Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедические принципы хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника

На правах рукописи

ТЕРЕМШОНОК Андрей Васильевич

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ДЕДУШКИН Виталий Сергеевич доктор медицинских наук профессор НЕВЕРОВ Валентин Александрович

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институттравматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Защита состоится «6» декабря 2004г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Пегербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан ноября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

Актуальность проблемы.

За последние десятилетия отмечается значительное увеличение частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Абелева Г. М, 1993; Нордемар Р., 1991; Фомичев Н. Г., Садовой М. А., 2004; Шапиро К. И., 1993; Bemey J., 1994; Kesley J. L., White A. A., 1980). По данным Avital F. в развитых странах 1,0% населения утрачивает трудоспособность из-за боли в спине, а затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации достигают 16 млрд. долларов в год. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника превалируют среди всех ортопедических заболеваний у взрослых, составляя свыше 40,0% (Емельянова А. Д., Караева А. М, 1973; Коган О. Г. и др., 1983; Корнилов Л. В. и др., 1996; Соленый В. Н., Филюк В. Ф., 1988; Фомичев Н.Г. и др., 1998; Шапиро К. И., 1993). Нуждаются в хирургическом лечении от 2,0 до 12,0 % больных (Фомичев Н. Г., 1996; Шулев Ю. А., Дудаев А. К. и др., 2000; Buirski G., 1993; Burton Ch. V. et al., 1981;Zdeblick T.A., 1995).

Операции, проводимые с целью невральной декомпрессии путем удаления структур межпозвонкового диска, нашли широкое применение в 40-х годах прошлого столетия (отечественными хирургами стали выполняться в 50-х годах). Несмотря на положительные результаты ближайшего послеоперационного периода, почти всеми исследователями в последующем отмечались неблагоприятные исходы у 20,0 — 50,0% оперированных больных (Абелева Г. М., 1993;Казьмин А. И. и др., 1986; Пуринш И. Ж., 1971; Шустин В. А., 1985; Юмашев Г. С, Фурман М. Е., 1984; Elzayat S. G. et al., 1995, Kaech D. L., 1995, Kleeman J. et al., 2000, Long D. M., 1991, Woertgen C. et al., 1999, Zdeblick T. A., 1995). Внедрение микрохирургических методик, усовершенствованных методов исследования, коррекции и фиксации позвоночника в последние десятилетия позволило существенно повысить эффективность хирургического лечения. Вместе с тем показания к различным методикам хирургического лечения варьируют в широких пределах. По данным литературы дальнейший прогресс комплексного лечения больных данной категории может быть достигнут только на почве объединения усилий нейрохирургов и ортопедов, внедрения передовых технологий диагностики и оперативного лечения (Гринь А. А. и др., 2004; Дулаев А. К. и др., 2002; Орлов В. П. и др., 2002; Пташников А. А., 1998; Тиходеев С. А., Путилов В. В., 2004; Усиков В. Д. и др., 2002; Фомичев Н. Г. и др., 2002; Шаповалов В. М, 2000; Шулев Ю. А. и др., 2000; Deyo R. A. et al., 1992; Elzayat S. G., 1995; Howard S., 1998).

Анализ научной литературы по проблеме хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору

ЮШйШ1

БИБЛИОТЕКА

СП

с

учетом всех факторов формирования невральной компрессии, нарушения стабильности пораженных сегментов позвоночника. Отсутствие единых подходов к решению вопросов диагностики, хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

на основании анализа анатомо-функциональных результатов оперативного лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника разработать и внедрить в клиническую практику ортопедические принципы хирургического лечения больных данной категории, направленные, прежде всего на коррекцию и стабилизацию позвоночника.

Задачи исследования.

1. Оценить отдаленные результаты традиционных методик хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Установить основные причины, определяющие неблагоприятные исходы хирургического лечения.

3. Определить алгоритм диагностических мероприятий при различных формах дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Разработать тактику дифференцированного хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от характера невральной компрессии, деформации и нестабильности позвоночника.

Научная новизна.

Определены основные факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Предложена схема предоперационного планирования на основе внедрения современных методов диагностики. Разработана и внедрена рациональная хирургическая тактика при различных формах дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными причинами сохранения или возникновения стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдрома, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде у больных

дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечившихся традиционными методиками, являются: стеноз позвоночного канала; нестабильность позвоночно-двигательных сегментов; деформация позвоночника с сагиттальным или фронтальным дисбалансом, проявляющаяся статическими нарушениями; рецидив грыжи межпозвонкового диска; рубцово-спаечный эпидурит и комбинация перечисленных факторов.

2. Для оценки состояния пораженных сегментов позвоночника, определения показаний к хирургическому лечению, планирования операции необходимо проводить комплексное лучевое и инструментальное обследование, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, в сложных случаях -позитивную миелографию и электрофизиологические исследования.

3. Больным с локальными формами компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий показаны операции с использованием минимальных доступов, не нарушающих стабильность пораженного сегмента позвоночника и ликвидирующие только локальный субстрат компрессии. Обязательным условием успешного выполнения этих операций является применение оптических средств увеличения и микрохирургической техники.

