Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность гирудотерапии при хирургическом лечении больных с болезнью Легга - Кальве - Пертеса

На правах рукописи

МАЙОРОВ Александр Николаевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИРУДОТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА

14.00.27— хирургия

14.00.22—травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань — 2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете им. академика И. П. Павлова МЗ РФ.

Научные руководители;

доктор медицинских наук, профессор С. В. Тарасенко; доктор медицинских наук, профессор Е. А. Назаров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Кириллов; доктор медицинских наук, профессор О. А. Малахов.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Ж ¿/Ас?2002 года в ча<

Защита состоится: ¿/^е?^2002 года в /ОС часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208,084.04 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И. ГК Павлова. (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. акад. II. П. Павлова (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шовченко, 34).

Автореферат разоелл и '<С&1> 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д ^08.084.04

доктор медицинских наук, профессор_А. В. Соколов

¡> ЧЯ ■ ХЬ <Г. I оч. о ' 9:7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Проблема разработки новых. эффективных методов или совершенствования уже имеющихся в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса и в настоящее время остается актуальной. Это обусловлено рядом причин:

- рост заболеваемости при указанной нозологии за последние 30-40 лет составил от 0,5-3% до 17-18% от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава (Е.А.Бунина и др. 1981, М.И.Тимофеева и др. 1991);

- возросло число больных с тяжелым течением болезни, которое характеризуется тотальным эпифизеонекрозом, обширными зонами резорбции костной ткани в шейке бедренной кости, нарушением пространственных взаимоотношений в суставе (Ю.А.Веселовский, 1993);

- значительное увеличение числа больных с затяжным (торпидным) течением заболевания (М.М.Камоско, Д.Б.Барсуков, 2000);

- длительность болезни составляет в среднем от 3-х до 5-ти лет, а иногда до 6-ти - 8-ми лет;

- неудовлетворенность результатами лечения - это грубые деформации головки бедренной кости, формирование нестабильности в тазобедренном суставе, раннее клиническое проявление коксартроза с нарушением функции в суставе, приводящее к стойкой инвалидности уже в раннем возрасте (М.Г.Диваков, К.Б.Болобошко, 1994,1999; В.И.Тарасов и др. 1999).

В настоящее время многими исследователями признается, что в основе развития болезни Легта-Кальве-Пертеса лежит ишемия с последующим развитием некроза головки бедренной кости. Ряд авторов (Б.О.Мавыев и др., 1985; О.В.Дольницкий, А.А.Радомский, 1987; Ю.А.Веселовский, 1991) с помощью ангиографических и радиоизотопных исследований кровотока области тазобедренного сустава выявили нарушения в его кровоснабжении в результате спазма магистральных сосудов, а также сосудов второго и третьего порядка. По мнению Ю.А.Веселовского (1989), спазм сосудов вызывается

дисфункцией вегетативных ганглиев пояснично-кресцового отдела позвоночника.

О нарушениях в системе микроциркуляции при болезни Легга-Кальве-Пертеса опубликованы немногочисленные работы (М.Г.Диваков, И.Г.Гришин, 1990; С.С.Беренштейн 1993). Хотя академиком А.М.Чернухом (1984) было убедительно доказано, что нейродистрофический процесс представляет собой, в разной степени выраженности, нарушение системы микроциркуляции того или иного органа и составляющих его тканей. Таким образом, ишемия, наступающая в результате нарушений в системе микроциркуляции, приводит к изменению всего комплекса тазобедренного сустава (кость, сосуды, мышцы, связочный аппарат), а эпифизеонекроз - это одно из проявлений в целом каскаде патогенетических изменений и развившихся дисфункций при болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Хирургический метод (в основном биостимулирующие и центрирующие операции) самостоятельно не способен устранить все имеющиеся нарушения. Поэтому с целью оптимизации хирургического лечения, необходимо уменьшить или полностью устранить патологические изменения в системе микроциркуляции. Метод гирудотерапии является высокоспецифичным по отношению к микроциркуляторному руслу (И.П.Баскова 1999). Секрет слюнных желез медицинской пиявки содержит целый ряд биологически активных веществ, которые способны регулировать проницаемость стенки маргинальных сосудов и устранять микроциркуляторные расстройства (В.А.Савинов, А.А.Русанов и др. 1999).

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса путем применения метода гирудотерапии, как эффективного способа воздействия на систему микроциркуляции и реологические свойства крови.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние трудотерапии на динамику и сроки восстановления головки бедренной кости на основании рентгенограмм у оперированных детей с болезнью Пертеса.

2. Определить влияние трудотерапии на динамику оксипролина сыворотки крови у пациентов с болезнью Пертеса.

3. Выявить изменения в кинин-калликреиновой системе организма (на примере активности калликреина) под воздействием трудотерапии при данной патологии.

4. Изучить влияние трудотерапии на динамику кислой ДНК-азы у больных с болезнью Пертеса.

5. Выявить особенности электрофизиологической активности мышц области тазобедренного сустава у пациентов с болезнью Пертеса при использовании метода трудотерапии.

6. Разработать эффективные методики трудотерапии для лечения болезни Пертеса.

Научная новизна.

