулок или взбирания на лестницу9 28 нуждался в помощи при сидении и стоянии9 29 использовал приспособления для (активной деятельности) самостоятельного сидения и стояния (брейсы, костыли, кресло-каталка)7

Как Вы считаете может ли Ваш ребенок 30 участвовать в уличных активных играх с другими детьми того же возраста (например катание на 2- или 3-

колесном велосипеде, роликах, скейте)9 31 участвовать в подвижных играх или спорте со своими сверстниками (например баскетбол, футбол и др )9 32 участвовать в соревновательных видах спорта с другими детьми (например баскетбол, футбол и др )9

В 1-ю группу было включено 13 детей (11 мальчиков и 2 девочки), которые по какой-либо причине не смогли получить адекватное лечение ИП этой группы составил 2,48 ± 1,26 По стадиям патологического процесса они были распределены следующим образом, I ст не выявлена ни у кого, II ст - у 9 детей, III ст - у III и IV ст - у 1

Во 2-ю группу было включено 19 детей (16 мальчиков и 3 девочки), которые в последующем лечились консервативно по методике Г М Тер-Егиазарова и А Ф Каптелина (1977) ИП этой группы составил 2,73 ± 1,25 Распределение по стадиям патологического процесса оказалось следующим I ст - у 1 ребенка, II ст - у 12, III ст - у 5 и IV ст - у 1 ребенка

В 3-ю группу было включено 55 детей (46 мальчиков и 9 девочек), которым накладывали систему демпферной разгрузки и проводили курс тракционной терапии ИП этой группы составил 2,75 ± 1,25 Распределение по стадиям патологического процесса составило I ст - у 1 ребенка, II ст - у 46 детей, III ст -у 8 детей и IV ст - не выявлена ни у кого

В 4-ю группу было включено 25 детей (17 мальчиков и 8 девочек), которым, помимо демпферной разгрузки и тракции, выполняли артроскопию пораженного тазобедренного сустава ИП этой группы составил 2,90 ± 1,20 Распределение по стадиям патологического процесса составило I ст не выявлена ни у кого, II ст - у 19 детей, III ст - у 4 и IV ст - у 2 детей

В 5-ю группу было включено 16 детей (10 мальчиков и 6 девочек), которым проводили корригирующие остеотомии ИП эгой группы составил 3,36 ± 0,98 Распределение по стадиям патологического процесса было следующее I ст не было, II ст - у 4, III ст - у 12 детей и IV ст не выявлено ни у кого

Сравнительный анализ данных, характеризующих функциональный статус пациентов при болезни Пертеса I—II ст и II—IV 4 ст, приведен в табл 1 - номера признаков (критериев) соответствуют описанным ранее

Таблица 1 Сравнение функционального статуса пациентов при бо чезни Пертеса 1-11 ст и П1-1У ст