4. При распространенных, комбинированных формах пояснично-крестцовых радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, деформацией и нестабильностью позвоночника, показаны хирургические вмешательства, включающие ламинэктомию с краевой медиальной резекцией суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков, стабильную инструментальную коррекцию и фиксацию пораженных сегментов позвоночника ламинарными или транспедикулярными системами, в показанных случаях - костную аутопластику.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

На основании проведенного исследования разработана рациональная тактика хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.

Апробация работы.

По материалам исследования опубликовано 25 работ в отечественных и зарубежных журналах, сборниках научных трудов,

материалах научно-практических конференций, съездов травматологов -ортопедов и нейрохирургов.

Основные положения диссертации доложены на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (27—29 мая 2004 г.), 1171-м заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (22 сентября 2004 г.).

По материалам диссертации разработаны и внедрены четыре рационализаторских предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использованы 7 рисунков и 35 таблиц. Указатель литературы включает 150 источников (100 отечественных и 50 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью реализации задач диссертационного исследования был проведен анализ хирургического лечения 180 больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника традиционными методиками в период с 1996 по 1999 гг. (группа «А»). Все больные этой группы имели клиническую картину пояснично-крестцовых радикулопатий со стойким болевым синдромом при наличии грыжи межпозвонкового диска и неудовлетворительные результаты консервативной терапии.

Для устранения сдавления нервных корешков у этой группы больных декомпрессию выполняли путем удаления грыжи межпозвонкового диска, дискэктомии с применением различных вариантов ламинэктомии. Фиксация позвоночника и костно-пластические операции у этих больных не выполнялись.

В процессе изучения и анализа отдаленных результатов хирургического лечения были установлены основные патологические факторы, явившиеся причиной сохранения или возникновения стойкого болевого вертеброгенного или- корешкового синдромов, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде, и, как следствие, низкого уровня качества жизни больных.

Данные обследования в сроки до 2 лет по 3-бальной системе оценки и анкетирования больных показали, что хорошие результаты лечения были отмечены у 74 (41,1%) больных, удовлетворительные - у 66 (36,7%). Количество неудовлетворительных исходов лечения было достаточно высоким и составило 22,2 % от общего числа обследованных (40 человек).

Основными жалобами больных с неудовлетворительными исходами хирургического лечения являлись: вертеброгенная боль различной степени

выраженности (97,5%), нарушение чувствительности кожи нижних конечностей (90%) и клинические проявления нарушения статической функции позвоночника (87,5%). Несколько реже больных беспокоили снижение силы отдельных, групп мышц нижних конечностей (85%) и корешковая боль (65%). Фронтальный дисбаланс позвоночника зарегистрирован у 35 % человек, сагиттальный - у 40 %. Деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде бокового искривления имели 50 % больных, нарушение сагиттального профиля - 40 %. Стеноз позвоночного канала выявлен у 52,5 % больных, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов - у 35 %.

Анализ результатов хирургического лечения традиционными методиками позволил установить основные патогенетические причины, наличие которых определило неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы (40 больных), в частности: стеноз позвоночного канала (40%), сегментарная нестабильность (35%), нарушение баланса позвоночника (12,5%), рецидивная грыжа межпозвонкового диска (10%), рубцово-спаечный эпидурит (2,5%).

Результаты проведенного анализа показали, что наибольшее влияние на исход лечения оказали так называемые ортопедические факторы: стеноз позвоночного канала, нестабильность и нарушение формы (баланса) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Анализ динамики нарастания стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности и дисбаланса позвоночника показал, что с течением времени эти патологические состояния нарастали на фоне прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений и статических нарушений у пациентов, имевших выраженную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде бокового искривления и нарушения сагиттального профиля.

Таким образом, были определены основные направления совершенствования хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Во второй части диссертационного исследования были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 160 больных, предоперационное планирование которым осуществлялось с учетом факторов, установленных в результате первого этапа исследования (группа «Б»).

Для оценки состояния пораженных сегментов позвоночника, определения показаний к хирургическому лечению и для детального его планирования больным было проведено комплексное лучевое и инструментальное обследование, включавшее полипозиционную

спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, в сложных случаях - позитивную миелографию и электрофизиологические исследования. Общие сведения • о методах первого и второго этапов исследования приведены в табл. 1.

Таблица 1

Методы анализа хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника (n = 340).

