Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Прогнозирование течения болезни Легг-Кальве-Пертеса и выбор тактики лечения

На правах рукописи

Марков Иван Вячеславович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр Ж1

Курган-2012

005012329

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Пулатов Андрей Рифгатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Тепленький Михаил Павлович

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник лаборатории патологии суставов

доктор медицинских наук, профессор Скрябин Евгений Геннадьевич

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится г. в & * часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан ^у, 2012 г.

а

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор / Дьячков А.Н.

Актуальность работы

Прогнозирование болезни Легг-Кальве-Пертеса (БЛКП) является одним из актуальных вопросов детской ортопедии (Камоско M. М., Барсуков Д. Б., 1999, Соколовский О.А.и др., 2009; Kim Н.К., 2010; Herring J., 2011). Выбор тактики лечения этого сложного заболевания должен быть объективным и основанным на достоверных критериях (Веселовский Ю.А., 1989; Малахов O.A. с соавт., 2001; Шарпарь В.Д., 2004; Salter R. В. 1980).

' Для решения вопроса прогнозирования БЛКП широко используются клинико-рентгенологические классификации, в которых один или несколько факторов определяют исход заболевания (Тихоненков Е.С., 1985; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2008; Деменцов А.Б., Соколовский O.A., 2009; Тепленький

М.П. и др., 2011).

Наиболее известные классификации Catterall, Herring, Salter-Thompson построены на различных вариантах деформации, возникающей в эпифизе головки бедра при патологическом процессе БЛКП (Шевцов В.И., Макушин В.Д., 2007; Catterall А., 1971; Salter R.B., Thompson G.H., 1984; Herring J. et. al., 1992; Lee D.S. et al., 2009). Признавая значимость этих классификаций, нужно заметить, что полностью вопрос прогнозирования они не решают (Pietrzak S. et. al., 2004, Joseph В., 2004). Многие авторы замечают, что изменения, происходящие в эпифизе головки бедра при БЛКП не достаточно специфичны (Specchiulli F., Scialpi L, 1997; Sugimoto Y., 2004). Другой недостаток существующих классификаций связан с тем, что их достоверность (воспроизводимость) по ряду исследований не может гарантировать объективной оценки возможного исхода болезни (Ritterbusch J F et. al., 1993; Sambandam N. et. al., 2006; Mahadeva D. et. al. , 2010). Некоторые классификации (например, Salter-Thompson) применимы только у части пациентов с БЛКП (Canale S., Beaty В., 2007).

Одним из основных проявлений БЛКП является децентрация головки бедра в проксимальном и латеральном направлениях. (Stulberg S.et al., 1981; Rab G. T. et. al., 1998). Таким образом, положение головки бедра во впадине может являться прогностическим фактором развития заболевания (DeNatale J.S. et al., 1981). Известны прогностические рентгенологические критерии, оценивающие смещение головки бедра при болезни Пертеса, а также изменения, происходящие в вертлужной впадине - эпифизарная экструзия, латеральный подвывих головки бедра, степень миграции головки бедра, расширение медиального пространства и другие (Dickens D.R., Menelaus MB 1978; Green N.E. et al, 1981; Cahuzac J.-P. et.al., 1992; Kaniklides C„

Dimopoulos P, 1996; Nelson D. et al, 2007). Прогностическая значимость этих критериев доказана, однако следует заметить, что зачастую авторы, оценивая прогноз БЛКП, ограничиваются выполнением корреляционного анализа между одним признаком и исходом заболевания. Очевидно, что для определения возможных исходов заболевания должна быть система признаков, согласно значению, которых врач может с большей достоверностью судить о возможном исходе заболевания (Ippolito Е. et al., 1997; Herring J.A., et. al. 2004, Nelitz S. et. al., 2009).

Варианты оперативного лечения БЖП широко рассматриваются в современной литературе (Андрианов В.Л. и др., 1987; Камоско М.М. и др., 2011; Axer А., 1965;; Coates С. et. al.,1990; Lahdes-VasamaТ.Т. et. al., 1997; Thompson G.H., 2011). Вместе с тем, зачастую авторы касаются положительных сторон той или иной операции. Односторонний подход к оценке метода оперативного лечения может приводить к тенденции неоправданно частого применения операций. По данным многих авторов, значительная часть пациентов с БЖП имеют благоприятное развитие заболевания и может лечиться консервативным способом (Kelly F.B. et. al., 1980; Yrjonen T. et. al., 1999; Lecuire F., 2002). Оперативное лечение при болезни Пертеса может не только не изменить, но и ухудшить исходы заболевания (Noonan K.J., et al., 2001; Aksoy M.C. et al., 2005; Grzegorzewski A. et al., 2005). Операция должна применяться при определенных строгих клинико-рентгенологических условиях (возраст пациента, степень тяжести болезни и т.д.), которые на сегодня полностью не

систематизированы.

