Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Малоинвазивные методики хирургического лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

Жупанов Александр Сергеевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 ноя 2010

Курган-2010

004614709

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чертков Александр Кузьмич

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург

доктор медицинских наук Кирсанов Константин Петрович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий, г. Курган

Ведущее учреждение: ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии имени В. Д. Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится «25» ноября 2010 г. в // часов на заседании Диссертационного совета Д 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий » (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан «22» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба. Оскольчатые переломы позвонков грудной и поясничной локализации составляют 50-70% от всех повреждений позвоночного столба (Я.Л. Цивьян и др., 1971; М.Ф. Дуров и др., 1983; И.Р. Воронович, 1997; Н.Е. Полищук и др., 2001; Э.А. Рамих, 2008).

В настоящее время хирургическое лечение является наиболее оптимальным и эффективным вариантом решения проблемы тяжелой травмы позвоночного столба. Существенным недостатком современных традиционных способов оперативной фиксации заинтересованных ПДС является их травматичность. Так, при использовании классических вентральных доступов к грудным и поясничным позвонкам длина кожных разрезов может достигать 20 - 25 см (А.А. Корж и др., 1968; К.Т. Folley et al., 2003; С.А. Тиходеев, 2005). При этом неизбежно пересекается значительный массив мягких тканей и, как следствие, кровопотеря в данной ситуации может достигать 1 литра и более (С.А. Тиходеев, 2005). Традиционный дорзальный доступ к позвонкам той же локализации не менее травматичен. Нарушение кровоснабжения и иннервации паравертебральных мышц при скелетировании задних структур позвонков является причиной развития стойкого болевого синдрома и удлинения сроков реабилитации (S.H. Lee et al., 2004; С.А. Тиходеев, 2005; R. Beisse et al., 2009). Кроме того, многих пациентов после применения обширных доступов беспокоит косметический дефект.

Альтернативой традиционным доступам являются малоинвазивные, которые позволяют значительно снизить травматизм хирургического вмешательства (Р.С. McAffee, 1998; В.В. Доценко, 2005; М. Payer et al., 2005; Рапс Y., На J.W., 2007; Е.М. Фадеев и др., 2008; J.S. Kim et al., 2009) и дают возможность выполнить стабилизацию переднего и заднего опорного комплексов в объеме одного наркоза.

Необходимо учитывать, что малоинвазивные операции имеют как преимущества, так и недостатки, связанные с ограничением визуализации и возможности хирургических манипуляций в зоне операционного действия (Л.Д. Сак, Е.Х. Зубаиров, 1999; T.J. Huang, 2001; X. Леу, 2002; Н.А. Зорин и др., 2002; V. Saraph et al., 2004; А.Е. Симонович, С.П. Маркин, 2005).

Решение проблемы выбора и применения малотравматичных методик позволит достичь качественно нового уровня хирургического лечения повреждений позвонков грудной и поясничной локализации.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения малоинвазивных методик. Задачи исследования

1. Сравнить анатомо-экспериментальные показатели переднего и заднего хирургических доступов к нижним грудным и поясничным позвонкам в малоинвазивном и традиционном вариантах.

2. Разработать способ перкутанной ТПФ и инструментарий для переднего малоинвазивного спондилодеза, предназначенных для оперативной фиксации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

3. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков методами переднего и циркулярного спондилодезов в малоинвазивном и традиционном вариантах на основе клинико-рентгенологических показателей.

4. Провести сравнительный анализ малоинвазивных и традиционных методик хирургического лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

5. Определить диапазон оптимальных показаний применения способа малоинвазивного переднего спондилодеза и перкутанной ТПФ при хирургическом лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

Научная новизна исследования

Впервые проведено анатомо-экспериментальное исследование с целью обоснования малоинвазивного переднего спондилодеза и задней стабилизации нижних грудных и поясничных позвонков.

Разработан инструментарий авторской конструкции, применение которого позволяет снизить показатели травматичное™ переднего спондилодеза при лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков [Пат. № 88535 РФ; Пат. № 58329 РФ].

Разработан способ малоинвазивной ТПФ, отличающийся перкутанным введением винтов и "закрытым" монтажом транспедикулярной системы [Пат. № 2320286 РФ].

Впервые на основе статистического анализа клинических показателей проведена сравнительная характеристика малоинвазивных и традиционных методик спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков. Доказана клиническая эффективность предлагаемых малоинвазивных методик.

Практическая значимость работы

Разработанный инструментарий способствует уменьшению травматичное™ переднего спондилодеза, применяемого в хирургическом лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Разработанный малоинвазивный способ перкутанной ТПФ позволяет технически просто и эффективно уменьшить травматизацию паравертебральных тканей при дорзальной стабилизации поврежденного ПДС. Определены оптимальные показания для применения малоинвазивных методик стабилизации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Положение, выносимое на защиту

Малоинвазивный передний и циркулярный спондилодезы с использованием имплантатов из пористого TiNi являются высокоэффективными методами лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: 39-41 - ая Итоговая научная конференция студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины " (Тюмень, 2005-2007); Региональный конкурс студенческих научных работ (Тобольск, 2005); III - VI Научно-практическая конференция

"Клинические наблюдения интернов и ординаторов" (Тюмень, 2006-2009); Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" "Молодые ученые: новые идеи и открытия" (Курган, 2006); II - III Западно-Сибирский симпозиум "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Тюмень, 2007,2009); II Съезд травматологов -ортопедов Уральского Федерального округа конференция "Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины" (Курган, 2008); Всероссийская научно -практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии "Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов" (Курган, 2008); V Международная дистанционная научно - практическая конференция "Inter Spine - 2008" (Санкт-Петербург, 2008); VI - VII Международная дистанционная научно - практическая конференция "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 2009-2010); Региональная научно практическая конференция "Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты. ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" (Тюмень, 2010); Всероссийская научно - практическая конференция "Илизаровские чтения" (Курган, 2010).

Публикации и внедрение результатов исследования

Описанные методики и результаты исследования внедрены в травматолога -ортопедических отделениях №1, №2 и №3 ГЛПУ ТО «ОКБ№2» г. Тюмень. Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых две - в рецензируемых ВАК журналах. По данной проблеме получен патент на изобретение и два патента на полезную модель. Личный вклад автора

Автор данной научной работы осуществлял до - и послеоперационную курацию всех пациентов, оперированных с применением авторского метода и устройств, изучал отдаленные результаты лечения сравниваемых групп больных. Самостоятельно провел 8 операций, в остальных случаях осуществлял функции ассистента. Диссертант определил цель анатомо-экспериментальной части исследования и самостоятельно выполнил ее. В ходе данного эксперимента автор разработал и апробировал собственный способ и устройства, которые в дальнейшем были им внедрены в клиническую практику. Автор провел статистический анализ клинического материала и определил оптимальные показания к проведению операций с применением разработанных методик, а так же выполнил статистическую обработку клинических и экспериментальных данных материалов исследования, на основе которых разработал практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 115 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 22 рисунками и 4 таблицами. Список литературы включает 175 источников, из них отечественных - 86,

зарубежных - 89. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно - исследовательской работы ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (№ государственной регистрации 01.200849793).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Материалом для настоящей работы послужили исследования 82 пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных на базе травматолого - ортопедического центра ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в период с 2004 по 2010 годы. Пациенты были распределены на четыре группы, в зависимости от вида хирургической стабилизации поврежденного ПДС.

