Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций

На правах рукописи

Исайкин Денис Николаевич

Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций

14.00.01.-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2008 г.

Работа выполнена в «Волгоградском государственном медицинском университете федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук, профессор

Салов Игорь Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

защита состоится «20_марта 2008 г в «12» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 008 05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 400131 г Волгоград, пл Павших борцов, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М С

Общая характеристика работы Актуальность темы

Бесплодие остается важной медико-социальной проблемой Около 10%

супружеских пар страдают бесплодием (В И Карнаух с соавторами ,2001 год) Ведущее место среди причин нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (В Ф Беженарь, Л В Адамян, 2000, В И Кулаков2001,2002)

Увеличение частоты заболеваний, передающихся половым путем является одним из важнейших факторов, ведущих к возникновению трубно-перитонеального бесплодия у 43-60% женщин (В В Серов, 1995, И В Зорина, 1997, В И Кулаков, 2002 и др )

Кроме того, хирургическая агрессия на органах малого таза приводит к образованию послеоперационного спаечного процесса разной степени выраженности и без профилактического лечения достигает 82-95% (В И Карнаух, М Т Тугушев, 2001 г и др ) и у 51% больных, которым проводилась различная противовоспалительная терапия (Кулаков В И ,2000)

Несмотря на значительные достижения реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, реабилитация репродуктивной функции достигает эффекта только у 40% (В И Кулаков, 2002 г)

На сегодняшний день имеется большое количество методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических операций, позволяющих улучшить результаты не только по восстановлению проходимости маточных труб, но и их функции В то же время результаты восстановительного лечения остаются до настоящего время недостаточно эффективными и требуют дальнейших поисков реабилитационных методов

В последние годы предприняты попытки использования лазерного излучения для лечения воспалительных процессов женских половых органов и их осложнений Были сконструированы различные модификации лазерных медицинских аппаратов, например, МУСТАНГ, УЗОР, КОЛОКОЛЬЧИК и др

Особое место в этом ряду занимает приборы магнитно-инфракрасной лазерной терапии серии «РИКТА», в котором оказывают лечебное воздействие одновременно несколько излучений, а именно импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное инфракрасное излучение, излучение красного видимого света и, наконец, постоянное магнитное поле (В И Корепанов, 1999)

В доступной нам литературе мы не обнаружили работ по применению квантовой терапии в послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах В связи с этим предпринята попытка комплексного применения в послеоперационном периоде поликвантовой терапии с ранней лечебной динамической лапароскопией

Целью нашей работы явилось усовершенствование реабилитации репродуктивной функции после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1 Изучить результаты традиционных способов реабилитаций больных трубным бесплодием после лапароскопических операций

2 Обосновать раннюю комплексную реабилитацию больных трубным бесплодием после лапароскопических операций на основе выявленных осложнений

3 Провести клиническую апробацию разработанного комплексного метода ранней реабилитации больных трубным бесплодием

4 Оценить значение предложенного комплекса реабилитации больных трубным бесплодием в профилактике послеоперационного образования спаечного процесса

5 Разработать методические рекомендации по реабилитации больных трубным бесплодием воспалительного генеза

Научная новизна:

1 Впервые на достаточном клиническом материале подробно выявлены и изучены особенности восстановления анатомии и функции маточных труб в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

2 В работе впервые усовершенствован алгоритм периоперационного ведения пациенток с трубным бесплодием

3 Впервые предложен и апробирован комплексный метод реабилитации в раннем послеоперационном периоде, позволивший восстановить репродуктивную функцию у 60,8% пациенток

Практическая значимость.

1 Выявленный высокий процент инфицированности (96%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием диктует необходимость обязательного включения антибактериальной терапии в предоперационном периоде

2 Впервые разработана схема квантовой терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с трубным бесплодием

3 Включение поликвантовой терапии в раннею послеоперационную реабилитацию позволило снизить спайкообразование на 32,6%

3 Проведение предлагаемого раннего комплекса реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволило восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных и наступление беременности у 60,8%

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены

- на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2005, 2006 г)

- на 9-ой Поволжской конференции акушеров-гинекологов (г Волгоград-2005)

- на 10-ой Поволжской конференции акушеров-гинекологов (г Астрахань-2007)