Таким образом, актуальным направлением в детской ортопедии является прогнозирование и определение тактики лечения пациента с БЖП. на основании клинико-рентгенологических параметров.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов на ранних стадиях болезни Легг-Кальве-Пертеса на основе определения прогностических факторов развития болезни и оптимизации тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения пациентов с болезнью Легг-Кальве-Пертеса и определить клинико-рентгенологические типы развития заболевания.

2. Оценить рентгенометрические изменения в тазобедренном суставе при различных типах болезни Легг-Кальве-Пертеса.

3. Определить и обосновать прогностические критерии развития различных типов болезни Легг-Кальве-Пертеса.

4. Оптимизировать выбор тактики лечения на ранних стадиях болезни Легг-

Кальве-Пертеса.

Положения, выносимые на защиту

Тип развития болезни Легг-Кальве-Пертеса определяется видом и значением децентрации головки бедра в вертлужной впадине, показатели децентрации головки бедра являются достоверными прогностическими критериями течения болезни Легг-Кальве-Пертеса.

Оперативное лечение при болезни Пертеса должно иметь четкие показания, поскольку его эффективность зависит от тяжести развития заболевания.

Новизна исследования. На основании сравнения критериев тяжести болезни Легг-Кальве-Пертеса и параметров исхода определены три типа развития заболевания, характеризующихся различньм видом и значением

децентрации головки бедра во впадине.

Впервые предложены методики измерения трех рентгенологических критериев, оценивающих децентрацию головки бедра в тазобедренном суставе - верхний подвывих головки бедра, латеральное смещение головки бедра, степень децентрации головки бедра.

Предложенная тактика лечения пациентов с болезнью Легг-Кальве-Пертеса на основе вида децентрации головки бедра позволяет улучшить результаты заболевания, а также исключить неэффективные оперативные вмешательства.

Практическая значимость Предложенные прогностические критерии - верхний подвывих и латеральное смещение головки бедра - позволяют достоверно прогнозировать развитие болезни Легг-Кальве-Пертеса.

Определены показания для консервативного и оперативного лечения пациентов на ранних стадиях болезни Легг-Кальве-Пертеса на основании вида и значения децентрации головки бедра во впадине.

Созданная автоматизированная система прогнозирования болезни Легг-Кальве-Пертеса является инструментом помощи практическому врачу в выборе тактики лечения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент на изобретение № 2436509 «Способ оценки подвывиха головки бедра при болезни Легг-Кальве-Пертеса»; приоритетная справка «Способ

прогнозирования болезни Легг-Кальве-Пертеса», № 2011120366 от 20.05.2011; свидетельство №20116144008 о регистрации программы для ЭВМ «Автоматизированная система прогнозирования клинических и рентгенологических исходов болезни Легг-Кальве-Пертеса - АСП ЛКП».

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования используются в практической деятельности ФГБУ «УНИИТО им В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России и областной детской клинической больницы №1.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007), на научно-практической конференции УНИИТО «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), на научно-практическом семинаре для детских хирургов, травматологов-ортопедов «Этапность и преемственность в лечении детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательной системы», (Екатеринбург, 2009), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2010), на всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения», посвященной 80-летию Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина (Екатеринбург, 2011).

Личный вклад автора. Соискателем изучены 108 историй болезни, клшшко-рентгенологические данные изучаемых пациентов были структурированы в виде электронной базы данных. Проводилась компьютерная обработка полученных данных и статистический анализ (совместно с инженером-программистом). Диссертант принял участие в оперативном и консервативном лечении 86% тематических пациентов. Автор участвовал в подготовке патентов и написании статей, разработке автоматизированной системы прогнозирования болезни Легг-Кальве-Пертеса и выбора тактики лечения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах текста, набранного на компьютере. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка использованной литературы, который включает 277 источников (из них 104 - на русском и 173 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 78 рисунками и 30 таблицами.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

В первой главе проведен широкий обзор мировой литературы по вопросам прогнозирования течения болезни Пертеса, эффективности оперативного лечении и выбора тактики лечения. Установлено, что существующие классификации не обеспечивают достоверный прогноз заболевания, что связано с рядом факторов: возможность применения у части пациентов, недостаточная воспроизводимость среди различных специалистов (inter-rater reliability), недостаточная специфичность используемых признаков. Одним из проявлений болезни Пертеса является латеральная и проксимальная децентрация головки бедра во впадине. Оценка вида и величины смещения головки может являться прогностическим фактором развития болезни.

Изучение литературных источников показало, что оценка тяжести течения болезни Пертеса на основе признаков децентрации является перспективным научным направлением. Разделение пациентов с болезнью Пертеса на типы течения патологического процесса на основании вида и значения децентрации головки бедра позволит определить прогноз заболевания, а также выбрать оптимальную тактику лечения пациента.

Во второй главе определены материалы и методы исследования. Работа была построена на анализе клинико-рентгенологических данных 108 пациентов с БЛКП, которые наблюдались и лечились различными способами в ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России в течение последних 15 лет. Возрастной интервал у пациентов на момент установки диагноза составлял от 5 до 10 лет. Стадии болезни определялись по классификации С.А. Рейнберга (1964). Средняя длительность болезни

составила 2,7±0,3 года.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: 1 группа - пациенты с консервативным течением БЖП - 57 человек; 2 группа -пациенты с оперативным лечением БЛКП - 51 человек.