I группа (п=23; 28,1%) - пациенты, оперированные методом традиционного переднего спондилодеза. Данная группа включает больных, оперированных посредством левостороннего трансторакального доступа - 11 пациентов и левостороннего ретроперитонеального доступа - 12 пациентов.

II группа (п=17; 20,7%) - пациенты, оперированные методом традиционного переднего спондилодеза в сочетании с ТПФ (традиционный циркулярный спондилодез). К данной группе относили 8 пациентов, оперированные с этапом ретроперитонеального доступа и 9 пациентов - с этапом трансторакального доступа.

III группа (п=26; 31,7%) - пациенты, оперированные методом малоинвазивного переднего спондилодеза. Данная группа включает пациентов, оперированных посредством левостороннего трансторакального доступа - 14 пациентов и с использованием левостороннего ретроперитонеального доступа - 12 пациентов.

IVгруппа (п=16; 19,5%) - пациенты, оперированные методом малоинвазивного переднего спондилодеза в сочетании с перкутанной ТПФ (малоинвазивный циркулярный спондилодез), в том числе 6 пациентов, оперированные с этапом ретроперитонеального доступа, и 10 пациентов - с этапом трансторакального доступа (рис. 1).

□ I группа - пациенты, оперированные методом традиционного переднего

спондилодеза (п=23) ИII группа - пациенты, оперированные методом традиционного

циркулярного спондилодеза (п=17) 0III группа - пациенты, оперированные методом малоинвазивного

переднего спондилодеза (п=26) ИIV группа - пациенты, оперированные методом малоинвазивного циркулярного спондилодеза (п=16)

Рисунок 1 - Диаграмма распределения пациентов в -зависимости от метода оперативного лечения

У 26 пациентов (31,7%) травма позвоночника сочеталось с повреждениями одной и более анатомических областей, при этом в 12 случаях - с ЧМТ, в 11 случаях -с торакоабдоминальной травмой. В 18 случаях повреждение позвоночника сочеталось с травмой ОДА другой локализации.

Клинические группы пациентов, оперированных традиционным и малоинвазивным способами, были сопоставимы по тяжести травмы при сочетанных повреждениях.

В большинстве случаев среди пациентов преобладали лица мужского пола 57,3% (п=47), женщин было соответственно 42,7% (п=35).

Наибольшее число пациентов приходилось на трудоспособный возраст: 18-20 лет - 8,6% (п=7), 21 - 40 лет - 52,4% (п=43), 41- 60 лет - 31,7% (п=26), старше 60 лет -7,3% (п=6). Средний возраст больных составил для мужчин 37,2±2 года и женщин -38,8±2 года.

24 20 16 -12

11

■III

ЕЗ Пациенты, оперированные малоинвазивными методами И Пациенты, оперированные традиционными методами

Рисунок 2 - Диаграмма распределения пациентов в зависимости от локализации повреждения позвоночника

По локализации повреждения количественное распределение пациентов следующее: ТЬХ - 2,4% (п=2), ТЬХ1 - 7,4% (п=6), ТЬХц - 20,7% (п=17), и ~ 25,6% (п=21), Ьп - 14,6% (п=12), Ьш - 18,3% (п=15), 11% (п=9) (рис. 2).

По виду травматизма преобладали бытовые и производственные случаи, связанные с падением с высоты - 59,8% (п=49). Травма, полученная во время дорожно-транспортных происшествий, отмечена у 30,5% пациентов (п=25), у 9,7% (п=8) пациентов имели место другие виды травм.

По виду повреждения переломы распределены по классификации АО/А81Р.

В зависимости от характера повреждения тип А II наблюдался у 31 пациента (37,8%), А 111 - у 22 пациентов (26,8%), В I - у 16 пациентов (19,5%), В II - у 13 пациентов (15,9%) (рис. 3).

30 -20 10 0 -

17

14

3 10

Д II Д III R I R II

И Пациенты, оперированные малоинвазивными методами И Пациенты, оперированные традиционными методами

Рисунок 3 - Диаграммараспределения пациентов в зависимости от типа повреждения нижних грудных и поясничных позвонков по классификации AO/ASIF

Бисегментарный спондилодез выполняли при взрывных переломах, моносегментарный - при оскольчатых переломах с разрушением одной из замыкательных пластинок тела позвонка. Бисегментарный спондилодез дополняли одним из вариантов накостной или антимиграционной фиксации. В случаях повреждения типа В, когда имело место разрушение двух колонн позвоночного столба, выполняли циркулярный спондилодез.

Во всех случаях в виде костно - замещающего материала был применен пористый TiNi: при моносегментарном спондилодезе - у 42 пациентов (51,2%), при бисегментарном - у 40 пациентов (48,8%).

В работе использовали клинический, рентгенологический, КТ - графический и статистический методы исследования.

Анатомо-экспериментальное обоснование применения малоинвазивных методик стабилизации нижних грудных и поясничных позвонков

С целью первоначальной экспериментальной разработки малотравматичной методики хирургической стабилизации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков нами проведено исследование на базе патологоанатомического отделения ГЛПУ ТО <<ОКБ №2» г. Тюмени с разрешения Комитета по этике ГОУ ВПО «ТюмГМА>> Росздрава.

Экспериментальному исследованию подвергли 26 трупов людей астенической и нормостенической конституции, умерших в возрасте от 18 до 45 лет, смерть которых не была связана с повреждением или заболеванием позвоночного столба.

Для проведения экспериментального исследования было выделено несколько групп испытаний. / группа испытаний (п=13) была направлена на изучение характеристик доступа при традиционной методике ТПФ и переднего спондилодеза нижних грудных и поясничных позвонков. Передний доступ выполняли трансторакально через VIII - IX межреберье к телам Thx - LT позвонков и ретроперитонеально к телам Ln - LIV позвонков. Задний доступ для проведения ТПФ "открытым" методом выполняли на уровне Thx - Liv- II группа испытаний (п=13) позволила изучить характеристики доступа при имитации перкутанной ТПФ на уровне Thx - LIV и малоинвазивных методик переднего спондилодеза нижних грудных и

поясничных позвонков посредством трансторакального доступа через VIII - IX межреберье к телам Thxii - Li позвонков и ретроперитонеального доступа к телам Ьц -L,v позвонков с применением оригинального инструментария.

Сравнительную характеристику традиционных и малоинвазивных доступов проводили по показателям длины, ширины операционного доступа и продолжительности выполнения экспериментальной операции.

В данном исследовании применяли транспедикулярные винты "камертонного" типа, изготовленные на оборудовании и по технологии опытного завода «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», а так же серийно выпускаемые системы ("Tenor", "Horizon", "Expedium").

