Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях

Черняев, Анатолий Васильевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях

ДИССЕРТАЦИЯ

Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Черняев, Анатолий Васильевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях

ЧЕРНЯЕВ Анатолий Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

14.01.15 -травматология и ортопедия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 3 ЯНВ 2077

Москва 2010

004618870

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Защита состоится «

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы.

Распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба приобретает характер глобального (Volinn Е., 1997; Waddel G. et al., 1986). Половина из всех госпитализированных для стационарного лечения пациентов подвергается оперативному лечению, в результате которого в 5-20% случаев не достигается положительного результата (Байкалов А.А., 2006; Борзунов А.А., 2006; Гринь А.А. с соавт., 2004; Гиоев П.М., 2003; Крылов В.В. с соавт., 2001; Ветриле С.Т., Черемкин С.Н., 2008 и др.).

Несмотря на большой выбор способов оперативного лечения, находящихся в настоящее время в арсенале современного хирурга-ортопеда, задний доступ к поясничному отделу позвоночника является основным и самым распространенным (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Дракин А.И., 2008; Ковалев С.Н., 2007; Макиров С.К., 2006; Grubb M.R., 2007; Moskovitz Р.А., 1998; Vaccaro A. et al., 2004). Однако частота неудовлетворительных исходов после применения этого доступа остается на высоком уровне - от 2% до 37% (Ковалев С.Н., 2007; Сороковиков С.А., 2004; Foley К.Т. et al., 2002; 2007; Lowe T.G. et al., 2002 и др.). По данным многих исследователей одной из причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения является чрезмерная травматичность используемого доступа (Foley К.Т. et al., 2002; Gille О. et al., 2007; Sihvonen T. et al., 1993; Tsutsumimoto T. et al., 2009). Проведенные экспериментальные морфо-гистохимические исследования пара-вертебральных мышц свиней, подвергшихся заднему доступу к позвоночному столбу, показывают развитие денервационно-ишемических изменений, развивающих как в ходе выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде (Kawaguchi Y., 1994-1996). Исследование ферментативной активности изофермента ММ креатининфосфокиназы в качестве маркера травматизации мышц (Kawaguchi Y., 1994) показало прямую зависимость степени повышении уровня активности от объема операции (сравнению подверглись группы пациентов с поли- и моносегментарными поражениями). Гистологические и нейрофизиологические (игольчатая электромиография)

исследования паравертебральных мышц пациентов после микродискэктомий, проведенные Яа^апеп J. и Б^уопеп Т. (1993), доказывают развитие атрофии и локальной денервации, являющимися причиной стойкого люмбалгического синдрома при отсутствии других причин. В связи с этим разработка и внедрение малоинвазивных техник задней стабилизации поясничного отдела позвоночника являются закономерными.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника путем применения малоинвазивных методик задней стабилизации.

Задачи.

1. Сравнить функциональное состояние паравертебральных мышц по результатам игольчатой электромиографии пациентов после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

2. Сравнить изменения строения паравертебральных мышц по результатам магнитно-резонансной томографии после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

3. Изучить результаты лабораторного обследования (изменения уровня активности изофермента ММ креатининфосфокиназы и лактатдегидро-геназы) пациентов после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

4. Уточнить показания к применению различных типов малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

5. Разработать систему ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде с учетом результатов лабораторного и инструментального обследования с целью минимизации травматизации паравертебральных мышц и сокращения сроков реабилитационного лечения.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после применения малоинвазивных методик задней стабилизации.

Научная новизна.

1. Определены показания к применению различных видов малоинвазив-ной стабилизации на основании анализа клинического материала и данных инструментального обследования.

2. Изучена эффективность применения малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

3. Проведено исследование ферментативной активности (изофермент ММ креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназа) в качестве маркера травматизации паравертебральных мышц.

Практическая значимость. Изучены и освоены минимально инвазивные методы стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. На основе клинических данных и данных инструментального обследования определены показания и противопоказания к использованию различных типов малоинвазивных стабилизирующих пособий.

Разработанный способ ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить реабилитацию по индивидуальному плану, регулировать объем и интенсивность проводимых мероприятий, основываясь на объективных данных о степени травматизации паравертебральных мышц.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение малоинвазвных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративном поражении является эффективным методом хирургического лечения, позволяют проводить раннюю активную реабилитацию за счет минимальной травматизации паравертебральных мышц.

2. Использование малоинвазивных способов задней стабилизации не оказывают отрицательного влияния на качество установки метапло-фиксатора.

3. Применение малоинвазивных методов задней стабилизации является биомеханически и патофизиологически обоснованным.

4. Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде должно учитывать объективные критерии степени травматизации паравер-тебральных мышц.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009); 1-м Съезде нейрохирургов Казахстана с международным участием (Астана, 2009); юбилейной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010); V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в изданиях, рекомендованных для опубликования результатов диссертационных работ.

Структура и объем работы Работа изложена на 139 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Применение транспедикулярных фиксаторов в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника», главы «Результаты хирургического лечения и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстриро-

вана 39 рисунками, 9 таблицами. Указатель литературы содержит 188 источников, из них 61 - отечественные и 127 - иностранные публикации.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения и клинического обследования 95 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, проходивших лечение в период с 2007 по 2010 годы на клинических базах кафедры - ГКБ имени С.П.Боткина, клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

В первую (основную) группу включено 40 пациентов, оперированных с применением малоинвазивных методик задней стабилизации, остальные 55 пациентов включены во вторую (контрольную) группу, оперированных с применением традиционного («открытого») заднего доступа.

Основную группу (группа 1) составили 22 (55%) мужчины, 18 (45%) женщин. Средний возраст мужчин составил 38,8±3,41, средний возраст женщин - 35,6±2,75. В контрольную группу (группа 2) вошли 33 (60%) мужчины, 22 (40%) женщины. Средний возраст мужчин составил 38,5±3,79, средний возраст женщин-36,1± 3,46.

Для диагностики и оценки эффективности лечения использованы клинические, лабораторные (ферментный анализ крови) и инструментальные методы обследования (обзорная и функциональная рентгенография, магнитно-резонансная томография, игольчатая электромиография).

За пациентами основной группы средний срок наблюдения составил 2 года, за пациентами контрольной группы - 2,5 года.

Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, MS Excel.

Содержание диссертации Работа основана на анализе результатов лечения 95 пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением поясничного отдела позвоночника, проявляющимся дислокационным синдромом с развитием неврологиче-

ской симптоматики или без такового. У всех пациентов процесс носил клинически значимый моносегментарный характер.

В основную группу (группа 1) включено 40 пациентов. Пациентам выполнены следующие типы малоинвазивных стабилизирующих операций из заднего доступа: билатеральная чрезкожная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом аутокостью или кейджем (мало-инвазивный спондилодез 360°) - 21 пациент; билатеральная чрезкожная транспедикулярная фиксация - 3 пациента; унилатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджем (спондилодез 270°)- 16 пациентов. 55 пациентам контрольной группы (группа 2) выполнена транспедикулярная фиксация с применением традиционной техники установки металлофиксатора (традиционный спондилодез 360°).

Методика чрезкожной транспедикулярной фиксации основывается на применении специального набора канюлированных инструментов, позволяющих устанавливать элементы фиксатора по направляющей спице под контролем электронно-оптического преобразователя, мышечных тубулярных ретракторов, проводящих эксцентричное разведение паравертебральных мышц без их рассечения.

До оперативного вмешательства всем пациентам проводилась стандартное клиническое обследование. Состояние мышц оценивалось при помощи функциональных тестов в двух вариантов - пассивный изометрический экстензионный тест и тест с преодолением дополнительного сопротивления. Положение экстензии должно удерживаться не менее 20 секунд (Краснояро-ва H.A., 2004). Слабость мышц спины проявляется усилением грудного кифоза и сглаженностью поясничного лордоза (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Попелянский Я.Ю., 2008). Тесты были проведены всем пациентам обеих групп. Результаты пассивного теста показали значительное ослабление экстензии. Тест с дополнительным сопротивлением в первой группе смогли выполнить 25 (62,5%) пациентов, во второй - 32 (58,2%) пациента.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Средний балл болевого синдрома по ВАШ у пациентов первой группы составил 7,6 балла, во второй группе - 7,3 балла, что соответствует сильным болям. Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале проводилась непосредственно до оперативного лечения, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев после операции.

Оценка качества жизни проводилась по опроснику Oswestry и по шкале SF-36. Среднее значение уровня физического компонента качества жизни в первой группе составил 38,5±3,75 %, во второй - 39,4±4,53 %; уровень психического компонента в первой группе 30,6±2,53 %, во второй - 31,7±2,97 %.