В разработку вошли данные пациентов, диагноз у которых поставлен не позднее стадии импрессионного перелома. Клинико-рентгенологические показатели пациентов фиксировались при постановке диагноза, а также через 3-6-9 месяцев (2-3 стадии болезни). Оценка исходов заболевания проводилась через 3-4-5 лет после установки диагноза. При необходимости уточнения диагноза и стадии болезни назначалась МРТ тазобедренных суставов.

Клиническое обследование проводилось на всех этапах наблюдения и лечения пациентов. Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с ортопедическими заболеваниями по Марксу В.О. Анализ клинических данных показал, что заболевают соматически здоровые дети, которые начинают предъявлять жалобы на боли в тазобедренном и (или) коленном суставе. Для исследования включались возраст пациента при постановке диагноза, пол и объем отведения в

тазобедренном суставе.

Для выявления и оценки прогностической значимости рентгенологических критериев течения БЛКП было предположено, что показатели должны определяться из различных рентгенологических категорий:

а) показатели латерального смещения бедра - медиальное пространство ТБС, индекс впадина-головка (Heyman С., Herndon С., 1950), латеральное смещение (предложенный показатель);

б) показатели проксимального смещения бедра - верхний подвывих бедра (предложенный показатель);

в) показатели вертлужной впадины - ацетабулярный индекс (Heyman С., Herndon С., 1950), угол открытия впадины (Cahuzac J.-P., 1992), радиус вертлужной впадины (Joseph В., 1989).

Оценка результатов исследования через 5 лет от постановки диагноза однократно проводилась по клинической системе Iowa hip score (100-бальная шкала оценки функции ТБС, степени боли, характера походки, вида деформации нижней конечности) и рентгенологической классификации Stulberg (5 классов по виду деформации тазобедренного сустава). Для сравнительной оценки традиционной тактики лечения пациентов с БЛКП и предложенной нами тактики использовалась классификация Catterall. Для детальной оценки исхода заболевания использовались 4 рентгенологических показателя через 3-4-5 лет после установки диагноза: индекс сферичности Fredensborg (1976), шеечно-диафизарный угол, артикуло-трохантерный

8

индекс (GrzegorzewskiA, 2006), степень децентрации головки бедра

(предложенный показатель).

При статистическом анализе использовались методы описательной статистики, проводились анализ нормальности распределения, корреляционный анализ критерием Spearmen. Для оценки достоверности различий использовались критерий хи-квадрат, непараметрический критерий Mann-Whitney. Для разделения анализируемых объектов исследования применялся дискриминантный анализ, с этой целью мы использовали геометрическое представление о разделении классов и определяли пространство канонических линейных дискриминантных функций.

В третьей главе проводилось определение типов течения заболевания и оценка их прогностических факторов. Первым этапом было проведено распределение всех пациентов согласно клинико-рентгенологическим исходам заболевания по вышеуказанным классификациям.

Установлено, что рентгенологический исход по Stulberg среди всех пациентов имел следующее соотношение: I класс по Stulberg - у 27%, II класс - у 46%, III класс - у 18% и IV класс - у 9% пациентов. Таким образом, вариант благоприятного (I-II класс) рентгенологического исхода БЛКП встречался у большинства пациентов - 73% от всего количества пациентов, неблагоприятного (III-IV класс) - у 27% пациентов. Вариант хорошего клинического исхода БЛКП по Iowa hip score (100-90 баллов) встречался у 91% детей, а плохого клинического исхода (менее 90 баллов) у 9%. Таким образом, большинство пациентов имело благоприятную клиническую

картину исхода заболевания.

У всех пациентов с 1-Й классом по Stulberg определяется благоприятная клиническая картина заболевания. У пациентов, имеющих III-IV класс по Stulberg встречались благоприятные и неблагоприятные клинические результаты. Установлено, что с увеличением класса по Stulberg параметры исхода по Iowa hip score имеет нарастающую дисперсию (разброс значений). Таким образом, сочетания вариантов исхода встречались следующие:

1. благоприятный клинический и рентгенологический исходы (73%)

2. благоприятный клинический и неблагоприятный рентгенологический исходы (18%)

3. неблагоприятный клинический и рентгенологический исходы (9%)

Следующим этапом исследования проводился дискриминантный

анализ с целью подтверждения возможности разделения детей с болезнью

9

Пертеса на три вышеуказанных типа течения. Использовались 6 клинико-рентгенологических параметров оценки исхода. Установлено, что распределение пациентов на типы развития возможно, степень корректности распознавания составила 95%. Наиболее значимыми показателями явились класс по БшЛещ, индекс сферичности Ргес1ешЬощ. Установлено, что каждый тип развития болезни Пертеса сопровождается определенными показателями сферичности головки, центрации головки во впадине и параметрами шеечно-

диафизарных взаимоотношений.

Для оценки центрации головки бедра в исходе БЖП нами предложен

показатель степень децентрации головки бедра.