Номер I—II стадия Ш-1У стадия

признака

(критерий) М"±т п М'±т п Д=М"-М' Р

1 2,17 ± 0,82 92 2,75 ± 0,44 36 0,58 <0,05

2 2,56 ± 0,75 91 3,08 ± 0,55 36 0,52 <0,05

3 2,80 ± 0,43 92 3,06 ± 0,75 36 0,25 >0,05

4 2,36 ± 0,94 92 2,94 ± 0,75 36 0,59 <0,05

5 2,78 ± 0,94 92 3,11 ±0,75 36 0,33 <0,05

6 3,07 ± 1,04 92 3,11 ±0,98 36 0,05 >0,05

7 2,78 ± 1,00 92 3,08 ± 0,81 36 0,30 >0,05

8 2,88 ± 0,66 92 3,08 ± 0,69 36 0,20 >0,05

9 2,54 ± 0,70 92 2,94 ± 0,67 36 0,40 <0,05

10 3,79 ± 0,55 92 3,36 ± 0,64 36 -0,43 <0,05

11 2,26 ± 0,66 92 2,42 ± 0,69 36 0,16 >0,05

12 2,41 ± 0,60 92 2,81 ± 0,67 36 0,39 <0,05

13 3,05 ± 0,50 92 3,14 ± 0,64 36 0,08 >0,05

14 3,37 ± 0,51 92 3,47 ± 0,70 36 0,10 >0,05

15 2,03 ± 0,58 92 2,36 ± 0,76 36 0,33 <0,05

16 2,40 ± 0,56 92 2,72 ± 0,74 36 0,32 <0,05

17 2,43 ± 0,52 92 3,00 ± 0,68 36 0,57 <0,05

18 2,93 ± 0,57 92 3,14 ± 0,64 36 0,20 >0,05

19 3,86 ± 0,46 92 3,18 ± 0,47 36 -0,05 >0,05

20 3,93 ± 0,41 92 4,03 ± 0,45 36 0,09 >0,05

21 3,97 ± 0,50 92 3,97 ± 0,56 36 0,00 >0,05

22 3,87 ± 0,50 92 3,69 ± 0,67 36 -0,18 >0,05

23 3,48 ± 0,90 92 3,08 ± 0,73 36 -0,39 <0,05

24 3,05 ± 0,76 92 3,06 ± 0,75 36 0,00 >0,05

25 2,82 ± 0,71 92 3,28 ± 0,78 36 0,46 <0,05

26 4,22 ± 0,41 92 4,11 ±1,04 36 -0,11 >0,05

27 1,29 ± 1,70 92 3,00 ± 0,99 36 1,71 <0,05

28 4,78 ± 0,41 92 3,97 ± 1,08 36 -0,81 <0,05

29 2,00 ± 1,58 92 2,14 ± 1,82 36 0,14 >0,05

30 1,58 ± 1,30 92 1,36 ± 1,38 36 -0,21 >0,05

31 0,83 ± 1,22 92 1,08 ± 1,34 36 0,26 >0,05

32 0,36 ± 1,12 92 0,75 ± 1,20 36 0,39 >0,05

ИП 2,77 ± 1,26 2,97 ± 1,14 0,19 <0,05

Из данных табл 1 видно, что ИП на начальных и завершающих стадиях патологического процесса достоверно различался на 0,19 балла Следует обратить внимание на тот факт, что большинство признаков, характеризующих общее состояние здоровья и самочувствие ребенка, у больных Ш-1У стадии достоверно выше Кроме того, оценка признаков, описывающих локомоторную функцию III-

IV стадии, такая же и более высокая Между тем, различий по способностям выполнять стандартные двигательные задания в большинстве случаев выявчено не было Болевой синдром зафиксирован на начальных и заключительных стадиях процесса Характер двигательной активности также не различался

Во всех группах, кроме I, хирургическое лечение было дополнено комплексом реабилитационных мероприятий, который включал лечебную гимнастику, массаж, ручной, подводной, аппаратной, гидрокинезотерапии и физиотерапии

Выбор метода оперативного вмешательства был дифференцированным На начальных стадиях (I—II) использовали демпферную разгрузку сустава для прерывания патологического процесса (III группа), при подозрении на поражение хрящевых структур тазобедренного сустава после наложения демпферной системы выполняли артроскопию (IV группа), а при изменении формы головки и шейки бедренной кости (III-IV ст) - корригирующие остеотомии (V группа)

Демпферная динамическая система состоит из двух стержней, гипсового тазового пояса с тутором на бедре и профильной скобы, которые фиксируют стержни, а стержни, введенные в бедренную кость, служат точкой приложения силы тяги Ось тракции (разгрузки) должна совпадать с осью шейки бедра В процессе тракции достигают расширения суставной щели до 8-12 мм, а головка бедра освобождается от давления вертлужной впадины Срок разгрузки сустава в демпферной системе составляет от 4 до 8 мес, при этом увеличивается объем полости сустава, но снижается интракапсулярное давление В этот период возможно интенсивное сокращение околосуставных мышц в изометрическом режиме, что способствует улучшению кровотока Пациент может активно передвигаться с помощью костылей, заниматься лечебной гимнастикой, сочетая общетонизирующие и дыхательные упражнения с активными движениями стопы, голени и изометрическими напряжениями ягодичных мышц под гипсом

После наложения системы демпферной разгрузки пораженного сустава пациентам проводили курс аппаратной тракции (патент РФ Ks 2005140947/2007) К сожалению, использование лишь активных упражнений динамического и изометрического характера для ягодичных мышц и мышц бедра с пораженной стороны на ранних сроках после операции недостаточно для улучшения кровотока

в готовке бедренной кости, поэтому процесс восстановтения протекает в условиях весьма далеких от тех, что наблюдают при их реальном функционировании В связи с этим оперативное вмешательство (наложение демпферной системы) обеспечивает декомпрессию пораженного тазобедренного сустава, оказывая влияние только на часть патобиомеханической цепи при болезни Пертеса, а именно препятствует импрессии (деформации) головки бедренной кости, создаег условия для выполнения активных движений с постоянной разгрузкой (декомпрессией) суставных поверхностей Если этим ограничиться, то увеличивается срок последующего восстановительного процесса, так как нарушение кровотока в пораженной области сохраняется

Тракционная терапия позволяет моделировать работу «мышечного насоса», обеспечивая активизацию венозного и лимфотока, что создает более благоприятные условия для репарации пораженной костной ткани головки бедра С З-^t-ro дня после установки системы демпферной динамической разгрузки тазобедренного сустава и до момента демонтажа конструкции необходимо проводить курсы тракционного воздействия Каждый курс состоит из 10-12 процедур тракции, время каждой процедуры составляет 15-20 минут Дтя тракционного воздействия мы использовали аппарат с электроприводом тягового типа и программным управлением величиной, силой и длительностью воздействия Режим тяги (растяжение - возврат в исходное положение) прерывистый (5 5 сек), величину силы тракции подбирали индивидуально Как правило, 1-ю процедуру начинали с усилия не ботее 5 кг Силу тракции увеличивали на каждой процедуре по 1-1,5 кг на 5-10-й минуте (максимум до 20-25 кг к заключительным процедурам)