Инструментальное обследование включало обзорную рентгенографию, функциональную рентгенографию для выявления нестабильности позвоноч-но-двигательных сегментов (исследование выполнено у 37 (92,5%) пациентов группы 1 и у 45 (81,8%) пациентов группы 2, в остальных случаях проведение исследования было невозможным в связи с выраженностью болевого синдрома).

Магнитно-резонансная томография выполнена всем пациентам обеих групп для оценки состояния межпозвоночного диска и фасеточных суставов, степени стеноза позвоночного канала, выявления косвенных признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (жировая дистрофия тел позвонков, признак Модич 2)

По результатам комплексного лучевого обследования определялся тип дислокационного синдрома по классификации Макирова С.К. (2006):

- дислокационный синдром 1 типа - характерно снижение высоты меж-телового промежутка (т.е. межпозвонкового диска) от 10 до 30%; в этом случае, в дугоотростчатых суставах наблюдается «подвывих» («функциональный блок»);

- дислокационный синдром 2 типа (истинная нестабильность) - отмечается снижение высоты межтелового пространства от 31 до 50%; возможно

развитие динамического стеноза позвоночного канала даже при отсутствии стенозирующих факторов (грыжа диска, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты); 2А тип - стенозирующие факторы располагаются в передней части спинномозгового канала, 2Б тип - стеноз исходит из боковых и задних отделов канала.

- дислокационный синдром 3 типа - снижение высоты межтелового промежутка более 50%; данная степень дегенерации межпозвонкового диска ведет к развитию спондилоартроза, нарушению подвижности в фасеточных суставах и создает условия для развития фиброзного блока в межтеловом пространстве с дальнейшей дегенерацией костной ткани (прогрессирование спондилеза).

У всех пациентов выявлены дислокационные синдромы 2 и 3 типов, что является показанием к применению ригидных транспедикулярных фиксаторов.

Всем пациентам проведен анализ ферментативной аетивности лак-татдегидрогеназы (ЛДГ) и изофермента ММ креатининфосфокиназы (КФК-ММ). Определение различных фракций ЛДГ не проводилось, так как и в предоперационном, и раннем послеоперационном периодах всем пациентам проводилось комплексное инструментальное обследование для исключения соматической патологии как причины гиперферментемии.

Игольчатая электромиография проводилась с соблюдением общих правил асептики и антисептики. В основе исследования скелетных мышц с помощью игольчатых электродов лежит определение потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Проводится оценка длительности, амплитуды и фаз-ность ПДЕ. Так же обращали внимание на наличие спонтанной активности мышечных волокон, отсутствующей в норме. К признакам спонтанной активности мышечных волокон относятся потенциал фибрилляций (ПФ) и положительная острая волна (ПОВ). ПФ - потенциал денервированного мышечного волокна, признак повреждения. ПОВ - признак погибшего мышечного волокна. В случае получения на миограмме ПФ сохраняется вероят-

ность реинервирования мышечной единицы или ее восстановления, появление же ПОВ свидетельствует об окончательной денервации и его гибели.

Проводилось исследование m.multifidus и m.errector Spinae как наиболее подверженные интраоперационой травматизации. Точки введения электродов без особых затруднений определяются как визуально, так и пальпа-торно (Leis A.A., Trapani V.C., 2000). Определяют задние верхние ости подвздошных костей, через которые проводят воображаемую горизонтальную линию. Точка пересечения этой линии с линией, проходящей по остистым отросткам, соответствует уровню межпозвонкового промежутка LIII-LIV. Считая остистые отростки, определяется необходимый уровень. Иглу вводят, отступя от верхушки остистого отростка исследуемого уровня на 1,5-2 см, до соприкосновения с дужкой. Таким образом, последовательно проводят исследование глубоких мышц спины (mm.multifidus et erector spinae).

При обследовании пациентов обеих групп признаков первично-мышечной патологии (дистрофии, миопатии и др.) не выявлено. Спонтанной мышечной активности (ПФ, ПОВ) не выявлено. Изменений длительности и амплитуды ПДЕ не выявлено.

В послеоперационном периоде наряду с клиническим обследованием использовались следующие методы инструментального обследования: обзорная рентгенография; анализ ферментативной активности ЛДГ и КФК-ММ через 3, 7 и 14 дней после операции; игольчатая электромиография паравер-тебральных мышц через 7 дней, 6 недель и 6 месяцев после операции; магнитно-резонансная томография через 6 недель и через 6 месяцев после операции для определения площади поперечного сечения паравертебральных мышц.

Игольчатая электромиография паравертебральных мышц проведена на 7 сутки после операции в основной группе 19 (47,5%) пациентам, в контрольной - 27 (49%), на сроке 6 недель - у 14 (35%) и 20 (36,4%) пациентов соответственно. Количество пациентов, обследованных на сроке 6 месяцев

после операции, составило в первой группе 7 (17,5%) человек, во второй - 11 (20%) человек.

Магнитно-резонансная томография проведена через 6 недель у 31 (77,5%) пациента в группе 1 и у 40 (72,7%) пациентов в группе 2. Повторное исследование через 6 месяцев с момента операции выполнено у 19 (47,5%) пациентов первой группы и у 21 (38,1%) пациента второй группы. Исследование позволяет не только оценить адекватность выполненной декомпрессии позвоночного канала и состояние содержимого позвоночного канала, но и состояние паравертебральных мышц.

Результаты исследования Уменьшение болевого синдрома после операции определялось по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Динамика уменьшения болевого синдрома в поясничной области отражена на рисунке 1.

ШГруппа 1 ШГруппа 2

Рисунок 1. Динамика регресса болевого синдрома по ВАШ после оперативного лечения.

У пациентов группы 1 темпы регресса болевого синдрома более выражены. Полный регресс болевого синдрома в зоне оперативного вмешательства отмечается в среднем к 10-му дню после операции. Рецидив люмбалгиче-ского синдрома в течение полугода после оперативного лечения отмечен у 3 (7,5%) пациентов первой группы и у 13 (23,6%) пациентов второй группы, что потребовало проведение дополнительной лекарственной терапии.

У 37 (92,5%) пациента первой группы и у 46 (83,6%) пациентов второй группы отмечено купирование радикулярного болевого синдрома непосредственно после операции. В основной группе отмечено 2 (5%) случая рециди-

ва радикулярного болевого синдрома в течение 1 года после операции, в контрольной - в 5 (9%). Значительное улучшение чувствительных нарушений отмечено у 38 (95%) пациентов первой группы и у 51 (92,7%) пациента второй. При осмотре через 1 год нарушения чувствительности (парестезии и ги-пестезии участков стопы), не влияющие на качество жизни, выявлены у 2 (5%) пациентов первой группы и у 3 (6%) пациентов второй группы.

Рентгенологически у 2 (5%) пациентов первой группы и у 3 (5,4%) пациентов второй группы отмечено некорректное положение металлофикса-торов, не повлиявшее на исход операции. В 1 (1,8%) случае во второй группе отмечена миграция межтелового кейджа в просвет спинномозгового канала через 3 недели после операции, потребовавшая ревизионного вмешательства.

Через 14 дней после операции всем пациентам проведена оценка состояния паравертебральных мышц при помощи функциональных тестов (таблица 1). Тест с дополнительным сопротивлением в первой группе смогли выполнить 25 (62,5%) пациентов, во второй - 32 (58,2%) пациента. Тест с дополнительным сопротивлением не проводился. При повторном осмотре через 6 недель с момента операции отмечено значительное улучшение результатов у пациентов основной группы. Активный тест смогли выполнить 37 (92,5%) пациентов основной группы и 38 (69%) пациентов контрольной группы. Проведение активного теста привело к развитию люмбалгии у 3 (7,5%) пациентов первой группы и у 10 (18,2%) пациентов второй группы.

Таблица 1. Результаты пассивного изометрического зкстензионного теста.

До операции 14 суток после операции 6 недель после операции

до 10 10-15 более до 10 10-15 более до 10 10-15 более

сек. сек. 15 сек. сек. сек. 15 сек. сек. сек. 15 сек.

Группа 1 15 (37,5%) 20 (50%) 5 (12,5%) 3 (7,5%) 29 (72,5%) (20%) 24 (60%) 16 (40%)

Группа 2 19 (34,5%) 26 (47,3%) 10 (18,2%) 14 (25,5%) 30 (54,5%) 11 (20%) 7 (12,7%) 37 (67,3%) 11 (20%)

Значение индекса Oswestry перед операцией в группе 1 составило 62,3±1,8, в группе 2 - 63,5±2,2. К моменту выписки улучшение в первой группе составило 47,2±2,1, во второй - 38,8±3,7 (рисунок 2). Разница в значении индекса Oswestry в обеих группах нивелируется к 6 неделям с момента операции.