Степень децентрации головки бедра (СД). Для оценки СД первым этапом определяется функциональный центр головки бедра, с этой целью используется методика Н.Еуег е1 а1. (2006). Оценка центра вертлужной впадины проводится на основании окружности, описывающей верхнелатеральный и нижне-медиальный контуры впадины и проходящей через внешний край У-хряща. Определяется отношение расстояния АВ между функциональным центром головки и центром впадины к диаметру £> головки со здоровой стороны и выражается в процентах. Формула определения -СД^АВЮ *100%, где А - функциональный центр головки бедра, В - центр окружности описывающей вертлужную впадину, £> - диаметр головки бедра со здоровой стороны. Схема определения СД представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Схема определения степени децентрации головки бедра

При компенсированном типе болезни определяются нормальные показатели сферичности и центрации головки, а также нормальные шеечно-диафизарные взаимоотношения. Так, индекс сферичности (ИС) головки бедра составляет от 44 до 50%, АТИ от 0 до 14%, ШДУ отличается от

нормальных значений на 0-4°, степень децентрации головки бедра составляет О- 8% (указан 95% доверительный интервал).

У пациентов с субкомпенсированным типом БЖП определяется умеренное снижение сферичности головки бедра - ИС головки бедра находится в интервале 34-42%. Также установлена умеренная варусная деформация проксимального отдела - ШДУ уменьшен на 5-9°. АТИ находится в интервале составляет 14-29%. СД головки бедра составляет не более 10% (ДИ - 3-9%), что свидетельствует о сохраненной центрации

головки бедра. '

При декомпенсированном типе БЛКП определяется выраженное нарушение сферичности головки бедра: медиана ИС составляет 31%. Определена выраженная варусная деформация проксимального отдела бедра - значения АТИ превышают 31% (ДИ - 31-64%), ШДУ уменьшен на 9-19°, СД головки бедра составляет от 12 до 25%, что показывает заметную децентрацию головки бедра во впадине.

Для определения каждого из типов развития болезни Пертеса была проведена оценка прогностических факторов для каждого из типов. Вышеприведенный обзор литературы показал, что существующие в настоящее время в литературе признаки для оценки децентрации головки i бедра недостаточны. Это связано с тем, что при их оценке фиксируются , различные анатомические образования, которые являются изменчивыми патологическом процессе - внутренний край впадины, наружный край впадины, латеральный край головки бедра. Интерпретация изменений происходящих в тазобедренном суставе на основе известных признаков

I

затруднена.

Для оценки вида и степени децентрации головки бедра на ранних стадиях болезни Пертеса нами были предложены методики измерения двух показателей.

Верхний подвывих головки бедра (superior subluxation). Верхний подвывих (ВП) головки бедра является известным, но мало

распространенным признаком. Несмотря на то, что он был описан при болезни Пертеса Б^иШе^ в 1981 году до настоящего времени он не имеет количественной оценки. Для измерения степени ВП бедра на обзорной рентгенограмме таза проводится горизонтальная линия по уровню верхнего края вертлужной впадины (а). От центральных точек £> и В отрезков, | проведенных по ростковым зонам с обеих сторон АВ и А'Визмеряются | вертикальные расстояния до горизонтальной линии (а) СГ> и С"£>'. Разность

11

этого расстояния со здоровой стороны (СИ') к аналогичному расстоянию со больной стороны (СП), отнесенное к диаметру головки бедра со здоровой стороны (А 'В') и выраженное в процентах составляет степень ВП с больной стороны. Формула измерения: ВП= (С'П'-СПуА'В'* 100%. (рис.2)

Рисунок 2 - Схема измерения верхнего подвывиха бедра

Таким образом, при определении данного признака используются анатомические ориентиры, которые наименее изменчивы на начальных

стадиях заболевания.

Латеральное смещение головки бедра (lateral displacement).

Латеральное смещение головки бедра (ЛС) - показатель, предложенный D. Dickens and M. Menelaus (1978), однако он не имеет количественной оценки. При измерении использовалась поправка определения медиального края впадины, предложенная T.-J. Cho et al. (2005). Медиальный край вертлужной впадины определяется по дуге, проведенной по нижнему краю крыши впадины и продленной вниз и медиально до уровня нижнего края впадины.

Для определения латерального смещения головки бедра определяется разность между величиной медиального пространства АВ и верхнего пространства CD сустава, затем определяется ее отношение к диаметру F головки бедра со здоровой стороны и выражается в процентах. Формула измерения ЛС=(АВ-С0)/Рх100%. Таким образом, значение указанного параметра укажет на величину истинного латерального смещения головки бедра (рис.3).

Рисунок 3 - Схема определения латерального смещения головки бедра

Данный метод оценки латерализации головки бедра нам представляется наиболее объективным по ряду причин. Он основан на анатомических ориентирах, которые в наименьшей степени изменяются при патологическом процессе. Оценка данной методикой позволяет исключить влияние утолщенного хрящевого слоя, расширения мягких тканей и круглой связки головки бедра, тех изменений в суставе, которые создают видимость расширения медиального пространства.