Для объективного контроля за характером структурных изменений были выполнены двухсторонняя рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях цифровым рентгеновским аппаратом «Duo Diagnost» (Philips) и ультразвуковое исследование суставов на аппарате «HDI-5000» (Philips) линейным датчиком 5-12 МГц в серошкальном режиме с помощью цветового и энергетического допплеровского картирования При ультразвуковом исследовании оценивали контур головки бедренной кости и вертлужной впадины, гиалиновый хрящ, наличие выпота в суставе В режиме цветового картирования определяли

степень васкуляризации в области капсулы и головки бедренной кости пораженного сустава до оперативного вмешательства и в различные периоды послеоперационной восстановительной терапии Ультразвуковое исследование в период тракционного воздействия позволяет своевременно корректировать проводимую при болезни Легта-Кальве-Пертеса терапию, оценивая изменения внутрисуставных структур и кровотока в проекции поврежденного участка головки бедренной кости

При восстановлении формы и плотности костной ткани демпферную систему демонтировали, постепенно увеличивая осевую нагрузку на пораженный сустав Пациенты несколько дней ходили с помощью костылей, затем с тростью и наконец при достаточном восстановлении функциональных возможностей околосуставных мышц и стабилизаторов таза - с полной нагрузкой Вместе с тем нужно было следить за тем, чтобы не возникал и болевой синдром и хромота, конгролировать степень нагрузки на пораженную конечность сначала с помощью трости-динамометра, а позднее пары напольных весов Продолжали занятия лечебной гимнастикой, которые состояли из общеразвивающих, дыхательных и специальных упражнений в исходных положениях лежа на спине, на боку (сначала лишь на здоровом, а позднее и на больном), в колено-кистевом положении, а позднее - стоя на здоровой ноге и обеих ногах Исходное положение стоя на пораженной ноге разрешали лишь после контрольного обследования, когда структура головки бедра полностью восстанавливалась В этот период для укрепления ягодичных мышц назначали активные упражнения с отягощением и противодействием Первое время старались сохранять дистракцию суставных поверхностей, которую достигали в положении стоя на здоровой ноге или за счет легкой тракции по оси ноги и одновременном мануальном противодействии отведению или разгибанию бедра Для тренировки стабилизаторов таза использовали упражнения на укрепление косых мышц живота Комплекс реабилитационных мероприятий дополняли гидрокинезотерапией, ручным, подводным, аппаратным массажем и электростимуляцией мышц

Одним из важных элементов программы реабилитации на этом этапе (через 7-10 дней после снятия демпферной системы) являются физические упражнения в воде Дети выполняли облегченные движения в горизонтальной плоскости или с

помощью специальных снарядов из пенопласта, поддерживающих конечность в водной среде индифферентной температуры В процедуру были включены упражнения с дозированным сопротивлением в вертикальной пчоскости, то есть с погружением конечности в воду и выносом ее над поверхностью воды Кроме того, использовали различную степень погружения, так как уменьшение массы тела в условиях водной среды за счет выталкивающей силы создает возможность для постепенного увеличения осевой нагрузки и тренировки опорной функции конечности В ботее поздние сроки переходили к лечебному плаванию, направленному на укрепление околосуставных мышц Общее время проведения гидрокинезотерапевтических процедур не должно превышать 30-40 минут (в зависимости от возраста)

Другим важным элементом программы реабилитации детей с остеохондропатией головки бедренной кости является массаж При проведении процедур массажа у детей с болезнью Пертеса использовали исключительно технику классического массажа в форме ручного, подводного струевого и аппаратного воздействия

В IV группе, помимо демпферной разгрузки и тракпии, выполняли лечебно-диагностическую артроскопию пораженного тазобедреннот о сустава Перед артроскопией тазобедренного сустава предварительно наносили внешние ориентиры, отмечали проекцию предполагаемых доступов переднего, переднее- и заднебокового Суставную полость при артроскопии дополнительно расширяют изотоническим раствором натрия хлорида Ширина суставной щечи, подвижность суставных компонентов, мобильность больного обеспечивали оптимальные условия для выполнения артроскопии передним, передне- и заднебоковым доступами во всех отделах сустава

После того, как были созданы доступы, осматривали полость тазобедренного сустава с помощью 30° оптики Ревизию полости тазобедренного сустава начинали с осмотра ямки вертлужной впадины и располагающейся в ней жировой подушки, окруженной полулунным хрящом При продвижении артроскопа вперед во впадину визуализируется круглая связка головки бедренной кости Вращая артроскоп по часовой стрелке, осматривали передний край губы вертлужной впадины и отходящую от него подвздошно-бедренную связку (У-образная связка