На основе полученных данных клинических, биохимических, электромиографических, рентгенологических методов исследования изучено воздействие трудотерапии на организм больного с болезнью Пертеса. На основе полученных результатов разработаны эффективные методики применения трудотерапии при хирургическом лечении детей и подростков с болезнью Пертеса. Определены показания и выявлены особенности при проведении трудотерапии у больных с указанной патологией. Впервые определены возможности и дана оценка эффективности трудотерапии при хирургическом лечении болезни Легта-Кальве-Пертеса.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость настоящей работы состоит в обосновании эффективности трудотерапии при хирургическом лечении болезни Пертеса. Разработаны оригинальные методики лечения медицинской пиявкой в комплексе с хирургическим методом.

Внедренне в практику.

Внедрены в лечебную практику Федерального детского туберкулезного санатория «Кирицы» эффективные методики трудотерапии при комплексном лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертсса.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской конференции гирудологов и гарудотсрапсвтов России в г. Пятигорске (1999), на юбилейной конференции травматологов и ортопедов, посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии Рязанского ГМУ им .академика И.П.Павлова в г.Рязани (2000). На VII научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ в г. Люберцы (2001).На межкафедралыюм совещании Рязанского ГМУ имени академика И.П.Павлова 7.12.2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 16 рисунков, 30 таблиц, 4 клинических примера, состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленных 225 источниками: 152 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Исследование проведено у 133 больных с болезнью Пертеса, лечившихся на базе хирургического отделения санатория «Кирицы». Пациенты были в возрасте от 4-х до 14-ти лет включительно. У всех больных был поражен один сустав, правосторонний процесс наблюдался в 53(39,8%) случаях, левосторонний - в 80(60,2%). Больные были разделены на две клинические группы-аналоги: основная группа-73 пациента и контрольная-60 больных. У детей основной группы в комплекс лечебных мероприятий была включена гирудотерапия.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу в основной и контрольной группах (абс. и в %).

Возраст Мальчики Девочки

Основная Контрольная Основная Контрольная

4-7 лет 25 (34,2) 18 (30) 3 (4,1) 3(5)

8 -10 лет 29 (39,7) 17 (28,35) 3 (4,1) 3(5)

11 -14 лет 10(13,8) 17 (28,35) 3 (4,1) 2(3,3)

Всего 64 (87,7) 52 (86,7) 9 (12,3) 8 (13,3)

Распределение пациентов по стадиям заболевания было достаточно однородным в обеих группах: со II стадией 32(43,8%) больных в основной группе и 24(40%) в контрольной, с III стадией соответственно 32(43,8%) и 28(46,7%), с 1Y стадией 9(12,4%) и 8(13,3%).

В основной группе больные поступали в санаторий в среднем через 8,2 месяца, а в контрольной через 9,1 месяца от начала заболевания. В обеих группах проводилось консервативное лечение, принятое в санатории, и оперативное пособие. Перед выполнением операции у всех пациентов проводился рентгенометрический анализ рентгенограмм тазобедренйых

7

суставов. По основным рентгенометрическим показателям изучаемые группы больных были достаточно однородными (таблица 2).

Таблица 2

Рентгенометрическая характеристика тазобедренных суставов у пациентов

основной и контрольной групп до операции.

№ п/п Рентгенометрический показатель Значение показателя

Основная группа(п=73) Контрольная группа (п=60)

1. ШДУ (среднее значение) 136,5° 137,1°

2. Угол антеверсии - до 33° - 33° и больше 37 (50,7%) 36 (49,3%) 29 (48,3%) 31 (51,7%)

3. Анатомические соотношения в тазобедренном суставе - не нарушены - децентрация - подвывих 1 (1,4%) 53 (72,6%) 19(26%) 3 (5%) 46 (76,7%) 11 (18,3%)

4. УВС (среднее значение) 77,9° 81,1°

5. Костное покрытие - У*-1,0 - менее Ул 56 (76,7%) 17 (23,3%) 51 (85%) 9(15%)

6. Угол Виберга (среднее значение) 17,1° 18,9°

7. Коэффициент костного покрытия (для остеотомии таза, п=12) 1,51

8. Высота костной части эпифиза в % к высоте костной части эпифиза противоположного сустава - у всех больных - у больных со II стадией заболевания 54,7% 59,4% 64,1% 70,5%

9. Дистрофические изменения в субхондральной зоне шейки 90,4% 81,7%

Все больные были прооперированы, выполнено 133 операции на 133 суставах. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 3. В основной группе операции производились в среднем через 4,6 месяца с момента поступления, в контрольной - через 5,6 месяца.

Таблица 3

Варианты операции, выполненных больным в основной и контрольной

группах.

№ Название операции Основная Контрольная Всего

п/п группа (п=73) группа (п=60)

1. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра (КОБ):

- варизирующие 27 25 52

- деторсионно-варизирующие 30 29 59

- деторсионные 1 2 3

- вальгизирующие 2 1 3

2. Аутопластика шейки

трансплантатом на двух 1 3 4

питающих мышечных ножках

3. Остеотомия таза + КОБ

- по Солтеру + варизирующая - по Солтеру + деторсионно- 4 - 4

варизирующая 4 - 4

- тройная + варизирующая 3 - 3

- тройная + деторсионно-

вальгазирующая 1 - 1

Итого: 73 60 133

Таким образом, представленные группы являются вполне однородными для проведения сравнительного корректного анализа.