Клиническое обследование

Субъективное обследование Оценка ортопедического и

(п=340) неврологического статуса

(п=340)

- Жалобы - сглаженность поясничного лордоза;

- Анамнез - напряжение длинных мышц спины;

- Оценка повседневной локальная болезненность при

деятельности пальпации;

(анкетирование по шкале статические расстройства,

ГОА и «ганноверскому симптомы нестабильности;

опроснику»). - нарушение баланса;

- неврологическая симптоматика;

- оценка амплитуды движений в

пояснично-крестцовом отделе

позвоночника

Дополнительные методы исследования

Лучевая диагностика Магнитная резонансная

Рентгенография томография (n - 409)

- обзорная (п = 634) Электромиография (n = 64)

- полипозиционная (п = 50)

- функциональная (п = 205) •

Позитивная миелография (п = 52)

Компьютерная томография (п = 87)

Оценка анатомических и функциональных исходов лечения

В соответствии с причинами возникновения компрессионных радикулопатий и болевого синдрома все пациенты были распределены на 3 группы: I - составили больные, страдающие дискогенными радикулопатиями, когда причиной компрессии нервных корешков являлись фрагменты дегенеративно измененного межпозвонкового диска; во II

группу были включены больные с недискогенными радикулопатиями, обусловленными стенозом позвоночного канала; пациенты с комбинированными формами дегенеративного поражения составили III группу. Также была выделена группа больных с нестабильностью позвоночника и дегенеративным спондилолистезом. По характеру невральной компрессии больные были разделены на группы с локальной формой (грыжа межпозвонкового диска - парамедианная, фораминальная и экстрафораминальная, стеноз бокового фланга позвоночного канала, стеноз межпозвонкового отверстия) и распространенной (полирадикулярной) компрессией (центральный стеноз позвоночного канала, срединная грыжа межпозвонкового диска, дегенеративный спондилолистез). Дискогенная компрессия была выявлена у 114 больных (71,2%), недискогенная - у 8 (5%) и комбинированная форма заболевания - у 38 человек (23,8%). Дегенеративный спондилолистез диагностирован у 6 больных (3,8%), нестабильность пораженных сегментов - у 28 (17,5%).

В зависимости от характера дегенеративно-дистрофического поражения и невральной компрессии при локальных формах применяли варианты микрохирургической декомпрессии в соответствии с фокусом сдавления, удаление пораженного межпозвонкового диска без значительного нарушения стабильности позвоночника.

При распространенных формах дегенеративного процесса выполняли декомпрессию нервных корешков путем типичной ламинэктомии с медиальной резекцией суставных отростков и последующей инструментальной стабилизацией позвоночника транспедикулярными или ламинарными системами («Л^мп^ «CDH», «Медбиотех», «Дельта»).

Операции в обязательном порядке завершали задне-боковым межтеловым спондилодезом (PLIF), задне-боковым спондилодезом (PLF), спондилодезом 360° (TLIF) с применением костной пластики аутотрансплантатами. Всем больным с неврологическим дефицитом в случаях установления факта нестабильности пораженных сегментов выполняли инструментальную стабилизацию позвоночника.

Распределение больных по количеству, характеру дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и объему оперативного вмешательства представлено в таблице 2.

Интегральная оценка отдаленных результатов комплексного хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника на современном нейроортопедическом уровне убедительно показала увеличение частоты хороших и удовлетворительных результатов, достигающих 92,5 % (табл. 3).

Таблица 2.

Распределение больных по количеству, характеру дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцрвого отдела позвоночника и объему оперативного вмешательства, абс._

N п/п Характер и объем оперативных вмешательств Характер пояснично-крестцовой радикулопатии

Дискогенная п, = 114 Недискогенная п2 =8 Комбинированная п,= 38

1 А -малоинвазивные - транслигаментозная дискэктомия 74

2 - интерляминэктомия, дискэктомия 30

3 - истмотомия, дискэктомия 8

4 - межпластинчатая фенестрация, фасетэктомия 3

5 Б - расширенные - ламинэктомия, фасетэктомия, спондилодез 2

6 - двухуровневая дискзктомия, ТПФ, спондилодез 2

7 - ламинэктомия, фасетэктомия, дискэктомия, спондилодез 6

8 • ламинэктомия, фасетэктомия, инструментальная фиксация, спондилодез 3 10

9 - ламинэктомия, фасетэктомия, дискэктомия, инструментальная фиксация, спондилодез 22

Всего 114 8 38

Примечание: п 1- количество больных I группы п 2- количество больных II группы п з - количество больных III группы ТПФ - транспедикулярная фиксация

Таблица 3

Отдаленные результаты хирургического лечения больных сравниваемых групп, (абс., %)

Результат лечения Группа «А» Группа «Б»

Абс. % Абс. %

Хороший 74 41,1 88 55

Удовлетворительный 66 36,7 60 37,5

Неудовлетворительный 40 22,2 12 7,5

Всего 180 100 160 100

Проведенный сравнительный анализ показал, что умеренно выраженный болевой синдром был зарегистрирован в 5,6 раз реже у больных, оперированных с применением усовершенствованных методик хирургического лечения (табл. 4). Сильная боль в позвоночнике, значительно ограничивающая профессиональную и бытовую адаптацию, требующая регулярного приема анальгетиков, у больных группы «Б» не наблюдалась.

Таблица 4

Сравнительные данные частоты и выраженности вертеброгенного болевого синдрома у больных, лечившихся традиционными (группа «А») и усовершенствованными методиками (группа «Б»), (абс, %)

Характеристика Болевого синдрома Группа «А» Группа «Б»

Абс. % Абс. %

Нет 79 43,9 118 73,8

Незначительная 48 26,7 34 21,2

Умеренная 51 28,3 8 5

Выраженная 2 1.1 — —

Всего 180 100 160 100

Несмотря на выполненные костно-пластические операции и фиксацию позвоночника средние показатели ограничения амплитуды движений были ниже у больных, лечившихся усовершенствованными методиками. Незначительно и умеренно выраженные статические нарушения были выявлены у 5% и 4,4% больных группы «Б» соответственно. Эти показатели у оперированных традиционными методиками больных составили 13,3 % и 8,4 %.