Прогнозирование развития болезни Пертеса. Для определения прогностической значимости изучаемых показателей и оценки их роли в прогнозировании БЛКП нами был проведен дискриминантный анализ клинико-рентгенологических данных с распределением пациентов согласно типу течения заболевания. Было определено, что использование всех 9 признаков позволяет корректно распознавать типы течения заболевания в 95,1% случаев, использование 4 признаков (возраст, отведение в тазобедренном суставе, верхний подвывих и латеральное смещение) - в 91,2%, использование двух параметров (верхний подвывих и латеральное смещение) - в 87,4%. Установлено, что наибольшей силой распознавания обладают признаки децентрации головки бедра - ВП и ЛС головки бедра.

Для детальной оценки изменений клинико-рентгенологических показателей во 2-3 стадии БЖП проводился корреляционный анализ и | анализ достоверности различий параметров между различными типами течения заболевания. Выявлено, что среди показателей, оценивающих латерализацию головки бедра, наибольшую корреляцию с исходом болезни имеет ЛС головки бедра. Высокую корреляцию с исходом болезни имеет также ВП головки бедра. При изучении показателей вертлужной впадины, что их корреляция с исходом заболевания слабая и имеют общую

особенность - с увеличением тяжести течения БЛКП повышается дисперсия (разброс) значений показателей. Возраст пациента и отведение в тазобедренном суставе имеют среднюю корреляцию с исходом болезни (0,41 и 0,64).

Наиболее информативными критериями были определены показатели децентрации головки бедра и для них были установлены значения 10-90% межквартильного диапазона. При компенсированном типе развития определены значения ВП от 0 до 14%, ЛС - 0-8%. Небольшие значения обоих показателей свидетельствуют о том, при данном типе болезни головка бедра на ранних стадиях центрирована во впадине. При субкомпенсированном типе развития БЖП значения ВП составляют от 15 до 25%, ЛС - 0-10%. определяется преимущественно проксимальная децентрация головки бедра. При декомпенсированном типе течения БЖП - ВП составляет от 25 до 40%, ЛС >12% (12-27). Таким образом, выявлено, что головка бедра децентрирована в как в проксимальном, так и в латеральном направлении.

В четвертой главе сравнивались результаты консервативного и оперативного лечения пациентов с болезнью Пертеса. Первым этапом проведен дискриминантный анализ с использованием 6 параметров оценки исхода болезни с целью разделения пациентов на типы развития заболевания с различными методами лечения. Анализ показал, что:

a) при компенсированном типе развития БЛКП результаты оперативного и консервативного лечения благоприятные в равной степени;

b) при субкомпенсированном типе БЖП оперативное лечение имеет более лучшие показатели по сравнению с консервативным лечением;

c) при декомпенсированном типе БЛКП результаты оперативного лечения аналогичны либо хуже результатов консервативного лечения.

Для детальной оценки исходов БЖП после оперативного и консервативного лечения проводился анализ достоверности различий между сравниваемыми группами с использованием критерия Mann-Whitney. Результаты анализа позволили определить особенности развития болезни Пертеса при различных видах лечения.

Компенсированный тип болезни. Сравнительный анализ по результатам рентгенологических исходов Stulberg не выявил достоверной разницы между 1 и 2 группами (41 и 10 человек соответственно, р=0,28). Определяется практически равное соотношение исходов I и II класса по Stulberg в обеих группах. При сравнении клинических исходов по Iowa hip score достоверного различия между группами также выявлено не было

(р=0,29). Корреляционный анализ между 1 и 2 группами согласно значению И С головки бедра не выявил значительной разницы между средними значениями изучаемых критериев. Остальные 3 показателя также не имели достоверных различий между сравниваемыми группами.

Установлено, что при компенсированном типе развития БЛКП вне зависимости от типа лечения (консервативное или оперативное) клинический и рентгенологический исход заболевания являются благоприятными.

Субкомпенсированный тип болезни. Наибольшая разница в результатах лечения пациентов между 1 и 2 группами была выявлена при субкомпенсированном типе БЖП. Определено, что в группе пациентов с оперативным лечением рентгенологические исходы по Stulberg достоверно лучше, чем в группе пациентов с консервативным лечением (р<0,01). Соотношение исходов было следующим: 1 группа (11 человек) - Stulberg III

- 91%, Stulberg IV - 9%; 2 группа (36 человек) - Stulberg II - 78%, Stulberg III

- 16%; Stulberg IV - 6%. При сравнительном анализе клинических результатов лечения между пациентами обеих групп заметной разницы

выявлено не было.

При проведении сравнительного анализа по значению индекса сферичности выявлено, что во 2 группе значения индекса сферичности головки бедра достоверно лучше (р<0,01). К 3-4-5 годам после начала болезни наблюдается восстановление сферичности в группе с оперативным лечением до 46-50%, а в группе с консервативным лечением 42-44%. При сравнительном анализе артикуло-трохантерного индекса выявлено, что к 5 годам показатель АТИ достоверно не различается в 1 и 2 группе (р=0,25). Аналогичные изменения в обеих группах происходили с показателем ШДУ. Показатель СД также не имеет достоверных различий между обеими группами.