Больным основной группы в комплекс лечебных мероприятий была включена трудотерапия. Лечение медицинской пиявкой проводилось по следующим оригинальным методикам:

№1. Область большого вертела. В положении лежа на здоровом боку. После обработки кожи в области большого вертела ваткой, смоченной водой, на наиболее выступающую часть вертела приставлялись пиявки. Количество зависело от возраста и массы больного. В наших наблюдениях на один сеанс требовалось 2-3 пиявки, длительность процедуры составляла 30 минут. Один курс лечения состоял из 8 -10 процедур.

№ 2. Следующая методика проводится по схеме: крестец - копчик -большой вертел. Положение лежа на здоровом боку или животе. После подготовки мест приставления пиявок, использовали следующие точки (у детей от 4 до 7 лет):

- первая процедура (нечетная) проводится по точкам: центр крестца, копчик по средней линии и большой вертел, по одной медицинской пиявки (всего 3 штуки на сеанс);

- следующая процедура (четная): место крестцово-копчикового соединения -1 пиявка и большой вертел - 2 пиявки, всего 3 штуки на сеанс. В дальнейшем происходило чередование процедур (четная -нечетная).

- при торпидном течении заболевания пиявок приставляли на область остистых отростков Ь2-3-4 и большой вертел по одной штуке на указанные точки.

У детей старше 7-ми лет на один сеанс использовали 4 медицинских пиявки: крестец и копчик по 1 штуке, большой вертел - 2 штуки. По данной методике отпускали 6-8 процедур при длительности сеансов 30 минут.

№ 3. Лимфотропная методика. С целью создания наибольшей концентрации биологически активных веществ, входящих в состав секрета слюнных желез пиявки, мы по аналогии с лимфотропным введением лекарственных препаратов разработали лимфотропную трудотерапию. Техника метода: в положении лежа на спине на бедро пораженной стороны накладыва/ш манжетку от аппарата Рива - Роччи, в которой создавали давление в пределах не менее 35 и не более 45 мм ртутного столба. На передне-наружную поверхность верхней трети голени приставляли 2 пиявки на 30 минут, после чего пиявки убирали, а манжетку оставляли еще на 2 часа, при этом необходимо контролировать давление в выше указанных пределах. На курс лечения отпускалось от 6 до 10 процедур.

№ 4. Методика по схеме: передняя верхняя ость подвздошной кости, крестец - копчик, большой вертел. Данную методику, в основном, применяли у

детей, которым была выполнена та или иная остеотомия таза. Если больной находился еще в кокситной повязке, то процедуры отпускали в положение на животе, а после снятия гипсовой повязки проводили на животе или на здоровом боку. Приставляли по одной пиявке на область передней верхней ости подвздошной кости, область крестцово-копчикового соединения и на область большого вертела. У детей 11 лет и старше, с массой 45 - 50 кг и более, общее количество пиявок может достигать пяти. Добавляли по одной штуке на большой вертел и крестец. В раннем послеоперационном периоде применяли не более трех пиявок и длительность процедуры не превышала 10-15 минут. Такая поправка направлена на уменьшение кровоизвлечения во время сеанса, так как у всех больных, после остеотомии таза, наблюдалась послеоперационная анемия. После нормализации показателей красной крови, что обычно наступало к исходу второй недели после операции, длительность сеанса увеличивалась до 30 минут. На один курс лечения отпускали 6-8 процедур. Сеансы проводили 2 раза в неделю.

№ 5. Методика по схеме: первый межпальцевый промежуток стопы, большой вертел, внутренняя поверхность верхней трети бедра или копчик. Данную методику применяли для борьбы с послеоперационными отеками наружных половых органов и бедра после остеотомии таза, особенно после тройной остеотомии. На каждую указанную область выставляли по одной пиявке, длительность процедуры 10 минут. Лечение начинали с 3 - 4 суток после операции. Для ликвидации отеков достаточным бывает 2-3 сеансов. Процедуры отпускались в положение на спине. Если же приходилось задействовать область копчика, то после окончания процедуры в положение на спине, больного выкладывали на живот, и пиявку приставляли на область копчика. Кратность сеансов также два раза в неделю.

Необходимо отметить, что вопрос о применении трудотерапии непосредственно перед операцией остается открытым. Это связано с возможным повышением кровоточивости тканей и тем самым может усложнить технические условия операции. Также высказывались опасения, что

использование точек приставления пиявок в области будущего операционного разреза может привести к инфицированию послеоперационной раны. Исходя из своего опыта (у 24 больных трудотерапия проводилась до операции, причем у некоторых последний сеанс был за 2 - 3 дня до операции) мы можем утверждать, что проблем с проведением гемостаза во время операций не было. Ни у одного больного из 24 не было осложнений со стороны послеоперационной раны. В наших наблюдениях у 22 больных проведен один курс гирудотерапии, у 51 больного но два курса, в общей сложности - 124 курса. Лечение проводили как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. Кратность курсов гирудотерапии определяли по динамике рентгенологической картины заболевания. Сводные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение курсов гирудотерапии у пациентов с болезнью Пертесп

в зависимости от этапов лечения

Время проведения гирудотерапии Количество больных Количество курсов гирудотерапии

- до операции и после операции 24 48

- после операции - 1 курс 22 22

- после операции - 2 курса 27 54

Итого: 73 124

Наиболее целесообразным на наш взгляд является, проведение дпух курсов гирудотерапии. В настоящее время мы придерживаемся следующей тактики: первый курс лечения проводим до операции, второй после первого хирургического вмешательства. Если до операции трудотерапия, по какой-либо причине не применялась, лечение проводим по схеме: первый курс после основной операции (КОБ, остеотомия таза + КОБ), а второй курс до или после повторного вмешательства - удаления металлоконструкции. В послеоперационном периоде трудотерапию обычно начинали на 3 - 4 день

