Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическая тактика и оргаизация специализированной помощи больным с дегенеративно-дистрофическим заболеванием поясничного отдела позвоночника

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

05201350626

КРУТЬКО Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.18 - нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: д-р мед. наук, проф. Садовой М.А.

Новосибирск, 2012

2 4 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................13

1.1. Вопросы терминологии и классификаций...............................................13

1.2. Хирургическое лечений деформаций поясничного отдела позвоночника: спондилолистез, сколиоз................................................38

1.3. Синдром смежного диска после стабилизации поясничного отдела позвоночника...................................................................................45

1.4. минимально-инвазивные способы декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника............................... 50

1.5. Алгоритмы......................................................................................................56

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................58

2.1. Характеристика групп..................................................................................58

2.2. Методы исследования.................................................................................61

2.3. Типы проводимых оперативных вмешательств.....................................66

2.4. Комплексная оценка исходов оперативного лечения..........................68

2.5. Статистические методы обработки полученных данных.....................70

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-

ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА...........................72

3.1. Характеристика групп..................................................................................72

3.2. Хирургические методики.............................................................................74

3.3. Результаты хирургического лечения.........................................................76

3.4. Рабочая классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника........................................................................ 79

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ НАРУШЕНИЯ ДВУХМЕРНЫХ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СЕГМЕНТЕ..................................................................................................................82

4.1. Пункционные методы лечения рефлекторного болевого

синдрома при дегенеративно-дистрофическом поражении

сегмента.........................................................................................................82

4.2. Динамическая межостистая стабилизация в лечении

корешкового синдрома при дегенеративно-дистрофическом

поражении сегмента.................................................................................. 109

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ НАРУШЕНИЕМ ДВУХМЕРНЫХ

ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СЕГМЕНТЕ..............125

5.1. Хирургическое лечение поясничного дегенеративного

спондилолистеза........................................................................................125

5.2. Хирургическое лечение поясничного дегенеративного сколиоза.... 153 ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ ОТКРЫТЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ И СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЕГО ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ...............................................................181

6.1. Двусторонняя интраканальная декомпрессия сосудисто-нервных образований из одностороннего доступа.............................181

6.2. Трансфораминальный межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией............................................................... 197

ГЛАВА 7. СОЗДАНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА............214

7.1. Стандартизация выполнения клинико-диагностических процедур и лечебной помощи больным с дегенеративно-

дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника..............................................................................................214

7.2. Организация медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника..............................................................................................221

7.3. Оценка эффективности системы специализированной

вертебрологической помощи больным с дегенеративно

дисрофическими заболеваниями позвоночника.................................233

ВЫВОДЫ....................................................................................................................244

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................247

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ........................................................250

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.............................................251

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.......................................................................................................300

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.......................................................................................................303

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия позвоночника является одним из бурно развивающихся разделов медицины. Исследование биомеханики, программное моделирование процессов, новые методы интраоперационной визуализации, разработка и внедрение новых материалов и высокотехнологичного инструментария, развитие концепции динамической и полуригидной стабилизации предопределили прогресс вертебрологии. Это потребовало высокой специализации и информационной интеграции нейрохирургов, травматологов-ортопедов, рентгенологов, неврологов и других специалистов, занимающихся проблемой лечения патологии позвоночника. Поэтому, актуальными являются аспекты обобщения информации и систематизации данных, касающиеся дискутабельных положений проблемы.

Демографические данные различных стран свидетельствуют о возрастающей относительной доли пожилого населения [146], а распространенность боли в спине по данным различных исследований варьирует от 6 до 51% [8, 72, 497]. Существующие данные также свидетельствуют об отсутствии единого подхода к решению данной проблемы. До 20% больных с болями в спине составляют люди 30-40 летнего возраста, наиболее трудоспособного населения [15, 96]. Поэтому, есть основания утверждать, что дегенеративная патология позвоночника занимает ведущее место в вертебрологии.

Широкая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, до 70% от всех больных с патологией позвоночника [25], высокая первичная инвалидизация, до 41,1% [33], обусловливают медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Большое количество работ российских, и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы [1, 13, 21, 34, 36, 66, 69, 266] Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются дискутабельными и требуют конкретного решения.

Отсутствие общепринятого понимания терминов приводит к проблеме патогенетически обоснованного формулирования диагноза на основе корректной классификационной схемы дегенеративной патологии. Существует потребность в создании унифицированной классификационной категории, позволяющей группировать патологию по ведущему патоморфологическому субстрату, с учетом ведущих клинических синдромов для обоснованного определения дальнейшей хирургической тактики.

Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в сочетании с требованиями сохранения ее качества, побуждают к разработке и внедрению минимально-инвазивных методик, позволяющих при сохраненной радикальности хирургического вмешательства уменьшать ятрогенную агрессию [89, 376]. Их применение приводит к уменьшению болевого синдрома, ускорению реабилитации больных и сокращению сроков госпитализации [9, 15, 274]. Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс и доступность разработанных хирургических технологий лечения дегенеративной патологии позвоночника, объективно оценить преимущества каждой из них не всегда просто. Не определены четкие рекомендации и ограничения, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.

Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации [230]. Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, как самостоятельное решение, или в сочетании с ригидной стабилизацией, привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента [2, 231], однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.

Проблема улучшения качества медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника остается актуальной. Важно оценить медицинскую, экономическую и социальную эффективность организации специализированной хирургической помощи больным. Учитывая распространенность и медико-экономическую значимость проблемы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, представляется актуальным разработка алгоритмов обследования и лечения больных, учитывающих оптимальную схему взаимодействия специалистов на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Указанные аргументы послужили предпосылкой для определения цели настоящего исследования.

Цель исследования: разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику систему специализированной вертебрологической помощи больным дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на основе применения новых медицинских технологий, лечебно-диагностических алгоритмов.

Задачи исследования:

1. На основании изучения анатомо-функциональных и клинических результатов хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника создать алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза, лежащего в основе определения хирургической тактики.

2. Разработать новые подходы в лечении больных с рефлекторными и корешковыми синдромами дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием метода коблации и динамических имплантатов.

3. Разработать и обосновать сочетанное применение ригидной на уровне дегенеративного спондилолистеза и динамической на смежном сегменте способов фиксаций и оценить их эффективность.

4. Определить преимущества минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника в сравнении с традиционными видами хирургических вмешательств.

5. Оценить целесообразность модифицированных способов минимально-инвазивной декомпрессии, коррекции и стабилизации при хирургическом лечении дегенеративного поясничного сколиоза.

6. На основании полученных результатов исследования разработать модель и принципы организации оказания специализированной медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

7. Оценить эффективность предложенной модели специализированной вертебрологической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;

патогенетически обоснован и предложен к применению дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения больных с различными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника;

- модифицированы и разработаны новые технические приемы для выполнения модифицированных хирургических вмешательств;

- обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;

стандартизировано оказание хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела

позвоночника, что легло в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи указанного контингента больных.

Практическая значимость работы

Разработаны оригинальные конструкции, способы и методы для эффективного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечивать точную диагностику морфологического субстрата болевого синдрома и (или) неврологического дефицита. Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза позволяет определить оптимальную тактику хирургического лечения и его объем, применить эффективные современные минимально-инвазивные методики в оптимальных комбинациях.

Определены объективные показания к применению различных вариантов хирургического лечения в зависимости от формы дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника.

Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургических методов лечения различных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Внедрена в клиническую практику эффективная модель помощи больному с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на базе вертебрологического центра.

Положения, выносимые на защиту:

1. Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения с учетом ведущих клинических синдромов и выраженности патоморфологических изменений.

2. Модифицированные хирургические способы и технологии лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяют воздействовать на основные патологические звенья, формирующие клинические проявления заболевания, обосновать оптимальную комбинацию современных открытых и минимально-инвазивных методов на различных этапах хирургического вмешательства, увеличивают эффективность хирургического лечения.

3. Предложенная модель организации и принципы оказания специализированной помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, основанные на алгоритмах и стандартах, позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и получить значимый медико-социальный эффект.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на I съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009), на Учредительной конференции по созданию межрегиональной общественной организации (Ассоциации) хирургов-вертебрологов России и научно-практической конференция с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Новосибирск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Саратов, 2009), на республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, Беларусь, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.), на научно-практической конференции «Первая школа Российской хирургической вертебрологии: Современные подходы к хирургическому лечению спондилолистеза» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), на всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с

элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР Я.Л. Цивьяна «Цивьяновсие чтения» (Новосибирск, 2010), на II съезде травматологов ортопедов �