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ВолГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ (2007)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Для полноценной реабилитации репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием на фоне выраженного спаечного процесса (2-3) степени необходимо проведение динамическо-лечебной лапароскопии в раннем послеоперационном периоде

2 Разработанный алгоритм периоперационного ведения данных пациенток с включением поликвантовой терапии позволяет восстановить репродуктивную функцию у 60,8% из них

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указанием литературы Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 5 рисунков

Указатель литературы включает 244 источника, 214 на русском и 30 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для разрешения поставленных задач на клинической базе

гинекологического отделения МУЗ КБ №7 с 2000 - 2004 год, нами в соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование 103

женщин, страдающих бесплодием трубно-перитонеального происхождения Дизайн исследования проводился в нерандомизированном, открытом, контролируемом режиме При формировании больных в группы использовались критерии включения и исключения

Критерии включения

1 Репродуктивный возраст,

2 Трубно-перитонеальное бесплодие, подтвержденное гистеросальпингографически,

3 Нормальная спермограмма мужа,

4 Возможность проведения операции лапароскопическим способом

Критерии исключения

1 Аномалии развития половых органов,

2 Бесплодие у мужа,

3 Выраженный спаечный процесс в малом тазу,

4 Сактосапьпинксы маточных труб,

5 Невозможность проведения лапароскопической операции

В процессе лечения всем пациенткам произведены лапароскопические операции, 52 из них (группа сравнения) в пред- и послеоперационном периодах проводилась традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, а у 51 больной (основная группа) в раннем (с 2-3 суток) послеоперационном периоде осуществлялись динамическая лапароскопия, гидротубации, квантовая терапия по разработанной нами методике

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, согласно требованиям по стандарту, с оценкой гинекологического статуса и акцентом на длительность заболевания

Лабораторные методы исследования включали бактериологические исследования, взятие влагалищных мазков на степень чистоты, мазков из

цервикального канала для исследования на хламидийную, уреаплазменную и микоплазменную инфекцию, вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

С целью исключения эндокринной причины бесплодия выполнялись гормональные исследования с помощью твердофазного иммуноферментного анализа определения в плазме крови гормонов (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, тестостерон, прогестерон, эстрадиол)

Для оценки степени проходимости маточных труб и их функционального состояния использовался метод кимопертубации.

Однако этот метод обладает некоторыми недостатками, такими как отсутствие достоверных данных о состоянии маточных труб, даже если одна из них оказывается проходимой, а другая непроходима (С Н Давыдов 1974) Поэтому нами, дополнительно всем пациенткам проводилась гистеросальпингография по общепринятой методике с помощью водорастворимых контрастов (урографин)

Оценку состояния маточных труб во время лапароскопии

производили путем непосредственного осмотра внутренних половых органов с введением в матку окрашенной жидкости (метиленовый синий, индигокармин) - хромосальпингоскопии.

Для оценки степени выраженности спаечного процесса использовалась классификация Ни1ка (1968), который выделяет четыре степени распространения спаечного процесса 1степень - спайки минимальные, весь яичник доступен визуализации, 2 степень - спайками замаскированно менее 50% яичника, 3 степень - более 50% яичника, 4 степень - яичник не визуализируется

С целью контроля за состоянием маточных труб и динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде (на 2 -3

сутки) использовался метод динамическо-лечебной лапароскопии с хромосальпингоскопией и наложением контрольного гидроперитонеума

Методика лечения больных предполагало выполнение нескольких этапов На первом этапе, в основной группе проводилась противовоспалительная терапия с учетом выявленного инфекционного агента и чувствительности На следующем этапе больным обеих групп проводилось оперативное вмешательство лапароскопическим доступом с различными вариантами консервативно-пластической хирургии маточных труб, перитубарного и периовариального пространства Во время операции выполнялась эндоскопическая хромосальпингоскопия и определялось место окклюзии маточной трубы Операция заканчивалась наложением гидроперитонеума раствором полиглюкина

На следующем этапе исследования больным группы сравнения проводили традиционное лечение, а больным основной группы проводилась динамическая лапароскопия и комплекс восстановительного лечения по разработанной нами методике

Дизайн исследования представлен на схеме №1

В послеоперационном периоде все пациентки получали общепринятую медикаментозную терапию

Для проведения физиотерапевтических реабилитационных мероприятий в основной группе, в раннем послеоперационном периоде, мы использовали аппарат «РИКТА», который выпускается ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», рекомендованный к применению в медицинской практике Минздравом Российской Федерации в 1993 году Все специальные методы исследования повторялись через 1 месяц после операции, а контрольная метросальпингография через 2 месяца после операции

Оценка эффективности разрабатываемого комплекса реабилитации у больных группы сравнения и основной группы проводилась с

использованием клинических проявлений заболевания,

лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ.