после операции, длительность процедуры составляла обычно 30 минут, только в случае послеоперационной анемии время сеанса сокращали до 10 - 15 минут. Лечение больных проводили по всем вышеперечисленным методикам, данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Методики трудотерапии, применяемые у пациентов с болезнью Псртсса

Методика трудотерапии Количество курсов

№ 1 (большой вертел) 38 (30,65%)

№ 2 (лимфотропно) 16(12,90%)

№ 3 (позвоночник + большой вертел) 44 (35,48%)

№ 4 (ость + позвоночник + большой вертел) 21 (16,94%)

№ 5 (первый межпальцевый промежуток + большой вептел + позвоночник или и/з бечпа"» 5 (4,03%)

Итого: 124(100%)

При проведении трудотерапии наблюдали следующие особенности и осложнения: местная аллергическая реакция у 2 больных(0,22% к общему числу проведенных сеансов гирудотерапни), истерикоподобная реакция у 1 пациента(0,11%), отсроченный зуд у 3 детей(0,33%). Во всех указанных случаях курс лечения медицинской пиявкой был проведен полностью.

Во время сеанса больные отмечали небольшую болезненность или чувст во жжения в месте приставления пиявок. Температура тела, пульс, артериальное давление находились в пределах нормы и значимо не менялись, после завершения процедуры часто отмечалась сонливость.

С целью изучения воздействия трудотерапии на организм больного с болезнью Пертеса проводили исследование общего анализа крови и мочи, 17 биохимических показателей крови (общий белок и его фракции, креатинин,АсАТ, АлАТ, холестерин, билирубин и его фракции, сахар, тимоловую и сулемовую пробы, кальций). Указанные параметры находились в пределах нормы на всех этапах обследования.

У 31 больного определяли оксипролин сыворотки крови (являющийся маркером резорбции костной ткани): у 15 пациентов содержание оксипролина было повышенным. У 9 больных, которым проводилась трудотерапия, произошло достоверное снижение свободной фракции оксип ролина с 70,2 мкмоль/л до 32,7 мкмоль/л и бслковосвязанной фракции с 23,7 до 18,6 мкмоль/л. Таким образом, содержание обеих форм оксипролина снизилось соответственно на 115% и 21,5%. У 6 пациентов, которым лечение медицинской пиявкой не проводилось, снижение было незначительным: с 70,4 до 63,2 мкмоль/л (10%), для свободной фракции и с26,0 до 24,5 мкмоль/л (5,8%) для белковосвязанной фракции. У 16 больных с содержанием оксипролина в пределах установленной нормы значимых изменений показателя не отмечено.

Активность фермента калликреина (один из основных регуляторов системы микроциркуляции) исследовалась у 32 больных - из них 21 основная и 11 контрольная группа. У 16 детей до начала трудотерапии активность была значительно выше установленной нормы. После проведения трудотерапии в основной группе (11 больных) произошло достоверное снижение активности фермента с 18,76 до 7,41 ммоль-7-амино-4-метилкумарина/л в минуту, т.е. в 2,53 раза, у 5 пациентов контрольной группы снижение активности составило с 17,02 до 14,78 ммоль-7-амино-4-метилкумарина на л/мин (15%). У 16 больных обеих групп, у которых исходная активность калликреина не была повышенной, после завершения трудотерапии значимых изменений активности фермента не происходило.

Исходный уровень активности кислой ДНК-азы - лизосомального фермента, отражающего степень деструктивных процессов, был повышенным у 17 больных (из 32): 11 - основная группа и 6 - контрольная. После проведения трудотерапии у больных основной группы наблюдалась нормализация данного показателя. Отмечено достоверное снижение активности фермента в 2,15 раза (с8,69 до 4,05 ммоль 5-АМФ на л/час), чего не наблюдалось в контроле-снижение было в 1,09 раза( с 8,25 до 7,60 ммоль 5-АМФ на л/час).

У больных, у которых исходный уровень активности фермента не был повышенным, значимых изменений показателя не происходило.

Нейротрофические реакции, развивающиеся при болезни Пертеса, затрагивают и мышечный аппарат тазобедренного сустава, вызывая нарушения в нем той или иной степени выраженности. В связи с этим нами проведено исследование электрической активности мышц, обеспечивающих основные виды движений в тазобедренном суставе: сгибание, разгибание, отведение, приведение.Электромиография проводилась в фоновом состоянии до и после курса трудотерапии, в среднем через 5-7 дней после последнего сеанса. Использовали отечественный элсктромиограф НМФ «Статокин» (Москва). Запись биопотенциалов мышц осуществлялась стандартными накожными биполярными электродами с межэлектродным расстоянием 2,5 см. Активный электрод располагался над областью двигательной точки соответствующей мышцы, референтный - дистальнее. Регистрацию биоэлектрической активности мышц проводили в покое и при максимальном произвольном сокращении тестируемой мышцы. Оценивалась активность следующих мышц, обеспечивающих движение в тазобедренном суставе:

- прямая мышца бедра - сгибание;

- большая ягодичная - разгибание;

- средняя ягодичная - отведение;

- большой аддуктор - приведение.