Сравнительный анализ показал, что больные, оперированные с использованием усовершенствованных методик хирургического лечения, имели дисбаланс позвоночника в 3,2 раза, а стеноз позвоночного канала - в 2,6 раз реже. Оценка неврологического статуса показала уменьшение

частоты нарушений чувствительности в 1,5 раза, отсутствие выраженных нарушений мышечной силы и симптомов натяжения у больных группы «Б». Показатели сегментарной нестабильности после хирургического лечения у больных, оперированных с учетом ортопедических аспектов, были ниже в 5,8 раз, а деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника зарегистрирована в 2 раза реже.

Сравнение характера работы больных после хирургического лечения показало, что работоспособность на прежнем уровне была сохранена на 22% больше • у пациентов после использования усовершенствованных методик лечения.

Проведенный анализ свидетельствует о высокой эффективности применения дифференцированного хирургического подхода при лечении больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Результаты проведенного исследования позволили установить основные . патологические факторы, требующие хирургической коррекции и определяющие исход лечения больных данной категории: 1. Локальная компрессия нервно-сосудистых структур грыжей межпозвонкового диска; 2. Стеноз позвоночного канала: 2а - локальная компрессия нервного корешка (латеральный стеноз позвоночного канала, стеноз межпозвонкового отверстия); 26 - полирадикулярная компрессия (центральный стеноз позвоночного канала); 3. Хроническая нестабильность позвоночно-двигательных сегментов (имеющаяся изначально, так и планируемая в ходе резекции задних структур позвоночника): За -гипермобильность позвоночно-двигательных сегментов (передне-заднее смещение позвонков до 3-4 мм или увеличение угла между смежными замыкательными пластинками при функциональной рентгенографии, не превышающее 10°); 36 - истинная сегментарная нестабильность; 4. Деформация позвоночника с нарушением баланса во фронтальной или сагиттальной плоскости, проявляющаяся статическими нарушениями; 5. Комбинация перечисленных факторов.

Полученные данные позволяют определить цель оперативного вмешательства (декомпрессия нервно-сосудистых структур и (или) устранение сегментарной нестабильности позвоночника с (без) восстановлением профиля позвоночника) и сформулировать индивидуальную программу хирургического лечения (различные методы декомпрессии корешков спинного мозга, инструментальной коррекции и стабилизации позвоночника) при предоперационном планировании (табл.5).

Так, при локальных формах компрессии элементов спинного мозга наиболее эффективно было применение микрохирургических методик декомпрессии в соответствии с фокусом компремирующего субстрата. При центральном стенозе — выполнение ламинэктомии с резекцией суставных

отростков с обеих сторон. ' Выбор метода костно-пластической стабилизации зависел от стабильности позвоночника, при этом учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника, возникающую интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса. Резекция до 1\2 суставных фасеток не приводит к значительному нарушению стабильности пораженного сегмента. Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет, сегментарная стабильность в этом случае часто обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п., что позволяет не применять инструментальную фиксацию позвоночника.

Таблица 5

Схема рациональной хирургической тактики при лечении больных дегенеративно-дистрофическими ' заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Патологические факторы Методики декомпрессии Способы инструментальной фиксации, костной пластики

1,2а - латеральный стеноз - секвестрированная грыжа диска интерламин-фасетэктомия, истмотомия, фенестрация

26 - центральный стеноз - срединная грыжа диска ламин-фасетэктомия (до 50%) задне-боковой, межтеловой спондилодез (РЬЕ или РЫБ)

ламин-фасетэктомия (более 50%) транспедикулярная или ламинарная фиксация; задне-боковой или межтеловой спондилодез (РЬЕ или РОЕ)

За - сегментарная гипермобильность транспедикулярная фиксация

36 - сегментарная нестабильность транспедикулярная фиксация; задне-боковой, межтеловой, спондилодез 360° (РЬБ или РЫБ или РЬБ +РПР)

4 - деформация позвоночника в сочетании с дисбалансом транспедикулярная или ламинарная фиксация; задне-боковой или межтеловой спондилодез (РЬЕ или РОБ)

При гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов, многоуровневой дискэктомии у лиц молодого возраста лучшие результаты были получены при применении транспедикулярной фиксации позвоночника. Сегментарная нестабильность позвоночника являлась показанием для применения инструментальной фиксации позвоночника в сочетании с костно-пластическим спондилодезом (заднебоковой, PLF; заднебоковой межтеловой, PLIF; спондилодез 360°, TLIF). Восстановление сагиттального профиля пояснично-крестцового отдела позвоночника достигали контракцией задних отделов позвонков (восстановление лордоза) после декомпрессионного пособия. На этапе планирования хирургического вмешательства, помимо оценки основных патологических факторов, анализировали состояние смежных позвоночно-двигательных сегментов с целью выявления «предманифестационных» признаков их поражения (протрузия диска, нестабильность, спондилоартроз). Наличие выраженных дегенеративных изменений на смежном уровне служило показанием для инструментальной фиксации этого сегмента.