Бигилоу) Продолжая поворачивать артроскоп и несколько вытягивая его назад, осматривали среднюю верхнюю часть полулунной поверхности и губы вертлужной впадины По мере продвижения артроскопа вперед по суставной щели становились доступными задний отдел губы вертлужной впадины, а дальше вниз, соскальзывая по шейке бедренной кости, - круговая зона, которая представляет собой циркулярное кольцо, образующее валик вокруг шейки бедренной кости Ее волокна не прикрепляются к кости и натягиваются, когда бедро находится в положении внутренней ротации

Артроскопическая картина при болезни Пертеса суставной хрящ головки бедренной кости глянцевый, гладкий, белого цвета, на головке бедренной кости участки хондромаляции Связка головки бедренной кости, как правило, сохранена без признаков повреждения, инъецирована сосудами, набухшая, без натяжения Практически во всех случаях диагностировали гипертрофию ворсин синовиальной оболочки, что свидетельствует о наличии хронического синовита тазобедренного сустава Синовиальная оболочка гиперемирована Губа вертлужной впадины не изменена, без признаков повреждения, однако зафиксирована ее гиперваскуляризация Zona orbicularis в виде полукруглого тяжа, плотно прилегает вокруг шейки бедра в передненижнем отделе на границе между головкой и шейкой бедренной кости, при пальпации артроскопическим крючком наблюдают ее натяжение Головка бедренной кости деформирована, но в целом артроскопическая картина лучше рентгенологической Артроскопическую процедуру заканчивали ирригацией сустава, а полость сустава освобождали от дегенеративных фиброзных тканей

Используя эндоскопическую технику, можно выполнить интраартикулярный доступ практически к любой части головки и шейки бедренной кости, что подтверждает анализ положительных результатов применения описанной методики Раннее купирование болевого синдрома, улучшение трофики ядра окостенения и сустава в целом вследствие редукции патологической афферентации от тазобедренного сустава способствовали интенсификации процессов репарации

При болезни Пертеса III и IV стадии показано хирургическое восстановление элементов пораженного сустава с помощью корригирующих межвертельных остеотомии бедра В нашем исследовании это была V группа Методика

послеоперационной реабилитации в значительной степени зависит от типа остеотомии, вида фиксатора, течения процесса консолидации в зоне остеотомии и репарации костной ткани головки Учитывая множество вариантов течения послеоперационного процесса, программу реабилитации в этой группе составляли индивидуально для каждого пациента, которая включала предоперационную подготовку, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный и резидуальный периоды Особое место в ней занимала лечебная гимнастика

При повторном обследовании пациентов I группы ИП достоверно увеличился на 0,77 балла На прежнем уровне оставались такие признаки, как неудовлетворение своим внешнем видом, здоровьем, невозможность выполнять то же самое, что могут сверстники, потребность в дополнительной помощи На болевые ощущения больше всего указывали при первом обследовании Характер двигательной активности практически не различался

ИП во II группе после лечения увеличится на 0,85 балла Пациенты были недовольны также своим внешним видом, здоровьем, нередко нуждались в дополнительной помощи Однако болевых ощущений после лечения не было После проведенного лечения основным признаком являлась способность выполнять то же самое, что и сверстники Как правило, пациенты могли неплохо выполнить тестовые задания - пройти различные дистанции, долго стоять, однако встать или сесть в кресло по-прежнему они не могли

ИП в III группе после лечения патологического процесса достоверно различался на 1,06 балла Большинство признаков после лечения улучшились и стали достоверными К сожалению, пациенты этой группы были также недовольны своим здоровьем, но показатели большинства анализируемых признаков у них были выше, чем до лечения Так, при долгом стоянии или сидении они не нуждались в помощи окружающих Несмотря на это, они могли пройти различные дистанции, войти в автобус, поднимались по лестнице, выполняли то же самое, что могут делать сверстники После лечения у пациентов данной группы изменился характер двигательной активности они могли участвовать в подвижных и соревновательных играх

ИП посте лечения патологического процесса достоверно различался на 1,04 балла После лечения по данным признакам болевой симптом отсутствовал,

пациенты были довольны своим внешним видом, здоровьем, могли пройти разные дистанции, самостоятельно пользоваться транспортом, подниматься по лестнице без дополнительной помощи После длительной пешей прогулки появлялась хромота, жалобы на боль в нижних конечностях отсутствовали Пациенту было затруднительно вставать и садиться в кресло, долго сидеть и стоять без опоры Как и в предыдущей группе, пациенты могли участвовать в подвижных и соревновательных играх

Практические рекомендации.