Статистическая обработка, полученных числовых данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, выполнена на компьютере Pentium с использованием программ «Microsoft Excel 7,0» Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 Кроме того, при необходимости указывались конкретные значения полученных статистических критериев

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст больных основной группы варьировал от 20 до 37 лет, при этом средний возраст составил 25,6±11,3 лет, что статистически (р<0,05) сопоставимо с данными в группе сравнения (26,8±12,6 лет)

Среди обследованных больных служащих было 37,3%, рабочих 23,5% и домохозяек 39,2% Возрастной и социальный состав обследуемых пациенток обеих сравниваемых групп оказался идентичным

Экстрагенитальная патология у обследованных женщин обнаружена у 42,3% женщин в группе сравнения и у 47,1% в основной группе

Относительно небольшое число больных с экстрагенитальной патологией можно объяснить возрастными параметрами женщин

По количеству беременностей, родов и абортов обе сравниваемые группы также оказались идентичными Так, общее число беременностей составило 52 в группе сравнения и 54 в основной

По длительности бесплодия, которым страдали пациентки групп не было выявлено существенных различий В группе сравнения бесплодием до 2 лет страдали 19,2% человек, от 2 до 5лет - 61,6% и более 5 лет - 19,2% обследуемых женщин В основной группе бесплодием до 2 лет страдали 21,5% человек, от 2 до 5лет - 60,8% женщин и более 5 лет - 17,7%

Таким образом, обе группы больных по социально-медицинским аспектам были идентичными

Гинекологический анамнез В основной группе 98% и 96,2% больных в группе сравнения в анамнезе перенесли воспалительные заболевания женских

половых органов Наиболее частое (13,5%) сочетание было хламидиоза с уреаплазмозом, вирусом простого герпеса с уреаплазмозом (3,8%), вирусом простого герпеса с микоплазмозом (3,8%) Моноинфекция в виде хламидиоза выявлялась у 7% больных в группе сравнения и у 37,3% в основной группе

На момент обследования в группе сравнения у 25% были обнаружены кандиды, у 1,9% трихомонады По числу лейкоцитов в мазках нельзя было судить о выраженности воспалительного процесса Среди лиц с диагнозом хронический сальпингоофорит у 50 (96,2%) больных лейкоциты находили от единичных до 20 в поле зрения

Бактериологическое исследование флоры цервикального канала так же не отражало выраженности воспалительного процесса Так, у 40,4% был высеян St epidermalis в 103, у 21,2% - Е Coli в 103, а у 19,2% - Enterococcus в 103, у 19,2% больных по результату бактериологического исследования роста флоры не обнаруженно

Наиболее частое (13,5%) сочетание было хламидиоза с уреаплазмозом, вирусом простого герпеса с уреаплазмозом (3,8%), вирусом простого герпеса с микоплазмозом (3,8%) Моноинфекция в виде хламидиоза выявлялась у 7% больных в группе сравнения и у 37,3% в основной группе

Всем больным с указанными инфекциями до операции проведено соответствующее лечение, в группе сравнения - амбулаторно, а в основной -стационарно в периоперационном периоде

Следовательно, практически все обследуемые больные имели отягощенный гинекологический анамнез, что позволяет относить их к группе повышенного риска по развитию трубно-перитонеального бесплодия

Среди обследованных больных 25% женщин группы сравнения и 27,5% пациенток основной группы перенесли в прошлом различные оперативные вмешательства на придатках матки Таблица 1

В настоящем исследовании показанием к операции во всех случаях служил диагноз бесплодия трубно-перитонеального генеза,

заинтересованность женщины в восстановлении репродуктивной функции Все обследуемые больные были прооперированны в плановом порядке лапароскопическим доступом

Таблица 1

Перенесенные ранее оперативные вмешательства у обследованных

пациенток.