ВЫВОДЫ

1. Интегральная оценка отдаленных результатов, полученная в процессе научного анализа хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника традиционными и усовершенствованными методиками, отвечающими современному уровню развития нейро-ортопедической помощи, убедительно свидетельствует о том, что при использовании современных методов диагностики и хирургического лечения частоту хороших и удовлетворительных результатов лечения можно увеличить с 75,6 до 92,5 %.

2. Основными причинами, определяющими неудовлетворительные исходы хирургического лечения больных традиционными методиками, были: стеноз позвоночного канала (40%); хроническая нестабильность позвоночно-двигательных сегментов (35%); наличие деформации позвоночника, сагиттальный и фронтальный дисбаланс, проявляющиеся статическими нарушениями (12,5%); рецидив грыжи межпозвонкового диска (10%), рубцово-спаечный эпидурит (2,5%). Комбинация перечисленных факторов отмечалась у 27,5% больных с неудовлетворительными исходами.

3. Комплексное клиническое лучевое и инструментальное обследование больных, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, в сложных случаях -позитивную миелографию и электрофизиологические исследования позволяет минимизировать дефекты диагностики (до 3,8 %), значительно улучшить качество предоперационного планирования и, как следствие,

результаты хирургического лечения.

4. Рациональная тактика хирургического лечения больных строится исходя из установленных основных факторов компрессии нервно-сосудистых образований спинного мозга и формы компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий. Так, при локальных формах радикулопатий наиболее эффективными были малоинвазивные оперативные вмешательства с применением микрохирургической техники, ликвидирующие только локальный субстрат компрессии и не нарушающие стабильности позвоночника. При распространенных, комбинированных формах радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, деформацией и нестабильностью- позвоночника лучшие результаты были получены при хирургических вмешательствах, включающих ламинэктомию, резекцию суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков и стабильную инструментальную коррекцию и фиксацию пораженных сегментов позвоночника с применением костной пластики аутотрансплантатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современный уровень нейроортопедической помощи предъявляет новые требования к диагностике и выбору рациональной тактики хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Помимо обзорной спондилографии и магнитной резонансной томографии при клинических признаках нестабильности позвоночника на пояснично-крестцовом уровне необходимо проводить функциональную рентгенографию. С целью объективизации недискогенных факторов компрессии нервно-сосудистых структур спинного мозга комплексное обследование должно включать полипозиционную спондилографиго, компьютерную томографию, в сложных случаях - позитивную миелографию и электрофизиологические исследования.

При хирургическом лечении больных с локальными формами пояснично-крестцовых компрессионных радикулопатий показано применение малоинвазивных микрохирургических методик невральной декомпрессии в соответствии с фокусом компремирующего субстрата, не нарушающих в значительной степени стабильность пораженного сегмента позвоночника.

Больным с комбинированными формами дегенеративно -дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, центральным стенозом позвоночного канала необходимо выполнять ламинэктомию с медиальной резекцией суставных отростков и стабильной инструментальной фиксацией пораженных сегментов позвоночника с использованием костной пластики аутотрансплантатами.

Пациентам с деформацией позвоночника, нарушением сагиттального и фронтального профиля, статическими нарушениями, диагностированной сегментарной нестабильностью после выполнения декомпрессии нервных корешков следует выполнять инструментальную коррекцию и фиксацию позвоночника.

Транспедикулярная фиксация позвоночника не показана больным с остеопорозом тел позвонков. У таких пациентов целесообразно использование ламинарных инструментальных систем, либо внешней фиксации (жестким корсетом) до формирования костно-фиброзного блока (4-6 месяцев).

Резекция медиальных отделов суставных отростков (менее 50%) при невральной декомпрессии на уровне стабильных позвоночных сегментов (при деформирующем спондилезе) с применением задне-бокового спондилодеза костными аутотрансплантатами позволяет не применять фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение нестабильности при дегенеративно-дистрофическом заболевании пояснично-крестцового отдела позвоночника // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей

1 факультета и клинических ординаторов. ВМедА. СПб, 1999.- С. 145 (соавт.: Ромашов П. П.).

2. Актуальные вопросы диагностики стеноза позвоночного канала при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. ВМедА. СПб, 1999- С. 337 (соаат.: Дулаев А. К., Шулев Ю. А., Надулич К. А, Шейхо М. А.).

3. Диагностика и оперативное лечение экстрафораминальных межпозвонковых грыж // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. ВМедА. СПб, 1999.- С. 431 (соавт.: Шулев Ю. А., Воробьев А. В., Рычков В. Л., Шейхо М. А.).

4. Актуальные вопросы диагностики нестабильности позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. ВМедА. СПб, 1999.- С. 432 (соавт.: Шулев Ю. А., Воробьев А. В., Рычков В. Л.).