Во всех экспериментальных операциях переднего спондилодеза в качестве костно - замещающего материала использовали пористый TiNi. Выполнили по 4 операции дискэктомии и частичной резекции Уг тела позвонка с последующей установкой имплантата из пористого TiNi в группах с традиционными и малоинвазивными доступами. Резекцию вентральных % тела позвонка со смежными дисками и последующей установкой имплантата из пористого TiNi выполнили в 4 случаях традиционным и в 3 случаях - малоинвазивным способами. Объем хирургических манипуляций на позвоночнике в группе традиционных и малоинвазивных методик был идентичен.

Для обработки результатов исследования использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (ш). Оценку достоверности различий между группами проводили с использованием U - критерия Манна - Уитни с определением показателя статистической достоверности (р<0,05). Анализ проводили изолированно между вариантами экспериментального переднего спондилодеза и транспедикулярной фиксации.

Таким образом, обнаружили уменьшение длины и ширины экспериментального переднего доступа и доступа при транспедикулярной фиксации в группе малоинвазивных методик в 1,6 - 2,3 раза по сравнению с традиционными доступами. В то же время, достоверного различия в продолжительности экспериментально проводимой операции получено не было (Таблица 1).

Таблица 1 - Средние показатели длины, ширины и продолжительности выполнения традиционных и малоинвазивных доступов в эксперименте, М±т

Вариант доступа Показатель

Длинна КОЖНОГО разреза, см. Статистическая достоверность Ширина кожного разреза, см. Статистическая достоверность Продолжительность выполнения доступа, мин. Статистическая достоверность

Трансторакальный доступ традиционный малоинвазивный 17,3+0,3 8±0,5 Есть (р<0,05) 11+0,6 5,3±0,3 Есть (р<0,05) 23,7+1,2 19+1,2 Нет (Р>0,05)

Внебрюшинный доступ традиционный малоинвазивный 19,4+0,7 8,3±1,1 Есть (Р<0,05) 12,8±0,4 6±0,4 Есть (Р<0,05) 24,4±1,4 24,5+1,4 Нет (р>0,05)

ТПФ традиционная перкутанная 13,6+1 8,5±0,4 * Есть (р<0,05) 7,4±0,5 4+0,3 * Есть (Р<0,05) 14,4+1,3 28,3+2,1 Нет (Р>0,05)

* - суммарное значение показателя.

Оперативное лечение переломов нижних грудных и поясничных позвонков методом малоинвазивного переднего спондилодеза

С целью улучшения результатов лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков нами разработана методика малоинвазивного переднего спондилодеза, для осуществления которой использовали оригинальные устройства авторской конструкции.

Данная методика применена в лечении 26 пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков, в том числе в 14 случаях (53,8%) - при малоинвазивном трансторакальном спондилодезе, и в 12 случаях (46,2%) - при малоинвазивном ретроперитонеальном спондилодезе.

В качестве имплантата применяли пористый Т1№ цилиндрической формы диаметром 20-30 мм. Подготовку импланта осуществляли интероперациоино, используя пилу и долото. Форму импланта моделировали кусачками Люэра или Листона.

Для осуществления операции малоинвазивным способом использовали оригинальные устройства: ретрактор [Пат. № 58329 РФ] и устройство для малоинвазивной установки имплантата [Пат. № 88535 РФ].

Устройство ретрактор компоновали из составляющих двух типов: ранорасширителей авторской конструкции и наружного фиксирующего кольца, в качестве которого использовали полукольца необходимого диаметра аппарата Г.А. Илизарова.

Рабочая часть каждого ранорасширителя оснащена одной или двумя спицами Киршнера, при помощи которых устройство фиксировали на дне операционной раны к поверхности тела позвонка с целью "безопасного" ограничения зоны хирургических манипуляций и тракции краев операционной раны. Конструкция ретрактора предусматривает возможность регулировки спиц по длине.

После установки ранорасширителей в операционной ране в "рабочем" положении производили их фиксацию к внешнему кольцу. Использовали от двух до четырех ранорасширителей, что обеспечивало равномерную тракцию всех краев операционной раны. Применение устройства - ретрактора позволило приблизить угол операционного действия к 90°, что способствовало достижению максимально возможной визуализации области хирургических манипуляций.

Малоинвазивный спондилодез с применением ретракционной системы выполняли посредством левостороннего доступа, как трансторакально через IX межреберье, так и ретроперитонеально. Во всех случаях операцию проводили под эндотрахеальным наркозом.

Установку имплантата осуществляли с применением авторского устройства. Имплантат фиксировали "рабочими" частями браншей устройства до введения в операционную рану. После установки имплантата в костный паз, не ослабляя фиксации имплантата устройством, выполняли "добивание" путем силового воздействия на рукоятку устройства, ослабляли фиксацию имплантата и выводили устройство из операционной раны.

В случае малоинвазивного трансторакального доступа резекцию ребра не выполняли, ограничиваясь костотомией. Доступ осуществляли через IX межреберье. После коллапса легкого Н - образно выполняли плевротомию париетального листка и рассекали продольную связку. Монтировали устройство - ретрактор. Формирование

костного паза и установку имплантата из пористого TiNi выполняли аналогично ретроперитонеальному варианту операции. Перед сведением ребер через контрапертуру устанавливали плевральный дренаж для активной аспирации до четырех суток.

В послеоперационном периоде пациентам назначались ЛФК, массаж, физиолечение (по показаниям). В течение 3 месяцев с момента операции пациенту запрещалось сидеть и выполнять длительную работу с наклоном туловища. Иммобилизация съемным корсетом продолжалась в течение 3 месяцев с момента операции. Ограничения по нагрузке на позвоночник и трудовому режиму снимали через 12 месяцев.

Применение метода перкутанной ТПФ как этапа малоинвазнвного циркулярного спондилодеза в лечении переломов нижних грудных и поясничных позвонков

Операция перкутанной ТПФ была выполнена у 16 пациентов с оскольчатыми переломами тел Thx - LiV позвонков. Во всех случаях ТПФ выполняли в сочетании с передним спондилодезом имплантатом из пористого TiNi в объеме одного анестезиологического пособия.

Повреждение типа AIII диагностировали у 4 пациентов (25%), BI у 9 пациентов (56,3%,) B1I у 3 пациентов (18,7%). Использовали транспедикулярные фиксаторы "камертонного" типа фирм "Medtronic Sofamor Danek" ("Horizon"), "DePuy" ("Expedium").

С целью снижения травм атич но сти дорзалыюго этапа стабилизации поврежденного ПДС транспедикулярный остеосинтез позвоночника выполняли по оригинальной методике [Пат. № 2320286 РФ].