Операции Основная группа Группа сравнения

Число % Число %

наблюдений наблюдений

Лапаротомия 8 15,7% 9 17,3%

Лапароскопия 6 11,8% 4 7,7%

Объем операций

трубное кесарево сечение 5 9,8% 6 11,5%

тубэктомия 2 3,9% 1 1,9%

резекция яичника 3 5,9% 3 5,8%

пластика маточных 4 7,9% 3 5,8%

труб(гидросальпинксы)

Всего 14 27,5% 13 25%

Во время лапароскопической операции у больных группы сравнения, по мимо трубного фактора, были обнаружены дополнительные факторы бесплодия у 36,5% человек Наиболее часто у 19,2% женщин трубный фактор бесплодия сочетался со склерокистозными яичниками, в 7,7% случаях с перитонеальным эндометриозом, в двух (3,8%) случаях с ретенционными кистами яичника и в 1,9% - с миомой матки Таблица 2

Во время операций у больных основной группы также были обнаружены аналогичные дополнительные факторы бесплодия у 20 (39,2%) человек Трубно - перитонеапьный фактор бесплодия, как единственная причина была выявлена у 26 (50,1%) человек группы сравнения и у 26 (50,9%) пациенток основной группы

Таблица 2

Объем оперативного вмешательства у обследуемых больных.

Объем операции Основная группа Группа сравнения

Число наблюден«] % Число наблюден! %

Сальпингостомия, -лизис, Фимбриопластика одной маточной трубы 14 27,5% 15 28,9%

Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика двух маточных труб 12 23,5% 11 21,3%

Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной тру( каутеризация (декортикация) яичнико! 17 33,3% 19 36,5%

Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика двух маточных труб, консервативная цистэктомия 1 1,9% 2 3,8%

Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной тру( консервативная миомэктомия 2 3,9% 1 1,9%

Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной трус коагуляция эндометриоидных очагов 2 3,9% 1 1,9%

Сальпингостомия, -лизис фимбриопластика двух маточных труб коагуляция эндометриоидных очагов 3 5,9% 3 5,7%

Во время операции проводилось дополнительное исследование маточных труб — хромосальпингоскопия Сравнительная оценка состояния маточных труб по данным кимопертубации, метросальпингографии и хромосальпингоскопии представлена в таблице № 3

Таблица 3

Результаты кимопертубации, метросальпингографин и хромосальпингоскопии у обследованных больных._

Результаты кимопертубации Основная группа Группа сравнения

Число больных % Число больны? %

Трубы не проходимы, равномерное и стабильное повышение давления без снижени 17 33,3% 15 28,8%

Проходимость труб затруднена, перистатика выражена плохо, давление 120-160 мм рт ст медленное его снижение до 100 - 120 мм рт ст 23 45,1% 24 46,1%

Трубы проходимы, но в спастическом состоянии, давление 120- 140 мм рт ст резкое падение до 25-75 мм рт ст 11 21,6% 13 25,1%

Итого спаечный сальпингит Метросальпингография 17 33% 15 28,8°/<

Непроходимы ампулярные отделы обоих маточных труб 23 45,1% 21 40,4%

Гидросальпинксы 12 23,5% 11 21,1%

Трубы частично проходимы 16 30,6% 20 39,8%

Итого спаечный сальпингит 35 68,6% 32 61,5%

Хромосальпингоскопия

Двусторонние гидросальпинксы 30 58,9% 32 61,5%

Спаечный сальпингит 21 41,1% 20 38,5°Л

Итого спаечный сальпингит 51 100% 52 100%

Так проведенная хромосальпингография во время операции позволила выявить непроходимость ампулярных отделов маточных труб у 17 (32,7%) больных группы сравнения и у 16 (31,4%) - в основной, в тоже время двусторонние гидросальпинксы по данным метросальпингографин до операции были выявлены у 21 (40,4%) в группе сравнения, а в основной - у 23

(45,1%), а проводимая кимопертубация может выявлять только непроходимость маточных труб в 33% и 28,8% соответственно Таким образом, наиболее информативный метод исследования состояния маточных труб переде операцией это метросальпингография

Проведенная же хромосапьпингография после проведения оперативного лечения в конце операции показала, что полного восстановления анатомии удалось достигнуть у 39 (75%) больных группы сравнения и у 37 (72,5%) в основной группе, а частичная проходимость маточных труб была достигнута у 13 (25%) в группе сравнения и у 14 (27,5%) пациенток соответственно

Распространенность спаечного процесса оценивалась по классификации Ни1ка (1968) (табл 4)

Таблица 4

Распространенность спаечного процесса у обследованных больных.