Рисунок 2. Динамика улучшения качества жизни по результатам анкетирования

Oswestry.

По опроснику SF-36 оценка качества жизни проводилась по шкалам физического и психического функционирования. Улучшение по шкале физического функционирования перед выпиской из стационара составило 68,45±11,31% в основной группе, 56,32±12,3% в контрольной. На сроке 6 недель с момента операции данный показатель составил 69,23±7,35% в основной группе и 67,51±10,1%. В дальнейшем разница в показателях нивелируется. По шкале психического функционирования разница показателей оказалась более существенной на момент выписки из стационара: в основной группе отмечено улучшение на 75,3±12,5%, в контрольной - 45,71±17,32%. Снижение разницы в показателе произошло уже к первому контрольному осмотру на сроке 6 недель с момента операции: в основной группе -б9,48±11,31%), в контрольной - 67,89±14,22%. Различий в значениях при дальнейшем наблюдении нами отмечено не было.

С целью минимизации погрешности метода биохимические исследования проводились на базе одной лаборатории с использованием идентичных диагностических наборов реактивов и одного анализатора проб. Забор

крови и проведение исследования проводилось с соблюдением стандартных правил (забор крови строго натощак, полное исключение гемолиза, использование идентичных параметров центрифугирования и т.д.). До операции в основной группе средний уровень активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) составил 125,6±1,3 МЕ/л, в контрольной - 121,2± 1,7 МЕ/л; средний уровень активности изофермента ММ креатининфосфокиназы (КФК-ММ) в основной группе - 41,7±2,1 МЕ/л, в контрольной - 40,1±1,8 МЕ/л. Увеличение уровня активности ЛДГ было максимальным в обеих группах на первые сутки после оперативного вмешательства - на 42,6±1,2 МЕ/л (33,91%) в основной группе и на 49,7±1,4 МЕ/л (41%) в контрольной. В дальнейшем в основной группе отмечается прогрессивное снижение ферментативной активности ЛДГ. В контрольной группе повышение уровня ЛДГ в период с 3 по 7 сутки характеризуется стабильными показателями с последующим снижением с 7 суток (рисунок 3). При исследовании ферментативной активности КФК-ММ определяется аналогичная картина (рисунок 4).

ного вмешательства.

(КФК-ММ) после оперативного вмешательства.

Результаты игольчатой электромиографии паравертебральных мышц на различных сроках после оперативного лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты игольчатой злектромиографии.

7 сутки после операции 6 недель после операции 6 месяцев после операции

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 1

Количество обследованных пациентов, % 47,5 49 35 36,4 17,5 20

Снижение средней длительности ПДЕ 27,6 ±1,3% 39,1 ±0,8 %

Число полифазных ПДЕ 32,2 ±3,1 49,6 ±1

Потенциалы фибрилляций 10,3 ±1,7 21,2 ±0,9 3,3 ±1,4 10,9 ±1,2

Положительные острые волны 7,2 ±1,2 19,1 ±1,4 3,8 ±0,8 11,2 ±1,1

При проведении магнитно-резонансной томографии анализу подвергались аксиальные срезы, выполненные на уровне установленного фиксатора. В основной группе на сроке 6 недель после операции отека паравертебральных тканей не выявлено, отмечается образование рубцовой ткани в паравертебральных мышцах в проекции заведения транспедикулярных винтов в виде гипоинтенсивных теней гетерогенной структуры на Т2-взвешенных изображениях. В контрольной группе отмечено диффузное образование рубцовой ткани в виде как гипоэхогенных, так и гиперэхогенных теней гомогенной структуры.

Исследование на сроке 6 месяцев после операции не выявило существенной динамики в паравертебральных мышцах в обеих группах по сравнению с предыдущим исследованием - рубцовые изменения были более выраженными в контрольной группе пациентов; после применения магтоинвазив-

ных способов стабилизации рубцовые изменения паравертебральных мышц были более выражены в области дистальных винтов системы.

Объективизация изменений мышц в зоне операции проводилась путем определения площади поперечного сечения паравертебральных мышц. До операции и на сроке б месяцев после операции анализу подвергались аксиальные срезы, сделанные на уровне установки проксимальных винтов транс-педикулярной системы и на уровне установки дистальных винтов системы. После получения аксиальных срезов на исследуемом уровне проводилось выделение контура паравертебральных мышц по периметру с использованием редактора MultiVox DICOM Viewer ver.2.6.4. Результаты расчетов иллюстрируются в таблицах 2 и 3 и на рисунке 5.

Таблица 3. Изменение пощади поперечного сечения паравертебральных мышц на уровне проксимальных винтов системы.___

Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц до операции, Sprox.l, см2 Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц после операции, Sprox.2, см2 Степень уменьшения (%)

Основная группа (группа 1) 22,3 20,6 7,62

Контрольная группа (группа 2) 22,5 19,4 13,77

Таблица 4. Изменение пощади поперечного сечения паравертебральных мышц на уровне дистальных винтов системы.

Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц до oncpaumi,Sdist.l, см2 Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц после операции, Sdist.2, см2 Степень уменьшения (%)

Основная группа (группа 1) 12,5 11,2 10,4

Контрольная группа (группа 2) 13,1 10,2 22,13

Рисунок 5. Динамика изменения площади поперечного сечения паравертебрапьных мышц на уровне проксимальных и дистальных винтов транспедикулярной системы.

Таким образом, уменьшение площади поперечного сечения на уровне проксимальных винтов в основной группе составило 7,62±0,74%, в контрольной - 13,77±1,12%. Аналогичный показатель на уровне дистальных винтов составил 10,4±1,23% и 22,13±0,97% соответственно

Применение комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов позволяет применять индивидуальный подход к выбору сроков, объема и интенсивности активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде («Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника», заявка № 2010120839, приоритет от 25.05.2010).

Повышение ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изо-фермента ММ креатининфосфокиназы после операции отражает развитие и степень асептического воспалительного процесса в паравертебральных мышцах. Изменение электрофизиологических характеристик паравертебральных мышц (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, спонтанная мышечная активность в виде потенциалов фибрилляций) дает информацию как о степени травматизации мышечной ткани, так и о преобладающих механизмах повреждения - денервация, ишемия.

Сохраняющееся повышение уровней ферментативной активности в динамике на 3 и 7 сутки после операции в сочетании с изменениями электрофизиологических параметров по данным игольчатой электромиографии (сни-

жение длительности потенциалов двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций) свидетельствует о продолжающейся травматизации пара-вертебральных мышц вследствие асептического воспалительного и денерва-ционного процесса. Активизацию пациента проводили в минимально допустимом двигательном режиме (полупостельный режим) с использованием жесткого ортопедического корсета, требуется проведение сосудистой, противовоспалительной, нейротропной медикаментозной терапии, физиотерапевтических мероприятий. Занятия лечебной физкультурой в изометрическом режиме противопоказаны.

Восстановление уровня ферментативной активности и наличие признаков спонтанной мышечной активности (потенциалы фибрилляций) трактовались как процесс реиннервации паравертебрапьных мышц. Этой группе пациентов проводилась миорелаксирующая терапия. Рекомендовалось периодическое ношение облегченного ортопедического корсета. Проводился курс лечебной физкультуры в изометрическом режиме.

Восстановление уровня ферментативной активности до исходных значений и минимальные изменения по данным электромиографии (единичные потенциалы фибрилляций) позволяют констатировать минимальную травма-тизацию паравертебрапьных мышц. Проводились активные реабилитационные мероприятия (лечебное плавание, лечебная физкультура) без применения средств внешней фиксации.

Возвращение пациентов к ранее выполняемому труду в основной группе наступало через 8-10 недель с момента операции. В контрольной группе реабилитационный период был несколько более продолжительным - возвращение к прежнему уровню физической активности наступало к 14-16 неделе с момента операции.

Ближайшие результаты в первой (основной) группе расценены в 92,5% как хорошие, в 7,5% как удовлетворительные. Во второй (контрольной) группе хорошие результаты получены в 74,5%, удовлетворительные в 25,5%. Больший процент хороших результатов в основной группе обусловлен

быстрым регрессом болевого синдрома в поясничной области в раннем послеоперационном периоде. Минимальная травматизация паравертебральных мышц приводит к менее выраженным реактивным изменениям в паравертебральных мышцах, что подтверждается как данными динамического контроля ферментативной активности КФК-ММ и ЛДГ, так и электромиографии. Ранняя активизация позволяет значительно сократить общий срок реабилитационного периода. Пациенты основной группы вернулись к ранее выполняемому труду через 8,9±1,3 недель, в контрольной - через 15,7±1,2 недель, что объясняется развитием болевого синдрома в поясничной области вследствие атрофии паравертебральных мышц, так и развитием биомеханических нарушений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазовом поясе.