Ход операции. После определения уровня повреждения по костным ориентирам и флюороскопическому контролю, выполняли кожные разрезы 1,5 - 2 см в проекции дальнейшего введения транспедикулярных винтов. "Острым" и преимущественно "тупым" путем осуществляли доступ к задним структурам позвонков. Затем используя шило - перфоратор, зонд и метчик с резьбой в проекции корней дуг формировали каналы. Через корни дуг вводили транспедикулярные винты. Осуществляли флюороскопический контроль положения винтов. Подбирали необходимую длину стержней. Через нижние операционные разрезы с каждой стороны вводили стержни, которыми продольно перфорировали мягкие ткани до головок вышестоящих винтов. Устанавливали стержни в пазы головок винтов и фиксировали их при помощи блокирующих гаек.

Принципы ведения послеоперационного периода аналогичны традиционному варианту операции. Иммобилизация съемным корсетом не проводилась, в течение 3 месяцев с момента операции пациенту не рекомендовалось сидеть и находиться в вынужденном положении с наклоном туловища.

Ограничения по нагрузке на позвоночник и трудовому режиму у пациентов снимали через 12 месяцев.

Результаты лечения пациентов с переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных традиционными и малоинвазивными методами

Оценивая результаты хирургического лечения пациентов, использовали следующие показатели: длительность операции, величина интраоперационной кровопотери, длина послеоперационного рубца, срок перехода пациента с постельного

режима на свободный (ремобилизация), продолжительность стационарного лечения, продолжительность срока нетрудоспособности.

Общий исход лечения оценивали по критериям, предложенным С.Т. Ветрилэ и A.A. Кулешовым (Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., 2004) и тесту Освестри (ODI).

Методом традиционного переднего спондилодеза оперировано 23 пациента. Отдаленные результаты изучены у 20 пациентов (87%) в сроки от года до четырех лет, в том числе с переломами типа А II у 12 пациентов (60%) и А III у 8 пациентов (40%).

В случае изолированного повреждения позвоночного столба среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 20±0,6 суток, средний предоперационный период - 4,8±0,3 суток, средний послеоперационный период -15±0,4 суток. В случаях сочетанной травмы среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 30,1±2,4 суток, средний предоперационный период - 13±1 сутки, средний послеоперационный период - 17±1,5 суток. Средний госпитальный период у пациентов данной группы составил 24,4+1,4 суток.

Средняя продолжительность операции традиционного трансторакального спондилодеза составила 131±6,5 минуты, ретроперитонеального - 144±5 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря при выполнении трансторакального спондилодеза составила 290±15 грамм, ретроперитонеального - 360±15 грамм. Средняя длина операционного разреза при трансторакальном доступе составила 17,4±0,6 см, при ретроперитонеальном - 16,3±0,5 см. (Таблица 2)

Срок начала двигательной активизации больного в среднем составил 4,9±0,3 суток. Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов - 128±3,5 суток.

К хорошим результатам лечения пациентов, оперированных методом традиционного переднего спондилодеза, отнесены 85% случаев (п=17); к удовлетворительным - 15% (п=3). При оценке результатов лечения по тесту Освестри среднее значение 8±3%.

Методом традиционного циркулярного спондилодеза оперировано 17 пациентов. Отдаленные результаты изучены у всех пациентов в сроки от года до четырех лет, с повреждениями типа В I - у 7 пациентов, В II - у 10 пациентов.

Во всех случаях первым этапом выполняли ТПФ, а вторым этапом - передний спондилодез имплантатом из пористого TiNi в объеме одного наркоза.

В случае изолированной травмы средний период стационарного лечения составил 22,3+1 сутки, средний предоперационный период - 5,5+0,7 суток, средний послеоперационный период - 17±1 сутки. При сочетанной травме регистрировались следующие показатели: средний период стационарного лечения составил 30,8±1,7 суток, предоперационный период - 12,2±1,3 суток, средний послеоперационный период - 19±1,6 суток. Продолжительность среднего госпитального периода в данной группе отмечена в пределах 27,5±1,5 суток, при этом средний срок перехода пациентов на свободный режим после операции - 6,4+0,3 суток.

Средняя продолжительность этапа ТПФ составила 122±5,5 минуты, в сочетании с традиционным передним спондилодезом - 265±6 минут.

При проведении операции циркулярного спондилодеза средняя кровопотеря составила 580±15 грамм: на этапе ТПФ - 255+15 грамм, на этапе традиционного переднего спондилодеза-325±15 грамм.

Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов составил 176±4

суток.

Хорошие результаты лечения методом традиционного циркулярного спондилодеза наблюдали у 13 пациентов (76,5%), удовлетворительные - у 4 пациентов (23,5%). При оценке результатов лечения по тесту Освестри среднее значение составило 6+3%.

Таким образом, в группах больных, оперированных традиционными методами лечения хороший результат получен у 30 пациентов (81%), удовлетворительный - у 7 пациентов (19%).

Методом малоинвазивного переднего спондилодеза оперировано 26 пациентов. Отдаленные результаты изучены у 22 пациентов (84,6%) в срок от года до трех лет, в том числе с переломами типа А II - у 15 пациентов (68,2%) и А III - v 7 пациентов (31,8%).

В случае изолированной травмы среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 18,2±0,6 суток, средний предоперационный период - 4,8±0,4 суток, средний послеоперационный период - 13,4±0,3 суток. Средний пред- и послеоперационный период у пациентов с сочетанной травмой составил 11.8±1.2 и 17,8±1,2 суток соответственно. Наличие сочетанной травмы увеличило средний госпитальный период до 30,6±2,3 суток.

Средняя продолжительность операции малоинвазивного трансторакального спондилодеза составила 123±3 минуты, ретроперитонеального - 147+4 минуты. Средняя кровопотеря при выполнении трансторакального спондилодеза составила 250±15 грамм, ретроперитонеального - 280±30 грамм. Средняя длина операционного разреза при выполнении малоинвазивного трансторакального спондилодеза отмечена в пределах 9,4±0,5 см, ретроперитонеального - 9,6±0,6 см. (Таблица 2)

Средний срок начала двигательной активизации больного после операции составил 3,5+0,2 суток, средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов -122±2 суток.

К хорошим результатам лечения пациентов, оперированных способом малоинвазивного переднего спондилодеза отнесены 91% случаев (20 больных), к удовлетворительным результатам - 9% наблюдений (2 больных). При оценке результатов лечения по опроснику Освестри среднее значение в данной группе было в пределах 5±2%.

Методом малоинвазивного циркулярного спондилодеза, т.е. сочетанием малоинвазивного переднего спондилодеза с перкутанной ТПФ, оперировано 16 пациентов. Отдаленные результаты изучены у 14 пациентов (87,5%) в сроки от года до двух лет, в том числе с переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков типа А III-у 3 пациентов (21,4%), В 1-у 8 пациентов (57,2%), В II - у 3 пациентов (21,4%).

Во всех случаях сочетания переднего спондилодеза и перкутанной ТПФ в объеме одного наркоза первым этапом выполняли дорзальную стабилизацию, а вторым - передний спондилодез имплантатом пористого TiNi.