Степень спаечного процесса (Ни1ка,1968) Основная группа (п=51) Группа сравнения(п=52)

Число % Число %

1 8 15,7% 10 19,2%

2 25 49% 26 50%

3 15 29,4% 14 26,9%

4 3 5,9% 2 3,9%

Результаты контрольных исследований метросальпингографии показали, что в группе сравнения полной проходимости маточных труб удалось достичь у 31 (59,6%) больной, у 18 (34,6%) из которых проходимость маточных труб была восстановлена после одного этапа физиотерапевтической реабилитации Беременность наступила у 13 (25%) женщин

Таким образом, полученный высокий процент (75%) проходимости маточных труб во время операции при традиционном методе лечения снижается до 59,6% и позволяет получить беременность только у 25% женщин

Одной из причин снижения эффективности реконструктивно-пластических операций на наш взгляд явились стертые формы воспалительного процесса придатков матки, которые по мнению Г М Савельевой (2000) являются главным препятствием в восстановлении фертильности хирургическим методом и обеспечивают послеоперационный рецидив спаечного процесса, в связи с чем приобретает значимость ранняя восстановительная терапия в послеоперационном периоде

Экспериментально и клинически доказано, что послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции (Л В Адамян 1996, Г М Савельева 2000) Полученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 часа уже есть фибриновые спайки (Л В Адамян 1996, Г М Савельева 2000) С целью их профилактики нами был использован метод наложения искусственного гидроперитонеума в конце первой операции В качестве раствора был выбран полиглюкин, обладающий профилактическим образованием фибриновых спаек (Л В Адамян 1996, В И Кулаков 1996, Г М Савельева 2000)

Учитывая недостаточный эффект от проводимой терапии традиционными способами, мы разработали новый комплексный метод профилактики спаечного процесса после реконструктивно-пластических операций на основе поликвантовой терапии в раннем послеоперационном периоде и динамическая лапароскопии на 2 - 3 е сутки послеоперационного периода на фоне периоперационной антибиотикотерапии

Важным условием для проведения адекватной терапии является контроль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде (С В Штыров 1996, Г М Савельева 2000, В X Хусаинова, Т.А Федорова 2003) С этой целью нами была использована методика динамической лапароскопии, производимой на 2-3 сутки послеоперационного периода, которая производилась пациенткам основной группы Динамическая лапароскопия позволила проводить активную санацию органов малого таза и

лизис образующихся спаек, добиваясь ликвидации свежих перитубарных спаек и проводить хромосальпингоскопию в динамике

При проведении динамической лапароскопии проведена сравнительная характеристика влияния степени тяжести спаечного процесса, выявленная на первой операции, на развитие послеоперационных спаек

Так, у 15,7% больных, у которых во время основной операции распространенность спаечного процесса по классификации Ни1ка была 1 степени, не было зарегистрировано свежих перитубарных спаек При контрольной хромосальпингоскопии маточные трубы оставались проходимы у этих больных

У 49% (25 человек) со 2 степенью распространения спаечного процесса, отмечались свежие перитубарные спайки, а у 13 из 25 человек ампулярные отделы маточной трубы оказывались закрыты свежими спайками, поэтому всем проводилось повторное восстановление анатомии

Еще большие изменения наблюдались у 34,9 % больных (18 человек) с 3 и 4 степенью выраженности спаечного процесса У 11 из них отмечалось повторное образование гидросальпинксов, что требовало повторной фимбриопластики У всех больных отмечалось наличие свободной жидкости (100 — 150 мл) в малом тазу после гидроперитонеума

Проанализировав вышеизложенное, мы считаем обоснованным проведение динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных со 2 и 3 степенью распространенности спаечного процесса У больных с 1 степенью распространенности спаечного процесса полученные данные позволяют не проводить ее, учитывая малую вероятность образования свежих перитубарных спаек

В раннем послеоперационном периоде с целью улучшения микроциркуляции, регуляции лимфо- и кровообращения в патологическом очаге, а также с иммуностимулирующим влиянием мы использовали