Изучение электрической активности мышц проводилось одновременно на стороне поражения и на здоровой стороне. Исследование проведено у 55 мальчиков и у 7 девочек, все больные были в возрасте от 7 до 14 лет и были разделены на пять групп:

- I группа - контрольная, состояла из 14 пациентов (Нстадия у 6 и III стадия у 8), которым не проводилась трудотерапия;

- II группа - 11 больных (II ст.-З, III ст.-8), которым трудотерапия проводилась по методике на большой вертел до операции;

- III группа - 8 больных (по 4 пациента со II и Шстадиями), которым проводилась лимфотропная трудотерапия до операции;

- IV группа - 11 больных (II ст.-2, III-6, IV-3), которым лечение проводилось по методике: крестец - копчик - большой вертел (до операции);

- V группа - 18 больных (II ст.-8, III-10), которым трудотерапия проводилась в послеоперационном периоде (все методики).

При электромиографическом исследовании оценивали амплитуду электрических потенциалов до начала трудотерапии, и после ее завершения.Исходные данные во всех вышеуказанных группах больных представлены в таблице 6.

Как видно из данных таблицы отмечается значительное снижение электрических потенциалов у исследуемых мышц на стороне поражения, причем в большей степени страдают ягодичные мышцы. Так амплитуда электрических потенциалов большой ягодичной мышцы составляет в среднем 58,7% по отношению к здоровой стороне, средней ягодичной мышцы - 73,5%. Менее выражена асимметрия потенциалов для большого аддуктора и прямой мышцы бедра, соответственно 76,2% и 80,5%. Если значения электрических потенциалов в мкВ и в процентах к здоровой стороне достаточно однородны во всех группах для прямой мышцы бедра (от 434,5 до 497,2 мкВ и от 73,5% до 87,4%) и большой ягодичной мышцы (от 222,3 до 325,0 мкВ и от 51% до 65,8%), то для средней ягодичной мышцы и аддуктора полученные результаты более вариабельны.

При повторном ислсдовании у 14 пациентов контрольной группы существенных изменений амплитуды биопотенциалов тестируемых мышц не отмечено, как на здоровой, так и на больной стороне. У 30 больных, которым трудотерапия проводилась в комплексе лечебных мероприятий до операции, и у 18 пациентов, которым лечение медицинской пиявкой применялось в послеоперационном периоде, при повторном электромиографическом обследовании выявлено достоверное увеличение

Таблица 6

Амплитуда электрических потенциалов мышц бедра н мкВ на стороне поражения и в % к здоровой стороне у больных с болепныо Пертееа до трудотерапии

^упг'а белгчых Прямая мышиа Большая ягодичная Средняя яюднчная Приводящая мышца

(М+т) мипшэ (М+т) мышца (М±т) (М±т)

;;ла- контроль 485,7±35.2 218,6±33,2 410,7±27,0* 492,9±28,7

*> 8!, 9% 51% 67,6% 60%

>'пна 470.9±32,7 263,2±39,7 481,8+31.5 624.5±35,9

1) 87.4% 51.6* 77,4% 83,8%

»уппа 457,5±39,8 325+69,2 453,8±32,6 6501-98.2

) 75,44 65,8% 65,1% 85.7%

»уппа 434,5+34,6 222,3+32,2 395.5±34,4 672.7+38,8

I) 73,5% 63.9% 85,3% 74.8»

уппа 497,2±26.9 235,8±32,5 397,2+16,6 719,4±56.2

» 84.4% 61.4% 71,9% 76.9%

;нсе эпачет'с 469,2±33,8 253±41,4 427,8+28,4 631,9+51.6

2) 80,5% 58,7% 73.5% 76,2%

.05

Таблиц

Амплитуда электрических потенциалов мышц бедра в мкВ на стороне поражения и в % к здоровой стороне у болыш

болезнью Псртеса после трудотерапии

Группа больных Прямая мышца Большая ягодичная Средняя ягодичная Приводящая мышца

мышца мышца

[группа - контроль 471.4±24,б< 195126.2 396,4123,9» 532.1120,1

(п—14) 80,5% 48,3% 67,7%, 67.1%

И группа 935,9±118,1 467,3149,8 857,31103,5 927.3184,8

(п=11) 102.8% 76,2% 93,8% 94,9%

III группа 781.3148 556,3169,8 745154,9 887,5189,3

(п=8) 98.4% 83,7% 83,3% 92,2%

IV группа 572,7±19.9 445,5129,1 513,6114.2 827,3145,8

<п=11) 81,1% 89,1% 87,6% 92.3%

V группа 773,9146,2 486,1134,9 675138,0 1033,3167,7

(п=18) 97,8% 81,8% 90,3% 87,1%

Среднее значение 766158,1 488,8145,9 697,7153,9 918,9171.9

(п=62) 95% 82,7% 88,8% 91.6%

•р>0.05

амплитуды электрических биопотенциалов для всех тестируемых мышц. Возрастание амплитудных показателей на электромиограммах было отмечено как на стороне пораженного сустава, так и на здоровой, при этом прирост амплитуды на больной стороне был более значимым. Данная закономерность наблюдалась во всех группах больных (т.е. не зависела от методики гирудотерапии), что привело к значительной нивелировке исходной асимметрии биопотенциалов, чего не наблюдалось у пациентов, которым лечение медицинской пиявкой не проводилось.