Разница результатов оперативного лечения пациентов обеих групп нивелируется в отдаленном периоде. При анализе результатов через 1 год с момента операции в основной группе хорошие результаты получены в 88,5%, удовлетворительные в 11,5%; в контрольной группе - хорошие в 82,2%, удовлетворительные в 12,3%, неудовлетворительные в 12,3%.

Таким образом, применение малоинвазивных способов стабилизации поясничного отдела позвоночника позволило добиться лучших результатов в раннем послеоперационном периоде. Меньшая травматизация паравертебральных мышц является профилактикой развития болевого синдрома в поясничной области. Это позволяет проводить раннюю активизацию пациента и начать в ранние сроки полноценную реабилитационную терапию. Общие сроки реабилитационного лечение в этой группе пациентов сокращаются в 1,76 раза. В отдаленном периоде в зоне оперативного вмешательства происходят меньшие рубцовые изменения мышечной ткани, что является профилактикой развития биомеханической несостоятельности мышечного аппарата как функционального стабилизатора позвоночного столба. В отдаленном периоде разница в результатах лечения пациентов нивелируется.

Выводы.

1. Использование малоинвазивных способов транспедикулярной фиксации приводит к меньшей интраоперационной травматизации па-равертебральных мышц, о чем свидетельствуют данные игольчатой электромиографии в виде меньшей спонтанной двигательной активности (появление единичных потенциалов фибрилляций) и изменений параметров потенциала двигательных единиц (сохранение амплитуды и фазности, снижение длительности), а так же быстрой динамикой восстановления электрофизиологических характеристик.

2. После применения малоивазивных методик стабилизации отмечается меньшее снижение площади поперечного сечения паравертеб-ральных мышц по данным магнитно-резонасной томографии (на 1,62% на уровне проксимальных винтов и на 10,4% на уровне дис-тальных винтов системы после малоинвазивной фиксации, 13,77% и 22,13% соответственно после стандартного способа установки).

3. Меньшая интраоперационная травматизация паравертебральных мышц в ходе малоинвазивной стабилизации подтверждается данными исследования ферментативной активности - максимальное увеличение ферментативной активность лактатдегидрогеназы и изо-фермента ММ креатининфосфокиназы отмечается в первые сутки после оперативного лечения (ЛДГ на 33,9%, КФК-ММ на 27,6% после малоинвазивной стабилизации и на 41% и 38,7% соответственно после традиционной фиксации), нормализация показателей до исходного уровня к 10-14 суткам после применения малоинвазивных способов задней стабилизации.

4. Малоинвазивные методики задней стабилизации показаны при сочетании моносегментарной нестабильности с изолированным стенозом латеральных или центральных отделов позвоночного канала с учетом стадии дегенеративного процесса и типа дислокационного синдрома:

A. билатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом аутокостью или межтеловой фиксацией кейджем (спондилодез 360°) показана при дислокационном синдроме 2 и 3 типов в сочетании с парамедианными и срединными грыжами диска без признаков секвестрации или при наличии таковых без миграции секвестра;

B. показанием к билатеральной чрежкожной транспедикулярной фиксации без дискэктомии является дислокационный синдром 2А типа при сочетанном стенозе центральной части и обоих латеральных карманов позвоночного канала при относительно неизменном межпозвоночном диске у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией как окончательный способ лечения или как первый этап перед проведением переднего межтелового спондилодеза;

C. унилатеральная транспедикулярная фиксация (спондилодез 270°) показана при дислокационном синдроме 2 типа при наличии стеноза латеральных отделов позвоночного канала и фораминального канала за счет латеральной грыжи диска, гипертрофии элементов фасеточных суставов.

5. Разработанная система ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, учитывающая динамику изменения ферментативной активности ЛДГ и КФК-ММ и электрофизиологических параметров паравертебральных мышц (длительность и амплитуда потенциала двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций), позволяет проводить раннюю активизацию пациентов по индивидуальной схеме с учетом объективной оценки степени травматизации паравертебральных мышц, тем самым сокращая общие сроки реабилитации в 1,76 раза.

6. Хорошие и удовлетворительные клинико-рентгенологические результаты после применения малоинвазивных методик задней стаби-

лизации получены в 92,5% случаев непосредственно после оперативного лечения и в 88,5% в отдаленном периоде.

Практические рекомендации.

1. Применение малоинвазивных методик задней стабилизации требует дифференциального подхода на основании комплексного клинико-инструментального обследования и четкого отбора пациентов с учетом стадии дегенеративного процесса и типа дислокационного синдрома.

2. Проведение малоинвазивных стабилизирующих пособий требует специальных навыков и технического сопровождения.

3. Малоинвазивные методики стабилизации предпочтительны у пациентов с избыточной массой тела, с первичной скелетно-мышечной патологией, у пациентов, ранее перенесших декомпрессирующие пособия.

4. Применение малоинвазивной транспедикулярной фиксации не оказывает отрицательного влияния на качество установки при условии соблюдения техники оперативного пособия.

5. Определение сроков, режима и объема активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде должно базироваться на объективной оценке степени травматизации паравертебральных мышц и носить индивидуальный характер.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилоде-за. // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. - T.XVI, №1._ с. 88-90.

2. Кавалерский Г.М., Макиров C.K., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Опыт применения малоинвазивных методик поясничного спондилодеза из заднего доступа. // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург, 2009. - №1 (55). - С. 76-79.

3. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Черняев A.B., Бобров Д.С. Мининвазивная задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника. // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова, Москва, 2009. -Т.4, №2. - С. 110-113.

4. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С., Терновой К.С. Роль магнитно-резонасной томографии при оценке изменений паравертебральных мышц после мало-инвазивных стабилизирующих операций из заднего доступа на поясничном отделе позвоночника: предварительное сообщение. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб.: ВМедА, 2009. -№ 4(28), приложение. - С. 59-60.

5. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черняев A.B., Бобров Д.С., Терновой К.С. Особенности использования ин-траоперационного рентгенологического контроля при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. • СПб.: ВМедА, 2009. - № 4(28), приложение. - С. 116-117.

6. Черняев A.B.. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю. Применение малоинвазивных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний. // Вестник РГМУ - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. - Специальный выпуск №2. -С. 234-235.

Изобретения по теме диссертации.

«Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника». (Заявка на получение патента на полезную модель, регистрационный номер №2010120839, приоритет от 25.05.2010). Авторы: Кавалерский Г.М., Черняев A.B., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., Бобров Д.С.

Подписано в печать 1.12.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Черняев, Анатолий Васильевич :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна работы.

Практическая ценность.

Положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику.

Публикации результатов исследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Развитие хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

1.2 Современные направления оперативного лечения.

1.2.1 Декомпрессивные и стабилизирующие операции, артропластические операции из переднего доступа.

1.2.2 Пункционные, эндоскопические и лазерные методики.

1.2.3 Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа.

1.3 Малоинвазивная методика задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика исследуемой группы.

2.2 Параклинические методы исследования.

2.2.1 Рентгенография.

2.2.2 Магнитно-резонансная томография.

2.2.3 Компьютерная томография

2.2.4 Игольчатая электромиография.

2.2.5 Ферментный анализ крови.

2.3 Обобщение результатов предоперационного обследования.

ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ ФИКСАТОРОВ В

ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

3.1 Малоинвазивные методики стабилизации.

3.1.1 Билатеральная чрезкожная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом.

3.1.2 Билатеральная чрезкожная транспедикулярная* фиксация.

3.1.3 Унилатеральная транспедикулярная фиксация.

3.2 Традиционный способ транспедикулярной фиксации.

3.3 Послеоперационное ведение пациентов.

3.4 Осложнения в ходе операции и раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 Алгоритм обследования пациентов.

4.1.1 Клинико-рентгенологические данные.

4.1.2 Динамика изменения ферментативной активности.

4.1.3 Игольчатая электромиография.

4.1.4 Магнитно-резонансная томография.

4.2 Особенности реабилитационного лечения.

4.3 Статистическая обработка полученных результатов.

4.4. Обобщение результатов и их обсуждение.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Черняев, Анатолий Васильевич, автореферат

Актуальность.

Боль в нижней, части спины является второй по частоте причиной обращения в медицинские учреждения за помощью после респираторных заболеваний и третьей причиной по госпитализации [35, 41, 58, 64, 184]. Около 10% взрослого населения страдает хроническими болями в спине, на лечение которых уходит до 3-х месяцев ежегодно. 90% страдающих хроническим болевым синдромом1 являются людьми трудоспособного возраста от 30 до 55 лет [64, 136, 142, 184].