квантовую терапию аппаратом «Рикта» в течении 4-5 дней, начиная с первых суток после операции по разработанной нами схеме

Результаты контрольных исследований полученные у больных основной группы отражают лучшие результаты по восстановлению проходимости маточных труб, чем у больных группы сравнения

После окончания лечения по нашей методике у больных основной группы было выявлено, что полная проходимость маточных труб была восстановлена у 47 (92,2%) больных, тогда как в группе сравнения в 59,6% а беременность была зарегистрированна у 31 (60,8%) пациентки

В тоже время еще у 7,6% больных основной группы после проведенного лечения отмечалась частичная или полная непроходимость маточных труб, в связи с чем было рекомендовано ЭКО

Таким образом, разработанный нами способ ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических реконструктивно-пластических операций обеспечивает восстановление репродуктивной функции у 60,8% пациенток

Таблица 5

Таблица эффективности лечения

Полная проходимость маточных труб Частичная проходимость маточных труб и непроходимость Беременность

Группа сравнения 31 (59,6%) 20 (38,4%) 13 (25%)

Основная группа 47 (92,2%) 4 (7,6%) 31 (60,8%)

Выводы.

1 При традиционной реабилитации у больных после реконструктивно-пластических операций с трубным бесплодием снижается эффективность восстановленной проходимости маточных труб с 75% до 52% за счет послеоперационных осложнений

2 Выявлено, что пациентки с трубным бесплодием в 98% являются носителями инфекции передаваемой половым путем, что послужило

основанием для периоперационной антибактериальной терапии с целью снижения частоты обострения воспалительных процессов в послеоперационном периоде и спайкообразования

3 В 51% трубное бесплодие отягощено дополнительными факторами у 19,2% женщин трубное бесплодие сочеталось со склерокистозными яичниками, в 7,7% случаях с перитонеальным эндометриозом, в 3,8% случаях - с ретенционными кистами яичника и в 1,9% - с миомой матки

4 У пациенток с трубным бесплодием в 81,7% преобладают тяжелые степени спаечного процесса органов малого таза, так 2 степень выявлена у 49,5%, 3-я - у 27,3% женщин, 4-я у 4,9%

5 Считать обоснованным проведение динамической лапароскопии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных со 2 и 3 степенью распространенности спаечного процесса, что на 35,8% повышает эффективность лечения

6 Разработанный комплекс ранней послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволил восстановить проходимость маточных труб у 92,2% больных и наступление беременности у 60,8% женщин

Практические рекомендации.

1 Рекомендовать больным с трубно-перитонеальным бесплодием включать курс антибактериальной терапии с учетом инфекционного агента в до и послеоперационном периодах, с целью снижения частоты обострения воспалительного процесса и спайкообразования

2 Считать объективным методом исследования состояния маточных труб перед лапароскопической коррекцией метросальпингографию, о не кимопертубацию, которая характеризует больше функциональное состояние маточных труб, а не анатомическое

3 Пациенткам со 2 и 3-ей степенью распространенности спаечного процесса малого таза целесообразно проведение динамической лапароскопии

в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах 4 Квантовую терапию в послеоперационном периоде больным с трубно-

перитонеальным бесплодием проводить с 1-х суток по следующей схеме

Зона воздействия Частота Экспозиция

День

1 день Зона верхушечного толчка сердца 5 Гц 5 мин

(1 сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6, 7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин

крестцового сплетения

2 день Зона верхушечного толчка сердца 5 Гц 5 мин

(II сутки) 1 - Проекция матки 50 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 50 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин

крестцового сплетения Ьд-Бв

3 день Зона верхушечного толчка сердца 50 Гц по 1 мин

(III сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин

крестцового сплетения Ь4-85

4 день 5 - Проекция бедренных сосудов 50 Гц по 5 мин

(IV сутки) 1 - Проекция матки 50 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 50 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 ГЦ по 2 мин

крестцового сплетения Ь4-55

5 день 5 — Проекция бедренных сосудов 5 Гц по 5 мин

(V сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин

крестцового сплетения Ь^Бз

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ткаченко Л В Значение ранней реабилитации у больных с трубно-перитонеальным бесплодием / Л В Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар // Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2007 - №2 - С 43-44