До настоящего времени лучевые методы исследования являются основными для изучения БП. Им принадлежит ключевая роль в диагностике заболевания, с их помощью проводится контроль динамики патологического процесса, оценивается эффективность лечения, определяется восстановление головки. При анализе рентгенограмм у больных основной группы были отмечены следующие особенности:

- у больных со II стадией и началом III стадии заболевания, как бы пропадала фаза разгара фрагментации, то есть рентгенологические признаки ее были слабо выражены и на рентгенограммах не определялась выраженная секвестроподобная картина. Это обстоятельство является очень важным, так как именно на этих стадиях происходит максимальная деформация головки;

- при наличии уже наступившей деформации головки не отмечено улучшения формы последней;

- трудотерапия не оказывала влияния на пространственные взаимоотношения в суставе (децентрация, подвывихи, угловце величины-не изменялись);

- у оперированных больных быстрее наступает консолидация фрагментов бедренной кости в области ее остеотомии. Через 3 месяца после операции консолидация наступила у 72 больных (100%) основной группы, которым производилась КОБ, у больных контрольной группы данный показатель после КОБ составил 89,5% (консолидация наступила у 51 больного из 57).

Гирудотерапия оказывает влияние на высоту костной части эпифиза. Так до операции данный показатель у больных основной группы составлял 54,7% от высоты эпифиза здоровой стороны, на момент восстановления 61,9%. В контрольной же группе отмечено даже некоторое снижение: до операции -64,1% и на момент восстановления - 62,4%. Еще более существенные различия получены у больных со II стадией заболевания. До операции у 29 больных основной группы высота эпифиза составила 59,4%, в контрольной группе 70,5% (24 больных). У всех больных была выполнена КОБ. На момент восстановления высота костной части эпифиза составляла соответственно 67,7% и 66,3%. На основании полученных результатов можно предположить, что гирудотерапия потенциируст трофический эффект КОБ.

При изучении сроков восстановления головки бедренной кости с целью повышения объективности данного критерия, определяли их в зависимости от стадии заболевания, от продолжительности болезни, от продолжительности общего лечения и от сроков прошедших после операции. Было установлено, что длительность заболевания у больных, которым проводилась гирудотерапия, составила для П стадии заболевания 20,1 месяца, для III стадии - 22,9 и для IV стадии 28,6 месяца, у больных контрольной группы эти сроки были соответственно 24,1; 26 и 36,1 месяца. Средние показатели длительности заболевания составили 22,4 месяца в основной группе и 26,6 месяца в контрольной группе. Таким образом, гирудотерапия позволила сократить длительность заболевания при прочих равных условиях на 4,2 месяца. При изучении общей продолжительности лечения до восстановления головки были получены следующие данные у больных основной и контрольной группы соответственно: при II стадии - 15,8 и 19,8 месяца; при III стадии - 13,5 и 16,2 месяца и при IV стадии - 9,0 и 14 месяцев, в среднем 14 и 17,3 месяца. Таким образом, общая продолжительность лечения сократилась на 3,3 месяца. При изучении сроков восстановления головки после операции данные были следующие: II стадия - 10,5 и 11,6 месяца; III стадия - 8,9 и 11,8 месяца и при IV стадии - 5,4 и 8,7 месяца; средние сроки восстановления головки бедренной

Ж

(ости после операции в основной группе - 9,1 месяца и в контрольной - 11,7 месяца, т.е. применение гирудотерапии позволило сократить сроки юсстановления головки в послеоперационном периоде на 2,6 месяца.

Таким образом, проведенные исследования расширили представления о механизме действия пиявочного секрета. Было установлено, что происходит тачительное достоверное снижение оксипролина сыворотки крови, одного из >ажнейших маркеров резорбции костной ткани, что указывает на фиостановление или значительное замедление расширения зоны остеонекроза г больных с БП. Также было установлено нормализующее действие на 1ктив1юсть лизосомалыюго фермента сыворотки крови кислой ДНК-азы, что южет отражать положительное влияние гирудотерапии на обменные фоцессы в соединительной ткани. Достоверное снижение активности :алликреина в 2,53 раза может указывать на улучшение состояния шкроциркуляторного русла и системы свертывания крови. На основании лектромиографического исследования было достоверно доказано, что фонеходит значительное повышение электрической активности мышц, >беспечинаюших движения в тазобедренном суставе. Улучшение электрогенеза шшечной ткани может расцениваться как повышение уровня метаболических [роцессов в ней за счет увеличения кровоснабжения. С помощью лучевых [етодов исследования, применяемых в динамике, установлено стимулирующее ;ействне гирудотерапии на репаративные процессы в зоне остеонекроза. Таким бразом, полученные данные указывают на высокую эффективность ирудотерапии при хирургическом лечении болезни Пертеса.

ВЫВОДЫ.

. Предложенные нами методики трудотерапия в сочетании с хирургическим методом лечения сокращают сроки восстановления головки бедренной кости при болезни Пертеса в среднем на 1,5 - 2,5 месяца.

2. Гирудотерапия достоверно снижает уровень оксипролина сыворотки крови (свободного в 2,15 раза и белковосвязанного в 1,2 раза), являющегося биохимическим маркером процессов резорбции костной ткани.

3. Секрет слюнных желез медицинских пиявок достоверно подавляет избыточную активность калликреина (в 2,53 раза), которому принадлежит важная роль в регуляции микроциркуляторного русла и системы свертывания крови.

4. Пиявочный секрет достоверно нормализует активность лизосомального фермента кислой ДНК-азы при болезни Пертеса, что может отражать его положительное влияние на обменные процессы в соединительной (костной) ткани.