Введенный в клиническую практику Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) термин «Low back pain syndrome» (LBP, синдром болей в нижней части спины), включает в себя большой перечень патологических состояний и заболеваний [41, 136]. Основные причины можно разделить на вертеброгенные и невертеброгенные.

Одной из наиболее частых причин вертеброгенных дорсалгий являются дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового' отдела позвоночника, затрагивающие в патологический процесс тела позвонков, межпозвонковый диск, межпозвонковые суставы, мышечно-связочный аппарат. К группе дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба («дегенеративная болезнь позвоночника») относится остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный стеноз позвоночного канала [41, 61, 185]. Проявления данной группы варьируются от локального болевого синдрома до клинической картины неврологических нарушений, связанных с развитием компрессии спинномозговых корешков и сосудов вследствие развития грыж межпозвонковых дисков, нестабильности пораженных сегментов. По данным некоторых источников, радикулярный синдром вследствие «дегенеративной болезни» позвоночника составляет 90% от всех поражений периферической нервной системы [1, 11,41, 136].

Распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба приобретают характер глобального [184, 185]. В России хроническими вертеброгенными болевыми синдромами страдают до 50% работоспособного населения [10].

Экономические затраты на лечение данной группы пациентов исчисляются десятками миллиардов долларов. Так, затраты на консервативное лечение поясничной боли в госпиталях Калифорнии составили 300 млн. долларов по данным за 2005 год [83] .

В настоящее время отмечается неуклонный рост оперативных вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника и их осложнений. Пациенты с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника составляют 70% всех спинальных больных, госпитализируемых для стационарного лечения в клиники Департамента здравоохранения города Москвы [11, 27]. Половина из них подвергается оперативному лечению, в результате которого в 5-20% случаев не достигается положительного результата [3, 4, 7, 11, 12, 17, 44, 57].

Несмотря на большой выбор способов оперативного лечения, находящихся в настоящее время в арсенале современного хирурга-ортопеда, задний доступ к поясничному отделу позвоночника является основным и самым распространенным [13, 21, 30, 39, 70, 73, 98, 144, 183]. Однако частота неудовлетворительных исходов после применения этого доступа остается на высоком уровне - от 2% до 37% [3, 12, 21, 42, 43, 48, 88, 98, 131,174]. По данным многих исследователей одной из причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения является чрезмерная травматичность используемого доступа [89, 95, 174, 182]. Поэтому разработка и внедрение малоинвазивных техник задней стабилизации поясничного отдела позвоночника являются закономерными.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника путем применения малоинвазивных методик задней стабилизации.

Задачи.

1. Сравнить функциональное состояние паравертебральных мышц по результатам игольчатой электромиографии пациентов после применения традиционных . и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

2. Сравнить изменения строения паравертебральных мышц по результатам магнитно-резонансной томографии после применения традиционных* и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

3. Изучить результаты лабораторного обследования (изменения уровня активности изофермента ММ креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы) ■ пациентов после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

4. Уточнить показания к применению-различных типов малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна работы.

1. Определены показания к применению различных видов малоинвазивной стабилизации на основании анализа клинического материала и данных инструментального обследования.

2. Изучена целесообразность и эффективность применения малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

3. Применено исследование ферментативной активности изофермента ММ креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в качестве маркеров травматизации паравертебральных мышц.

Практическая значимость

Изучены и освоены минимально инвазивные методы стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. На основе клинических данных и данных инструментального обследования определены показания и противопоказания к использованию различных типов малоинвазивных стабилизирующих пособий.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение малоинвазвных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при ' его дегенеративном поражении является эффективным методом, хирургического лечения, позволяют проводить раннюю активную реабилитацию за счет минимальной травматизации паравертебральных мышц.

2. Использование малоинвазивных способов задней стабилизации не оказывают отрицательного влияния на качество установки металлофиксатора.

4. Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде должно учитывать объективные критерии степени травматизации паравертебральных мышц.

Внедрение в практику.

Описываемые в работе методы хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника внедрены в травматологических и, ортопедических отделениях ГКБ имени С.П.Боткина г.Москвы, клинике травматологии, ортопедии и эндопротезирования суставов Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в изданиях, рекомендуемых для опубликования результатов диссертационных работ. Результаты исследования доложены на:

• I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009);

• Международной научной студенческой конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2009);

• Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009);

• 1-м Съезде нейрохирургов Казахстана с международным участием (Астана, 2009);

• юбилейной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009);

• юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010);

• V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010);

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях"

выводы. к

1. Использование малоинвазивных способов транспедикулярной фиксации приводит к меньшей интраоперационной травматизации паравертебральных мышц, о чем свидетельствуют данные игольчатой электромиографии в виде меньшей спонтанной двигательной активности (появление единичных потенциалов фибрилляций) и изменений параметров потенциала двигательных единиц (сохранение амплитуды и фазности, снижение длительности), а так же быстрой динамикой восстановления электрофизиологических характеристик.

2. После применения, малоивазивных методик стабилизации отмечается меньшее снижение площади поперечного сечения паравертебральных мышц по данным магнитно-резонансной томографии (на ,7,62% на уровне проксимальных винтов, и на 10,4% на уровне дистальных винтов системы после малоинвазивной фиксации, 13,77% и 22,13% соответственно после стандартного способа установки).

3. Меньшая интраоперационная травматизация паравертебральных мышц в- ходе малоинвазивной стабилизации подтверждается данными исследования ферментативной активности — максимальное увеличение ферментативной! активность лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы отмечается в первые сутки после оперативного лечения (ЛДГ на 33,9%, КФК-ММ на 27,6% после малоинвазивной стабилизации и на 41% и 38,7% соответственно после традиционной фиксации), нормализация показателей до исходного уровня к 10-14 суткам после применения малоинвазивных способов.

4. Малоинвазивные методики задней стабилизации показаны при* сочетании моносегментарной нестабильности с изолированным стенозом латеральных или центральных отделов позвоночного канала с учетом стадии дегенеративного процесса и типа дислокационного синдрома: a. билатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом аутокостью или межтеловой фиксацией кейджем (спондилодез 360°) показана при дислокационном синдроме 2 и 3 типов в сочетании с парамедианными и срединными грыжами диска без признаков секвестрации или при наличии таковых без миграции секвестра; b. показанием к билатеральной чрежкожной транспедикулярной фиксации без дискэктомии является дислокационный синдром 2А типа при сочетанном стенозе центральной части и обоих латеральных карманов позвоночного канала при относительно неизменном межпозвоночном диске у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией как окончательный способ лечения или как первый этап перед проведением переднего межтелового спондилодеза; c. унилатеральная транспедикулярная фиксация (спондилодез 270°) показана при дислокационном синдроме 2 типа при наличии стеноза латеральных отделов позвоночного канала и фораминального канала за счет латеральной грыжи диска, гипертрофии элементов фасеточных суставов.

5. Разработанная система ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, учитывающая динамику изменения ферментативной активности ДЦГ и КФК-ММ и электрофизиологических параметров паравертебральных мышц (длительность и амплитуда потенциала двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций), позволяет проводить раннюю активизацию пациентов по индивидуальной схеме с учетом объективной оценки степени травматизации паравертебральных мышц, тем самым сокращая общие сроки реабилитации в 1,76 раза.

6. Хорошие и удовлетворительные клинико-рентгенологические результаты после применения малоинвазивных методик задней стабилизации получены в 92,5% случаев непосредственно после оперативного лечения и в 88,5% в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I-,

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Черняев, Анатолий Васильевич

1. Аль-Асбахи H.A., Оглезнев К.Я., Древаль О.Н. и др. Диагностика и микрохирургическое лечение пояснично-крестцовых радикулитов // Вопр. нейрохирургии. 1986. - №6. - С. 47-53.

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. — М., 2000. — 747 с.

3. Байкалов A.A. Хирургическое'лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2006., - 126 с.

4. Борзунов A.A. Анализ- рецидивов и хирургическая профилактика осложнений грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне: дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 103 с.

5. Бровкин C.B. Микрохирургическая и эндоскопическая! дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: дис. д-ра мед. наук. -М.- 1994.-130 с.

6. Васильев А.Ю., Казначеев В.'М. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков. — Mi, 2005. — 128 с.

7. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов: автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1983.-23'с.

8. Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных фиксаторов: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. - 22 с.

9. Ветрилэ С.Т., Усманов М.М. и> др. Прочность позвоночных сегментовIпосле вмешательств на дисках с применением и без применения имплантов/ В кн.: Остеохондроз позвоночника (Матер.сов.-амер. симпозиума). М. - 1992. - С. 142-147.