1 Наряду с классическими ортопедическими методами клинического исследования при БЛГП следует использовать методы оценки выносливости мышц, стабилизаторов тазобедренного сустава и таза Объективную оценку функционатьного статуса ребенка обеспечивает модифицированная система оценки, которую нужно дополнять результатами предложенных оригинальных тестов, учитывающих механическую прочность головки бедренной кости Заключение о характере структурных изменений при остеохондропатии головки бедренной кости должно основываться на данных не только лучевых методов исследования, но и рентгенографии тазобедренного сустава КТ, МРТ, УЗИ, а также быть комплексным Кроме того, по показаниям его необходимо дополнять результатами артро- и ангиографии

2 Предложенная модифицированная система комплексной оценки функционального состояния детей и подростков при поражении тазобедренного сустава (мануально-мышечное тестирование, оценка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам, стандартные двигательные задания, в том числе оценка статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза на базе классических симптомов Тренделенбурга и Дюшена) позволяет не только дифференцированно оценивать функциональный статус, но и проводить динамическое наблюдение в процессе лечения, корректируя программу реабилитации

3 Полноценную разгрузку тазобедренного сустава при болезни Пертеса обеспечивает демпферная динамическая система, которая препятствует возникновению деформации пораженного эпифиза и шейки бедренной кости Проведенное сонографическое исследование кровотока в области пораженного

сустава до и после тракции свидетельствует о том, что происходит его активизация

4 Срок наложения демпферной динамической системы на пораженный сустав при болезни Пертеса следует устанавливать в соответствии с данными, полученными при рентгенологическом исстедовании, компьютерной томографии и сонографии Период разгрузки сустава должен составлять от 4 до 8 месяцев Показания к демонтажу системы определяются объективно данными инструментальных исследований

5 Показаниями к проведению артроскопии являются необходимость выявления характера и локализации изменений суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки, объективная оценка состояния полости сустава, уточнение стадии заболевания; устранение механических причин нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки и лимбуса Артроскопия тазобедренного сустава позволяет не только выявлять характер поражения внутрисуставных структур (наличие хондромаляции, спаек, локализации патологического очага) но и корректировать сроки использования демпферной системы При поражении суставного хряща опорной поверхности головки ити впадины сроки увеличиваются до момента восстановления суставного покрытия, что следует контролировать данными лучевыми методами исследования (МРТ и сонография)

Выводы

1 Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при болезни Пертеса предусматривает комплекс диагностических мероприятий, объективной оценки функционального статуса, хирургического лечения, программы послеоперационной реабилитации и позволяет восстановить как структуру, так и функцию тазобедренного сустава Он должен включать комплекс клинических, лучевых и функциональных методов исследования, направленных на выявление структурных и функциональных нарушений

2 С помощью артроскопии тазобедренного сустава при болезни Пертеса можно объективно не только оценить имеющиеся патологические изменения

внутрисуставных структур, но и выявить наличие хондромаляции суставных поверхностей, трансхондральных переломов, повреждения вертлужной губы и круглой связки, что позволит уточнить показания к внутрисуставной терапии, при наличии спаек в полости сустава - их рассечь, а поврежденные участки суставного хряща шейвировать

3 Функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на 1-Н ст ИП равен 2,77 ± 1,26 балла, на Ш-1У ст - 2,94 ±1,14 балла) При «естественном» течении болезни Пертеса (I группа) функциональный статус больных самопроизвольно улучшается, ИП увеличивается с 2,48 ± 1,26 до 3,24 ± 1,19 баллов После консервативного лечения функциональное состояние больных становится существенно лучше (ИП 3,58 ± 1,23 балла) Еще более высокие показатели у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава (ИП в III группе 3,81 ± 0,94, а в IV группе - 3,94 ± 0,91 балла) Однако достоверные различия налицо только при комплексном использовании демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава

4 Программа реабилитации при болезни Пертеса, предусматривающая подготовительный и 3 послеоперационных периода, должна быть направлена на восстановление функции тазобедренного сустава и максимально способствовать устранению возникающих структурных изменений В системе демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, после демонтажа системы и заключительного этапа с дозированной осевой нагрузкой на конечность Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию, аппаратную тракцию, ручной и подводный массаж, физиотерапию (электростимуляция, ультразвуковая терапия)

5 При болезни Пертеса в результате консервативного лечения (II группа) функциональный статус повышается с 2,73 ± 1,25 до 3,58 ± 1,23 балла, прирост ИП составляет 0,85 балла При наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации (III группа) функциональный статус повышается с 2,75 ± 1,25 до 3,81 ± 0,94 балла, прирост ИП составляет 1,06 балла Если же

демпферную динамическую систему разгрузки дополняют артроскопией тазобедренного сустава (IV группа), то функциональный статус повышается с 2,9 ± 1,2 до 3,94 ± 0,91 балла, а прирост ИП в данном случае равен 1,04 балла Это позволяет утверждать, что, помимо существенного сокращения общего срока лечения больных, при использовании указанных хирургических методов в сочетании с дифференцированными программами реабилитации существенно улучшаются функциональные результаты

Публикация материалов исследования

1 Использование эндоскопической техники в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» - С Петербург, 2004 - С 352 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

2 Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества «Травматология и ортопедия Россия», специальный выпуск - С Петербург, 2005 - С 82-83 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

3 Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологиии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2004 -С 472 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

4 Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С Петербург, 2004 - с 68 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

5 Болезнь Легга-Кальве-Пертеса - диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий //Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии» - Ташкент, 2004 - с 356-357 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