5. Микрохирургическое лечение компрессионных недискогенных радикулопатий у лиц пожилого и старческого возраста // Геронтология и

гериатрия. Екатеринбург.- 1999.- С. 109-110 (соавт.: Шулев Ю. А., Бикмуллин В. Н., Руденко В. В., Рычков В. Л., Воробьев А. В., Шейхо А.).

6. Локальная микрохирургическая декомпрессия при дегенеративно -дистрофических заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы 5-го международного симпозиума «Повреждения мозга» (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). СПб, 1999- С. 368-369 (соавт.: Шулев Ю. А., Дудаев А. К., Воробьев А. В., Рычков В. Л., Шейхо М. А.).

7. Диагностика и оперативное лечение экстрафораминальных межпозвонковых грыж при дегенеративном заболевании пояснично-крестцового отдела позвоночника // Сборник научных трудов: Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на -Дону, 1999.- С. 146 (соавт.: Шулев Ю. А., Бикмуллин В. Н., Руденко В. В., Рычков В. Л., Воробьев А. В., Шейхо М. А.).

8. Значение лучевой диагностики в усовершенствовании хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Сборник статей, посвященный 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования: Лучевая диагностика на рубеже столетий. СПб, 1999- С. 75-78 (соавт.: Шулев Ю. А., Шейхо М. А., Мандал В.).

9. Complex Surgical Treatment Of Patient With Degenerative Compressive Radiculopathy Of Lumbar Spine // GICD 3 rd Eastern European Forum. St-Petersburg.- October, 14-16, 1999.- P. 1-7 (Shulev Y. A., Dulaev A. K., Teremshonok A. V., Richkov V. L., Vorobev A. V., Bikmullin V. N., RudenkoV.V.).

10. .Комплексное хирургическое лечение больных с дегенеративными поражениями пояснично-ьрестцового отдела позвоночника // Состояние и перспективы развития Военной травматологии и ортопедии: труды Военно-медицинской академии, том 248. СПб, 1999. - С. 391—400 (соавт.: Дулаев А. К., Шулев Ю. А.).

11. Микрохирургическое лечение больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне // Материалы научной юбилейной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: 100-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники». СПб, 2000. - С. 10—104 (соавт.: Дулаев А. К., Шулев Ю. А., Рычков В. Л., Воробьев А. В.).

12. Хирургическое лечение дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы научной юбилейной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы

развития военной травматологии и ортопедии: 100-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники». СПб, 2000. - С. 69 (соавт.: Дудаев А. К., Шулев Ю. А.).

13. Комплексное хирургическое лечение больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, том 159.- № 3. - 2000.- С. 31-36 (соавт.: Шулев Ю. А., Дудаев А. К., Хилько В. А., Рычков В. Л., Воробьев А. В.).

14. Хирургические аспекты комплексной реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Проблемы реабилитации, СПб, № 1. - 2000.- С. 97-101 (соавт.: Шулев Ю. А., Дулаев А. К., Рычков В. Л., Воробьев А. В., Руденко В. В., Бикмуллин В. Н.).

15.Хирургическое лечение больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне // Материалы V Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". СПб, 4-8 декабря, 2000.- С. 182 (соавт.: Дулаев А. К., Шулев Ю. А.).

16. Дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». СПб, 2001.- С. 189 (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А.).

17..Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - СПб, 2002. - С. 270. (соавт.: Орлов В. П., Дулаев А. К., Надулич К. А., Ястребков Н. М.).

18. Хирургическое лечение истинного спондилолистеза // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - СПб, 2002. - С.297. (соавт.: Ястребков Н.М., Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А.).

19. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Т.1.- С. 194. (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А., Ястребков Н. М.)

20. Принципы хирургического лечения истинного спондилолистеза. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь. Гомель, 2002.- С. 90 (соавт.: Дулаев А. К., Надулич К. А., Ястребков Н. М., Орлов В. П., ШпитаИ.И.).

21. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. VII съезд травматологов-

ортопедов республики Беларусь. Гомель, 2002.- С. 92 (соавт.: Орлов В. П., Дулаев А. К., Надулич К. А., Ястребков Н. М, Шпита И. И.).

22.Хирургическая тактика лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Человек и его здоровье: Материалы VII российского национального конгресса с международным участием. - СПб, 26-29 ноября 2002. - С. 195-196 (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А., Ястребков Н. М.)

23.Ортопедические аспекты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Человек и его здоровье: Материалы И Российского национального конгресса. - СПб, 24-28 ноября 2003. - С. 124 (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А., Аверкиев В. А.).

24.Использование транспедикулярного доступа в хирургическом лечении патологии позвоночника // Человек и его здоровье: Материалы И Российского национального конгресса. — СПб, 24—28 ноября 2003. - С. 125 (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А.).

25.Ортопедические аспекты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // VII международный симпозиум: «Новые технологии в нейрохирургии».- СПб, 27-29 мая 2004 (соавт.: Дулаев А. К., Орлов В. П., Надулич К. А., Аверкиев В. А).