5. Гирудотерапия достоверно повышает электрическую активность мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе, что свидетельствует об улучшении уровня кровоснабжения мышечного аппарата. Динамическое электромиографическое исследование при болезни Пертеса может служить одним из критериев эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гирудотерапия может применяться в комплексном лечении пациентов с болезнью Пертеса на любой стадии заболевания, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном.

2. Для проведения трудотерапии у больных с болезнью Пертеса целесообразно использовать разработанные методики лечения. В предоперационном периоде и после КОБ могут быть использованы методики 1, 2 и 3. После остеотомий таза целесообразно использовать методику 4. Для лечения послеоперационных отеков методику 5. У одного и того же больного может быть совмещение методик трудотерапии.

3. При наличии у больных послеоперационной анемии трудотерапию следует начинать с момента стабилизации количества эритроцитов и уровня

гемоглобина крови, при этом, чем ниже данные показатели, тем больше сокращается время кровоизвлечения.

4. В выборе методики трудотерапии необходимо руководствоваться данными лучевых методов исследования и электромиографии при исходном исследовании. При наличии признаков миелодисплазии и спондилодисплазии целесообразно пользоваться методикой 3 (крестец -копчик - большой вертел).

5. С целью профилактики возможных осложнений трудотерапии больным перед началом лечения необходимо измерять пульс и артериальное давление, произвести общий анализ крови. После завершения сеанса трудотерапии больной должен в течение суток находиться под наблюдением медицинского персонала или обученных родителей (следует помнить о возможном кровотечении).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гирудотерапия в комплексном лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса //Актуальные проблемы хирургии: (Сб. науч. тр.).-Рязань,-2000.-С.179-183,-(Совм. с C.B. Тарасенко, АЛ.Гуща).

2. Некоторые аспекты гирудотерапии в комплексном лечении болезни Пертеса//Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: (Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ им. акад. И.П. Павлова).-Рязань,2000.-С. 56-57.

3. Одномоментная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра в отдаленном периоде// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - М.,2001.-С.Ю1.

4. Влияние гирудотерапии на электрическую активность мышц у больных с болезнью Псртеса//Хирургия на рубеже второго и третьего тысячелетия: Межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 50 - летию каф. Госп. хирургии РГМУ им. акад. И.П. Павлова. Рязань,2002.-С.221 -222.-( Соавт.:

B.М. Данилевская).

5. Оценка эффективности гирудотерапии по рентгенометрическим показателям у больных с болезнью Пертеса//Хирургия на рубеже второго и третьего тысячелетия: межрегион. Сб. науч. тр., посвящ., 50-летию каф. Госп. Хирургии РГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Рязань,2000.-

C.221-222.-( соавт.: C.B. Тарасенко, Е.А. Назаров).

Актуальность проблемы.

Несмотря на определенные успехи в лечении больных с болезнью Jlerra-Кальве-Пертеса за последние 10-15 лет, проблема разработки новых эффективных методов лечения и совершенствования уже имеющихся не стала менее актуальной. Это обусловлено рядом причин:

- рост заболеваемости детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса за последние 3040 лет составил от 0,5-3% до 17-18% от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава (Е.А.Бунина и др. 1981, М.И.Тимофеева и др. 1991);

- возросло число пациентов с тяжелым течением болезни Легга-Кальве-Пертеса, которое характеризуется тотальным эпифизеонекрозом, обширными зонами резорбции костной ткани в шейке бедренной кости, нарушением пространственных взаимоотношений в суставе (Ю.А.Веселовский, 1993);

- значительное увеличение числа больных с затяжным (торпидным) течением болезни (М.М.Камоско, Д.Б.Барсуков, 2000);

- длительность заболевания составляет в среднем от 3-х до 5-ти лет, а иногда до 6-ти - 8-ми лет;

- неудовлетворенность результатами лечения - это грубые деформации головки бедренной кости, формирование нестабильности в тазобедренном суставе, раннее клиническое проявление коксартроза с нарушением функции в суставе, приводящее к стойкой инвалидности уже в раннем возрасте (М.Г .Диваков, К.Б.Болобошко, 1994, 1999; В.И.Тарасов и др. 1999).

В настоящее время многими исследователями признается, что в основе развития болезни Легга-Кальве-Пертеса лежит ишемия с последующим развитием некроза головки бедренной кости. Ряд авторов (Б.О.Мавыев и др., 1985; О.В.Дольницкий, А.А.Радомский, 1987; Ю.А.Веселовский, 1991) с помощью ангиографических и радиоизотопных исследований кровотока в области тазобедренного сустава выявили нарушения в его кровоснабжении, в результате спазма магистральных сосудов, а также сосудов второго и третьего порядка. По мнению Ю.А.Веселовского (1989) спазм сосудов вызывается дисфункцией вегетативных ганглиев на уровне пояснично-кресцового отдела позвоночника.

О нарушениях в системе микроциркуляции при болезни Легга-Кальве-Пертеса опубликованы немногочисленные работы (М.Г.Диваков, И.Г.Гришин, 1990; С.С.Беренштейн 1993). Хотя академиком А.М.Чернухом (1984) было убедительно доказано, что нейродистрофический процесс представляет собой, в разной степени выраженности, нарушение системы микроциркуляции того или иного органа и составляющих его тканей. Таким образом, ишемия, наступающая в результате нарушений в системе микроциркуляции, приводит к изменению всего комплекса тазобедренного сустава (кость, сосуды, мышцы, связочный аппарат), а эпифизеонекроз - это одно из проявлений в целом каскаде патогенетических изменений и развившихся дисфункций при болезни Легп-Кальве-Пертеса.