Таким образом, при субкомпенсированном типе БЖП после оперативного лечения (варизирующая остеотомия бедра) пациенты имеют более благоприятные рентгенологические исходы заболевания по сравнению с консервативным лечением.

Декомпенсироеанный тип болезни. При декомпенсированном типе корреляционный анализ результатов исходов по Stulberg и клинических исходов по Iowa hip score не показал достоверных различий между 1 и 2 группами (5 и 5 человек соответственно, р=0,21). Значения индекса сферичности оказались в равной степени низкими в обеих группах (р=0,15), не более 30-31%. Установлено, что в группе с консервативным лечением к 5

годам значения АТИ составляют более 31%, а в группе с оперативным лечением АТИ достоверно ниже более 39%. Аналогичные изменения установлены для показателя ШДУ. Показатель СД достоверно не различается между сравниваемыми группами. Установлено, что в динамике через 3-4-5 лет после постановки диагноза в обеих группах показатель СД имеет тенденцию к уменьшению от 12-25% до 6-10%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что оперативное вмешательство при декомпенсированном типе неблагоприятно влияет на ремоделирование проксимального отдела бедра головки бедра в вертлужной впадине. Вне зависимости от типа лечения (консервативное или оперативное) клинический и рентгенологический исход заболевания являются неблагоприятными. Полученные данные позволили определить тактику лечения пациентов с болезнью Пертеса (рис. 4).

Рисунок 4 - Схема предложенной тактики лечения пациентов болезнью Пертеса

Оценка эффективности предложенной тактики лечения пациентов с болезнью Пертеса. Одной из основных задач настоящего исследования была оценка эффективности предложенной тактики по сравнению с естественным развитием болезни. Был определен критерий эффективности - достоверность различий клинико-рентгенологических исходов болезни Пертеса между сравниваемыми группами.

Анализ достоверности различий, проведенный ранее, показал, что пациенты с оперативным лечением имеют достоверно лучшие результаты при субкомпенсированном типе развития болезни. Доля субкомпенсированного типа в общей выборке пациентов составляет 44%, что свидетельствует об эффективности предложенной тактики лечения по сравнению с естественным развитием заболевания. Результаты лечения

пациентов при компенсированном и декомпенсированном типе болезни не

имеют достоверных различий между собой.

Важной задачей исследования была оценка эффективности традиционной тактики лечения пациентов с болезнью Пертеса по сравнению с традиционной тактикой A. Catterall (1980). Согласно традиционной тактики оперативное лечение показано пациентам с 3-4 группами поражения эпифиза и «факторами риска», в остальных случаях показано консервативное лечение.

Пациенты с различными группами поражения по Catterall были распределены по предложенным трем типам развития болезни. Установлено, что при субкомпенсированном и декомпенсированном типах болезни Пертеса все пациенты имеют поражение более половины эпифиза головки бедра. Среди 51 пациента с компенсированным типом развития болезни Пертеса находилось 15 человек с 3-4 группами поражения (14%). Среди 10 пациентов декомпенсированного типа течения БЖП все имели 3-4 группу (9%). Общая доля пациентов, у которых оперативное лечение не было эффективным согласно тактике Catterall, по сравнению с предложенной тактикой составило 23%. Таким образом, предложенная тактика позволяет сократить количество оперативных вмешательств за счет исключения

неэффективных операций.

Предложенная тактика лечения имеет показания, аналогично тактики Herring (2004). Разделение пациентов на три лечебные группы согласно возрасту и тяжести заболевания позволяет оценить долю соответствия двух тактик лечения. Компенсированный тип БЖП соответствует в 94% случаев пациентам с группой А по Herring и с группой В моложе 8 лет. Субкомпенсированный тип на 92% соответствует у пациентам с группами В, В/С старше 8 лет. Декомпенсированный тип встречается в 100% случаев у

пациентов с группой С по Herring.

Автоматизированная система прогнозирования болезни Пертеса. Комплексное исследование клинико-рентгенологнческих параметров пациента и использование оценочных систем исходов болезни позволили разработать автоматизированную систему прогнозирования болезни Легг-Кальве-Пертеса. Для выполненной поставленной задачи был использован метод дискриминантного анализа. Данные всех пациентов обеих групп были собраны вместе и разделены случайным образом на две равные выборки: обучающую и контрольную. Определяли следующие 13 показателей: возраст пациента, пол, верхний подвывих головки бедра, угол открытия вертлужной впадины, латеральное смещение головки бедра, медиальное пространство

тазобедренного сустава, индекс впадина-головка, изменение радиуса вертлужной впадины, отведение в тазобедренном суставе, ацетабулярный индекс, типы по классификации Catterall, Herring, Salter-Thompson.