6 Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса с использованием артроскопической техники // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» -Саратов, 2005 -С 304 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

7 Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса // Вестник травматол и ортопедии им Н Н Приорова - 2005 - №4 - С 65-68 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

8 Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» - 2006 - Т 5 - № 1 - С 358 (соавт М А Еремушкин)

9 Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» - 2006 - Т 5 - № 1 - С 356-357 (соавт О А Малахов, А В Иванов)

10 Методы диагностики и лечения болезни Пертеса //III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М , 2006 Т 2 - С 395 (соавт О В Кожевников, М Б Цыкунов, В Г Салтыкова)

11 Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков //Вестник травматол и ортопедии им Н Н Приорова -2006 -№3 -С 14-17 (соавт АН Майоров)

12 Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // VII городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» - М, 2006 - С 143-144(соавг МБ Цыкунов,МА Ерймушкин,О.В Кожевников)

13 Лечебная физкультура при болезни Пертеса // Нижегородский медицинский журнал «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» - Нижний Новгород, 2006 - С 206-208 (соавт МА Еремушкин, О В Кожевников, М Б Цыкунов)

14 Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М, 2007 - С 316 (соавт О В Кожевников, В Г Салтыкова)

15 Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки //Патент на изобретение РФ № 2005140947/2007 (соавт МБ Цыкунов, О А Малахов, М А Еремушкин)

Подписано в печать 05 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 375 Тираж 130 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы. Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса, составляет 1,9 % от ортопедической патологии у детей и до 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети заболевают в возрасте 3-9 лет, что можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте. Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе. Дисплазия затрагивает все элементы сустава [38,83,135], включая сосудистую сеть и структуры нервной системы.

Лечение болезни Пертеса тем успешнее, чем ранее поставлен диагноз, так как с каждым месяцем течения заболевания методы лечения усложняются и функциональный результат ухудшается [38,145].

В последнее время для своевременной и точной диагностики используют компьютерную, магнитно-резонансную томографию, артроскопию, ультра-сонографию, диагностическую артроскопию и функциональные тесты. Однако, несмотря на это, ошибки в диагностике встречаются весьма часто, что приводит к поздней постановке правильного диагноза, значительно увеличивает срок течения заболевания и требует хирургического восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

В настоящее время известно много вариантов реконструктивных операций, применяемых при болезни Пертеса. Большинство из них направлено на создание благоприятных условий не только для центрации головки бедренной кости, но и достижения конгруэнтности суставных поверхностей, а также для стимуляции репаративных процессов. До настоящего времени с целью стимуляции репарации головки бедренной кости активно использовали различные имплантаты, однако эффективность таких операций зафиксирована у ограниченного числа пациентов. В ЦИТО разработан ряд малоинвазивных методик хирургического лечения, в частности наложение демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава, а также ее сочетание с туннелизацией шейки бедренной кости и др. [13,49].

К сожалению, в литературе недостаточно освещены проблемы объективной оценки функциональных результатов лечения.

Существующие в настоящее время системы оценки функциональных результатов лечения [80] основаны на изучении функции только самого тазобедренного сустава, а состояния других звеньев опорно-двигательного аппарата, которые при его поражении страдают, не учитываются. Кроме того, недостаточно оценивают и мышечную систему.

В связи с развитием артроскопической техники появилась возможность визуальной оценки внутрисуставных структур [47,128,137], что в ряде случаев заставляет пересматривать и менять тактику хирургической коррекции, а также программу реабилитации.

Таким образом, в настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения.

Вопросы дифференцированной тактики послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости практически не отражены в литературе, есть лишь отдельные рекомендации общего характера [13,38,83].

В то же время программы реабилитации, разработанные для консервативного лечения профессором А.Ф. Каптелиным (1969) и дополненные О.М. Калашниковой (1997) и В.Д. Шарпарем (2004), нельзя рекомендовать пациентам, которым показано хирургическое лечение [98].

Все это требует разработки дифференцированных программ реабилитации в послеоперационном периоде с учетом детального изучения динамики функциональных нарушений опорно-двигательной системы.

Цель исследования. Улучшение функциональных исходов остеохонд-ропатии головки бедренной кости после оперативных вмешательств в результате оптимизации процесса компенсации функции тазобедренного сустава средствами реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучение состояния костно-хрящевых структур и мышечной системы при остеохондропатии головки бедренной кости в процессе лечения.

2. Определение показаний к артроскопии при остеохондропатии головки бедренной кости.

3. Разработка методики наложения демпферной динамической системы и тракции при остеохондропатии головки бедренной кости.

4. Разработка дифференцированных программ реабилитации после оперативных вмешательств при остеохондропатии головки бедренной кости.

5. Изучение эффективности программ реабилитации и функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеохондропатии головки бедренной кости после консервативного и хирургического лечения.

Научная новизна

Разработан диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости, с помощью которого можно определить не только характер структурных изменений в тазобедренном суставе, но и функциональный статус, что позволяет составить дифференцированные программы реабилитации.