Хирургический метод (в основном биостимулирующие и центрирующие операции) самостоятельно не способен устранить все имеющиеся нарушения. Поэтому с целью оптимизации хирургического лечения, необходимо уменьшить или полностью устранить патологические изменения в системе микроциркуляции. Метод гирудотерапии является высокоспецифичным по отношению к микроциркуляторному руслу (И.П.Баскова 1999). Секрет слюнных желез медицинской пиявки содержит целый ряд биологически активных веществ, которые способны регулировать проницаемость стенки маргинальных сосудов и устранять микроциркуляторные расстройства (В.А.Савинов, А.А.Русанов и др. 1999).

Цель работы.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса путем применения метода гирудотерапии, как эффективного способа воздействия на систему микроциркуляции и реологические свойства крови.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние гирудотерапии на динамику и сроки восстановления головки бедренной кости на основании рентгенограмм у оперированных детей с болезнью Пертеса.

2. Определить влияние гирудотерапии на динамику оксипролина сыворотки крови у пациентов с болезнью Пертеса.

3. Выявить изменения в кинин-калликреиновой системе организма (на примере активности калликреина) под воздействием гирудотерапии при данной патологии.

4. Изучить влияние гирудотерапии на динамику кислой ДНК-азы сыворотки крови у детей с болезнью Пертеса.

5. Выявить особенности электрофизиологической активности мышц области тазобедренного сустава у пациентов с болезнью Пертеса при использовании метода гирудотерапии.

6. Разработать эффективные методики гирудотерапии для лечения болезни Пертеса.

Научная новизна.

На основе полученных данных клинических, биохимических, элекромиографических, рентгенологических методов исследований изучено воздействие гирудотерапии на организм пациента с болезнью Пертеса. Разработаны эффективные методики применения гирудотерапии при хирургическом лечении детей и подростков с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Определены показания и выявлены особенности при проведении гирудотерапии у больных с указанной патологией. Впервые изучены возможности и дана оценка эффективности гирудотерапии при хирургическом лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость настоящей работы состоит в обосновании эффективности гирудотерапии при хирургическом лечении болезни Пертеса. Разработаны и внедрены в практику оригинальные методики лечения медицинской пиявкой в комплексе с хирургическим методом.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской конференции гирудологов и гирудотерапевтов России в г. Пятигорске (1999), на юбилейной конференции травматологов и ортопедов , посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии Рязанского медицинского Университета им. академика И.П.Павлова в г. Рязани (2000), на VII научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ в г. Люберцы (2001). На межкафедральном совещании Рязанского ГМУ имени академика И.П.Павлова 7.12.2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 16 рисунков, 30 таблиц, 4 клинических примера, состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 225 источниками: 152 отечественных и 73 зарубежных авторов.

выводы.

1. Предложенные нами методики гирудотерапии в сочетании с хирургическим методом лечения сокращают сроки восстановления головки бедренной кости при болезни Пертеса в среднем на 1,5 - 2,5 месяца.

2. Гирудотерапия достоверно снижает уровень оксипролина сыворотки крови (свободного в 2,15 раза и белковосвязанного в 1,2 раза), являющегося биохимическим маркером процессов резорбции костной ткани.

3. Секрет слюнных желез медицинских пиявок достоверно подавляет избыточную активность калликреина (в 2,53 раза), которому принадлежит важная роль в регуляции микроциркуляторного русла и системы свертывания крови.

4. Пиявочный секрет достоверно нормализует активность лизосомального фермента кислой ДНК-азы при болезни Пертеса, что может отражать его положительное влияние на обменные процессы в соединительной (костной) ткани.

5. Гирудотерапия достоверно повышает электрическую активность мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе, что свидетельствует об улучшении уровня кровоснабжения мышечного аппарата. Динамическое электромиографическое исследование при болезни Пертеса может служить одним из критериев эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гирудотерапия может применяться в комплексном лечении больных с болезнью Пертеса на любой стадии заболевания, как в предоперационном периоде, так и послеоперационном.

2. Для проведения гирудотерапии у больных с болезнью Пертеса целесообразно использовать разработанные методики лечения. В предоперационном периоде и после КОБ могут быть использованы методики 1, 2 и 3. После остеотомий таза целесообразно использовать методику 4. Для лечения послеоперационных отеков методику 5. У одного и того же больного может быть совмещение методик гирудотерапии.

3. При наличии у больных послеоперационной анемии гирудотерапию следует начинать с момента стабилизации количества эритроцитов и уровня гемоглобина крови, при этом, чем ниже данные показатели, тем больше сокращается время кровоизвлечения.

4. В выборе методики гирудотерапии необходимо руководствоваться данными лучевых методов исследования и элекгромиографии при исходном исследовании. При наличии признаков миелодисплазии и спондилодисплазии целесообразно пользоваться методикой 3 (крестец копчик большой вертел).

5. С целью профилактики возможных осложнений гирудотерапии больным перед началом лечения необходмио измерить пульс и артериальное давление, произвести общий анализ крови и мочи. После завершения сеанса гирудотерапии больной должен в течение суток находиться под наблюдением медицинского персонала или обученных родителей (следует помнить о возможном кровотечении).