В случае изолированной травмы позвоночника у пациентов, оперированных методом малоинвазивного циркулярного спондилодеза, средний стационарный период составил 19+1 сутки, средний предоперационный период - 5,4±0,6 суток, средний

послеоперационный период - 13,6±0,4 суток. В случае сочетанной травмы средний стационарный период составил 30,3±1 сутки. Средний пред - и послеоперационный период 12,2±1 сутки и 18,2±1,2 суток соответственно. Средний госпитальный период для всех пациентов данной группы составил 25±1,5 суток. Средний срок начала двигательной активизации больного после операции малоинвазивного спондилодеза составил 4,6±0,2 суток.

Средняя продолжительность этапа операции перкутанной ТПФ составила 120±3 минуты, в сочетании с малоинвазивным передним спондилодезом - 250±4 минуты. Средняя кровопотеря этапа перкутанной ТПФ - 80±10 грамм, а в сочетании с малоинвазивным передним спондилодезом - 340±15 грамм.

Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов - 159±3,6 суток.

К хорошим результатам лечения пациентов данной клинической группы отнесены все случаи с изученным отдаленным периодом. При оценке результатов лечения по опроснику Освестри среднее значение - 4±2%.

Таким образом, в группах больных, оперированных с применением малоинвазивных методик лечения хороший результат получен у 34 пациентов (94,4%), удовлетворительный - у 2 пациентов (5,6%).

Сравнительному анализу подвергли основные показатели операции и лечения пациентов "традиционной" и "малоинвазивной" групп: длина операционной раны, общая продолжительность операции, средняя величина кровопотери, средняя продолжительность стационарного лечения, срок ремобилизации и длительность нетрудоспособности у работающих пациентов.

Таблица 2 - Основные интраоперационные показатели традиционных и малоинвазивных методов лечения переломов нижних грудных и поясничных

позвонков, М±т

Вариант операции Показатель

Средняя Средняя Средняя длина

продолжительность кровопотеря, операционного

операции, мин грамм разреза, см

Трансторакальный споили.юдо

традиционный 131 ±6,5 290+15 17,4+0,6

малоинвазнвный 123±3 250±15 9,4+0,5

Внебрюшшшый спонднлодез

традиционный 144±5 360+15 16,3+0,5

малоинвазивным 147±4 280±30 9,6±0,6

ТПФ

традиционная 122±5,5 255+15 14,9+0,5

перкутанная 120+3 80±10 9,1 ±0,4

Циркулярный спонднлодез

традиционный 265±6 580±15* 31,7+0,6 *

малоинвазнвный 250+4 340±15* 18,5+0,5 *

* - суммарное значение показателя.

При помощи Н-критерия Крускала-Уолиса обнаружено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение в 1,8 раза среднего значения длины операционной раны малоинвазивного переднего спондилодеза в сравнении с традиционным вариантом операции (9,5±0,6 см против 16,9±0,6 см). В случае переднего спондилодеза

достоверного различия в продолжительности операции (135±4 минуты против 140±6 минут) и величине кровопотери нет (265±20 грамм против 325±15 грамм).

Используя тот же критерий, выявили статистически достоверное уменьшение средней суммарной длины операционной раны (9,1±0,4 см против 14,9±0,5 см) и интраоперационной кровопотери (80±10 грамм против 255±15 грамм) перкутанной ТПФ в сравнении с "открытым" традиционным способом ТПФ.

Анализируя показатели циркулярного спондилодеза выявлено уменьшение среднего значения суммарной длины операционного разреза двух этапов оперативного пособия (18,5±0,5 против 31,7±0,6 см) и суммарной интраоперационной кровопотери при выполнении малоинвазивного и традиционного вариантов операции (340±15 грамм против 580±15 грамм).

В случаях изолированной травмы позвоночного столба выявлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение срока госпитального послеоперационного периода в клинических группах малоинвазивного переднего (13,4+0,3 суток против 15,0±0,4 суток) и циркулярного спондилодезов (13,6±0,4 суток против 17+1 сутки) в сравнении с группами пациентов, оперированных традиционными способами (Таблица 3). Продолжительность предоперационного периода в сравнимаемых группах сопоставима.

Установлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение среднего срока ремобилизации пациентов, оперированных с применением малоинвазивных методик, в сравнении с пациентами, оперированными традиционными способами (4,1±0,2 суток против 5,6±0,3 суток соответственно).

Таблица 3 - Основные госпитальные показатели традиционных и малоинвазивных методов лечения переломов нижних грудных и поясничных __позвонков, М±т_

Вариант операции Показатель

Средний предоперационный период,сут Средний послеоперационный период, сут

Изолированное повреждение Статистическая достоверность Сочетанное повреждение Статистическая [достоверность Изолированное повреждение Статистическая достоверность Сочетанное Статистическая достоверность

Передний спондилодез традиционный малоинвазивный 4,8±0,3 4,8±0,4 Нет 13±1 11,8+1,2 Нет 15+0,4 13,4+0,3 Есть 17+1,5 17,8+1,2 Нет

Циркулярный спондилодез традиционный малоинвазивный 5,5+0,7 5,4+0,6 Нет 12,2+1,3 12,2±1 Нет 17±1 13,6±0,4 Есть 19±1,6 18,2±1,2 Нет

Статистически достоверного различия (р>0,05) срока нетрудоспособности у работающих пациентов в группах переднего спондилодеза с применением малоинвазивных и традиционных методик не получили (122±2 суток против 128,4±3,5 суток). В случае применения методики циркулярного спондилодеза установлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение сроков восстановительного лечения

при использовании малоинвазивных технологий операции в сравнении с

традиционным вариантом (159±3,6 суток против 176±4 суток).

ВЫВОДЫ

1. В ходе анатомо - экспериментального исследования установлено уменьшение длины и ширины хирургического доступа в 1,6 - 2,3 раза при использовании малоинвазивных методик в сравнении с традиционными вариантами операции.

2. Применение разработанного оригинального инструментария позволяет технически просто и малотравматично выполнить передний спондилодез посредством малоинвазивного доступа. Разработанная малоинвазивная методика ТПФ способом перкутанного введения винтов и "закрытого" монтажа транспедикулярной конструкции обеспечивает малотравматичную и стабильную фиксацию поврежденного ПДС.

3. При изучении отдаленных результатов лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков в клинических группах пациентов, оперированных традиционными способами, хорошие результаты получены в 81% случаев (30 пациентов), удовлетворительные - в 19% случаев (7 пациентов). В клинических группах пациентов, оперированных с применением малоинвазивных методик, хорошие результаты получены в 94,4% случаев (34 пациента), удовлетворительные - в 5,6% случаев (2 пациента).

4. В ходе сравнения с традиционными методиками установлено, что малоинвазивный циркулярный спондилодез при сопоставимой продолжительности операции достоверно отличается меньшей кровопотерей (340±15 грамм против 580±15 грамм) и размером операционного доступа (18,5±0,5 см против 31,7±0,6 см). При сравнении методик переднего спондилодеза достоверного различия в продолжительности операции и объеме кровопотери нет, при этом размер малоинвазивного доступа, в 1,8 раза меньше. В случае применения методики циркулярного спондилодеза установлено статистически достоверное уменьшение сроков восстановительного лечения при использовании малоинвазивного варианта операции (159±3,6 суток против 176±4 суток). В случае переднего малоинвазивного спондилодеза уменьшение продолжительности срока восстановительного лечения не обнаружено.