Предложена оригинальная схема клинической оценки мышечной силы при болезни Пертеса, а также разработана методика оценки статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна.

Установлено, что функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I - II ст. ИП равен 2,77±1,26 балла, на III - IV ст. - 2,94±1Д4 балла).

Доказано, что при «естественном» течении болезни Пертеса функциональное состояние больных самопроизвольно улучшается, а после консервативного лечения - значительно лучше. Еще более высокие показатели были зафиксированы у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с тракцией. Однако достоверные различия были выявлены только при комплексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

Подтверждено, что артроскопия позволяет объективно оценить состояние полости сустава и уточнить стадию заболевания, выявить изменение суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки. С её помощью удается устранить механические причины нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки, лимбуса и др.

Установлено, что при болезни Пертеса функциональный статус повышается как в результате консервативного лечения, так и при наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют артроскопией тазобедренного сустава, то функциональный статус улучшается еще больше.

Разработана оригинальная методика использования демпферной системы с аппаратной тракцией при болезни Пертеса (патент РФ № 2005140947/2007) в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости позволяет сократить срок лечения и улучшить его исход. В практическом здравоохранении система оценки функционального статуса при болезни Пертеса, а также диф6 ференцированные программы реабилитации можно широко использовать. Кроме того, составлен план лечения болезни Пертеса, где учитаны анамнез заболевания, ортопедический статус больного и данные инструментальных методов исследования. Демпферная динамическая разгрузка тазобедренного сустава в сочетании с артроскопией и её использование в комплексе с аппаратной тракцией сокращают срок восстановления структур тазобедренного сустава в 2-3 раза.

Модифицированная система клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет определить характер структурных и функциональных нарушений до и после лечения, а также оценить его эффективность. Разработана программа реабилитации пациентов с болезнью Пертеса с помощью хирургического лечения, состоящая из подготовительного и трех послеоперационных периодов (в системе демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, после демонтажа системы и периода дозированной осевой нагрузки на конечность). Применение индивидуальных программ реабилитации больных на различных стадиях болезни Пертеса помогает существенно улучшить результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для определения тактики лечения и составления программы реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости необходимо установить характер структурных изменений в пораженном суставе и оценить функциональный статус пациента.

2. Тракция тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной системы его разгрузки и артроскопи-ческого метода хирургического лечения в сочетании с дифференцированной программой послеоперационной реабилитации позволяет остановить про-грессирование патологического процесса и компенсировать функцию.

Апробация. Основные положения диссертации были обсуждены на научных форумах:

Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2004 г.

VI конгресс Российского артроскопического общества, 2005 г.

Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства "Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей", 2005 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2006 г.

IV Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации, 2007 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2008 г.

Внедрение в практику. Разработанная нами программа лечения детей при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной динамической системы в сочетании с аппаратной тракцией и программа послеоперационной реабилитации были внедрены в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в ГУН Научный центр здоровья детей РАМН и в Детской клинической больнице № 2 г. Ижевска.

Публикация материалов исследования

1. Использование эндоскопической техники в лечении пациентов с болезнью

Легга-Кальве-Пертеса // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С. Петербург, 2004. - с. 352 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

2. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества «Травматология и ортопедия России», специальный выпуск. — С. Петербург, 2005. - с. 82-83 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

3. Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - с. 472 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

4. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — С. Петербург, 2004. — с. 68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

5. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий // Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии». — Ташкент, 2004. — с. 356357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

6. Лечение болезни Легга—Кальве—Пертеса с использованием артроскопиче-ской техники // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Саратов, 2005. — С. 304 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

7. Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве—Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова. - 2005. — №4. — С. 65-68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

8. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - 2006. - Т.5. — № 1. - С. 358 (соавт. М.А. Ерёмушкин).

9. Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». — 2006. — Т.5. — № 1. - С. 356-357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

10. Методы диагностики и лечения болезни Пертеса // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М., 2006. - Т.2. - С. 395 (соавт. О.В. Кожевников, М.Б. Цыкунов, В.Г. Салтыкова).

11. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова, 2006, №3. — С. 14-17 (соавт. А.Н. Майоров).

12. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // VII Городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 143-144 (соавт. М.Б. Цыкунов, М.А. Ерё-мушкин, О.В. Кожевников).

13. Лечебная физкультура при болезни Пертеса // Нижегородский медицинский журнал «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии». — Нижний Новгород, 2006. — С. 206-208 (соавт. М.А. Ерёмушкин, О.В. Кожевников М.Б. Цыкунов).

14. Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М., 2007. - С. 316 (соавт. О.В. Кожевников, В.Г. Салтыкова).

15. Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки // Патент на изобретение РФ № 2005140947/2007 (соавт. М.Б. Цыкунов, О.В. Малахов, М.А. Ерёмушкин).

Объем и структура работы

Диссертация (142 страницы) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, в котором 147 публикаций: 87 - отечественных и 60 - зарубежных авторов. В работе 36 рисунков и 24 таблицы.