2 Ткаченко Л В Опыт лечебной динамической лапароскопии в профилактике спаечной болезни органов малого таза / Л В Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар//Сибирский медицинский журнал -Томск, 2007 -№1, том 22, С 40-44

3 Исайкин Д Н Роль динамической лапароскопии в лечении трубно-перитонеального бесплодия Сборник 61 открытой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ /Д Н Исайкин //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины - Волгоград, 2003 г -С 22 -23

3 Ткаченко Л В Немедикаментозные методы лечения в акушерстве и гинекологии на основе квантовой терапии Методические рекомендации / Ткаченко Л В , Углова Н Д , Исайкин Д Н , Медведев В А / Под ред Ткаченко Л В - М Изд ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2003 - 44 с Илл 2

5 Исайкин Д Н Профилактика послеоперационных осложнений у больных с трубным бесплодием на основе квантовой терапии / Д Н Исайкин //Материалы 6 Российского форума «Мать и дитя» М , 2004 - 680 с - С 196

6 Исайкин Д Н Комплексный метод лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием / Д Н Исайкин //Материалы 9 Поволжской конференции, Волгоград, 2004 г - С 102

7 Ткаченко Л В Метод лечения больных с трубно-перитонеапьным бесплодием / Л В Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции) - Волгоград, 2005г - С 239-240

8. Ткаченко Л В Эффективность Бусерелин - Депо в лечении наружного эндометриоза. /JIВ Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции) - Волгоград, 2005г -С 247.

9 Исайкин Д Н Профилактика спаечного процесса при лечении трубно-перитонеального бесплодия с использованием динамической лапароскопии /ДН Исайкин // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции) - Волгоград, 2005г - С 245-246

10 Ткаченко JIВ Метод Second-Look при лечении трубно-перитонеального бесплодия /JI.B. Ткаченко, ДН. Исайкин, Одех Омар // Международный Конгресс «Практическая гинекология- от новых возможностей к новой стратегии» Тезисы. - М 2006 г

Исайкин Денис Николаевич

Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием лапароскопических операций

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Экспресс-печать» 400005, Волгоград, _ул Пражская, 12

Тираж 100

Актуальность темы и постановка основных задач.

Бесплодие остаётся важной медико-социальной проблемой. Около 10% супружеских пар страдают бесплодием (В.И. Карнаух с соавторами.,2001год).

У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или эндокринной патологией, или их сочетанием. (В.И.Кулаков 2002 г.).

Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций, без проводимого лечения достигает 82-95% (В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев 2001 г. и др.).

При профилактической терапии различными методами в раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% больных (Кулаков В.И.,2000).

Результаты вторичной, контрольной лапароскопии свидетельствуют о том, что после первичной лапароскопии спайки вновь не образуются, проходимость маточных труб восстанавливается в 90-95%, в то же время репродуктивная функция восстанавливается лишь в 38-40% (В.И. Кулаков 2001).

Учитывая тот факт, что при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно- перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия бесперспективный и пациенткам должно быть рекомендовано экскорпоральное оплодотворение (В.И.Кулаков 2001).

Исследования, проведенные в Научном центре Акушерства и гинекологии показали, (В.И. Кулаков 2001), что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, поэтому у данного контингента больных восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию, может явиться патогенетически обоснованным, что позволит -повысить эффективность эндоскопических операций.

В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных ранней реабилитации больных после лапароскопических операций на маточных трубах.

Поэтому планируется разработать раннюю реабилитацию, начиная с 1 суток после лапароскопических операций, с помощью комплексных мероприятий, в состав которых будет входить динамическая лапароскопия, гидроперитонеум с лекарственными средствами, лечебные гидротубации, лазеротерапия, внутриматочный электрофорез с ферментами.

Целью нашей работы явилось усовершенствование реабилитации репродуктивной функции после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты традиционных способов реабилитаций больных трубным бесплодием после лапароскопических операций.

2. Обосновать раннюю комплексную реабилитацию больных трубным бесплодием после лапароскопических операций на основе выявленных осложнений.

3. Провести клиническую апробацию разработанного комплексного метода ранней реабилитации больных трубным бесплодием.

4. Оценить значение предложенного комплекса реабилитации больных трубным бесплодием в профилактике послеоперационного образования спаечного процесса.