5. С учетом конституциональных особенностей пациента, при переломах нижних грудных и поясничных позвонков типа АН методом выбора следует считать малоинвазивный передний спондилодез. При переломах типа А III малоинвазивный спондилодез необходимо дополнять одним из видов антимиграционной фиксации. При переломах позвонков той же локализации типа BI - BII предпочтительно выполнение циркулярного спондилодеза в малоинвазивном варианте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков типа All в виде малоинвазивного спондилодеза с частичной резекцией тела поврежденного позвонка необходимо рекомендовать в послеоперационном периоде ношение съемного ортопедического корсета на срок не менее 3 месяцев с обязательным

выполнением комплекса ЛФК, направленным на формирование мышечного корсета.

2. Пациентам, перенесшим операцию переднего спондилодеза по поводу перелома типа A1II, выполненную малоинвазивным методом, необходимо рекомендовать ношение рамочного съемного корсета от 3 до 6 месяцев. Пациентам, перенесшим операцию малоинвазивного циркулярного спондилодеза, ношение корсета не требуется, по им следует рекомендовать щадящий двигательный режим до 4 - 6 месяцев после операции.

3. Как альтернативу внешней иммобилизации при переломах типа AIII следует рассматривать выполнение малоинвазивного переднего спондилодеза с тотальной резекцией тела поврежденного позвонка в сочетании с дополнительной накостной, антимиграционной или транспедикулярной фиксацией имплантата.

4. С целью снижения травматичное™ хирургического лечения пациентов с переломами типа AHI, BI, ВИ целесообразно все этапы операции выполнять в объеме одного анестезиологического пособия. В случаях, требующих традиционного выполнения одного из вариантов спондилодеза (что может быть связано с анатомо - конституциональными особенностями пациента) предпочтительно второй этап осуществлять с применением малоинвазивных методик.

5. Выполняя перкутанную ТПФ, с целью точного позиционирования транспедикулярных винтов, необходимо осуществлять интраоперационный флюороскопический контроль не только в стандартных, но и в аксиальных проекциях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жупанов A.C., Баринов Д.А., Пустовит С.Б. Малоинвазивный ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника // Материалы 39-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию Великой Победы "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины". - Тюмень, 2005. - С. 81.

2. Анализ ошибок и осложнений операций заднего поли- и моносегментарного спондилодеза/ H.A. Бурматов, К.С. Сергеев, A.C. Жупанов и др. // Материалы региональной конференции "Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии ". - Тюмень, 2005. - С. 9 - 11.

3. Мини-инвазивный ретроперитонеальный доступ к поясничным позвонкам/ A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, С.Б. Пустовит и др. // Сборник материалов III научно-практической конференции "Клинические наблюдения интернов и ординаторов". - Тюмень, 2006. - С. 185 - 189.

4. Сравнение методик малоинвазивного и классического транспедикулярного остеосинтеза / С.Б. Пустовит, A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, Р.В. Паськов и др. // Сборник материалов III научно-практической конференции "Клинические наблюдения интернов и ординаторов". - Тюмень, 2006. - С. 202 - 205.

5. Экспериментальная апробация и первый опыт клинического применения малоинвазивного транспедикулярного остеосинтеза / С.Б. Пустовит, A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, Р.В. Паськов и др. // Материалы региональной научно-

практической конференции "Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательного аппарата". - Тюмень, 2006. - С. 67 - 70.

6. Жупанов A.C., Баринов Д.А., Пустовит С.Б. Малоинвазивный ретроперитонеальный доступ к поясничным позвонкам с применением устройства - ретрактора // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины ". - Тюмень, 2006. - С.134 - 135.

7. Передний межтеловой спондилодез с использованием имплантатов из пористого NiTi в лечении оскольчатых переломов позвоночника грудной и поясничной локализации/ Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, А.О. Фарйон, A.C. Жупанов и др. // Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" "Молодые ученые: новые идеи и открытия". - Курган, 2006. - С. 122 - 124.

8. Жупанов A.C., Сергеев К.С. Малоинвазивный передне-боковой спондилодез на уровне грудного и поясничного отделов позвоночного столба // Материалы второго Западно-сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Тюмень, 2007. - С. 54 - 55.

9. Первый опыт торакоскопического спондилодеза в хирургии повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р.В. Паськов, Д.Д. Сехниаидзе, А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, A.C. Жупанов // Материалы второго Западно-сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Тюмень, 2007. - С. 91 -93.

10. Применения малоинвазивного циркулярного спондилодеза с использованием имплантата никелида титана / A.C. Жупанов, С.Б. Пустовит, Р.В. Паськов, ДА. Баринов // Материалы 41-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины". - Тюмень, 2007. - С. 167 - 168.

11. Малоинвазивный циркулярный спондилодез / A.C. Жупанов, Р.В. Паськов, С.Б. Пустовит, Д.А. Баринов // Материалы IV научно-практической конференции "Клинические наблюдения интернов и ординаторов". - Тюмень, 2007. - С. 138 -140.

12. Жупанов A.C., Сергеев К.С., Пустовит С.Б. Применение циркулярного спондилодеза с использованием имплантата из пористого никелида титана в малоинвазивной хирургии позвоночника // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Изд-во "НПП" МИЦ". -Томск, 2007. - С. 130-131.

13. Оперативное лечение оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков (клинико - экспериментальное исследование) / Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, А.О. Фарйон, A.C. Жупанов, Д.А. Баринов // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Изд-во "НПП" МИЦ". -Томск, 2007.-С. 136- 137.

14. Применение аппарата внешней фиксации при хирургическом лечении травм и заболеваний позвоночника / A.C. Жупанов, Р.В. Паськов, Е.Г. Скрябин, Р.Ш.

Сагитов / Материалы V научно-практической конференции "Клинические наблюдения интернов и ординаторов". - Тюмень, 2008. - С. 159 - 160.

15. Опыт применения малоинвазивного "циркулярного" спондилодеза при травмах грудопоясничной локализации / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов // Материалы II съезда травматологов - ортопедов Уральского Федерального округа конференции "Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины". - Курган, 2008. - С. 61 - 62.

16. Малоинвазивные методы хирургического лечения повреждения нижних грудных и поясничных позвонков / Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, A.C. Жупанов // Bulleten of the International Scientific Surgical Association. - 2008. - Vol. 3. - № 2 - 3. - pp. 17-18.

17. Малоинвазивные методы лечения повреждения нижнегрудных и поясничных позвонков / Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, A.C. Жупанов // Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии "Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов". - Курган, 2008. - С. 83 - 85.