Подписано в печать И10 04 Формат 60x84 '/

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 1109

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

№21351

РНБ Русский фонд

2005-4 18159

Актуальность. Отечественными и зарубежными вертебрологами в последние десятилетия отмечается значительное увеличение частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Это обстоятельство определило социальную проблему для большинства развитых стран мира. По- данным Avital F. в развитых странах 1,0 % населения* утрачивает трудоспособность из-за боли в спине, а затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации достигают 16 млрд долларов' в год. Болезни позвоночника относятся к заболеваниям, наносящим значительный экономический ущерб [1, 47, 76, 87, 103, 127]. Дегенеративно-дистрофические заболевания- позвоночника занимают первое-второе места среди всех ортопедических заболеваний взрослых, составляя среди них свыше 40,0^ % [27, 32, 33, 63, 73, 87]. Пояснично-крестцовая локализация* дегенеративного поражения определяется более чем у 60,0 % больных [27, 63]. Нуждаемость в хирургическом лечении составляет от 2,0 до 12,0 % [72, 93; 104, 105, 150]. На фоне высокой частоты общей заболеваемости за этими цифрами скрывается, большое количество больных ортопедических и нейрохирургических стационаров.1

Вопросы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника вследствие распространенности в основном у лиц трудоспособного возраста от 25 до 50 лет, имеют не только медицинское,. но и социальное значение, а также весьма актуальны* для военной медицины.

Несмотря на неослабевающий интерес хирургов-вертебрологов к проблеме дегенеративно-дистрофических заболеваний, до настоящего времени отсутствуют единые подходы к лечению больных этой категории. В научных работах отечественных хирургов не приведен детальный анализ инфраструктуры дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, не сформулированы четкие показания к оперативному лечению, методика оперативного вмешательства при различных формах дегенеративно-дистрофического поражения; В диагностике и лечении дегенеративных заболеваний позвоночника много спорных и- нерешенных вопросов. Показания к консервативному и оперативному лечению, рекомендуемые методики варьируют в^ широком' диапазоне. Имеющиеся в литературе данные* порой противоречивы, что? объясняется различными подходами к этиопатогенезу, классификации-. формулировкам многочисленных и сложных проявлений, заболевания; До сих пор имеются существенные; разногласия; в> подходах к хирургическому, лечению, осуществляемому в ортопедических и нейрохирургических стационарах. В связи* с этим практические врачи часто сталкиваются с трудностями- в диагностике,, назначении; адекватного и своевременного- лечения, что приводит к большому числу неблагоприятных ИСХОДОВ:,

Операции, проводимые с целью невральной декомпрессии? путем удаления структур межпозвонкового диска; нашли* широкое: применение, в 30-40 годах прошлого столетия; (отечественными: хирургами, стали выполняться- в 50-х годах). Несмотря- на положительные результаты ближайшего послеоперационного периода, почти: всемишсследователямшв последующем отмечались неблагоприятные исходы; практически у. 20]0; — 50,0 % оперированных больных: [1, 31, 56, 96, 97, 114,. 123; 128, 132; 145, 150]. Внедрение: микрохирургических методик, усовершенствованных методов; исследования,- коррекции? и фиксации- позвоночника в последние: десятилетия* позволило существенно повысить эффективность, хирургического лечения.- По данным отечественных и зарубежных вертебрологов; неблагоприятные исходы уменьшились, до 5,0 - 40;0 % [1,. 34, 38, 47, 53, 105, 109, 125; 129; 149, 150]. Таким образом, проблема лечения больных дегенератйвно-дистрофическими заболеваниями позвоночника на пояснично-крестцовом уровне окончательно не решена и не утратила своей актуальности.

Цель исследования: на основании анализа анатомо-функциональных результатов оперативного лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника разработать и внедрить в клиническую практику ортопедические принципы хирургического лечения больных данной категории,- направленные, прежде всего на коррекцию и* стабилизацию позвоночника.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:

1. Оценить отдаленные результаты традиционных методик хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Установить основные причины, определяющие неблагоприятные исходы хирургического лечения.

3. Определить алгоритм диагностических мероприятий при различных формах дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Разработать тактику дифференцированного хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового * отдела позвоночника в зависимости от характера невральной компрессии, деформации и нестабильности позвоночника.

Научная новизна. Определены основные факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Предложена схема предоперационного планирования на основе внедрения современных методов диагностики. Разработана и внедрена рациональная хирургическая тактика при различных формах дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами сохранения или возникновения стойкого болевого- вертеброгенного или корешкового синдрома, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечившихся традиционными методиками; являются: стеноз позвоночного канала; нестабильность позвоночно-двигательных сегментов; деформация^ позвоночника с сагиттальным или фронтальным дисбалансом, проявляющаяся статическими-нарушениями; рецидив грыжи межпозвонкового диска; рубцово-спаечный эпидурит и комбинация перечисленных факторов.

2. Для оценки состояния-* пораженных сегментов позвоночника, определения показаний.^ хирургическому лечению,' планирования операции необходимо проводить комплексное лучевое и инструментальное обследование, включающее полипозиционную; спондилографию, функциональную рентгенографию; КТ, МВТ, в сложных случаях -позитивную миелографию и электрофизиологические исследования.