5. Разработать методические рекомендации • по реабилитации больных трубным бесплодием воспалительного генеза.

Научная новизна:

1. Впервые на достаточном клиническом материале подробно выявлены и изучены особенности восстановления анатомии и функции маточных труб в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. В работе впервые усовершенствован алгоритм периоперационного ведения пациенток с трубным бесплодием.

3. Впервые предложен и апробирован комплексный метод реабилитации в раннем послеоперационном периоде, позволивший восстановить репродуктивную функцию у 60,8% пациенток. Практическая значимость.

1. Выявленный высокий процент инфицированности (96%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием диктует необходимость обязательного включения антибактериальной терапии в предоперационном периоде.

2. Впервые разработана схема квантовой терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с трубным бесплодием.

3. Включение поликвантовой терапии в раннею послеоперационную реабилитацию позволило снизить спайкообразование на 32,6%.

3. Проведение предлагаемого раннего комплекса реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволило восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных и наступление беременности у 60,8%.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указанием литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 22 таблиц и 5 рисунков.

Выводы.

1. При традиционной реабилитации у больных после реконструктивно-пластических операций с трубным бесплодием снижается эффективность восстановленной проходимости маточных труб с 75% до 52% за счет послеоперационных осложнений.

2. Выявлено, что пациентки с трубным бесплодием в 98% являются носителями инфекции передаваемой половым путём, что послужило основанием для периоперационной антибактериальной терапии с целью снижения частоты обострения воспалительных процессов в послеоперационном периоде и спайкообразования.

3. В 51% трубное бесплодие отягощено дополнительными факторами: у 19,2% женщин трубное бесплодие сочеталось со склерокистозными яичниками, в 7,7% случаях с перитонеальным эндометриозом, в 3,8% случаях - с ретенционными кистами яичника и в 1,9% - с миомой матки.

4. У пациенток с трубным бесплодием в 81,7% преобладают тяжелые степени спаечного процесса органов малого таза, так 2 степень выявлена у 49,5%, 3-я - у 27,3% женщин, 4-я у 4,9%.

5. Считать обоснованным проведение динамической лапароскопии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных со 2 и 3 степенью распространенности спаечного процесса, что на 35,8% повышает эффективность лечения.

6. Разработанный комплекс ранней послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволил восстановить проходимость маточных труб у 92,2% больных и наступление беременности у 60,8% женщин.

Практические рекомендации.

1. -Рекомендовать больным! с трубно-перитонеальным бесплодием^, включать курс антибактериальной терапии с учетом инфекционного агента в до и послеоперационном периодах, с целью снижения частоты обострения воспалительного процесса и спайкообразования.

2. Считать объективным методом исследования состояния маточных труб перед лапароскопической коррекцией метросальпингографию, о не кимопертубацию, которая характеризует больше функциональное состояние маточных труб, а не анатомическое.

Г" '3. 'Пациенткам со 2 ц 3-ей степенью,распространённости спаечного процесса малого таза целесообразно проведение динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах.

4. Квантовую терапию в послеоперационном периоде больным с трубно-перитонеальным бесплодием проводить с 1-х суток по следующей схеме:

Зона воздействия Частота Экспозиция

День

1 день Зона верхушечного толчка сердца 5 Гц 5 мин

I сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6, 7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин крестцового сплетения 1^4-85

2 день * Зона верхушечного толчка сердца 5 Гц 5 мин

И сутки) 1 - Проекция матки 50 Гц 5 мин

2 —Проекция придатков 50 Гц - по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин.

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин крестцового сплетения Ь4-85

3 день Зона верхушечного толчка сердца 50 Гц по 1 мин

III сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин крестцового сплетения 1.4-85

4 день 5 - Проекция бедренных сосудов 50 Гц по 5 мин

IV сутки) 1 - Проекция матки 50 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 50 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин крестцового сплетения Ь4-85

5 день 5 — Проекция бедренных сосудов 5 Гц по 5 мин

V сутки) 1 - Проекция матки 5 Гц 5 мин

2 - Проекция придатков 5 Гц по 5 мин

3 - Вагинально 1000 Гц 5 мин

6,7 - Проекция пояснично- 50 Гц по 2 мин крестцового сплетения £,4-85