18. Применение малоинвазивного вентрального спондилодеза и транспедикулярного остеосинтеза в лечении неосложненных переломов позвонков нижней грудной и поясничной локализации / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов и др. // Bulleten of the International Scientific Surgical Association. - 2009. - Vol. 4. - № 1. -pp. 57-58.

19. Применение аппарата внешней фиксации при хирургическом лечении травм и заболеваний позвоночного столба / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов и др. // Материалы III Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 5 - летию образования Центра травматологии и ортопедии при ОКБ№2 "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Тюмень, 2009. С. 28 - 29.

20. Применение малоинвазивных методик хирургического лечения неосложненных переломов позвонков нижней грудной и поясничной локализации / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов // Материалы III Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 5 - летию образования Центра травматологии и ортопедии при ОКБ№2 "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". -Тюмень, 2009.-С. 31-32.

21. Первый опыт видеоторакоскопического спондилодеза в хирургии повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, A.C. Жупанов и др. // Материалы III Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 5 - летию образования Центра травматологии и ортопедии при ОКБ№2 "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Тюмень, 2009. - С 68 -71.

22. Результат видеоторакоскопического спондилодеза в хирург ии повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р.В. Паськов. К.С. Сергеев, A.C. Жупанов и др. // Материалы региональной научно практической "Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты". "ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата". - Тюмень. 2010. - С. 76 - 78.

23. Малоинвазивные методы хирургического лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, А.О. Фарйон //Хирургия позвоночника. -2010. -№1. - С. 8 - 12.

24. Малоинвазивные методы хирургического лечения пациентов с переломами нижних грудных и поясничных позвонков / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, А.Ю. Базаров // Гений ортопедии. - 2010. - №1. - С. 24 - 28.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Пат. на полезную модель № 58329 РФ, МПК7 А61В17/02. Устройство для малоинвазивного ретроперитонеального доступа к поясничным позвонкам / A.C. Жупанов, ДА. Баринов, С.Б. Пустовит, К.С. Сергеев, А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, Л.Б. Козлов (РФ). - № 2006114870/22; Заявл. 02.05.06; Опубл. 27.11.06. Бюл. № 33.

2. Пат. № 2320286 РФ, МПК7 А61В17/02 Малоинвазивный способ остеосинтеза позвоночника / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, С.Б. Пустовит, Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, Д.А. Баринов, Л.Б. Козлов (РФ). - № 2006131756/14; Заявл. 04.09.06; Опубл. 27.03.08. Бюл. № 9.

3. Пат. на полезную модель № 88535 РФ, МПК8 A61F2/48 Устройство для малоинвазивной установки имплантата / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов (РФ). - №2009104678 (006185); Заявл. 11.02.2009; Опубл. 20.11.2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ - военно-полевая хирургия

ВТМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ГЛПУ ТО «ОКБ №2>> - государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области Областная клиническая больница №2

ГОУ ВПО «ТюмГМА» - государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

KT - компьютерная томография

ОДА - опорно-двигательный аппарат ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ТПФ - транспедикулярная фиксация ЧМТ - черепно-мозговая травма

AO/ASIF - association osteosintesis / association study internal fixation ODI - Oswestry disability index TiNi - никелид титана

Отпечатано в КЦ Полиграф

копи

»625007, г. Тюмень, ул. М-Горы<ого 41. 15ц тел\факс: (3452) 53-20-80

пшгроф

Тираж 110 экз.

Актуальность проблемы

На протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба. По данным литературы, переломы позвоночника составляют от 1% до 3,3% от всех случаев переломов костей скелета. 1

Оскольчатые переломы нижних грудных и поясничных позвонков составляют 50-70% всех повреждений позвоночника [1, 7, 14, 21', 38, 39, 43 - 48, 70, 76]. В настоящее время хирургическое лечение является оптимальным вариантом решения проблемы тяжелой травмы позвоночного столба.

В последние годы широкое признание в хирургии позвоночника получили методы межтелового спондилодеза с применением имплантатов из пористых сплавов на основе никелида титана (TiNi) [12, 16, 17, 29, 34, 37, 40, 41, 86, 107, 136, 137, 144, 145].

Одним из наиболее распространенных методов стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) из заднего доступа является транспедикулярная фиксация (ТПФ). Несмотря на успешное применение различных погружных транспедикулярных конструкций, все они не лишены недостатков, основным из которых является травматичность установки [116, 123, 152, 157, 160].

На современном этапе развития хирургии позвоночника многие авторы методом выбора лечения пациентов с нестабильными оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков считают циркулярный спондилодез. Выполнение двух этапов хирургической стабилизации поврежденного ПДС за одну операцию является технически сложной задачей.

В настоящее время при использовании классических передних доступов к грудным и поясничным позвонкам (передне- и заднебокового чресплеврального, ретроперитонеального по В.Д. Чаклину, реберно-параректального по Соутвику-Робинзону, подреберно-забрюшинного и других), длина кожных разрезов достигает 20-25 см [20, 61, 113]. При этом неизбежно пересекается значительный массив мягких тканей, и, как следствие, кровопотеря может достигать одного литра [61].

Традиционный задний доступ к позвонкам той же локализации не менее травматичен, а нарушение кровоснабжения* и иннервации паравертебральных мышц при скелетировании позвонков является причиной развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, что способствует удлинению сроков реабилитации. Многих пациентов беспокоит косметический дефект.

Альтернативой традиционным доступам являются малоинвазивные, которые позволяют значительно снизить травматизм хирургического вмешательства [18; 31, 51, 57, 61, 92, 94 - 96, ИЗ, 118, 128, 132 - 134, 139 -140, 142, 146, 148, 159, 162, 168, 171], что дает возможность выполнить стабилизацию передних и задних структур за одну операцию:

Необходимо» учитывать, что малоинвазивные операции имеют как преимущества, так и недостатки, связанные с ограничением обзорности зоны операционного действия [24, 54, 56, 100, 115].

Решение проблемы выбора и применения малотравматичных методик позволит улучшить результаты хирургического лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения малоинвазивных методик.

Задачи исследования 1. Сравнить анатомо-экспериментальные показатели переднего и заднего хирургических доступов к нижним грудным и поясничным позвонкам в малоинвазивном и традиционном вариантах.

2. Разработать способ перкутанной ТПФ и инструментарий для переднего малоинвазивного спондилодеза, предназначенных для оперативной фиксации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

3. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков методами переднего и циркулярного спондилодезов в малоинвазивном и традиционном вариантах.

4. Провести статистический анализ клинической эффективности малоинвазивных и традиционных методик хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков.

5. Определить оптимальные показания применения способа малоинвазивного переднего спондилодеза и перкутанной ТПФ при хирургическом лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

Научная новизна исследования

Проведено анатомо-экспериментальное исследование с целью обоснования малоинвазивного переднего спондилодеза и задней стабилизации нижних грудных и поясничных позвонков.

Разработан инструментарий, применение которого позволяет выполнить малоинвазивный передний спондилодез при лечении переломов нижних грудных и поясничных позвонков (Пат. № 88535 РФ; Пат. № 58329 РФ).