Выводы

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при болезни Пертеса состоит из комплекса диагностических мероприятий, объективной оценки функционального статуса, хирургического лечения, программы послеоперационной реабилитации и позволяет восстановить как структуру, так и функцию тазобедренного сустава. Он должен включать комплекс клинических, лучевых и функциональных методов исследования, направленных на выявление структурных и функциональных нарушений.

2. Артроскопия тазобедренного сустава при болезни Пертеса помогает объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур и выявить наличие хондромаляции суставных поверхностей, транс-хондральных переломов, повреждения вертлужной губы и круглой связки, что позволяет уточнить показания к внутрисуставной терапии, при наличии спаек в полости сустава — их рассечь, и поврежденные участки суставного хряща шейвировать.

3. Функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I—II ИП равен 2,77 ± 1,26 балла, на III—IV - 2,94 ±1,14 балла). При «естественном» течении болезни Пертеса (1-я группа) функциональный статус больных самопроизвольно улучшается, ИП увеличивается с 2,48 ± 1,26 до 3,24 ± 1,19 баллов. После консервативного лечения функциональное состояние больных становится существенно лучше (ИП равен 3,58 ± 1,23 балла). Еще более высокие показатели у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава (ИП в 3-й группе равен 3,81 ± 0,94, в 4-й группе —

3,94 ± 0,91 балла), однако достоверные различия налицо только при ком

124 плексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

4. Программа реабилитации при болезни Пертеса, направленная на восстановление функции тазобедренного сустава и максимально устраняющая возникающие структурные изменения, состоит из подготовительного и трех послеоперационных периодов (система демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, демонтаж системы и заключительный этап с дозированной осевой нагрузкой на конечность). Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию, аппаратную тракцию, ручной и подводный массаж, физиотерапию (электростимуляция, ультразвуковая терапия).

5. При болезни Пертеса в результате консервативного лечения (2-я группа) функциональный статус повышается с 2,73 ± 1,25 до 3,58 ± 1,23 балла, прирост ИП составляет 0,85 балла. При наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании разработанной комплексной программой реабилитации (3-я группа) функциональный статус повышается с 2,75 ± 1,25 до 3,81 ± 0,94 балла, прирост ИП составляет 1,06 балла. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют арт-роскопией тазобедренного сустава (4-я группа), то функциональный статус повышается с 2,9 ± 1,2 до 3,94 ± 0,91 балла, а прирост ИП в этом случае равен 1,04 балла. Это позволяет утверждать, что, помимо существенного сокращения срока лечения больных, при использовании указанных хирургических методов в сочетании с дифференцированными программами реабилитации значительно улучшаются функциональные результаты.

Практические рекомендации

1. Наряду с классическими ортопедическими методами клинического исследования при БЛГП следует применять методы оценки выносливости мышц, стабилизаторов тазобедренного сустава и таза. Объективную оценку функционального статуса ребенка обеспечивает модифицированная система, которую нужно дополнять результатами предложенных оригинальных тестов, учитывающих механическую прочность головки бедренной кости. Заключение о характере структурных изменений при остеохон-дропатии головки бедренной кости должно основываться на данных лучевых методов исследования. Оно должно быть комплексным и включать наряду с рентгенографией тазобедренного сустава КТ, МРТ, УЗИ, а по показаниям его необходимо дополнять результатами артро- и ангиографии.

2. Предложенная модифицированная система комплексной оценки функционального состояния детей и подростков при поражении тазобедренного сустава (мануально-мышечное тестирование, оценка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам и стандартные двигательные задания, в том числе оценка статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна), позволяет не только дифференцированно оценивать функциональный статус, но и проводить динамическое наблюдение в процессе лечения, корректируя программу реабилитации.

3. Полноценную разгрузку тазобедренного сустава при болезни Пертеса обеспечивает применение демпферной динамической системы, которая препятствует возникновению деформации пораженного эпифиза и шейки бедренной кости. Сонографическое исследование кровотока в области пораженного сустава до и после тракции свидетельствует об его активизации.

4. Срок наложения демпферной динамической системы на пораженный сустав при болезни Пертеса следует устанавливать в соответствии с данными, полученными при рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии и сонографии. Период разгрузки сустава должен составлять от 4 до 8 мес. Показания к демонтажу системы определяются объективно данными инструментальных исследований.

5. Показаниями к артроскопии является необходимость выявления характера и локализации изменений суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки, объективная оценка состояния полости сустава, уточнение стадии заболевания, устранение механических причин нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки. Артроскопия тазобедренного сустава позволяет выявлять характер поражения внутрисуставных структур (наличие хон-дромаляции, спаек, локализации патологического очага) и дает возможность корректировать сроки использования демпферной системы. При поражении суставного хряща опорной поверхности головки или впадины срок увеличивается до момента восстановления суставного покрытия, что должно контролироваться при помощи данных лучевых методов исследования (МРТ и сонография).