3. Больным с локальными формами компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий показаны операции " с использованием минимальных доступов; не нарушающих стабильность пораженного сегмента позвоночника и ликвидирующие только локальный субстрат компрессии. Обязательным условием успешного выполнения этих операций является. применение^ оптических средств увеличения и микрохирургической техники.

4. При распространенных комбинированных формах пояснично-крестцовых радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, ■ деформацией и нестабильностью позвоночника, показаны хирургические вмешательства, включающие ламинэктомию с краевой,

- медиальной' резекцией суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков, стабильную инструментальную фиксацию пораженных сегментов позвоночника ламинарными или транспедикулярными системами, в показанных случаях - костную аутопластику.

Практическая ценность и реализация результатов исследования.

На основании проведенного исследования разработана рациональная тактика хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.

Результаты исследований представлены в 25 печатных работах. Основные положения диссертации доложены на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (27-29 мая 2004г., г. Санкт-Петербург), 1171-м заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (22 сентября 2004г.).

Объем и структура. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использованы 7 рисунков и 35 таблиц. Указатель литературы включает 150 источников (100 отечественных и 50 зарубежных).

выводы

1. Интегральная оценка отдаленных результатов, полученная в процессе научного анализа . хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника традиционными и усовершенствованными методиками, отвечающими современному уровню развития нейро-ортопедической помощи, убедительно свидетельствует о том, что при использовании современных методов диагностики и хирургического лечения частоту хороших и удовлетворительных результатов лечения можно увеличить с 75,6 до 92,5 %.

2. Основными причинами, определяющими неудовлетворительные исходы хирургического лечения больных традиционными методиками, были: стеноз позвоночного канала (40%); хроническая нестабильность позвоночно-двигательных сегментов (35%); наличие деформации позвоночника, сагиттальный и фронтальный дисбаланс, проявляющиеся статическими нарушениями (12,5%); рецидив грыжи межпозвонкового диска (10%), рубцово-спаечный эпидурит (2,5%). Комбинация перечисленных факторов отмечалась у 27,5% больных с неудовлетворительными исходами.

3. Комплексное клиническое лучевое и инструментальное обследование больных, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, в сложных случаях -позитивную миелографию и электрофизиологические исследования позволяет минимизировать дефекты диагностики (до 3,8 %), значительно улучшить качество предоперационного планирования и, как следствие, результаты хирургического лечения.

4. Рациональная тактика хирургического лечения больных строится исходя из установленных основных факторов компрессии нервно-сосудистых образований спинного мозга и формы компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий. Так, при локальных формах радикулопатий наиболее эффективными были малоинвазивные оперативные вмешательства с применением микрохирургической техники, ликвидирующие только локальный субстрат компрессии и не нарушающие стабильности позвоночника. При распространенных, комбинированных формах радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, деформацией и нестабильностью позвоночника, лучшие результаты были получены при хирургических вмешательствах, включающих ламинэктомию, резекцию суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков и стабильную инструментальную коррекцию и фиксацию пораженных сегментов позвоночника с применением костной пластики аутотрансплантатами.

Практические рекомендации

1. Современный уровень нейро-ортопедической помощи предъявляет новые требования к диагностике и выбору рациональной тактики хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Помимо обзорной спондилографии и магнитной резонансной томографии при клинических признаках нестабильности позвоночника на пояснично-крестцовом уровне необходимо проводить функциональную рентгенографию. С целью объективизации недискогенных факторов компрессии нервно-сосудистых структур спинного мозга комплексное обследование должно включать полипозиционную спондилографию, КТ, в сложных случаях - позитивную -миелографию и электрофизиологические исследования.

3. При хирургическом лечении больных с локальными формами пояснично-крестцовых компрессионных радикулопатий показано применение малоинвазивных микрохирургических методик, не нарушающих в значительной степени стабильность пораженного сегмента позвоночника, в соответствии с фокусом невральной компрессии.

4. Больным с комбинированными формами дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, центральным стенозом позвоночного канала необходимо выполнять ламинэктомию с медиальной резекцией суставных отростков и стабильной инструментальной фиксацией пораженных сегментов позвоночника с использованием костной пластики аутотрансплантатами.

5. Пациентам с деформацией позвоночника, нарушением сагиттального и фронтального профиля, статическими нарушениями, диагностированной нестабильностью ПДС после выполнения декомпрессии нервных корешков следует выполнять инструментальную коррекцию и фиксацию позвоночника.

6. Транспедикулярная фиксация позвоночника не показана больным с остеопорозом тел позвонков. У таких пациентов целесообразно использование ламинарных инструментальных систем, либо стабилизация позвоночника проводится внешним фиксатором (жестким корсетом) до формирования костно-фиброзного блока (4-6 месяцев).

7. Резекция медиальных отделов суставных отростков (менее 50 %) при невральной декомпрессии на уровне стабильных ПДС (при деформирующем спондилезе) с применением задне-бокового спондилодеза костными аутотрансплантатами позволяет не применять фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.