10. Ю.Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. СПб.: ИПТП, 2003. - 248 с.

11. Джалилов Я.Р. Сравнительная оценка методов хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. - 13 с.

12. Дракин А.И. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. - 52 с.

13. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В.А.Шустин, В.Е.Парфенов, С.В.Топтыгин, Г.Е.Труфанов и др. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. -198 с.

14. Доценко В.В., Загородний Н.В. Спондилолистез. Передние малотравматичные операции. — М., 2005. — 175 с.

15. Зарецков В.В., Норкин И.А., Арсениевич В.Б., Зуева Д.П., Зарецков A.B. и др. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника . Рыбинск: издательство ОАО «Рыбинский дом печати», 2007. - 112 с.

16. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: автореф. дис. канд. мед. наук. -Н.Новгород, 1998. 26 с.

17. Казьмин А.И., Ветрилэ С.Т., Джалилов Я.Р. Оперативное лечение поясничного остеохондроза // Ортопед, травматол. 1986. - №10. - С. 17-20.

18. Калинкин В.В. Показания и противопоказания к пункционной энзимотерапии поясничного остеохондроза. Материалы конференции

19. Проблемы патологии позвоночника». Москва, 23-24 сентября 1969г. — М., 1969.-С. 114-117.

20. Капанадзе Ю.Е. Оперативное лечение пролабированного межпозвоночного диска передним доступом: дис.канд.мед.наук. М., 1986- 137 с.

21. Ковалев С.Н. Принципы определения оптимальных сроков хирургического лечения поясничного остеохондроза: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2007. - 23 с. .

22. Комаров Ф.И., Коровин Б.Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. — М., МЕДпресс. 2000. - 232 с.

23. Коновалов H.A. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. — 23 с.

24. Корж A.A., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. — М., Медицина. 1968. - 204 с.

25. Корж A.A., Хвисюк Н.И. и др. Первично-стабилизирующий спондилодез в лечении поясничного остеохондроза // Ортопед, травматол. — 1985. -№7.-С. 33-37.

26. Красноярова H.A. Анатомо-физиологические особенности скелетных мышц и тесты для их исследования. Алматы, 2004. - 199с.

27. Лабаш А.Т. Декомпримирующце операции передним и задним доступом в хирургическом лечении корешкового синдрома поясничного остеохондроза: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. - 20 с.

28. Макаревич C.B. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. — Минск, 2001. 73 с.

29. Макиров C.K. Структурно-функциональные нарушения при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника (диагностика и хирургическое лечение): дис. д-ра мед. наук. М., 2006. — 180 с.

30. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. Перевод с английского. Том 2. М.: Мир, 1993. — 373 с.

31. Митбрейт И.М. Спондилолистез. — М.: Медгиз, 1978. 271 с.

32. Митбрейт И.М. Роль переднего спондилодеза в стабилизации патологического процесса при спондилолистезе/ В кн.: Остеохондроз позвоночника (Матер.сов.-амер. симпозиума). — М. — 1992. — С. 147-153.

33. Михайловский М.В. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс // Хирургия позвоночника. 2004. - №1. - С. 1024.

34. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). М.: Медицина, 1998. - 88 с.

35. Овчаренко С.Н. Прогнозирование объема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2007. - 23 с.

36. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. М.: Медицина, 1965. - 192 с.

37. Панаськов A.B. Нестабильность позвоночника при поясничном остеохондрозе (диагностика и способы хирургического лечения): дис. канд. мед. наук. СПб., 2006. — 116 с.

38. Педаченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В. и др. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах выбор метода, результаты, перспективы // Укр. журн. малошваз1в. та ендоскоп. хирургии. - 1997.-Т. 1,№1.-С. 86-88.

39. Поздеева H.A. Диагностика нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2007. - 100 с.

40. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология).

41. Руководство для врачей. 4-е издание. — М.: «Медпресс-информ», 2008. —672 с.

42. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б. и др. Причины неудач хирургического лечения и анализ результатов повторных операций // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. №8. — С. 39-43.

43. Ромоданов А.П., Михайловский B.C. Отрицательные результаты и осложнения после хирургического лечения патологии межпозвонковых дисков // Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973. — 4.2. — С. 341-345.

44. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 64 с.

45. Симонович А.Е. Применение инструментария Dynesis для динамической фиксации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративных поражениях // Хирургия позвоночника. 2004. - №1. - С. 60-66.

46. Симонович А.Е., Маркин* С.П., Байкалов A.A. и др. Лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межостистых динамических имплантатов COFLEX и DIAM // Хирургия позвоночника. 2007. - №1. - С. 21-28.

47. Сороковиков С.А. Формирование синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и патогенетически обоснованные способы его коррекции: дис. канд. мед. наук. — Иркутск, 2004. 187 с.

48. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М. :Медицина, 1971.

49. Теремшонок A.B. Ортопедические принципы хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника: дис. канд. мед. наук. — СПб., 2004. -127с.

50. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 112 с.

51. Топтыгин C.B. Современный алгоритм диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж межпозвонковых дисков: дис. канд. мед. наук. -СПб., 2003.- 195 с.

52. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: дис.д-ра мед. наук. Харьков, 1977. - 472 с.

53. Холин A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб., издательство «Гиппократ», 2007. -256 с.

54. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск: Издательство новосибирского университета, 1993. - 364 с.

55. Чаклин В.Д. Эволюция идей в хирургии и ортопедии позвоночника // Ортопед, травматол. 1971. - №3. — С. 48-54.

56. Черемкин С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2008. — 23 с.

57. Швец В.В. Поясничный остеохондроз. Некоторые аспекты патогенеза, хирургическое лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. - 39 с.

58. Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий. — Д.: Медицина, 1985. 176 с.

59. Щербук Ю.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении // Нейрохирургия. 1999. - №3. - С. 9-12.

60. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 382 с.

61. Aitaksinen О., Herno A., Kaukanen Е., et al. Density of lumbar muscles 4 years after decompressive spinal surgery // Eur. Spine J. 1996. - Vol.5. - P. 193-197.

62. An H.S., Andersson G. Minimally invasive surgery for lumbar degenerative disorders: Part II. Degenerative disc disease and lumbar stenosis // Am. J. Orthop. 2000. - Vol.29. - P. 937-942.

63. Andersson G. The epidemiology if spinal disorders. In: Frymoyer J.W., editor. The adult spine: principles and practice. New York: Ravel Press, 1991. 107— 146.

64. Armstrong I.R. Lumbar disc lesions: Pathogenesis and treatment of low back pain and sciatica. Edinburgh; London: Livingstone Ltd., 1965. - 306 p.

65. Barr I.S., Mixter W.J., Bone S.T. Lumbar disc surgery // Sorg. 1941. -Vol.23. - S. 444-456.

66. Beimborn D., Morrissey M. A review to the literature related to trunk muscle performance//Spine. 1998.-Vol. 13.-P. 655-660.

67. Beringer W.F., Mobasser J.P. Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion // Neurosurg. Focus. 2006. - Vol.20. - P. 4.

68. Briggs H., Hillaman J.W., Basom W.C. Laminectomy and foraminotomi with chip fusion. Operative treatment- for the relief of low-back pain and scianicpain associated with spondilolisthesis // J. Bone Jt. Surg. 1947. - 29. — 2. — P. 328-334.

69. Brodke D.S., Dick J.C., Kunz D.N., et al. Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage // Spine. 1997. -Vol.22.-P. 26-31.

70. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less damage through a microsurgical approach // Advances in Neurosurg. 1977. -Vol.4.-P. 74-77.

71. Cholewicki J., McGill S.M. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain // Clin. Biomech. 1996. -Vol.11.-P. 1-15.

72. Cloward R.B. Posterior lumbar interbody fusion update //Clin. Orthop. -1985.-Vol. 193.-P. 16-29.

73. Danneels L.A., De Cuyper H., Vanderstraeten G.G., et al. Spierree"ducatie bij läge rugklachten. Vlaams Tijdsschrift voor Sportgeneeskunde ■ en Wetenschappen 1999; 81:32-37.

74. Danneels L.A., Vanderstraeten G.G., Cambier D.C., et al. CT imaging of trunk muscle in chronic low back pain patients and healthy control subjects // Eur. Spine J. 2000. - Vol.9. - P. 266-272.

75. Danneels L.A. Evaluation and rehabilitation of functional spinal stability. Doctoral dissertation1, Ghent University, 2001.

76. Danneels L.A., Vanderstraeten G.G., Cambier D.C., et al. A functional subdivision of hip, abdominal, and back muscles during asymmetric lifting. Spine 2001; 26: P. 114-121.

77. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984-surgically treated herniated lumbar discs // J. Neurosurg. 1994. - Vol.80. - P. 415-421.

78. Deen H.G., Fenton D.S., Lamer TJ. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine //Mayo Clin. Proc. 2003. - Vol.78(10). - P. 1249-1256.

79. Deutsch H., Musacchio M.JJr. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation // Neurosurg. Focus. -2006.-Vol.20.-P.10.

80. Dewald C.J., Millikan, K.W. An open, minimally invasive approach'to the lumbar spine//Am. Surg. 1999. - Vol.65. - P. 61-68.

81. Fassett D.R., Brodke D.S. Percutaneous lumbar pedicle screw. In: Vaccaro A.R., Bono C.M., editors. Minimally invasive spine surgery. New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2007. - P. 229-237.

82. Fernandez-Fairen M., Sala P., Ramirez H. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondilolisthesis // Spine. 2007. - Vol.32. - P. 395-401.

83. Ficker P.L., Fleckenstein J.L., Ferry K., et al. Lumbar muscle usage in chronic low back pain: magnetic resonance image evaluation // Spine. 1993. -Vol. 18.-P. 582-586.

84. Foley K.T., Gupta S.K., Justis -J.R., Sherman M.C. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine // Neurosurg Focus. 2001. - Vol. 10. - P. 1-8.

85. Foley K.T., Simon D.A., Rampersaud Y.R. Virtual fluoroscopy: computerassisted fluoroscopic navigation // Spine. 2001. - Vol.26. - P. 347-351.

86. Foley K.T., Lefkowitz M.A. Advances in minimally invasive spine surgery // Clin. Neurosurg. 2002. - Vol.49. -P.499-517.

87. Foley K.T., Gupta S.K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results // J. Neurosurg. 2002. - Vol.97. - P. 7-12.

88. Foley K.T., Holly L.T., Schwender J.D. Minimally invasive lumbar fusion // Spine. 2003. - Vol.28. - P. 26-35.

89. Freeman B.J.C., Licina P., Mehdian S.H. Posterior lumbar interbody fusion combined with instrumented postero-lateral fusion: 5-year results in 60 patients // Eur. Spine J. 2000. - Vol.9. - P. 42-46.

90. Figueiredo N., Martins J.W. TLIF—transforaminal lumbar interbody fusion // Arq. Neuropsiquiatr. 2004. - Vol.62(3B). - P. 815-820.

91. Gejo R., Matsui H., Kawaguchi Y., et al. Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery // Spine. 1999. - Vol.24. - P. 1023-1028.

92. Gille O., Jolivet E., Dousset V., Degrise C., et al. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach // Spine. 2007. - Vol.32. - P. 1236-1241.

93. Goldthwaith J.E. The lumbo-sacral articulation. An explanation of many cases «lumbago» sciatica and paraplegia // Boston Med. Surg. J. 1911. - Vol.164. -P. 365.

94. Gross J., Fetto J., Rosen E. Muscoloskeletal examination. 3rd edition. New York: Wiley-Blackwell, 2009. - P.95-138.

95. Guiot B.H., Khoo L.T., Fessler R.G. A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spine // Spine. 2002. - Vol.27. - P. 432-438.

96. Hackenberg. L., Halm H. Transforaminal lumbar interbody fusion: a safe technique with satisfactory three to five year results // Eur. Spine J. 2005.

97. Harms JG, Jeszenszky D. The unilateral transforaminal approach for posterior lumbar interbody fusion // Orthop. Traumatol. 1998. - Vol.6. - P. 88-99.

98. Harris B.M., Hilibrand A.S. Transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine // Spine. 2004. - Vol.29. - P. 65-70.

99. Haaker R.G., Senkal M. Percutaneous lumbar discectomy in the treatment of lumbar discitis // Eur. Spine J. 1997. - Vol.6. - P. 98-101.

100. Heikkinen E.R. "Whole body" stereotaxy: application of stereotactic endoscopy to operations of herniated lumbar discs // Acta Neurochir. Suppl. — 1992.-Vol.54.-P. 89-92.

101. Heniford B.T., Matthews B.D., Lieberman I.H. Laparoscopic lumbar interbody spinal fusion // Surg. Clin. North. Am. 2000. - Oct. - 80(5). - P. 1487-1500.

102. Hilton D.L. Microdiscectomy with a minimally invasive tubular retractor. In: Perez-Cruet, Fessler RG, editors.'Outpatient spinal surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, Inc., 2002 - P. 159-170.

103. Holly L.T., Foley K.T. Three-dimensional fluoroscopy-guided'percutaneous thoracolumbar pedicle screw placement. Technical note // J. Neurosurg. -2003. Vol.99. - P. 324-329.

104. Humphreys S.C., Hodges S.D. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion // Spine. 2001. - Vol.26. - P. 567571.

105. Javernick M.A., Kuklo T.R., Polly D.W., Jr. Transforaminal lumbar interbody fusion: unilateral versus bilateral disk removal—an in vivo study // Am. J. Orthop. 2003. - Vol.32. - P. 344-348. - discussion 348.

106. Kabins M.B., Weinstein J.N., Spratt K.F., et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system: unilateral versus bilateral // J. Spinal Disord. 1992. - Vol.5. - P. 39-49.

107. Kawaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Part 1: Histologic and histochemical analysis in rats // Spine. -1994. Vol.19. - P. 2590-2597.

108. Kawaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Part 2: histologic and histochemical analyses in humans // Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 2598-2602.

109. Kawaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. A histologic and enzymatic analysis // Spine. 1996. - Vol.21. -P. 941-944.

110. Kim D.H., Jaikumar S., Kam A.C. Minimally invasive spine instrumentation //Neurosurgery. 2002.- Vol.51.-P. 15-25.

111. Kim D.Y., Lee S.H., Chung S.K., Lee H.Y. Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation // Spine. 2005. - Vol.30(l). - P. 123-129.

112. Kim K.T., Lee S.H., Suk K.S., Bae S.C. The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion // Spine. 2006. - Vol.31.'— P. 712-716.

113. Khoo L.T., Fessler R.G. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis // Neurosurgery. 2002. - Vol.51. - P. 146-154.

114. Khoo L.T., Palmer S., Laich D.T, et al. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion // Neurosurgery. 2002. - Vol.51. - P. 166-171.

115. Kotilainen E. Microinvasive lumbar disc surgery. A study on patients treated with microdiscectomy of percutaneous nucleotomy for disc herniation // Ann. Chir. Gynaecol. Suppl. 1994. - Vol.209. - P. 1-50.

116. Kotilainen E., Alanen A., Erkintalo M., et al. Postoperative hematomas after successful lumbar microdiscectomy of percutaneous nucleotomyA a magnetic resonance imaging study // Surg. Neurol. 1994. - Vol.41. - N.2. - P. 98105.

117. Kramer M., Katzmaier P., Eisele R., Ebert V., Kinzl L., Hartwig E. Surface electromyography-verified muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine // Eur Spine J. 2001. - 10(5). - P.414-20.

118. Kraft G. Electromyography in paraspinal muscles following surgery for root compression//Arch. Phys. Med. Rehabil. 1975. - Vol.56. - P. 80-83.

119. Kroner A.H., Eyb R., Lange A., Lomoschitz K., Mahdi T., Engel A. Magnetic resonance imaging evaluation of posterior lumbar interbody fusion // Spine. -2006.-31(12).-P.1365-71.

120. Larry T.K., Sylvain P., Daniel T.L., et al. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion // Neurosurgery. 2002. - Vol.5. - P. 166181.

121. Lee S.H., Choi W.G., Lim S.R. Minimally invasive anterior lumbar interbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis//Spine J. 2004. - Vol.4. - P. 644-649.

122. Leis A.A., Trapani V.C. Atlas of electromyography. Oxford University Press, 2000 -P.191-195.

123. Lephart S., Fu F. Proprioception and neuromuscular control in joint stability. -Hum Kinet, USA, 2000.

124. Lin P.M. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF): past, present, and future // Clin. Neurosurg. 2000. - Vol.47. - P. 470-482.

125. Long D., BenDebba M., Torgenson W. Persistent back pain and sciatica in the United States: patient characteristics // J. Spinal Disord. 1996. - Vol.9. - P. 40-58.

126. Love J.G. Removal of the protruded intervertebral discs without laminectomy // Proc. Staff. Meet. Mayo CliN. Chicago, 1939. - Vol.12. - N 12. - P. 800.

127. Lowe T.G., Tahernia A.D., O'Brien M.F., et al. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): indications, technique, and 2-year results // J. Spinal. Disord. 2002. - Vol.15. - P. 31-38.