Разработан способ малоинвазивной ТПФ, отличающийся чрескожным введением винтов и "закрытым" монтажом транспедикулярной системы (Пат. № 2320286 РФ).

Впервые на основе статистического анализа клинических показателей проведена сравнительная характеристика малоинвазивных и традиционных методик спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков. Доказана клиническая эффективность предлагаемых малоинвазивных методик.

Практическая значимость работы

Разработанный инструментарий способствует • уменьшению травматичности переднего доступа в хирургическом лечении пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков. Разработанный малоинвазивный способ чрескожной ТПФ позволяет технически просто и эффективно5 уменьшить травматизацию паравертебральных тканей при дорзальной стабилизации поврежденного ПДС. Определены показания для применения малоинвазивных методик стабилизации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

Положение, выносимое на защиту*

Малоинвазивный передний и циркулярный спондилодезы с использованием имплантатов из пористого ТТ№ являются высокоэффективными методами лечения- пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков.

Личный вклад автора

Автор данной научной работы, осуществлял до- и послеоперационную курацию всех пациентов, оперированных с применением авторского метода и устройств, изучал отдаленные результаты лечения сравниваемых групп больных. Диссертант определил цель анатомо-экспериментальной части исследования и самостоятельно выполнил ее. В ходе данного эксперимента автор разработал и» апробировал собственный способ малоинвазивной ТПФ и устройства, которые в дальнейшем были им внедрены в клиническую практику. Автор провел статистический анализ клинического материала и определил оптимальные показания к проведению операций с применением разработанных методик, а также выполнил статистическую обработку клинических и экспериментальных результатов исследования, на основе которых разработал практические рекомендации.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: 39 — 41-ая Итоговая научная конференция студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины, " (Тюмень, 2005-2007); Региональный конкурс студенческих научных работ (Тобольск, 2005); III — VI Научно-практическая конференция "Клинические наблюдения интернов и ординаторов" (Тюмень, 2006-2009); Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, посвященной 85-летию со дня. рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" "Молодые ученые: новые идеи и открытия" (Курган, 2006); II - III Западно-Сибирский симпозиум "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Тюмень, 2007, 2009); II Съезд травматологов-ортопедов• Уральского Федерального-округа конференция "Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины" (Курган, 2008); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии "Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов'' (Курган, 2008); V Международная-дистанционная научно-практическая конференция "Inter Spine — 2008" (Санкт-Петербург, 2008); VI — VII Международная дистанционная научно-практическая конференция "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 20092010); Региональная научно практическая конференция "Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты. ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" (Тюмень, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция "Илизаровские чтения" (Курган, 2010).

Внедрение результатов исследования

Клиническая апробация малоинвазивных методик стабилизации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков прошла на базе Областного травматолого-ортопедического центра ГЛПУ ТО «ОКБ №2» г. Тюмень в травматологических отделениях № 1 - 3. Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых две - в рецензируемых ВАК журналах "Гений ортопедии" и "Хирургия позвоночника".

По данной проблеме получен патент на изобретение и два патента на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 22 рисунками и 4 таблицами. Список литературы включает 175 источников, из них отечественных — 86, зарубежных — 89.

выводы

1. В ходе анатомо-экспериментального исследования установлено уменьшение длины и ширины хирургического доступа в 1,6 - 2,3 раза при использовании малоинвазивных методик в сравнении с традиционными вариантами операции.

2. Применение разработанного оригинального инструментария позволяет технически просто и малотравматично выполнить передний спондилодез посредством малоинвазивного доступа. Разработанная малоинвазивная' методика ТПФ способом перкутанного введения винтов и "закрытого" монтажа транспедикулярной конструкции обеспечивает малотравматичную и стабильную фиксацию поврежденного ПДС.

3. При изучении отдаленных результатов лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков4 в клинических группахч пациентов, оперированных традиционными способами, хорошие результаты получены в 81% случаев (30 пациентов), удовлетворительные — в 19% случаев (7 пациентов). В клинических группах пациентов, оперированных, с применением малоинвазивных методик, хорошие результаты получены в 94,4% случаев (34 пациента), удовлетворительные - в 5;6% случаев (2 пациента).

4. В ходе сравнения с традиционными методиками установлено, что малоинвазивный циркулярный спондилодез при сопоставимой продолжительности операции достоверно отличается меньшей кровопотерей (340±15 грамм против 580±15 грамм) и размером операционного, доступа (18,5±0,5 см против 31,7±0,6 см). При сравнении методик переднего спондилодеза достоверного различия в продолжительности операции и объеме кровопотери нет, при этом, размер малоинвазивного доступа, в 1,8 раза меньше. В случае применения1 методики циркулярного спондилодеза установлено статистически достоверное уменьшение сроков восстановительного лечения при использовании малоинвазивного варианта операции (159±3,6 суток против 176±4 суток). В случае переднего малоинвазивного спондилодеза уменьшение продолжительности срока восстановительного лечения не обнаружено.

5. С учетом конституциональных особенностей пациента, при переломах нижних грудных и поясничных позвонков типа All методом выбора следует считать малоинвазивный передний спондилодез. При переломах типа А III малоинвазивный спондилодез необходимо дополнять одним из видов антимиграционной фиксации. При переломах позвонков той же локализации типа BI - BII предпочтительно выполнение циркулярного спондилодеза в малоинвазивном варианте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе тактики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами, нижних грудных и поясничных позвонков-типа All в виде малоинвазивного спондилодеза с частичной резекцией тела поврежденного позвонка необходимо рекомендовать в послеоперационном периоде ношение съемного ортопедического корсета на срок- не менее 3 месяцев с обязательным выполнением комплекса ЛФК, направленным на формирование мышечного корсета. Пациентам, перенесшим операцию переднего спондилодеза по поводу перелома типа AIII, выполненную малоинвазивным методом, необходимо рекомендовать ношение рамочного съемного корсета от 3 до 6 месяцев. Пациентам, перенесшим' операцию малоинвазивного циркулярного; спондилодеза, ношение корсета не требуется, но имел еду ет рекомендовать щадящий двигательный'режим до 4 — 6 »месяцев после операции.

Как альтернативу внешней иммобилизации при переломах- типа AIII следует рассматривать выполнение малоинвазивного- переднего спондилодеза с тотальной резекцией тела поврежденного > позвонка в сочетании с дополнительной накостной, антимиграционной или транспедикулярной фиксацией имплантата.

С целью снижения травматичности хирургического лечения^ пациентов с переломами типа AIII, BI, BII целесообразно все этапы операции выполнять в объеме одного анестезиологического пособия. В случаях, требующих традиционного выполнения одного из вариантов спондилодеза (что может быть связано с- анатомо-конституциональными особенностями пациента) • предпочтительно второй этап осуществлять с применением малоинвазивных методик. Выполняя перкутанную ТПФ, с целью точного позиционирования транспедикулярных винтов, необходимо осуществлять интраоперационный флюороскопический стандартных, но и в аксиальных проекциях. контроль не только в