Первым этапом анализа было определение единиц измерения используемых значений и их числовой эквивалент. Исходы болезни по степени тяжести заболевания в соответствии с клинической системой Iowa hip score имели три варианта, а рентгенологической системой Stulberg -четыре варианта. Используя статистический пакет Statistica 6.0, были определены 4 канонические линейные дискриминантные функции (КЛДФ) -RootFlK и RootF2K, Root Flp, Root F2p. Данные функции представляют собой аддитивную свертку с постоянными коэффициентами, и рассматриваемыми признаками, обозначаемыми как XI, Х2,...,Х15 (Root=C0+ClxXl+ +С2хХ2+...+С15хХ15). Определенные коэффициенты КЛДФ приведены в приложении. Совокупная корректность распознавания образов составила 92%.

Каждая группа клинических и рентгенологических исходов графически представлена в виде эллипсоидов с определенным центром (пространство КЛДФ). Координаты центров эллипсоидов определяются на основе описанных уравнений. Параметры исследуемого пациента помещаются в пространство КЛДФ, и возможный исход заболевания изучаемого пациента определяется на основании наименьшего расстояния от положения этого пациента до одного из эллипсоидов. Расстояние от точки пациента до ближайшего эллипсоида рассчитывается по формуле: L= r/R, где L -расстояние от точки пациента до границы эллипсоида, г - радиус эллипсоида, R - расстояние от точки пациента до центра эллипсоида (рис. 5).

На основании предложенных алгоритмов прогнозирования развития БЛКП составлена компьютерная программа - автоматизированная система прогнозирования клинического и рентгенологического исходов болезни Легг-Кальве-Пертеса «АСП-ЛКП». Программа предназначена для практических врачей травматологов-ортопедов.

выводы

1. Развитие болезни Легг-Кальве-Пертеса возможно по трем клинико-рентгенологическим типам: компенсированный (благоприятный клинический и рентгенологический исходы), субкомпенсированный (благоприятный клинический и удовлетворительный рентгенологический исходы) и декомпенсированный тип (неблагоприятный клинический и

рентгенологический исходы).

2. Вид децентрации тазобедренного сустава определяет тип развития болезни Легг-Кальве-Пертеса. При компенсированном типе головка бедра центрирована во впадине, при субкомпенсированном типе определяется преимущественно проксимальная децентрация головки бедра, при декомпенсированном типе - проксимальная и латеральная децентрация головки бедра.

3. Сочетанное применение новых прогностических критериев децентрации головки бедра - верхний подвывих и латеральное смещение головки бедра - позволяют в 87% случаев объективно спрогнозировать исход патологического процесса при болезни Легг-Кальве-Пертеса.

4. Дифференцированный подход к лечению пациентов на ранних стадиях болезни Легг-Кальве-Пертеса на основе использования предложенных прогностических критериев позволяет улучшить результаты заболевания на 44% по сравнению с естественным развитием заболевания.

5 Оптимизация лечения пациентов с болезнью Легг-Кальве-Пертеса позволяет снизить количество операций 23% за счет исключения неэффективных вмешательств по сравнению с традиционной тактикой

А.СаПегаИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку тяжести патологического процесса при болезни Пертеса рекомендуется проводить на основании обзорной рентгенограммы таза с использованием показателей децентрации головки бедра.

2. При компенсированном типе развития болезни Пертеса пациентам показано консервативное лечение: снятие нагрузки с больной нижней конечности, лечебная физкультура, курсы физиолечения с интервалом 3-4

месяца.

3. При субкомпенсированном типе развития болезни Пертеса пациентам на ранних стадиях показано оперативное лечение методом «containment», в частности межвертельная варизирующая остеотомия бедра.

4. При декомпенсированном типе болезни Пертеса пациентам показаны реконструктивные оперативные вмешательства на тазовом или бедренном компонентах после наступления исхода заболевания.

5. Результаты предложенной автоматизированной системы «АСП-ЛКП» в виде компьютерной программы позволяют достоверно спрогнозировать клинический и рентгенологический исход заболевания и оптимизировать тактику лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Пулатов А.Р., Марков И.В. Ранняя диагностика болезни Легг-Кальве-Пертеса // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат. дом «Автограф», 2005. - С.307-308.

2. Пулатов А.Р. Хирургическое лечение патологии тазобедренного сустава у детей / А.Р .Пулатов, Е.А.Озерова, И.В.Марков, В.В.Минеев, И.М.Кавтрева // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: сборник статей. -Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. - С.72-77.

3. Использование энергетической допплерографии в диагностике болезни Легг-Кальве-Пертеса (предварительное сообщение) / И.В.Марков, Р.Е.Денисов, А.И.Реутов, А.Р .Пулатов // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: материалы конгресса. - СПб, 2006. -С.33-34.

4. Использование внутритканевой электростимуляции при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса / И.В.Марков, А.А.Герасимов, А.И.Реутов,

A.Р.Пулатов // Актуальные вопросы современной диагностики и лечения: юбилейный сборник научных трудов. - Екатеринбург: изд-во УГМА, 2006.-С. 152-158.

5. Марков И.В. Обоснование тактики хирургического лечения у пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса / И.В.Марков, А.И.Реутов, А.Р.Пулатов,

B.В.Минеев, Р.Р.Шарафиев // Актуальные проблемы детской

травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием, г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 года. - СПб., 2007. -С.ЗЗб.

6. Марков, И.В. Варианты развития болезни Легг-Кальве-Пертес (предварительное сообщение) / И.В.Марков, А.Р.Пулатов // Вестни травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. - № 1. - С.37-41.

7. Марков И.В. Латеральный подвывих головки бедра при болезни Легг-Кальве-Пертеса / И.В.Марков, А.Р.Пулатов // Вестник травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 3. - С.46-48.

8. Марков И.В., Пулатов А.Р. Латеральный и верхний подвывих головки бедра при болезни Пертеса // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14-17 февраля 2011 г. - М., 2011. - С.549.

9. Пулатов А.Р., Марков И.В. Прогнозирование течения болезни Легг-Кальве-Пертеса // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием, г. Екатеринбург, 21-22 сентября 2011 года. - С.215-217.

10. Пулатов А.Р., Марков И.В., Кожевников М.А. Прогнозирование болезни Легг-Кальве-Пертеса // Медицинская наука и образование Урала. — 2011 — № 2. - С.204-206.

11. Пулатов А.Р., Марков И.В. Клинические и рентгенологические исходы болезни Легг-Кальве-Пертеса // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 3 (36). - С.32-35.

12. Пулатов А.Р., Марков И.В. Прогностические факторы болезни Легг-Кальве-Пертеса // Бюллетень Восточно-Сибирского научного Центра СО РАМН. -2011. -№ 4 (80). - Часть 1. - СЛ53-156.

13. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614408. Автоматизированная система прогнозирования клинического и рентгенологического исходов болезни Легг-Кальве-Пертеса («АСП-ЛКП») / В.В.Мельниченко, И.В.Марков, А.Р.Пулатов, М.А.Кожевников (РФ). - № 2011612728; заявлено 19.04.2011, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 03.06.2011.

14. Пат. № 2436509 Российская Федерация, МПК А 61 В 6/00. Способ оценки подвывиха головки бедра при болезни Легг-Кальве-Пертеса / И.В.Марков, А.Р.Пулатов; Федерального агентства по

высокотехнологичной медицинской помощи. - № 2010122368/14; заявл. 01.06.2010; опубл. 20.12.2011, Бюл. № 35. - 6 с. 15. Способ прогнозирования течения болезни Легг-Кальве-Пертеса / А.Р.Пулатов, И.В .Марков. - приоритетная справка на предполагаемое изобретение № 2011120366; заявлено 20.05.2011.

Приложение

Показатели Коэффициенты Root 1 Root 2

Пол С1 -0,29449 -0,22198

Возраст С2 0,05536 0,40115

Верхний подвывих СЗ 0,09265 -0,14120

Медиальное пространство С4 -0,95636 -0,63478

Латеральный подвывих С5 -0,09935 0,01541

Классификация Catterall Сб -0,02150 -0,08898

Классификация Herring С7 0,15929 0,46383

Классификация Salter-Thompson С8 0,14543 -0,06755

Угол открытия впадины С9 —0,03093 j 0,09181

Степень децентрации СЮ -0,03612 0,02748

Ацетабулярный индекс СП 0,01852 0,05734

Изменение радиуса впадины С12 -0,11290 -0,10040

Отведение бедра С13 0,11945 -0,01783

Тип лечения С14 -0,02439 1,43941

Стабильность сустава не используется

Константа СО I -2,71412 | -7,03818

лица 2 - Коэффициенты КЛДФ для прогнози рования рентгенологических исходов

Показатели Коэффициенты Root 1 Root 2

Пол С1 -0,2779 -0,6089

Возраст С2 0,1642 0,0391

Верхний подвывих СЗ -0,1135 0,0120

Медиальное пространство С4 1,5667 0,5603

Латеральный подвывих С5 0,0032 0,0087

Классификация Catterall С6 -0,1577 -0,1069

Классификация Herring С7 L -0,5024 0,2882

Классификация Salter-Thompson С8 -0,0878 0,4090

Угол открытия впадины С9 0,1265 -0,2874

Степень децентрации СЮ -0,0415 -0,1120

Ацетабулярный индекс С11 0,1049 0,1253

Изменение радиуса впадины С12 -0,1498 -0,0749

Отведение бедра С13 0,1526 -0,1131

Тип лечения С14 0,9721 -0,6214

Стабильность сустава С15 -0,4435 5,1571

Константа СО -13,8709 -12,8767

Список сокращений

БЛКП - болезнь Легг-Кальве-Пертеса

МВО - межвертельная варизирующая остеотомия

СД - степень децентрации

ИС - индекс сферичности

АТИ - артикуло-трохантерный индекс

ШДУ - шеечно-диафизарный угол

ВП - верхний подвывих

ЛС - латеральное смещение

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция

Подписано в печать 21.12.2011. Формат 60x90. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 4105 Отпечатано в копицентре «Копирус», Екатеринбург, пер. Банковский, 8 тел. (343)371-60-06.