128. Lowe T.G., Coe J.D. Bioresorbable polymer implants in the unilateral transforaminal lumbar interbody fusion procedure // Orthopedics. 2002. — Vol.25. - P. 1179-1183. - discussion P; 1183.

129. Lowe T.G., Tahernia A.D. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion//Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. - Vol.394. - P. 64-72.

130. Lowery G.L., Kulkarni S.S. Posterior percutaneous spine instrumentation // Euro. Spine J. 2000. - Vol.9: - P. 211-216. ! • . .

131. Magerl E. Translaminare verschraubung der intervertebralgelenke. -In:,; Weber B., Magerl F. eds. Fixateur Externe. Berlin, Springer-Verlag,1985; - P. 315317.

132. Mannion A., Muntener Mi, Taimela S.,.Dvorak J. 1999 Volvo award winner in clinical studies; A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain// Spine. — 1999: -Vol:24. P: 2435-2448;

133. Mathews H.H., Evans; M.T., Molligan H.J., et al. Laparoscopic discectomy with anterior lumbar interbody fusioni A preliminary, review // Spine:- 1995.- Vol.20.-P. 1797-1802.

134. Mathews H.IT., Long B; Endoscopy assisted percutaneous anterior, interbody fusion with subcutaneous suprafascial internal fixation: Evolution of technique andhsurgical considerations;// Orthopaedics. 1995. — VoH3. P: 496500.

135. Mathews H.M. Percutaneous interbody fusion // Orthop. Clin. North. Am. -1998. Vol.29. - Pi 647-653.

136. Mayer T.G;, Vanharanta H;, Gatchel R.J. Comparison of CT scam muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients // Spine.- 1989. -Vol. 14.-P. 33-36.

137. Merletti R., Parker P. Electromyography. Physiology,, engineering and noninvasive applications. New Jersey, John Wiley&Sons, Inc., 2004. -P.403-425.

138. McDonnell D.E. History of spinal surgery: one neurosurgeon's perspective // Neurosurg. Focus. 2004. - Vol. i6. - E. 1.

139. McLaughlin M., Haid R.W. Jr., Rodts G.E. Jr., Surbach B.R. Posterior lumbar interbody fusion: Indications, techniques, and results // Clin. Neurosurg. -2000.- Vol.47.-P. 514-527.

140. Moskovitz P.A. Minimally invasive posterolateral lumbar arthrodesis // Orthop. Clin. North. Am. 1998. - Vol.29. - P: 665-667.

141. Ozgen S., Naderi S., Ozek M.M., Pamir M.N. Findings and outcome of revision lumbar disc surgery // J. Spinal Disord. 1999: - Vol.12. - P. 287292.

142. Ozgur B.M., Yoo K., Rodriguez G., et al. Minimally-invasive technique for? transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) // Eur. Spine J. 2005. - Vol. 14(9).-P. 887-894.

143. Panjabi M.M., Goel V., Oxland T., et al. Human lumbar vertebrae. Quantitative three-dimensional anatomy // Spine. 1992. - Vol.17. - P. 299306.

144. Panjabi M.M. The stabilising system of the spine: Part I, function, dysfunction, adaptation and enhancement. Part II, neutral zone and instability hypothesis // J. Spinal. Disord. 1992. - Vol.5. - P. 383-397.

145. Park Y., Ha J.W. Comparison.of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or traditional open approach // Spine. 2007. - Vol.32. - P. 537-543.

146. Perez-Cruet M.J. Accuracy and safety of percutaneous pedicle screw placement for degenerative lumbar disease // Proceedings of World Spine II. -2003 August; Chicago.

147. Perez-Cruet M.J., Fessler R.G., Perin N.I. Review complications of minimally invasive spinal surgery // Neurosurgery. 2002. - Vol.51 (Suppl. 5). - S. 26-36.

148. Phillips F.M:, Cunningham B. Intertransverse lumbar interbody fusion // Spine. 2002. - Vol.27. - P. 37-41.

149. Phillips F.M., Mather S. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. In: Vaccaro A.R., Bono C.M., editors. Minimally invasive spine surgery. New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2007. - P. 237-245.

150. Pisharodi M., Chandran A. Minimally invasive lumbar intervertebral disc stabilization. In: Perez-Cruet M.'J., Fessler R.G., editors. Outpatient Spinal Surgery. 1st ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2002. - P. 243262.

151. Potter B., Freedman B.A. Transforaminal lumbar interbody fusion: clinical and radiographic results and complications in 100'consecutive patients // J. Spinal Disord. 2005. - Vol.18. - P. 337-346;

152. Prolo D.J., Oklund S.A., Butcher M. Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations: a paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions // Spine. 1986. - Vol.1 L - P. 601-606.

153. Quint U., Wilke H-J., Shirazi-Adl A., Parnianpour M., et al. Importance of the intersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine. A biomechanical study in vitro // Spine. 1998. - Voh23. - P. 1937-1945.

154. Radek M., Zapalowicz K., Radek A. Minimally invasive percutaneous transpedicular lumbar spine fixation. Operative technique and a case report // Neurol. Neurochir. Pol. 2005. - Vol.39. - P. 150-156.

155. Rantanen J., Hurme M., Falck B., et al. The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral discs herniation // Spine. -1993.-Vol.18.-P. 568-674.

156. Rosenberg W.S., Mummaneni P.V. Transforaminal lumbar interbody fusion: technique, complications, and early results //Neurosurgery. — 2001. — Vol.48. P. 569-574.

157. Salehi S.A., Tawk R. Transforaminal lumbar interbody fusion: surgical technique and results in 24 patients // Neurosurgery. 2004. - Vol.54. - P. 368-374.

158. Salerni A.A. A minimally invasive approach for posterior lumbar interbody fusion // Neurosurg. Focus. 2002. - Vol.13. - P. 6.

159. Schlenzka D., Laine T., Lund T. Computer-assisted spine surgery // Eur. Spine J. 2000. - Vol.9. - P. 2637-2645.

160. Schwender J.D., Holly L.T., Rouben D.P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results // J. Spinal. Disord. Tech. 2005. - Vol.18. - P. 1-6.

161. Shepperd J. The possibilities of percutaneous lumbar disc surgery. In: Percutaneous lumbar discectomy. 1989. — P. 181-186.

162. Sihvonen» T., Herno A., Paljarva L., et al. Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome // Spine. 1993. -Vol. 18.-P. 575-581.

163. Steinmetz M.P., Resnick D.K. Use of a ventral cervical retractor system for minimal access transforaminal lumbar interbody fusion: technical case report //Neurosurgery.-2007. Vol.60.-P. 175-176.

164. Steffee A.D., Sitkowski D.J. Posterior lumbar interbody fusion and plates // Clin. Orthop. 1988s. - Vol.227. - P. 99-102.

165. Styf J.R., Wilen J. The effects of external compression by three different retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in humans // Spine. 1998. - Vol.23. - P. 354-358.

166. Suk S.I., Lee C.K., Keem W.J. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylotic spondylolisthesis // Spine. 1997. - Vol.22. - P. 210-220.

167. Suzuki N., Endo S. A quantitative study of trunk muscle strength and fatigability in the low-backpain syndrome // Spine. 1983. - Vol.8. - P. 6974.

168. Torenbjork E. Nociceptor activation and pain // Phil. Trans. R. Soc. Lond. -1985. Vol.B308. - P. 227-234.

169. Vaccaro A., Benzel E. Foreword and preface. In: Regan J., Lieberman I., eds. Atlas of minimal access spine surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing, 2004. xi-xiii.

170. Volinn E. The epidemiology of Tow back Pain in the rest of the world: a review of surveys in low- and middle-income countries // Spine. 1997. -Vol.22.-P. 1747-1754.

171. Waddel G., Morris E.W., DiPaola M.P., et al. A concept of illness tested as an improved basis for surgical dicisions in low-back disorders // Spine. 1986. -Vol.11.-P. 712.

172. Whitecloud T.S. Ill, Roesch W.W., Ricciardi J.E. Transforaminal interbody fusion versus anterior-posterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis // J. Spinal. Disord. 2001. - Vol.14. - P. 100-103.

173. Wiltse L. History of pedicle screw fixation of the spine State-of-the-Art Review. // Spine. 1992. - Vol.6. - P. 1-10.

174. Zimmermann M. Components of pain and pain associated phenomena in the musculoskeletal system // Back pain, painful syndromes and muscle spasm: current concepts and recent advances / Ed. M. I. V. Jayson et al. Carnforth, 1990.-P. 169-177.

Оглавление диссертации Черняев, Анатолий Васильевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Черняев, Анатолий Васильевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Черняев, Анатолий Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций